1

INHOUDSTAFEL

I. Inleiding 3

II. Waarom kozen wij dit thema? 5

III. Doelstelling en onderzoeksvragen

5

IV. Literatuuronderzoek

6

Hoofdstuk 1: Materialen en methoden 6

- Eerste onderzoeksvraag 6

- Tweede onderzoeksvraag 7

- Derde onderzoeksvraag 8

Hoofdstuk 2: Inhoud van de literatuurstudie 9

1 De slaap 9

1.1 Slaaparchitectuur 9

1.2 Slaap en leeftijd 11

1.3 Slaap/waakcyclus 12

2 Insomnia 14

2.1 Omschrijving 14

2.2 Kwetsbaarheidsfactoren 15

2.3 Oorzaken 16

2.3.1 Secundaire insomnia 16

2.3.2 Primaire insomnia 17

2.4 Chronische insomnia of hoe slaapproblemen chronisch worden 18

2.5 Gevolgen van insomnia 22

2.5.1 Gevolgen van insomnia voor de patiënt 22

2.5.2 Gevolgen van chronische insomnia op de maatschappij 22

2.6 Diagnose van insomnia 23

2.7 Niet medicamenteuze behandeling van insomnia 23

2.7.1 Stappenplan voor de huisarts volgens de richtlijnen 23

2.7.2 Beschrijving van de verschillende niet medicamenteuze

behandelingsmogelijkheden en hun evidentie 26

2.7.2.1 Slaaphygiëne 26

a. Beschrijving 26

b. Evidentie van slaaphygiëne 28

2.7.2.2 Stimulus controle instructies 29

1

a. Beschrijving 29

b. Evidentie 29

2.7.2.3 Relaxatie 32

a. Beschrijving 32

b. Evidentie 32

2.7.2.4 Slaaprestrictie

33

a. Beschrijving 33

b. Evidentie 33

2.7.2.5 Cognitieve herstructurering 33

a. Beschrijving 33

b. Evidentie 34

2.7.2.6 Cognitieve gedragstherapie 34

a. Beschrijving 34

b. Evidentie 34

3. E-learning 37

3.1 Voordelen en nadelen voor de patiënten 37

3.1.1 Voordelen van e-learning voor de patiënten 37

3.1.2 Nadelen van e-learning voor de patiënten 37

3.2 Voordelen en nadelen van e-learning voor de artsen 38

3.2.1 Voordelen van e-learning voor de artsen 38

3.2.2 Nadelen van e-learning voor de artsen 38

3.3 Evidentie voor aanbieden van cognitieve gedragstherapie

via internet 39

3.4 Bevorderen van compliance door opbouw van de website

volgens enkele didactische principes 40

V. Praktische uitwerking van de website 41

VI. Uitwerking van de derde onderzoeksvraag:

43

Zien artsen deze tool te gebruiken in de praktijk? 43

1. Onderzoek 43

2. Onderzoeksresultaten 43

VII. Besluit

44

1

Referenties 45

1

I. INLEIDINGEen slaapprobleem is een frequent gehoorde klacht in de huisartsgeneeskunde.

Volgens de gezondheidsenquête van 2004 zou 1/5 van de mensen die 20 j of ouder is,

melden dat er slaapproblemen zijn in de afgelopen twee weken. (1)

Figuur 1: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaaploosheid, volgens leeftijd en geslacht.

De behandeling van een slaapprobleem is een complex gegeven en voornamelijk gebaseerd

op niet-medicamenteuze behandeling. Toch blijkt 68% van de patiënten met insomnia

medicamenteus te worden behandeld. Hoe dit zover gekomen is heeft te maken met het feit

dat het grootste deel van de patiënten de impact van de insomnia op hun dagelijks leven

maximaliseren en ze hiervoor snel een oplossing wensen. De oplossing ligt hiervan volledig

in de handen van de arts. De meeste artsen schrijven gemakkelijk benzodiazepines voor

omdat zij het positieve effect overschatten en de nevenwerkingen onderschatten. Ze zien

deze therapie als het ‘minste gevaar’ en beseffen onvoldoende dat na een eerste voorschrift,

een tweede voorschrift zal volgen. Na een eerste voorschrift is er reeds psychologische

afhankelijkheid.

De niet-medicamenteuze therapie blijkt voor de artsen niet gemakkelijk in praktijk te brengen.

Redenen hiervoor legt socioloog Anthierens bij een gebrek aan kennis en zelfvertrouwen.

Daarnaast geven ze aan dat ze een gebrek aan tijd hebben om deze aanpak toe te passen.

Ze geven ook aan dat ze maar een beperkte keuze hebben van niet-medicamenteuze

alternatieven waarmee ze vertrouwd zijn. Anthierens stelt dan ook voor dat de huisarts over

de nodige vaardigheden en kennis moet beschikken om dit in het dagelijkse leven toe te

passen. (2)

Juist dit onderdeel van de behandeling vergt veel tijd van de arts en draait voornamelijk rond

de educatie van patiënten. Hieronder valt het geven van uitleg over de normale slaap,

slaaptips meegeven, het aanreiken van de vicieuze cirkel waarin mensen met

1

slaapproblemen geraken,… Aangezien dit toch om een grote hoeveelheid informatie gaat is

het onmogelijk om dit in één consultatie aan een patiënt mee te delen. In de slaaptraining in

Leuven, Gent en Antwerpen wordt deze informatie gegeven in 6 of 7 sessies van 1,5 uur.

Hieruit kan geconcludeerd worden dat er of meerdere consultaties uitgetrokken moeten

worden, of dat de arts zich moet beperken tot een minimum aan uitleg. Uit onderzoek blijkt

echter dat patiënten frequent meer informatie wensen over hun ziekte/behandeling dan

welke zij momenteel krijgen gedurende het consult. Het is immers door informatie mee te

delen, dat patiënten mee kunnen participeren in hun eigen zorg. Een minimum van

informatie verstrekken zoals momenteel gebeurt, is dus verre van ideaal. (3)

Domus medica stelt in zijn richtlijn voor om hiervoor een nieuw nomenclatuurnummer in te

voeren. Dit lijkt zeker nuttig, maar of dit op korte termijn haalbaar is, valt te betwijfelen . (4)

Een huisarts heeft wel de mogelijkheid om meerdere consultaties te benutten, maar hij heeft

niet zomaar het tijdsbestek van 6 x 1,5 uur voor handen. Toch vinden wij dat dit een

problematiek is die op gepaste wijze kan aangepakt worden vanuit de eerste lijn. Dit wordt

ook bevestigd vanuit de literatuur (5). Daarom wordt er in deze thesis voor gekozen om een

onafhankelijke website te ontwerpen, waarbij de patiënt via e-learning zelf de sessies

doorloopt en tijdens het verloop van de sessies begeleiding krijgt van de huisarts. Zo kan de

begeleiding van de patiënt in een kleiner tijdsbestek gebeuren zonder minder informatie mee

te delen.

Op deze manier worden twee vliegen in één klap geslagen. De patiënt wordt tegen een lage

kostprijs voldoende ingelicht én er wordt een alternatief gegeven aan de artsen die zich

omwille van onvoldoende tijd en mogelijks onvoldoende basiskennis richten tot de medicatie.

Er dient wel opgemerkt te worden dat de meeste artsen de boodschap gelukkig wel

begrepen hebben dat medicatie op de lange termijn niet de juiste behandeling is voor

slaapproblemen (dit reflecteert zich in een verminderd aantal voorschriften van

slaapmedicatie in verschillende landen) (5). Waar artsen momenteel geen goed alternatief

voorhanden hebben, kan dit op de manier van een website aangereikt worden.

1

II. WAAROM KOZEN WIJ DIT THEMA?Het werd al snel duidelijk dat wij beiden een onderwerp wilden uitdiepen dat zich meer in het

psychosomatische domein van de huisartsgeneeskunde bevindt. Uiteindelijk werd binnen dit

domein gekozen voor de slaapproblemen. Wij wilden ons hierbij vooral richten op het niet-

medicamenteuze deel aangezien dit nog steeds de voorkeursbehandeling is voor patiënten

met slaapproblemen. Oorspronkelijk wilden we ons vooral bezig houden met de

slaaphygiëne. Tijdens het doornemen van de literatuur kwamen we echter tot de vaststelling

dat deze tips niet onbelangrijk zijn in de behandeling maar toch zeker niet de sleutel tot de

oplossing is.

Uit de literatuur komt dat de niet-medicamenteuze behandeling best blijkt te bestaan uit een

combinatie van slaaptips, slaaprestrictie,… tot zelfs cognitieve gedragstherapie. Door deze

opgedane kennis werd het thema van ons eindproject bijgesteld.

Tot nu toe bleef bij ons de therapie bij mensen met slaapproblemen beperkt tot het geven

van tips in verband mat de slaaphygiëne. Door een tekort aan kennis over dit probleem en

tijd, bleek dit de beste oplossing om niet over te gaan tot slaapmedicatie.

Het is dan ook een uitdaging geweest om een ‘tool’ op punt te stellen die haalbaar is voor

zowel arts als patiënt. De patiënt dient voldoende informatie te ontvangen. De arts moet

voldoende ondersteund worden om dit complex onderwerp mee te begeleiden zonder teveel

tijd van de arts in beslag te nemen.

III. DOELSTELLING EN ONDERZOEKSVRAGENZoals hierboven werd vermeld, willen wij een ‘tool’ op punt stellen om de patiënt informatie te

verschaffen over insomnia. Wij willen de patiënt hierbij op een niet-medicamenteuze manier

helpen om zijn slaapprobleem onder controle te brengen.

Onderzoeksvragen hierbij zijn:

Waaruit bestaat de niet-medicamenteuze therapie bij patiënten met primaire insomnia

en wat is hier de evidentie van?

Hoe wordt deze therapie best aangeboden? Is er literatuur te vinden over e-learning

in de gezondheidszorg?

Zijn huisartsen bereid om de ontwikkelde tool te gebruiken?

1

IV. LITERATUURONDERZOEK

Hoofdstuk 1: Materialen en methoden

Eerste onderzoeksvraag:Waaruit bestaat de niet-medicamenteuze therapie bij patiënten met primaire insomnia en wat

is hier de evidentie van?

De zoektocht werd in de literatuur gestart met de volgende onderzoeksvraag en PICO:

• P: patiënt met insomnia

• I: behandeling met specifieke niet-medicamenteuze therapie

• C: patiënt met insomnia zonder behandeling

• O: betere slaapefficiëntie

Het was immers de bedoeling om na te gaan wat de kracht is van de niet-medicamenteuze

therapieën die momenteel op de markt zijn. Hieronder verstaan we: de slaaphygiëne,

stimuluscontrole, de slaaprestrictie, relaxatietherapie, cognitieve herstructurering en

cognitieve gedragstherapie.

Deze zoektocht startte via de CEBAM zoek-engine. Allereerst werden als quaternaire

bronnen de Domus Medica en NHG richtlijnen erop nageslagen, alsook de richtlijn van de

Folia pharmacotherapeutica, National guideline clearinghouse, CKS, WHO, FOD,… werden

nagetrokken. Vervolgens werd als tertiaire bron gekozen voor MINERVA (met als zoekterm

‘insomnia’ en slaapprobleem’).

Omdat na deze algemene literatuurzoektocht nog specifieke vragen rezen, waarop het

antwoord enkel terug te vinden zou zijn in systematische reviews als secundaire bron of

enkel in oorspronkelijke studies (primaire bron) ging onze zoektocht verder in

MEDLINE/PUBMED.

Bepaalde niet-medicamenteuze technieken zijn beperkt opgenomen en beschreven in de

quaternaire en tertiaire bronnen. Het ging hier om slaaprestrictie, relaxatietherapie,

cognitieve herstructurering en cognitieve gedragstherapie.

De Mesh terms die gebruikt werden bij de zoektocht in Medline zijn:

“Sleep initiation and maintenance disorders”

AND

Behavior therapy

NOT

Pharmacology

1

Volgende limieten werden ingesteld:

Engelstalige artikels

uitgevoerd bij volwassenen (>19 jaar).

In publicatietype werd gekozen voor reviews en meta-analyses en gerandomiseerde

control trials.

Er werden uiteindelijk 139 artikels gevonden, waarbij wij artikels selecteerden, die uitgevoerd

waren bij patiënten zonder comorbiditeit. (Bv kanker, depressie,..). Daarnaast bekeken wij

ook systematisch de gerelateerde artikels.

Figuur 2: de trapsgewijze literatuurzoektocht

Tweede onderzoeksvraag: Hoe wordt deze therapie best aangeboden? Is er literatuur te vinden over e-learning in de

gezondheidszorg?

P: patiënt met insomnia

I: intenetleren/behandeling via internet

C: patiënt zonder internetleren, individueel of in groep

O: betere slaapefficiëntie

1

Er is binnen de verschillende zoekmotoren weinig of geen evidentie te vinden over internet-

leren in de gezondheidszorg. Quaternair of tertiair zeker niet.

Bij een literatuurzoektocht werden de volgende Mesh termen gebruikt:

“sleep initiation and maintenance disorders”

AND

“internet”.

Dit gaf 15 resultaten.

Eén tijdschrift richt zich specifiek op de aanpak van medische problemen via internet. Dit is

het ‘Journal of medical internet research’. Verder vond er nog een congres plaats in

Amsterdam omtrent internet leren. Onze aanwezigheid was jammer genoeg niet mogelijk,

maar de abstracts van de laatste onderzoeken en artikels omtrent dit ontwerp waren zijn

terug te vinden op een website.(6)

Waar internetleren in de medische context nog in zijn kinderschoenen staat, is deze techniek

in het onderwijs daarentegen al stevig uitgebouwd. Hierover is al voldoende bewijs van

evidentie voor. Er werd in de aanloop van ons eindwerk dan ook contact opgenomen met

een professor pedagogie om referenties omtrent internet-leren te kunnen nagaan, alsook om

af te toetsen aan welke eisen een goede website didactisch gezien moet voldoen.(7)

Derde onderzoeksvraag:Zijn huisartsen bereid om de ontwikkelde tool te gebruiken?

Dit onderzochten wij bij 40 huisartsen aan de hand van een enquête.

1

HOOFDSTUK 2: Inhoud van de literatuurstudie

1. De slaap

1.1. SlaaparchitectuurDe fysiologie van de slaap wordt bestudeerd door middel van de polysomnografie.

Polysomnografie combineert EEG (electroenceophalografie), oogbewegingen (electro-

oculographie) en spiertonus (elektromyografie). Via deze methode heeft men de opdeling

kunnen maken tussen twee vormen van slaap: de NREM (non rapid eye movement) en de

REM slaap.

Als een patiënt wakker in bed ligt ziet men op EEG trage alfagolven. Deze worden af en toe

doorbroken door onregelmatige betagolven. Vervolgens zal men bij het in slaap vallen in de

NREM slaap komen waar 4 slaapstadia voorkomen die hij achtereenvolgens doorloopt.

Deze stadia zorgen voor een ‘verdieping’ van de slaap. Slaap en waak worden sterk

beïnvloed door de natuurlijke klok (circadiaan) van het lichaam. (8,9)

Slaapstadium1

Dit is de overgangsfase tussen waken en slapen en duurt ongeveer 5 minuten. De

spierspanning wordt verlaagd, er zijn eventueel nog spiertrekkingen. Gelijktijdig

zullen de ogen trage, rollende bewegingen vertonen. Dit stadium wordt bereikt als de

alfagolven voor meer dan de helft verdwenen zijn. Wanneer mensen worden gewekt

in deze fase, hebben zij de indruk van niet ingeslapen te zijn.

Slaapstadium 2

De oogbewegingen verdwijnen en korte versnellingen in het EEG ritme

(Slaapspoelen en K-complexen) verschijnen. De spierspanning is nog verder

afgenomen. Dit stadium duurt tijdens de eerste slaapcyclus 10 tot 15 minuten en de

meeste mensen ervaren dit als ‘in slaap vallen’. We slapen bijgevolg licht en worden

door het minste geluid gewekt. Slechte slapers met inslaapproblemen kunnen lang in

dit stadium blijven hangen.

Slaapstadium 3 en 4

Slaapstadium 3 en 4 beslaan samen de diepste slaap. Er treedt verdere ontspanning

op van de spieren. De EEG golven zijn zeer traag en gesynchroniseerd. Men

spreekt van een lage frequentie en een hoge amplitude. Er zijn slaapspoelen en

1

deltagolven te zien. Tijdens deze diepe slaap is het niet gemakkelijk om iemand

wakker te maken, het duurt ongeveer 10 minuten vooraleer men alert is.

Na stadium 4 doorlopen te hebben in de eerste cyclus zal men opnieuw in stadium 3 en 2

terechtkomen om zo de eerste REM slaap te bereiken.

Stadium 5

Na ongeveer 90 minuten NREM slaap lijkt het lichaam plots actief. Deze fase

vertoont enerzijds grote hersenactiviteit, snelle oogbewegingen en anderzijds slappe

verlamde spieren. Het EEG wordt gekenmerkt door een hoge frequentie en lage

amplitude. Hartslag, ademhaling en bloeddruk worden onregelmatiger maar niet echt

verhoogd. Daarenboven worden snelle oogbewegingen waargenomen, terwijl de rest

van het lichaam praktisch verlamd is. Deze REM slaap wordt ook wel paradoxale

slaap of droomslaap genoemd en duurt ongeveer 10-20 minuten.

Figuur 3: de Slaapstadia

1

De diepe slaap zorgt voor fysieke recuperatie van het lichaam. De droomslaap is van belang

voor het psychisch evenwicht.

De combinatie van NREM gevolgd door een REM periode wordt een slaapcyclus genoemd.

Een totale slaapcyclus zal ongeveer 80-110 minuten duren. Gemiddeld zal een volwassene

deze 5 maal doormaken gedurende de nacht, afhankelijk van de slaapbehoefte.

Tijdens de eerste helft van de slaap zal een slaapcyclus voornamelijk bestaan uit diepe

slaap, terwijl deze fase afneemt en volledig verdwijnt tijdens de tweede helft van de nacht.

De laatste cycli zullen dan ook voornamelijk bestaan uit lichte en REM slaap.

Bij een jonge gezonde volwassene zullen we zien dat de verhouding NREM slaap versus

REM slaap 75% versus 25% bedraagt. Stadium 1 zal voor 5% van de slaap verantwoordelijk

zijn, stadium 2 voor 50% en stadia 3 en 4 voor ongeveer 20%.

Figuur 4: De verschillende slaapcycli en slaapstadia die doorlopen worden gedurende de nacht.

1.2. Slaap en leeftijdVeranderingen op vlak van kwantiteit en kwaliteit van de slaap maakt deel uit van het

natuurlijke verouderingsproces. (8,10,11)

De pasgeborene slaapt ongeveer 16 uur. Schoolkinderen hebben ongeveer 10 uur

nodig

De slaap bereikt zijn normale duur en slaappatronen op jong volwassen leeftijd. De

gemiddelde slaapduur bedraagt 7½ uur. Er zijn evenwel individuen die voldoende

recupereren met heel wat minder slaap (habituele korte slapers) en anderzijds zijn er

personen die 10 uur of langer slapen (habituele lange slapers). De ideale slaapduur

is dus individueel verschillend en constitutioneel bepaald.

Als we ouder worden is het normaal dat we minder slaap nodig hebben. De meeste

mensen ouder dan 80 hebben minder dan 6 u slaap nodig en slapen lichter. De slaap

wordt gekarakteriseerd door een afnemende slaapefficiëntie (dit is de verhouding van

de totale slaaptijd tot de tijd in bed). De diepe slaap daalt duidelijk en wordt

vervangen door lichte slaap en door vele korte arousals (waakperioden die zo kort

zijn dat men er geen herinnering aan heeft) de slaap verstoren. Mens spreekt van

1

slaapfragmentatie. Al deze veranderingen behoren tot een ‘normaal’

verouderingsproces van het slaap-waakritme, maar zullen vaak verkeerdelijk worden

waargenomen als een symptoom van slapeloosheid bij ouderen.

Leeftijdin jaren

                                                                                                   aantalurenslaap

                                                                                                       baby                                                                                                     16                                                                                                       2-4                                                                                                     13                                                                                                       5-9                                                                                                     11                                                                                                       10-12                                                                                                     10                                                                                                       13-24                                                                                                     9                                                                                                       25-49                                                                                                     7,5                                                                                                       >50                                                                                                     6    |   |   |   |   |   |        20.00   24.00   4.00   8.00   12.00   16.00       uur

Figuur 4: Overzicht van gemiddeld aantal uren slaap per etmaal bij verschillende leeftijden. De donkerblauw ingekleurde hokjes

geven slaap aan, de lichtblauwe hokjes wakker in bed.

1.3. Slaap/waakcyclus Een belangrijk proces van slaap-waakregulatie is de circadiane klok, dit regelt ons 24 uren

ritme. De circadiane klok zal bepalen welke momenten van de dag/nacht geschikt zijn om te

slapen, de zogenaamde ‘slaap en waak periodes’. Het circadiane ritme (proces C) wordt

voornamelijk gereguleerd door de suprachiasmatische nucleus. Deze klok wordt ‘gereset’

door de belangrijkste externe synchronisator, namelijk licht. Bij gebrek aan licht zal het

slaaphormoon melatonine geproduceerd worden. (8,12)

1

Figuur 5: Proces C van de slaapregulatie aangepast van Achermann & Borbély (2003) en Daan et al. (1984).

Van groot belang voor een goed functionerende biologische klok is regelmaat. Vooral het uur

van opstaan is erg belangrijk voor de programmering van onze slaap en waak periodes de

volgende 24 uur. Het continu verschuiven van het uur van opstaan kan resulteren in

symptomen gelijkaardig aan jet-lag. Dit kan gebeuren bij ploegenarbeid. Het is namelijk zo

dat de interne biologische klok zich maar kan aanpassen aan een uurverschuiving van 1 uur

per dag. Zo kan het enkele dagen duren vooraleer een jetlag verdwijnt.

Spontane verschuivingen

Adolescenten en jong volwassenen hebben een “Delayed sleep phase”. Het

presenteert zich als de onmogelijkheid om ‘s avonds vroeg in slaap te vallen en wordt

vergezeld van de moeilijkheid om op te staan op een aanvaardbaar uur in de

ochtend.

Bejaarden hebben de neiging tot vervroeging van de slaapfase en het vroeg

ontwaken. Als dit uitgesproken aanwezig is spreken we van een “advanced sleep

phase syndrome”.

Vele gezonde individuen ervaren een (milde) verschuiving van de slaapfase en

categoriseren zichzelf onder de “vroege vogels”, hetzij onder de “nachtuilen”.

1

2. InsomniaEr moet opgemerkt worden dat er in totaal 4 groepen slaapproblemen bestaan. Insomnia is

er één van. Hiernaast bestaan ook nog hypersomnia (overdreven slaperigheid), stoornissen

in het slaap/waakritme en parasomnia. Deze laatste 3 vallen echter buiten het bestek van dit

eindwerk.

2.1.OmschrijvingPrimaire Insomnia volgens de DSM-IV-TR:

Moeilijkheden met in- of doorslapen, of een niet herstellende slaap, die ten minste 1

maand aanwezig is.  Een klinisch significant lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren

of het functioneren op andere belangrijke terreinen.  De slaapstoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van Narcolepsie,

Ademhalingsgerelateerde slaapstoornis, Circadiaan ritme stoornis, of een

parasomnie.  De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een andere medische en/of

psychiatrische stoornis (vb, Majeure depressie, gegeneraliseerde angststoornis, een

Delirium).  De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel

(vb medicatie of drug) of een andere somatische aandoening.

De prevalentie van insomnia verschilt volgens de studie. Percentages van 10 tot 34 worden

beschreven. (5)

Er dient echter opgemerkt te worden dat deze cijfers bekomen werden door bevraging van

de patiënten. Het grootste deel van chronische slaapproblemen wordt niet gerapporteerd aan

de huisarts. (1,5)

Vier categorieën van problemen worden onderscheiden bij insomnia (4,11)

Inslaapproblemen: waaronder we moeilijkheden om in slaap te vallen verstaan (meer

dan 30 minuten nodig om in te slapen, dit is een arbitraire grens die frequent in

studies wordt gebruikt). Dit probleem komt meer voor bij jonge personen.

Doorslaapproblemen: waar we frequent wakker worden tijdens de slaap onder

verstaan. Dit is meer voorkomend bij oudere personen.

Vervroegd wakker worden

Een slechte slaapkwaliteit door een rusteloze of niet verkwikkende slaap.

Naargelang de duur van de insomnia kan men het in 3 categorieën opsplitsen: (11,14)

1

Transiente insomnia: 2-3 dagen

Korte termijn insomonia: meer dan 3 dagen maar minder dan 3 weken

Chronische insomnia: 3 weken of langer

We spreken van insomnia indien de slaaponderbreking ernstig genoeg is om een merkbare

negatieve invloed op het dagelijks leven uit te oefenen. Het is steeds een 24-uursprobleem.

Indien er sprake is van een verminderde slaap zonder complicaties op het dagelijks leven

spreekt men van vermeende slapeloosheid of pseudo-insomnia.

Slechts 10% van de patiënten met slaapklachten heeft ook last van een verstoord

functioneren overdag. (15)

De meest typische klachten die de patiënten met insomnia aangeven zijn (5,9)

Vermoeidheid of verminderde motivatie,

Cognitieve dysfunctie (verminderde concentratie, problemen met het korte

termijngeheugen)

Psychologische verstoring (depressie, angst, geïrriteerdheid)

Moeilijkheden met het psychomotorische functioneren.

Niet specifieke fysische klachten zoals hoofdpijn, musculoskeletale of gastro-

intestinale problemen.

2.2. Kwetsbaarheidsfactoren Vrouw zijn

Vrouwen hebben algemeen meer kans op insomnia dan mannen. De kans stijgt extra bij

menopauze en perimenopauze. Hiervoor zijn verschillende oorzaken mogelijk: hormonale

veranderingen, medicatie, depressie, … (16)

1

Figuur 6: Insomnia bij leeftijd en geslacht.

0

5

10

15

20

25

30

15-19j 20-29j 30-39j 40-49j 50-59j 60-69j

Man

Vrouw

Leeftijd

De kans op insomnia stijgt met toenemende leeftijd. Tijdens de eerste 18-20 levensjaren zal

de slaaptijd progressief dalen. Vervolgens zal men bij het ouder worden ’s nachts meer

wakker worden, waardoor er een minder diepe slaap is.

Het is echter de progressieve inactiviteit, het ongenoegen met het sociale leven, het

verschijnen van medische en psychiatrische ziekten die voorspellend zijn voor insomnia bij

oudere mensen. (5,9,16)

Persoonlijkheid en comorbiditeit

In verschillende studies werd aangetoond dat angstige personen meer kans hebben op

insomnia. Ohayon toonde in 1997 aan dat angst vaak prodromaal is aan insomnia. (9,16)

Verder zien we ook dat er meer kans is voor insomnia bij laaggeschoolden, werklozen,

alleenstaanden of gescheiden personen. (17)

2.3. Oorzaken De oorzaken van insomnia kan men onderverdelen in 2 grote groepen (4-5,9,18):

2.3.1. Secundaire insomnia

Insomnia ten gevolge van psychiatrische problemen

Hieronder vallen depressie, angst/paniek, stress.

Insomnia ten gevolge van somatische problemen

1

Hierbij kunnen verschillende effecten een rol spelen: een directe fysiologische

verstoring van het slaapwaak mechanisme (bv hyperthyroïdie), pijn, gevolgen van de

medicatie en angst voor de gevolgen van de ziekte. Dit laatste komt onder meer voor

bij patiënten met pijn, kanker, HIV, COPD, musculosceletale stoornis, degeneratieve

hersenziekten, ...

Onder deze categorie horen ook slaap apnoe en restless legs of periodic limb

movement thuis. Slaapapnoe is voornamelijk geassocieerd met klachten van

overmatige slaperigheid overdag, snurken, en als meest kenmerkende factor het

stoppen met ademen tijdens de slaap. Dit laatste wordt vaak opgemerkt door de

partner.

Periodic limb movement disorder kan moeilijkheden geven om de slaap te initiëren of

om terug in te slapen door de dysesthesieën die meestal in de benen voorkomen.

Bijgevolg kan er slaapverstoring optreden met overdag vermoeidheid.

Circadiane ritme stoornis

Dit komt voornamelijk voor bij ploegenarbeid.

Slaapproblemen ten gevolge van medicatie

Farmacologische effecten van onder andere: antidepressiva, decongestiva,…

2.3.2. Primaire insomnia

Dit zijn slaapproblemen waarbij geen sprake is van comorbiditeit zoals bij de secundaire

insomnia.

Volgens de lancet gaat het hier om 12-15% van de patiënten met chronische insomnia.

Domus medica spreekt zelfs van ¼ gevallen met langdurende slapeloosheid. De stress

(angst/agitatie) die ontstaat rond de slaap zal in dit kader een essentiële rol spelen. Deze

stress ontstaat als gevolg van de slaapomgeving/inspanning om te slapen en de negatieve

verwachtingen in verband met de slaap.

Gezien stress een essentiële rol speelt, zal men ook merken dat de patiënt beter zal slapen

wanneer hij niet probeert te slapen. Sommige patiënten halen ook aan dat zij beter slapen in

de zetel of in een andere kamer dan hun eigen slaapkamer. De slaapkamer wordt hierbij als

een “stressfactor” aanzien.(9)

1

Naast stress spelen ook cognities een belangrijke rol. Studies tonen immers een correlatie

aan waarbij de patiënten de tijd om in slaap te vallen overschatten evenredig met het

onderschatten van de totale slaaptijd. Hier bestaat geen wetenschappelijke verklaring voor.

Hiernaast zullen ook destructieve gedachten een belangrijke rol spelen. Een voorbeeld: ‘als

ik geen 8 u geslapen heb, ben ik niet in staat te functioneren.’ Zo zal de patiënt enerzijds

piekeren over het feit dat hij niet kan slapen, anderzijds zal hij de gevolgen overdag vaak

erger inschatten dan het in realiteit is.

Zoals verder wordt uitgelegd zullen deze stressoren en cognities in een vicieuze cirkel met

elkaar in verband treden.

Noot

Het is geweten dat het onderscheid tussen de verschillende groepen vaak niet strictu sensu

gemaakt kan worden. Er bestaat immers overlap waardoor het wetenschappelijk gezien niet

altijd gemakkelijk is om de patiënt in de juiste groep op te delen. Denk bijvoorbeeld aan de

overlappende symptomen tussen angststoornis, insomnia en depressie.

Figuur 7: overlappingen tussen insomnia, angst en depressie

2.4. Chronische primaire insomnia of hoe slaapproblemen chronisch wordenDe cognitie speelt een grote rol in het chronisch worden van het slaapprobleem.

Een slaapprobleem wordt getriggerd door een specifieke gebeurtenis in het leven. Eens dit

probleem aanwezig is, zijn er 3 mogelijkheden. Ofwel valt de stressor weg en normaliseert

het slaapgedrag zich, ofwel heeft de persoon zich aangepast aan de stress, ofwel valt de

stress weg maar wordt het slaapproblemen onderhouden door andere factoren dan de

uitlokkende.

1

Spielman spreekt van het 3P model: predisposing, precipitating en perpetuating factors.

(9,16,19)

Predisposing factors (kwetsbaarheidsfactoren ): Zij includeren de risicofactoren:

leeftijd, gender, personaliteit (zoals reeds aangehaald). Zij veroorzaken de

slapeloosheid niet direct maar zorgen voor een kwetsbaarheid om slapeloosheid

te ontwikkelen. Deze factoren zijn niet of niet op korte termijn te veranderen.

Precipitating factors (uitlokkende factoren ): Bepaalde stressoren of

gebeurtenissen kunnen lijden tot het ontwikkelen van insomnia. Hieronder vallen

middelenmisbruik, ziektes zowel psychische en medische, fysiologische

slaapstoornissen (apnoe, periodic limb movement) maar ook gebeurtenissen

zoals een rouwproces, examens, ….

Perpetuating factors (onderhoudende factoren ): zijn dysfunctionele gedachten,

gedragingen en attitudes die ontstaan in de periode van het slaapprobleem.

Onder dysfunctionele gedachten verstaan we:

Onrealistische verwachtingen.

Het toewijzen aan externe oorzaken

Foute perceptie over de gevolgen van insomnia

Foute gedachten over slaapbevorderende gedragingen

Figuur 8: Predisponerende, precipiterende en perpetuating factoren

In de verschillende stadia van insomnia. (Spielman 1991) (20)

Er ontstaat een vicieuze cirkel tussen dysfunctionele gedragingen en gedachten, waardoor

een verhoogde spanning ontstaat. Deze spanning is incompatibel met de relaxatie of de

ontspanning die nodig is om te kunnen slapen. Er ontstaat een vicieuze cirkel waarbij de

angst om niet te slapen of de angst voor de implicaties van de volgende dag, de patiënt

emotionele stress bezorgen en bijgevolg de slaapstoornis in stand houden.

1

Door dit mechanisme kan de insomnia nog blijven bestaan, zelfs indien de uitlokkende

factoren zijn opgelost. Zo kan elke insomnia, losstaand van wat de uitlokkende oorzaak was,

gecompliceerd worden. Er ontstaat immers een overdreven focus op slaap en de bijhorende

fysiologische en cognitieve processen zijn sleutelcomponenten in de evolutie en behoud van

deze chronische vorm.

De behandeling richt zich dan ook sterk op deze foute perceptie (infra).

Schematisch het ontstaan van de vicieuze cirkel bij insomnia

Eerste fase: Spanning Slapeloosheid.

Tweede fase:

Gedachten

Piekeren

Onrealistische verwachtingen

↨

Spanning Slapeloosheid(examens, overlijden, pijn)

↓

Gevolgen:

Vermoeidheid

Daling prestaties

Stemmingsschommelingen

Sociale moeilijkheden↓

1

Derde fase:

Gedachten Piekeren Onrealistische verwachtingen

↨

Spanning ↔ Slapeloosheid ↔ Slechte gewoonten Vroeg gaan slapen

↓ Lang in bed liggenLezen, tv kijken, piekeren in bed

Gevolgen:MedicatieVermoeidheidDaling prestatiesStemmingsschommelingenSociale moeilijkheden↓

1

2.5. Gevolgen van insomnia

2.5.1. Gevolgen van insomnia voor de patiënt

Eén van de grootste bezorgdheid van patiënten met insomnia is de impact op hun

functioneren de dag nadien. Een insomniapatiënt voelt dat hij zich niet goed kan

concentreren of dat hij minder goed functioneert. (21)

Er moet echter opgemerkt worden dat bij primaire insomnia het slaapverlies minder

uitgesproken is dan men zou verwachten op basis van de patiënt zijn klachten. Patiënten

klagen wel van vermoeidheid overdag, maar er is geen sprake van overdreven slaperigheid

overdag wat toch de handtekening is van onvoldoende slaap. Zo zullen deze patiënten vaak

ook niet in staat zijn om middagdutjes te doen.

Er is inderdaad aangetoond dat slaapdeprivatie (de vraag is natuurlijk in welke mate zijn de

slaapproblemen te vergelijken met slaapdeprivatie) een invloed zal hebben op de

gemoedstoestand en het functioneren. (vb. geheugen, reactietijd,..) Het meest uitgesproken

effect van slaapdeprivatie is echter dat men zich zeer moe zal voelen de volgende dag en

wilt slapen. Men kan gedurende korte periodes in slaap vallen. Kortom een persoon kan

maar enkele nachten volledig zonder slaap.

Hoewel de wetenschappelijke evidentie niet eenduidig is, is dit subjectieve gevoel bij de

patiënt zeer belangrijk. Studies hebben immers aangetoond dat persisterende insomnia een

risicofactor kan zijn voor het ontwikkelen van majeure depressies. Dit komt door de stress

die de patiënt ontwikkelt en die zich uit in een vermindering van levenskwaliteit in het

professionele en sociale leven. (22) Als insomnia behandeld kan worden zal ook het risico op

depressie dalen. (23)

Naast de correlatie met een depressie, is er ook een correlatie tussen chronische insomnia

en middelenmisbruik of angststoornissen. Wat hier de oorzaak-gevolg relatie is, is nog niet

opgehelderd. Mogelijks kan men hier spreken van een vicieuze cirkel.

2.5.2. Gevolgen van chronische insomnia op de maatschappij

Patiënten met slaapproblemen missen een belangrijk deel van hun levenskwaliteit. Het

energiepeil kan dalen, er kunnen concentratie en geheugenstoornissen ontstaan en de

werkafwezigheid zal bijgevolg stijgen.

Aan deze complicaties en psychische comorbiditeit hangt een belangrijk kostenplaatje.

Enerzijds zijn er de directe kosten van behandeling en diagnose. Verhoogde

gezondheidskosten ten gevolge van een nodeloos gestegen aantal consultaties, labo testen

en medicatievoorschriften werden beschreven. Anderzijds brengt dit indirecte kosten met

1

zich mee door een gestegen afwezigheid op het werk en verminderde productiviteit. Tertiair

werden ook accidenten (industriële- en verkeersaccidenten) en gezondheidsproblemen

beschreven, waar ook weer een kostenplaatje aan hangt. (5,24)

2.6. Diagnose van insomnia Om insomnia te diagnosticeren zijn er verschillende methoden. De meest eenvoudige maar

tevens de belangrijkste is het slaapdagboek. Hiermee kan men een accurate inschatting van

de gerapporteerde slaapstoornis verkrijgen. Een andere mogelijkheid is het afnemen van

verschillende scorelijsten zoals de ‘sleep pittsburg quality score’ of the ‘Epworth sleep scale’

(zie bijlage1). Hiermee kan men op een minder accurate maar snellere manier informatie

krijgen over de kwaliteit, timing en duur van de slaapstoornis.

Noot:

Al te vaak wordt polysomnografie gebruikt als diagnostisch middel voor insomnia. Dit heeft

echter maar een zeer beperkte meerwaarde en is bijgevolg zeker geen eerste keus. Enkel

voor mensen met de kans op slaapapneu is polysomnografie een indicatie.

2.7. Niet-medicamenteuze behandeling van insomniaEr is meer en meer evidentie om aan te nemen dat het toepassen van een niet-

medicamenteuze behandeling alleen (of eventueel in combinatie met medicatie) zorgt voor

een klinisch significante en duurzame verbetering.

Het succes van de behandeling steunt echter op het identificeren van de uitlokkende

oorzaken en onderhoudende factoren (precipitating factors and perputuating factors).

2.7.1. Stappenplan voor de huisarts volgens de richtlijnen. (4,11,15,18,25)

a. Het probleem situeren

Is er sprake van insomnia of pseudo-insomnia? Is het probleem van kortdurende of

langdurende aard?

Hoe ziet het slaap-waakschema eruit van de patiënt? Ga na welk soort

slaapprobleem er aanwezig is. Is er een inslaapprobleem, doorslaapprobleem, een

probleem van vroeg wakker worden of een rusteloze slaap?

Vormt dit slaapprobleem een 24 uurs probleem? Hoe ernstig ervaart de patiënt zijn

slaapprobleem.

Hoe lang is dit al bezig?

1

b. De ICE (I: intention, C: concern, E: expectation) bevragen van de patiënt

Volgende vragen kunnen onder andere gesteld worden:

Heeft de patiënt een idee over de oorzaken van zijn slaapprobleem?

Wat verwacht hij/zij als therapie?

Welke zaken zijn reeds uitgeprobeerd?

c Hypothesen van het diagnostisch landschap uitsluiten (4)

Diagnostisch landschap slapeloosheid

Slapeloosheid

psychose hyperthyroïdie

Acute intoxicatie

narcolepsie

slaapapnoe

Depressie met suicidegevaar

Psychosociale problemen

Psychiatrische stoornissen (stemming en angst)

Primaire insomnia

Genotsmiddelen en medicatie

Somatische aandoeningen Verstoring dag/nachtritme

Specifieke slaapaandoeningen bv restless legs of PLMD

Figuur 9: diagnostisch landschap insomnia

Een gerichte anamnese met volgende vragen kan verschillende diagnosen minder

waarschijnlijk maken:

Heeft zich in de voorbije weken een belangrijke verandering in het leven van de

patient voorgedaan of zijn er gebeurtenissen waarover de patiënt piekert?

Hebben zich stemmingsveranderingen of angsten voorgedaan gedurende de laatste

weken?

Zijn er andere lichamelijke klachten?

Hoe ziet de leef-en werksfeer eruit?

Wat is het gebruik van genotsmiddelen (alcohol, koffie, tabak,…) en medicatie?

Eetlustremmers, schildklierhormonen, beta-mimetica, diuretica en corticosteroiden

beïnvloeden de slaap.

Is er sprake van restless legs? Slaapapneu? Narcolepsie?

1

Enkel indien er aanknopingspunten zijn gaat de arts over tot klinisch onderzoek en/of

technisch onderzoek (vb schildklierpalpatie, TSH bepaling).

Indien er geen oorzakelijk verband gevonden wordt, spreekt men van primaire insomnia

d. De patiënt een slaapdagboek laten opstellen

Maak een zorgvuldige analyse van het slaap-waakschema, en kijk samen met de patiënt

naar de cognities en gedragingen die de sleutel vormen bij het in stand houden van de

slaapstoornis.

Dit gebeurt best aan de hand van een slaapdagboek (zie bijlage 2) dat bijgehouden dient te

worden gedurende 14 dagen. Kijk ook na samen met de patiënt welke methodes hij al heeft

geprobeerd.

e. Advies van slaaphygiëne en stimuluscontrole geven (zie infra)

f. Nog onvoldoende verbetering?

Indien het probleem niet verbetert, dient men een extra aanpak op te starten. Welke de

behandeling zal zijn, is afhankelijk van het klachtenpatroon en de voorkeur van de patiënt. Er

is keuze tussen relaxatie, slaaprestrictie advies of cognitieve gedragstherapie.

g. Wanneer ga je als huisarts toch over naar de medicamenteuze therapie?

Bij insomnia die minder dan 3 weken bestaat (acute situatie) kan men eventueel overgaan

tot het voorschrijven van slaapmedicatie.

Deze dient gebruikt te worden in de laagst effectieve dosis voor de kortst mogelijke periode.

De exacte duur zal afhangen van de onderliggende oorzaak maar mag niet langer zijn dan 2

weken om tolerantie en verslaving te voorkomen. Vanaf de tweede week toont onderzoek

aan dat er geen significant verschil in slaapefficiëntie meer is. (26)

Na 2 weken treedt er tolerantie of gewenning op en zorgen ze voor een fysische en

psychische afhankelijkheid. Van de benzodiazepines is aangetoond dat ze gedurende 1

week effectiever zijn dan placebo. Na 1 week is dit voordeel ten opzichte van placebo

verdwenen. (4)

Vermijd het voorschrijven van slaapmedicatie bij ouderen omdat zij kans hebben om te

vallen of omdat de medicatie hen verward kan maken. Is er toch nood aan medicatie bij

ouderen dan is het raadzaam om te starten met een halve dosis.

1

Meest gerapporteerde ongewenste effecten zijn slaperigheid overdag (hangover), hoofdpijn,

duizeligheid, nausea en vermoeidheid. Ze blijken ook een nadelig effect op het geheugen en

de concentratie met zich mee te brengen. Andere ongewenste effecten zijn: anterograde

amnesie, verwardheid, paradoxale reacties (verergering van slapeloosheid, angst, agitatie,

…). (15)

Dit komt vooral voor bij hoge dosis, bij bejaarden, bij leveraandoeningen en bij gelijktijdige

toediening van andere deprimerende medicatie of alcohol. (26)

Alle hypnotica worden in verband gebracht met bepaalde vormen van fysieke of psychische

afhankelijkheid en hebben een risico van misbruik en dosisescalatie bij een deel van de

patiënten.

Bij plots stoppen van benzodiazepines, kan de slapeloosheid weer erger optreden en zelfs

nog erger zijn dan vroeger (rebound-effect). Het is dan ook belangrijk om de medicatie

gradueel af te bouwen met een overschakeling naar Diazepam.

Bij chronische insomnia wordt slaapmedicatie niet geadviseerd.(11)

In dit schema wordt weinig rekening gehouden met het tijdsbestek van de arts en de kennis

die een huisarts heeft voor het aanpakken van deze problematiek. Verder is er in dit schema,

geen gerichte leidraad om stap 6 te volgen. Er is meer sprake van nat vingerwerk waarbij

een verwijzing sterk afhankelijk is van het Fingerspitzengefühl van de huisarts in kwestie.

2.7.2. Beschrijving van de verschillende niet medicamenteuze behandelingsmogelijkheden

en hun evidentie

2.7.2.1. Slaaphygiene (14,33-35)

a. Beschrijving

Hauri 1977 was de eerste om slaaphygiëne te beschrijven. Het doel van slaaphygiëne is om

individuen aan te leren wat de impact is van de levensstijl op de slaap en hen realistische

informatie te geven over de slaapduur. Zo geeft men typisch een lijst van instructies mee aan

de patiënt. Deze foutieve gedragingen zullen niet de rechtstreekse oorzaak zijn van

insomnia, ze zullen de insomnia echter wel verergeren. Het zijn onderhoudende factoren. (cfr

supra). Als onderdeel van een meer omvattende aanpak van het slaapprobleem hebben ze

wel hun nut bewezen (15)

De tips zijn te situeren op vlak van voeding/alcohol, fysieke inspanning en

omgevingsfactoren.

1

Als u teveel naar de wekker kijkt tijdens de nacht of het geluid van de wekker u

hindert, verwijder dan de wekker uit uw nabijheid. Dit maakt u enkel angstig 

Vermijd zware maaltijden of een hongerig gevoel voor het slapen gaan

Vermijd alcohol of cafeïnerijke dranken (zie tabel) in de late namiddag en avond (Zie

tabel) Alhoewel alcohol soms het inslapen bevordert, heeft het toch een

slaapverstorend effect in de tweede helft van de nacht. 

Vermijd nicotine ‘s avonds, zowel sigaretten als nicotinepatches. Nicotine heeft een

opwekkend effect.

Vermijd grote hoeveelheden water te drinken in de avond, zodat nachtelijk opstaan

om te plassen voorkomen wordt.

Doe dagelijks lichaamsbeweging in de namiddag. Dit verbetert de slaap. Vermijd dit

te doen 4 uur voor je gepland hebt om te gaan slapen.

Zorg voor een ideale temperatuur in de slaapkamer. Overdreven warmte of koude

kan de slaap verstoren. 

Tabel Cafeïnehoudende producten

Product    hoeveelheid (ml)    cafeïne (mg)

Filterkoffie 150 115

Instantkoffie 150 65

Gedecafeïneerde koffie 150 3

Thee 150 40

Coca Cola, blikje 330 45

Dr. Pepper, blikje 330 40

Chocolademelk 150 4

Reep melk chocolade 120 20

Reep pure chocolade 120 80

Ice Tea 330 70

Tabel Cafeïneconcentraties van enige veel gebruikte medicamenten

Middel Hoeveelheid cafeïne in mg

Ergocoffeine FNA-supp. 100

Panadol Plus-tablet   50

Paracetamolum/Coffeinum-tablet 50

Figuur 10: cafeïnegehalte in produkten en medicatie

1

b. Evidentie van de slaaphygiëne

In de literatuur wordt stimuluscontrole vaak samen met slaaphygiëne besproken. Beiden

zijn uiteraard met elkaar verbonden. Omwille van een overzichtelijkere structuur, hebben we

er hier voor gekozen om de stimuluscontrole instructies en slaaphygiëne afzonderlijk te

bespreken.

De richtlijnen steunen het gebruik van slaaphygiëne. Ondanks het feit dat er weinig

onderzoek gebeurd is naar slaaphygiëne of stimuluscontrole in monotherapie zijn er toch

enkele kleinschalige studies die het nut aantonen.

Engle-Friedman toonde aan dat oudere patiënten (gemiddeld 60 jaar) een betere slaap

vertoonden na het krijgen van slaaphygiëne instructies in vergelijking met patiënten die op de

wachtlijst stonden. (27) Echter, als men slaaphygiëne als monotherapie vergeleek met

slaaphygiëne in combinatietherapie met stimuluscontrole, relaxatie of slaaprestrictie toonden

de studies een beter outcome met de combinatietherapie. (28,29)

Domus medica stelt dat er geen wetenschappelijke evidentie is om binnen de slaaphygiëne

aan het ene advies meer belang te hechten dan aan het andere. Er zijn slechts drie adviezen

waar apart onderzoek naar verricht werd.

Roken en alcohol blijken een significante correlatie met insomnia te hebben (30,31)

Volgens de auteurs zou deze relatie significant zijn. De vraag blijft echter of dit een

oorzaak-gevolg relatie betreft, of dat beiden een gemeenschappelijke oorzaak

hebben (vb. Spanning). Dit is nog niet opgehelderd.

Cafeïne kan tot 10 uur na de inname de slaap beïnvloeden, bij mensen die er

gevoelig aan zijn.

Sporten tussen 4-8 uur voor het slapengaan zal de inslaaptijd verkorten. Sporten

binnen de 4 uur voor het slapengaan zal deze tijd verlengen.

1

Figuur 11: slaaphygiëne variabelen

Figuur 12: ideale moment om te sporten

1

2.7.2.2. Stimulus controle instructies (25,27)

a. Beschrijving

Deze instructies zijn gebaseerd op het feit dat een bed enkel mag gebruikt worden om te

slapen. Het doel is de slaapkamer terug te associëren met slapen eerder dan met de

frustratie en angst om in slaap te geraken. De term refereert aan het principe van de

klassieke conditionering. Best is de activiteiten te limiteren die dienen als ‘cues’ om wakker

te blijven.

De instructies luiden als volgt:

Ga enkel naar bed wanneer je moe bent en probeer iets ontspannend te doen vlak

voor het slapen gaan. Creëer een bedtijd routine, deze activiteiten worden dan

geassocieerd met slaap en kunnen slaperigheid veroorzaken.

Gebruik enkel het bed om te slapen en voor seksuele activiteiten.

Als het niet lukt om binnen de 30 minuten in slaap te vallen, moet je uit je bed komen

en een monotone activiteit of iets ontspannend doen. Het heeft geen zin om

inspanningen te doen om in slaap te geraken want dit lukt toch niet.  Keer terug naar

je bed wanneer je slaperig wordt en herhaal dit zo vaak het nodig is. Het is niet de

bedoeling om uren in de andere kamer te vertoeven. Een halfuurtje is voldoende.

Niet lezen, tv kijken, werken of eten in bed.

Probeer steeds rond dezelfde tijd op te staan en te gaan slapen. Ook in het

weekend.

Vermijd dutjes overdag.

Slaap enkel zoveel als nodig is om u fris te voelen tijdens de volgende dag. Door de

tijd in bed te beperken wordt de slaap vanzelf verbeterd. Teveel tijd in bed spenderen

leidt tot onderbroken en oppervlakkige slaap.

Als u veel ligt te piekeren in bed, doet u er goed aan om 's avonds een

pieker(half)uurtje in te lassen vooraleer u gaat slapen.

b. Evidentie van stimuluscontrole

“Gebruik van het bed” in het kader van stimuluscontrole

L. Gilles et al concludeerden dat slechte slapers vaker het bed gebruikten voor andere

activiteiten dan enkel slaap. (p<0,001) Bij het categoriseren om welke activiteiten het hier

juist gaat, stelden zij vast dat er een significant verschil was tussen de 2 groepen inzake

cognitieve activiteit. Slechte slapers zijn in het bed significant meer aan het piekeren,

plannen aan het maken of aan het nadenken over belangrijke materie in vergelijking met de

1

controlegroep. (p<0,001) (32) Dit resultaat is niet verrassend gezien Harvey ook reeds

aantoonde dat cognitieve activiteit sterk gecorreleerd is met insomnia. (33) De auteurs sloten

uit dat dit een gevolg zou zijn van angst en depressie.

Er kon geen significant verschil aangetoond worden voor lezen of TV kijken in bed. Hierover

is weinig literatuur beschikbaar. Bij kinderen zouden slaapproblemen wel geassocieerd zijn

met de aanwezigheid van een televisie in de slaapkamer, alsook bij het televisie kijken voor

het slapengaan. (34) Cognitieve gedragstherapeuten stellen echter wel dat TV kijken een

opwekkende activiteit kan zijn, waardoor de WASO (wake time after sleep onset) kan stijgen

(35).

Slaapschema in het kader van stimuluscontrole

In het kader van slaapschema werd door Gilles een verschil gevonden tussen de goede en

de slechte slapers (p<0,05). Bij de onderverdeling bleek dat slechte slapers meer dutjes

deden gedurende de dag dan goede slapers. (p<0,05) Er is wisselende evidentie omtrent het

gebruik van reguliere slaaptijden. Reguliere slaaptijden zullen echter hun waarde tonen in

combinatie met slaaprestrictie.(30,32)

Omgevingscondities in het kader van slaaphygiëne

Onderzoek toonde aan dat omgevingsfactoren slechter waren bij patiënten met insomnia dan

bij de controlegroep. (p<0,01). Slechte slapers sliepen beduidend meer in een lawaaierige

omgeving (p<0,05) en bij oncomfortabele temperaturen. (p<0,001). Er was geen significant

verschil tussen de twee groepen omtrent het slapen op een oncomfortabele matras, of voor

het slapen in een kamer die te licht was. (32)

Mensen met insomnia geven zelf ook significant meer aan dat lawaai, zowel buiten als

binnen een oorzaak is van hun slecht slapen. (p<0,001) Zij zien een te lichte kamer zelf ook

niet als een oorzaak van het slecht slapen.

Opmerking:

De meeste onderzoeken die we hier bespraken, blijken voornamelijk van retrospectieve aard

te zijn en zijn dus van mindere kwaliteit dan de prospectieve.

1

2.7.2.3. Relaxatie

a. Beschrijving

Eén methode van relaxatie bestaat erin dat de patiënt door training leert om zijn spieren

eerst op te spannen en vervolgens te ontspannen. Door zich te focussen op het verschil van

spanning zullen zij zich gewaar worden van hun spierspanning gedurende de dag. Eenmaal

de patiënt hiermee vertrouwd is tijdens de dag, kan deze techniek ingezet worden om ‘s

avonds de slaap te bevorderen. (25)

b. Evidentie voor relaxatie

Relaxatie blijkt uit onderzoek effectief te zijn bij patiënten met inslaapstoornissen.

Nicassio toonde reeds in 1982 aan dat progressieve spierontspanning een nuttige techniek is

voor slaapproblemen. Toch zijn er gegevens dat personen zonder spierspanningen slechter

slapen door relaxatieoefeningen. Dit doordat het reduceren van de spierspanning niet

noodzakelijk het angstniveau reduceert. Kortom er is wel evidentie voor progressieve

spierontspanning, maar enkel bij geschikte kandidaten. (4,36,37)

Figuur 13: het verloop van spieractiviteit tijdens progressieve relaxatie.

Verder zag men bij het toepassen van relaxatie bij studenten met insomnia een verbetering

op de slaap in vergelijking met de controlegroep (insomniapatiënten zonder behandeling). Er

werd echter geen verschil gevonden in het functioneren overdag. Kortom, relaxatie schiet

toch vaak tekort als monotherapie. Vanuit dit standpunt moet er ook op andere domeinen

ingewerkt worden. (38)

1

2.7.2.4. Slaaprestricitie

a.Beschrijving

Slaaprestrictie werd ontwikkeld in 1980. Met slaaprestrictie wil men de tijd dat de patiënt

doorbrengt in bed verminderen. Als men een te lange periode in bed doorbrengt, geeft dit

aanleiding tot piekeren, moeilijkheden om in te slapen en zo een onderbroken slaap

veroorzaken. Door later te gaan slapen, leren ze het gevoel van moeheid terug te

herkennen.

Aan de hand van een slaap/waakdagboek wordt de behoefte aan slaap berekend. Er wordt

een gemiddelde genomen van de werkelijke slaaptijd die plaatsvindt gedurende 7 dagen. Dit

gemiddelde mag nooit minder zijn dan 5 uur. Dit gemiddelde is de tijd dat de patiënt

daadwerkelijk in bed mag doorbrengen. Uiteraard mag de patiënt geen middagdutjes doen.

Als de patiënt meer dan 90% slaapt van deze tijd gedurende een week mag hij 15-30

minuten langer in bed doorbrengen. Is dit minder dan 85% dan wordt de tijd in bed

gereduceerd met 15 minuten. Een slaapefficiëntie van 85 tot 90% geeft geen verandering in

slaapschema. (38)

Deze methode is moeilijk gedurende de eerste weken, maar de slaap verbetert snel. Een

duidelijke verbetering treedt meestal op na een behandelingsduur van 6-8 weken.

b. Evidentie omtrent slaaprestrictie

Slaaprestrictie is een techniek die in verscheidene studies werd toegepast en die een

significante verbetering van de slaap kan geven. (39) Er moet echter in gedachten

gehouden worden dat dit een zware aanpak is, patiënten kunnen moe en prikkelbaar

rondlopen gedurende deze periode. De outcome is bijgevolg afhankelijk van de

gemotiveerdheid van de patiënt om dit programma te volgen.

2.7.2.5. Cognitieve herstructurering

a. Beschrijving

Patiënten met slaapproblemen zijn zich vaak niet bewust van dysfunctionele automatische

gedachten over slaap. Het is belangrijk dat deze gedachten/gedragingen uitgesproken

worden en dat ze eventueel genoteerd worden. Het is belangrijk dat de patiënt zich bewust

wordt van deze gedachten en gedragingen.

De thema’s die hierbij vaak aan bod komen zijn:

Foute attributies

Overdrijven van de gevolgen van slaaptekort

1

Onrealistische verwachtingen

perceptie van controleverlies

Foute gedachten in verband met slaapverbetering.

Het is noodzakelijk om de validiteit van deze gedachten/gedragingen na te gaan en aan te

geven dat er nog andere interpretaties mogelijk zijn. (9,38-40)

b. Evidentie omtrent cognitieve herstructurering

Er is in de literatuur maar één belangrijke studie waarbij cognitieve therapie alleen gebruikt

wordt voor de behandeling van insomnia. Meestal wordt dit aangereikt in combinatie met

andere technieken. Harvey deed dit echter in 2007 met succes. (38)

Vanuit deze optiek werd de cognitieve gedragstherapie ontwikkeld. Zo wordt de patiënt

vanuit een bredere invalshoek behandeld.

2.7.2.6. Cognitieve gedragstherapie (CBT)

a. Beschrijving

CBT is gedefinieerd als psychotherapie gebaseerd op de interpretatie van situaties die

bepalen hoe een individu zich gedraagt en voelt. Het combineert de voorgaande 5 niet-

medicamenteuze behandelingen. (25)

b.Evidentie omtrent cognitieve gedragstherapie.

Uit de verschillende meta-analyses over CBT kan men concluderen dat er een matige tot

grote verbetering merkbaar is in de slaapkwaliteit, de inslaapduur, de frequentie van wakker

worden na het inslapen en de slaapefficiëntie. (15)

Meestal komen de data echter van een subjectief slaapdagboek. Toch vertonen studies met

als diagnose-instrument de polysomnografie een gelijkaardige maar mildere verbetering. De

verbetering trad op na 4 weken, maar bleef bestaan gedurende 6 maanden.

Deze cognitieve gedragstherapie werd uitgetest met en zonder medicatie. Op korte termijn

gaf de combinatie met medicatie een beter resultaat, maar op lange termijn was dit niet het

geval. (41) Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de patiënten minder bereid zijn tot leren

en in de praktijk brengen van de CBT technieken omdat ze hun insomnia kunnen onder

controle houden met medicatie. (42). Volgens de folia daarentegen zouden de patiënten

hun bereikte verbetering vooral toeschrijven aan de medicatie en niet aan de cognitieve

gedragstherapie. Dit zou het slechtere resultaat verklaren.

Cognitieve gedragstherapie alleen geeft na 2 jaar nog steeds de beste slaapresultaten (38)

1

Figuur 14: de WASO bekeken bij verschillende vormen van therapie

Cognitieve gedragstherapie zal alle bovenstaande behandelingen combineren. Op deze

manier kan zij via verschillende invalshoeken inwerken op de vicieuze cirkel die ontstaat bij

primaire insomnia. Zij beslaat het hele werkveld, waar de individuele behandelingen maar

een klein deel beslaan.

Er zijn geen aanwijzingen dat de cognitieve gedragstherapie ongewenste effecten

veroorzaakt. Maar dit aspect is tot nu toe weinig onderzocht.

Gedachten Piekeren Onrealistische verwachtingen

↨

Spanning Slapeloosheid ↔ Slechte gewoonten Vroeg gaan slapen

↓ Lang in bed liggenLezen, tv kijken, piekeren in bed

Gevolgen: MedicatieVermoeidheidDaling prestatiesStemmingsschommelingenSociale moeilijkheden↓

Figuur 15: schema CBT

Relaxatietherapie

Slaaphygiene

Stimuluscontrole

Slaap Restrictie

1

Jammer genoeg zijn er momenteel nog bepaalde moeilijkheden in de aanpak van mensen

met slaapproblemen. Vele patiënten vertellen hun slaapproblemen niet aan hun arts. Vele

artsen in de eerste lijn kennen het mechanisme van primaire insomnia onvoldoende,

waardoor ze een verkeerde of slechts een gedeeltelijke aanpak instellen. Verder zijn er

beperkingen op vlak van toegankelijkheid en kostprijs wat een barrière kan vormen om deel

te nemen aan cognitieve gedragstherapie. In België wordt aangenomen dat enkel

psychologen of psychiaters, met erkende opleiding, deze training kunnen geven. In de

literatuur werd echter aangetoond dat ook verpleegkundigen en huisartsen dit ook kunnen

doen. (9)

Er zijn in België een aantal slaaptrainingscentra beschikbaar specifiek voor de opleiding naar

insomnia.(38) Bij deze therapietrainingen die momenteel beschikbaar zijn in België kunnen

echter maar een beperkt aantal patiënten geholpen worden. Er werd uitgerekend dat in de

universitaire ziekenhuizen maar een bereik is van ongeveer 300 patiënten per jaar.

Bijgevolg trekken verschillende auteurs de conclusie dat cognitieve gedragstherapie via

internet een zeer interessante piste kan zijn die verder dient uitgediept te worden. Verder

hangen er aan een behandeling via internet praktisch geen kosten aan vast. Op deze

manier kan een groter publiek bereikt worden. (43)

1

3. E-Learning

3.1. Voordelen en nadelen voor de patiënten3.1.1. Voordelen van e-learning

Door patiënten zelf te laten leren, zorgen we ervoor dat ze meer deelnemen in hun eigen

zorg. Dit kan de gezondheidszorg alleen maar ten goede kan komen.

Artsen spenderen meer dan ¼ van hun consulttijd aan het educeren van patiënten en toch is

hetgeen de patiënt begrijpt en onthoudt zeer beperkt. Daarnaast vragen de patiënten nog

frequent naar meer informatie over hun ziekte en behandeling dan zij ontvangen gedurende

het consult. Mogelijks zijn zij ongerust, mogelijks wensen zij gewoon meer informatie. Het

gevolg hiervan is dat zij gezondheidsinformatie gaan zoeken in bronnen buiten de dokter en

tegenwoordig is internet één van de gemakkelijkste bronnen aan informatie. Daarom is het

belangrijk om als arts een website voor te stellen met juiste informatie. Uit onderzoek is wel

gebleken dat patiënten meer vertrouwen in een website hebben als de eigen dokter hem

voorgesteld heeft. (3)

Een website is een gestructureerd geheel, waar er naast visuele fragmenten ook auditieve

fragmenten ingepast kunnen worden. Computer gebaseerd leren heeft hierbij baat voor

mensen met verschillende leerstijlen. Wat de patiënt op elk moment leest en verwerkt wordt

door hem/haar zelf bepaald.

Ook patiënten met gelimiteerde educatie-achtergrond kunnen een voordeel hebben bij

computer gebaseerd leermateriaal. Ook mensen met een beperkte computerervaring zijn in

staat om bruikbare informatie op het net te vinden.

3.1.2..Nadelen van e- learning voor de patiënten

Er is een minimale kennis vereist in het gebruik van computer en daarnaast moet er

een computer beschikbaar zijn voor de patiënt.

De patiënt moet een zekere intelligentie bezitten om deze website individueel door te

nemen.

De patiënt moet voldoende gemotiveerd zijn om het programma ruim 6 weken vol te

houden ondanks beperkte externe stimulatie/motivatie. Vandaar blijft het een

belangrijke taak van de huisarts om de patiënt op te volgen en blijvend te motiveren

gedurende alle sessies.

Op de website is de informatie niet aangepast aan de individuele patiënt (zoals

vermeld in richtlijn van Domus Medica). De patiënten krijgen een standaard website,

toch is er mogelijkheid om bij een aantal zaken verder te klikken om eventueel wat

1

uitgebreidere informatie te verkrijgen, dit zorgt dan voor een iets individuelere

benadering. Wat onduidelijk, niet begrepen wordt of verdere informatie vergt, kan

natuurlijk ook besproken worden tijdens de momenten met de huisarts. Deze

momenten kunnen dan voldoen aan de individuele noden van de patiënt.

3.2. Voordelen en nadelen van e-learning voor de artsen3.2.1. Voordelen van e-learning

Er zijn nog maar weinig onderzoeken die de gezondheidsoutcome bekeken hebben.

In kleine trials werd een daling van visites, gezondheidszorgkost en vermindering in

ziekenhuisverblijf vastgesteld. Hier is zelfs gesuggereerd dat e-learning de artsen

redt van tijd en het de patiëntcompliantie verbetert (5) Een typische behandeling voor

insomnia die momenteel de gangbare methode is, beslaat groepssessies die

gedurende 6 - 8 weken 1x/week plaatsvinden. Dit gebeurt in België onder andere in

de universitaire centra. In studies werden groepssessies het meest gebruikt, er is

echter geen evidentie om groepssessie te verkiezen boven een andere vorm van

cognitieve gedragstherapie. (43)

Het geeft de artsen wat meer ruimte en tijd om zich niet alleen bezig te houden met

de basiskennis omtrent het hoofdstuk ‘slapen’ maar vooral met het gedrag/gevoelens

die de patiënten ervaren in verband met hun slaapproblemen.

De website is voor de arts ook een gestructureerde houvast om rond slaapproblemen

te werken. Dit is zeker een aangenaam gegeven aangezien dit thema vrij complex is

en een aanpak op meerdere vlakken nodig is.

De informatie komt van een onafhankelijke website.

3.2.2. Nadelen van e-learning voor de artsen

De website is toegankelijk voor specifieke doelgroep: geen ouderen,

computergebonden, nederlandstalig,…

De arts moet openstaan voor CBT en de website op voorhand eens doornemen. Dit

neemt uiteraard meer tijd in beslag dan slaapmedicatie voor te schrijven.

1

3.3. Evidentie voor het aanbieden van cognitieve gedragstherapie via internet.Zoals reeds aangehaald is het aanbieden van CBT via internet een nieuw gegeven. Zeker

voor het probleem van insomnia. Een meta-analyse besloot dat een ‘face to face’

behandeling niet significant betere resultaten geeft dan een zelfhulpbehandeling via internet

(44).

Bij het aanbieden van cognitieve gedragstherapie via het internet waarbij een controlegroep

op de wachtlijst stond, zag men bij de behandelde groep een verbetering in slaap én een

verbetering in cognities. (43)

Ook Vincent (2009) toont aan dat CBT via internet een significante verbetering geeft inzake

slaapkwaliteit en moeheid overdag.(45)

Andere resultaten situeren zich voornamelijk op het gebied van angst- en depressiereductie.

Er wordt gesuggereerd dat het optimaal zou zijn om een zelfhulpbehandeling via internet te

integreren in een stapsgewijze aanpak onder begeleiding. Dit sluit aan bij het gegeven dat in

dit eindwerk uitgewerkt werd. (44)

Hiernaast bestaan er nog andere pathologieën waarvoor reeds CBT gegeven werd via

internet. Dit gebeurde met succes voor de behandeling van enkele somatische problemen

zoals: ‘irritable bowel’, ‘erectiele dysfunctie’ en ‘tinnitus’. (46-49)

Het gebeurde echter ook voor enkele mentale problemen zoals depressie en angst. Ook hier

was de behandeling met succes (50,51)

In België werd op deze manier e-health opgestart met ondermeer ‘fit in je hoofd’. Dit is de

vlaamse versie van ‘kleur je leven’ dat in Nederland ontwikkeld werd door het Trimbos-

instituut.

Bij het aanbieden van cognitieve gedragstherapie via internet is (net zoals bij elke

behandeling) de compliantie een belangrijke predictor voor het slagen van de behandeling.

In studies zag men dat de compliantie het meeste steeg als de internetbehandeling werd

aangeboden onder begeleiding. Enkel de website meegeven en rekenen op de patiënt alleen

geeft beduidend minder compliantie. (52)

Wanneer werd nagegaan wie deze begeleiding best kan geven, blijkt dat huisartsen met wat

interesse in cognitieve gedragstherapie deze informatie even goed kunnen aanbieden als

psychologen. (53) Dit werd nagegaan in een soortgelijk programma waarbij paniekaanvallen

behandeld werden via een online programma van CBT in combinatie met begeleiding door

een huisarts versus een psycholoog.

1

Besluit:

Een effectief en goedkope internetinterventie kan de behandelingsopties verruimen voor

grote groepen volwassenen met insomnia en kan zo een eerstelijns behandeling van keuze

worden. (54)

3.4. Bevorderen van de compliantie door een opbouw van de website volgens enkele didactische principes. (55-57)

Er zijn enkele principes die gevolgd dienden te worden om een degelijke website op te

bouwen. Allereerst is er het multimediaprincipe dit houdt in dat mensen gemakkelijker

informatie opnemen van een website waar tekst aangeboden wordt in combinatie met foto’s

dan van tekst alleen.

Vervolgens zijn er enkele regels om het opslaan van informatie te vergemakkelijken.

De leerstof dient gesegmenteerd aangeboden te worden in verschillende

lespakketten. Het mag niet in één doorlopende les aangeboden worden.

In het begin van de les moet een korte inleiding worden gegeven. Zo kan de lezer

opmaken waar de les over gaat. De les wordt beter onthouden als de lezer de

hoofdconcepten kent. De inhoud van de volledige les kan dan aan deze kapstok

worden opgehangen.

Animatie zowel in video als luisterfragmenten werken zeer beklijvend.

De foto’s presenteert men best vlakbij de tekst waar ze bij horen. Zet deze foto’s ook

niet in een doorkliksysteem.

De tekst moet aangeboden worden in een informele stijl.

Gebruik bij gesproken tekst een menselijke stem, geen computerstem.

Tot slot dient opgemerkt te worden dat het voordeel van ‘design-effecten’ zoals animatie,

video,… het sterkst naar voren komt bij lager geschoolde personen.

1

V . PRAKTISCHE UITWERKING VAN DE WEBSITE Uit onderzoek in het onderwijs is reeds geruime tijd aangetoond dat de meest beklijvende

leermethodes ‘peer-teaching’ en ‘zelfstudie met begeleiding’ zijn. Peer-teaching is uiteraard

in deze context onmogelijk, vandaar werd met ons project geopteerd voor zelfstudie met

begeleiding. Binnen dit kader zijn verschillende mogelijkheden. Er had immers ook gekozen

kunnen worden om te werken met een ‘cursus’. Het grote nadeel van een ‘papieren cursus’

is echter dat je hier geen geluidsfragmenten of video’s kan gebruiken, alsook dat het

moeilijker is om een duidelijke ‘kapstok’ aan te reiken. Binnen een website kan je immers

extra informatie in een link verwerken. In een uitgeschreven cursus moet dit allemaal onder

elkaar geschreven worden. Dit was ons’ inziens een groot nadeel aan de cursussen van

Leuven en Gent die we konden inkijken. Het waren 30 pagina’s droge doorlopende tekst.

Voor de patiënt is het op die manier moeilijker om de structuur te doorgronden. We zijn er

ons ook bewust van dat e-learning ook nadelen heeft. Je moet beschikken over een

computer met internet en toch enkele technische vaardigheden. Voor oudere patiënten is dit

medium waarschijnlijk minder geschikt. Desondanks is er toch een groot deel van de

populatie dat hiervoor wel in aanmerking komt.

Uiteraard was e-learning ook voor ons een nieuw domein. Alvorens deze website uit te

werken, namen we dan ook contact met Professor Vandeput, professor pedagogie,

gespecialiseerd in e-learning. Tijdens ons gesprek reikte hij ons zeer waardevolle informatie

aan. Enerzijds ging het hier om praktische tips, anderzijds kon hij ons onderwijskundige

artikels aanreiken waarin de evidentie van e-learning besproken werd. Deze evidentie kon u

dan ook terugvinden binnen het eerste deel. (Hoofdstuk 2, onderdeel 3)

De tips waren voornamelijk bedoeld om de patiënten zo goed mogelijk de informatie te laten

opnemen. Het audio-visuele aspect primeert, net zoals casuïstiek voor de herkenbaarheid.

Een factor die zeker niet vergeten mag worden is het taalgebruik. De website moet zowel

gelezen kunnen worden door mensen uit het beroepsonderwijs als door universitairen.

Daarom lieten we deze website alvorens te publiceren, zowel nalezen door enkele

universitairen, als door enkele onderwijzers uit het beroeps en technisch onderwijs.

Het doel van de website is om uitgebreide informatie te geven aan mensen met primaire

slaapproblemen. De verwachting is niet om via deze website van mensen zeer goede

slapers te maken. Wel dient de patiënt te leren omgaan met zijn slaapproblemen zodat zijn

problemen niet meer op de voorgrond staan in het dagdagelijkse functioneren.

Deze website is dan ook geschikt voor iedereen met een primair slaapprobleem. Het is niet

geschikt voor acute slaapproblemen, zeer angstige patiënten of patiënten waar een andere

pathologie op de voorgrond staat. (Cfr diagnostisch landschap). Ook niet gemotiveerde

1

patiënten komen niet in aanmerking. Dit aangezien de grootste inspanning hier bij de

deelnemers zelf ligt. Zoals bij een dieet- of sportprogramma kan de instructor het proces

begeleiden. Uiteindelijk is het de deelnemer zelf die het programma moet doorlopen en

afwerken.

Als basis voor het lessenpakket werd gebruik gemaakt van het boek ‘Insomnia’ van Morrin.

Dit is hetzelfde boek waarop men in Leuven zijn slaaptraining gebaseerd heeft. Ook Gent

had dit boek gebruikt in combinatie met de Teleac cursus die in Nederland gebruikt wordt.

De lessenreeks werd gebaseerd op de literatuur zoals deze beschreven werd in deel IV. Er

werd echter één aanpassing gedaan. Deze aanpassing gebeurde binnen het kader van

slaaprestrictie. De literatuur haalt aan dat er 90% slaapefficiëntie bereikt moet worden, om

de slaapduur te mogen behouden. Als patiënten echter maar 6 uur mogen slapen, houdt dit

in dat zij binnen de 36 minuten in slaap moeten vallen en niet mogen wakker worden. Of, zij

moeten binnen de 20 minuten in slaap liggen en bij 1x wakker worden hooguit 16 minuten

wakker zijn alvorens terug in slaap te vallen. Dit is een zeer korte periode. In dit kader kozen

wij dan ook, net zoals Leuven, Gent en Morin voor 85% slaapefficiëntie om de slaapduur te

mogen behouden.

Naast het deel van de patiënt, maakten wij ook een deel voor de artsen. Voor hen wilden wij

een opbouw maken zodat zij gemakkelijk hun consult kunnen uitvoeren of voorbereiden. We

gingen uit van een zekere voorkennis zodat het voldoende zou moeten zijn om enkel de

samenvatting van de lessen te lezen. Via deze samenvattingen weten zij wat de patiënt juist

geleerd heeft voor hij bij de arts op consultatie komt. Naast deze samenvattingen zijn

telkens ook de consulten uitgewerkt. Zo heeft de arts een praktische leidraad tijdens de

consultatie.

De website is te bezichtigen op www.slaapzacht.eu . Wij merken hierbij op dat wij geen

financiële middelen hadden voor deze website. Het maken en aanpassen diende volledig

zelf te gebeuren. In dit kader werd dan ook gekozen voor een ‘gratis website’. Hierdoor

ontstonden wel enkele schoonheidsfoutjes die wij liever anders gezien hadden. Deze kunnen

uiteraard aangepast worden als er financiële draagkracht is. Het gaat hier om de volgende:

Het luik ‘info voor de artsen’ hadden wij graag achter ‘slot’ geplaatst. Zo kunnen

patiënten niet zien wat de arts dient te bespreken tijdens het consult.

De linken werken allemaal, maar er komt geen ‘wijsvinger-icoon’ bij het aanklikken.

Het geluid is goed verstaanbaar als de computer over externe boxen beschikt, maar

is moeilijker te verstaan als er enkel interne boxen van laptop of computer zijn.

1

Er was geen mogelijkheid tot het plaatsen van extra ludieke afbeeldingen om de

website nog iets attractiever te maken.

Vooraleer wij overgingen tot onze derde onderzoeksvraag, legden wij de website opnieuw

voor aan professor Vandeput van het departement pedagogie. Hij vond het een prachtig

opgebouwde didactische website. Als kanttekeningen merkte hij inderdaad op dat het geluid

niet optimaal was, alsook dat wij iets meer over onszelf moesten vertellen in ‘wie zijn wij’. Dit

laatste pasten wij nog toe. Verder schreven we op zijn aanraden nog in de inleiding hoe lang

elke les ongeveer in beslag zou nemen, om de patiënt optimaal voor te bereiden.

De uitgeschreven website vindt u in bijlage 3.

1

VI. UITWERKING VAN DE DERDE ONDERZOEKSVRAAG   : Zien artsen deze tool te gebruiken in de praktijk   ?

1.OnderzoekOm op de derde vraag een antwoord te krijgen, besloten wij gebruik te maken van een

enquête. Deze enquête diende ingevuld te worden nadat men de website aandachtig hadden

doorgenomen. 40 artsen namen deel aan onze enquête. We stelden de website voor binnen

onze eigen wachtkring als ook binnen onze seminariegroepen.

De enquête besloeg volgende 2 vragen:

1. Vindt u deze website een aanwinst voor de huisartsgeneeskunde JA/NEE

2. Ziet u zichzelf deze tool gebruiken. JA/NEE waarom wel/niet?

2. Onderzoeksresultaten39 van de 40 artsen vonden deze website een aanwinst voor de huisartsgeneeskunde. Van

deze 39 waren er 38 die zichzelf de website zagen gebruiken. De 2 artsen die zichzelf de

website niet zagen gebruiken, vonden dat ze enerzijds te veel kennis moesten vergaren

omtrent dit onderwerp en anderzijds vonden zij 3 consultaties te veel voor slaapstoornissen.

De 38 artsen die zichzelf de website wel zagen gebruiken haalden de volgende punten aan

als voornaamste argumenten:

Gestructureerde website met overzichtelijke opbouw

Uitgewerkt consultatiemodel voor de arts

Weinig tijdsinvestering voor de arts, patiënt moet zelf heel wat informatie vergaren.

Website gebaseerd op cognitieve gedragstherapie

Een patiënt met mindere slaapproblemen kan reeds door les 1 en 2 door te nemen

heel wat informatie verzamelen die normaal in de huisartsenpraktijk gegeven wordt.

Mogelijks hebben zij met die informatie al voldoende. Gemotiveerde patiënten

kunnen heel het traject doorlopen.

De negatieve punten die zij wel nog opmerkten waren allemaal commentaren die wij zelf ook

reeds in ons achterhoofd hadden.

Internet is een modern medium, wat de website niet voor alle patiënten geschikt

maakt

Website is enkel in het nederlands beschikbaar

1

Het artsen-deel zou idealiter achter een ‘slot’ geplaatst moeten worden zodat de

patiënt er niet aan kan. (dit hadden wij zelf ook reeds bemerkt cfr supra)

Minstens even belangrijk dan het globaal positieve beeld dat we verkregen bij de

bovenstaande artsen, waren de antwoorden van één arts in het bijzonder. Zo stuurden we

deze site ook naar Dr. Bruno Ariëns. Hij subspecialiseerde zich als huisarts zelf in

slaapstoornissen en ontwikkelde zelf ook reeds een boekje met CD: ‘uitgeslapen wakker

worden’. Ook zijn reactie was zeer positief. Hij vond dit een aanwinst voor de

huisartsgeneeskunde die zeer goed was uitgewerkt en patiënten zeker tot nut zou strekken.

Hij zag zichzelf ook de betreffende website gebruiken. Het enige dat hij ons nog adviseerde

was om ‘auto-suggestie’ te gebruiken bij piekerstop. Dit voerden we dan ook nog in.

VII. BESLUITNa dit literatuuronderzoek zijn wij ervan overtuigd dat CBT dé aanpak is bij patiënten met

primaire insomnia. Voor wij aan dit project begonnen, merkten wij zelf op dat wij

onvoldoende tijd en kennis hadden om CBT toe te passen in de praktijk. Met het medium

dat wij via dit eindproject ontwikkeld hebben, merken wij dat dit wel mogelijk kan zijn. Zowel

artsen als patiënten staan hier positief tegenover. Omwille van tijdsgebrek is dit nog niet

volledig uitgetest kunnen worden bij patiënten. Mogelijks is het nuttig om deze website eerst

uit te testen bij een kleine groep patiënten om daarna aanpassingen door te voeren en

uiteindelijk over te gaan op het verspreiden van de site naar meerdere artsen. Wie weet kan

hier verder aan gewerkt worden in een toekomstig manama-project of in een doctoraat.

Er werden echter toch al enkele patiënten opgestart. De patiënten hebben tot nu toe enkel

les 1 en les 2 doorgenomen. Toch waren ook hun commentaren leerrijk. De drie patiënten

vonden de website zeer overzichtelijk gemaakt. De taal was duidelijk zodat ze alles goed

verstonden. Eén patiënt merkte op dat het jammer was dat er na les één geen blad was

waarop hij kon registreren welke slaaptips hij wel en welke tips hij niet goed uitgevoerd had.

Een registratieblad had hem kunnen helpen om deze opdracht beter uit te voeren. Dit leek

ons inderdaad een terechte opmerking zodat wij een registratieformulier maakten dat de

patiënt kon gebruiken tijdens de eerste week.

Een andere patiënt zei letterlijk: ‘Eindelijk een website waar we alle informatie gemakkelijk

en overzichtelijk terugvinden.’ Een groter compliment konden wij ons niet voorstellen.

1

Referenties

1. Gezondheidsenquête 2004.2. Anthierens S., Het vermijden van) opstarten van benzodiazepines in de eerste lijn.

Huisarts Nu, maart 2010, 39e jaargang 77-79.3. Borowitz S., Ritterband L., Using the internet to teach parents and children about

constipation and encopresis. Med. Inform. (2001) vol 26 no 4, 283-295.4. Richtlijn ‘Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn’ domus medica, september 2005.5. Sateia M., Nowell P , Insomnia, Lancet 2004; 364: 1959-73.6. www.ementhalhealthsummit.com 7. http://designerelearning.blogspot.com/2005/09/mayers-principles-for-design-of.html 8. www.slaapwel.org 9. Charles M. Morin and Colin Espie, Insomnia: A clinical guide to assessment and

treatment, Springer science + business 2004.10. Folia farmatherapeutica 36, mei 2009.11. Richtlijn Insomnia, CKS: www.cks.nhs.uk12. Brown F, Bubotz W, Soper B. Relationship of sleep hygiene awareness, sleep

hygiene practices, and sleep quality in university students. Behavioral medicine 33-38.

13. DSM IV-TR: http://www.psychiatryonline.com14. Medicamenteuze behandeling van slapeloosheid. Folia april 1999.15. Aanpak van slapeloosheid, Transparantiefiche BCFI: februari 2010.16. Neubauer D, Erman M.K. et al, New perspectives in the diagnosis and management

of insomnia, CNS spectr 13:12 december 2008:1-16.17. M. Holbrook, R. Crowher, A Lotter et al. The diagnosis and management of insomnia

in clinical practice: a practical evidence-based approach. CMAJ 2000;162(2): 216-20.18. Slaapproblemen en slaapmiddelen, richtlijnen NHG, oktober 2005.19. Bélanger L, Savard J, Morin C. Clinical management of insomnia using cognitive

therapy. Behavioral sleep medicine 2006; 4: 179-202.20. Spielman, A.J. and Glovinsky, The varied nature of insomnia. P.B. 1991.21. Vignola A., Lamoureux C., Bastien C.H et al, Effects of chronic insomnia and use of

benzodiazepines on daytime performance in older adults, journal of gerontology 2000-55: 54-62.

22. Ford D.E, Kamerow, D.B., Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: An opportunity for prevention? Journal of the American Medical Association, 262, 1479-1484.

23. Fava M. Daytime sleepiness and insomnia as correlates of depression. J. Clin Psychiatry 2004; 65 suppl 16:27-32.

24. Bolge S, Doan J, Kannan, et al Association of insomnia with quality of life, work productivity and activity impairment, Qual life res. 24 febr 2009.

25. Guideline Insomnia: Practice parameters for the non-pharmacologic treatment of chronic primary insomnia in the elderly – national guideline clearinghouse, 2008.

26. Verantwoord gebruik van benzodiazipines – folia farmacotherapeutica oktober 2002.27. M, Bootzin RR, Hazlewood L, Tsao C et al, An evaluation of behavioural treatments

for insomnia in the older adult. J. Clin Psychol 1992 48: 77-90.28. Morin CM Hauri PJ, Espie CA et al. Nonpharmacological treatment of chronic

insomnia. Sleep 1999; 22: 1134-1156.29. Wang MY, Wang SY, Tsai PS. Cognitive behavioural therapy for primary insomnia: A

1

systematic review. J. Adv Nurs 2005; 50: 553-64.30. Jefferson CD, Drake CL, Scofield HM, Myers E, McClure T, Roehrs T, Roth T. Sleep

hygiene practices in a population-based sample of insomniacs. Sleep 2005; May 1;28(5):611-5.

31. Johnson E.O, Roehr T, RothT, Breslan N. Epidemiology of alcohol and medication as aids to sleep in early adulthood. Sleep 1998; 21, 178-186.

32. Les A. Gellis. Sleep Hygiene practices of good and poor sleepers in the United States: An Internet based study: Behaviour Therapy 40 (2009 1-9).

33. Harvey, A. Pre sleep cognitive activity: A comparison of sleep-onset insomniacs and good sleepers. British journal of clinical psychology, 39, 275-286.

34. Owens J., Maxim R, Mc Guinn M et al. Television-viewing habits and sleep disturbance in school children. Pediatrics 1999; 104; e27.

35. Espie C.A., Mac Mahon K., Kelly H-L et al: Randomized clinical effectivenes trial of nurse-administered small-group cognitive behavior therapy for persistent Insomnia in General practice. Sleep 2007; 30 (5) 574-584.

36. Paul Geerinckx, Nicole Vandeweghe en Erwin Van Damme, Biofeedback in klinische setting.

37. Ebben M.R., Spielman A.J. Non pharmacological treatments for , J. of behave Med 2008.

38. Edinger J., Means M.K, Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia, Clinical psychology review 25 (2005) 539-558.

39. Morgenthaler T, Kramer M, et al Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An american academy of sleep medicine report. Sleep. 2006 Nov 1;29(11):1415-9.

40. Bélanger L., Savard J. Clinical management of insomnia using cognitive therapy, behavioral sleep medicine 4 (3) 179-202.

41. Morin CM, Vallières A, et al Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 May 20;301(19):2005-15.

42. Silber MH. Clinical practice. Chronic insomnia, N Engl J Med. 2005 Aug 25;353(8):803-10.

43. Strom L. Petterson R et al. Internet-based treatment for insomnia: A controlled evaluation. Journal of consulting and clinical psychology 2004 72, 113-120.

44. Van Straten A, Msc, VU University Amsterdam, et al, JMIR 2010, Self help therapy for insomnia.

45. Vincent N, Lewycky S Logging on for better sleep: RCT of the effectiveness of online treatment for insomnia. Sleep. 2009 Jun 1;32(6):807-15.

46. Anderson PhD et al, JMIR, may 2010: Randomised controlled trial of tailored internet- delivered CBT for breast cancer patients.

47. V. Kaldo, PhD et al, JMIR, may 2010 Guided cognitive behavioral internet-treatment to alleviate tinnitus distress.

48. Andersson, PhD, JMIR, may 2010: Internet-delivered CBT in the treatment of irritable bowel syndrome.

49. Andersson, Msc, JMIR, may 2010: Internet delivered CBT for erectile dysfunction50. Bennet K Australian national university et al, JMIR, may 2010: Who benefits from

online CBT for depression? 51. Donovan, PhD, Griffith university austrlia, et al, JMIR, may 2010,Online CBT for child

and adolescent anxiety I: A demonstration of the BRAVE-ONLINE programs and

1

discussion of issues involved in development and implementation of online CBT for youth anxiety.

52. Alison L Neil; Batterham P, et al. Predictors of Adherence by Adolescents to a Cognitive Behavior Therapy Website in School and Community-Based Settings. JMIR jan 2009.

53. Shandley K., Austin D et al. Therapist-Assisted Internet-Based Treatment for Panic Disorder: Can General Practitioners Achieve Comparable Patient Outcomes to Psychologists?J Med Internet Res 2008;10(2):e14.

54. Ritterband L, Thorndike P, et al. Efficacy of an internet based behaviorl intervention for adults with insomnia. Arch gen psychiatry vol 66 n7, juli 2009.

55. Mayer, R. E. Multimedia Learning New York: Cambridge University Press 2001.56. Clark, R. C., & Mayer, R. E. Elearning and the Science of Instruction . San Francisco:

Jossey-Bass 2003.57. Mayer, R. E. (Ed.). The Cambridge Hanbook of Multimedia Learning . New York:

Cambridge University Press 2005.

1

Bijlage 1: scorelijsten

Pittsburgh sleep quality index

1

1

Epworth Sleepiness Scale (ESS) Subjectieve maat voor slaperigheid overdag waarbij de persoon met een score van 0 (ik zou nooit indutten) tot 3 (ik zou altijd indutten) aanduidt wanneer hij in slaap valt tijdens acht alledaagse situaties (bv. tijdens het werk, in de file, na het eten). De score varieert van 0 (niet slaperig) tot 24 (extreem slaperig). Een normale score ligt rond de 6 (2-10). Tot 10 wordt als normaal beschouwd.

Deze schaal is een subjectieve maat voor de slaperigheid overdag. Bij een score boven de 10-24 dient men een arts te consulteren. Opm: deze score is initieel ontwikkeld voor anamnestisch detecteren van slaapapnoe! Score 0 = ik zou nooit indutten 1 = ik zou af en toe indutten 2 = ik zou vaak indutten 3 = ik zou altijd indutten

Vragen : zou U indutten: 1. tijdens een gesprek met iemand ? 2. tijdens een bezoek aan familie of vrienden ? 3. tijdens passieve ontspanning (lezen, TV kijken) ? 4. tijdens aktieve ontspanning (klusjes, handwerk) ? 5. als medereiziger tijdens een auto- of treinrit van een uur ? 6. in de auto wanneer U 5 min. moet wachten (file) ? 7. ’s middags of ’s avonds na het eten ? 8. tijdens uw werk ?

1

Bijlage 2: het slaapdagboek

1

Bijlage 3: de uitgeschreven website www.slaapzacht.eu

DEEL I: WEBSITE VOOR DE PATIENT

INLEIDING

Slapen is geen geringe kunst: je moet er de hele dag voor wakker blijven (F. Nietzsche)

Met deze website willen we jullie wegwijs maken in het hele verhaal van de slapeloosheid. De meesten onder jullie zullen al een lange weg afgelegd hebben om uiteindelijk bij dit programma te belanden. De website is onderverdeeld in 6 ‘lessen’. Deze lessen duren elk maximaal 45 minuten. In deze lessen wordt uitleg gegeven over het probleem, worden er technieken beschreven,.... Als deze sessies goed gelezen en uitgevoerd worden zal dit ervoor zorgen dat het slapen beter zal verlopen.

Samen met uw huisarts

Wij willen benadrukken dat deze website te gebruiken is in samenwerking met uw huisarts. De huisarts is op de hoogte hoe hij/zij u hierbij het beste kan helpen. Indien u vragen of problemen hebt, is uw huisarts de meest geschikte persoon. Tijdens het lessenpakket hebt u minimaal 3 consultaties nodig met uw huisarts. Tijdens de lessen wordt aangegeven wanneer u best een afspraak maakt met uw huisarts. Er mag gerust meer begeleiding worden gevraagd aan de huisarts. Dit wordt dan best individueel besproken.

Wie zijn wij?

Mieke Van Belle is huisarts in opleiding en heeft naast haar huisartsenopleiding ook reeds een opleiding als ergotherapeute achter de rug. Voor zij haar studies geneeskunde aanvatte werkte zij drie jaar als ergotherapeute.

Olivia Vandeput is huisarts in opleiding en heeft naast haar huisartsenopleiding ook haar aggregaatsdiploma behaald om les te geven in het middelbaar of aan de hogeschool.

Dit werk werd door beiden geschreven als weerslag van hun eindwerk huisartsgeneeskunde. Een slaapprobleem is een frequent voorkomend probleem waar velen mee kampen. De behandeling van slaapproblemen is echter niet eenvoudig, het is een lang proces en vergt heel wat tijd. Zoals we verder uitgebreid zullen toelichten is een ‘slaappil’ niet de meest geschikte behandeling. In een drukke huisartspraktijk is het niet altijd gemakkelijk om hiervoor voldoende tijd uit te trekken.De website daarentegen kan iedereen op zijn eigen tempo doornemen en op gepaste tijden wordt ondersteuning aan u geboden door uw huisarts.

Nu kan uw starten met het doorlezen van sessie 1.

1

1. HELP, IK SLAAP TE WEINIG!

A. Slaapduur en slaapvormIk slaap te weinig! Met deze klacht komen heel wat mensen naar de huisarts.Er moet echter worden nagegaan of dit effectief zo is. Gedurende het leven zal de slaapbehoefte immers afnemen. De slaap ‘veroudert mee’ zoals men wel eens zegt. Waar een baby bijna de hele dag slaapt heeft een jonge volwassene immers nog maar 7- 8,5 uur slaap nodig.Er zijn echter ook grote verschillen tussen de mensen binnen deze slaapbehoefte. Niet iedereen heeft evenveel slaap nodig. Het gemiddelde is 7 – 8,5 uur maar er zijn ook mensen die met 4-5 uur slaap voldoende hebben. Ook zij zullen de volgende dag alert en energierijk zijn.

Leeftijdin jaren

                                                                                                   aantalurenslaap

                                                                                                       baby                                                                                                     16                                                                                                       2-4                                                                                                     13                                                                                                       5-9                                                                                                     11                                                                                                       10-12                                                                                                     10                                                                                                       13-24                                                                                                     9                                                                                                       25-49                                                                                                     7,5                                                                                                       >50                                                                                                     6    |   |   |   |   |   |        20.00   24.00   4.00   8.00   12.00   16.00       uur

Overzicht van gemiddeld aantal uren slaap per etmaal bij verschillende leeftijden. De donkerblauw ingekleurde hokjes geven slaap aan, de lichtblauwe hokjes wakker in bed.

Op de vraag hoeveel slaap JIJ juist nodig hebt gedurende de nacht komen we uitgebreid terug in sessie 3.

Naast de slaapduur die verandert, zal ook de slaapvorm veranderen. Kinderen zullen meer diepe slaap vertonen, terwijl volwassenen en ouderen veel minder diepe slaap vertonen. Het is de diepe slaap die herstellend is voor ons lichaam. Kinderen zitten in volle groei en hebben dus meer diepe slaap nodig dan volwassenen. Volwassenen vertonen meer lichte slaap waardoor ze sneller gewekt worden door onder andere omgevingsgeluiden. Ook dit is volledig normaal.

Opmerking:Moet slaap ingehaald worden als je door onvoorziene omstandigheden écht te weinig geslapen heeft?

Neen! Studies hebben aangetoond dat ons lichaam dit automatisch zelf zal herstellen. Na een te korte nacht, zal er de volgende nacht meer diepe slaap optreden. Er moet dus niet ‘bijgeslapen’ worden.B. Slaapproblemen

1

Naast de normale veranderingen in de slaap (slaapvorm en slaapduur die veranderen volgens de leeftijd) kunnen er ook slaapproblemen voorkomen. Meer dan 1/3e van de mensen heeft soms last van slapeloosheid. Er zijn 4 types van slaapproblemen. Door op de link te drukken krijgt u een beschrijving te zien, die past bij één type slaapprobleem. Zo kan u gemakkelijk kijken binnen welke groep u zich bevindt.

Inslaapproblemen Patrick, 43 jaar, is een hardwerkende directeur van een middelbare school. Hij komt langs met de klacht dat hij moeilijk inslaap kan vallen. Hij ligt in haar bed en kan de slaap niet vatten. Vaak dwalen zijn gedachten dan af naar de gebeurtenissen van de afgelopen dag of naar wat er morgen te gebeuren staat. Terwijl hij ligt te piekeren, draait hij en woelt hij tot hij de slaap kan vinden en dat duurt soms erg lang. Overdag voelt hij zich niet uitgerust.

Doorslaapproblemen Frans, 38 jaar werkt in een garage. Hij doet zijn werk graag. Aangezien het zwaar werk is, valt Frans dan ook onmiddellijk in slaap als hij om 23u30 in zijn bed kruipt. Hij wordt echter 3 maal per nacht wakker en kan dan de slaap niet onmiddellijk terug vatten. Eenmaal hij wakker wordt is hij gemakkelijk meer dan een halfuur wakker. Het is nu zelfs zo erg geworden dat hij verwacht dat als hij wakker wordt, hij minstens 3 kwartier wakker zal zijn. Hij is momenteel dan ook zeer bezorgd over de gevolgen van dit slaapprobleem.

Vroeg wakker worden Maria een weduwe van 56 jaar heeft geen problemen om in slaap te geraken of om door te slapen. Eenmaal in haar bed kan zij gemakkelijk 5 uur aan een stuk slapen. Zij wordt echter altijd wakker rond 4 uur ‘s morgens. Zij kan dan niet meer in slaap geraken en piekert over de dood van haar man 2 jaar geleden. Ze is bezorgd over dit slaapprobleem en ze heeft het gevoel dat ze op deze manier niet van het leven kan genieten.

Slechte slaapkwaliteit Henri is een man van 48 jaar. Hij gaat altijd slapen om 23 uur en staat op om 6 uur. Toch heeft hij het gevoel dat zijn slaap niet verfrissend is. Hij heeft het gevoel dat hij nooit in een echt diepe slaap geraakt, en hij is hier bezorgd over. Een slaapstudie die werd uitgevoerd toonde geen noemenswaardige veranderingen.

Herkent u zich in één van deze voorbeelden? Wegen deze klachten door op uw gemoed of kan u niet goed functioneren overdag? dan heeft u inderdaad een slaapprobleem.

Natuurlijk heeft niet iedereen die een nacht slecht slaapt een slaapprobleem. Het probleem moet zich minstens 3 nachten per week voordoen en het moet minstens 1 maand bestaan.Ondanks de grote verschillen tussen de soorten slaapproblemen is er één gelijkenis. In de 4 voorbeelden zijn de mensen bezorgd over dit probleem en liggen ze te piekeren in bed. Dat gedachten en gevoelens een belangrijke rol spelen in slaapproblemen zal bij de volgende sessies uitgebreid aan bod komen. Deze gedachten zorgen er namelijk voor dat het probleem langdurig aansleept.

C. Slaapproblemen kunnen lang blijven bestaan

1

Het is zeer belangrijk dat u goed begrijpt hoe het komt dat slaapproblemen chronisch wordt en dus lange tijd aanwezig blijft. Luister daarom even naar de volgende uitleg van de arts. Opname

Een persoon kan een bepaalde kwetsbaarheid hebben. Met kwetsbaarheid bedoelen we een ‘zwakke plek’ die ervoor zorgt dat de ene persoon gevoeliger dan de andere om slapeloosheid te ontwikkelen. Deze kwetsbaarheid bestaat al van jongs af aan. Als er bovenop deze kwetsbaarheid nog iets extra bijkomt, een uitlokkende factor, kan er een slaapprobleem ontstaan. De drempel wordt op deze manier letterlijk overschreden. Deze uitlokkende factor kan bijvoorbeeld een scheiding zijn, werkeloosheid, stress op het werk,… Deze uitlokkende factor zal vaak mettertijd afnemen. Maar meestal is deze stress er zolang dat er reeds foute gewoonten en slaapbelemmerende gedachten ontwikkeld zijn als reactie op het slaapgebrek. Dit zijn onderhoudende factoren. Zij zorgen ervoor dat het slaapprobleem blijft bestaan.We passen dit even toe op het voorbeeld van Mia, de schooldirectrice. Mia is iemand die nauwgezet te werk gaat en alles graag tiptop in orde heeft. Dit brengt bij haar een zekere kwetsbaarheid te weeg, zij wil nl alles perfect doen.. Haar job als schooldirectrice is stresserend, zeker aangezien zij in het begin van dit schooljaar een extra takenpakket kreeg toegewezen. Door deze uitlokkende factor nl nog extra werk werd toen letterlijk haar tolerantiedrempel overschreden. Ze is beginnen piekeren en slechter slapen. Na enkele maanden is het extra werk verdwenen maar het piekeren is blijven bestaan. Dit piekergedrag die zich zo in haar leven heeft genesteld zorgt ervoor dat ze nog steeds slecht slaapt.

D. Slaaptips of slaaphygiëne

Zowel voor mensen met slaapproblemen als voor mensen die maar af en toe een slechte nacht hebben, kunnen enkele eenvoudige tips helpen om uw slaapkwaliteit te verbeteren.Hieronder volgt een korte test om na te gaan wat u reeds weet en correct doet. Anderzijds kan u nagaan welke gedragingen u beter verandert. Na de quiz et worden ze kort besproken en kunt u bij uzelf nagaan welk gedrag u kunt veranderen om het slapen te verbeteren. U ziet de antwoorden door met uw muis over ‘ja’ of ‘nee’ te bewegen.

Quiz:

1. Als ik een glaasje alcohol drink vlak voor het slapen, slaap ik beter gedurende de hele nacht.

Juist/FoutJuist: Dit is een fout antwoord. Let op met alcohol! Een druppel als slaapmutsje is niet zo

slaapbevorderend als wordt gedacht. Men zal hierdoor wel sneller inslapen, maar men zal veel sneller wakker worden. Alcohol zorgt er immers voor dat we nog lichter slapen dan anders. Geef daarom de alcohol minstens 4 uur de tijd om uit te werken. Kortom drink liever een glaasje wijn of een pintje bij het eten dan een trappist of een druppel voor het slapengaan.

Fout: Dit is correct geantwoord. Alcohol zal zorgen dat men sneller inslaapt, maar de slaap is veel lichter waardoor men snel wakker wordt.

1

2. Van een sigaret te roken 5 minuten voor het slapen word ik rustiger en zal ik beter slapen. Juist/Fout

Juist: Dit is een fout antwoord. Roken vlak voor het slapen zal activerende stoffen vrijzetten waardoor men minder gemakkelijk in slaap valt.

Fout: Dit is correct geantwoord.

3. Een middagdutje beïnvloedt mijn slaapkwaliteit ‘s nachts niet. Juist/Fout

Juist: Dit is foutief geantwoord. Doe geen middagdutjes. Bij mensen met slaapproblemen hebben middagdutjes een negatief effect op de slaap. Ze zorgen ervoor dat het natuurlijke slaap-waakpatroon ontregeld raakt.

Fout: Dit is correct geantwoord.

4. Het is aangetoond dat sporten een gunstig effect heeft op de slaap. Dit is echter enkel zo als je sport op een bepaald moment van de dag. Wanneer sport je het best?

a. tussen de 4 en 8 uur voor het slapen gaan b. binnen de 4 uur voor het slapen gaan

a. Dit is correct geantwoord. Sport verbetert de slaapkwaliteit, mààr je mag niet sporten 2 tot 4 uur voor het slapengaan! Anders is je lichaam nog te sterk geactiveerd om goed te kunnen slapen. Het ideale moment om te sporten is 4 tot 8 uur voor het slapen gaan.

b. Dit is foutief geantwoord. Sport verbetert de slaapkwaliteit, maar je mag niet sporten 2 tot 4 uur voor het slapengaan. Anders is je lichaam nog te sterk geactiveerd om goed te kunnen slapen. Het ideale moment om te sporten is 4 tot 8 uur voor het slapen gaan.

5. Een of meerder koppen koffie drinken bij het avondmaal heeft geen invloed op de kwaliteit van mijn slaap. Juist/Fout

Juist: Dit is foutief geantwoord. Vermijd cafeïne inname na het middaguur. Deze cafeïne is stimulerend en kan bij veel mensen slapeloosheid in de hand werken. Naast cafeïne in voeding en drank zit er ook cafeïne in bepaalde pijnstillers. Let hiermee op, of vraag raad aan uw huisarts als u voor lange tijd pijnstillers moet nemen.

Fout: Dit is correct geantwoord.

Tabel Cafeïnehoudende producten Product    hoeveelheid (ml)    cafeïne (mg) Filterkoffie 150 115Instantkoffie 150 65Gedecafeïneerde koffie 150 3Thee 150 40Coca Cola, blikje 330 45

1

Pepsi, blikje 330 40Chocolademelk 150 4Reep melk chocolade 120 20Reep pure chocolade 120 80Ice tea 330 70

Nog enkele bijkomende tips: Ga niet naar bed met een volledig lege maag. Iets licht eten kan slaapbevorderend

zijn vb een boterham. Vermijd echter zware maaltijden, deze kunnen op je maag liggen.

Probeer ook niet te veel te drinken voor je gaat slapen, anders is de kans groot dat je moet opstaan om naar het toilet te gaan.

Probeer een optimale slaapomgeving te creëren. Je moet in je slaapkamer volledig tot rust kunnen komen.

o zorg dat je de wekker niet kan zien, zodat je niet begint te klokkijken als je niet direct in slaap valt

o zorg voor een aangename temperatuur om te slapen. Een ideale temperatuur is rond de 18°C.

o Minimaliseer licht en geluid. Als je partner snurkt of er is veel omgevingsgeluid, probeer dan eens oordopjes.

Kernboodschap van deze les

Met het ouder worden heb je minder slaap nodig, deze slaap zal ook minder diep zijn waardoor je gemakkelijker wakker wordt. Na een nacht minder slapen of minder goed slapen moet je geen slaap inhalen. Het lichaam herstelt zich automatisch.Men spreekt van een slaapprobleem als de klachten zich gedurende 1 maand of langer 3x in de week voordoen én

-als men overdag niet goed functioneert of-als dit mentaal doorweegt.

Waarom slaapproblemen lang blijven bestaan heeft te maken met 3 factoren:-kwetsbaarheid-uitlokkende factor: stress, overlijden, verhuis,…-onderhoudende factor: verkeerde gewoonten en gedachten.

Slaaptips/slaaphygiëne:-geen alcohol, caffeïne of nicotine voor het slapen gaan.-Geen middagdutjes.-Sport 4-8 uur voor slapen gaan.-Vermijd om s’avonds grote hoeveelheden te drinken.-Vermijd zowel honger als een volle maag voor het slapen gaan.

Probeer de slaaptips 1 week uit. In bijlage vindt u een registratieformulier dat u kan bijhouden.Na 1 week kan u overstappen naar sessie 2.

1

Registratieformulier les 1.

Geen alcohol, caffeïne of nicotine voor het slapengaan Sport 4-8 uur voor het slapengaan Vermijd om ‘savonds veel te drinken Vermijd honger of een volle maag voor het slapengaan Zorg voor een aangename temperatuur, minimaliseer licht en geluid en zorg dat je je

wekker niet kan zien.

Ga bovenstaande tips na voor elke nacht van deze week en noteer welke u wel en welke u niet goed uitvoerde. Maak hierna een afspraak bij uw huisarts en neem dit registratieblad mee.

NACHT 1 NACHT 2 NACHT 3 NACHT 4

NACHT 5 NACHT 6 NACHT 7 (NACHT 8)

1

2. DOKTER, GEEF MIJ DAN TOCH EEN SLAAPPIL!

Veel patiënten komen naar de huisarts met de vraag: ‘Dokter, ik slaap niet goed, geef mij iets! In deze sessie willen we de verschillende medicaties even kort bespreken. Daarnaast willen we ook uitleggen waarom een ‘slaappil’ niet DE oplossing is van jullie slaapprobleem. Als laatste wordt ook nog de vicieuse cirkel van het slaapprobleem uitgelegd.

A. Slaap-en kalmeringsmiddelen

Slaap- en kalmeringsmiddelen kunnen een moeilijke periode helpen overbruggen, ze kunnen angsten en bezorgdheden onderdrukken maar het echte probleem wordt hier niet mee opgelost.Er zijn een viertal soorten slaapmedicaties

1. Benzodiazepines Dit is de grootste groep van slaap- en kalmeringsmiddelen en hieronder vallen de meest gekende slaapmedicamenten: Stilnoct, zolpidem, lormetazepam, … Voor een uitgebreide lijst: klik hier.

Groep Stofnaam (merknaam)

Slaapmiddelen (hypnotica) / werkingsduur·Ultrakort (<4uur)

·Kort (4-8uur)

·Middellang (12-20uur)

· Lang (> 20 uur)

Zolpidem (stilnoct)Midazolam (dormicum)Brotizolam (lendormin)Zaleplon (sonata)

Temazepam (normison)Zopiclon (imovane)Lormetazepam (loramet)Flunitrazepam (rohypnol)Loprazolam (dormonoct)

Nitrazepam

Flurazepam (dalmadorm)

Kalmeringsmiddelen (anxiolytica)· Kort (4-8 uur)

· Middellang (12-20 uur)

· Lang (> 20 uur)

Oxazepam (seresta)Lorazepam (temesta)

Alprazolam (xanax)Bromazepam (lexotanil)

Diazepam (valium)Clorazepinezuur (frisium)Chloordiazepoxide

Overzicht van de meest voorgeschreven slaap- en kalmeringsmiddelen. Er wordt een onderscheid gemaakt in slaapmiddelen (hypnotica) en kalmeringsmiddelen (anxiolytica). De werkingsduur, stofnaam en merknaam worden per middel vermeld.

Deze medicamenten hebben een remmende werking op uw hersenen waardoor u rustiger, suffer en minder angstig wordt. Het kan nuttig zijn om deze medicatie gedurende korte tijd te nemen, vb vlak na het overlijden van een partner. De stress is op dat moment zo groot dat er tijdelijke slapeloosheid kan ontstaan. De medicatie mag enkel gebruikt worden gedurende een korte

1

tijd (maximum 1 week). Natuurlijk duurt een rouwproces veel langer, maar als deze medicatie langere tijd gebruikt wordt, zal er verslaving en gewenning optreden. Stoppen hiermee wordt dan steeds moeilijker. Deze medicatie kunnen concentratiestoornissen veroorzaken, ze kunnen u suffer maken waardoor je zelfs overdag trager reageert. Wettelijk gezien mag je zelfs niet met de auto rijden als je slaap-of kalmeringsmiddelen neemt. Ook bij ouderen zijn slaappillen gevaarlijk, de kans dat zij vallen is op deze manier groter.

Voor meer informatie: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven/NHGPatientenbrief/PBP4e.htm

2. Antidepressiva als slaapmiddelDeze zijn nuttig indien de slaapproblemen voorkomen in combinatie met een depressie. Het meest gekende antidepressivum voor slaapproblemen is trazodone. Ook dit geeft een sederend, slaapverwekkend effect. Het effect als slaapmiddel is enkel bewezen bij mensen met een depressie. Er is nog te weinig bewijs om dit medicament als slaapmiddel te gebruiken bij niet-depressieve patiënten.

3. AntihistaminicaDit zijn medicamenten die gebruikt worden bij allergieën. Een nevenwerking van deze medicamenten is dat ze slaperigheid veroorzaken. Deze slaperigheid kan echter ook overdag werken.

4. Plantaardige productenDe meeste plantaardige produkten zijn gebaseerd op valeriaan en citroenmelisse. Deze planten zouden een rustgevend effect hebben. Er gebeurden hieromtrent wel enkele studies. Toch is er tot nog toe weinig of geen evidentie dat mensen daadwerkelijk beter slapen met deze medicatie. Ook over de nevenwerkingen van deze plantaardige middelen is tot op heden weinig of niets gekend.

Slaap- en kalmeringsmiddelen kunnen een moeilijke periode helpen overbruggen, kunnen angsten en bezorgdheden onderdrukken maar het echte probleem wordt hier niet mee opgelost.

Zoals reeds aangehaald is het niet de bedoeling om één van deze medicatie gedurende een lange tijd te gebruiken. Naast de verschillende bijwerkingen zorgen deze medicamenten ook dat je er afhankelijk van wordt.Bij slaapproblemen is het echter de bedoeling om te leren omgaan met het probleem door onder andere de angsten hieromtrent te verminderen. Een aantal eenvoudige middelen kunnen die spanning verminderen als je ze regelmatig toepast, dit gaat zomaar niet met een ‘slaappil’. In sessie 4 wordt hier verder op ingegaan.

1

U neemt slaapmedicatie... wat nu?

De bedoeling is niet dat u onmiddellijk de slaapmedicatie stopt. De kans op herval is te groot en dat maakt het nadien voor u moeilijker om zich hier nog eens te motiveren. Met deze sessie willen we duidelijk maken dat medicatie de angsten wegsteekt en onderdrukt maar het probleem zeker niet aanpakt of oplost. Bespreek het gebruik van slaapmedicatie met uw huisarts. Hij/zij kan samen met u een afbouwschema opstellen. We vragen dan ook dat u na deze les een afspraak maakt met uw huisarts.

Stoppen met slaapmedicatie is lastig. U moet overwegen of het u helpt als uw familie, medebewoners, vrienden of mensen op uw werk op de hoogte zijn van uw voornemen. Zij kunnen u daarin steunen. Zoek een rustige periode om te stoppen. Vlak voor een geplande vakantie, een verhuizing, een operatie of een andere emotionele gebeurtenis is het veel lastiger. U komt in de verleiding om het op te geven. Houd daar rekening mee. Soms lukt het niet in 1 keer. Accepteer dat dan en probeer wat later opnieuw.

B. De vicieuze cirkel van het slaapprobleem

In het tweede deel van deze sessie willen we ons vooral richten op het chronisch worden van slaapstoornissen. We willen nagaan waarom slaapproblemen blijven bestaan ook al is de stress die hiervoor gezorgd heeft reeds verdwenen.

Spanning Slapeloosheid

Een plotse gebeurtenis (uitlokkende factor) vb examens of een overlijden kunnen extra werkdruk, verdriet en spanningen met zich meebrengen. Deze spanningen kunnen zo intens zijn dat de drempel om niet te slapen overschreden wordt. Ook pijn kan spanning veroorzaken.

GedachtenPiekeren

Onrealistische verwachtingen

↨Spanning Slapeloosheid(examens, overlijden, pijn)

↓

GevolgenVermoeidheid

Daling prestatiesStemmingsschommelingen

Sociale moeilijkheden nemen toe

1

Door deze spanningen wordt er meer gepiekerd waardoor het nog moeilijker is om goed te slapen. Dit geeft op zich vermoeidheid, irriteerbaarheid en eventueel minder goede prestaties. Dit zorgt ervoor dat er hierover ook gepiekerd wordt en zo blijft de slapeloosheid bestaan.

GedachtenPiekeren

Onrealistische verwachtingen

↨

Spanning Slapeloosheid ↔ Slechte gewoonten(examens, overlijden, pijn) Vroeg gaan slapen

↓ Lang in bed liggen Lezen, tv kijken, Piekeren in bed, Medicatie

GevolgenVermoeidheid

Daling prestatiesStemmingsschommelingen

Sociale moeilijkheden nemen toe

Om uit deze cirkel te komen, probeert elke mens oplossingen te zoeken. Oplossingen in de vorm van piekeren (hoe men nu beter zal slapen). Ook kunnen gewoonten ontwikkeld worden waarvan men denkt dat dit het slapen zal verbeteren (vroeg gaan slapen, lang in bed liggen, naar medicatie grijpen). Dikwijls zorgen juist deze oplossingen en gedragingen ervoor dat het slaapprobleem blijft bestaan omdat deze niet de juiste zijn.

Als we naar de figuur kijken, merken we dat er een cirkel ontstaat die dient onderbroken te worden wil men terug goed kunnen slapen.Het is duizelingwekkend dat deze factoren allemaal door elkaar spelen en er uiteindelijk een kring ontstaat. Vermoeidheid geeft spanning, er wordt nog harder gepiekerd, en men zal nog sterker naar slechte gewoonten grijpen zoals medicatie, alcohol of extra lang in bed liggen.

Zoals we merken is het slaapprobleem een complex probleem. Het is dan ook logisch dat dit probleem niet in 1 dag op te lossen is. De vicieuze cirkel moet doorbroken worden om terug een normale slaap te verkrijgen en dit vergt veel inspanning van u én een hoeveelheid tijd.

C. Slaapdagboek

Binnen deze sessie willen wij nog één belangrijk item met u doornemen namelijk het slaapdagboek.

Vooraleer u aan de volgende sessie begint, is het belangrijk dat u een slaapdagboek invult gedurende 1 week. In dit slaapdagboek moet duidelijk worden welke uren je elke dag geslapen hebt. Dit dagboek is nodig om tijdens de consultatie met uw huisarts een aantal zaken te bespreken.

1

Uitleg slaapdagboek.Door het invullen van een slaapdagboek krijg je inzicht in je slaap- waakpatroon. Op dit informatieblad volgt een instructie over het invullen van het slaapdagboek. Het invullen van het slaapdagboek duurt een paar minuten. Het weekschema op het slaapdagboek loopt van dag 1 tot en met dag 7. De hele uren zijn aangegeven met een verticale streep en onderverdeeld in 4 hokjes van elk een kwartier. De balk loopt van ‘savonds 20.00 tot de volgende dag 20.00. Belangrijk is dat je het slaapdagboek pas ‘sochtends invult, bij voorkeur binnen een half uur nadat je bent opgestaan. Kijk ‘snachts niet op de wekker, het gaat om een schatting! Het is belangrijk dat je het slaapdagboek ’s ochtends invult.

Link: slaapdagboek: print deze pagina (en stel straks uw printerpapier in als liggend)

Kleur elke ochtend onmiddellijk na het opstaan een balk in! Wat duid je best aan?

Verticale streep: moment van licht doven, moment van opstaan. Volledig inkleuren van de geslapen uren, ook de middagdutjes! Arceren van de uren waarop je wakker gelegen hebt. Blanco laten van de uren dat je uit je bed bent. A(alcohol), M(slaapmedicatie), C(cafeïne) in een vakje schrijven indien je deze

gebruikt hebt in de loop van dag/nacht. Je mag er een opmerking bijzetten welke medicatie, welke alcoholische consumptie en welke cafeïneconsumptie u gebruikt heeft.

Opmerking: Je kan de tijdstippen afronden tot op een kwartier, dit is een half hokje

Samenvatting

Gekleurd = geslapen Blanco = uit bed Gearceerd = wakker in bed. M=slaapmedicatie C =caffeïne A = alcohol

1

We werken dit even uit aan de hand van een voorbeeld van Patrick

a. Maandag Patrick is naar boven gegaan om 22.00, hij deed het licht uit om 22.30. (verticale

streep) Hij heeft liggen piekeren tot 24.00 (arceer 22.30-24.00) Dan is hij in slaap gevallen tot 4 uur (kleur 24.00-4.00) Hij is even beneden gaan zitten tussen 4 en 4.30 (blanco 4.-4.30) Vervolgens heeft hij nog geslapen van 4.30 tot 6.30 (kleur 4.30-6.30) Hij dutte even in tussen 16u30 en 17u30 Maandagavond dronk Patrick één glas wijn bij het eten en één koffie na het eten

(gewone koffie, geen déca)

b. Dinsdag Hij dronk een tas koffie bij het opstaan. Om 10 uur, 12 uur en 14 uur dronk hij hier ook nog één.

Zijn slaapdagboek ziet er nu als volgt uit:

19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18A C C C C

U merkt dat hij enkele fouten gemaakt heeft tegen de slaaphygiëne zoals reeds besproken werd in sessie 1. Probeer het slaapdagboek te evalueren, welke fouten zijn gemaakt tegen de slaaptips?Klik hier om ze te bekijken, maar probeer eerst voor uzelf na te gaan wat Patrick zou moeten veranderen.

’s Avonds een glas wijn drinken is niet het meest ideale. Best geen koffie meer drinken na het middaguur. Dus Patrick laat best de koffie om

14 u en na het avondeten vallen. Patrick is te lang blijven piekeren in bed (verdere uitleg hierover wordt in de 3 e

sessie gegeven).

Probeer hier ook op te letten als u zelf uw eigen slaapdagboek bijhoudt! Eventuele opmerkingen mag u aan de achterkant van het blad noteren.

Download nu uw slaapdagboek voor 1 week en vul het zo correct mogelijk in. Maak nadien een afspraak met uw huisarts om dit samen te bekijken en te bespreken.

1

1

Kernboodschap

MedicatieMedicatie onderdrukt in grote mate angsten en bezorgdheden maar het slaapprobleem zelf wordt hiermee niet opgelost. Medicatie kan enkel nuttig zijn bij een korte stressperiode. Lang gebruik van medicatie is niet aan te raden omwille van gewenning en afhankelijkheid.

Een slaapprobleem blijft bestaan door een samenspel van verschillende factoren. Hierdoor is het terug goed kunnen slapen niet zomaar met 1 tip op te lossen.

Kort een beschrijving waar we de volgende sessies aan zullen werken.

a. Slechte gewoontesEen gedeelte hebben we reeds in sessie 1 besproken (slaaptips). Deze worden nog eens opgefrist in sessie 3. Hier wordt ook het begrip slaaprestrictie en het begrip van stimulus-controle uitgelegd. Wat dit inhoudt zal u snel duidelijk worden in de volgende sessie.

b. Veranderen van gedachten en houdingen ten aanzien van de slaapWe hebben al een aantal keren toegelicht dat foute gedachten een zeer belangrijke rol spelen in slaapproblemen. Dit onderwerp wordt nog verder toegelicht in sessie 4.

c. Stress Men kan door relaxatie leren een deel van de spanningen los te laten. Dit wordt verder uitgewerkt in sessie 5.

In onderstaande figuur ziet u alle elementen van de vicieuze cirkel. In het blauw worden de verschillende technieken benoemt die deze elementen willen veranderen.

Gedachten Piekeren Onrealistische verwachtingen

↨

Spanning Slapeloosheid ↔ Slechte gewoonten Vroeg gaan slapen

↓ Lang in bed liggenLezen, tv kijken, piekeren in bed

Gevolgen: MedicatieVermoeidheidDaling prestatiesStemmingsschommelingenSociale moeilijkheden↓

Relaxatietherapie

Slaaphygiene

Stimuluscontrole

Slaap Restrictie

1

3. MET DE KIPPEN OP STOK OF NACHTRAAF: maak kennis met uw slaapagenda.

In de eerste sessie maakten we reeds kennis met het begrip ‘slaaphygiëne’. In deze sessie frissen we deze tips nog even op en zullen deze tips samengevoegd worden met het begrip: ‘slaapagenda’. Slaapagenda beschrijft twee onderdelen namelijk stimulus-controle en slaaprestrictie. Deze twee woorden worden hieronder verduidelijkt.

A. Stimuluscontrole

In deze sessie starten we met het begrip stimulus-controle. Reeds in 1972 toonde Dr. Bootzin aan dat er factoren (= stimuli) bestaan die slaapbevorderend zijn of juist de slaap zullen tegenhouden. Zo toonde hij aan dat het bed (en zo mogelijk de hele slaapkamer) best enkel te gebruiken is om te slapen. Dit mag geen plaats zijn waar je telefoneert, tv kijkt, eet, ruzie maakt,… Het is namelijk zo, dat telefoneren, tv kijken, discussiëren,.. activiteiten zijn waarbij je wakker bent en je lichaam en geest zich actief bezig houden. Door deze activiteiten in bed uit te voeren, komt je lichaam niet tot rust in het bed zelf.

Opmerking:Er zijn mensen die door te lezen of door TV te kijken in slaap vallen. Maar vaak gaat het hierbij echter om mensen die geen slaapprobleem hebben. Voor hen kan dit een ontspannend ritueel vormen. Als er echt slaapproblemen zijn raden we dit af. Het bed en de slaapkamer moet gelinkt worden met rust.

Hetzelfde principe geldt ook voor ‘s nachts wanneer men ligt te piekeren in bed. Op deze manier wordt er een relatie gecreëerd tussen het bed en ‘s nachts wakker liggen al piekerend. Dit gebeurt onbewust. Deze relatie is soms zo duidelijk dat patiënten met slaapproblemen op consultatie zeggen: ‘ik ga dan maar naar beneden, want in de zetel slaap ik beter. In bed lig ik alleen maar te piekeren.’ Het bed is reeds volledig verbonden met ‘het niet kunnen slapen’ Er is reeds sprake van anticipatie. ‘ik ben bang dat ik niet zal kunnen slapen en daar pieker ik dan over en je ziet het, ik slaap inderdaad niet’.Deze cirkel willen we doorbreken. Vooraleer we verder gaan met het geven van suggesties om deze cirkel te doorbreken kan het nuttig zijn om uw eigen slaapgedrag even onder de loep te nemen. U kan dit doen door de volgende vragenlijst in te vullen.

In deel 1 dient u na te gaan hoe vaak u de beschreven activiteiten IN uw bed uitvoert voor u gaat slapen. (afdrukken onderstaande vragenlijst)

Deel 1   Nooit Zelden Soms VaakZeer vaak

             Een boek of tijdschrift lezen          Tv kijken          Radio luisteren          Een gesprek voeren          Telefoneren          Eten of drinken          Roken          

1

Deel 2          

Doet u dutjes overdag of 's avonds?          Voelt u zich slaperig als u naar bed gaat?          Doet u het licht uit zodra u in bed gaat?          Ligt u veel wakker 's nachts?          Staat u op na 20 minuten als u niet kan          slapen om ergens iets anders te doen?          Staat u elke ochtend (ook in het weekend)          rond het zelfde tijdsuur op?          Staat u op het zelfde uur op na          een slechte nachtrust?            

In het tweede deel werd ook gepeild naar het doen van middagdutjes. Het is normaal om overdag hard te werken en ‘s avonds moe te zijn. Het is niet de bedoeling om na een slechte nacht een middagdutje te doen. Dit is niet goed, op deze manier wordt het natuurlijk ritme doorbroken. Op dezelfde manier is het goed voor het lichaam om elke nacht rond hetzelfde uur te gaan slapen en rond hetzelfde uur op te staan. Zo houdt het een ritme aan. Je zal ook merken dat je lichaam zich hierop zal afstemmen. Zo zal je automatisch rond ‘slaaptijd’ moe worden. Zorg ervoor dat u geen overdreven lange tijd in bed doorbrengt. Zoals we aangetoond hebben in de eerste sessie heeft een volwassen persoon gemiddeld 7-8 uur slaap nodig. Hou hier dus rekening mee bij het kiezen van vaste uren. Het antwoord op de vraag: ‘hoe laat moet ik dan juist gaan slapen’ krijgt u in het volgende deel van de slaapagenda: ‘de slaaprestrictie’.

Eerst worden kort nog alle stimulus-controle tips op een rijtje gezet:

Gebruik de slaapkamer énkel om te slapen en om te vrijen. Ga elke dag rond hetzelfde uur slapen en sta op hetzelfde uur op, ook na een slechte

nacht. Dit is het uur dat je je normaal gezien moe begint te voelen. Doe geen dutjes overdag of ‘s avonds. Laat je lichaam ‘s avonds tot rust komen, doe in het uur voor je gaat slapen geen

activerende dingen zoals intensief sporten, zwaar huishoudelijk werk of uitputtende emotionele discussies. TV kijken, muziek luisteren en een boek lezen daarentegen zijn ideaal maar dan wel buiten de slaapkamer.

Zorg dat je niet wakker ligt in je bed ‘s nachts. Lig je een halfuur wakker, sta dan op en ga even iets doen in een andere kamer. Op deze manier zorg je dat het bed nog steeds gelinkt wordt met slapen en niet met piekeren. Het beste is om activiteiten te doen die niet té activerend zijn (vb de was opplooien, door een tijdschrift bladeren,..). Ga pas terug slapen als je moe bent (niet langer dan 30-45 min). Loop niet in de valkuil van te vroeg terug naar bed te keren. Slechts enkele minuten opstaan en ongeduldig zijn, helpt niet. Zorg dat je een warme kamerjas bij de hand hebt, leg je er bij neer dat je wakker bent.

De tips die we hier vermelden zien er eenvoudig uit, toch beseffen we dat dit niet evident is. Zo is het best mogelijk dat u gedurende een nacht meerdere keren uit uw bed zal moeten komen. Volhouden is hierbij dan ook de boodschap.

1

B. Slaaprestrictie

In de vorige sessie werd gevraagd om uw slaapdagboek bij te houden. Het slaapdagboek hebben we nodig om uit te rekenen hoeveel tijd u in bed mag doorbrengen de komende tijd.We kijken hierbij naar de tijd die u effectief geslapen heeft. Niet de uren die u wakker gelegen heeft of opgezeten heeft. Deze tijd moet u berekenen voor 7 opeenvolgende nachten. Hierna neemt u de som van de slaapuren van de 7 dagen.Bv. Nacht 1: 6uur

Nacht 2: 5 uurNacht 3: 5 uurNacht 4: 6 uurNacht 5: 6 uurNacht 6: 5,5 uurNacht 7: 5 uur

Totaal: 38,5 uur op 7 nachten. Gemiddeld komt dit neer op 5,5 uur per nacht (38,5 uren : 7 dagen = 5,5 uren)

Uit deze berekening blijkt dat u gemiddeld 5,5 uur slaapt per nacht. Die 5,5 uur zijn ook het aantal uren dat je nu in bed mag doorbrengen de komende tijd. Jij mag kiezen wanneer je het liefst in bed ligt. Dit kan van 00 uur tot 5u30 zijn, of van 01 uur tot 6u30. Die keuze is volledig aan jou.

Het heeft geen zin om vroeg te gaan slapen en lang in bed wakker te blijven liggen. Op korte tijd kan deze extra rust verlichting brengen. Op lange termijn werkt dit niet! In het begin kan u zich vermoeider voelen door minder tijd in bed door te brengen. We willen je lichaam echter laten voelen dat het moe is, waardoor het de volgende nachten beter kan doorslapen. Herinner u opnieuw sessie 1 waarin uitgelegd werd dat het lichaam na een nacht slecht slapen automatisch zal zorgen dat er meer diepere, herstellende slaap zal optreden de volgende nacht.Met deze techniek zorgt u ervoor dat het aantal uren dat je in bed ligt beter overeen komt met de uren dat je effectief slaapt. In een eerste fase is het niet de bedoeling om de tijdsduur van de slaap te verhogen, wél om de effectiviteit van de slaap te verbeteren (niet de kwantiteit wel de kwaliteit).

Nu is het uw beurt Neem het slaapdagboek bij de hand en reken uit hoeveel uur u gemiddeld slaapt. Dit getal is het aantal uur dat u in uw bed mag doorbrengen.Opm: Er wordt niet onder de 5 uur gegaan! Ook al slaap je gemiddeld maar 4 uur, we aanzien 5 uur tijd in bed toch als minimum.

Hou dit één week vol, het is zeker niet gemakkelijk. Er zullen dagen zijn dat je moet vechten tegen de slaap overdag en ‘s avonds,. Dit is een normaal en tijdelijk fenomeen. Na 1-2 weken zal je merken dat je overdag relatief goed kan functioneren, ondanks de beperking van je tijd in bed. Hou je aan het afgesproken tijdsschema en ga steeds op hetzelfde uur slapen en sta op hetzelfde uur op. Weet dat deze moeheid slechts tijdelijk is. De kwaliteit van je slaap zal toenemenLig je in bed en kan je niet slapen, denk dan aan onze stimulus-controle. Dit wil zeggen: sta op na een halfuurtje en doe een rustige activiteit in een andere kamer. Naarmate de nachten vorderen zal je steeds minder moeten opstaan. Geloof in jezelf.Leg na deze week een consultatie vast bij uw huisarts.Vermeerderen van de slaaptijd gebeurt in overleg met de huisarts.

1

Kernboodschap

-Denk aan de slaaphygiëne: koffie, alcohol, niet te intensief sporten voor het slapengaan. Voor de volledige lijst: klik hier. -Gebruik je slaapkamer enkel voor te slapen en te vrijen. -Verminder je tijd in bed. Bereken het aantal uur aan de hand van je slaapdagboek. Hou je aan deze vooropgestelde uren.-Als niet lukt om na een halfuurtje in slaap te vallen, sta dan op.-Probeer dit alles 1 week uit en ga daarna op afspraak bij uw huisarts.

Link slaaphygiëne:-Let op met koffie of andere caffeine houdende producten. Deze kunnen de slaap beïnvloeden tot 10 uur na inname ervan-Drink geen alcohol voor het slapen. Men slaapt sneller in, maar de slaap is lichter, waardoor de kwaliteit vermindert en men sneller wakker wordt.-Sporten is goed, maar dit doet men best tussen de 8 en de 4 uur voor het slapengaan. Als men sport binnen de 4 uur voor het slapengaan zijn er nog te veel activerende stoffen in het lichaam die de slaap kunnen remmen.-Roken is sowieso slecht voor de gezondheid, maar een sigaret roken voor het slapengaan kan de slaap negatief beïnvloeden.-Doe geen middagdutjes-Ga niet naar bed met een volledig lege maag. Iets licht eten kan slaapbevorderend zijn vb een boterham. Vermijd echter zware maaltijden, deze kunnen op je maag liggen.-Probeer een optimale slaapomgeving te creëren. Je moet in je slaapkamer volledig tot rust kunnen komen.

-Zorg dat je de wekker niet kan zien, zodat je niet begint te klokkijken als je niet direct in slaapvalt.-Zorg voor een aangename temperatuur om te slapen. Een ideale temperatuur is rond de 18°C.-Minimaliseer licht en geluid. Als je partner snurkt of er is teveel omgevingsgeluid, probeer dan eens oordopjes.

Verminder activiteiten die incompatiebel zijn met

slaap. De slaapkamer dient om

te slapen.

Verbeter slaap-waak ritme

Slaap niet overdag.Sta op als je wakker ligt ‘snachts.

Ontwikkel slaapgewoontes en pas dit patroon elke nacht in de week toe

Verbeter de slaapefficiëntie :Spendeer minder tijd in bed, zo zal de natuurlijke slaperigheid sneller

komen. 

Effectieve Slaapagenda

1

4. ZO WEINIG SLAAP, DAT KAN NIET GOED ZIJN, OF TOCH…??

Er wordt vaak gezegd dat voldoende slaap noodzakelijk is maar wat als ik nu maar zo beperkt slaap? Iedereen heeft verwachtingen over slaap, zoals ‘ik moet 8 u slapen per nacht anders ben ik een wrak en kan ik op mijn werk niet goed functioneren’.Door deze bezorgdheden en/of gedachten kan er een extra spanning ontstaan waardoor je slapeloosheid in stand gehouden wordt.

Probeer eens voor je zelf na te gaan wat jouw verwachtingen zijn over slaap, en welke gedachten en gevoelens er dan juist bij jou naar boven komen wanneer je niet kunt slapen.

vb. Patrick kijkt ‘s avonds TV Gedachte: ik moet deze nacht wat slapen want ik heb morgen veel werk. Als ik niet

slaap, kan ik niet werken. Emotie: Angst

vb. Maria ligt wakker om 4u ‘s nachts Gedachte: Ik moet over dit probleem zien te geraken Emotie: hulpeloos

vb. Frans kan zijn taken niet goed doen overdag Gedachte: ik wist dat dit zou gebeuren na zo een slechte nacht Emotie: irritatie

Misschien herken je je wel in één van de drie bovenstaande voorbeelden. Het is belangrijk om na te gaan welk gevoel een bepaalde gedachte bij jou naar boven brengt. Schrijf dit op voor jezelf. Vervolgens is het de kunst om deze gedachten om te buigen en je niet angstig of geïrriteerd te voelen. Jij bent immers baas over je gedachten. Om deze gedachte om te buigen geven we je enkele trucjes.

Neem je gedachte onder de loep en stel jezelf de volgende vragen: Waarom denk ik dit? Welk bewijs heb ik voor deze gedachte. Is er ook bewijs tegen deze gedachte? Helpt deze gedachte mij? Wat is het beste dat kan gebeuren? Wat is het meest realistische dat kan gebeuren? Wat zou ik aan een vriend zeggen die zich in dezelfde situatie bevindt? Hoe zou iemand anders deze situatie bekijken?

Video:Patrick, de hardwerkende schooldirecteur ligt ‘s nachts te piekeren.Het is zeer druk op het werk. Hij vraagt zich af of hij deze nacht wat zal kunnen slapen? Hij wil écht 8 uur slapenanders voelt hij zich niet uitgerust en kan hij niet functioneren. Hij kan volgens hem enkel goed werken als hij een goede nacht gehad heeft met 8 uur slaap.

Hij zal dit bespreken met zijn huisarts.

HA: Dag Patrick, zet je. Vertel eens, jij hebt de gedachten opgeschreven die ‘s avonds door je hoofd schieten.

1

Patr: Ja. Ik merk dat ik onrustig wordt als ik wakker lig ‘s nachts. Ik wil absoluut 8 uur kunnen slapen zodat ik mij goed uitgerust voel als ik ‘s ochtends opsta.

HA: Waarom geloof je zo sterk dat je 8 uur slaap nodig hebt.Patr: Ik dacht altijd dat je 8 uur nodig had om een gezond leven te lijden.HA: Vele mensen denken dat, maar denk je dat het ongezond is om bv maar 6,5 uur te

slapen?Patr: Is dat dan niet zo?HA: Niet noodzakelijk. Er zijn immers verschillen in de hoeveelheid slaap die een persoon

nodig heeft om goed te functioneren de volgende dag. Kijk maar eens rond je, zijn alle mensen die jij kent even groot?

Patr: Natuurlijk niet!HA: Wat is de gemiddelde grootte voor een volwassene?Patr: Dat varieert…HA: Inderdaad, en dat is ook zo met slaapbehoefte. De meeste mensen zullen zeggen dat

zij 7 a 8 uur slapen, maar er zijn er verschillende die minder slapen en zich ‘s morgens uitgerust voelen. Het is mogelijk dat 6,5 uur ononderbroken slaap meer voldoening en verfrissing geeft dan 8 uur slaap in brokjes. Je zal zelf wat moeten experimenteren en nagaan wat voor jou de ideale slaapduur is, maar dat is zeker niet noodzakelijk 8 uur. Door jezelf op te leggen dat je 8 uur moet slapen, zal dit juist nadelig zijn en je angstig maken. Zo onderhoud je je slaapmoeilijkheden.

Patr: OkHA: Ik merk ook dat je zeer bezorgd bent over het feit dat je je niet uitgerust voelt ‘s

morgens. Wat baart je dan zorgen?Patr: Ik heb het idee dat als ik ‘s morgens niet uitgerust opsta, ik mijn werk minder goed

doe.En het is toch door slecht te slapen dat ik ‘s morgens niet uitgerust opsta… Dus wil ik kost wat kost goed slapen.

HA: Mhm, ik begrijp je. Je moet echter weten dat zelfs de beste slapers niet elke morgen opstaan met het gevoel dat ze goed uitgerust zijn en vol energie zitten.

Patr: Dus, als ik ‘s morgens opsta en ik voel me nog moe, is dat niet noodzakelijk een teken dat ik te weinig of slecht slaap?

HA: Wat ik wil zeggen is dat je voorzichtig moet zijn met je verwachtingen en interpretaties.Zelfs met een goede slaapkwaliteit kan je niet verwachten om je altijd fris en monter te voelen ‘s morgens. Er zijn immers variaties van dag tot dag in hoe we ons voelen en hoeveel energie we hebben.

Patr: ok, (knikt instemmend)HA: Als je zo een mindere dag hebt, ga je dan werken?Patr: Ja natuurlijk!HA: Zijn er al dagen geweest waarbij je slecht geslapen had, maar waarbij je je werk goed

gedaan kreeg zonder problemen?Patr: Ja, dat is al voorgekomen.HA: Zijn er ook dagen dat je je werk niet rond kreeg en het moeilijker had, ondanks dat je

goed geslapen had?Patr: Ja, dat is ook al een aantal keer gebeurd.HA: Dat klinkt alsof je bewering dat je niveau van functioneren volledig afhangt van je

slaapkwaliteit niet helemaal correct is. Kan je hiermee akkoord gaan?Patr: Ja, zo had ik het eigenlijk nog niet bekeken.HA: Heb je het al meegemaakt dat je je minder goed kan concentreren omdat je over iets

aan het piekeren bent?Patr: Ja dat is ook al voorgevallen.. Ik heb wel gemerkt dat ik de laatste maand regelmatig

aan mijn moeder gedacht heb. Ze is pas thuis uit het ziekenhuis en ik ben soms bezorgd of ze het wel redt alleen thuis.

1

HA: Dan zou je kunnen zeggen dat piekeren ook een invloed kan hebben op je functioneren overdag. Akkoord?

Patr: Ja dat klopt, en eigenlijk niet enkel het piekeren overdag, maar ook het piekeren ‘s nachts.

HA: Zeer juist Patrick! Wat concludeer je nu zelf uit heel dit gesprek?Patr: -8 uur slaap is niet de gouden standaard

-Het kan zijn dat ik goed geslapen heb maar mij toch niet goed uitgerust voel-Het is niet zo dat een slechte nacht automatisch leidt tot slechte prestaties, piekeren kan bv ook een belangrijke rol spelen.

HA: Dat klopt. Schrijf deze gedachten eventueel ergens op, zodat je ze kan nalezen als je je terug angstig voelt. Maar dit zijn de gedachten die je zullen helpen. Probeer het maar!

Patr: Zal ik zeker doen.HA: Dag Patrick.Patr: Dag dokter.

Enkele tips om foutieve gedachten te veranderen

1. Hou je verwachtingen realistischOm gedachten te krijgen die zo dicht mogelijk bij het realistische liggen, moet je enkele zaken in het achterhoofd houden:

Je hebt niet noodzakelijk 8 uur slaap nodig om fris te zijn en goed te functioneren overdag.

Je kan niet elke dag vol energie zitten, dit is ook niet zo bij mensen die elke nacht goed slapen.

Leg geen druk op jezelf. Het is immers niet erg om enkele malen wakker te worden ‘s nachts.

2. Bekijk de oorzaken van je slaapprobleem door een andere bril.Velen denken dat er niks aan het slaapprobleem te doen is. Je bent echter geen hulpeloos slachtoffer! Denk aan al onze instructies omtrent slaaphygiëne, geen middagdutjes doen, relaxatie, geen overdreven tijd in bed spenderen,…. JIJ kan écht iets veranderen!

3. Geef een slechte nacht niet de schuld van AL de dagelijkse problemen.Niet alles dat slecht verloopt overdag is de schuld van slecht slapen. Slaapproblemen kunnen inderdaad bijdragen tot vermoeidheid, geïrriteerdheid en concentratieproblemen maar dit is niet de enige factor die hiertoe bijdraagt.Stel jezelf de vraag of er nog iets anders is dat je dwars zit. Vaak is het antwoord dat relationele problemen, gezondheidproblemen, financiele problemen sterk wegen op het gemoed en een verminderde energie tot gevolg heeft.

4. Dramatiseer niet na een slechte nachtHet is niet zo dat met een slechte nacht je fysieke toestand volledig zal veranderen of dat je hierdoor de controle over het leven verliest. Bekijk even wat het ergste is dat je kan gebeuren na een slechte nacht.

5. Hecht geen overdreven belang aan de slaapSommige mensen zullen automatisch hun activiteitsniveau verminderen omdat ze minder geslapen hebben. Ze organiseren heel hun leven rond slaap, waardoor ook hun sociaal leven, beroeps- en gezinsleven hier rond opgebouwd is. Alles is afhankelijk van hun slaapkwaliteit

1

en slaapduur. Als ze een nacht niet of niet goed geslapen hebben, blazen ze bijvoorbeeld de volgende dag het etentje bij vrienden af of ze gaan niet werken. Op deze manier kunnen ze niet meer van het leven genieten als ze onvoldoende geslapen hebben. Zorg dat dit niet gebeurt! Ga werken, ga naar je vrienden. Je kan ook functioneren met minder slaap en het zal je helpen om onze zware training met slaaprestrictie vol te houden!

6. Forceer je niet om te slapenNiemand kan slapen op commando. Het zal vooral omgekeerd effect creëren waardoor je angstig wordt. Langer wakker blijven zoals in onze training zal eerder een gunstig effect creëren. Slaap zal op deze manier vaak sneller komen.

Audiofragment:Als je een slechte slaper bent moet je eens aan iemand uit je omgeving vragen wat hij of zij doet om in slaap te vallen. Wat denk je dat ze je zouden antwoorden? Iets als: ‘ik val gewoon in slaap… het gebeurt gewoon… eigenlijk doe ik niets speciaal.’Je kan denken dat dit je niet echt helpt, maar eigenlijk zit hier de sleutel. Zij doen écht niets.Slaap is een natuurlijk proces dat onvrijwillig plaatsvindt. De goede slaper heeft geen methode om het te laten gebeuren. Slechte slapers daarin tegen willen allerlei methodes vinden om het te laten gebeuren. Kortom om een goede slaper te worden moet je alle inspanningen laten wegvallen. Ken je het gevoel dat je heel de nacht ligt te woelen, proberend om in slaap te vallen? En ken je het gevoel dat je opgelucht bent als het bijna morgen is, denkend dat je dan bijna kan opstaan. Vreemd genoeg gebeurt het bij vele slechte slapers dat ze dan soms in slaap vallen. Dit komt omdat je stopt met proberen, en je laat je bezorgdheden varen. Dit zou je moeten hebben van in het begin van de nacht.Probeer anders eens het volgende:

-Leg je comfortabel in bed en doe het licht uit-Hou je ogen open in deze donkere kamer en probeer ze wat langer open te houden.-Als de tijd voorttikt, feliciteer jezelf dat je zo goed wakker kan blijven in bed, en dat je nog ontspannen bent.-Herinner jedat je niet mag proberen om te slapen, maar laat de slaap je overvallen terwijl je het tracht te weerstaan.-Probeer dit zo lang mogelijk vol te houden. Als je je zorgen maakt over dat je wakker blijft liggen, bedenk jezelf dan dat dit de bedoeling is. Dus je bent goed bezig!-Je moet de slaap niet tegenhouden als deze zou komen. Zo kan je ‘de goede slaper’ worden: de slaap overvalt je gewoon.

Kernboodschap In deze sessie werd duidelijk dat heel wat gedachten (vaak foute gedachten) aan de basis liggen van een slaapprobleem. Een aantal zaken zijn belangrijk om deze gedachten te om te buigen en te veranderen. Kijk vooral eens of deze gedachten realistisch zijn en wat jij aan iemand anders zou aanraden die zich in dezelfde situatie bevindt. Vraag je vooral ook af of deze gedachte jou verder helpt. Jij bent de baas over je gedachten, laat ze geen baas worden over jou.

Verder zijn volgende zaken ook nog belangrijk: Bekijk de oorzaken van je slaapprobleem door een andere bril Geef een slechte nacht niet de schuld van al je dagelijkse problemen Catastrofeer niet na een slechte nacht Hecht geen overdreven belang aan slaap Forceer jezelf nooit om te slapen

1

5. ONTSPANNEN: VAKANTIE, SAUNA OF… ?

Vraag aan 100 Vlamingen wat voor hun ontspanning is en in de top 10 zal zeker vakantie of welness voorkomen. Het moment om eens volledig tot rust te komen. Vraag echter aan een relaxatie-therapeut wat ontspanning is en hij of zij zal zeggen dat je ontspanning op elk moment van de dag kan bereiken door ontspanningsoefeningen te doen.

Omdat het verminderen van spanning een positief effect heeft op slaapstoornissen, is dit de moeite om eens onder de loep te nemen.

Er zijn drie gekende ontspanningstechnieken die onder andere in de kinesitherapie worden gebruikt.

Ademhalingsoefeningen Ontspanningsoefeningen Spierontspanningsoefeningen.

Deze oefeningen dienen best in de bovenstaande volgorde te worden uitgevoerd. Deze sessie zal dan ook niet aan de computer plaatsvinden. Het gemakkelijkste is dat u de oefeningen goed leest en daarna uw computer of een MP3speler laat spelen terwijl u op een bank, een matje,... gaat liggen, waar u niet gestoord kan worden. Let daarbij op de volgende punten:

Trek gemakkelijke, niet knellende kledij aan. Zorg dat u gemakkelijk ligt. Alle lichaamsdelen moeten ondersteund worden. U kan

vb een kussen leggen onder uw hoofd en een opgerolde handdoek onder uw knieën. Kijk niet op de klok! Schat de tijden. Lig voor de oefening nog enkele minuten met open ogen en sluit dan langzaam uw

ogen. Concentreer u op de oefening zelf U hoeft de spieren niet tot het uiterste te spannen, een lichte tot matige spanning die

geleidelijk aan opgevoerd wordt is prima. Neem de spanning ook geleidelijk terug weg Denk ook bij de ontspanning- en de spierontspanningsoefening aan de ademhaling.

A. Ademhalingsoefening

1

Om te kunnen ontspannen is een juiste manier van ademhalen noodzakelijk. De beste manier is de buikademhaling. Oefen deze dagelijks, liefst meerdere malen per dag. Laat de ontspanningsoefeningen altijd voorafgaan door enkele ademhalingsoefeningen.

1. Ga zo gemakkelijk mogelijk liggen. 2. Sluit uw ogen. 3. Leg uw handen op uw buik; zo kunt u goed voelen hoe uw buik op en neer gaat. 4. Adem in door uw buik uit te zetten. 5. Adem uit en voel met uw handen dat uw buik weer platter wordt. 6. Adem in en tel in gedachten (eenentwintig, twee-en-twintig, …). 7. Adem uit, en tel in gedachten even ver als bij het inademen. 8. Neem een pauze die even lang duurt als het in- of uitademen; tel in gedachten. 9. Begin dan weer met inademen en tellen; herhaal de oefening enkele keren.

B. Ontspanningsoefening

1. Autosuggestie5-4-3-2-1

Zorg voor een plaats waar je gemakkelijk zit of ligt. Sluit dan de ogen en ga in gedachten naar een plek waar je op je gemak bent (zee, bos,…) Bedenk dan 5 zaken die je daar hoort. Daarna 5 zaken die je er voelt en 5 zaken die je er ruikt.Vervolgens is het belangrijk deze oefening opnieuw te doen met 1 verschil, namelijk er zijn slechts 4 zaken meer nodig die je hoort/ziet/ruikt. Vervolgens zoek je in gedachten nog naar 3 zaken om uiteindelijk te komen tot 1. Na deze oefening die je zeer rustig moet uitvoeren, zou je toch al behoorlijk ontspannen moeten zijn.

2. Spierontspanningsoefening

Met deze oefeningen leert u de verschillende spiergroepen ontspannen. Bij deze spierontspanningsoefening wil men het gevoel van spanning en ontspanning van een spier leren onderscheiden. Bij de oefening wordt dan ook telkens één spiergroep aangespannen om ze daarna terug te ontspannen. Span en ontspan uw spieren geleidelijk. Het is de bedoeling dat u zich concentreert op het gevoel dat bij de spanning van de spiergroep hoort. Als u die spiergroep vervolgens weer loslaat, concentreert u zich op het gevoel van ontspanning dat in die spiergroep ontstaat. Zo'n gevoel is voor iedereen anders; soms lijkt het alsof die spieren wat zwaarder aanvoelen, en soms alsof ze wat warmer zijn. Schat de seconden door rustig te tellen (eenentwintig, tweeëntwintig, …).

1. Begin met uw linkerbeen. Strek dit naar voren en span de spieren goed aan. Concentreer u op het gevoel van spanning. Houd die spanning 5 tot 10 seconden vast, en laat die spieren dan los. Let op het verschil tussen spanning en ontspanning. Herhaal het spannen en ontspannen van deze spiergroep tweemaal.

2. Concentreer u vervolgens op uw rechterbeen. Let op het verschil dat u voelt tussen de spieren van uw rechter en linkerbeen. Span en ontspan vervolgens de spieren van uw rechterbeen zoals u dat met uw linkerbeen hebt gedaan.

3. Concentreer u op uw linkerarm. Bal uw hand tot een vuist en strek uw arm voor u uit. Span de spieren van uw hand en arm goed aan. Let op het gevoel van spanning in uw linkerarm. Laat na 5 tot 10 seconden de spieren los en let op het verschil tussen spanning en ontspanning. Herhaal het spannen en ontspannen van deze spiergroep tweemaal.

1

4. Concentreer u vervolgens op uw rechterarm. Let op het verschil dat u voelt tussen de spieren van uw rechter- en linkerarm. Span en ontspan vervolgens de spieren van uw rechterarm, zoals u dat met uw linkerarm hebt gedaan.

Het is belangrijk om deze relaxatie 1x/dag uit te voeren. Liefst op een rustige plaats maar niet in bed.

U kan als u dit gemakkelijker vindt, deze oefening ook beluisteren, zodat u ze rustig kan uitvoeren. Deze oefening zal autosuggestie en spierontspanning combineren.

Audiofragment:

Begin met uw aandacht te richten op de ademhaling. Let op het ritme van in- en uitademing. In en uit... U kunt zich voorstellen dat u zo, met elke uitademing, wat spanning kwijtraakt. Telkens iets. Meer en meer... En terwijl u zo bezig bent met uw ademhaling, raakt u telkens wat meer ontspannen. Misschien dat u het, bewust of onbewust, al ergens in uw lichaam kunt voelen. Een gevoel van zwaarte misschien, of van warmte. U merkt zelf wel hoe dat er precies voor u uitziet... Richt al uw aandacht op dat gevoel van ontspanning. Hoe meer u uw aandacht daarop richt hoe sterker dat gevoel wordt. Sterker en sterker. Zodat u meer en meer ontspannen raakt. Dieper en dieper...

Naarmate u dieper ontspannen raakt, zult u merken dat ook het gevoel dat bij die ontspanning hoort zich verder over uw lichaam uitbreidt. Verder en verder...De spieren van de benen... De voeten... Kuiten... Knieën... Bovenbenen...

Ontspan die spieren en richt uw aandacht op dat gevoel van ontspanning...De spieren van rug en buik... Borst... Schouders...

Concentreer u op het gevoel van ontspanning. Maak dat dieper en dieper. Voel hoe dat gevoel van warmte of zwaarte zich meer en meer over uw lichaam uitbreidt. Meer en meer...

De spieren van de armen... Bovenarmen... Onderarmen... Handen... Vingers...

Let op dat gevoel van ontspanning. Maak dat dieper en dieper...

Terwijl u zo ontspannen ligt, stelt u zich voor dat u op het strand ligt. Schuin tegen de duinen aan. U voelt het warme zand. U voelt de warmte van de zon op uw huid. En de koelte van het zeebriesje dat voor precies genoeg afkoeling zorgt. U hoort het ruisen van de zee. U voelt zich warm en ontspannen...

Ver weg hoort u wat geluiden van verkeer. Af en toe stemmen van mensen. Allemaal geluiden die u alleen maar dromeriger maken. Boven u ziet u de blauwe lucht. Wolken drijven langzaam voorbij. Een optocht van donzige, witte figuren...

Als u naar de horizon kijkt, zit u, ver, ver weg, een bootje. Eindeloos ver op het water. U kijkt ernaar. Het is nog maar een puntje. En dan is het weg. Verdwenen achter de horizon. Uw ogen worden moe. Ze vallen dicht en het is net alsof u in een diepe slaap valt...

1

Neem voor uzelf even de tijd om van dit plezierige, ontspannen gevoel te genieten. En besef dat u dit gevoel zelf kunt oproepen door er even rustig de tijd voor te nemen en tegen uzelf te zeggen: ontspan...

(...een minuut pauze...)

Als u zo ver bent, richt u uw aandacht weer op uw lichaam. Zeg tegen uzelf: ontspan. Voel hoe ontspannen u bent... Richt uw aandacht daarna weer langzaam op de omgeving waarin u zich nu bevindt. Word u zich bewust van de geluiden van buitenaf. Kom in uw eigen tempo weer terug naar hier. Als u de oefening wilt beëindigen, tel dan in gedachten tot drie. Bij één richt u zich weer helemaal op de omgeving waarin u zich bevindt... Bij twee opent u de ogen. Bij drie rekt u zich helemaal uit, zodat u weer lekker fit wordt.

1

6. EN TOCH LIG IK NOG TE PIEKEREN IN BED

In sessie 4 hebben we een zeer belangrijk thema behandeld namelijk hoe je concreet de foute gedachten moet veranderen. Toch kan het zijn dat je ondanks deze sessie en de tips nog steeds ligt na te denken en te piekeren. De hersenen blijven dan actief en de slaap zal moeilijker te vatten zijn.

A. Er zijn verschillende soorten piekergedachten:

1. Herhalen en plannen.Dit houdt in dat je ‘s avonds in bed de hele dag nog eens overloopt, maar ook de dag die moet komen kan de revue passeren. Je overloopt in gedachten wat je moet koken morgenavond of wat je morgen moet doen voor werk. Dit lijkt onschuldig, maar hierdoor lig je wel wakker in bed.

2. Problemen oplossenProbeer geen confilcten of problemen die zich morgen zullen stellen in bed op te lossen. Morgen is morgen, geniet ervan om in je bed te liggen. Dit nadenken houd je ook nog wakker.

3. Denken over je slaapVaak komen er in bed vragen op zoals: ‘Zal ik wel in slaap vallen? Zal ik de volgende dag wel voldoende uitgerust zijn?’ Op deze manier maak je de kans op slapen kleiner, je piekert en forceert jezelf om in slaap te vallen.

4. Denken over denkenDenken dat je niet mag denken en hoe je ermee kan stoppen, zal je ook wakker houden. Om dit denken te doorbreken geven we hierna enkele tips.

5. Sterke emotiesNa een ruzie of iets heel leuk kan je vaak de slaap niet vatten. Het voelt als een energie die je niet kwijt kan. Door hieraan terug te denken kan deze energie nog toenemen.

B. Om het denken en het piekeren te doorbreken zijn volgende punten van belang:

1. Juiste verwachtingen hebbenHerinner je sessie 1 en sessie 4. Hierin staat wat je mag verwachten van een normaal slaappatroon. Vertrekken met realistische verwachtingen is zeer belangrijk om bepaalde gedachten te onderdrukken.

2. PiekermomentOm niet te piekeren in bed is het nuttig om een piekermoment in te lassen.Las elke dag 20 minuten in waarop je rustig kan zitten met een schriftje waarin je de bekommernissen kan opschrijven. Dit kan heel verschillend zijn, van het menu voor de komende week tot het conflict met je baas of hoe je uw vrouw kunt verrassen voor jullie

1

gouden bruiloft. Door dit piekermoment in te lassen is het gemakkelijker om ‘s nachts je gedachten te verschuiven naar het piekermoment van de volgende dag.Als je ‘s nachts toch onverwacht aan iets denkt en je bent bang om het kwijt te spelen, zorg dan dat je pen en papier naast je hebt liggen waarop je een kernwoord kan schrijven. Om het piekeren te stoppen kan het soms ook helpen om de autosuggestie (5-4-3-2-1) uit te voeren (zie les 5 relaxatie)

3. GedachtenstopOm je gedachten te doorbreken kan het handig zijn om een onbeduidend woord enkele malen te herhalen vb ‘de’. Zeg dit in gedachten of met je lippen 5 minuten na elkaar. Als er nieuwe gedachten opduiken laat ze dan rustig los en begin opnieuw met de oefening.

4.Een gepast bedritueelJe moet ontspannen aan de nacht beginnen. Ook kan een aangepast ritueel voor het slapen kan zijn nut hebben. Een rustig muziekje, wat gezellig praten of beneden een boek lezen kunnen routinerituelen worden.

Kernboodschap

In het slaapprobleem is het belangrijk om voor jezelf juiste verwachtingen te hebben. Piekergedachten verminderen kan door een piekermoment of een gedachtenstop in te lassen.

BESLUIT

Wij beseffen dat hetgeen wij hier in deze 6 sessies van u vragen niet evident is. Maar het is belangrijk om op een andere manier te leren omgaan met slaapproblemen. Via de aangeleerde technieken en andere manieren van denken over het probleem proberen we jouw slaap te verbeteren. Eerst in kwaliteit (de efficiëntie verhogen), dan pas in kwantiteit (het aantal uur vermeerderen).

Vergeet één ding niet. Een kind dat leert lopen doet dit met vallen en opstaan. Zo is het ook met deze cursus. De kans bestaat dat je het op een moment verliest en dat je toch opnieuw in een verkeerde spiraal terecht komt. Denk dan in eerste instantie aan deze cursus. Je kan hem opnieuw doornemen maar je kan ook de hulp inroepen van je huisarts. Samen met hem/haar kan je onder de loep nemen waar het is fout gelopen. Vergeet niet: het kind dat gevallen is, zal zeker terug proberen te stappen na een extra duwtje in de rug van zijn omgeving. Zo is het ook met slaapproblemen. Als huisarts geven wij jou graag dit extra duwtje in de rug wanneer het nodig zou zijn.

1

DEEL II: DRAAIBOEK VOOR DE HUISARTS

INLEIDING

A. DoelMet deze interactieve website willen we uitgebreide informatie en opdrachten geven aan mensen met primaire slaapproblemen. De patiënt dient deze informatie en opdrachten actief door te nemen, wil hij/zij tot een beter slaappatroon komen.Onze verwachting is niet direct om van deze mensen zeer goede slapers te maken. Wat we wel willen bereiken is dat de patiënt leert omgaan met zijn slaapproblemen. We willen ervoor zorgen dat zijn problemen niet meer op de voorgrond staan in zijn dagdaaglijks functioneren, dat het ‘pathologische’ verdwenen is. En als laatste verwachten we dat het slapen op termijn zal verbeteren.

B. OpzetVolgens verschillende bronnen in de literatuur worden slaapproblemen best niet-medicamenteus aangepakt. Slaapproblemen in een acute stressituatie, kortdurend van aard kan eventueel medicamenteus behandeld worden. Maar voor behandeling op lange termijn is medicatie niet de aangewezen behandeling. Daar staat de niet-medicamenteuze behandeling centraal. Bij onze zoektocht naar wat die niet-medicamenteuze behandeling allemaal inhoudt, kwamen we echter tot een grote hoeveelheid informatie/technieken die eigenlijk aan de patiënt zouden moeten meegedeeld worden. In de praktijk beperken de artsen zich tot het geven van de slaaphygiëne, stimuluscontrole, of schrijven ze medicatie voor. De reden hiervoor is frequent een tijdsgebrek en meestal ook de beperkte kennis over deze behandeling. In universitaire ziekenhuizen bestaan reeds slaaplabo’s waar slaaptrainingen worden gegeven. Deze trainingen richten zich volledig op de niet-medicamenteuze behandeling en de afbouw van medicatie. Wij willen met dit project zeker geen vervanging zijn voor deze trainingen. Deze projecten zijn echter niet op grote schaal beschikbaar en wij zijn van mening dat te weinig mensen deze training volgen in vergelijking met het aantal mensen die een slaapprobleem hebben. Zo’n sessies volgen vraagt van de individuele mens een grotere stap, dan het doornemen van de website. Deze sessies zijn voornamelijk gecentraliseerd rond de universitaire ziekenhuizen. Wat wegens localisatie ook niet voor elke patiënt mogelijk is. We zien deze website eerder als een aanvulling voor mensen waarvoor een training volgen niet mogelijk of wenselijk is. Natuurlijk kunnen wij geen groepsgevoel creëren en is er minder begeleiding. Daarom vragen we ook dat de patiënt begeleidt zal worden door de huisarts. Op deze manier kan de huisarts het proces meevolgen en ingrijpen of bijsturen wanneer nodig.De grootste inspanning ligt bij de deelnemers zelf. Zoals een dieet-, of sportprogramma kan de instructor het hele proces begeleiden. Maar het is uiteindelijk de deelnemer zelf die het programma moet doorlopen en afwerken.

C. Wie komt in aanmerking?Iedereen met een primair slaapprobleem die iets aan zijn insomnia wil doen, komt in aanmerking.

Volgende patiënten zijn niet geschikt om het probleem aan te pakken via de website: zeer angstige patiënten patiënten waarbij een andere pathologie (depressie,…) op de voorgrond staat die ook

slaapproblemen geven. Deze pathologie dient eerst bekeken en indien mogelijk behandeld te worden. Link: figuur

1

Diagnostisch landschap slapeloosheid

Slapeloosheid

psychose hyperthyroïdie

Acute intoxicatie

narcolepsie

slaapapnoe

Depressie met suicidegevaar

Psychosociale problemen

Psychiatrische stoornissen (stemming en angst)

Primaire insomnia

Genotsmiddelen en medicatie

Somatische aandoeningen Verstoring dag/nachtritme

Specifieke slaapaandoeningen bv restless legs of PLMD

Niet gemotiveerde patiënten Patiënten met een acuut slaapprobleem. Patienten die niet met internet op computer kunnen werken.

D. Wie doorsturen?Zeer angstige patiënten, patiënten met een zeer langdurig slaapprobleem, patiënten die goed te motiveren zijn vanuit een groepsgevoel, … kan men best doorsturen.

E. Wat als de website niet het gewenste effect heeft bereikt?Nogmaals willen wij hier meegeven dat de website niet de bedoeling heeft om patiënten op zeer korte termijn terug normaal te laten slapen. Het is een proces van verschillende weken waaraan de patiënt actief dient deel te nemen. Als een patiënt heeft leren omgaan met zijn probleem en hij kan op termijn iets beter slapen, dan vinden wij dit een geslaagde opdracht. Is er geen verandering in zijn/haar denken omtrent slapen, is er geen slaapverbetering dan is het de taak van de huisarts om na te gaan waar het ergens fout is gelopen. Heeft de patiënt de sessies allemaal doorlopen? Heeft hij voldoende en lang genoeg de opdrachten uitgevoerd? Zijn er hardnekkige destructieve gedachten? Is de patiënt te weinig gemotiveerd om te participeren in een programma met een individuele leerstijl? Is het zeker dat het om primaire insomnia gaat? Hebt u als huisarts de patiënt goed proberen te begeleiden en blijvend motiveren?

Hieronder wordt per les kort de inhoud vermeldt die de patiënt te lezen krijgt. Als u diepgaandere informatie wilt over wat de patiënt juist te lezen krijgt, kan u de lessen voor de patiënten doornemen. Vervolgens wordt uitgewerkt wat u als arts dient te bespreken als u de patiënt terug ziet. In principe zijn er tijdens het doorlopen van de website 3 consultatiemomenten voorzien. De eerste is na les 2, de tweede na les 3 de laatste na les 5. In samenspraak met de patiënt kan u er natuurlijk meer in lassen. Een follow up gesprek of meerdere gesprekken kunnen ook met de patiënt besproken worden. Zeker het follow up gesprek(ken) zien wij als een must.1. HELP, IK SLAAP TE WEINIG!

1

In de eerste les wordt dieper ingegaan op wat een normale slaap is. Hierbij is het aantal uur dat een mens moet slapen niet vaststaand maar onder andere afhankelijk van zijn leeftijd, zijn noodzaak. Ook nadruk wordt gelegd op de fysiologische veranderingen in het slaappatroon naargelang men ouder wordt. De belangrijkste factor in het ouder worden is dat de slaap minder diep wordt waardoor hij/zij sneller ontwaakt.

Zeer kort wordt het proces omtrent het chronisch worden van een slaapprobleem aangehaald. In dit proces staan dysfunctionele gedachten en gedragingen omtrent slapen centraal. Deze leveren een verhoogde spanning op waardoor de relaxatie die nodig is om te kunnen slapen niet aanwezig kan zijn. Om het even welke stress kan slaapproblemen doen ontstaan. Of dit probleem chronisch wordt hangt af van de kwetsbaarheidsfactoren en de onderhoudende factoren. Deze eerste zijn niet op korte termijn wijzigbaar, de tweede bevatten de dysfunctionele gedachten/gedragingen en deze zijn wel wijzigbaar. Al is dit zeker geen eenvoudig opgave.

Op het einde van de sessie worden enkele tips gegeven ivm de slaaphygiëne. Link

-Geen alcohol, caffeïne of nicotine voor het slapen gaan-Geen middagdutjes-Sport 4-8 uur voor slapen gaan-Vermijd om ‘savonds grote hoeveelheden te drinken-Vermijd zowel honger als een volle maag voor het slapen gaan.

Deze tips zijn meestal niet de sleutel tot de oplossing van het slaapprobleem, maar we moeten ze zeker vermelden. In de praktijk merken we toch dat patiënten hier nog steeds fouten tegen maken waardoor hun slaap gecompromitteerd wordt. Het zou niet de eerste keer zijn dat een patiënt nog vrij laat op de dag/avond koffie of cola drinkt en klaagt van slapeloosheid. Het eenvoudig wijzigen van deze foute gedragingen kan de slaap dikwijls al in voldoende mate verbeteren.

Sessie 1 kan de patiënt volledig zelfstandig doornemen. Hij kan deze tips omtrent de slaaphygiëne één week uitproberen vooraleer over te gaan naar les 2.

1

2. DOKTER, GEEF MIJ DAN TOCH EEN SLAAPPIL!

A. Samenvatting

In les 2 raken we het medicatiegebruik voor het slaapprobleem even aan. We leggen de verschillende soorten medicatie hierbij kort uit. We benadrukken dat het chronisch innemen van deze medicatie geen zin heeft en volledig af te raden is. Het geeft hen slechts een kortdurende verlichting van het probleem maar er treedt gewenning op en er zijn nevenwerkingen. Het slaapprobleem is hiermee niet opgelost, het is enkel een onderdrukken van het probleem. Kortom, we adviseren een medicatiestop, maar we verwachten niet dat de patiënt dit op eigen houtje doet. Het succespercentage voor het stoppen onder begeleiding is gemiddeld 66%. Indien patiënten stoppen door middel van een ‘stopbrief’ is dit percentage slechts 17.U begrijpt dat deze medicatiestop een belangrijk item is om te bespreken tijdens het consult dat volgt na deze les.

Tijdens deze les wordt ook het principe van het ‘slaapdagboek’ uitgelegd. Wij verwachten dat uw patiënt gedurende 1 week een slaapdagboek zal bijhouden. In dit slaapdagboek dient de patiënt zijn uren slaap aan te duiden. Niet enkel de uren die hij ‘s nachts slaapt maar ook zijn middagdutjes. Hiernaast wordt gevraagd om bij te houden wat hij juist neemt van medicatie, alcohol, cafeïne en sigaretten.Als de patiënt dit meebrengt naar de consultatie heeft u onmiddellijk een overzicht van zijn slaappatroon alsook van zijn slaaphygiëne.Dit slaapdagboek zal een belangrijke parameter zijn gedurende de volgende sessies. Hij dient dit immers te blijven invullen gedurende de 4 sessies die nog volgen. Als huisarts is het belangrijk om bij elke samenkomst deze kort te overlopen en te bespreken.

B. Consult

1. Het slaapdagboekWij raden u aan om op volgende zaken te letten in het slaapdagboek:

Is er sprake van inslaapprobleem/doorslaapprobleem/vroeg wakker worden/slechte slaapkwaliteit?

Wordt er nog slaapmedicatie gebruikt en welke? Is er een link tussen alcohol en slecht slapen? Is er een evolutie gedurende deze week? Benadruk vooral de dagen waar er wel reeds goed geslapen wordt. Dit wil niet

zeggen dat er 8 u geslapen moet worden, een blok van 3 u en nog eens een blok van 3 u is ook al het vernoemen waard.

Wordt er rekening gehouden met de vernoemde tips uit les 1?

Opmerking:Het kan zijn dat de patiënt fouten maakte tegen de slaaphygiëne. Hierdoor kan het zijn dat de patiënt na het lezen van sessie 1 en 2 reeds voldoende info heeft om zijn slaapkwaliteit te verbeteren. Dan kan de patiënt gerust hier stoppen met het doornemen van het programma. Indien het probleem aanwezig blijft, gaat de patiënt gewoon over naar de derde sessie.

2. Afbouw van medicatie

1

Er is geen eenduidige richtlijn over het afbouwen van medicatie. Dit komt omdat er geen studies bestaan die 2 verschillende afbouwmethodes vergeleken hebben.De Folia en NHC raden aan om de slaapmedicatie om te schakelen naar diazepam vooraleer af te bouwen. De duur van afbouw is patiëntafhankelijk. Wij adviseren om samen met uw patiënt te kijken wat haalbaar is.

3. Doorverwijzen naar de volgende sessieGeef aan je patiënt mee dat de volgende les geen gemakkelijke is, maar probeer hem te motiveren om deze zo snel mogelijk aan te vatten. Start liefst op de dag van de consultatie of de dag nadien. Reken één week tijd zodat hij deze les kan uitproberen en geef hem reeds een afspraak mee, zodat u hem na die week kan terugzien.Geef ook mee dat de patiënt iets van zich laat horen indien er moeilijkheden zijn.

1

3. MET DE KIPPEN OP STOK OF NACHTRAAF: maak kennis met uw slaapagenda.

A. Samenvatting

In deze les willen we foute gewoonten uit het gedrag halen van patiënten met slaapproblemen. Patiënten grijpen vaak naar foutieve oplossingen wanneer ze niet goed kunnen slapen. Ze gaan onder andere vroeger slapen op een moment dat ze nog niet moe zijn. We laten hen dan ook kennismaken met hun ‘slaapagenda’. Dit begrip behelst stimuluscontrole en slaaprestrictie. Dit is een zeer belangrijke en interessante les. Voor patiënten is dit de moeilijkste les, er is doorzettingsvermogen voor nodig. Het is als huisarts dan ook belangrijk om uw patiënt blijvend te motiveren als hij/zij terugkomt na deze les. Hier is het van belang om de zeer angstige patiënten goed te begeleiden. Bespreek zeker het deel slaaprestrictie en pas dit eventueel wat aan. (Zie verder)De twee onderwerpen die hieronder besproken worden zijn stimuluscontrole en slaaprestrictie.

1. StimuluscontroleMet stimuluscontrole wil men bereiken dat het bed enkel dient om te slapen of te liefkozen. Er mogen geen activerende zaken gebeuren. Dit beslaat tv kijken of lezen, maar evenzeer ruziemaken of problemen uitpraten.Indien de patiënt een halfuur wakker ligt, moet hij/zij opstaan en even iets anders/rustigs gaan doen in een andere kamer. Anders ligt de patiënt te piekeren en kan er een negatieve associatie ontstaan tussen het bed en het piekeren. Dit is vervelend voor de patiënt maar het is wel belangrijk om dit consequent uit te voeren. Blijf de patiënt motiveren om steeds opnieuw op te staan en zich naar een andere kamer te begeven.

2. SlaaprestrictieHet tweede luik bestaat uit slaaprestrictie. Aan de patiënten wordt gevraagd om de tijd in bed te beperken. Hoeveel tijd ze nog in bed mogen spenderen wordt berekend. Het aantal uur is het gemiddelde van de tijd die geslapen werd over de laatste 7 dagen. Dit kan hij meten aan de hand van zijn slaapdagboek. Dit gemiddeld aantal uren mag de patiënt doorbrengen in bed gedurende 1 week. De patiënt mag zelf kiezen wanneer hij gaat slapen, als hij zich maar houdt aan de afgesproken uren. Dit is geen gemakkelijke opgave. De patiënt kan moe lopen overdag, kan s avonds moeten vechten tegen de slaap. Het is echter de bedoeling dat hij/zij dit volhoudt. Het gaat hem voornamelijk om de kwaliteit van slapen niet de kwantiteit. Er mag echter nooit minder dan 5 uur geslapen worden, ook al zou men met de berekening van het gemiddelde onder deze grens uitkomen. Kortom een patiënt die gemiddeld 6 uur slaapt op een nacht mag vanaf nu maar 6 uur tijd in bed doorbrengen. Hij mag zelf kiezen of dit van 00 uur tot 6 uur is, van 23 uur tot 5 uur, …

Indien de patiënt gedurende deze week 85% van de tijd in bed ook effectief geslapen heeft, mag hij/zij de week erna 15 minuten extra tijd in bed doorbrengen. Of de patiënt meer dan 85% van de tijd in bed geslapen heeft, kan u aan de hand van het slaapdagboek zien.Voor sommige patiënten kan dit luik te beangstigend zijn. Dan kan er samen met de huisarts gezocht worden naar een aantal uur die voor de patiënt haalbaar is. Het heeft geen nut dat de angst omtrent het weinig slapen te groot is, zodat de relaxatie voor het slapen helemaal niet bereikt kan worden. Bij deze mensen zijn de cognities over het aantal uur dat men moet slapen nog zeer sterk aanwezig. Sessie 3 kan voor die mensen nog te vroeg zijn om deze cognities te overtreffen. In sessie 4 gaan we dieper in op slaapbelemmerende gedachten.

1

B. CONSULT

1. StimuluscontroleBespreek met de patiënt of hij dit consequent uitvoert. Benadruk het belang hiervan en adviseer hem om op te staan als hij ‘s nachts wakker ligt. U kan hem motiveren door hulpmiddelen aan te reiken. Niemand staat graag op ‘s nachts. Het is immers warm in bed. Adviseer hem dan ook om een warme trui of kamerjas bij de hand te houden. Hij kan ook reeds op voorhand een plaats in huis uitkiezen waar hij rustig iets kan gaan doen tot hij moe wordt. Als u de vraag krijgt wat hij dan juist moet doen, kan u antwoorden dat hij dit zelf mag kiezen zolang het niets activerend is. Hij mag rustig wat lezen of wat was opplooien of … Het is echter wel belangrijk dat hij geen spannend boek begint te lezen waar hij de hele nacht aan blijft doorlezen.

Om de patiënt een idee te geven van zijn stimuluscontrole, lieten we hem een tabel invullen met zijn gedragingen. U kan deze met hem bespreken.

Deel 1   Nooit Zelden Soms VaakZeer vaak

             Een boek of tijdschrift lezen          Tv kijken          Radio luisteren          Een gesprek voeren          Telefoneren          Eten of drinken          Roken          

Deel 2         

Doet u dutjes overdag of 's avonds?          Voelt u zich slaperig als u naar bed gaat?          Doet u het licht uit zodra u in bed gaat?          Ligt u veel wakker 's nachts?          Staat u op na 20 minuten als u niet kan          slapen om ergens iets anders te doen?          Staat u elke ochtend (ook in het weekend)          rond het zelfde tijdsuur op?          Staat u op het zelfde uur op na          een slechte nachtrust?            

2. SlaaprestrictieBereken samen met uw patiënt zijn slaapefficiëntie aan de hand van zijn slaapdagboek.Evalueer allereerst of hij zich aan zijn opgelegde uren heeft gehouden. Indien dit niet het geval is, bespreek waarom dit niet gebeurd is. Is er angst of vermoeidheid die dit belemmeren? U kan eventueel met de patiënt een haalbare kaart afspreken.Gedragstherapeuten die momenteel in de universitaire centra werken stoten ook regelmatig op dit probleem. Als het voor hun patiënten te moeilijk of te zwaar is om deze slaaprestrictie

1

toe te passen, spreken zij een haalbare kaart af. Ze blijven wel beklemtonen dat de patiënt zich nauwgezet aan de slaaphygiëne en de stimuluscontrole dient te houden. De doorgebrachte tijd in bed wordt dan vb. gereduceerd van 10 uur die de patiënt vroeger in bed doorbracht naar 7 of 8 uur, in combinatie met slaaphygiëne en stimuluscontrole.

Als hij consequent de slaaprestrictie heeft toegepast, evalueer dan zijn slaapefficiëntie. Slaapefficiëntie < 85 % Verminder de door te brengen tijd in bed met een kwartier. Slaapefficiëntie = aan 85% behoud de door te brengen tijd in bedSlaapefficiëntie > dan 85% U mag de door te brengen tijd in bed vermeerderen met een kwartier.

3. Het slaapdagboekBlijf het slaapdagboek bekijken op onder andere fouten tegen slaaphygiëne,…

OpmerkingNa de volgende sessie (nr 4) is er geen consultatie afgesproken. Dit kan natuurlijk met uw patiënt worden besproken. Als de patiënt daar geen behoefte aan heeft kan het goed zijn om toch kort telefonisch contact af te spreken. Zo kan het zijn dat de slaapefficiëntie terug > 85% is en mag de tijd dat de patiënt in bed ligt worden vermeerderd. Het is meteen ook een moment om de patiënt verder te motiveren.

1

4. ZO WEINIG SLAAP, DAT KAN NIET GOED ZIJN, OF TOCH…??

A. Samenvatting

Slapeloosheid start dikwijls tijdens een periode van stress maar als de stress voorbij is, blijft het slaapprobleem frequent duren. Vaak piekert men over het al dan niet in slaap vallen.

In deze les gaan we gedragscognitief te werk. We leggen uit dat bij mensen met chronische slaapproblemen er rond de slaap negatieve of destructieve gedachten hangen. Deze zorgen er mede voor dat het probleem chronisch van aard wordt. Mensen beginnen te piekeren over hun slaapprobleem en blijven letterlijk wakker liggen uit vrees voor een slechte nachtrust. Ze geraken lichamelijk gespannen en dat verhindert op zijn beurt het gemakkelijk inslapen en het goed kunnen doorslapen.Deze destructieve gedachten kunnen oa zijn: ‘het is al 1 u ik slaap nog steeds niet, ik moet om 7 u opstaan, 6 u slaap is niet genoeg om deftig te kunnen werken’. Deze patiënt zal zich zeker niet kunnen overgeven aan de slaap. Daarnaast speelt deze cognitie ook mee in de volgende nacht waar hetzelfde probleem kan ontstaan. Deze gedachten zorgen voor het chronisch worden van het probleem. Tijdens deze les moeten de patiënten nagaan welke gedachten bij hen het meeste meespelen en in welke mate deze gedachten ook realistisch zijn, hen vooruit helpen of hen juist blokkeren in het proces om beter te slapen. Er wordt gevraagd om hun gedachten kritisch te bekijken, te analyseren en te veranderen. Op deze manier wordt de spanning rond het probleem ontladen.

Dit is geen gemakkelijke opgave, het is zichzelf cognitief steeds analyseren en de gedachten terug op het juiste en meer realistische, rustgevende pad krijgen. Aangezien deze gedachten soms jarenlang aanwezig zijn, zijn deze niet gemakkelijk te wijzigen. Via een wijziging in gedachten is het mogelijk om de gevoelens rechtstreeks te beïnvloeden.

Cognitieve tips hier rond zijn: de verwachtingen in verband met de slaap realistisch houden: iemand die reeds jaren

problemen heeft zal niet mogen verwachten dat hij/zij plots terug 8 u per nacht rustig zal slapen.

een slechte nacht niet de schuld geven van al de dagelijkse problemen. Niet alle problemen zijn het gevolg van weinig slaap. Een mindere dag is niet steeds het gevolg van een tekort aan slaap.

geen overdreven belang hechten aan de slaap,… Mensen kunnen gerust goed functioneren met wat minder slaap.

Deze technieken zorgen er voor dat het dramatiseren rond de slaap vermindert en dat de verwachtingen van de patiënt realistisch worden.Deze technieken moeten tijdens het consult bij de huisarts dan ook afgetoetst worden.

B. Consult

Na deze les is geen consult voorzien maar er kan altijd één afgesproken worden indien de patiënt hier om vraagt.

1

5. ONTSPANNEN: VAKANTIE, SAUNA OF… ?

A. Samenvatting

Deze les bevat relaxatie-oefeningen. Aangezien slapen een kwestie van ontspannen is, vonden wij het noodzakelijk om hier een volledige les aan te wijten. Relaxatie oefeningen worden best doorheen de dag ingeoefend, in een rustige omgeving, liefst niet in de slaapkamer.De technieken behelzen voornamelijk ademhalingsoefeningen en progressieve spierontspanningsoefeningen. De meeste patiënten vinden dit deel een aangenaam stuk. Er is echter een deel van de patiënten die weinig last heeft van spierspanningen en waarbij de relaxatieoefeningen minder nut gaan hebben. Bij hen kan u dan ook overwegen om deze weg te laten.

B. Consult

Evalueer samen met de patiënt hoe het momenteel gaat met het slapen aan de hand van het slaapdagboek. Overloop even kort alle technieken die hij geleerd heeft.

Slaaphygiëne Stimuluscontrole en slaaprestrictie Relaxatie Cognitieve herstructurering

Bekijk daarnaast of de slaapefficiëntie > 85% is want dan mag de tijd in bed met 15 minuten worden vermeerderd.

Bij de cognitieve herstructurering werd in les 4 aan de patiënt gevraagd om enkele gedachten te noteren die ‘s nachts voorkwamen. Overloop deze gedachte samen met de patiënt aan de hand van de volgende vraagstelling.

Waarom denk je dit? Welk bewijs heb je voor deze gedachte. Is er ook bewijs tegen deze gedachte? Helpt deze gedachte jou? Wat is het ergste dat kan gebeuren? Zou je dit overleven? Wat is het beste dat kan gebeuren? Wat is het meest realistische dat kan gebeuren? Wat zou je aan een vriend zeggen die zich in dezelfde situatie bevindt? Hoe zou iemand anders deze situatie bekijken?

Je kan tot slot samen met de patiënt evalueren wat dit programma hem bijgeleerd heeft. Na dit consult is er nog één les die hij rustig kan doornemen. Deze les zal nog enkele nuttige tips aanreiken over hoe de patiënt het piekeren in bed kan stoppen. Er wordt ook kort aandacht besteed aan herval.

1

6. EN TOCH LIG IK NOG TE PIEKEREN IN BED

In deze les wordt meegegeven hoe het piekeren in bed kan beperkt worden. Er wordt gesproken over het inlassen van een piekermoment, realistische verwachtingen voor zich te houden, …We geven ook mee dat het terug goed leren slapen een proces is van vallen en opstaan. Er zullen momenten zijn dat het slapen om één of andere reden terug moeilijker verloopt. Dan is het handig dat de patiënt terug kan vallen op de technieken die hier werden aangeleerd. Daarnaast is het ook de taak van de huisarts om de patiënt in deze momenten terug te begeleiden. Een follow up gesprek na enkele maanden lijkt ons zeker geen overbodig initiatief. Een herval is zeker mogelijk maar we hopen met de cognities die de patiënt hieromtrent nu heeft geleerd dat het verval beperkt in tijd blijft.

We willen nog opmerken dat sommige mensen al meer dan 10 jaar rondlopen metslaapproblemen. Dit is niet onmiddellijk opgelost na zes weken. Via deze sessies willen we ze terug op de goede weg zetten om zo greep te krijgen op hun probleem.

1