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Clínica y Salud

ISSN: 1130-5274

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Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

España

SÁNCHEZ GARCÍA, MANUEL

Eficacia de un tratamiento grupal cognitivo-conductual en pacientes con trastornos de ansiedad

Clínica y Salud, vol. 14, núm. 2, 2003, pp. 183-201

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

Madrid, España

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Clínica y Salud, 2003, vol. 14 n°. 2 - Págs. 183-201

CLÍNICA Y SALUD 183

ARTÍCULOS

Eficacia de un tratamiento grupalcognitivo-conductual en pacientes con

trastornos de ansiedad

Effectiveness of a cognitive-behaviouralgroup therapy in patients with anxiety

disorders

MANUEL SÁNCHEZ GARCÍA1

RESUMEN

Este estudio evalúa los datos obtenidos por 44 sujetos con diversos trastor-nos de ansiedad a los que se les indicó terapia grupal cognitivo-conductual.No se apreciaron diferencias significativas entre los individuos sometidos atratamiento y el grupo control en variables sociodemográficas, estrés previo,alexitimia, estilo de afrontamiento y diagnóstico. Los resultados indican que laevolución clínica en los sujetos que asistieron a la mayoría de las sesiones essignificativamente más favorable que en los sujetos-control: El seguimiento deun año muestra que son más los sujetos que reciben el alta (73.68% vs. 28%)y los que ven reducida la dosis de benzodiacepinas prescrita (44.44% vs.10.52%) respecto a los controles. Entre las medidas post-tratamiento obteni-das, se hallaron disminuciones en las puntuaciones de ansiedad-estado,depresión y malestar emocional (p< .05); también mejoró, aunque con menosvalor estadístico, la apreciación de su estado físico y disminuyó la frecuenciadel malestar físico percibido.

1 Psicólogo Clínico. U.S.M. Altabix. Elche (Alicante). Servicio Valenciano de Salud.

Eficacia de un tratamiento grupal cognitivo-conductual en pacientes con trastornos de ansiendad

184 CLÍNICA Y SALUD

ABSTRACT

This paper evaluates data gathered from 44 subjects with different anxietydisorders who were prescribed cognitive-behavioral group therapy. No signifi-cant differences between individuals subjected to treatment and those in thecontrol group, were found in socio-demographic variables, alexitimia, copingstyle and diagnosis. Results show that the clinical course of individuals whoattended most of the sessions was significantly better than the clinical courseof control group. A follow-up during a year showed that, compared with sub-jects in the control group, subjects in the treatment group who were dischar-ged were much higher in number (73.68% v 28%). The same can be said ofthe reduction of prescribed benzodiacepine (44.44 v 10.52). Among post-tre-atment measures taken, a decrease in scores of state-anxiety, depression andemotional distress was found. Although not so significant (p<.05), there wasalso an improvement, in physical condition and a decrease in the frequency ofperceived physical distress.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de ansiedad, Terapia grupal, Psicofármacos, Eficacia.

KEY WORDS

Anxiety Disorders, Group Therapy, Drug Therapy, Effectiveness.

Agradecimientos: A Diego Torres, estadístico del Hospital General Univer-sitario de Elche, por su inestimable aportación en los cálculos estadísticos deeste estudio y a la Dra. Mónica Godrid que, en su época de M.I.R. de laespecialidad de Psiquiatría, colaboró en la recogida de datos y aportó intere-santes sugerencias en la consideración de los datos de dosis de psicofárma-cos.

INTRODUCCIÓN

El presente estudio parte de lanecesidad de valorar el efecto de laaplicación de una terapia grupal ausuarios de un servicio de saludmental de la sanidad pública, quecumplen criterios clínicos suficien-tes como para ser diagnosticadosde sufrir un trastorno de ansiedad.Los trastornos de ansiedad supo-nen uno de los principales motivosde remisión de casos desde laAtención Primaria de Salud a SaludMental. Partiendo de datos obteni-dos en el servicio donde se realizóeste estudio durante 6 meses delaño 2002 (Estudio de derivacionesa la Unidad de Salud Mental –USM–,sin publicar), consta que un33.75% de los pacientes derivadospor los médicos de Atención Prima-ria a la USM recibieron el diagnósti-co de un trastorno de ansiedad,una vez valorados en las consultasde psiquiatr ía o de psicolog ía,siguiendo los criterios clínicos delDSM-III-R.

La economía de tiempo emplea-do por profesional y el beneficio deuna intervención colectiva, haimpulsado la necesidad de formargrupos de sujetos afectados poresta patología para aplicarles unaestrategia terapéutica. La finalidadde este estudio es la de comprobarla eficacia de esta intervención,dirigida a sujetos que están siendoatendidos por el servicio y que no

han ofrecido una mejoría evidenteen las primeras sesiones de trata-miento individual. La selección detécnicas aplicadas en las sesionesse ha ido imponiendo a lo largo deaños de intervención clínica conmétodos terapéuticos cognitivo-conductuales a grupos de sujetosdiagnosticados de ansiedad en laUSM, junto con la aportación queha ido sugiriendo la revisión denuevas publicaciones acerca deltema a las que se ha tenido acce-so. Ante la realización del presenteestudio, y para actualizar conoci-mientos en el momento de su con-fección, se realizó una última revi-sión de las propuestas de terapiaen manuales y en búsquedas debases bibliográficas de artículos;pretendiendo conocer, no sólo quése está haciendo, sino también quéresultados ofrece; y así poder com-parar con los resultados que pudie-ran obtenerse en esta evaluación.De forma resumida se expone acontinuación las aportaciones demayor interés en esta revisión.

La exposición sobre el tema enun manual de hace años (Vila,1986) se centra en el Modelo Tridi-mensional de la ansiedad y en quétécnicas específicas utilizar en fun-ción del componente afectado:Exposición/Desensibilización Siste-mática (componente fisiológico),Reestructuración Cognitiva/Inocu-lación de Estrés/Autoinstrucción(cognitivo) o habilidades conduc-

M. Sánchez


tuales específicas (conductual). Yaen manuales posteriores, se hacereferencia a categorías diagnósti-cas y tratamiento a aplicar; este esel caso de Echeburúa y de Corral(1991) que refiere el uso de técni-cas de exposición en Trastorno dePánico y en Trastornos de Ansie-dad Generalizada sugiriendoexpectativas positivas en la exposi-ción a estímulos internos y exter-nos generadores de ansiedad.Finalmente, se describen paquetesespecíficos de técnicas para losdistintos trastornos como los proto-colos para el tratamiento del Páni-co del Center for Stress andAnxiety Disorders disponible comomanual por Craske, Rapee y Bar-low (Craske y Lewin, 1997); el pro-tocolo diseñado por Botella yBallester (1997) para el trastorno dePánico o una propuesta de trata-miento multicomponente para eltratamiento de la Ansiedad Genera-lizada realizada por Dugas y Ladou-ceur (1997). A diferencia de estostratamientos mencionados, cuandoDeffenbacher (1997) propone unEntrenamiento en el Manejo de laAnsiedad Generalizada (EMA),sugiere que su aplicación en grupojunto a sujetos que padecen otrostipos de ansiedad, no sólo es posi-ble sino que también es beneficio-sa. Esta sugerencia es de interés ala hora de plantearse, por un lado,los beneficios de la inclusión desujetos con cierta variedad de tras-tornos en un grupo y, por otro lado,

si son tan distintas las técnicas aaplicar como para que sea necesa-rio que los grupos contengan suje-tos con un ‘único’ diagnóstico. Másadelante trataremos un poco másel tema.

Una búsqueda realizada en labase bibliográfica de artículos depsicología PsycLit desde el año1991 a 2000 así como otra realiza-da en la base de artículos de medi-cina Medline del año 1999, selec-cionando aquellos estudios en losque la aplicación en grupo de técni-cas psicológicas en trastornos deansiedad ofreciera resultados deeficacia o expresara métodos deaplicación, reveló que la mayoría delos artículos hacían referencia aexperimentos a sujetos con un solotipo de trastorno: el Trastorno dePánico, junto a agorafobia o sinella; de hecho, más del doble delos artículos, seleccionados por suinterés para la finalidad de esteestudio, cumplían esta característi-ca.

En aquellos resúmenes en losque se hace referencia a una inter-vención en grupos de sujetos condiversos Trastornos de Ansiedad, elTrastorno de Pánico, la FobiaSocial o el Trastorno por AnsiedadGeneralizada son los mencionados.La excepción es una referencia,realmente curiosa, que expone elresultado de la aplicación de unpaquete de tratamiento a grupos



heterogéneos de pacientes contrastorno psiquiátrico (Manning,Hooke, Tannenbaum, Blythe et al.1994). En este caso, se compruebala eficacia de un tratamiento com-binado de medicación y terapiacognitivo conductual mediante lapuntuación en diversos inventarios,encontrando resultados estadísticay clínicamente significativos en lasaplicaciones y observaciones pre-vias y posteriores al proceso. Otrosestudios, recogen el formato detécnicas que se aplican en las tera-pias, si es en el caso de las FobiasSociales o en el del Trastorno dePánico (Barlow, 1992). Cuando hayotras referencias a varios Trastor-nos de Ansiedad son: aplicaciónindividual de terapia en AnsiedadGeneralizada y en Trastorno dePánico (Woodman, Noyes, Black,Schlosser y Yagla, 1999) con medi-cación, donde no se observa cam-bio en la Ansiedad Generalizada, síen el Trastorno de Pánico; o el casode la aplicación a un grupo demédicos de Atención Primaria enAlemania (Schulze, Osen y Hand,1997) de una terapia breve paracapacitarles a promover habilida-des de autoayuda en los pacientescon trastornos de ansiedad; seobservó mejoría en algunos casos(Agorafobia, Fobia Simple y FobiaSocial), pero no en Trastorno dePánico ni en Ansiedad Generaliza-da.

El grueso de los artículos, en

cambio, gira alrededor de la aplica-ción de un tratamiento cognitivoconductual, con o sin medicacióncombinada, en sujetos con trastor-no de pánico exclusivamente. Enalgunos casos se considera en elresultado cómo afecta el tratamien-to a trastornos concomitantes(Neron, Lacroix y Chaput; 1995;Margraf, Barlow, Clark y Telch,1993) refiriéndose mejoría de laAnsiedad Generalizada y los sínto-mas depresivos con terapia indivi-dual y también con terapias grupa-les, dándole fiabilidad a la terapiade grupo en el trastorno de pánico.Los demás artículos coinciden enconfiar en la terapia cognitivo con-ductual individual y en grupo comoeficaz en el tratamiento del Trastor-no de Pánico bien en comparacióncon un placebo ((White, Keenan yBooks, 1992), bien a un grupo decontrol (Telch, Lucas, Schmidt,Hanna et al., 1993; Petterson, yCesare, 1996; Van den Hout, Arntzy Hoekstra, 1994 ) o comparadocon un grupo de psicoterapia brevede apoyo (Beck, Sokol, Clark, Ber-chick et al., 1992). En algunoscasos, se ha considerado la aplica-ción añadida de algún tipo de fár-maco; encontrándose que la tera-pia cognitivo conductual ha sidoeficaz sóla o junto con Fluvoxamina(Sharp, Power, Simpson, Swansonet al. 1996) o que combinada conAlprazolam ofrece mejores resulta-dos que sólo este fármaco (Bruce,Spiegel, Gregg y Nuzzarello, 1995).

M. Sánchez


En general, los procedimientosutilizados se describen bajo el epí-grafe general de terapia cognitivoconductual. En algunos artículosse describen los componentes deestos tratamientos, y a éstos suelenadscribirles elementos tales como:

— Psicoeducación— Algún tipo de entrenamiento

en relajación/respiración— Terapia cognitiva— Exposición

En cuanto a la técnica de exposi-ción, en algunos artículos se hacereferencia a su aplicación antesituaciones ‘externas’ temidas(DiFilippo y Overholser, 1999), enotros a la exposición interoceptiva(Telch et al., 1993), Barlow (1992)propone realizarla ante los sínto-mas somáticos y cognitivos; algu-nos proponen la inducción de sín-tomas (Rudd y Joiner, 1998).

En cuanto a la eficacia, en losresúmenes de los artículos selec-cionados, sólo se encuentran refe-rencias cuantitativas en unospocos. Aparecen datos que oscilanentre el 85% de los tratados que alfinal de la terapia permanecen sincrisis de ansiedad frente a 30% decontroles (Telch et al. 1993); persis-tiendo en su mejoría el 63% de lostratados a los 6 meses (Beck et al.1992). Refieren ausencia de crisisde pánico en el 87% del grupo querecibió terapia cognitiva y de 79%

en el que recibió terapia cognitivatras haber recibido psicoterapiabreve de apoyo. Botella y Ballester(1997) en una revisión sobre eltema encuentran que los progra-mas cognitivo-conductuales elimi-nan el pánico en el 80% de lospacientes; encontrándose mejoríasentre el 20 y el 50% de los criterios(entre ellos, se incluye el uso de losservicios de salud).

He dejado para el final el artículode Echeburúa, Salaberría, Corral,Cenea y Berasategui (2000) por serel más parecido al presente estudiopor lugar de aplicación (Centros deSalud Mental), la consideración delmedicamento entre los datos aevaluar y la muestra que es dediagnostico no específica (ansiedady depresión); refiriendo una mejoríasignificativa del 70% de los pacien-tes en las modalidades terapéuti-cas con terapia cognitivo-conduc-tual con o sin tratamiento farmaco-lógico asociado (según perfil delpaciente), frente a tratamiento far-macológico exclusivamente, dondeno se refiere una mejoría significati-va.

Parece quedar claro que es efec-tivo el uso de terapia cognitivo con-ductual. La aplicación en grupo esrentable. Como el formato de trata-miento es parecido en los diversostratamientos de ansiedad (relaja-ción, terapia cognitiva, algún tipode exposición...) parece razonable



pensar que un proceso adaptadoen el aspecto psicoeducativo a losdistintos trastornos (generalizada,pánico, agorafobia, incluso adapta-tivo...) donde se apliquen las técni-cas comunes puede ser una alter-nativa válida. Queda la duda deconocer si será eficaz y, si lo es, enqué medida respecto a los gruposaplicados a sujetos con un únicodiagnóstico. Los criterios de mejo-ría pueden ser diversos, pero pare-ce de interés tener algún criterio clí-nico y alguno psicométrico, pues lasintomatología y su ausencia esdifícil de definir en diagnósticos tandiversos. Se ha elegido para esteestudio como uno de los criteriosel de la evolución clínica; el alta dela USM sería el objetivo buscado,pues significaría mejoría clínica (y elalivio de la carga asistencial delServicio). La continuidad del trata-miento significaría el estancamientoo el empeoramiento y el abandonosería difícil de definir (búsqueda deotro recurso debido a no obtenerresultados, mejoría y falta de inte-rés en volver,...). Otro criterio seríael del tratamiento farmacológico.Como la finalidad de este estudioes la marcha clínica del pacientepero no la valoración de un fárma-co, ha parecido de interés apreciarsi se ha disminuido, mantenido oaumentado la dosis inicial de ansio-lítico al final de la aplicación delgrupo o meses más tarde, si es queel componente farmacológico es elmismo. No se han valorado distin-

tos componentes ni sus dosis equi-valentes por considerar que uncambio de tratamiento en sí es lamuestra de un ‘fracaso’ terapéuticocon el anterior. En resumen, ¿Cuán-do será útil la terapia a aplicar?Cuando reduzca el volumen depacientes en la USM, permitiendola entrada de otros al proceso tera-péutico; cuando logre la reducciónde dosis de ansiolítico (o su elimi-nación); si el usuario experimentaalgún grado de mejoría subjetivaexpresada por algún medio cuanti-ficable y cuando el sujeto hayatenido la oportunidad de adquirirmodos de hacer frente a situacio-nes de estrés o a la misma ansie-dad en sí.

SUJETOS, MATERIALY MÉTODOS

Sujetos

Los sujetos que componen esteestudio son usuarios de una Unidadde Salud Mental (USM), ubicada enun centro sanitario perteneciente alSistema Sanitario Público, queaccedieron a un taller de manejo dela ansiedad en los años 1998, 1999y 2000. Los criterios básicos paraacceder a este Taller de Ansiedaderan que cada sujeto estuviera entratamiento en la USM, bien con unpsiquiatra, bien con un psicólogo,bien con ambos y que el motivo deconsulta principal reseñado en la

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historia clínica indicara, con prefe-rencia, que cada caso se sometía clí-nicamente a los criterios DSM-III-Rnecesarios para que pudiera consi-derarse como susceptible de pade-cer un Trastorno de Ansiedad; sibien otros diagnósticos menos pre-cisos eran considerados con tal deque la patología predominante fuerala ansiedad (procesos adaptativos,cuadros mixtos ansioso-depresivosde difícil filiación...). Se comunicabaa dichos sujetos que se iba a reali-zar esta experiencia y se contó contodos los que, de entrada, dieron suaprobación.

Se convocó a todos los sujetosseleccionados a una primera entre-vista individual de carácter informa-tivo, motivador y aclaratorio, asícomo para la primera entrega dematerial psicométrico; todos losque acudieron a esta entrevistaprevia forman parte del presente

estudio. Se ha dividido a los suje-tos en tres grupos en función de suasistencia a las sesiones realizadas;de tal modo que los sujetos tipo 1serían aquellos que acudieron a laentrevista informativa, pero que nollegaron a asistir ni a una solasesión del taller grupal por decisiónpersonal, los sujetos tipo 2 fueronlos que comenzaron a acudir peroque faltaron a más del 50% de lassesiones y los sujetos tipo 3 sonaquellos que acudieron a más del50% de las sesiones. De estemodo, el grupo control podía esta-blecerse basado en la propia deci-sión particular del usuario de some-terse o no a la aplicación del proce-dimiento experimental.

En la tabla 1 se presentan losdatos de los sujetos. Cabe decirque no se han hallado diferenciasestad ísticamente significativasentre los tres tipos de usuarios.



Tabla 1. DESCRIPCIÓN DE LOS SUJETOS

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

N 5 20 19EDAD Media (desviación típica) 43.2 (6.65) 37.45 (13.72) 40.89 (10)SEXO (Hombre-Mujer) 1-4 3-17 4-15

T Pánico c/ agorafobia 0 3 6T Pánico s/ agorafobia 1 2 1Ans. Gzada. 0 4 5Agorafobia 1 1 1Otros 3 10 6

DIAG-NÓS-TICO

Material

Se han evaluado algunos aspec-tos que podían tener relevancia tantopara determinar el estado de lamuestra como su evolución en dosmomentos distintos; al inicio de laaplicación del proceso psicoeducati-vo y al final de las sesiones grupales.

Para evaluar el estrés al que hansido sometidos los sujetos duranteel último año, se aplicó el “Inventa-rio de Experiencias Recientes” deThomas Holmes (extra ído deDavis, Mckay y Eshelman, 1986).

Para diferenciar el modo particu-lar de afrontamiento del estrés seha aplicado el “Cuestionario deConductas de Afrontamiento enSituaciones de Estrés” elaboradopor Labrador (1992) basándose enMuñoz (1988).

Se ha considerado de interésconsiderar una variable de perso-nalidad que repercute tanto en elmodo de afrontar el estrés como enel aprovechamiento de la terapia ypara ello se han realizado medidasde alexitimia mediante el TAS-20,que ha demostrado ser un instru-mento psicométricamente válido yfiable (Bagby, Parker y Taylor; 1994y Bagby, Taylor y Parker; 1994); seha empleado la adaptación espa-ñola de la Escala de Alexitimia deToronto realizada por Martínez Sán-chez (1996).

Una medida de interés para laansiedad ha sido la aplicación delInventario de Ansiedad Rasgo-Estado de Spielberger (STAI E/R) ensu adaptación española de TEA(1982); si bien para este estudiosólo se ha considerado la variable‘estado’.

Otro modo de evaluar la ansie-dad ha sido la presencia de tensiónindicada por el sujeto en el Inventa-rio de Indicadores de Tensión yAnsiedad de Cautela (1977). Eneste inventario predomina la aten-ción a la presencia de signos físi-cos indicadores de ansiedad;aspecto del que carece el STAI.

Se ha considerado de interésconocer el grado de afectación deldesánimo/depresión en estos suje-tos y para ello, creyendo necesarioutilizar un instrumento bien conoci-do, se aplicó el Beck DepressionInventory (BDI); extraído de Beck,Rush, Shaw y Emery (1983).

Igualmente se han aplicado algu-nas medidas de estado general quepudieran indicar los sujetos en unaescala Likert de 1 a 10 referidas asu estado físico (ESFIS en esteestudio) y su estado psicológico(ESPSI en este estudio). Se añadióun l istado de 50 s íntomas demalestar físico para que indicaranla frecuencia con la que se habíanexperimentado éstos en la últimasemana; obteniendo dos tipos de

M. Sánchez


medida, el número de síntomas físi-cos experimentados (SFIS) y la fre-cuencia media de afectación deestos síntomas (FxFIS).

Por último, se consideró otrostipos de queja subjetiva que pue-den mostrar los sujetos que expe-rimentan malestar emocional engeneral mediante un cuestionarioextraído de Davis et al. (1986) quetrata de un registro de síntomas derespuesta particular al estrés talescomo ‘baja autoestima’, ‘irritabili-dad’ o ‘resentimiento’ donde lossujetos valoran la presencia detales síntomas valorando de 0 (noestá presente) a 10 (malestarextremo). Se ha hecho una pun-tuación promedio de la intensidadsubjetiva del malestar (SUBJET)que ha resultado del cocienteentre intensidad de los síntomas (0a 10) y número de síntomas rese-ñados.

Datos clínicos

Además de las medidas extraí-das de los instrumentos antes men-cionados, se ha registrado informa-ción de las historias clínicas refe-rente a los sujetos del estudio.Ésta incluía datos tales como laEvolución de la Atención Clínica(sujetos que habían abandonado laasistencia a las consultas, aquellosque seguían en tratamiento y a losque se les había dado de alta en la

Unidad) y también el TratamientoPsicofarmacológico, consistente enla prescripción de benzodiacepinasy su dosis en el momento previo alinicio de las sesiones de grupo, alos 3 meses de finalizar éstas y alaño. Se ha denominado TTO+ lareducción de la dosis (o su supre-sión) por su psiquiatra, considerán-dolo un indicador de mejoría clíni-ca; y la denominación TTO- serefiere a mantenimiento, aumentoen la dosis o cambio de psicofár-maco, siendo considerado un indi-cador clínico de no haber conse-guido mejoría.

Con estos indicadores se ha pre-tendido evaluar de un modo máspragmático si la inclusión y asisten-cia de los sujetos a las sesiones degrupo (así como la no participacióno escasa asistencia en los casoscontrol) presenta alguna incidenciaen la evolución clínica. Esto suponeevaluar también si la aplicación deeste procedimiento de terapia engrupo es útil de cara a mejorar lapresión asistencial de la USM y areducir costes para la administra-ción, considerando la mejoría delos participantes.

Terapia cognitivo-conductualaplicada en grupo

Esta terapia grupal consta de 8sesiones de 90 minutos aproxima-damente de duración, con una fre-



cuencia semanal de aplicación,desarrollada con un mismo formatoen los distintos años (1998, 1999 y2000) y puesta en práctica por elmismo terapeuta, si bien cada añoasistió como observador y, en algu-na sesión, como coterapeuta unresidente de formación P.I.R. (Psi-cólogo Interno Residente) o M.I.R.(Médico Interno Residente de Psi-quiatría). Las sesiones eran predo-minantemente psicoeducativas,buscando que, además de aportarinformación, los usuarios supieranidentificar su problema y conocie-ran diversos modos de manejar sussíntomas. Siempre se reservabaalgún tiempo para que expresaransus inquietudes, manifestaran susdudas y pudieran recibir apoyo delresto de los participantes. Se lessugería la aplicación entre sesionesde los procedimientos tratados encada una de ellas, experiencia quepodía ser comentada al inicio de lasiguiente. El contenido esencial decada sesión era el siguiente:

— Sesión 1 “Conocer el trastor-no”: Presentación de los compo-nentes, de la finalidad del grupo yde las normas a seguir. Ansiedadcomo respuesta normal y comotrastorno. Revisión de síntomasexperimentados. Exposición del‘C írculo del Pánico’; distinguiransiedad generalizada y trastornoadaptativo.

— Sesión 2 “Control de los sín-

tomas fisiológicos”: Relajación y sugeneralización. Uso de la respira-ción profunda y lenta.

— Sesión 3 “Pensamientos dis-torsionados”: Conocer y ser capa-ces de detectar los pensamientosdistorsionados básicos, especial-mente los pensamientos catastrófi-cos, y cómo intentar refutarlos.

— Sesión 4”Combatiendo laamenaza”: Técnica de distracciónde pensamiento y la necesidad desu uso dentro del círculo del pánicocomo modo de combatir la focali-zación sensorial. Uso de autoins-trucciones específicas para el Tras-torno de Pánico y otras generalespara todos.

— Sesión 5 “Conductas deafrontamiento”: Importancia de nofomentar conductas de escape/evi-tación. Caso especial de la agora-fobia. Exposición a est ímulosansiógenos internos o externos.

— Sesión 6 “Afrontar las causasy/o los mantenedores”: Valoraciónde causas y mantenedores. Aporta-ción de información y discusión delmanejo de algunas de ellas como laorganización del tiempo para com-batir el estrés, cómo favorecer elsueño apropiado y consejos dietéti-cos básicos. Importancia de la tomade decisiones en la confrontaciónde las situaciones estresantes.

— Sesión 7 “Afrontar la presión

M. Sánchez


social”: La presión social comocausa y mantenedor específico.Habilidades asertivas básicas deafrontamiento de crítica y de expre-sión de malestar. Repercusión deltrastorno en el entorno socio-familiar.

— Sesión 8 “Conclusiones”:Repaso de conceptos básicos y suutilidad. Exponer cada sujeto quéconsidera más necesario practicary dudas. Cada usuario se proponeuna meta de práctica para lossiguientes 6 meses.

Desde la sesión 1 a la 7 se prac-tica durante los últimos 20 minutostécnicas de relajación combinandoelementos de entrenamiento autó-geno y relajación progresiva. En lasúltimas sesiones se practica la rela-jación por evocación y la relajacióndiferencial.

RESULTADOS

Primero, para conocer la eficaciade la aplicación del tratamientogrupal se ha valorado la evoluciónde los usuarios tras acudir a lassesiones aplicadas en comparacióncon aquellos sujetos que no asistie-ron a éstas; como el total de losque no asistieron es bajo se añadióa este grupo ‘control’ los datos deaquellos sujetos tipo 2, es decir, losque acudieron menos de la mitadde las sesiones. La tabla 2 muestrala distribución de los usuarios con-

forme a los criterios de evoluciónde alta, abandono (el usuario dejade acudir a la USM) y tratamiento.El estadístico Chi Cuadrado revelaque las diferencias observadas enla tabla son significativas. Aunqueel porcentaje de sujetos que reci-ben el alta dentro del grupo experi-mental es superior al del grupocontrol (sujetos tipo 1 y 2), dondemás se aprecia la diferencia es enel criterio de abandono; en rigor,cuesta decidir qué nos indica estadiferencia: eficacia del tratamientoo adherencia de los sujetos al pro-ceso clínico.

Debido a que la atención en unservicio de Salud Mental como elnuestro es más prolongado que lapropia mejoría clínica debido a laindicación de los tratamientos psi-cofarmacológicos, se revisó la evo-lución un año más tarde para valo-rar si los datos de evolución inicia-les se mantenían o variaban. Paraesto se acudió a las historias clíni-cas, de nuevo, comprobándose lascifras que indica la tabla contenidaen la figura 1. En ésta se puedeobservar la tendencia tan diferen-cialmente marcada de los sujetostanto a recibir más el alta como aabandonar menos el proceso clíni-co en el caso de los individuos quehan recibido el tratamiento grupal.

La prescripción de ansiolíticos unaño después de la asistencia a lassesiones de grupo se refleja en la



tabla 3 que indica una diferenciaestadísticamente significativa entrelos sujetos; de los cuales, sólo un10.52% de los sujetos no cumpli-dores ven rebajada la dosis delansiolítico prescrito, frente a un44.44% de los sujetos que cum-plieron las sesiones de grupo y vie-ron rebajadas sus dosis. Estos

datos se han recogido por su inte-rés de cara a valorar aspectosprácticos (y también económicos)de la evolución de los sujetos ads-critos a este estudio, pero se podráobservar que el número de indivi-duos que figuran en este recuentoes inferior al de las tablas anterioresdebido a la dificultad de poder

M. Sánchez


Tabla 2. EVOLUCIÓN CLÍNICA A LOS 3 MESES

Tipo 1 y 2 Tipo 3(No acuden o no

finalizan las sesiones) (Terminan las sesiones)

Alta 6 (24%) 7 (36.84%)Abandono 12 (48%) 1 (5.26%)tto 7 (28%) 11 (57.89%)

Total 25 (100%) 19 (100%)

Chi Cuadrado 9.634 2gl. Significativo (p<0.05)

Figura 1. EVOLUCIÓN CLÍNICA AL AÑO

acceder a la información oportuna,y no pudiendo, por tanto, hacerlaconstar.

También se han aplicado instru-mentos de medida antes y despuésde las sesiones de grupo donde lossujetos que han participado enellas informen de cuál es su estadopsicológico y percepción personal.Otro modo de conocer la eficaciade la aplicación de este tratamientoen grupo es observar si los cam-bios antes-después son significati-vamente favorables. Los datos sereflejan en la tabla 4.

Realizando la prueba t de compa-ración de medias resultan significati-vos en mayor grado aquellos indica-dores de ansiedad-estado (STAI), dedepresión (BDI) y la valoración enuna escala de 0 a 10 de quejasgenerales de malestar personal

(desesperanza, mal humor, impoten-cia...) denominadas SUBJET.

En menor medida, han resultadosignificativas la disminución de lafrecuencia con la que sientenmalestar físico (FxFIS) y la mejoríasubjetiva de su estado físico valora-do en una escala de 1 a 9. Losotros indicadores, tales como el detensión, el número de quejas fisicaspercibidas (SFIS) y la valoración delestado psicológico (ESPSI) medidoen una escala de 1 a 9 no hanresultado significativos, pero lasmedias indican un resultado positi-vo en cualquier caso.

CONCLUSIONES

Como ya se ha mencionado, lafinalidad del presente estudio es lavaloración de la eficacia de la aplica-



Tabla 3. CAMBIOS EN LA DOSIS DE TRATAMIENTO ANSIOLÍTICO,TRAS UN SEGUIMIENTO DE UN AÑO

SUJETOS NO SUJETOSCUMPLIDORES CUMPLIDORES

(TIPO 1 Y 2) (TIPO 3)

EVOLUCIÓN FAVORABLE 2 (10.52%) 8 (44.44%)(Disminuyen dosis BZD)

EVOLUCIÓN NO FAVORABLE 17 (89.47%) 10 (55.55%)(Aumentan o mantienen dosis;o bien se les cambia el tipo de BZD)

CHI CUADRADO 5.392 1 GL (P<0.029)

ción en un grupo de pacientes contrastornos de ansiedad de un con-junto de sesiones cuya finalidad esayudar a conocer a esos sujetos lascaracterísticas de su trastorno asícomo de modos de manejar laansiedad. La forma de saber si ha

sido eficaz se ha centrado en valorarla variación de algunos parámetrosen los sujetos-control (Tipos 1 y 2 eneste estudio) frente a los sujetos alos que se aplicó el procedimientogrupal (aquellos que acudieron amás de la mitad de las sesiones).

M. Sánchez


Tabla 4. EFICACIA DEL TRATAMIENTO BASADA EN RESULTADOS DEINSTRUMENTOS DE MEDICIÓN PSICOMÉTRICA

PRUEBAS MEDIA t gl significativaCOMPARADAS (DESVIACIÓN TIPICA)

STAI 1 81.37 (15.82) 3.981 17gl **STAI 2 59.38 (27.60)

BDI 1 16.5 (6.61) 2.920 7 gl **BDI2 10.88 (6.06)

TENSION 1 9.68 (3.64) .552 18 glTENSION 2 9.26 (3.94)

SFIS 1 30 (7.84) 1.662 8 glSFIS 2 23.78 (11.58)

FxFIS 1 1.92 (0.41) 2.254 8 gl *FxFIS 2 1.59 (0.49)

ESFIS 1 6.22 (1.09) -1.897 8 gl *ESFIS 2 7.22 (1.48)

ESPSI 1 6 (1.58) -0.736 8 glESPSI2 6.4 (1.66)

SUBJET1 4.35 (1.58) 3.823 18 gl **SUBJET 2 2.9 (1.77)

* * (p<0.05) * (p<0.10)

Es necesario mencionar que lascaracterísticas de los sujetos nohan parecido influir en los resulta-dos puesto que las diferenciasentre ellos no han sido estadística-mente significativas. Esto quieredecir que se han considerado lasvariables sexo, edad, formaciónacadémica, ocupación laboral,estado civil y diagnóstico sin quese haya apreciado que sea decisi-va ninguna diferencia entre lossujetos ‘experimentales’ y los con-trol. También se ha consideradouna variable estable como la alexi-timia (TAS-20), el estrés previo, laduración de la relación asistencialde cada sujeto, el estilo de afronta-miento y el diagnóstico sin que semostraran diferencias significati-vas.

Todo indica que los resultadosque nos encontramos en este estu-dio no están mediados por lasvariables mencionadas individua-les. Cabe esperar que nos indiquenen qué medida es el resultado dehaber participado en las sesionesde grupo. Tampoco se han mostra-do significativos los ‘cruces’ deestas variables con los resultadosde las variables dependientes querelataremos; dicho dato refuerza laafirmación anterior.

Los resultados nos enseñanvarios aspectos sobre lo que haocurrido con los sujetos al acudir aeste grupo:

A/ Frente a los que no acuden,se ha conseguido un porcentajesignificativamente mayor de altasde la USM; especialmente al añode acudir a las sesiones. En losotros sujetos conocemos una altatasa de ‘abandonos’. Es difícil reali-zar una valoración del dato ‘aban-donos’ sin recurrir a meras especu-laciones al no poder contar condatos objetivos relacionados conesta circunstancia. Sería interesan-te para futuras investigacionesvalorar (por ejemplo, medianteentrevistas telefónicas con estossujetos) las razones para esta deci-sión y su relación con la evoluciónclínica.

B/Los sujetos que han acudido algrupo presentan reducciones en elconsumo de benzodiacepinas pro-porcionalmente significativas res-pecto a los que no lo han seguido(recordemos que obtenemos un44.44% frente a un 10.52% de lossujetos en cada grupo) este dato esun indicador de mejoría clínica y dereducción de gasto farmacéuticopara la administración (más de un30% de los sujetos del grupo enesta muestra respecto a los sujetoscontrol).

C/ Atendiendo a los cambiosque expresan los sujetos en medi-das psicométricas se puede decirque, de modo estadísticamentesignificativo, los sujetos parecenmejorar en ansiedad estado (STAI),



estado de ánimo (BDI) y quejassubjetivas generales (SUBJET). Deforma menos concluyente, perotambién significativa, se sientenfísicamente mejor (ESFIS) y, cuan-do sienten molestias físicas, lasexperimentan con menos frecuen-cia (FxFIS).

Si consideramos como unaspecto relevante la evolución clíni-ca, estos datos reflejan cifras demejoría próximas a las encontradasen otros estudios mencionados enla introducción. En algunos casos,son muy similares; como losexpuestos por Echeburúa et al.(2000) con sujetos afectos de cua-dros mixtos de ansiedad y depre-sión con mejor ía en el 70% deéstos. En las revisiones de gruposcon diagnósticos homogéneos, sibien se consideran otros criteriosde mejoría (ausencia de crisis depánico, por ejemplo) con cifrasentre el 85% (Beck et al. 1992) y el80% (Botella y Ballester, 1997);cuando la referencia es al conjuntoglobal de los criterios, la ‘mejoría’oscila entre el 20 y el 50% de lossujetos (incluyendo entre estos cri-terios el uso de los servicios desalud); resultados que no distan delos mostrados en el presente estu-dio.

De acuerdo con Deffenbacher(1997), la experiencia sugiere quelos pacientes pueden beneficiarsecuando están mezclados con suje-

tos que t ienen otros t ipos deansiedad. La inclusión de pacien-tes con distintos trastornos deansiedad, especialmente Trastornode Pánico y Trastorno de AnsiedadGeneral izada, presenta comoúnico inconveniente que hacenecesario diversificar la informa-ción en los momentos psicoeduca-tivos de la terapia y, por el contra-rio, ofrece una visión más comple-ta de cómo afecta la ansiedad alsujeto y cómo hacerle frente (algu-nas técnicas de afrontamiento sonlas mismas en ambos casos);resulta revelador para aquellossujetos con comorbilidad (una inci-dencia que parece considerable) yfacilita la atención profesional poreconomía de tiempo. Dados losdatos de eficacia encontrados enel presente estudio, parece suge-rente seguir aprovechando losbeneficios de reunir en un mismogrupo a pacientes con diversostipos de ansiedad.

La carencia de datos de todoslos sujetos en todas las variablesresta potencia a los resultadosestadísticos, siendo este aspectouno de los puntos débiles de esteestudio. El paso del tiempo y unmayor y más completo acopio dedatos definirán de modo más fiableestos resultados y la posibilidad deque algún tipo de variable, que eneste estudio no haya sido relevante,suponga un factor de interés enposteriores revisiones.

M. Sánchez


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M. Sánchez


redalyc.eficacia de un tratamiento grupal cognitivo ...aplicaciones y observaciones pre-vias y...

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