Academiejaar 2013-2014

Tweedekansexamenperiode

De rol van vroege maladaptieve schema's en emotieregulatie

bij het ontstaan van eetproblemen bij adolescenten.

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van

Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

Promotor: Dr. Lien Goossens

Ondergetekende,

Kim Hauttekeete,

geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door derden.

Datum:

Handtekening

Woord vooraf

Deze masterproef vormt het slotstuk van een vijfjarige leerrijke opleiding in de klinische

psychologie. Hierbij wil ik dan ook graag enkele mensen bedanken die mij gedurende deze periode

hebben bijgestaan en gesteund. In de eerste plaats wil ik mijn begeleidster Kim Van Durme

bedanken. Zij stond mij gedurende deze twee jaar steeds met raad en daad bij. Zonder uw

enthousiasme, kritische blik en constructieve, snelle feedback had deze masterproef niet tot stand

kunnen komen. Alle hulp en tijd die u hieraan hebt besteed worden dan ook sterk geapprecieerd.

Ook ten aanzien van mijn promotor Lien Goossens wil ik graag een woord van dank richten voor

het kritisch nalezen van mijn masterproef en de nuttige feedback die deze masterproef tot een hoger

niveau tilden/ gemaakt hebben tot wat hij nu is.

Daarnaast een dankjewel aan de schooldirecties en leerlingen voor de gemotiveerde medewerking

en de tijd die jullie voor deze studie hebben vrijgemaakt. Zonder hen was deze studie niet mogelijk!

Als laatste nog een speciaal woord van dank aan mijn vriend en ouders, zij stonden mij steeds bij

waar nodig en bleven in mij geloven.

Abstract

Eetproblemen zoals lichaamsontevredenheid, eetbuien, lijngedrag en compensatiegedrag vormen

een stijgend probleem bij jongeren, die steeds vroeger de kop opsteken. De etiologie van

eetproblemen is echter complex en niet goed begrepen. Mogelijks speelt hier een onderliggend

verklarend mechanisme een rol. Uit verschillende studies bij adolescenten en volwassenen blijken

vroege maladaptieve schema’s (EMS) en een verstoorde emotieregulatie (ER) een impact te hebben

op de ontwikkeling en instandhouding van eetproblemen. Uitgaand van het transdiagnostisch model

werd daarom binnen deze masterproef nagegaan of maladaptieve emotie regulatie strategieën een

mediërende factor is tussen vroege maladaptieve schema’s en eetproblemen zoals boulimie

symptomen en lichaamsontevredenheid bij jongeren tussen de 11 en 18 jaar. Hiertoe werden

vragenlijsten afgenomen bij 252 jongeren uit het vijfde leerjaar tot zesde middelbaar verspreid over

verschillende Vlaamse lagere en middelbare scholen. Hierin werden eetproblemen bij de jongeren

geregistreerd d.m.v. de Eating Disorder Inventory (EDI-II) om zodoende boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid na te gaan. Daarenboven werden de maladaptieve emotieregulatie

strategieën en de schemadomeinen gemeten d.m.v. de Fragebogen zur Erhebung der

Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen (FEEL-KJ) en de Young Schema Questionnaire

(YSQ).

De resultaten wijzen op drie partiële mediaties waarin maladaptieve ER strategieën in het algemeen

en zich terugtrekken specifiek als mediatoren functioneren. Maladaptieve ER strategieën in het

algemeen medieert aldus gedeeltelijk het verband tussen twee schemadomeinen, respectievelijk de

behoefte aan verbondenheid en de behoefte aan autonomie en boulimie symptomen. Anderzijds

medieert de maladaptieve ER strategie ‘zich terugtrekken’ gedeeltelijk het verband tussen de

behoefte aan autonomie en boulimie symptomen. Deze ER strategieën blijken minder van belang

binnen de relatie tussen EMS en de verstoorde attitude, lichaamsontevredenheid. Desalniettemin is

het naar preventie en behandeling van boulimie symptomen van belang om zowel stil te staan bij de

EMS als bij de gehanteerde ER strategieën van het individu.

Inhoudstafel

1. Eetstoornissen .............................................................................................................................. 1

2. Eetproblemen .............................................................................................................................. 4

3. Etiologie ...................................................................................................................................... 8

4. Cognitieve schema’s ................................................................................................................. 10

4.1 EMS in het ontstaan en de instandhouding van psychopathologie ..................................... 13

4.2 EMS in eetstoornissen en eetproblemen .............................................................................. 14

5. Emotieregulatie ......................................................................................................................... 17

5.1 Emotieregulatie in eetstoornissen en eetproblemen ............................................................ 18

5.2 Emotieregulatie als mediator tussen EMS en eetproblemen ............................................... 19

6. Besluit........................................................................................................................................ 19

METHODE ....................................................................................................................................... 22

1. Steekproef.................................................................................................................................. 22

2. Materiaal.................................................................................................................................... 22

3. Procedure ................................................................................................................................... 25

4. Statistische analyse .................................................................................................................... 26

RESULTATEN ................................................................................................................................. 27

1. Preliminaire analyse .................................................................................................................. 27

1.1 Effect van subjectvariabelen op de eetproblemen ............................................................... 27

1.2 Samenhang tussen schemadomeinen en eetproblemen ....................................................... 28

2. Mediatie-analyse ....................................................................................................................... 30

2.1 De behoefte aan verbondenheid en boulimie symptomen. .................................................. 32

2.2 De behoefte aan autonomie en boulimie symptomen. ......................................................... 33

2.3 De behoefte aan verbondenheid en lichaamsontevredenheid. ............................................. 35

2.3 De behoefte aan autonomie en lichaamsontevredenheid. .................................................... 37

2.5 De behoefte aan begrenzing en lichaamsontevredenheid. ................................................... 39

DISCUSSIE ....................................................................................................................................... 41

1. Resultaten .................................................................................................................................. 41

1.1 Effect van de subjectvariabelen ........................................................................................... 41

1.2 Correlatieanalyse ................................................................................................................. 42

1.3 Mediatie-analyse ................................................................................................................. 44

2. Sterktes en zwaktes van het huidig onderzoek .......................................................................... 45

3. Conclusie : implicaties voor toekomstig onderzoek en praktijk ............................................... 47

REFERENTIES ................................................................................................................................. 48

BIJLAGEN ........................................................................................................................................ 61

PROBLEEMSTELLING

Eetproblemen en eetstoornissen vormen een stijgende problematiek die reeds vroeg in de

adolescentie kan optreden (Waaddegaard et al., 2003; Neumark-Sztainer et al., 2011). Zowel de

klinische als subklinische vorm en hun prevalentiecijfers komen aan bod in het eerste deel van de

inleiding. Binnen de huidige studie wordt de focus echter gelegd op de subklinische vorm, daar

eetproblemen niet alleen een risico vormen voor andere eetproblemen en eetstoornissen, maar

daarenboven gepaard gaan met ernstige gevolgen zoals emotionele, psychosociale en

gezondheidsproblemen (Klein & Walsh, 2003; Lock et al., 2001; Goossens et al., 2009). Gezien het

voorgaande is er nood aan gepaste preventie- en interventieprogramma’s. Hiervoor is meer inzicht

in de ontwikkelings- en instandhoudingsmechanismen van eetproblemen bij jongeren noodzakelijk.

De etiologie van eetproblemen is echter complex en niet goed begrepen (Fairburn & Harrison,

2003; Jansen, 2001). Een model dat in het derde deel van de inleiding aan bod komt en reeds heel

wat evidentie hieromtrent heeft genoten is het transdiagnostisch model van Fairburn en collega’s

(2003). Op basis van dit model kan vooropgesteld worden dat zowel vroege maladaptieve schema’s

(Early Maladaptive Schemas (EMS)) als een verstoorde emotieregulatie (ER) een impact kunnen

hebben op de ontwikkeling en de instandhouding van eetproblemen. De hieromtrent gevonden

onderzoeksevidentie en het concept cognitieve schema’s en EMS wordt verder toegelicht in het

vierde deel van de inleiding. Daarin wordt dieper ingegaan op de plaats van EMS in het ontstaan en

instandhouding van eetproblemen en eetstoornissen. Daarenboven suggereert Young (1999) dat er

mogelijks een onderliggende, derde variabele aanwezig is die deze relatie tussen vroege

maladaptieve schema’s en eetproblemen medieert, namelijk emotieregulatie strategieën. De

uiteenzetting van dit concept vindt plaats in het vijfde deel van de inleiding, gevolgd door een

integratie van deze concepten en een overzicht van de mediërende rol van ER in de relatie tussen

EMS en eetproblemen. Daarnaast wordt een besluit en de twee centrale onderzoeksvragen van de

huidige studie geformuleerd.

In het tweede onderdeel volgt een beschrijving van de methode op basis waarvan deze

onderzoeksvraag beantwoord wordt. Hierin komen respectievelijk de steekproef, het gebruikte

materiaal, de gevolgde procedure en de statistische analyses aan bod.

Het derde deel van deze masterproef geeft een overzicht weer van de resultaten van deze studie

waarbij een antwoord zal geboden worden op de vooropgestelde onderzoeksvraag. Daarbij zal in de

preliminaire analyses zowel het effect van de subjectvariabelen op de eetproblemen als de

samenhang tussen de vijf schemadomeinen en eetproblemen worden besproken. Vervolgens worden

de resultaten met betrekking tot de centrale onderzoeksvraag van deze studie besproken.

Tenslotte wordt in het vierde deel een discussie gehouden omtrent de sterktes en zwaktes van het

onderzoek, de resultaten, implicaties en een conclusie.

1

INLEIDING

Een problematiek die steeds meer aan belangstelling wint en een steeds vaker voorkomend

probleem vormt in de kindertijd, zijn de verschillende soorten eetpathologie (Waaddegaard,

Thoning & Petersson, 2003; Neumark-Sztainer, Wall, Larson, Eisenberg & Loth, 2011). Hierin

wordt er een onderscheid gemaakt tussen enerzijds de klinische vormen nl. de eetstoornissen, waar

men aan een aantal specifieke Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) criteria

moet voldoen om de diagnose te kunnen stellen (APA, 2013; Kansi, Wichstrøm & Bergman, 2005;

Waaddegaard et al., 2003) en anderzijds een subklinische vorm, eetproblemen genaamd, een

mildere vorm die uit verschillende soorten verstoorde eetgedragingen en attitudes bestaat (Goldstein

et al., 2011; Littleton & Ollendick, 2003; Neumark-Sztainer et al., 2011; Rayner, Schniering, Rapee,

Taylor & Hutchinson, 2013; Stice, 2002). Beiden zullen in wat volgt verder worden besproken.

1. Eetstoornissen

Eetstoornissen behoren tot één van de meest slopende en vaak chronische psychiatrische stoornissen

bij adolescente meisjes en jonge vrouwen (Klein & Walsh, 2003; Lucas, Beard, Ofallon &

Kurtland, 1991). In het huidig classificatiesysteem van psychische stoornissen, de Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders, vijfde editie (American Psychiatric Association, 2013),

wordt een onderscheid gemaakt tussen vier diagnostische categorieën: Anorexia Nervosa, Bulimia

Nervosa, Eetbuienstoornis en andere gespecificeerde voedings- of eetstoornissen. Deze worden alle

vier gekenmerkt door een ernstige verstoring van het eetgedrag of gedrag bedoeld om de

lichaamsvormen en gewicht te controleren. Bovendien gaan deze eetstoornissen gepaard met een

excessieve preoccupatie en over-evaluatie van het lichaamsgewicht en de lichaamsvormen

(Fairburn & Harrison, 2003). Deze sterke preoccupatie uit zich in een dysfunctioneel systeem van

zelfevaluatie, de kerncomponent van elke eetstoornis, deze zal verder uitgebreider aan bod komen.

Dit leidt tot ernstige beperkingen op fysiek en psychosociaal functioneren als ook tot een verhoogd

sterftecijfer (Fairburn & Harrison, 2003; Klein & Walsh, 2003; Smink, Hoeken & Hoek, 2012).

Ondanks het onderscheid in de DSM-5 verschuiven patiënten vaak van de ene eetstoornis naar de

andere (Fairburn & Harrison 2003; Becker, Grinspoon, Klibanski & Herzog, 1999). Uit onderzoek

blijkt dat eetstoornissen overwegend meer voorkomen bij vrouwen dan bij mannen met een

geslachtsratio van 10:1 (APA, 2013; Hoek & van Hoeken, 2003; Hoek, 2006; Klein & Walsh,

2003). Desondanks is de man-vrouw verhouding tijdens de adolescentie, de piek leeftijd voor

eetstoornissen, iets kleiner. Namelijk variërend tussen de 3:1 tot 10:1 (Morande, Celada & Casas,

1999).

Met een prevalentiewaarde (het totaal aantal gevallen binnen de populatie) van 0.3% bij

Amerikaanse adolescenten tussen de 13 en 18 jaar (Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen &

Merikangas, 2011), is Anorexia Nervosa (AN) de psychische stoornis met het hoogste sterftecijfer

(Arcelus, Mitchell, Wales & Nielsen, 2011; Harris & Barraclough, 1998; Goldstein, Dechant &

2

Beresin, 2011). AN vangt meestal aan tijdens de midden adolescentie, met een piekleeftijd tussen

15 en 19 jaar (Hoek & van Hoeken, 2003; Lucas et al., 1991) en kent vaak zijn oorsprong na een

periode van voedselbeperking die met der tijd uit de hand loopt (Fairburn & Harrison, 2003).

Personen met AN worden gekenmerkt door een restrictie van energie-inname wat leidt tot een

significant laag gewicht. De DSM-5 stelt echter geen specifieke cut off waarde van dit significant

laag gewicht voorop. Binnen de DSM wordt rekening gehouden met de ontwikkelingsfase, geslacht,

leeftijd, lengte en gewichtsgeschiedenis van het individu om te bepalen of een gewicht significant

laag is(APA, 2013). Binnen vorig onderzoek wordt vaak gesteld dat ondergewicht bij volwassenen

overeen komt met een BMI onder of gelijk aan 17.5 (Bullik, Reba, Siega-Riz & Reichborn-

Kjennerud, 2005; Goldstein et al., 2011). Bij kinderen en adolescenten moet deze BMI waarde

echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd daar BMI afhankelijk is van de leeftijd,

fysiologische veranderingen, geslachtsverschillen en de heterogeniteit wat betreft lichaamsbouw

tijdens de puberteit (Fredriks, van Buuren, Wit & Verloove-Vanhorick, 2000; Nihiser et al., 2007).

De aangepaste BMI probeert voorgaande probleemstellingen te compenseren. Er is sprake van een

anorectisch gewicht bij een aangepaste Body Mass Index (BMI) minder dan 75% (Fredriks et al.,

2000). Ondanks het ondergewicht blijven individuen met AN een intense angst hebben om in

gewicht toe te nemen of vertonen ze persistent gedrag dat gewichtstoename belet (APA, 2013;

Kaye, Klump, Frank & Strober, 2000).

De sterke preoccupaties en het ongenoegen omtrent eetgewoonten, lichaamsvormen en

gewicht gaat gepaard met verstoorde cognities over lichaam en gewicht. Dit is problematisch

aangezien dit zich, zoals eerder vernoemd, uit in een dysfunctioneel systeem van zelfevaluatie. De

zelfwaardering van een individu met AN wordt aldus grotendeels of volledig bepaald door

lichaamsvormen, gewicht en eetgewoonten en het vermogen om dit te controleren, terwijl de meeste

mensen hun zelfwaarde baseren op een grote variatie aan prestaties op verschillende

levensdomeinen (zoals vrienden, familie, school en sport) (APA, 2013; Attia & Walsh, 2007; Bullik

et al., 2005; Fairburn, Cooper & Shafran, 2003; Fairburn & Harrison, 2003; Klein & Walsh, 2003).

Anorexia nervosa uit zich voornamelijk in streng diëten en vaak is er eveneens sprake van

een duidelijk verhoging in fysieke activiteit (Bulik et al., 2005). AN kan verder worden opgesplitst

in twee subtypes, namelijk AN van het beperkende type en AN van het purgerende type. Bij AN

van het purgerende type is men tijdens de huidige periode van anorexia nervosa gedurende de

afgelopen 3 maand bezig met eetbuien en purgerende maatregelen zoals zelfopgewekt braken,

laxeermiddelen, diuretica of klysma’s, om controle te krijgen over het gewicht en de

lichaamsvormen. Bij AN van het beperkende type is men hier niet mee bezig en vermagert men

aldus uitsluitend door weinig te eten en veel te bewegen. (APA, 2013; Attia & Walsh, 2007;

Goldstein et al., 2011; Morris & Twaddle, 2007; Prins & Braet, 2008).

3

Bulimia Nervosa (BN) begint vaak in de late adolescentie en komt iets vaker voor dan AN

met een prevalentie van 0.9% (Swanson et al., 2011). BN wordt gekarakteriseerd door recidiverende

periodes van eetbuien (beperkte tijdspanne waarin men de controle over het eten verliest en

abnormale grote proporties voedsel eet) die gepaard gaan met compenserende maatregelen om de

eetbuien te neutraliseren en het gewicht te controleren. Daardoor noemen ze zichzelf ook wel eens

de “failed anorexics” (Fairburn, Cooper, Doll, Norman & O'Connor, 2000; Fairburn & Harrison,

2003). Deze eetbuien en inadequate compensatoire gedragingen moeten beiden gemiddeld eenmaal

per week gedurende drie maanden voorkomen om klinisch significant te zijn (APA, 2013).

Afhankelijk van het soort compenserend gedrag kan er een opsplitsing gemaakt worden tussen

purgerend en niet-purgerend compensatie maatregelen. Hierbij wordt in het eerste geval de eetbui

gecompenseerd door purgerend gedrag zoals zelfopgewekt braken, laxeermiddelen, klysma’s of

diuretica terwijl bij niet-purgerende compensatie maatregelen gebruik wordt gemaakt van ander

gedrag zoals overmatig sporten of vasten om de eetbuien te compenseren (Goldstein et al., 2011;

Hoste, Labuschagne & Le Grange, 2012). Deze opsplitsing wordt echter niet meer gemaakt in de

DSM-5. De wisselwerking tussen de eetbuien en het compenserend gedrag zorgt ervoor dat

personen met BN een normaal gewicht behouden (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003; Hay, 2007;

Klein & Walsh, 2003). Net zoals bij AN hebben ook zij een dysfunctioneel systeem van

zelfevaluatie, dit zorgt ervoor dat hun leven gedomineerd wordt door een focus op eetgewoonten,

lichaamsvorm en gewicht, waarbij men streeft naar slankheid en controle over voedselinname

(Fairburn et al., 2003; Hay, 2007; Klein & Walsh, 2003). Het grote verschil tussen AN en BN ligt

aldus in de balans tussen de mate van voedsel restrictie en overeten en het effect hiervan op het

lichaamsgewicht (Fairburn et al., 2003)

Eetbuienstoornis (Binge Eating Disorder) (BED) viel in de DSM-IV nog onder de

EDNOS categorie. Dit veranderde echter met de komst van de DSM-5 (APA, 2013). Hierin is BED,

net zoals AN en BN, een volwaardige specifieke eetstoornis. Daar er geconstateerd werd dat BED

significant verschilt van de ander eetstoornissen in termen van het demografisch profiel : met een

latere aanvangsleeftijd, andere risico factoren, een lagere vrouw-man verhouding, meer etnische

minderheden. Bovendien is er een duidelijk verschil tussen BED en obesitas op vlak van

eetpatronen, beperkingen op sociaal en werkgebied, kwaliteit van het leven en eten als respons op

een bepaalde stemming (Wilfley, Wilson & Agras, 2003; Wilfley, Bishop, Wilson & Agras, 2007).

Een eetbuienstoornis heeft zoals BN als centraal kenmerk terugkerende episodes van eetbuien

waarbij men de controle verliest. Deze moeten eveneens éénmaal gedurende drie maanden optreden

om significant te zijn. Het grote verschil met BN is dat bij BED compenserend gedrag volledig

afwezig is (APA, 2013). Hierdoor gaat een eetbuienstoornis vaak gepaard met overgewicht of

obesitas (Prins & Braet, 2008; Reichborn-Kjennerud, Bulik, Sullivan, Tambs & Harris, 2004). BED

kent een latere aanvangsleeftijd en komt relatief vaker voor in de algemene populatie dan AN en

4

BN, met een prevalentiewaarde van 1.6% bij Amerikaanse jongeren tussen de 13 en 18 jaar

(Swanson et al., 2011).

Met een prevalentiewaarde van 0.7 tot 4% (Prins & Braet, 2008) is de andere

gespecificeerde voedings- of eetstoornissen categorie, ook wel gekend als de Eetstoornis Niet

Anderzins Omschreven (EDNOS) categorie uit de DSM-4, de meest gediagnosticeerde eetstoornis

in steekproeven uit de algemene en klinische populatie (Eddy, Doyle, Hoste, Herzog & Le Grange,

2008; Fairburn et al., 2007; Grave & Calugi, 2007). De “niet anderszins omschreven” diagnoses

binnen de DSM-5 werden ontworpen om stoornissen te classificeren die niet onder de criteria van

een specifieke stoornis vallen (APA, 2013). EDNOS heeft aldus betrekking op individuen met een

klinisch significante eetstoornis die niet voldoen aan de criteria van de drie erkende eetstoornissen

in de DSM-5, AN, BN en BED. Er zijn aldus geen specifieke criteria voor de diagnose van EDNOS

waardoor dit een zeer heterogene diagnose vormt (Eddy et al., 2008; Fairburn & Bohn, 2005;

Fairburn et al., 2007; Goldstein et al., 2011; Grave & Calugi, 2007; Wilfley, Bishop, Wilson &

Agras, 2007).

2. Eetproblemen

Eetproblemen zijn gedragingen en attitudes die op zich niet voldoen aan alle eetstoorniscriteria uit

de DSM, het zijn mildere vormen. Deze eetproblemen kunnen uit verschillende soorten verstoorde

eetgedragingen en attitudes bestaan zoals ongezonde manieren van lijnen, eetbuien, compensatie

gedrag (zoals purgerende maatregelen en excessief sporten), lichaamsontevredenheid of zorgen over

lichaamsvorm en gewicht (Goldstein et al., 2011; Littleton & Ollendick, 2003; Neumark-Sztainer et

al., 2011; Rayner, Schniering, Rapee, Taylor & Hutchinson, 2013; Stice, 2002). Deze verschillende

soorten eetproblemen komen verder uitgebreid aanbod.

Eetproblemen komen aanzienlijk vaker voor bij jongeren dan eetstoornissen. In een studie

van Croll et al. (2002) bij Amerikaanse jongeren tussen de 14 en 15 jaar, zien we bijvoorbeeld dat

meer dan de helft (56%) van de meisjes en meer dan één vierde (28%) van de jongens eetproblemen

rapporteert. Bovendien is de verhouding tussen jongens en meisjes nog kleiner bij deze mildere

vormen van verstoord eetgedrag en attituden, 4:1 tot 2:1 (Croll, Neumark-Sztainer, Story & Ireland,

2002; Hautala et al., 2008; Neumark-Sztainer & Hannan 2000). Eetproblemen zijn zodoende een

stijgend probleem tijdens de adolescentie. Jongeren kunnen aldus zorgen rond eten,

lichaamsvormen en gewicht hebben of bepaald verstoord eetgedrag stellen zonder te voldoen aan

een volwaardige eetstoornis, waarbij verschillende van deze verstoorde eetgedragingen en attitudes

samen dienen voor te komen (Kansi, Wichstrøm & Bergman, 2005; Stein et al., 1997;

Waaddegaard, Thoning & Petersson, 2003).

In wat volgt worden de bovenstaande verschillende soorten verstoorde eetgedragingen en

attitudes besproken samen met hun prevalentiecijfers.

5

Lijngedrag of diëten : de term lijngedrag wordt vaak gebruikt als een overkoepelende term

die verwijst naar een reeks van gedragingen die gebruikt worden om iemands vorm of gewicht te

beïnvloeden. Deze gedragingen bevinden zich op een continuüm van gezond tot ongezond lijn

gedrag (Goldschmidt, Aspen, Sinton, Tanofsky-Kraff & Wilfley, 2008; Neumark-Sztainer & Story,

1998). Zo behoren matige en flexibele pogingen tot het verminderen van iemands voedselinname

(zoals een verhoogde consumptie van groeten en fruit, een verminderde inname van vetstoffen) tot

relatief gezond lijngedrag (Goldschmidt et al., 2008). Terwijl ongezond lijngedrag eerder wordt

gezien als overslaan van maaltijden, uithongeren / extreem vasten (Neumark-Sztainer & Story,

1998). Binnen deze studie verwijst diëten naar de eerder ongezonde gedragsmatig of cognitieve

poging om vorm of gewicht te beïnvloeden die al dan niet resulteren in een verandering in vorm of

gewicht (Crow, Eisenberg, Story & Neumark-Sztainer, 2006).

In een studie van Brugman en collega’s (1996) bij Nederlandse adolescenten tussen de 13

tot 15 jaar vond men dat 13% van de meisjes en 5% van de jongens lijngedrag vertoonden. Hiervan

rapporteerde 46% van de leerlingen die lijngedrag vertoonden ofwel hun voedselinname beperkt te

hebben of hun eetgewoontes aangepast te hebben. In tegenstelling tot de studie van Brugman en

collega’s (1996) wordt er binnen de 10-jarige longitudinale studie van Neumark-Sztainer et al.

(2011), een duidelijker onderscheid gemaakt tussen gezond en ongezond lijngedrag. Zo werd een

opsplitsing gemaakt tussen gezond lijngedrag, ongezond lijngedrag (beperkte voedselinname,

vasten, maaltijden overslaan, gebruik van maaltijdvervangers en een verhoogd gebruik van

sigaretten) en extreem ongezond lijngedrag (inname van dieetpillen, purgeren, gebruik van laxativa

en of diuretica). In de recentere studie van Neumark-Sztainer en collega’s (2011) volgde men 2

cohorten uit de Amerikaans staat Minnesota. Een cohort met een gemiddelde leeftijd van 12.8 jaar

en een ouder cohort met een gemiddelde leeftijd van 15.9 jaar. Uit deze 2 cohorten rapporteerde

55.3% van de meisjes en 28.6% van de jongens te diëten. Van de groep die lijnen stelde 48.2% van

de meisjes en 34.8% van de jongens ongezond lijngedrag.

Eetbuien en controleverlies over eten : Een eetbui wordt in DSM-5 (APA, 2013)

gedefinieerd als het consumeren van een grote hoeveelheid voedsel binnen een beperkte tijdspanne,

dit gaat gepaard met een gevoel van controleverlies. Binnen eetbuien kan er echter een onderscheid

gemaakt worden tussen objectieve en subjectieve eetbuien. Beiden gaan gepaard met een gevoel

van controleverlies, maar in het eerste geval wordt er daadwerkelijk een objectieve grote

hoeveelheid voedsel geconsumeerd, terwijl in het tweede geval enkel sprake is van een subjectieve

grote hoeveelheid (APA, 2013; Goossens, Soenens & Braet, 2009). Het is volgens onderzoek vooral

dit gevoel van controleverlies dat een indicator vormt voor het verstoord eetgedrag en niet de

objectieve hoeveelheid voedsel die men consumeert (Marcus & Kalarchian, 2003).

6

In een Vlaamse studie van Goossens en collega’s (2009) ging men de prevalentie na van

controleverlies tijdens het eten bij adolescente meisjes en jongens tussen de 12 en 16 jaar. Hieruit

bleek dat 16.7 % een gevoel van controleverlies ervaart tijdens het eten.

Het is echter belangrijk om op te merken dat de assessment van eetbuien binnen de

adolescenten populatie voor vertekeningen kan zorgen daar er enerzijds vaak gebruik wordt

gemaakt van verschillend assessment materiaal (Goosens et al., 2009) en anderzijds het construct,

controleverlies, sterk beroep doet op subjectieve ervaringen en retrospectieve reflectie. Dit kan

ervoor zorgen dat het begrip van controleverlies niet volledig wordt gevat door de adolescenten

(Goldschmidt et al., 2008).

Lichaamsontevredenheid zijn subjectieve gevoelens van ongenoegen, zoals negatieve gevoelens

en gedachten, met betrekking tot de eigen uiterlijke verschijning (Goldschmidt et al., 2008; Littleton

& Ollendick, 2003; Stice 2002) Lichaamsontevredenheid is één van de robuustere predictoren van

verstoord eetgedrag, dit betekent echter niet dat elke adolescent die ontevreden is over zijn lichaam

een eetstoornis zal ontwikkelen (Killen et al., 1996; Stice & Whitenton, 2002). Een bepaald niveau

van lichaamsontevredenheid of zorgen rond vorm of gewicht is namelijk zo alomtegenwoordig in

de adolescenten populatie dat het door sommige onderzoekers wordt gezien als een “normatief

ongenoegen” (Brugman et al., 1997; Cash, Morrow, Hrabosky, & Perry, 2004; Striegel-Moore et

al., 1986). Het verschil tussen dit normatief ongenoegen en de meer ernstige eetproblemen is

mogelijks te wijten aan moeilijkheden in het emotioneel functioneren (Sim & Zeman, 2006). Dit zal

verder worden behandeld in het gedeelte over emotie regulatie.

In een studie van Stice & Whitenton (2002) bij Amerikaanse adolescente meisjes tussen de

11 en 15 jaar vond men dat ongeveer 25% ontevreden was over hun lichaam. Al Sabbah en

collega’s (2009) voerde een cross sectionele studie uit in 35 verschillende landen en regio’s bij

jongeren van 11,13 en 15 jaar. Hieruit zien we dat 23.8% van de jongens en 40.0% van de meisjes

in Vlaanderen ontevreden zijn over hun lichaam. Zoals ook blijkt uit voorgaande studie komen

gevoelens van lichaamsontevredenheid meer voor bij meisjes dan bij jongens (Littleton &

Ollendick, 2003). Dit genderverschil in de vroege adolescentie werd ook in andere studies

gerepliceerd. Meisjes vertonen aldus een hogere ontevredenheid over hun lichaam dan jongens

(Barker & Galambos, 2003; Eisenberg, Neumark-Sztainer & Paxton, 2006; Halliwell & Harvey,

2006; McCabe & Ricciardelli, 2004)

De termen lichaamsontevredenheid, zorgen over lichaamsvorm en gewicht, lichaamsbeeld

en de over evaluatie van lichaamsvorm en gewicht zijn reeds inwisselbaar gebruikt om de

inschatting van iemands vorm en gewicht te omschrijven. Er kan aldus gesproken worden van een

duidelijke link tussen deze verschillende constructen. (Cooper & Fairburn , 1993; Goldschmidt et

al., 2008). Naarmate er een verhoogde ontevredenheid is over het lichaam zullen er ook meer

zorgen over eten, vorm en gewicht optreden. Het zich zorgen maken over eten, lichaamsvorm en

7

gewicht wordt beschouwd als een risicofactor en het centraal onderhoudend mechanisme van

eetproblemen en eetstoornissen (Fairburn et al., 2003; Goldschmidt et al., 2008). Zorgen over

lichaamsvorm en gewicht kan net zoals lichaamsontevredenheid beschouwd worden als een

verstoorde attitude in plaats van een specifiek eetprobleem. Het houdt in dat men vaak angsten en

zorgen heeft inzake gewicht en of vorm van het lichaam. Zo kan men bijvoorbeeld sterke gevoelens

of reacties ervaren bij een gewichtsverandering of bij hun huidig gewicht. Lichaamsvorm en

gewicht kan aldus een prominente rol spelen in de zelfevaluatie van jongeren met eetproblemen

(Goldschmidt et al., 2008). Goossens en collega’s (2009) vonden in hun studie dat adolescente

meisjes zich meer zorgen maken over hun gewicht dan adolescente jongens. Daar zich zorgen

maken over eten, lichaamsvorm en gewicht de waarschijnlijke kern vormt van eetproblemen, is het

wenselijk dat onderzoek wordt gedaan bij beide geslachten. Opvallend is echter dat studies naar

prevalentiecijfers bij jongens schaarser zijn. In een prevalentiestudie bij 11 en 16 jarige meisjes

(Cooper & Goodyer, 1997) vond men dat zorgen over lichaamsvorm en gewicht steeg met de

leeftijd. Zo concludeerde men dat l4.5% van de 11- tot 12- jarige, 14.9% van de l3- tot l4-jarige en

l8.9% van de 15- tot l6-jaar oude meisjes zich zorgen maakten over hun vormen en gewicht. In een

recentere studie van Carter, Stewart en Fairburn (2001), bij meisjes van 12 tot 14 jaar, hadden

respectievelijk 13 en 20% procent van de meisjes een klinisch significante score met betrekking tot

zorgen over gewicht en lichaamsvormen.

Compensatie gedrag verwijst naar verschillende soorten ongepast en gevaarlijk gedrag dat

bedoeld is om iemands gewicht en vorm te beïnvloeden. Deze gedragingen kunnen sterk verschillen

in de mate van het kwaad dat berokkend wordt aan het lichaam van ongezond (excessief sporten,

het gebruik van dieetpillen) tot extreem ongezond (purgerende maatregelen, misbruik van

laxatieven en diuretica) (Goldschmidt et al., 2008). Purgerende maatregelen zijn het zelf opwekken

van braken of het nemen van laxatieven als reactie op objectieve of subjectieve eetbuien (Field et

al., 2008). In de studie van Field en collega’s (2008) vond men na 7 jaar follow-up dat 5.3% van de

meisjes en 0.8% van de jongens purgerende maatregelen ondernamen. Excessief sporten wordt

gedefinieerd in termen van een rigide sportschema waarbij de duur, frequentie en/ of de intensiteit

van het sporten overstijgt wat vereist is voor de fysieke gezondheid. Het centrale motief betreft

controle krijgen over lichaamsvormen en gewicht (Adkins & Keel, 2005). Compensatie gedrag zal

niet opgenomen worden binnen deze studie daar de prevalentie in een algemene populatie van

adolescenten verondersteld wordt vrij laag te zijn.

Bovengenoemde eetproblemen of subklinische vormen verdienen bijzondere aandacht. Uit

onderzoek blijkt namelijk dat eetproblemen een belangrijke risicofactor en mogelijke voorlopers

zijn van eetstoornissen, gewichts- toename en obesitas (Brugman et al., 1997; Goldschmidt et al.,

2008; Lock, Reisel & Steiner, 2001). Eveneens blijken verstoorde eetgedragingen en attitudes de

kans op andere eetproblemen te bevorderen. Zo blijkt uit onderzoek dat lijnen, strikte dieetregels de

8

kans op eetbuien verhoogt (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003; Stice, 2002). Bovendien is er een

grote stabiliteit van eetproblemen over de tijd heen. Eetproblemen zijn aldus een prominent

probleem in de pre-adolescentie en kunnen dit blijven tot in de jong volwassenheid (Neumark-

Sztainer et al.,2011). Verstoord eetgedrag gaat, net zoals de klinische vorm, gepaard met emotionele

moeilijkheden en gezondheidsproblemen. Zo zijn personen met een eetprobleem vatbaarder voor

depressieve symptomen en een lager zelf- en lichaamsbeeld (Lock et al., 2001). In een studie van

Goossens et al. (2009) zien we bijvoorbeeld dat eetbuien bij adolescenten samenhing met

depressieve symptomen en een lagere zelfwaardering. Ander onderzoek toont aan dat

lichaamsontevredenheid lijngedrag bevordert (Stice, 2001; Stice, 2002). Ook zijn zij vatbaarder

voor wisselende stemmingen en angst (Lock et al., 2001).

Eetproblemen gaan dus gepaard met ernstige gevolgen. Ze verhogen de kans op andere

eetproblemen en gaan gepaard met emotionele en gezondheidsproblemen. Bovendien zijn het

risicofactoren voor het ontwikkelen van een eetstoornis die op zijn beurt gepaard gaat met negatieve

gevolgen. Het is dus belangrijk om reeds op vroege leeftijd aandacht te schenken aan deze

problematiek (Neumark-Sztainer et al., 2011).

3. Etiologie

Er is reeds veel onderzoek verricht naar de oorzaak en ontwikkeling van eetstoornissen en

eetproblemen. De etiologie van eetstoornissen is echter complex en niet goed begrepen (Fairburn &

Harrison, 2003; Jansen, 2001). Van een eenduidig causaal model is er aldus nog geen sprake

(Grave, 2011). Onderzoek is het er wel over eens dat er sprake is van een multifactoriële oorzaak

(Klein & Walsh, 2003). De factoren die een rol spelen in het ontstaan van eetstoornissen en

eetproblemen kunnen gesitueerd worden binnen 3 niveaus, zijnde het biologische, intrapersoonlijke

en interpersoonlijke niveau. Binnen het biologische niveau kan de puberteit (Klein & Walsh, 2003;

Kotler, Cohen, Davies, Pine & walsch, 2001), afwijkingen in het neurotransmittersysteem (Steiger

& Bruce, 2007) en een genetische kwetsbaarheid geplaatst worden (Klein & Walsh, 2003; Steiger &

Bruce, 2007). Het tweede niveau omvat een lage zelfwaardering (Goossens et al., 2009; Prins &

Braet, 2008) en temperamentsfactoren zoals impulsiviteit (Klein & Walsh, 2003; Steiger & Bruce,

2007), perfectionisme (Boone, Soenens & Braet, 2011; Klein & Walsh, 2003; Prins & Braet, 2008)

en leedvermijding (Klein & Walsh, 2003). Het laatste niveau betreft factoren in de omgeving die

iemand mogelijks vatbaar maken voor eetproblemen. De invloed van media (Field et al., 2008;

Klein & Walsh,2003), leeftijdsgenoten (Field et al., 2008) en ouders (Kotler et al., 2001; Matton,

Goossens, Braet & Van Durme, 2013) zijn mogelijks predictoren voor het ontstaan van

eetproblemen.

Om de samenhang tussen deze verschillende factoren te illustreren kan de transdiagnostisch

theorie van Fairburn en collega’s (2003) naar voor geschoven worden. Deze transdiagnostische

theorie (figuur 1) over het ontstaan en in stand houden van de verschillende eetproblemen en

9

eetstoornissen, heeft reeds veel invloed gehad op de ontwikkeling van evidence-based

behandelingen. Deze theorie is een uitbreiding op de meer gefocuste cognitieve gedragstheorie en

behandeling van bulimia nervosa (CBT-BN) (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993 in Fairburn et al.,

2003).

Figuur 1. Een schematische voorstelling van de ‘transdiagnostische’ theorie over het onderhoud van

eetstoornissen.

Uit de observatie dat AN, BN en EDNOS dezelfde onderliggende basis delen en patiënten over de

tijd heen verschuiven tussen de verschillende stoornissen. Dit samen met de klinische observatie dat

gedeelde klinische karakteristieken onderhouden worden door gelijkende psychopathologische

processen, suggereren Fairburn en collega’s (2003) dat gemeenschappelijk mechanismen betrokken

zijn in het in stand houden van eetstoornissen. Hierbij beschouwen ze een centrale cognitieve

verstoring gekarakteriseerd door de over-evaluatie van eten, vorm, gewicht en de controle hiervan

als het centraal onderhoudend mechanisme, i.e. het dysfunctioneel systeem van zelf-evaluatie. De

overige klinische kenmerken, met name diëten, eetbuien en compenserende gedragingen, stammen

direct of indirect af van dit kernmechanisme. Er wordt gesteld dat eetproblemen, zoals lijnen,

purgeren en andere gewichtscontrole maatregelen, voortkomen en onderhouden worden vanuit het

overmatig belang dat mensen met eetproblemen hechten aan eten, lichaamsvorm en gewicht en de

controle hierover. Vanuit deze overmatige focus worden vaak meerdere extreme, zeer specifieke en

moeilijk vol te houden dieetregels opgelegd. Deze dieetregels gaan gepaard met een tendens van

negatieve zelfevaluatie indien deze doorbroken worden. Daar deze misstap geïnterpreteerd wordt

als het bewijs van een gebrek aan zelfcontrole in plaats van de opgelegde standaard als te streng te

10

aanschouwen. Dit kan op zijn beurt geuit worden in het tijdelijk verlaten van de dieetregels. Het

gevolg is een specifiek eetpatroon waarin stabiele dieetregels herhaaldelijk worden doorbroken door

episodes van eetbuien. Anderzijds kunnen de dieetregels er voor zorgen dat iemand in die mate

gewicht verliest dat de persoon zichzelf gaat uithongeren. Deze staat van uithongering gaat gepaard

met fysiologische en psychologische veranderingen die toekomstige restricties versterken. Beide

processen zorgen aldus voor het onderhoud van de kern psychopathologie, namelijk het verhogen

van de zorgen over het vermogen om eten, lichaamsvorm en gewicht te controleren. Dit leidt tot een

vicieuze cirkel die het eetprobleem verder in stand blijft houden (Fairburn, Shafran & Cooper,

1999; Fairburn et al., 2003).

Naast de vier kernonderhoudende mechanismen van de oorspronkelijke theorie (CBT-BN)

worden er in deze theorie nog vier additionele onderhoudende mechanismen toegevoegd : klinisch

perfectionisme, lage zelfwaarde, stemmingsintolerantie en interpersoonlijke moeilijkheden. Deze

kunnen bij bepaalde subgroepen van patiënten in interactie treden met de kernmechanismen en voor

een additioneel te veranderen obstakel zorgen (Fairburn et al., 2003; Grave, 2011).

Als conclusie kan worden gesteld dat in dit model disfunctionele denkpatronen met

betrekking tot lichaamsvormen en lichaamsgewicht centraal staan, alsook het dysfunctioneel

systeem van zelf-evaluatie. Cognities kunnen aldus aanzien worden als de kwetsbaarheidsfactor

voor eetstoornissen en eetproblemen en spelen aldus een cruciale rol in de etiologie (Eiber, Mirabel-

Sarron & Urdapilleta, 2005; Prins & Braet, 2008). In wat volgt zal dan ook nader ingegaan worden

op het belang van deze diathese.

4. Cognitieve schema’s

De opvatting dat verschillende vormen van psychopathologie, zoals angst, eetstoornissen en

depressie, gepaard gaan met specifieke cognitieve karakteristieken kent reeds een lange

onderzoekstraditie. Deze veronderstelling won vooral aan belangstelling binnen de cognitieve

psychologie dankzij de cognitieve therapie van Aaron T. Beck (Beck, 1995) en de schematheorie

van Jeffrey Young (1994) (Bögels & Oppen, 2011; Schacht & Peeters, 2000). Binnen de cognitieve

psychologie wordt de mens gezien als een informatieverwerkend systeem, dat aan de hand van

processen kennis verwerft, opslaat en reproduceert. Het cognitieve model stelt dat er bij

verschillende vormen van psychopathologie specifieke veranderingen of vertekeningen optreden in

de informatieverwerking als gevolg van selectieve aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen.

De cognitieve visie stelt aldus dat het niet de gebeurtenis op zich is die bepaalt wat iemand voelt of

hoe iemand handelt maar wel de wijze waarop een individu deze gebeurtenis interpreteert (Beck,

1964). Dit interpretatieproces wordt aangestuurd door kennisstructuren die helpen om ervaringen te

ordenen en onderlinge verbanden hierin aan te brengen om zo de wereld begrijpelijk te maken,

cognitieve schema’s genaamd (Kindt & Arntz, 1999; Arntz & Bogels, 2000; Korrelboom & Ten

Broeke, 2004). Binnen dit proces van interpretatie kunnen drie niveaus van cognities worden

11

onderscheiden waarop kennis gerepresenteerd wordt : kernopvattingen/ vroege maladaptieve

schema’s (EMS), intermediaire opvattingen en automatische gedachten (Beck, 1995).

Kernopvattingen of vroege maladaptieve schema’s (EMS) worden beschouwd als het

meest fundamentele, basale niveau van de cognities. EMS bevatten gegeneraliseerde kennis over de

persoon zelf, de anderen en de wereld (Beck, 1995). Ze ontstaan in de vroege kindertijd door

hechtingservaringen met ouders en andere belangrijke anderen uit de kindertijd van een individu.

EMS zijn voortdurend latent beschikbaar en worden geactiveerd door stress of bepaalde

gebeurtenissen die beroep doen op actuele ervaringen die patroonmatig overeenstemmen met het

desbetreffende schema (Schacht & Peeters, 2000). Zo interageren iemands EMS voortdurend met

de buitenwereld. Eens een EMS gevormd is beïnvloedt het de betekenisverlening en verwerking van

nieuwe informatie. Een EMS is zodus een cognitieve structuur dat instaat voor het coderen,

begrijpen, reproduceren van informatie en leidt tot het anticiperen van toekomstig gedrag. Dit is een

automatisch, snel, rigide en onbewust gecontroleerd proces (Bögels & Oppen, 2011; Schacht &

Peeters, 2000).

Cognitieve schema’s kunnen worden geoperationaliseerd door middel van intermediaire

opvattingen, het tweede niveau van cognities (Beck, 1995). Deze opvattingen omvatten regels,

assumpties en attitudes en kunnen worden opgesplitst in instrumentele en conditionele opvattingen.

Instrumentele opvattingen zijn gedragsregels en instructies, opgelegd aan de eigen persoon, die

bepaalde strategieën voorschrijven die erop gericht zijn om de kans op positieve consequenties te

verhogen en tegenslag te voorkomen. Conditionele opvattingen schetsen een causale relatie tussen

het zelf en de ander : “als-dan redenering” (Arntz & Bögels, 2000; Bögels & Oppen, 2011; Clark,

Beck & Alford, 1999; Korrelboom & Ten Broeke, 2004).

Als gevolg van de activering van EMS, kunnen er specifieke veranderingen of

vertekeningen optreden in de informatieverwerking, ook wel denkfouten genoemd. Deze

denkfouten kunnen resulteren in de ontwikkeling van automatische gedachten die een

weerspiegeling vormen van de onderliggende EMS. Automatische gedachten zijn evaluatieve

gedachten die automatisch aan de oppervlakte komen bij bepaalde omstandigheden zonder dat men

er bewuste controle kan over uitoefenen (Arntz & Bögels, 2000; Bögels & Oppen, 2011; Van

vlierberghe, Braet, Bosmans, Rosseel & Bögels, 2010). Ze spelen een belangrijke rol in de

emotionele reacties op bepaalde situaties en kunnen aanleiding geven tot problematische gedachten,

emoties en gedragingen indien de onderliggende EMS negatief zijn (Beck, 1995; Arntz, Bogels,

2000; Korrelboom & Ten Broeke, 2004; Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2006).

De opvatting dat EMS een rol spelen bij psychische problemen werd in eerste instantie naar

voor geschoven door Aaron T. Beck in zijn cognitieve gedragstherapie (Beck, 1995), meer bepaald

bij de behandeling van depressie (Bögels & Oppen, 2011). Sindsdien heeft het cognitieve luik al

12

veel theoretische en empirische aandacht gekregen in het onderzoek naar psychische problemen

(Schacht & Peeters, 2000).

J. Young (1994) speelde in op de theorie van Beck door het opstellen van de

schematheorie. Deze theorie is een verfijning en uitbreiding op de cognitieve theorie van Beck. In

tegenstelling tot de traditionele cognitieve gedragstherapieën die focussen op automatische

gedachten en onderliggende assumpties, legt Young de klemtoon op de cognitieve inhoud, namelijk

de onderliggende EMS (Leung, Waller & Thomas, 1999). Young veronderstelt dat de interactie

tussen een kinds aangeboren temperament en hun vroege omgeving kan leiden tot de frustratie van

basisbehoeftes. Deze onbevredigde basisbehoeften in de kindertijd kunnen op hun beurt leiden tot

het ontstaan van de vroege maladaptieve schema’s (Rijkeboer & de Boo, 2010; Young et al., 2003).

Vroege maladaptieve schema’s worden door Young gedefinieerd als diep ingewortelde patronen die

opgebouwd zijn uit emoties, herinneringen, lichamelijke sensaties en cognities betreffende zichzelf

en de relatie met anderen en die in grote mate disfunctioneel zijn. EMS verschillen van andere

cognitieve kwetsbaarheden daar EMS meer automatisch, onvoorwaardelijk, frequenter worden

geactiveerd en in staat zijn om hoge niveaus van negatief affect voor te brengen daar ze gerelateerd

zijn aan kernthema’s van iemands leven (Harris & Curtin, 2002; Schmidt, Joiner, Young, & Telch,

1995; Van Vlierberghe et al., 2009; Van Vlierberghe et al., 2010). Een EMS ontwikkelt zich tijdens

de kindertijd aan de hand van interpersoonlijke reacties. Ze ontstaan namelijk door de

wisselwerking tussen het aangeboren temperament en de dagelijkse ervaringen met ouders en de

omgeving. Samengevat zijn vroege maladaptieve schema’s belemmerende emotionele en cognitieve

patronen die al vroeg in de ontwikkeling ontstaan en zich gedurende de levensloop herhalen (Young

et al., 2003).

De schematheorie is een taxonomie bestaande uit 15 verschillende vroege ontstane

maladaptieve schema’s die het meest voorkomen in de klinische praktijk. Young groepeerde deze

EMS onder vijf niet vervulde emotionele basisbehoeftes, schemadomeinen genaamd. Deze vijf

schemadomeinen zijn : de behoefte aan verbondenheid, autonomie, begrenzing, wederkerigheid en

vrije expressie. Bij de behoefte aan verbondenheid heerst de verwachting dat de behoefte aan

zekerheid, veiligheid, stabiliteit, koestering, empathie, delen van gevoelens, aanvaarding van de

persoon en respect niet zullen worden vervuld worden op een voorspelbare en verzekerende manier.

Een tweede belangrijke kernbehoefte is de behoefte aan autonomie, het loskomen van anderen, op

eigen benen staan, overleven, onafhankelijk functioneren en succesvol presteren op een aantal

gebieden. Dit kan mogelijks belemmerd worden door de sfeer in het gezin van oorsprong bv.

kluwengezin. De behoefte met betrekking tot nood aan begrenzing van zichzelf impliceert

verantwoordelijkheid tegenover anderen en gerichtheid op doelen op lange termijn. Deze

begrenzing komt niet of niet afdoende tot stand indien het gezin van oorsprong gekenmerkt wordt

door grote permissiviteit, gebrek aan duidelijke richtlijnen of een inherent superioriteitsgevoel. Dit

13

tekort aan interne begrenzing leidt tot moeilijkheden om de rechten van anderen te respecteren,

samen te werken met anderen, engagement aan te gaan en het plannen en bereiken van realistische

doelen op lange termijn voor zichzelf. Wanneer de sociale basisbehoefte aan wederkerigheid

extreme proporties aanneemt heerst er een overmatige en ongepaste betrokkenheid op anderen.

De jongere heeft een overmatige focus op de wensen, gevoelens en gedragingen van anderen ten

koste van de eigen noden om zo liefde en appreciatie in te winnen. Om zo een gevoel van

verbondenheid te behouden of vergelding te vermijden. De laatste basisbehoefte volgens Young

betreft de behoefte aan vrije expressie, het kunnen en mogen uiten van gevoelens, keuzes en

impulsen. Sommige kinderen leren al vroeg dat ze hieraan niet spontaan gevolg mogen bieden en

dat het beter is zich daarin beperkingen op te leggen om toch maar geen vergissingen te maken waar

ze later spijt van zouden kunnen hebben. Dit kan omslaan in het andere uiterste: het koesteren van

zeer rigide geïnternaliseerde regels over wat hoort en niet hoort, op vlak van prestaties en moreel

gedrag. Dit komt ten koste van zich te kunnen ontspannen, kunnen genieten, geremde zelfexpressie,

een gebrek aan intieme relaties en ook lichamelijke klachten (Schacht & Peeters, 2000 (p 23-31);

Van Vlierberghe, Braet, Bosmans, Rosseel & Bögels, 2010 (p 318-319); Young et al. 2003). Elk

domein bevat een aantal EMS met betrekking tot de kernbehoefte die door deze EMS gefrustreerd

worden (Schacht & Peeters, 2000; Van Vlierberghe et al., 2010, Young et al., 2003). In bijlage 1

een overzicht van de verschillende schemadomeinen en de desbetreffende 15 EMS.

Samengevat stelt de schematheorie van Young dat de verschillende EMS de kern vormen

van iemands latere betekenisverlening. EMS spelen een doorslaggevende rol in hoe iemand denkt,

voelt, zich gedraagt en in verband staat met anderen. Vroege maladaptieve schema’s en de

maladaptieve coping-stijlen kunnen aan de grondslag liggen van het ontstaan en de instandhouding

van persoonlijkheidsstoornissen, mildere problemen en meerdere chronische as I stoornissen uit de

DSM (Harris & Curtin, 2002; Young et al., 2003). Dit werd reeds in een variatie aan

psychopathologische fenomenen empirisch ondersteund (Lee & Shafran, 2004; Schacht & Peeters,

2000).

4.1 EMS in het ontstaan en de instandhouding van psychopathologie

Young’s taxonomie werd reeds in verscheidene empirische studies gebruikt om de EMS in

verschillende vormen van psychopathologie te typeren. Hoewel empirisch onderzoek naar de

aanwezigheid van EMS bij jongeren en kinderen achterstallig is in vergelijking met dat van

volwassen, werd er bij beide doelgroepen meermaals aangetoond dat vroege maladaptieve schema’s

geassocieerd zijn met psychologische problemen (Muris, 2006; Rijkeboer & Boo, 2010; Stallard,

2007; Van Vlierberghe et al., 2010) Zo vond men evidentie voor een verband tussen EMS en

internaliserende en externaliserende psychopathologie (Van Vlierberghe & Braet, 2007; Van

Vlierberghe, Braet, Bosmans, Rosseel, & Bögels, 2010), waaronder angst stoornissen (Bosmans,

Braet & Van Vlierberghe, 2010; Muris, 2006), persoonlijkheidsstoornissen (Ball & Cecero, 2001;

14

Jovev & Jackson, 2004), agressie gerelateerde stoornissen (Baker & Beech, 2004; Muris, 2006),

alcohol en drugs misbruik (Brotchie, Meyer, Copello, Kidney, & Waller, 2004; Muris, 2006),

depressie (Cooper et al., 2006; Cormier, Jourda, Laros, Walburg & Callahan, 2011; Muris, 2006)

eetstoornissen (Leung et al. 1999; Meyer, Leung, Feary, & Mann, 2001; Unoka et al. 2007; Waller

et al. 2000; Waller, Meyer & Ohanian, 2001) en eetproblemen (Muris, 2006). Daarenboven werd er

vastgesteld dat diegene die lijden aan een bepaalde vorm van psychopathologie significant hogere

EMS scores vertonen in vergelijking met de controle groep uit de gewone populatie (Van

Vlierberghe & Braet, 2007; Van Vlierberghe et al., 2010). Bovendien discrimineerden de scores op

een betrouwbare manier tussen de verschillende vormen van psychopathologie (Van Vlierberghe et

al., 2010).

Bovenvermelde constataties bieden aldus ondersteuning voor Young’s schematheorie en de

theorie biedt aldus mogelijks een goede basis voor het begrijpen van psychopathologie en

rechtvaardigt meer onderzoek met betrekking tot maladaptieve schema’s bij jongeren (Muris, 2006;

Van vlierberghe et al., 2010). Vroege maladaptieve schema’s hangen namelijk samen met een

verscheidenheid aan psychologische symptomen waaronder eetstoornissen en eetproblemen. Over

de laatste paar jaren zijn er reeds diverse studies afgenomen naar de aanwezigheid van EMS in

eetstoornissen en eetproblemen. Beiden zullen in wat volgt verder worden belicht.

4.2 EMS in eetstoornissen en eetproblemen

Zoals aangegeven veronderstellen cognitieve-gedragsmodellen dat dysfunctionele schema’s een

belangrijke rol spelen in de ontwikkeling en instandhouding van psychische problemen zoals

eetstoornissen en eetproblemen (Fairburn, 1997; Unoka, Tölgyes & Czobor, 2007). Dit is ook te

zien in het voorgaande model van Fairburn et al.(2003), waarbij dysfunctionele cognitieve schema’s

van zelfevaluatie één van de hoofdcomponenten vormt. Zoals Fairburn leggen ook andere modellen

voornamelijk de focus op automatische gedachten gerelateerd aan voedsel, gewicht en vorm. Deze

zijn specifiek voor patiënten met eetstoornissen maar blijken echter niet voldoende om deze te

verklaren(Cooper, 1997; Fairburn, 1997; Vitousek & Hollon, 1990; Unoka et al., 2007). Andere

cognitieve gedragsmodellen integreren dan weer de dieperliggende cognities of EMS betreffende

hechting, autonomie, competentie, zelfcontrole, gevoel van identiteit, capaciteit om grenzen te

stellen en expressie van behoeftes en emoties (Gongora, Derksen & van Der Staak, 2004; Waller,

Ohanian, Meyer & Osman, 2000). Bovengenoemde vormen van zelfrepresentatie komen ook aan

bod in Young’s schema theorie en blijken noodzakelijk voor een beter begrip van het ontstaan van

eetproblemen en eetstoornissen (Cooper, 1997; Muris, 2006; Unoka et al., 2007). Desondanks het

theoretisch belang is het onderzoek naar vroege EMS in eetproblemen schaarser (Leung, Waller &

Thomas, 1999).

Binnen het onderzoek naar eetstoornissen werd aangetoond dat patiënten met een

eetstoornis significant meer EMS vertonen in vergelijking met de gezonde controlegroep (Cooper et

15

al., 2006; Dingemans, Spinhoven & Van Furth, 2007; Leung et al., 1999; Muris, 2006; Unoka et al.,

2007; Waller, 2003). Zo blijken patiënten met AN en BN meer EMS te vertonen dan de gezonde

controle groep, terwijl BED tussen de klinische en de controle groep in ligt (Dingemans et al.,

2007). Bovendien verschillen de diagnostische groepen in termen van aanwezige EMS. Beide

subtypes van AN scoren gemiddeld hoger op de schema’s zelfopoffering, meedogenloze

normen/overkritische houding en bestraffende houding. Daarenboven maken de schema’s

aanmatiging/ grandeur en impulsiviteit een onderscheid tussen AN van het purgerende type, AN

van het restrictieve type en BN (Unoka et al., 2007). Hierin blijkt het schema van

aanmatiging/grandeur relevanter te zijn voor BN dan voor AN. Anderzijds scoren patiënten met

BED hoger op de schema’s afhankelijkheid/onbekwaamheid, mislukking, aanmatiging/ grandeur in

vergelijking met patiënten met BN (Leung et al., 1999). Terwijl BN hogere niveaus van

verlating/instabiliteit omvat dan BED (Waller, 2003). Volgens de studie van Dingemans et al.

(2007) worden vrouwen met BN onderscheiden door hogere scores op de schema’s

verlating/instabiliteit en zelfopoffering, terwijl vrouwen met BED relatief hoger scoren op

emotionele inhibitie en afhankelijkheid/onbekwaamheid. Dit is deels in lijn met voorgaand

onderzoek ondanks dat er slechts kleine verschillen werden gevonden tussen de verschillende

diagnostische categorieën (Dingemans et al., 2007). Andere studies vonden zelfs geen specifieke

EMS die een rol speelden bij eetstoornissen (Cooper & Hunt, 1998; Waller, Shah, Ohanian, &

Elliott, 2001). Deze studies vonden vergelijkbare niveaus van EMS zowel bij individuen met een

depressie als bij individuen met BN. De individuen met BN verschilden enkel in termen van

negatieve automatische gedachten en dysfunctionele assumpties met betrekking tot lichaamsvorm,

eten en gewicht. Deze dysfunctionele cognities hangen eveneens samen met EMS.

Dit brengt ons bij de rol van EMS in de ontwikkeling en instandhouding van eetproblemen.

Zo hangen zorgen rond lichaamsvormen samen met de schema’s emotionele deprivatie,

verlating/instabiliteit, wantrouwen/misbruik en mislukking. Daarnaast correleren zorgen rond eten

met schema’s van emotionele deprivatie, verlating/instabiliteit, wantrouwen/misbruik, sociaal

isolement/ vervreemding, mislukking, onvolwaardigheid/schaamte, kwetsbaarheid voor schadelijke

invloeden of ziekte en onderwerping. Als laatste hangen restrictieve maatregelen samen met

schema’s van emotionele deprivatie, wantrouwen/misbruik, onvolwaardigheid/schaamte,

mislukking en aanmatiging/grandeur (Van Vlierberghe, Braet & Goossens, 2009).

Hoewel er aldus (beperkte) onderzoeksevidentie is voor het feit dat er verstoorde EMS

aanwezig zijn in eetstoornissen, blijkt er weinig congruentie te zijn tussen de verschillende studies

met betrekking tot welke EMS aanwezig zijn in de verschillende soorten eetstoornissen. Deze

incongruentie wordt ook terug gevonden binnen de studies met betrekking tot de rol van EMS in

eetproblemen. In de laatste jaren werd reeds een aantal studies afgenomen die de aanwezigheid van

specifieke EMS in eetpathologie onderzochten. Ook bij eetproblemen werd aangetoond dat

16

adolescenten uit de gewone populatie die een hogere ernst van eetproblemen rapporteert, significant

hogere scores heeft op de YSQ (Cooper et al., 2006). Muris vond dat eetproblemen samen hingen

met de schema’s van sociaal isolement/vervreemding en meedogenloze normen/ overkritische

houding bij adolescenten uit de gewone populatie tussen de 12 en 15 jaar (Muris, 2006).

Daartegenover ervaarden Cooper en collega’s (2006) moeilijkheden om de gezonde controlegroep

te onderscheiden van de eetgestoorde groep. Indien er nader wordt stil gestaan bij specifieke

vormen van eetproblemen dan wordt er geconstateerd dat de frequentie van eetbuien enerzijds

negatief gecorreleerd is met het schema onvolwaardigheid/schaamte (Leung et al., 1999).

Anderzijds is er een positieve samenhang tussen eetbuien en sociaal isolement/vervreemding,

meedogenloze normen/ overkritische houding, afhankelijkheid/ onbekwaamheid,

verstrengeling/onvoldoende eigenheid en kwetsbaarheid voor schadelijke invloeden of ziekte

(Waller, 2003). De ernst van eetbuien lijkt voorspeld te worden door emotionele geremdheid/

overmatige controle (Waller, Ohanian, Meyer and Osman, 1999). Ook het gevoel van

controleverlies dat gepaard gaat met eetbuien hangt samen met meer en ernstigere EMS. Meer

specifiek scoorden de adolescenten met overgewicht die controleverlies ervaarden significant hoger

op de schema’s verlating/instabiliteit, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement/vervreemding,

mislukking, meedogenloze normen/overkritische houding, onderwerping (Vlierberghe et al., 2009).

Het schema van verlating/ instabiliteit is eveneens cruciaal om de aanwezigheid te voorspellen van

compensatiemaatregelen zoals purgeren en misbruik van laxativa (Waller, 2003). Anderzijds is er

een positieve samenhang tussen het schema van mislukking en de frequentie van purgeren in AN

(Leung et al., 1999). Daarenboven vond Waller en collega’s dat het EMS van

onvolwaardigheid/schaamte predictief is voor de ernst van het purgeer gedrag (Waller et al., 1999).

Samengevat stelde Dingemans en collega’s (2007) dat een hogere frequentie van

compensatiemaatregelen zoals purgeren, lijnen en misbruik van laxativa gepaard gaat met ernstigere

verstoorde EMS.

Bovengenoemde bevindingen tonen aan dat EMS een rol spelen in de ontwikkeling en het

in stand houden van eetstoornissen en eetproblemen. Desondanks blijft het onduidelijk welke

specifieke EMS een rol spelen binnen de verschillende eetproblemen. Verder onderzoek is hier

noodzakelijk. Daarenboven is het van belang om te onderzoeken welk verklarend mechanisme

mogelijks onderliggend is aan de relatie tussen EMS en eetproblemen. Een factor die hierin

recentelijk alsmaar meer aan belangstelling geniet is emotieregulatie (ER) (Berking & Wupperman,

2012). Zo stelde Young (1999) voorop dat een verstoorde emotieregulatie het gevolg is van deze

dysfunctionele EMS. Binnen deze studie wordt de hypothese voorop gesteld of ER hierin mogelijks

een belangrijke mediërende rol in speelt. Het belang van deze factor zal in wat volgt worden

aangetoond.

17

5. Emotieregulatie

De grote belangstelling naar dit concept zorgde ervoor dat emotieregulatie (ER) in stijgende mate

verenigd werd in verschillende modellen van psychopathologie (Berenbaum, Raghavan, Le,

Vernon, & Gomez, 2003; Mennin & Farach, 2007). Volgens deze theoretische modellen hangt een

succesvolle ER samen met een goede gezondheid, betere relaties, academische en werk gerelateerd

succes, een verstoorde ER daarentegen hangt samen met psychische problemen (Berenbaum et al.,

2003; John & Gross, 2004; Mennin & Farach, 2007). Emotieregulatie (ER) maakt deel uit van het

bredere concept affectregulatie en heeft vooral tot doel niet overweldigd te raken door de intensiteit

van onze emoties (Diamond & Aspinwall, 2003; Gross, 1998). ER werd door Thompson (1994)

gedefinieerd als de extrinsieke en intrinsieke processen die verantwoordelijk zijn voor het

evalueren, controleren en wijzigen van emotionele reacties om zo het vooropgestelde doel te

bereiken (p.27). Vanuit deze visie wordt er verondersteld dat mensen hun emoties op verschillende

manieren kunnen reguleren, dit worden de emotieregulatie strategieën genoemd (Thompson,

2011). Over de jaren heen werd er op basis van hun onmiddellijk effect op emotie, gedrag en

cognities, een onderscheid gemaakt tussen adaptieve en maladaptieve emotieregulatie strategieën

(Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010; Aldao & Nolen-Hoeksema, 2012). Binnen deze

studie zal de opsplitsing gemaakt worden tussen volgende maladaptieve en adaptieve strategieën

gebaseerd op de Fragebogen zur Erhebung der Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen

(FEEL-KJ), zie tabel 2 (Braet & Theuwis, 2013).

Tabel 2 : De adaptieve , maladaptieve en externe ER strategieën volgens de FEEl-KJ

Voorgaand onderzoek toonde aan dat het vooral deze maladaptieve strategieën zijn die sterk

samenhangen met het ontwikkelen en het in stand houden van verschillende soorten psychische

problemen zoals eetstoornissen en eetproblemen (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010; Aldao, Nolen-

Hoeksema, & Schweizer, 2010; Zeman, Cassano, Perry-Parrish & Stegall, 2006). Zo werd een

Adaptieve ER strategieën Maladaptieve ER strategieën Externe regulatiestrategieën

Probleemgericht handelen Opgeven Sociale ondersteuning

Afleiding zoeken Agressieve actie Expressie

Andere (positieve) stemming

oproepen

Zich terugtrekken Emotionele controle

Accepteren Zelf-devaluatie

Vergeten/verwaarlozen Perseveratie, rumineren

Cognitieve probleemoplossing

Herevaluatie van de situatie

18

positieve samenhang gevonden tussen perseveratie, emotionele controle en psychopathologie

(Aldao et al., 2010). De relatie tussen ER strategieën en psychopathologie blijken echter te variëren

over de verschillende soorten psychopathologie (Engler, Crowther, Dalton, and Sanftner, 2006),

hierdoor zal in wat volgt het belang van ER in eetstoornissen en eetproblemen worden geïllustreerd.

5.1 Emotieregulatie in eetstoornissen en eetproblemen

Ook in het onderzoek naar eetproblemen en eetstoornissen speelt emotieregulatie aldus een

belangrijke rol. Zo worden eetproblemen ook wel geconceptualiseerd als maladaptieve

emotieregulatie strategieën (Overton, Selway, Strongman & Houston, 2005). Deze stijgende

belangstelling naar ER in eetstoornissen kwam er doordat er werd vastgesteld dat een negatieve

stemming een betrouwbaar antecedent bleek te zijn van eetbuien in BED en eetbuien/purgerende

maatregelen in BN (Hilbert & Tuschen-Caffier, 2007; Smyth et al., 2007). Eetproblemen zoals

eetbuien, excessief sporten, purgerende maatregelen en of restrictief gedrag, werden aldus gezien

als dysfunctionele pogingen om negatieve emoties te onderdrukken of te reguleren (Fairburn et al.,

2003; Penas-Lledo, Leal & Waller, 2002; Smyth, 2007). Hierdoor veronderstellen de modellen

omtrent eetstoornissen dat patiënten met een eetstoornis een verstoorde emotieregulatie vertonen

waardoor ze minder in staat zijn om hun emoties te reguleren en hier mee om te gaan, hierdoor

zouden ze sneller naar eten grijpen om zo te ontsnappen of hun emoties te verlichten (Aldao et al.,

2010; Svaldi, Griepenstroh, Tuschen-Caffier & Ehring, 2012). Deze dynamiek kwam eveneens

reeds aanbod in het model van Fairburn en collega’s (Fairburn et al., 2003). Zo concludeerde Svaldi

et al. (2012) uit hun onderzoek dat in tegenstelling tot hun controle groep patiënten met

eetstoornissen een significant hoger niveau van dysfunctionele emotieregulatie strategieën

toepassen. Aldao en collega’s stelden in hun meta-analyse dan weer vast dat bepaalde ER

strategieën belangrijker zijn in eetproblemen dan andere. Zo vond men dat eetproblemen een

gemiddelde positieve samenhang heeft met de maladaptieve ER strategie, perseveratie en het onder

controle houden van emoties, vermijding en een negatieve samenhang met de adaptieve ER

strategie, probleem oplossende vaardigheden (Aldao et al., 2010). Zo blijkt perseveratie bij te

dragen tot een stijging in eetproblemen (Nolen-Hoeksema, Stice, Wade & Bohon, Nolen, 2007).

In onderzoek naar eetproblemen van BN bij adolescente meisjes met een gemiddelde leeftijd van 12

jaar, vond Sim & Zeman (2005) dat een dysfunctionele copingstijl en een laag bewustzijn van

emoties de relatie tussen lichaamsontevredenheid en symptomen van BN medieerde. In een andere

studie bij universiteitsstudenten vond men dat het aantal eetbuien voorspeld kon worden op basis

van de totale score alsook alle subschalen van de DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale)

(Gratz & Roemer, 2004; Whiteside et al., 2007).

Patiënten met een eetstoornis hanteren meer maladaptieve ER strategieën en ervaren aldus

moeilijkheden met het reguleren van hun emoties. Bovendien wordt er verondersteld dat een

19

verstoorde emotieregulatie samenhangt met de ontwikkeling, onderhoud en de behandeling van

eetstoornissen en eetproblemen (Berking & Wupperman, 2012; Svaldi et al., 2012).

Desondanks de erkenning dat emotionele problemen aan de basis kunnen liggen van

eetproblemen en eetstoornissen, wordt er slechts in beperkte mate aandacht geschonken aan

emotieregulatie binnen eetpathologie. Hoewel dit een belangrijke stap zou kunnen zijn naar het

verfijnen van de behandeling van eetproblemen en eetstoornissen (Harrison, Sullivan, Tchanturia &

Treasure, 2009).

5.2 Emotieregulatie als mediator tussen EMS en eetproblemen

In het bovengenoemde model van Fairburn en collega’s (2003) spelen zowel dysfunctionele

cognities als stemmingsintolerantie een belangrijke rol in de ontwikkeling en/of het in stand houden

van eetproblemen en eetstoornissen (Unoka et al., 2007; Van Vlierberghe, 2010; Waller et al.,

2000). Young (1999) gaat zelfs een stap verder, hij impliceert dat een verstoorde emotieregulatie

het resultaat is van deze dysfunctionele cognitieve schema’s. Er wordt aldus verondersteld dat elk

type van emotionele verstoring samenhangt met een uniek cognitief profiel gekenmerkt door

specifieke cognitieve inhouden (Beck, 1976 in Van Vlierberghe, 2010).

De bovenstaande hypothese van Young vindt evidentie in het onderzoek van Waller et al.

(2000) in een steekproef van 50 vrouwen met BN en 50 vrouwen uit de gewone populatie. Hier

werd niet alleen geconstateerd dat eetbuien functioneren als mechanisme om om te gaan met

negatieve emoties, maar bovendien worden ze getriggerd door bepaalde maladaptieve schema’s. Dit

onderzoek biedt met andere woorden evidentie voor zowel Young’s hypothese als voor het feit dat

emotieregulatie een belangrijke rol speelt in het ontwikkelen en in stand houden van eetproblemen

en eetstoornissen.

Young’s hypothese zou aldus kunnen impliceren dat een verstoorde emotie regulatie het

verband tussen vroege maladaptieve schema’s en de kans op het ontwikkelen van een eetprobleem

medieert. Dit idee zal in deze studie verder worden onderzocht daar hier nog weinig onderzoek

werd naar uitgevoerd.

6. Besluit

Eetproblemen zijn een stijgend probleem bij adolescenten, die steeds vroeger de kop opsteken

(Waaddegaard et al., 2003; Neumark-Sztainer et al., 2011). Ze zijn niet enkel een risicofactor voor

andere eetproblemen en eetstoornissen maar eetproblemen gaan eveneens gepaard met ernstige

emotionele en gezondheidsproblemen (Lock et al., 2001; Goossens et al., 2009). Daarom is het van

groot belang om onderzoek te doen naar de ontwikkeling en de instandhouding van eetproblemen.

Een model dat reeds heel wat evidentie heeft genoten hieromtrent is het transdiagnostisch model

van Fairburn en collega’s (2003). Op basis van dit model kan vooropgesteld worden dat zowel

vroege maladaptieve schema’s als een verstoorde emotieregulatie een impact kunnen hebben op de

20

ontwikkeling en de instandhouding van eetproblemen en eetstoornissen. Op basis van deze

bevindingen en samen met de veronderstelling van Young (1999) dat een verstoorde emotie

regulatie het resultaat is van dysfunctionele cognitieve schema’s, willen we in deze studie nagaan of

emotie regulatie een mediërende factor is tussen EMS en het ontstaan van eetproblemen.

Voorgaand onderzoek kampt echter met een aantal tekortkomingen waarin deze huidige

studie wil aan tegemoet komen. In eerste instantie wordt in merendeel van de studies de focus

gelegd op de volwassenen en/of jong volwassenen. De studies met betrekking tot etiologie van

eetproblemen bij kinderen en vroeg adolescenten blijken echter schaars dit desondanks de

vaststelling dat eetproblemen reeds op vroege leeftijd kunnen ontstaan en daarenboven de

adolescentie de aanvangs- en risicoperiode vormt voor het ontstaan van eetproblemen (Klein &

Walsh, 2003). Ook de studies met betrekking tot EMS en de aanwezigheid van EMS in

eetproblemen bij jongere populaties kennen een achterstand op het onderzoek bij volwassenen (Van

Vlierberghe et al., 2010), ondanks dat het onderzoek naar EMS kan bijdragen tot het ontwikkelen

van vroege interventieprogramma’s voor jongeren.

Daarnaast blijkt het onderzoek naar de relatie tussen specifieke emotieregulatie strategieën en

eetproblemen eveneens schaars. Desondanks de stijgende belangstelling naar de rol van

emotieregulatie in psychopathologie.

Een tweede tekortkoming is dat de steekproef voornamelijk uit een vrouwelijke populatie

bestaat. Dit is enerzijds te verwachten gezien de hogere prevalentiecijfers van vrouwen met een

eetstoornis. Deze geslachtsverschillen blijken echter in mindere mate aanwezig te zijn bij jongere

leeftijden (Peebles, Wilson & Lock, 2006). Dit heeft er bovendien voor gezorgd dat er weinig

informatie beschikbaar is over jongens met eetproblemen (Lock et al., 2001).

Ten derde vertonen de verschillende studies met betrekking tot de aanwezigheid van EMS

in eetproblemen nog veel inconsistenties. Hierdoor heerst er onduidelijk over welke specifieke EMS

een rol spelen binnen de verschillende eetproblemen.

Onderzoek dat tracht tegemoet te komen aan deze tekorten is noodzakelijk om meer inzicht

te verwerven in deze eetproblematieken en zo een gepaste interventie te kunnen ontwikkelen.

Rekening houdend met deze tekortkomingen heeft de huidige studie tot doel om na te gaan of het

aanwezig zijn van schemadomeinen verband houdt met een gebrekkige emotieregulatie die later dan

verband houden met de ontwikkeling van eetproblemen bij adolescenten. Dit aan de hand van een

steekproef die bestaat uit jongens en meisjes tussen de 11 en 18 jaar uit de algemene populatie. Tot

op heden is er echter slechts één empirische studie die het bovengenoemde mediatie-verband heeft

getoetst, namelijk Waller et al. (2000). Er is echter nood aan meer studies die deze link

onderzoeken.

Binnen deze studie worden volgende onderzoeksvragen voorop gesteld :

21

Onderzoeksvraag 1 : mediëren specifieke emotieregulatie strategieën de relatie tussen

schemadomeinen en boulimie symptomen ? Vooraleer hier dieper kan worden op ingegaan moeten

volgenden directe verbanden worden nagegaan (a) bestaat er een verband tussen EMS en boulimie

symptomen, (b) tussen EMS en het gebruik van emotieregulatie strategieën, (c) tussen het gebruik

van emotieregulatie strategieën en eetproblemen.

Onderzoeksvraag 2 : mediëren emotieregulatie strategieën de relatie tussen schemadomeinen en

lichaamsontevredenheid ? Hierbij zou er sprake moeten zijn van volgende directe verbanden (a) een

verband tussen EMS en lichaamsontevredenheid, (b) tussen EMS en het gebruik van

emotieregulatie strategieën en (c) tussen het gebruik emotieregulatie strategieën en

lichaamsontevredenheid.

Algemeen kan op basis van voorgaand onderzoek verwacht worden dat er een samenhang is

tussen de schemadomeinen en de eetproblemen, meer specifiek boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid. Respectievelijk wordt verwacht dat indien jongeren uit de steekproef een

hogere ernst van boulimie symptomen of lichaamsontevredenheid rapporteren er meer ernstigere

EMS aanwezig zullen zijn (Cooper et al., 2006). Alsook wordt een verband verwacht tussen

emotieregulatie strategieën en de eetproblemen, boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid.

Onderzoek naar de impact van emotieregulatie strategieën op boulimie symptomen of

lichaamsontevredenheid is echter zeer schaars. Het is dan ook moeilijker om hypotheses omtrent de

aanwezigheid van specifieke emotieregulatie strategieën in boulimie symptomen of

lichaamsontevredenheid voorop te stellen. Toch wordt een significantie samenhang verwacht tussen

maladaptieve emotieregulatie strategieën en boulimie symptomen of lichaamsontevredenheid.

Respectievelijk luidt de hypothese dat jongeren die hoger scoren op boulimie symptomen of

lichaamsontevredenheid, een significant hoger niveau van maladaptieve emotieregulatie strategieën

rapporteren (Svaldi et al., 2012). Op basis van het onderzoek van Aldao zou vooral een significant

verband worden verwacht tussen boulimie symptomen of lichaamsontevredenheid en perseveratie

(Aldao et al., 2010).

Als laatste wordt vanuit de veronderstelling van Young (1999) en de studie van Waller en

collega’s (2000) een significant verband verwacht tussen de schemadomeinen en emotieregulatie

strategieën. Indien er specifieker/dieper wordt stilgestaan bij de onderzoeksvragen dan wordt vanuit

onderzoeksvraag 1 verwacht dat boulimie symptomen voornamelijk samenhangen met de

schemadomeinen behoefte aan verbondenheid, behoefte aan autonomie en de behoefte aan vrije

expressie (Muris, 2006; Vlierberghe et al., 2009; Waller, 2003).

Voor onderzoeksvraag 2 wordt een verband verwacht tussen de schemadomeinen, behoefte aan

verbondenheid (verlating/instabiliteit, wantrouwen/misbruik, emotionele deprivatie, sociaal

isolement/vervreemding), de behoefte aan autonomie (mislukking) en de behoefte aan vrije

22

expressie (meedogenloze normen/ overkritische houding) en lichaamsontevredenheid (Muris, 2006;

Van Vlierberghe, Braet & Goossens, 2009).

METHODE

1. Steekproef

De steekproef van deze studie bestaat uit 252 deelnemers, waarvan 134 jongens en 118 meisjes. Er

namen 53.2% jongens en 46.8% meisjes deel aan de studie. De leeftijd van de participanten had een

spanwijdte tussen de 11 en 18 jaar met een gemiddelde leeftijd van 12.89 jaar (sd=1.57).

De participanten zijn afkomstig uit verschillende lagere en middelbare scholen, verspreid

over Vlaanderen. Respectievelijk werden 15.5% uit het lager onderwijs, 77.4% van het algemeen

secundair onderwijs, 4.4% uit het technisch secundair onderwijs, 0.4% uit het beroepsonderwijs en

0.8% uit het kunsthumaniora ondervraagd. Meer specifiek namen er 28 (11.1%) uit vijfde leerjaar,

10 (4%) uit het zesde leerjaar, 88 (34.9%) uit het eerste middelbaar, 13 (5.2%) uit het tweede, 83

(32.9%) uit het derde, 13 (5.2%) uit het vierde, 10 (4%) uit het vijfde en 2 (0.8%) uit het zesde

middelbaar deel.

Binnen de steekproef was er sprake van een gemiddeld zelfgerapporteerd gewicht van 47.5

kg (sd =10.92) en een gemiddelde zelfgerapporteerde lengte van 161 cm (sd =12.10). Dit

resulteerde in een gemiddelde objectieve aangepaste BMI (Aangepaste Body Mass Index) van

100.77 (sd = 14.40). De steekproef omvat respectievelijk 6.7% jongeren met ondergewicht, 77%

met een normaal gewicht, 7.5% met overgewicht en 2.4% is obees. Dit zal verder worden

verduidelijkt in de volgende paragraaf.

Indien we stil staan bij het gezin van oorsprong, dan kan vastgesteld worden dat de

steekproef een gemiddelde sociaal economische status (SES) heeft van 31 (sd=6.85). Hiervan

bevinden 36.5% van de deelnemers zich in de boven-middenklasse, 22.2% in de middenklasse,

0.8% in de lage middenklasse en niemand bevindt zich in de hoge of lage klasse. Bovendien zijn

209 van de deelnemende jongeren (83.6%) afkomstig uit een gezin waarin de ouders getrouwd zijn

en/ samenwonen, 30 jongeren (16%) zijn afkomstig uit een gescheiden gezin.

2. Materiaal

Binnen het huidige onderzoek werden de particpanten in eerste instantie gevraagd een algemene

informatiefiche in te vullen waarin gewicht, lengte, geslacht, leeftijd, gezinssituatie en beroep en

opleiding van de ouders werd opgevraagd. Vervolgens vulden de participanten een

vragenlijstenbundel in die zeven verschillende vragenlijsten omvatte. In het kader van dit onderzoek

zal enkel gebruik worden gemaakt van de hieronder beschreven instrumenten.

De hollingheadindex of de sociaal-economische status is een formule (score beroepsstatus

x 7) + (score opleidingsniveau x 4), met als doel de sociale positie van een individu te kunnen

23

berekenen (Hollingshead & Redlich, 1958). Afhankelijk van de gezinssituatie bepaalt de

gemiddelde score van vader en/of moeder de hollingsheadindex van het gezin. Aan de hand van

deze bekomen score kan vervolgens de SES van het gezin berekend worden. De klasses zijn

respectievelijk : hoge klasse: 11 – 17; boven midden klasse : 18 – 31; midden klasse : 32 – 47; lage

– midden klasse : 48 – 63, lage klasse : 64 77. Hoe hoger de score, hoe lager de sociale klasse

waarbinnen het gezin zich bevindt.

Lengte en gewicht : de kinderen en adolescenten rapporteerden zelf hun lengte (in cm) en

gewicht (in kg). Op basis hiervan werd hun het BMI berekend, dit wordt bekomen door het

lichaamsgewicht (in kilogram) te delen door de lengte (in meter) in het kwadraat. Zoals reeds

vermeld is deze maat echter geen betrouwbare indicator bij jongeren en kinderen (Fredriks, van

Buuren, Wit & Verloove-Vanhorick, 2000; Nihiser et al., 2007). Hierdoor wordt in deze studie

eveneens de aangepaste body mass index (aangepaste BMI) berekend. De aangepaste BMI kan

berekend worden door het huidige BMI te delen door het voor de leeftijd en geslacht verwachte

gemiddelde BMI en het geheel te vermenigvuldigen met 100 (Van Winckel & Van Mil, 2001). Het

verwachte gemiddelde BMI is gebaseerd op normatieve tabellen opgesteld door Fredriks en

collega’s (2000). De volgende normen worden vooropgesteld. Een aangepaste BMI onder de 85

stemt overeen met ondergewicht, een aangepaste BMI tussen 85 en 120 procent stemt overeen met

een normaal gewicht, terwijl men spreekt van overgewicht bij een aangepaste BMI tussen de 120 en

140. Als laatste wijst een aangepaste BMI boven de 140 op obesitas (Van Winckel & Van Mil,

2001).

Eetproblemen

Binnen het huidige onderzoek wordt de nadruk gelegd op twee eetproblemen, enerzijds

lichaamsontevredenheid en anderzijds boulimie symptomen, dit is de combinatie van eetbuien en

de daarmee gepaard gaande compensatiemaatregelen. Om een beeld te kunnen vormen van de

aanwezige eetproblemen binnen de huidige steekproef werd de Eating Disorder Inventory (EDI-II)

(Van Strien, 2001) afgenomen. De EDI-II is een vragenlijst bestaande uit 64 items, ontwikkeld om

psychologische, gedrags- en persoonlijkheidskenmerken die gerelateerd zijn aan de

symptomatologie van eetstoornissen in kaart te brengen (Garner, 1991; Nederlandse versie: Van

Strien, 2001). De EDI-II bevat 8 schalen : najagen van dunheid, bulimia, lichaamsontevredenheid,

ineffectiviteit, perfectionisme, interpersoonlijk wantrouwen, introceptief bewustzijn en angst voor

volwassenheid. Binnen deze studie zal aldus enkel aandacht worden geschonken aan de subschalen

lichaamsontevredenheid en bulimia. De subschaal lichaamsontevredenheid brengt enerzijds

subjectieve gevoelens van ongenoegen met betrekking tot de eigen uiterlijke verschijning in kaart

en anderzijds meet de subschaal boulimia de neiging tot het eten van overmatige hoeveelheden

24

voedsel, eetbuien al dan niet gevolgd door purgerende maatregelen (Goldschmidt et al., 2008;

Littleton & Ollendick, 2003; Stice 2002). Elk item heeft 6 antwoordalternatieven gaande van nooit

tot altijd van toepassing op de persoon in kwestie. Voorbeelditems zijn ‘ik eet wanneer ik van streek

ben’, ‘ik vind mijn heupen te breed’. Binnen een niet-klinische steekproef werden voor de acht

subschalen Cronbach’s alpha gevonden van .82 tot .90 (Garner, Olmstead & Polivy, 1983). Ook in

deze studie werden hoge scores van interne consistentie teruggevonden namelijk .79 voor boulimia

en .92 voor lichaamsontevredenheid.

Emotieregulatie

De FEEL-KJ (Grob & Smolenski, 2005) is een zelfrapportagevragenlijst, geconstrueerd voor

kinderen tussen de tien en twintig jaar oud, dat beoogt individuen hun gehanteerde

emotieregulatiestrategieën in kaart te brengen met betrekking tot de emoties boosheid, angst en

verdriet. Binnen deze studie maken we gebruik van de Nederlandstalige versie die ontwikkeld werd

door Braet en Theuwis (2013). De Feel-KJ laat toe om adaptieve, maladaptieve en overige

emotieregulatiestrategieën te meten. De vragenlijst is opgebouwd uit 90 items waarbij men per

emotie een identieke set van 30 items bevraagd. Binnen elk item wordt geantwoord op een vijf-

punten likertschaal (1 = (bijna) nooit tot 5 = bijna altijd). Een voorbeelditem is: “Wanneer ik

boos/bang/droevig ben, wil ik niemand zien”. In de huidige studie treffen we een hoge interne

consistentie aan bij de adaptieve emotie-regulatiestrategieën ( Cronbach’s α = .96) en dit over alle

emoties heen, angst: α = .90; verdriet: α = .92 en woede: α = .87. De Cronbach’s alpha voor de

maladaptieve emotie-regulatiestrategieën is .90. Meer specifiek met betrekking tot de maladaptieve

emotie-regulatiestrategieën bij de emoties angst, verdriet en woede bedraagt de Chronbach’s alpha

respectievelijk .78, .80 en .73. Er is aldus een discrepantie aanwezig tussen de adaptieve en de

maladaptieve emotieregulatiestrategieën, waarbij de adaptieve strategieën meer intern consistent

zijn dan de maladaptieve.

EMS

De Young Schema Questionnaire–Short Version (YSQ; Young & Brown, 1990) is een zelfrapportage

vragenlijst, bestaande uit 75 items, dat de 15 EMS en de vijf schemadomeinen zoals uitgetekend

door Young in kaart brengt (Young et al, 2003). Binnen het huidige onderzoek wordt gebruik

gemaakt van de Nederlandse vertaling van de YSQ – korte versie (Van Vlierberghe, Rijkeboer,

Hamers, & Braet, 2004). Elk item onderzoekt of er sprake is van een negatieve overtuiging ten

aanzien van het individu zelf. Dit wordt bepaald aan de hand van een 6-punten Likertschaal gaande

van 1 (helemaal niet van toepassing op zichzelf) tot 6 (helemaal van toepassing op zichzelf).

Verschillende studies onderzochten reeds de psychometrische eigenschappen van de verkorte

versie, zowel in een algemene populatie als in een klinische populatie. Beide metingen vertonen een

25

goede interne consistentie, test- hertestbaarheid, discriminerende en convergente validiteit (Calvete,

Estevez, de Arroyabe, & Ruiz, 2005; Hoffart et al, 2005; Rijkeboer & van den Bergh, 2006;

Rijkeboer, van den Bergh & van den Bout, 2005; Waller, Shah, Ohanian, & Elliott, 2001). De

Cronbach’s alpha binnen de huidige studie variëren voor de 15 EMS tussen de .70 (verstrengeling /

onvoldoende eigenheid) tot de .86 (onvolwaardigheid / schaamte). Per schemadomein bedroeg de

interne consistentie respectievelijk .93 voor de behoefte aan verbondenheid, .91 voor de behoefte

aan autonomie, .85 voor de behoefte aan begrenzing, .81 voor de behoefte aan wederkerigheid en

.82 voor de behoefte aan vrije expressie. Daar de EMS per schemadomeinen significant met elkaar

correleren zal binnen het huidig onderzoek de focus gelegd worden op de vijf schemadomeinen en

niet op de EMS afzonderlijk.

3. Procedure

Het huidige onderzoek maakt deel uit van een ruimer longitudinaal doctoraatsonderzoek met in

totaal twee meetmomenten. De huidige studie is gebaseerd op de eerste meting die gedaan werd aan

de hand van bovengenoemde instrumenten. De scholen waarin de vragenlijstbundels werden

afgenomen werden deels gerekruteerd door mezelf (141 participanten) en deels gerekruteerd door

studenten uit de derde bachelor in kader van het practicum klinische ontwikkelingspsychologie

(overige 111 participanten). In wat volgt zal enkel worden stilgestaan bij de procedure die ikzelf

heb gevolgd.

De lagere en middelbare school werden begin januari 2013 gecontacteerd en kregen zowel

telefonisch, via mail, in briefvorm en via persoonlijk contact uitleg over het onderzoek. Het

onderzoek bestaat uit een tweemalige afname van een vragenlijstbundel verspreid over twee jaar,

afgenomen tijdens de reguliere schooluren. Na de toestemming te hebben verkregen van de directie,

werden passive informed consents bezorgd aan de ouders van alle leerlingen.

Dit betekent dat de ouders, indien zij bezwaar hadden, konden aanduiden dat hun kind niet mocht

deelnemen aan het onderzoek. De leerlingen waarvan de passive consent niet werden terugbezorgd

aan de school tegen de vooraf afgesproken datum, werden geacht toestemming verkregen te hebben

om deel te nemen. Zelf heb ik vragenlijsten afgenomen binnen één klas van het vijfde leerjaar, drie

klassen uit het eerste middelbaar en drie klassen uit het derde middelbaar. In eerste instantie kregen

de jongeren een informed consent met beknopte informatie over het onderzoek en de vraag of ze al

dan niet wilden deelnemen aan het onderzoek. De vragenbundels werden tijdens studiemomenten

afgenomen en namen afhankelijk van de leeftijd 75 a 100 minuten in beslag. Achteraf werd een

kleine bedanking voorzien voor hun medewerking, ook de scholen werd voorzien van een attentie

voor hun deelname. Binnen deze studie was er een drop-out van 7 kinderen wat overeenstemt met

een response rate van 97.3%.

26

4. Statistische analyse

De analyses werden uitgevoerd aan de hand van de 22ste versie van de Statistical Package for the

Sociale Sciences (SPSS). De huidige studie onderzoekt een mediatie effect waarin wordt getoetst of

emotieregulatie een mediërende rol speelt tussen de schemadomeinen en het ontstaan van

eetproblemen, respectievelijk boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid bij adolescenten.

In het eerste luik werd nagegaan of de correlaties voor het mediatie effect opgaan. Om te kunnen

nagaan welke controlevariabelen dienen opgenomen te worden in de verdere mediatie-analyses,

werd in het een tweede luik nagegaan of de variabelen leeftijd, geslacht en aangepaste BMI een

verband houden met de onderzochte eetproblemen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een

multivariate variantie-analyse (MANCOVA) waarbij de variabele geslacht werd opgenomen als

fixed factor en de variabelen leeftijd en aangepaste BMI als covariates.

In het derde luik wordt de effectieve mediatie-analyse uitgevoerd. Deze analyse werd uitgevoerd

volgens de bootstrapping resampling procedure (n = 5000) zoals voorgesteld door Preacher &

Hayes (2004), gebaseerd op het oorspronkelijke model van Baron & Kenny (1986). Binnen de

huidige analyse werd geopteerd voor het model van Preacher & Hayes, daar er werd aangetoond dat

het model van Baron & Kenny over een lage statische power beschikt (Fritz & MacKinnon, 2007;

MacKinnon, Lockwood, Hoffman,West & Sheets, 2002). Bovendien gaan Baron & Kenny er van

uit dat elke dataset normaal verdeeld is. Dit zorgt er op zijn beurt voor dat de kans op een type I en

II fout hoger wordt (Holmbeck, 2002; Preacher & Hayes, 2004). Daarenboven pakt het model van

Baron & Kenny het centrale probleem niet aan en dat is of het indirect effect significant verschilt

van nul. (MacKinnnon et al., 2002; Preacher & Hayes, 2004; Shrout & Bolger, 2002). Deze

tekortkomingen worden tegemoet gekomen in het model van Preacher & Hayes. Binnen het model

worden vier voorwaarden vooropgesteld waaraan voldaan moet worden om van een mediatie effect

te kunnen spreken. In eerste instantie moet er een significant verband aanwezig zijn tussen de

onafhankelijke variabele EMS en de afhankelijke variabelen boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid (pad c, direct effect). In tweede instantie moet er een significant verband

zijn tussen de onafhankelijke variabele, EMS en de mediator, emotieregulatie strategieën (pad a).

Daarenboven moet er een invloed zijn van de onafhankelijke variabele op de mediator. Ten derde

moet worden aangetoond dat de mediator de afhankelijke variabele beïnvloedt (pad b). Als laatste

moet het effect van de onafhankelijke variabele op de afhankelijke variabele lager of niet significant

worden indien de mediator wordt toegevoegd in het model, een indirect effect genaamd (pad c’).

Wanneer dit laatste effect daalt maar toch significant blijft spreken we van een partiële mediatie.

Binnen de huidige analyse wordt een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) gehanteerd. In het

volgende onderdeel volgt een meer gedetailleerde beschrijving van de analyses en resultaten.

27

RESULTATEN

Alvorens van start te gaan met de mediatie-analyses is het noodzakelijk om nog enkele preliminaire

analyses uit te voeren ter ondersteuning en rechtvaardiging van de centrale onderzoeksvragen.

Enerzijds moet worden nagegaan of er mogelijks een effect is van de subjectvariabelen op de

afhankelijke variabelen. Anderzijds is het van belang na te gaan of de verschillende variabelen

onderling correleren. Deze analyses komen in wat volgt uitgebreid aan bod.

1. Preliminaire analyse

1.1 Effect van subjectvariabelen op de eetproblemen

Binnen dit luik wordt aan de hand van een MANCOVA onderzocht welk effect de

subjectvariabelen aangepaste BMI, geslacht en leeftijd hebben op de subschalen

lichaamsontevredenheid en boulimie symptomen. Zo kan worden nagegaan welke

controlevariabelen dienen opgenomen te worden in de uiteindelijke mediatie-analyses.

De resultaten worden weergegeven in tabel 3.

Uit de multivariate test blijkt dat aangepaste BMI een significant effect heeft op

eetproblemen F (2,229) = 13,545; p = 0.00. De invloed van geslacht op eetproblemen is eveneens

significant, F (2,229) = 26,81; p = 0.00. De invloed van leeftijd op eetproblemen is dit echter niet F

(2,229) = 2,13; p = 0.120. De variabele leeftijd wordt aldus niet opgenomen als controlevariabele.

Bovenstaande F-toetsten zijn allen gebaseerd op Wilks’ Lambda.

Indien per eetprobleem wordt stilgestaan, kan uit de univariate test worden vastgesteld dat

aangepaste BMI zowel significant is voor boulimie symptomen F (1) = 9,065; p = 0.003, als voor

lichaamsontevredenheid F (1) = 25,538; p = 0.00. Deze effecten zijn beiden positief met

respectievelijk β=.071 voor boulimie symptomen en β=.234 voor lichaamsontevredenheid.

Dit betekent dat jongeren een hogere score behalen op de subschalen boulimie en

lichaamsontevredenheid naarmate ze een hoger aangepaste BMI hebben. Hiernaast heeft de

variabele geslacht enkel een significant effect op de onafhankelijke variabele

lichaamsontevredenheid F (1) =52,228; p = 0.00, dit effect is echter sterk negatief β=-9.653. Meer

bepaald behalen jongens lagere scores op de subschaal lichaamsontevredenheid in vergelijking met

de meisjes.

Uit onderstaande tabel kon worden afgeleid dat leeftijd geen significant effect heeft op de

eetpathologie subschalen. Daarenboven heeft enkel aangepaste BMI een significant effect op beide

eetpathologie subschalen. Terwijl geslacht enkel een effect heeft op de subschaal

lichaamsontevredenheid. De variabelen aangepaste BMI en geslacht zullen aldus in de verdere

mediatie-analyse opgenomen worden als controlevariabelen.

28

Tabel 3 Richting van de effecten van aangepaste BMI (ABMI), geslacht en leeftijd op de

eetpathologie subschalen (boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid).

Variabele Parameter β S.E. t sig

Boulimie symptomen ABMI .071 .024 3.011 .003

Geslacht 1 -.949 .684 -1.387 .167

Geslacht 2 0 a

Leeftijd .404 .213 1.892 .060

Lichaamsontevredenheid ABMI .234 .046 5.053 .000

Geslacht -9.653 1.336 -7.227 .000

0 a

Leeftijd .610 .417 1.465 .144

Noot : a deze parameter werd herleid naar 0 daar deze overbodig is; β= de gestandaardiseerde

regressiecoëfficient, S.E.= de standaardfout van de regressiecoëfficiënt, t = de t-toets, sig = het

significantieniveau, geslacht 1= jongens, geslacht 2= meisjes.

1.2 Samenhang tussen schemadomeinen en eetproblemen

Alvorens de mediatie-analyses uit te voeren, is het aldus nodig om na te gaan of de verschillende

afhankelijke, onafhankelijke variabelen en mediatoren onderling correleren, tabel 1 geeft deze

correlaties weer. Om de correlatie tabel zo overzichtelijk mogelijk te houden werd geopteerd om in

eerste instantie enkel stil te staan bij de mediatoren maladaptieve en adaptieve ER strategieën totaal.

Tabel 1 Samenhang tussen de afhankelijke variabele (boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid), onafhankelijke variabele (vijf schemadomeinen) en de mediatoren (ER).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. Boulimie symptomen -

2. Lichaamsontevredenheid .381** -

3. De behoefte aan

verbondenheid

.487** .413** -

4. De behoefte aan

autonomie

.466** .395** .732** -

5. De behoefte met

betrekking tot nood aan

begrenzing

.308** .094 .515** .562** -

6. De behoefte aan

wederkerigheid

.320** .348** .582** .698** .534** -

7. De behoefte aan vrije

expressie

.338** .197** .510** .563** .593** .563** -

8. Maladpatieve ER

strategieën totaal

.372** .225** .440** .450** .452** .451** .404** -

9. Adaptieve ER strategieën

totaal

- .058 - .008 -.127 -.139* -.001 -.020 -.056 .110 -

Noot : * p ≤ 0.05 (2-tailed), ** p ≤ 0.01 (2-tailed)

29

Uit deze tabel kan worden afgeleid dat er significante correlaties worden gevonden tussen

verschillende variabelen, wat een voorwaarde is om een mediatie-analyse te mogen uitvoeren. Dit is

echter niet zo voor alle variabelen. Meer specifiek worden er significante correlaties gevonden

tussen boulimie symptomen en de vijf verschillende schemadomeinen. Hiernaast wordt er een

significante correlatie teruggevonden voor lichaamsontevredenheid met vier van de vijf

schemadomeinen. Lichaamsontevredenheid blijkt niet te correleren met het schemadomein nood

aan begrenzing. Daarenboven blijken de afhankelijke variabelen onderling te correleren. Verder

correleren ook de verschillende schemadomeinen onderling met elkaar. Naast de samenhang tussen

bovengenoemde variabelen blijkt de subschaal maladaptieve ER strategieën totaal significant samen

te hangen met alle vijf de schemadomeinen.

Tenslotte is zowel de subschaal boulimie symptomen als lichaamsontevredenheid

significante gecorreleerd met het totaal aan maladaptieve ER strategieën. Daarnaast kan

geconcludeerd worden dat de subschaal adaptieve ER strategieën totaal noch correleert met de

onafhankelijke variabelen noch met de verschillende schemadomeinen. Deze variabele zal aldus

niet worden opgenomen binnen de mediatie-analyse. Daar er een significante correlatie werd

gevonden tussen eetproblemen en de subschaal maladaptieve ER strategieën totaal werd ook hier

een correlatietabel rond opgesteld. Om zo een beeld te krijgen van de samenhang tussen de

afhankelijke variabelen en de specifieke maladaptieve ER strategieën.

Tabel 2 Samenhang tussen de afhankelijke variabelen (boulimie symptomen en lichaams-

ontevredenheid) en de mediatoren (maladaptieve ER strategieën).

Noot : * p ≤ 0.05 (2-tailed), ** p ≤ 0.01 (2-tailed), B = boulimie symptomen,

BD = lichaamsontevredenheid (body dissatisfaction)

Uit bovenstaande tabel blijkt dat er significante correlaties zijn tussen eetproblemen en de

verschillende ER strategieën. Indien er specifiek wordt stilgestaan bij de eetproblemen, dan kan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. B -

2. BD .381** -

3. Opgeven

.299** .160* -

4. Agressieve actie

.395** .128 .565** -

5. Zich terugtrekken

.225** .220** .617** .499** -

6. Zelf-devaluatie

.237** .270** .395** .190** .418** -

7. Perseveratie

.237** .082 .519** .312** .417** .393** -

30

worden vastgesteld dat de verschillende ER strategieën vooral samenhangen met boulimie

symptomen. Zo is er een significantie correlatie tussen boulimie symptomen en opgeven, agressieve

actie, zich terugtrekken, zelf-devaluatie, perseveratie en expressie. Hiernaast hangt

lichaamsontevredenheid significant samen met opgeven, zich terugtrekken en zelf-devaluatie.

Bovengenoemde ER strategieën zullen als mogelijke mediators worden opgenomen binnen de

mediatie-analyse.

Daar er significante correlaties gevonden werden tussen de verschillende variabelen kan

worden overgegaan tot de mediatie-analyses. Binnen deze mediatie-analyses wordt telkens de

mogelijks mediërende rol van maladaptieve emotieregulatie strategieën nagegaan binnen de relatie

tussen de schemadomeinen volgens Young en de eetproblemen, boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid. Hier binnen worden de subjectvariabelen aangepaste BMI en geslacht

telkens als controlevariabelen ingevoerd.

2. Mediatie-analyse

Om te kunnen voldoen aan de eerste voorwaarde van de mediatie-analyse volgens Preacher &

Hayes, zal er worden nagegaan of er een significant verband aanwezig is tussen de onafhankelijke

variabelen (schemadomeinen) en de afhankelijke variabelen (boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid), het direct effect genaamd. Daar de afhankelijke variabelen significant met

elkaar correleren wordt gebruik gemaakt van een MANCOVA. Dit wordt weergegeven in tabel 4.

Tabel 4 Richting van de effecten van de verschillende schemadomeinen op de eetpathologie

subschalen (boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid).

Variabele Parameter β S.E. t sig

Boulimie symptomen Verbondenheid 2.080 .620 3.354 .001

Autonomie 1.910 .730 2.617 .010

Begrenzing .097 .490 .199 .843

Wederkerigheid -.676 .596 -1.133 .258

Vrije expressie .633 .484 1.308 .192

ABMI .056 .021 2.661 .008

Geslacht 1 -.499 .615 -.812 .418

Lichaamsontevredenheid Verbondenheid 3.446 1.288 2.675 .008

Autonomie 3.475 1.515 2.293 .023

31

Begrenzing -2.709 1.018 -2.661 .008

Wederkerigheid 1.388 1.239 1.116 .266

Vrije Expressie .474 1.005 .472 .637

ABMI .202 .044 4.582 .000

Geslacht 1 -8.064 1.272 -6.315 .000

Noot : β= de gestandaardiseerde regressiecoëfficient, S.E.= de standaardfout van de

regressiecoëfficiënt, t = de t-toets, sig = het significantieniveau, geslacht 1 = jongens.

Uit de multivariate test blijkt dat enkel de schemadomeinen behoefte aan verbondenheid

F(2,212)=7.96,p = .000, autonomie F(2,212)=5.22,p = .000en begrenzing F(2,212)=3.716,p = .026

een significant effect hebben op boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid.

De schemadomeinen behoefte aan wederkerigheid en vrije expressie hebben geen significant effect

op de eetproblemen. Met respectievelijk F(2,212)=1.491,p = .228 en F(2,212)=.888,p = .413. Daar

er geen significant direct effect werd gevonden tussen de behoefte aan wederkerigheid, vrije

expressie en de afhankelijke variabelen zullen deze niet worden opgenomen in de verdere mediatie-

analyse wegens het niet voldoen aan de eerste voorwaarde voor een mediatie effect. Wanneer per

subschaal gekeken wordt kan geconcludeerd worden dat het schemadomein behoefte aan

verbondenheid een significant effect heeft op beide eetpathologie subschalen. Met F(1)=11.252,p =

.001 voor boulimie symptomen en F(1)=7.158,p = .008 voor lichaamsontevredenheid. Beide

effecten zijn positief met β=2.080 en β=3.446, wat betekent dat naarmate een jongere hoger scoort

op de behoefte aan verbondenheid, men meer boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid zal

ervaren. Ook het schema behoefte aan autonomie heeft een significant effect op

lichaamsontevredenheid F(1)=5.259,p = .023 en boulimie symptomen F(1)=6.849,p = .010. Hierbij

is zowel het effect op lichaamsontevredenheid β=3.475 als op boulimie symptomen β=1.910

positief. Een jongere die hoger scoort op het schemadomein behoefte aan autonomie, zal meer

lichaamsontevredenheid en boulimie symptomen vertonen. Verder blijkt het schemadomein

behoefte aan begrenzing enkel een significant effect te hebben op lichaamsontevredenheid

F(1)=7.083,p = .008. Dit effect is negatief β=-2.709, wat impliceert dat naarmate een jongere hoger

scoort op de behoefte aan begrenzing men minder lichaamsontevredenheid ervaart.

In de verdere mediatie-analyse zal aldus enerzijds de mediërende rol worden nagegaan van

maladaptieve ER strategieën in de relatie tussen de schemadomeinen, nood aan verbondenheid,

autonomie en boulimie symptomen. Anderzijds wordt de mediërende rol van maladaptieve ER

strategieën nagegaan in de relatie tussen de schemadomeinen nood aan verbondenheid, autonomie,

begrenzing en lichaamsontevredenheid. Met aangepaste BMI en geslacht als controlevariabelen.

32

2.1 De behoefte aan verbondenheid en boulimie symptomen.

Figuur 2. Maladaptieve emotieregulatie strategieën totaal als een mediator tussen schemadomein,

behoefte aan verbondenheid en boulimie symptomen na controle voor aangepaste BMI.

Figuur 3. Opgeven als een mediator tussen schemadomein, behoefte aan verbondenheid en

boulimie symptomen na controle voor aangepaste BMI.

De resultaten van deze mediatie-analyse (figuur 2.) bevestigen de associatie tussen de

behoefte aan verbondenheid en maladaptieve ER strategieën totaal (a-pad : b=6,351, SE=2.127,

p=.003). Maladaptieve ER strategieën is eveneens gelinkt aan boulimie symptomen (b-pad : b=

.188, SE= .053, p=.001). Het totale indirecte effect van maladaptieve emotieregulatie strategieën

wordt geschat tussen .330 en 2.495 met een 95% BI. Aangezien nul niet tot het 95% BI van het

indirecte effect behoort, kan men concluderen dat het indirecte effect voor deze variabelen

significant verschilt van 0 op p <.05. Er is aldus sprake van een partiële mediatie effect door

maladaptieve ER strategieën totaal, daar de directe associatie tussen verbondenheid en boulimie

symptomen (c-pad: b=2.080 SE=.620,p=.001) daalt en bovendien significant blijft wanneer het

indirecte effect toegevoegd wordt (c’pad: b=1.900, SE=.623, p=.003).

De resultaten van bovenstaande mediatie-analyse in figuur 3 bevestigen noch de associatie

tussen de behoefte aan verbondenheid en de maladaptieve ER strategie, opgeven (a-pad: b=2.584,

SE=.494, p=.000), noch de relatie tussen opgeven en boulimie symptomen (b-pad, b=.000,

SE=.003, p=.940). Het totale indirecte effect van opgeven wordt geschat tussen -.700 en .039 met

een 95% BI. Omdat nul behoort tot het 95% BI voor de indirecte effecten, kan men concluderen dat

het indirecte effect voor deze variabelen niet significant verschilt van 0 op p < .05. Hieruit kan

geconcludeerd worden dat er geen mediatie-effect aanwezig is.

33

Figuur 4. Zich terugtrekken als mediator tussen schemadomein, behoefte aan verbondenheid en

boulimie symptomen na controle voor aangepaste BMI.

Figuur 5. Zelf-devaluatie als mediator tussen schemadomein, behoefte aan verbondenheid en

boulimie symptomen, na controle voor aangepaste BMI.

De resultaten van bovenstaande mediatie analyse (figuur 4.) bevestigt enkel de associatie

tussen de maladaptieve ER strategie, zich terugtrekken en boulimie symptomen (b-pad: b=-.298,

SE=.109, p=.007). Het totale indirecte effect van maladaptieve emotieregulatie strategieën wordt

geschat tussen -.995 en .002 met een 95% BI. Omdat nul behoort tot het 95% BI voor de indirecte

effecten, kan men concluderen dat het indirecte effect voor deze variabelen niet significant verschilt

van 0 op p < .05 en er aldus geen sprake is van een mediatie.

De resultaten van de mediatie analyse in figuur 5 bevestigen de associatie tussen het

schemadomein, behoefte aan verbondenheid en de maladaptieve ER strategie zelfdevaluatie (a-pad:

b= 1.765, SE=.596, p=.003). Zelfdevaluatie blijkt niet gelinkt te zijn aan boulimie symptomen (b-

pad: b=-.158, SE=.093, p=.090). Het totale indirecte effect van maladaptieve emotieregulatie

strategieën wordt geschat tussen -.866 en .023 met een 95% BI. Omdat nul behoort tot het 95% BI

van het indirecte effect, kan er geconcludeerd worden dat het indirect effect voor deze variabelen

niet significant verschilt van 0 op p<.05. Daar er niet wordt voldaan aan de tweede voorwaarde van

het model volgens Preacher & Hayes en daarenboven nul tot het 95% BI van het indirect effect

behoort, kan besloten worden dat er geen mediatie-effect aanwezig is.

2.2 De behoefte aan autonomie en boulimie symptomen.

34

Figuur 6. Maladaptieve ER strategieën totaal als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan

autonomie en boulimie symptomen, met aangepaste BMI als controle variabele.

Figuur 7. Maladaptieve ER strategieën, opgeven als mediator tussen het schemadomein, behoefte

aan autonomie en boulimie symptomen, met aangepaste BMI als controle variabele.

De resultaten van deze mediatie analyse (figuur 6.) bevestigen de associatie tussen de behoefte aan

autonomie en maladaptieve ER strategieën totaal (a-pad : b= 6.985, SE=2.198, p=.002).

Maladaptieve ER strategieën totaal is bovendien gelinkt aan boulimie symptomen (b-pad, b=.188,

SE=.053, p=.001). Het totale indirecte effect van maladaptieve emotieregulatie strategieën wordt

geschat tussen .439 en 2.730 met een 95% BI. Omdat nul niet behoort tot het 95% BI van het

indirect effect, kan er geconcludeerd worden dat het indirecte effect voor deze variabelen significant

verschilt van 0 op p<.05. De directe associatie tussen hechtingsangst en boulimie (c-pad : b=1.910,

SE=.730, p=.010) daalt maar is nog significant (c’pad : b=1.479, SE=.643, p=.023) wanneer het

indirecte effect toegevoegd wordt, dit impliceert een partieel mediatie effect.

De resultaten van de mediatie-analyse in figuur 7 bevestigen de associatie tussen behoefte

aan autonomie en opgeven (a-pad: b=1.870, SE=.585, p=.002). Opgeven is echter niet gelinkt aan

de afhankelijke variabele, boulimie symptomen (b-pad: b=-.195, SE=.139, p=.164). Het totale

indirecte effect van maladaptieve emotieregulatie strategieën wordt geschat tussen -1.014 en .038

voor het 95% BI. Daar nul behoort tot het 95% BI van het indirect effect, kan geconcludeerd

worden dat het indirecte effect voor deze variabelen niet significant verschilt van 0 op p<.05. Omdat

de directe associatie tussen opgeven en boulimie symptomen niet significant is en nul wel tot het

95% BI voor het indirect effect behoort, kan besloten worden dat er geen mediatie effect aanwezig

is.

Figuur 8. Maladaptieve ER strategieën, zich terugtrekken als mediator tussen het schemadomein,

behoefte aan autonomie en boulimie symptomen, met aangepaste BMI als controle variabele.

Figuur 9. Maladaptieve ER strategieën, zelf-devaluatie als mediator tussen het schemadomein,

behoefte aan autonomie en boulimie symptomen, met aangepaste BMI als controle variabele.

35

De resultaten van de mediatie analyse (figuur 8.) bevestigen de associatie tussen de

behoefte aan autonomie en zich terugtrekken (a-pad: b= 2.017, SE=.650,p=.002). Zich terugtrekken

is bovendien gelinkt aan boulimie symptomen (b-pad: b=-.298, SE= .109, p=.007). Het totale

indirecte effect van zich terugtrekken wordt geschat tussen -1.330 en -.166 met een 95% BI. Omdat

nul niet tot het 95% BI van het indirect effect behoort, kan er geconcludeerd worden dat het

indirecte effect voor deze variabelen significant verschillend is van 0 op p<.05. De directe associatie

tussen de behoefte aan autonomie en boulimie symptomen (c-pad: b= 1.910, SE=.,p=.00) daalt maar

blijft significant (c’pad: b=1.479, SE=.643, p=.023) wanneer het indirecte effect wordt toegevoegd,

dit impliceert een partieel mediatie effect.

De resultaten van de mediatie-analyse in figuur 9 tonen aan dat er noch een samenhang is

tussen de behoefte aan autonomie en zelf-devaluatie (a-pad, b=.755, SE=.615, p=.221) noch een

samenhang is tussen zelf-devaluatie en boulimie symptomen (b-pad, b= -.158, SE=.093, p=.090).

Dit impliceert dat er geen sprake is van een indirect effect en aldus geen mediatie-effect aanwezig

is.

2.3 De behoefte aan verbondenheid en lichaamsontevredenheid.

Figuur 10. Maladaptieve ER strategieën totaal als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan

verbondenheid en lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle variabele.

Figuur 11. Opgeven als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan verbondenheid en

lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle variabelen.

De resultaten van deze mediatie analyse (figuur 10.) bevestigen de associatie tussen behoefte aan

verbondenheid en maladaptieve ER strategieën totaal (a-pad: b= 4.725, SE=2.068, p=.023).

Maladaptieve ER strategieën totaal is echter niet gelinkt aan lichaamsontevredenheid (b-pad: b=-

.117, SE=.115, p=.312). Het totale indirecte effect van maladaptieve ER strategieën totaal wordt

geschat tussen -3.007 en .375 met een 95% BI. Omdat nul binnen het 95% BI ligt voor het indirect

effect, kan men concluderen dat het indirecte effect voor deze variabelen niet significant

36

verschillend is van 0 op p <.05. Daar de associatie tussen maladaptieve ER strategieën totaal en

lichaamsontevredenheid niet significant is en nul tot het 95% BI behoort kan men concluderen dat

er geen mediatie-effect aanwezig is.

De resultaten uit de bovenstaande mediatie-analyse in figuur 11 bevestigen noch de relatie

tussen het schemadomein, behoefte aan verbondenheid en opgeven (a-pad: b=.594, SE=.560,

p=.890), noch de relatie tussen opgeven en lichaamsontevredenheid (b-pad: b=.031, SE=.297,

p=.916). Er is zodoende geen totaal indirecte effect van opgeven aanwezig. Daarnaast maakt nul een

deel uit van het 95% BI. Het 95% BI wordt namelijk geschat tussen -.428 en .829. Hieruit kan men

concluderen dat het indirecte effect voor deze variabelen niet significant verschilt van 0 op p<.05.

Er is aldus geen mediatie effect.

Figuur 12. De maladaptieve ER strategie, zich terugtrekken als mediator tussen het schemadomein,

behoefte aan verbondenheid en lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als

controle variabelen.

Figuur 13. Zelf-devaluatie als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan verbondenheid en

lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle variabelen.

De resultaten van de mediatie analyse in figuur 12 ontkrachten de associatie tussen de

behoefte aan verbondenheid en zich terugtrekken (a-pad: b=.619, SE=.619, p=.318). Er wordt wel

een significante link gevonden tussen de maladaptieve ER strategie, zich terug trekken en

lichaamsontevredenheid (b-pad: b=.453, SE=.231, p=.052). Het totale indirecte effect van zich

terugtrekken wordt geschat tussen -.180 en 1.478 met een 95% BI voor het indirect effect. Nul

behoort aldus tot het 95% BI van het indirect effect, dit impliceert dat het indirecte effect voor deze

variabelen niet significant verschilt van 0 op p<.05. Hiernaast kan geconcludeerd worden dat de

directe associatie tussen de behoefte aan verbondenheid en lichaamsontevredenheid (c-pad,

b=3.446, SE=1.288, p=.008) significant is en dit blijft (c’pad, b=3.301, SE=1.331, p=.014) na het

toevoegen van het indirecte effect. Er kan hier echter niet worden gesproken van een mediatie-effect

daar niet werd voldaan aan de tweede voorwaarde, met name een significant verband tussen de

onafhankelijke variabele, behoefte aan verbondenheid en de mediator, zich terugtrekken.

37

De resultaten van de mediatie analyse in figuur 13 bevestigen de associatie tussen de

behoefte aan verbondenheid en zelf-devaluatie (a-pad: b=1.742, SE=.597, p=.004). Zelf-devaluatie

is echter niet gelinkt aan lichaamsontevredenheid (b-pad: b=.290, SE=.202, p=.151). Het totale

indirecte effect van zelf-devaluatie wordt geschat tussen -.103 en 1.831 met een 95% BI. Omdat nul

behoort tot het 95% BI voor de indirecte effecten, kan men concluderen dat het indirect effect voor

deze variabelen niet significant verschilt van 0 op p < .05. Omdat de directe associatie tussen zelf-

devaluatie en lichaamsontevredenheid niet significant is en omdat nul tot het 95% BI behoort kan

besloten worden dat er geen mediatie effect aanwezig is.

2.3 De behoefte aan autonomie en lichaamsontevredenheid.

Figuur 14. Maladaptieve ER strategieën totaal als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan

autonomie en lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle variabelen.

Figuur 15. Opgeven als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan autonomie en

lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle variabelen.

De resultaten van deze mediatie-analyse (figuur 14.) wijzen noch op een significante relatie

tussen de behoefte aan autonomie en maladaptieve ER strategieën totaal (a-pad: b=3.765,

SE=2.225, p=.092), noch op een significante link tussen Maladaptieve ER strategieën totaal en

lichaamsontevredenheid (b-pad: b=-.117, SE=.115, p=.312). Het totale indirecte effect van

maladaptieve ER strategieën totaal wordt geschat tussen -2.607 en .345 met een 95% BI. Omdat nul

tot het 95% BI voor het indirect effect behoort, kan er geconcludeerd worden dat het indirecte effect

voor deze variabelen niet significant verschilt van 0 op p<.05. Omdat zowel de directe associatie

tussen de behoefte aan autonomie en maladaptieve ER strategieën totaal als de directe associatie

tussen maladaptieve ER strategieën totaal en lichaamsontevredenheid niet significant is, en

daarenboven nul behoort tot het 95% BI voor het indirect effect, kan men concluderen dat er geen

mediatie effect aanwezig is.

38

De resultaten van de mediatie analyse in figuur 15 bevestigen de associatie tussen de

behoefte aan autonomie en opgeven (a-pad: b=1.151, SE=.602, p=.057). De maladaptieve ER

strategie, opgeven is echter niet gelinkt aan lichaamsontevredenheid (b-pad: b= .031, SE= .297,

p=.916). Het totale indirecte effect van opgeven wordt geschat tussen - .825 en 1.059 met een 95%

BI. Omdat nul tot het 95% BI voor het indirecte effect behoort, kan men concluderen dat het

indirecte effect voor deze variabelen niet significant verschilt van 0 op p <.05. Daar de associatie

tussen opgeven en lichaamsontevredenheid niet significant is en daarenboven nul behoort tot het

95% BI kan men concluderen dat er geen mediatie effect aanwezig is.

Figuur 16. Zich terugtrekken als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan autonomie en

lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle variabelen.

Figuur 17. Zelf-devaluatie als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan autonomie en

lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle variabelen.

De resultaten van deze mediatie analyse (figuur 16.) ontkrachten de link tussen de behoefte

aan autonomie en zich terugtrekken (a-pad: b=1.159, SE=.666, p=.083). Er wordt wel een

significante link gevonden tussen de maladaptieve ER strategie, zich terugtrekken en

lichaamsontevredenheid (b-pad: b=.453, SE=.231, p=.052). Het totale indirecte effect van zich

terugtrekken wordt geschat tussen -.050 en 1.945 met een 95% BI voor het indirect effect. Nul

behoort aldus tot het 95% BI van het indirect effect, dit impliceert dat het indirecte effect voor deze

variabelen niet significant verschilt van 0 op p<.05. Er kan zodoende niet worden gesproken van

een mediatie-effect daar niet werd voldaan aan de tweede voorwaarde, met name een significant

verband tussen de onafhankelijke variabele, behoefte aan autonomie en de mediator, zich

terugtrekken en daar nul binnen het 95% BI valt.

De resultaten van de mediatie-analyse in figuur 17 wijzen noch op een significante relatie

tussen de behoefte aan autonomie en de maladaptieve ER strategie, zelf-devaluatie (a-pad: b=.711,

SE=.642, p=.269). Noch op een significante link tussen de maladaptieve ER strategie, zelf-

devaluatie en lichaamsontevredenheid (b-pad: b=.290, SE=.202, p=.151). Het totale indirecte effect

39

van maladaptieve ER strategieën totaal wordt geschat tussen -.108 en 1.133 met een 95% BI. Omdat

nul tot het 95% BI voor het indirect effect behoort, kan er geconcludeerd worden dat het indirecte

effect voor deze variabelen niet significant verschilt van 0 op p<.05. Daar zowel de directe

associatie tussen de behoefte aan autonomie en zelf-devaluatie als de directe associatie tussen zelf-

devaluatie en lichaamsontevredenheid niet significant is. En daarenboven nul behoort tot het 95%

BI voor het indirect effect, kan men concluderen dat er geen mediatie effect aanwezig is.

2.5 De behoefte aan begrenzing en lichaamsontevredenheid.

Figuur 18. Maladaptieve ER strategieën totaal als mediator tussen het schemadomein, behoefte aan

begrenzing en lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle variabelen.

Figuur 19. De maladaptieve ER strategie, opgeven als mediator tussen het schemadomein, behoefte

aan begrenzing en lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle

variabelen.

De resultaten van de mediatie analyse (figuur 18.) bevestigen de associatie tussen de

behoefte aan begrenzing en maladaptieve ER strategieën totaal (a-pad: b= 6.526, SE=1.511,

p=.000). Bovendien is maladaptieve ER strategieën totaal gelinkt aan lichaamsontevredenheid (b-

pad: b=-.117, SE= .115, p=.312). Het totale indirecte effect van maladaptieve ER strategieën totaal

wordt geschat tussen -3.021 en .754 met een 95% BI. Omdat nul tot het 95% BI van het indirect

effect behoort, kan er geconcludeerd worden dat het indirecte effect voor deze variabelen niet

significant verschillend is van 0 op p<.05. De directe associatie tussen de behoefte aan begrenzing

en lichaamsontevredenheid (c-pad: b= -2.709, SE=1.018,p=.008) blijft significant en daalt niet

(c’pad: b=-2.429, SE=1.012, p=.017) wanneer het indirecte effect wordt toegevoegd, hieruit kan

geconcludeerd worden dat er geen mediatie effect aanwezig is.

40

De resultaten van deze mediatie analyse (figuur 19.) bevestigen de associatie tussen de

behoefte aan begrenzing en opgeven (a-pad: b=1.511, SE=.409, p=.000). De maladaptieve ER

strategie, opgeven is echter niet gelinkt aan lichaamsontevredenheid (b-pad: b= .031, SE= .297,

p=.916). Het totale indirecte effect van opgeven wordt geschat tussen – 1.000 en 1.178 met een 95%

BI. Omdat nul tot het 95% BI voor het indirecte effect behoort, kan men concluderen dat het

indirecte effect voor deze variabelen niet significant verschilt van 0 op p <.05. Daar de associatie

tussen opgeven en lichaamsontevredenheid niet significant is en daarenboven nul behoort tot het

95% BI kan men concluderen dat er geen mediatie effect aanwezig is.

Figuur 20. De maladaptieve ER strategie, zich terugtrekken als mediator tussen het schemadomein,

behoefte aan begrenzing en lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle

variabelen.

Figuur 21. De maladaptieve ER strategie, zelf-devaluatie als mediator tussen het schemadomein,

behoefte aan begrenzing en lichaamsontevredenheid, met aangepaste BMI en geslacht als controle

variabelen.

De resultaten van de mediatie analyse (figuur 20.) bevestigen de associatie tussen de

behoefte aan begrenzing en maladaptieve ER strategie, zich terugtrekken (a-pad: b= 1.755,

SE=.452, p=.000). Bovendien is zich terugtrekken gelinkt aan lichaamsontevredenheid (b-pad:

b=.453, SE= .231, p=.052). Het totale indirecte effect van zich terugtrekken wordt geschat tussen -

.013 en 2.244 met een 95% BI. Omdat nul tot het 95% BI van het indirect effect behoort, kan er

geconcludeerd worden dat het indirecte effect voor deze variabelen niet significant verschillend is

van 0 op p<.05. De directe associatie tussen de behoefte aan begrenzing en lichaamsontevredenheid

(c-pad: b= -2.709, SE=1.018,p=.008) blijft significant en daalt niet (c’pad: b=-2.429, SE=1.012,

p=.017) wanneer het indirecte effect wordt toegevoegd, waaruit kan geconcludeerd worden dat er

geen mediatie effect aanwezig is.

41

De resultaten van deze mediatie-analyse (figuur 21.) wijzen noch op een significante relatie

tussen de behoefte aan begrenzing en maladaptieve ER strategie, zelf-devaluatie (a-pad: b=-.019,

SE=.436, p=.945). Noch op een significante link tussen zelf-devaluatie en lichaamsontevredenheid

(b-pad: b= .290, SE=.202, p=.151). Het totale indirecte effect van zelf-devaluatie wordt geschat

tussen -.447 en .377 met een 95% BI. Omdat nul tot het 95% BI voor het indirect effect behoort,

kan er geconcludeerd worden dat het indirecte effect voor deze variabelen niet significant

verschillend is van 0 op p<.05. Omdat zowel de directe associatie tussen de behoefte aan begrenzing

en zelf-devaluatie als de directe associatie tussen zelf-devaluatie en lichaamsontevredenheid niet

significant zijn. En daarenboven nul behoort tot het 95% BI voor het indirect effect, kan men

concluderen dat er geen mediatie effect aanwezig is.

Binnen het huidig onderzoek werden aldus drie partiële mediatie effecten gevonden. Deze

partiële mediatie effecten hebben allemaal betrekking op de afhankelijke variabele boulimie

symptomen. Hierin spelen twee schemadomeinen, de behoefte aan autonomie en de behoefte aan

verbondenheid en twee mediatoren, maladaptieve ER strategieën totaal en ‘zich terugtrekken’ een

centrale rol.

DISCUSSIE

1. Resultaten

Hoewel er verschillende studies bestaan rond het verband tussen vroege maladaptieve schema’s

(EMS) en eetproblemen, tussen eetproblemen en emotieregulatie en in beperkte mate tussen EMS

en emotieregulatie is er nog weinig tot geen evidentie gevonden over de mogelijke onderliggende

mechanismen die de link tussen deze drie variabelen kan verklaren. Zo werd wel een hypothese

voorop gesteld door Young dat een verstoorde emotieregulatie, die volgens Young het gevolg is van

dysfunctionele EMS, een belangrijke rol speelt in het ontwikkelen en in stand houden van

eetproblemen (Young, 1999). De huidige studie had aldus tot doel de bovenstaande hypotheses te

onderzoeken door de mediërende rol van maladaptieve emotieregulatie strategieën na te gaan in de

relatie tussen de vijf verschillende schemadomeinen en de eetproblemen, boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid.

Alvorens dat dit mediatie effect kon onderzocht worden werden in eerste instantie

preliminaire analyses uitgevoerd.

1.1 Effect van de subjectvariabelen

Enerzijds werd hierin het effect van de subjectvariabelen aangepaste BMI, geslacht en leeftijd op de

eetproblemen lichaamsontevredenheid en boulimie symptomen nagegaan. Hieruit bleek dat zowel

aangepaste BMI als geslacht een significant effect hadden op de eetproblemen. Aangepaste BMI

had zowel een significant effect op boulimie symptomen, als op lichaamsontevredenheid.

42

Daar beide effecten positief waren, impliceert dit dat naarmate jongeren een hogere aangepaste BMI

hebben ze meer boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid vertonen. Dit is in

overeenstemming met de bevinding dat jongeren met een hoger aangepaste BMI, meer verstoorde

eetgedragingen en attitudes vertonen (Goldschmidt et al., 2008). Hiernaast had de variabele geslacht

enkel een significant effect op lichaamsontevredenheid, dit effect was echter sterk negatief. Meer

bepaald vertoonden jongens uit de steekproef een lagere ontevredenheid over hun lichaam in

vergelijking met de meisjes. Dit genderverschil voor lichaamsontevredenheid werd ook in andere

studies gerepliceerd (Barker & Galambos, 2003; Eisenberg, Neumark-Sztainer & Paxton, 2006;

Halliwell & Harvey, 2006; Littleton & Ollendick, 2003; McCabe & Ricciardelli, 2004).

Dit genderverschil werd echter niet teruggevonden voor de variabele boulimie symptomen. Dit kan

mogelijks verklaard worden door het kleiner worden van dit genderverschil bij mildere vormen van

verstoord eetgedrag (Croll, Neumark-Sztainer, Story & Ireland, 2002; Hautala et al., 2008;

Neumark-Sztainer & Hannan 2000). De subjectvariabele leeftijd had geen significante invloed op

de eetproblemen waardoor de variabele leeftijd niet werd opgenomen als controlevariabele.

1.2 Correlatieanalyse

Anderzijds was het noodzakelijk om de samenhang tussen de verschillende afhankelijke,

onafhankelijke variabelen en mediatoren na te gaan alvorens te kunnen spreken van een mediatie

effect. In eerste instantie moest er een significant verband aanwezig zijn tussen de onafhankelijke

variabele schemadomeinen en de afhankelijke variabelen boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid. Aan deze voorwaarde werd voldaan binnen deze studie, meer specifiek

werden er significante correlaties teruggevonden tussen boulimie symptomen en de vijf

verschillende schemadomeinen. Hiernaast werd er een significante correlatie teruggevonden voor

lichaamsontevredenheid met vier van de vijf schemadomeinen. Lichaamsontevredenheid blijkt niet

te correleren met het schemadomein nood aan begrenzing. Deze resultaten stemmen enerzijds

overeen met de studie van Muris (2006) die constateerde dat eetproblemen samenhingen met het

schema sociaal isolement/vervreemding, wat onder het schemadomein behoefte aan verbondenheid

valt. Anderzijds met de vaststelling dat het EMS verlating/instabiliteit, die eveneens behoort tot het

schemadomein behoefte aan verbondenheid, de aanwezigheid van compensatiemaatregelen

voorspelt (Waller, 2003). De studie van Muris betreft echter een studie over eetproblemen in het

algemeen en biedt aldus geen specifieke ondersteuning voor de specifieke eetproblemen namelijk

boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid. Niettegenstaande stelde Waller eveneens vast dat

er een positief verband is tussen eetbuien en de EMS sociaal isolement/vervreemding, daarnaast

was er ook een positief verband met de EMS afhankelijkheid/onbekwaamheid, kwetsbaarheid voor

schadelijke invloeden of ziekte en verstrengeling/onvoldoende eigenheid, dat onder het

schemadomein behoefte aan autonomie valt (Waller, 2003). Daarenboven werd het positief verband

met het EMS meedogenloze normen/overkritische houding, behorend tot de behoefte aan vrije

43

expressie, binnen de huidige correlatie analyse teruggevonden (Waller, 2003). Muris (2006) vond

daarenboven evidentie voor het EMS meedogenloze normen/overkritische houding, dat onder het

schemadomein behoefte aan vrije expressie valt. De constatatie dat een hogere ernst van

eetproblemen significant correleert met de aanwezigheid van EMS wordt aldus ook in de huidige

studie kracht bijgezet (Cooper et al., 2006), waar zowel boulimie symptomen als

lichaamsontevredenheid significant samenhangen met vier of vijf van de schemadomeinen. Dit

betekent dat naarmate een individu meer boulimie symptomen of lichaamsontevredenheid vertoont

men over meer vroege maladaptieve schema’s zal beschikken. Deze bevinding werd echter niet

volledig gerepliceerd.

In voorgaand onderzoek hingen boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid slechts met een

beperkt aantal specifieke EMS samen. Studies betreffende EMS in eetproblemen en eetstoornissen

vertonen echter veel inconsistenties wat het moeilijk maakt om een éénduidige interpretatie te geven

van de resultaten. Een voorgaande studie blijkt daarenboven moeilijkheden te ervaren om de

eetgestoorde groep te onderscheiden van een depressieve groep op basis van specifieke EMS

(Cooper et al., 2006). Dit samen met de observatie dat alle schemadomeinen onderling met elkaar

correleren, doet op basis van de huidige studie de vraag rijzen in welke mate het belangrijk is om

stil te staan bij de aanwezigheid van specifieke EMS in eetproblemen in plaats van enkel te

focussen op de aanwezigheid van schemadomeinen, dit kan mogelijks tot meer consistentie leiden

binnen de verschillende onderzoeken.

Naast het verband tussen EMS en eetproblemen was het ook noodzakelijk om het directe

verband tussen de maladaptieve ER strategieën en eetproblemen aan te tonen. Zo wordt er een

significant verband gevonden tussen maladaptieve ER strategieën en boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid. Dit verband stemt overeen met de bevinding van de studie van Svaldi et

al. (2012) binnen een klinische vrouwen populatie, dat eetstoornissen (AN, BN en BED) gepaard

gaan met een significant hoger niveau van maladaptieve ER strategieën. Indien er wordt stilgestaan

bij de specifieke maladaptieve ER strategieën dan is er een significante correlatie met alle

specifieke maladaptieve ER strategieën (opgeven, agressieve actie, zich terugtrekken, zelf-

devaluatie en perseveratie) en boulimie symptomen. Hiertegenover correleert

lichaamsontevredenheid enkel met zich terugtrekken, opgeven en zelfdevaluatie maar niet met

agressieve actie en perseveratie. Hiernaast is het belangrijk om op te merken dat de adaptieve ER

strategieën noch significant samenhangen met boulimie symptomen noch met

lichaamsontevredenheid. Adaptieve ER strategieën blijken zodus geen verband te houden met de

eetproblemen, boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid. Dit is enerzijds verrassend daar

deze adaptieve ER strategieën, specifiek aanvaarding en herevaluatie van de situatie, een

prominente rol spelen binnen bepaalde therapieprogramma’s zoals cognitieve gedragstherapie en

acceptance and commitment therapie (Aldao et al., 2010).

44

Anderzijds is dit in overeenstemming met de bevinding dat een individu met een eetstoornis geen

gebrek heeft aan adaptieve ER strategieën maar echter meer gebruik maakt van maladaptieve ER

strategieën in vergelijking met individuen uit de algemene populatie (Svaldi et al., 2010).

Dit betekent dat er binnen de behandeling van eetproblemen en eetstoornissen nood is aan het

verhogen van het gebruik van adaptieve ER strategieën en het verminderen en het zich bewust

maken van het gebruik van maladaptieve ER strategieën.

Daarenboven was er geen verband tussen adaptieve ER strategieën en de vijf verschillende

schemadomeinen, maar wel tussen maladaptieve ER strategieën totaal en de vijf schemadomeinen.

Na deze preliminaire analyses kon worden overgegaan tot de onderzoeksvraag namelijk, de

mediërende rol van maladaptieve ER strategieën na te gaan tussen de relatie van de vijf

schemadomeinen en de eetproblemen, boulimie symptomen en lichaamsontevredenheid.

1.3 Mediatie-analyse

Op basis van deze mediatie-analyses werd enkel een significant effect gevonden voor de

afhankelijke variabele boulimie symptomen. Dit lijkt enigszins aannemelijk gezien boulimie

symptomen, specifieker eetbuien en compensatiemaatregelen al in voorgaande studies gelinkt

werden aan een verstoorde emotieregulatie. Zo werd gesteld dat boulimie symptomen zoals

eetbuien en compensatiemaatregelen maladaptieve pogingen vormen om emoties te reguleren of te

onderdrukken (Fairburn et al., 2003; Penas-Lledo, Leal & Waller, 2002; Smyth, 2007). Eetbuien en

compensatiemaatregelen worden zodoende gezien als het niet in staat zijn om de eigen emoties te

reguleren waardoor sneller naar eten wordt gegrepen om zo aan de intensiteit van de emoties te

ontsnappen of te verlichten(Aldao et al., 2010; Svaldi, Griepenstroh, Tuschen-Caffier & Ehring,

2012).

Binnen het huidig onderzoek werden zodus drie partiële mediatie effecten gevonden met

betrekking tot boulimie symptomen. Hierin komen de schemadomeinen, behoefte aan autonomie en

behoefte aan verbondenheid als onafhankelijke variabele naar voor. Deze schemadomeinen kwamen

ook naar voor in de bovengenoemde studies binnen de correlatieanalyse (Muris, 2006;

Waller,2003). Gebaseerd op het onderzoek van Aldao en collega’s kon verwacht worden dat het

vooral de maladaptieve ER strategie perseveratie zou zijn die de relatie tussen de schemadomeinen

en eetproblemen zou mediëren (Aldao et al., 2010). Dit werd echter niet teruggevonden binnen de

huidige studie. In de huidige studie werden twee mediatoren teruggevonden zijnde, maladaptieve

ER strategieën totaal en ‘zich terugtrekken’. The findings suggest that ER difficulties are not linked

to a particular diagnostic category. Instead, ER difficulties appear to be a transdiagnostic risk and/or

maintenance factor rather than being disorder-specific. (Svaldi et al., 2010)

Dit mediatie effect van emotieregulatie in de relatie tussen EMS en eetbuien, werd volgens

mijn inzien, enkel in een studie van Waller (2000) nagegaan. Dit maakt het moeilijk om de eigen

45

bevindingen te kaderen daar Waller binnen zijn studie niet stilstond bij de specifieke ER strategieën

die in zijn mediatie verband een rol speelden. Verder onderzoek is hier noodzakelijk.

Hiernaast stroken de bevindingen omtrent het mediatie-effect betreffende lichaamsontevredenheid

niet met onze verwachtingen. Ondanks de centrale rol die lichaamsontevredenheid inneemt in het

model van Fairburn en collega’s (2003) werd in de huidige studie hier geen mediërende rol van

maladaptieve emotieregulatie strategieën gevonden. Dit wijst er op dat de relatie tussen de

schemadomeinen en lichaamsontevredenheid niet beïnvloed wordt door specifieke maladaptieve

emotieregulatie strategieën. Dit kan te wijten zijn aan de steekproef uit de algemene populatie.

Mogelijks zou een resultaat uit een klinische populatie andere resultaten kunnen opleveren daar de

scores op lichaamsontevredenheid hier hoger zouden liggen. Binnen deze studie werden de

resultaten voor lichaamsontevredenheid voor jongens en meisjes namelijk samengenomen, dit zou

voor een daling van het effect kunnen zorgen aangezien jongens lagere scores behaalden op de

subschaal lichaamsontevredenheid. Daarnaast zijn alle meetinstrumenten zelfrapportage

vragenlijsten die in groep werden afgenomen, hierdoor is er kans op sociaal wenselijke antwoorden.

Dit zou ervoor kunnen zorgen dat er lagere scores van lichaamsontevredenheid werden

gerapporteerd. Anderzijds is het mogelijk dat een verstoorde emotieregulatie geen rol speelt in het

verklaren van lichaamsontevredenheid. Hierbij is het van belang om op te merken dat

lichaamsontevredenheid een verstoorde attitude is terwijl boulimie symptomen een verstoord

eetgedrag is. Een verstoorde emotieregulatie zou aldus geen rol kunnen spelen bij verstoorde

attitudes, verder onderzoek is hier noodzakelijk. Er werden echter wel directe verbanden gevonden

tussen de schemadomeinen behoefte aan autonomie, verbondenheid en begrenzing en

lichaamsontevredenheid. Dit is in deels in overeenstemming met de studie van Van Vlierberghe,

Braet & Goossens (2009) die de EMS verlating/instabiliteit, emotionele deprivatie,

wantrouwen/misbruik (de behoefte aan verbondenheid) en mislukking (de behoefte aan autonomie).

Door de beperkte onderzoeksevidentie is het echter niet geheel duidelijk waarom in de huidige

studie enkel een mediatie-effect werd gevonden voor boulimie symptomen en niet voor

lichaamsontevredenheid.

2. Sterktes en zwaktes van het huidig onderzoek

Sterktes

Een eerste sterkte van dit onderzoek is dat het werd uitgevoerd bij jongens en meisjes tussen de 11

en 18 jaar, een leeftijdscategorie met relatief hoge prevalentiecijfers voor eetproblemen, maar met

relatief beperkt onderzoek hiernaar. Vooral jongens blijken zelden te worden opgenomen binnen de

steekproef van andere studies. De grote van de steekproef en de respons-rate wijzen er bovendien

op dat de deelnemende jongeren een representatieve steekproef vormden wat bijdraagt aan de

betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid van de resultaten. Hierbij aansluitend is de adolescenten

populatie ook op vlak van schemadomeinen een populatie met beperkte onderzoeksevidentie.

46

Ten tweede werd binnen de huidige studie de invloed van de verschillende schemadomeinen en

verschillende specifieke maladaptieve emotieregulatie strategieën nagegaan bij twee afzonderlijke

eetproblemen. Dit biedt meer specifieke kennis voor de verschillende eetproblemen.

Ten derde was is er sprake van een goede betrouwbaarheid van de gebruikte meetinstrumenten wat

op een goede interne consistentie wijst van de gebruikte vragenlijsten. Zo bedroegen de Cronbach’s

alpha .79 voor de subschaal boulimia en .92 voor de subschaal lichaamsontevredenheid in de

Eating Disorder Inventory (EDI-II) (Van Strien, 2001). Daarnaast werd in De FEEL-KJ (Grob &

Smolenski, 2005) een Cronbach’s alpha teruggevonden van .96 voor adaptieve emotieregulatie

strategieen en .90 voor maladaptieve emotieregulatie strategieën. Als laatste varieerden de

Cronbach’s alpha van de Young Schema Questionnaire–Short Version (YSQ; Young & Brown,

1990) van .81 tot .93 voor de schemadomeinen.

Ten slotte is de huidige studie de eerste die maladaptieve emotieregulatie strategieën als mediërende

factor in de relatie tussen EMS en de eetproblemen, boulimie symptomen en

lichaamsontevredenheid onderzoekt bij adolescenten. Er is slechts één studie die deze mediërende

factor eveneens onderzocht, dit in de relatie tussen EMS en eetbuien. Deze studie werd echter

uitgevoerd bij volwassenen en handelde niet over de specifieke emotieregulatie strategieën (Waller,

2000). De huidige studie zou aldus een unieke bijdrage kunnen leveren in het huidige

onderzoeksveld.

Zwaktes

Een eerste beperking van de huidige studie is dat alle variabelen verzameld werden door middel van

zelfrapportage. Dit kan leiden tot bepaalde vertekende antwoordtendensen zoals sociaal wenselijk

antwoorden, het random invullen van de vragenlijsten. Verder is het mogelijk dat sommige jongeren

bepaalde vragen of woorden niet goed begrepen, maar dit niet durfden te vragen.

Een volgende beperking betreft de afnamecontext. Bij een aantal jongeren uit het vijfde leerjaar,

eerste en derde middelbaar werden de vragenlijsten afgenomen in de klas, hierdoor ging het er soms

luidruchtig aan toe wat een invloed kan hebben op de concentratie van de jongeren. Hiernaast

moesten de vragenlijsten in een beperkte tijdspanne afgenomen worden waardoor de jongeren

mogelijks nonchalanter werden in hun antwoorden naarmate de tijd vorderde. Zowel de huidige als

voorgaande beperking kan een impact hebben op de betrouwbaarheid van de huidige studie.

Toekomstig onderzoek zou hieraan tegemoet kunnen komen door gebruik te maken van een klinisch

interview, zoals de chEDE (Decaluwé & Braet, 1999) hoewel dit veel tijdsintensiever is.

Een derde beperking van de huidige studie ligt hem in de steekproef uit de algemene populatie. Dit

kan ertoe leiden dat er in mindere mate eetproblemen aanwezig zijn in vergelijking met een

klinische populatie waardoor het mediatie effect in minder sterke mate aanwezig zou kunnen zijn.

47

Men kan zich tenslotte ook de vraag stellen naar de representativiteit en generaliseerbaarheid van de

steekproef daar de overgrote meerderheid van de jongeren uit een ASO richting afkomstig is, zich

in de boven-middenklasse of middenklasse bevindt en daarenboven afkomstig zijn uit een gezin

waarin de ouders getrouwd zijn en/of samenwonen. Dit maakt dat de steekproef vrij homogeen is.

3. Conclusie : implicaties voor toekomstig onderzoek en praktijk

De vooropgestelde hypothese van Young (1999) dat een verstoorde emotieregulatie het gevolg is

van dysfunctionele EMS werd aldus niet geheel bevestigd binnen de huidige studie. Desalniettemin

werden drie partiële mediatie-effecten gevonden betreffende boulimie symptomen. Dit wijst erop

dat het van belang is om binnen preventieprogramma’s en behandelprogramma’s ook aandacht te

schenken aan de maladaptieve emotieregulatie strategieën die kinderen en adolescenten hanteren.

De actuele therapeutische- en preventieprogramma’s aangaande eetproblemen en eetstoornissen zijn

echter veelal gericht op de cognitieve component. Deze studie toont aan dat het versterken van

adaptieve emotieregulatie strategieën, verhogen van inzicht en verminderen van maladaptieve

emotieregulatie strategieën moeten blijven opgenomen worden en geoptimaliseerd worden in de

preventie en behandeling van boulimie symptomen. De huidige studie toont echter aan dat het

minder van belang blijkt te zijn om op specifieke maladaptieve ER strategieën in te spelen. Maar

veeleer nood is aan het verhogen van het gebruik van adaptieve ER strategieën. De huidige studie

heeft aldus tot enkele inzichten geleid die verhelderend kunnen werken binnen het domein van

eetproblemen bij adolescenten, hoewel er nog steeds nood is aan verder onderzoek.

Het onderzoeken van het huidige mediatie verband in een klinische populatie lijkt aangewezen om

de hypothese van Young meer kracht bij te zetten of juist te ontkrachten. Daarenboven lijkt het

relevant de huidige mediatie analyse te vertalen naar andere verstoorde eetgedragingen en attitudes.

Dit zou het mogelijk maken om meer licht te werpen op het veronderstelde onderscheid tussen

verstoorde eetgedragingen en attitudes. Hiernaast zou in verder onderzoek gebruik kunnen worden

gemaakt van zowel klinische interviews als vragenlijsten om zo de betrouwbaarheid te verhogen.

Ten slotte is een longitudinale studie aangewezen om oorzakelijke verbanden mogelijk te maken.

Het verdere longitudinale onderzoek waarvan deze studie een deel uitmaakt, kan eventueel voor

meer verfijning zorgen.

48

REFERENTIES

Adkins, E. C. & Keel, P. K. (2005). Does "excessive" or "compulsive" best describe exercise as a

symptom of bulimia nervosa? International Journal of Eating Disorders, 38, 24-29. DOI:

10.1002/eat.20140

Aldao, A. & Nolen-Hoeksema, S. (2010). Specificity of cognitive emotion regulation strategies: A

transdiagnostic examination. Behaviour Research and Therapy, 48, 974-983. DOI:

10.1016/j.brat.2010.06.002

Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S. & Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies across

psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30, 217-237. DOI:

10.1016/j.cpr.2009.11.004

Aldao, A. & Nolen-Hoeksema, S. (2012). When Are Adaptive Strategies Most Predictive of

Psychopathology? Journal of Abnormal Psychology, 121, 276-281. DOI: 10.1037/a0023598

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders

(5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Attia, E. & Walsh, B. T. (2007). Anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 164, 1805-

1810. DOI: 10.1176/appi.ajp.2007.07071151

Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J. & Nielsen, S. (2011). Mortality Rates in Patients With

Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders A Meta-analysis of 36 Studies. Archives of

General Psychiatry, 68, 724-731. DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74.

Arntz, A. & Bögels, S. (2000). Cognitieve theorie van persoonlijkheidsstoornissen. In A. Arntz & S.

Bögels. Schemagerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen (pp.10-40).

Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Baker, E. & Beech, A. R. (2004). Dissociation and variability of adult attachment dimensions and

early maladaptive schemas in sexual and violent offenders. Journal of Interpersonal

Violence, 19, 1119-1136. DOI: 10.1177/0886260504269091

Ball, S. A. & Cecero, J. J. (2001). Addicted patients with personality disorders: Traits, schemas, and

presenting problems. Journal of Personality Disorders, 15, 72-83.

DOI:10.1521/pedi.15.1.72.18642

Barker, E.T. & Galambos, N. L. (2003). Body dissatisfaction of adolescent girls and boys: Risk and

resource factors. Journal of Early Adolescence, 23,141-165.

DOI:10.1177/S0272431603251081

Beck, A.T. (1964) 'Thinking and Depression: 2. Theory and Therapy', Archives of General

Psychiatry 10:561-71.

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International

Universities Press.

49

Beck, J. S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: The Guilford Press.

Opghaalt uit:

http://books.google.be/books?hl=nl&lr=&id=J_iAUcHc60cC&oi=fnd&pg=PR1&dq=beck+

cognitive+therapy+basics+and+beyond&ots=0B5WX91WAC&sig=ojZrgdK4kqgLZnAQa

VIgUmz8vk0#v=onepage&q=beck%20cognitive%20therapy%20basics%20and%20beyond

&f=false

Becker, A. E., Grinspoon, S. K., Klibanski, A. & Herzog, D. B. (1999). Current concepts - Eating

disorders. New England Journal of Medicine, 340, 1092-1098.

DOI:10.1056/NEJM199904083401407

Berenbaum, H., Raghavan, C., Le, H. N., Vernon, L. L. & Gomez, J. J. (2003). A taxonomy of

emotional disturbances. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 206−226.

DOI:10.1093/clipsy/bpg011

Berking, M. & Wupperman, P. (2012). Emotion regulation and mental health: recent findings,

current challenges, and future directions. Current Opinion in Psychiatry, 25, 128-134.

DOI:10.1097/YCO.0b013e3283503669

Bögels, S. M. & Oppen, P. C. (2011).Cognitieve therapie: theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu

van Loghum.

Boone, L., Soenens, B. & Braet, C. (2011). Perfectionism, body dissatisfaction, and bulimic

symptoms: the intervening role of perceived pressure to be thin and thin ideal

internalization. Journal of Social and Clinical Psychology, 30, 1043-1068.

DOI:10.1521/jscp.2011.30.10.1043

Bosmans, G., Braet, C. & Van Vlierberghe, L. (2010). Attachment and Symptoms of

Psychopathology: Early Maladaptive Schemas as a Cognitive Link? Clinical Psychology

and Psychotherapy, 17, 374-385. DOI: 10.1002/cpp.667

Brotchie, J., Meyer, C., Copello, A., Kidney, R. & Waller, G. (2004). Cognitive representations in

alcohol and opiate abuse: The role of core beliefs. British Journal of Clinical Psychology,

43, 337-342. DOI: 10.1348/0144665031752916

Brugman, E., Meulmeester, J. F., SpeeVanDerWekke, A., Beuker, R. J., Zaadstra, B. M., Radder, J.

J., & VerlooveVanhorick, P. S. (1997). Dieting, weight and health in adolescents in the

Netherlands. International Journal of Obesity, 21, 54-60. DOI:10.1038/sj.ijo.0800363

Braet & Theuwis (2013, in press).

Bulik, C. M., Reba, L., Siega-Riz, A. M., & Reichborn-Kjennerud, T. (2005). Anorexia Nervosa:

Definition, Epidemiology, and Cycle of Risk. International. Journal of Eating Disorders,

37, S2-S9. DOI: 10.1002/eat.20107

Calvete, E., Estevez, A., de Arroyabe, E. L. & Ruiz, P. (2005). The schema questionnaire - Short

form - Structure and relationship with automatic thoughts and symptoms of affective

50

disorders. European Journal of Psychological Assessment, 21, 90-99. DOI: 10.1027/1015-

5759.21.2.90

Carter, J. C., Stewart, D.A., Fairburn, C.G. (2001). Eating disorder examination questionnaire:

norms for young adolescent girls. Behaviour Research and Therapy, 39, 625-632.

DOI:10.1016/S0005-7967(00)00033-4

Cash, T. F., Morrow, J. A., Hrabosky, J. I., & Perry, A. A. (2004). How has body image changed? A

cross-sectional investigation of college women and men from 1983–2001. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 72, 1081-1089.

Clark, D. A., Beck, A. T. & with Alford, B. A. (1999). Scientific foundations of cognitive theory

and therapy of depression. New York: Wiley.

Cooper, P. J. & Fairburn, C. G. (1993). Confusion over the core psychopathology of bulimia-

nervosa. International Journal of Eating Disorders, 13, 385-389. DOI: 10.1002/1098-

108X(199305)13:4<385::AID-EAT2260130406>3.0.CO;2-W

Cooper, P. J. & Goodyer, I. (1997). Prevalence and significance of weight and shape concerns in

girls aged 11-16 years. British Journal of Psychiatry, 171, 542-544.

DOI:10.1192/bjp.171.6.542

Cooper, M. & Hunt, J. (1998). Core beliefs and underlying assumptions in bulimia nervosa and

depression. Behaviour Research and Therapy, 36, 895-898. DOI: 10.1016/S0005-

7967(98)00068-0

Cooper , M. J., Rose, K. S. & Turner H. (2006). The specific content of core beliefs and schema in

adolescent girls high and low in eating disorder symptoms. Eating Behaviors, 7, 27-35.

DOI:10.1016/j.eatbeh.2005.05.007

Cormier, A., Jourda, B., Laros, C., Walburg, V. & Callahan, S. (2011). Influence between early

maladaptive schemas and depression. Encephale-Revue de Psychiatrie Clinique Biologique

et Therapeutique, 37, 293-298. DOI: 10.1016/j.encep.2011.01.001

Croll, J., Neumark-Sztainer, D., Story, M., & Ireland, M. (2002). Prevalence and risk and protective

factors related to disordered eating behaviors among adolescents: Relationship to gender

and ethnicity. Journal of Adolescent Health, 31, 166-175. DOI:10.1016/S1054-

139X(02)00368-3

Crow, S., Eisenberg, M. E., Story, M. & Neumark-Sztainer, D. (2006). Psychosocial and behavioral

correlates of dieting among overweight and non-overweight adolescents. Journal of

Adolescent Health, 38, 569-574. DOI: 10.1016/j.jadohealth.2005.05.019

Diamond, L. M. & Aspinwall, L. G. (2003). Emotion regulation across the life span: An integrative

perspective emphasizing self-regulation, positive affect, and dyadic processes. Motivation

and Emotion, 27, 125-156. DOI: 10.1023/A:1024521920068

51

Dingemans, A. E., Spinhoven, P. & van Furth, E. F. (2007). Predictors and mediators of treatment

outcome in patients with binge eating disorder. Behaviour Research and Therapy, 45, 2551-

2562. DOI: 10.1016/j.brat.2007.06.003

Decaluwé, V., & Braet, C. (1999). Child Eating Disorder Examination – Questionnaire. Dutch

Translation and Adaptation of the Eating Disorder Examination – Questionnaire, authored

by C. Fairburn & S. Beglin. Unpublished Manuscript.

Eddy, K. T., Doyle, A. C., Hoste, R. R., Herzog, D. B. & Le Grange, D. (2008). Eating Disorder

Not Otherwise Specified in Adolescents. Journal of the American Academy of Child and

Adolescent Psychiatry, 47, 156-164. DOI: 10.1097/chi.0b013e31815cd9cf

Eiber, R., Mirabel-Sarron, C. & Urdapilleta, I. (2005). Cognitions in eating disorders and their

assessment. Encephale-Revue de Psychiatrie Clinique Biologique et Therapeutique, 31,

643-652. Opgehaald uit: http://europepmc.org/abstract/MED/16462683

Eisenberg, M. E., Neumark-Sztainer, D., & Paxton, S. J. (2006). Five-year change in body

satisfaction among adolescents. Journal of Psychosomatic Research, 61, 521-527.

Fairburn, C. G., Shafran, R., Cooper, Z. (1999). A cognitive behavioral theory of anorexie nervosa.

Behavior Research and Therapy, 37, 1-13. DOI: 10.1016/S0005-7967(98)00102-8

Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., Norman, P. & O'Connor, M. (2000). The natural course of

bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Archives of General

Psychiatry, 57, 659-665. DOI: 10.1001/archpsyc.57.7.659

Fairburn, C. G., Cooper, Z. & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders:

a "transdiagnostic" theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528.

DOI:10.1016/S0005-7967(02)00088-8

Fairburn, C. G., & Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. Lancet, 361, 407-416.

DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12378-1

Fairburn, C. G., & Bohn, K. (2005). Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome

"not otherwise specified" (NOS) category in DSM-IV. Behaviour Research and Therapy,

43, 691-701. DOI: 10.1016/j.brat.2004.06.011

Fairburn, C. G., Cooper, Z., Bohn, K., O'Connor, M. E., Doll, H. A., & Palmer, R. L. (2007). The

severity and status of eating disorder NOS: Implications for DSM-V. Behaviour Research

and Therapy, 45, 1705-1715. DOI: 10.1016/j.brat.2007.01.010

Field, A. E., Javaras, K. M., Aneja, P., Kitos, N., Camargo, C. A., Taylor, C. B. & Laird, N. M.

(2008). Family, peer, and media predictors of becoming eating disordered. Archives of

Pediatrics & Adolescent Medicine, 162, 574-579. DOI:10.1001/archpedi.162.6.574

Fredriks, A. M., van Buuren, S., Wit, J. M. & Verloove-Vanhorick, S. P. (2000). Body index

measurements in 1996-7 compared with 1980. Archives of Disease in Childhood, 82, 107-

112. DOI: 10.1136/adc.82.2.107

52

Fritz, M. S. & MacKinnon, D. P. (2007). Required sample size to detect the mediated effect.

Psychological Science, 18, 233-239. DOI: 10.1111/j.1467-9280.2007.01882.x

Garner, D. M., Olmstead, M. P. & Polivy, J. (1983). Development and validation of a

multidimensional eating disorder inventory for anorexia-nervosa and bulimia. International

Journal of Eating Disorders, 2, 15-34. DOI: 10.1002/1098-108X(198321)2:2<15::AID-

EAT2260020203>3.0.CO;2-6

Goldstein, M. A., Dechant, E. J. & Beresin, E. V. (2011). Eating Disorders. Pediatrics in Review,

32, 508-521. DOI: 10.1542/pir.32-12-508

Goldschmidt, A. B., Aspen, V. P., Sinton, M. M., Tanofsky-Kraff, M. & Wilfley, D. E. (2008).

Disordered eating attitudes and behaviors in overweight youth. Obesity, 16(2), 257-264.

DOI: 10.1038/oby.2007.48

Gongora, V. C., Derksen, J. J. L. & van Der Staak, C. P. F. (2004). The role of core beliefs in the

specific cognitions of bulimic patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 297-

303. DOI: 10.1097/01.nmd.0000120889.01611.2f

Goossens, L., Soenens, B. & Braet, C. (2009). Prevalence and Characteristics of Binge Eating in an

Adolescent Community Sample. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 38,

342-353. DOI: 10.1080/15374410902851697

Gratz, K. L. & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and

dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in

emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26, 41-

54. DOI: 10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94

Grave, R. D. (2011). Eating Disorders: Progress and Challenges. European Journal of Internal

Medicine, 22, 153-160. DOI: 10.1016/j.ejim.2010.12.010

Grave, R. D. & Calugi, S. (2007). Eating disorder not otherwise specified in an inpatient unit: The

impact of altering the DSM-IV criteria for anorexia and bulimia nervosa. European Eating

Disorders Review, 15, 340-349. DOI: 10.1002/erv.805

Grob, A., & Smolenski, C. (2005). Fragebogen zur Erhebung der Emotionsregulation bei Kindern

und Jugendlichen (FEEL-KJ). Bern: Huber Verlag.

Gross, J. J. (1998). Antecedent- and response-focused emotion regulation: Divergent consequences

for experience, expression, and physiology. Journal of Personality and Social Psychology,

74, 224-237. DOI: 10.1037//0022-3514.74.1.224

Halliwell, E., & Harvey, M. (2006). Examination of a sociocultural model of disordered eating

among male and female adolescents. British Journal of Health Psychology, 11, 235-248.

Harris, E. C., & Barraclough, B. (1998). Excess mortality of mental disorder. British Journal of

Psychiatry, 173, 11-53. DOI: 10.1192/bjp.173.1.11

53

Harris, A. E. & Curtin, L. (2002). Parental perceptions, early maladaptive schemas, and depressive

symptoms in young adults. Cognitive Therapy and Research, 26, 405-416.

DOI:10.1023/A:1016085112981

Harrison, A., Sullivan, S., Tchanturia, K. & Treasure, J. (2009). Emotion Recognition and

Regulation in Anorexia Nervosa. Clinical Psychology & Psychotherapy, 16, 348-356.

DOI:10.1002/cpp.628

Hautala, L. A., Junnila, J., Helenius, H., Vaananen, A. M., Liuksila, P. R., Raiha, H., Valimaki, M.

& Saarijarvi, S. (2008). Towards understanding gender differences in disordered eating

among adolescents. Journal of Clinical Nursing, 17, 1803-1813. DOI: 10.1111/j.1365-

2702.2007.02143.x

Hay, P. J. (2007). Understanding bulimia. Australian Family Physician, 36, 708-+. Opgehaald uit:

Web of Science

Hilbert, A. & Tuschen-Caffier, B. (2007). Maintenance of binge eating through negative mood: A

naturalistic comparison of binge eating disorder and bulimia nervosa. International Journal

of Eating Disorders, 40, 521-530.

DOI: 10.1002/eat.20401

Hoek, H. W., & van Hoeken, D. (2003). Review of the prevalence and incidence of eating

disorders. International Journal of Eating Disorders, 34, 383-396. DOI: 10.1002/eat.10222

Hoek, H. W. (2006). Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating

disorders. Current Opinion in Psychiatry, 19, 389-394.

DOI:10.1097/01.yco.0000228759.95237.78

Hoffart, A., Sexton, H., Hedley, L. M., Wang, C. E., Holthe, H., Haugum, J. A., Nordahl, H. M.,

Hovland, O. J., Holte, A. (2005). The structure of maladaptive schemas: A confirmatory

factor analysis and a psychometric evaluation of factor-derived scales. Cognitive Therapy

and Research, 29, 627-644. DOI: 10.1007/s10608-005-9630-0

Hollingshead A. B. & Redlich F. C. (1958). Social Class and Mental Illness. New York: John

Wiley and Sons.

Holmbeck, G. N. (2002). Post-hoc probing of significant moderational and mediational effects in

studies of pediatric populations. Journal of Pediatric Psychology, 27, 87-96. DOI:

10.1093/jpepsy/27.1.87

Hoste, R. R., Labuschagne, Z., & Le Grange, D. (2012). Adolescent Bulimia Nervosa. Current

Psychiatry Reports, 14, 391-397. DOI: 10.1007/s11920-012-0280-0

Jansen, A. (2001). Towards effective treatment of eating disorders: nothing is as practical as a good

theory. Behaviour Research and Therapy, 39, 1007-1022. DOI:10.1016/S0005-

7967(01)00010-9

54

John, O. P. & Gross, J. J. (2004). Healthy and unhealthy emotion regulation: Personality processes,

individual differences, and life span development. Journal of Personality, 6, 1301-1333.

DOI: 10.1111/j.1467-6494.2004.00298.x

Jovev, M. & Jackson, H. J. (2004). Early maladaptive schemas in personality disordered

individuals. Journal of Personality Disorders, 18, 467-478.

DOI:10.1521/pedi.18.5.467.51325

Kansi, J., Wichstrom, L. & Bergman, L. R. (2005). Eating problems and their risk factors: A 7-year

longitudinal study of a population sample of Norwegian adolescent girls. Journal of Youth

and Adolescence, 34, 521-531.

DOI: 10.1007/s10964-005-8935-3

Kaye, W. H., Klump, K. L.,Frank G. K. W., & Strober, M. (2000). Anorexia and bulimia nervosa.

Annual Review of Medicine, 51, 299-313.

DOI: 10.1146/annurev.med.51.1.299

Killen, J. D., Taylor, C. B., Hayward, C., Haydel, K., Wilson, D. M., Hammer, L., Kraemer, H.,

Blair-Greiner, A. & Stachowski, D. (1996). Weight concerns influence the development of

eating disorders: A 4-year prospective study. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 64, 936–940. DOI:10.1037//0022-006X.64.5.936

Klein, D. A, & Walsh, B. T (2003). Eating disorders. International Review of Psychiatry, 15, 205-

216. DOI: 10.1080/0954026031000136839

Kotler, L. A., Cohen, P., Davies, M., Pine, D. S. & Walsh, B. T. (2001). Longitudinal relationships

between childhood, adolescent, and adult eating disorders. Journal of the American

Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1434-1440. DOI: 10.1097/00004583-

200112000-00014

Korrelboom, K. & Ten Broeke, E. (2004). Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie

protocollaire behandelingen op maat. Coutinho

Lee, C. W., Taylor, G. & Dunn, J. (1999). Factor structure of the Schema Questionnaire in a large

clinical sample. Cognitive Therapy and Research, 23, 441-451.

DOI: 10.1023/A:1018712202933

Lee, M. & Shafran, R. (2004). Information processing biases in eating disorders. Clinical

Psychology Review, 24, 215-238. DOI: 10.1016/j.cpr.2003.10.004

Leung, N., Waller, G. & Thomas, G. (1999). Core beliefs in anorexic and bulimic women. Journal

of Nervous and Mental Disease, 187, 736-741. DOI:10.1097/00005053-199912000-00005

Littleton, H. L. & Ollendick, T. (2003). Negative body image and disordered eating behavior in

children and adolescents: What places youth at risk and how can these problems be

prevented? Clinical Child and Family Psychology Review, 6, 51-66.

DOI:10.1023/A:1022266017046

55

Lock, J., Reisel, B. & Steiner, H. (2001). Associated health risks of adolescents with disordered

eating: How different are they from their peers? Results from a high school survey. Child

Psychiatry & Human Development, 31, 249-265. DOI:10.1023/A:1026433506298

Lucas, A. R., Beard, C. M., Ofallon, W. M., & Kurtland L. T. (1991). 50- year trends in the

incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn.: a population-based study. American

Journal of Psychiatry, 148, 917-922. Opgehaald uit: Web of Science

MacKinnon, D. P., Lockwood, C. M., Hoffman, J. M., West, S. G. & Sheets, V. (2002). A

comparison of methods to test mediation and other intervening variable effects.

Psychological Methods, 7, 83-104. DOI: 10.1037//1082-989X.7.1.83

Marcus, M. D. & Kalarchian, M. A. (2003). Binge eating in children and adolescents. International

Journal of Eating Disorders, 34, S47–S57. DOI: 10.1002/eat.10205

Matton, A., Goossens, L., Braet, C. & Van Durme, K. (2013).Continuity in Primary School

Children's Eating Problems and the Influence of Parental Feeding Strategies. Journal of

Youth and Adolescence, 42, 52-66. DOI: 10.1007/s10964-012-9794-3

McCabe, M. P., & Ricciardelli, L. A. (2004). Body image dissatisfaction among males across the

life span: A review of past literature. Journal of Psychosomatic Research, 56, 675-685.

Mennin, D. S. & Farach, F. J. (2007). Emotion and evolving treatments for adult psychopathology.

Clinical Psychology: Science and Practice, 14, 329−352.

DOI: 10.1111/j.1468-2850.2007.00094.x

Meyer, C., Leung, N., Feary, R. & Mann, B. (2001). Core beliefs and bulimic symptomatology in

non-eating-disordered women: The mediating role of borderline characteristics.

International Journal of Eating Disorders, 30, 434-440. DOI: 10.1002/eat.1104

Morande, G., Celada, J. & Casas, J. J. (1999)Prevalence of eating disorders in a Spanish school-age

population. Journal of Adolescent Health, 24, 212-219. DOI: 10.1016/S1054-

139X(98)00025-1

Morris, J. & Twaddle, S. (2007). Anorexia nervosa. British Medical Journal, 334, 894-898. DOI:

10.1136/bmj.39171.616840.BE

Muris, P. (2006). Maladaptive schemas in non-clinical adolescents: Relations to perceived parental

rearing behaviours, big five personality factors and psychopathological symptoms. Clinical

Psychology & Psychotherapy, 13, 405-413. DOI:10.1002/cpp.506

Neumark-Sztainer, D. & Story, M. (1998). Dieting and binge eating among adolescents: What do

they really mean? Journal of the American Dietetic Association, 98, 446-450.

DOI:10.1016/S0002-8223(98)00101-1

Neumark-Sztainer, D. & Hannan, P. J. (2000). Weight-related behaviors among adolescent girls and

boys - Results from a national survey. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 154,

569-577. Opgehaald uit: http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=349570

56

Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Larson, N. I., Eisenberg, M. E. & Loth, K. (2011). Dieting and

Disordered Eating Behaviors from Adolescence to Young Adulthood: Findings from a 10-

Year Longitudinal Study. Journal of the American Dietetic Association, 111, 1004-1011.

DOI:10.1016/j.jada.2011.04.012

Nihiser, A.J., Lee, S.M., Wechsler, H., McKenna, M., Odom, E., Reinold, C., Thompson, D. &

Grummer-Strawn, L. (2007). Body mass index measurement in schools. Journal of School

Health, 77, 651-671. Opgehaald uit:

http://search.proquest.com/docview/215675049?accountid=11077

Nolen-Hoeksema, S., Stice, E., Wade, E. & Bohon, C. (2007). Reciprocal relations between

rumination and bulimic, substance abuse, and depressive symptoms in female adolescents.

Journal of Abnormal Psychology, 116, 198-207. DOI: 10.1037/0021-843X.116.1.198

Overton, A., Selway, S., Strongman, K. & Houston, M. (2005). Eating disorders - The regulation of

positive as well as negative emotion experience. Journal of Clinical Psychology in Medical

Settings, 12, 39-56. DOI: 10.1007/s10880-005-0911-2

Peebles, R., Wilson, J. L. & Lock, J. D. (2006). How do children with eating disorders differ from

adolescents with eating disorders at initial evaluation? Journal of Adolescent Health, 39,

800-805. DOI: 10.1016/j.jadohealth.2006.05.013

Penas-Lledo, E., Leal, F. J. V. & Waller, G. (2002). Excessive exercise in anorexia nervosa and

bulimia nervosa: Relation to eating characteristics and general psychopathology.

International Journal of Eating Disorders, 31, 370-375.

DOI: 10.1002/eat.10042

Preacher, K. J. & Hayes, A. F. (2004). SPSS and SAS procedures for estimating indirect effects in

simple mediation models. Behavior Research Methods Instruments & Computers, 36, 717-

731. DOI: 10.3758/BF03206553

Prins, P. & Braet, C. (2008). In P. Prins & C. Braet. Handboek klinische ontwikkelingspsychologie.

Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Rayner, K. E., Schniering, C. A., Rapee, R. M., Taylor, A., & Hutchinson, D. M. (2013).

Adolescent Girls' Friendship Networks, Body Dissatisfaction, and Disordered Eating:

Examining Selection and Socialization Processes. Journal of Abnormal Psychology, 122,

93-104. DOI: 10.1037/a0029304

Reichborn-Kjennerud, T., Bulik, C. M., Sullivan, P. F., Tambs, K., & Harris, J. R. (2004).

Psychiatric and medical symptoms in binge eating in the absence of compensatory

behaviors. Obesity Research, 12, 1445-1454. DOI:10.1038/oby.2004.181

Rijkeboer, M. M. & de Boo, G. M. (2010). Early maladaptive schemas in children: Development

and validation of the schema inventory for children. Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry, 42, 102-109. DOI:10.1016/j.jbtep.2009.11.001

57

Rijkeboer, M. M., van den Bergh, H. (2006). Multiple group confirmatory factor analysis of the

Young Schema Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical population. Cognitive

Therapy and Research, 30, 263-278. DOI: 10.1007/s10608-006-9051-8

Rijkeboer, M. M., Van den Bergh, H., van den Bout, J. (2005). Stability and discriminative power

of the Young Schema Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical population.

Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 129-144.

DOI:10.1016/j.jbtep.2004.08.005

Schacht, R. & Peeters, R. (2000). Bouwstenen van schemagerichte therapie. In R. Schacht & R.

Peeters. Schemagerichte therapie voor ‘moeilijke mensen’. Een nieuwe uitdaging voor de

cognitieve gedragstherapie (pp. 15-42). Leuven Apeldoorn: Garant.

Schmidt, N. B., Joiner, T. E., Young, J. E. & Telch, M. J. (1995). The schema questionnaire –

investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a measure of

maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295-321.

DOI:10.1007/BF02230402

Shrout, P. E. & Bolger, N. (2002). Mediation in experimental and nonexperimental studies: New

procedures and recommendations. Psychological Methods, 7, 422-445. DOI:10.1037//1082-

989X.7.4.422

Sim, L. & Zeman, J. (2005). Emotion regulation factors as mediators between body dissatisfaction

and bulimic symptoms in early adolescent girls. Journal of Early Adolescence, 25, 478-496.

DOI: 10.1177/0272431605279838

Sim, L. & Zeman, J. (2006). The contribution of emotion regulation to body dissatisfaction and

disordered eating in early adolescent girls. Journal of Youth and Adolescence, 35, 219-228.

DOI: 10.1007/s10964-005-9003-8

Smink, F. R. E., van Hoeken, D. & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of Eating Disorders:

Incidence, Prevalence and Mortality Rates. Current psychiatry reports, 14, 406-414.

DOI:10.1007/s11920-012-0282-y

Smyth, J. M., Heron, K. E., Sliwinski, M. J., Wonderlich, S. A., Crosby, R. D., Mitchell, J. E. &

Engel, S. G. (2007). Daily and momentary mood and stress are associated with binge eating

and vomiting in bulimia nervosa patients in the natural environment. Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 75, 629-638. DOI:10.1037/0022-006X.75.4.629

Stallard, P. (2007). Early Maladaptive Schemas in children: Stability and differences between a

community and a clinic referred sample. Clinical Psychology & Psychotherapy, 14, 10-18.

DOI: 10.1002/cpp.511

Steiger, H. & Bruce, K. R. (2007). Phenotypes, endophenotypes, and genotypes in bulimia spectrum

eating disorders. Canadian Journal of Psychiatry-Revue canadienne de psychiatrie, 52,

220-227. Opgehaald uit: http://search.proquest.com/docview/222841378?accountid=11077

58

Stice, E. (2001). A prospective test of the dual-pathway model of bulimic pathology: Mediating

effects of dieting and negative affect. Journal of Abnormal Psychology, 110, 124-135. DOI:

10.1037//0021-843X.110.1.124

Stice, E. (2002). Risk and maintenance factors for eating pathology: A meta-analytic review.

Psychological Bulletin, 128, 825-848. DOI: 10.1037//0033-2909.128.5.825

Stice, E. & Whitenton, K. (2002). Risk factors for body dissatisfaction in adolescent girls: A

longitudinal investigation. Developmental Psychology, 38, 669-678. DOI: 10.1037//0012-

1649.38.5.669

Svaldi, J., Griepenstroh, J., Tuschen-Caffier, B. & Ehring, T. (2012). Emotion regulation deficits in

eating disorders: A marker of eating pathology or general psychopathology? Psychiatry

Research, 197, 103-111. DOI: 10.1016/j.psychres.2011.11.009

Swanson, S. A., Crow, S. J., Le Grange, D., Swendsen, J. & Merikangas, K. R. (2011). Prevalence

and Correlates of Eating Disorders in Adolescents Results From the National Comorbidity

Survey Replication Adolescent Supplement. Archives of General Psychiatry, 68, 714-723.

DOI: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.22

Thompson, R. A. (1994). Emotion regulation: a theme in search of definition. Monographs of the

Society for Research in Child Development, 59, 25–52. Opgehaald uit:

http://psychology.ucdavis.edu/labs/thompson/pubs/article/thompson1994.pdf

Thompson, R. A. (2011). Emotion and Emotion Regulation: Two Sides of the Developing Coin.

Emotion Review, 3, 53-61. DOI: 10.1177/1754073910380969

Unoka, Z., Tölgyes, T. & Czobor, P. (2007). Early maladaptive schemas and body mass index in

subgroups of eating disorders: a differential association. Comprehensive Psychiatry, 48,

199-204. DOI: 10.1016/j.comppsych.2006.09.002

Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P. M. G. (2006). Handboek

Psychopathologie: deel 1 basisbegrippen. Bohn Stafleu van Loghum.

Van Vlierberghe, L. & Braet, C. (2007). Dysfunctional schemas and psychopathology in referred

obese adolescents. Clinical Psychology and Psychotherapy, 14, 342-351.

DOI:10.1002/cpp.546

Van Vlierberghe, L., Braet, C. & Goossens, L. (2009). Dysfunctional Schemas and Eating

Pathology in Overweight Youth: A Case-Control Study. International Journal of Eating

Disorders, 42, 437-442. Opgehaald uit: Web of Science

Van Vlierberghe, L., Braet, C., Bosmans, G., Rosseel, Y. & Bogels, S. (2010). Maladaptive

Schemas and Psychopathology in Adolescence: On the Utility of Young's Schema Theory

in Youth. Cognitive Therapy and Research, 34, 316-332. DOI: 10.1007/s10608-009-9283-5

Van Vlierberghe, L., Rijkeboer, M., Hamers, P., & Braet, C. (2004), Schemavragenlijst voor

jongeren, Universiteit Gent.

59

Van Winckel, M., & Van Mil, E. (2001). Wanneer is dit te dik? In C. Braet, & M. Van Winckel,

Behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht (pp. 11-26). Houten/Diegem: Bon

Stafleu Van Loghum.

Vitousek, K. B. & Hollon, S. D. (1990). The investigation of schematic content and processing in

eating disorders. Cognitive Therapy and Research, 14, 191-214. Doi:10.1007/BF01176209

Waaddegaard, M., Thoning, H., & Petersson, B. (2003). Validation of a screening instrument for

identifying risk behaviour related to eating disorders. European Eating Disorders Review,

11, 433-455. DOI: 10.1002/erv.537

Waller, G., Ohanian, V., Meyer, C. & Osman, S. (2000). Cognitive content among bulimic women:

The role of core beliefs. International Journal of Eating Disorders, 28, 235-241. DOI:

10.1002/1098-108X(200009)28:2<235::AID-EAT15>3.0.CO;2-1

Waller, G., Meyer, C & Ohanian, V. (2001). Psychometric properties of the long and short versions

of the young schema questionnaire: Core beliefs among bulimic and comparison women.

Cognitive Therapy and Research, 25, 137-147. DOI: 10.1023/A:1026487018110

Waller, G., Shah, R., Ohanian, V. & Elliott, P. (2001). Core beliefs in bulimia nervosa and

depression: The discriminant validity of Young's Schema Questionnaire. Behavior Therapy,

32, 139-153. DOI: 10.1016/S0005-7894(01)80049-6

Waller, G. (2003). Schema-level cognitions in patients with binge eating disorder: A case control

study. International Journal of Eating Disorders, 33, 458-464. DOI: 10.1002/eat.10161

Whiteside, U., Chen, E., Neighbors, C., Hunter, D., Lo, T. & Larimer, M. (2007). Difficulties

regulating emotions: Do binge eaters have fewer strategies to modulate and tolerate

negative affect? Eating Behaviors, 8, 162-169. Opgehaald uit:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1471015306000298#

Wilfley D. E., Wilson G. T., Agras W. S.(2003). The clinical significance of bing eating disorder.

International Journal of Eating Disorders, 34, 96–106. Opgehaald uit :

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/eat.10209/abstract

Wilfley, D. E., Bishop, M. E.,Wilson, G. T. & Agras, W. S. (2007). Classification of eating

disorders: Toward DSM-V. International Journal of Eating Disorders, 40, 123-129.

DOI:10.1002/eat.20436

Young, J. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (revised

edition). Sarasota, FL: Professional Resource Press.

Young J. E., Klosko J. S., Weishaar M. (2003). Schema therapy: a practitioner’s guide. New York:

Guilford Publications. Opgehaald uit:

http://books.google.be/books?id=Qm4BqiU6DngC&pg=PA27&dq=schematheorie+persoon

lijkheidsstoornissen&hl=nl&sa=X&ei=fNoU6q7FIrA7AaPnoGABQ&ved=0CDgQ6AEwA

Q#v=onepage&q=schematheorie%20persoonlijkheidsstoornissen&f=false

60

Zeman, J., Cassano, M., Perry-Parrish, C., & Stegall, S. (2006). Emotion regulation in children and

adolescents. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27, 155–168.

61

BIJLAGEN

Bijlage 1: Beschrijving van de verschillende EMS volgens Young.

Schema’s /domeinen Beschrijving Voorbeeld items YSQ

A. De behoefte aan verbondenheid

1. verlating / instabiliteit De jongere ervaart dat significante anderen die

als taak hebben steun te geven en een veilige

en betrouwbare emotionele band met het kind

te ontwikkelen, wisselvallig of onberekenbaar

zijn.

“Ik heb andere mensen zo

hard nodig, dat ik bang

ben ze te verliezen.”

2. wantrouwen /

misbruik

De jongere ontwikkelt op basis van ervaringen

in het gezin de verwachting dat belangrijke

anderen het zullen kwetsen, misbruiken,

vernederen, bedriegen, liegen of voor eigen

gewin manipuleren.

“Ik moet bij andere

mensen opletten, anders

zullen ze me opzettelijk

kwetsen.”

3. emotionele deprivatie De verwachting dat de behoefte aan

emotionele steun onvoldoende of niet

beantwoord zal worden door anderen.

“Er zijn in mijn leven

maar weinig mensen

geweest die echt naar mij

luisterden, me begrepen

of die oog hadden voor

mijn echte behoeften en

gevoelens”

4. onvolwaardigheid /

schaamte

De jongere koestert de opvatting dat het slecht,

waardeloos, niet gewenst of minderwaardig is

ten opzichte van anderen, op belangrijke

vlakken tekortschiet, of de genegenheid van

significante anderen niet verdient.

“Niemand van de jongens

of meisjes die ik leuk

vind, zou nog bevriend

met me willen zijn, als

hij/zij me echt zou

kennen.”

5. sociaal isolement/

vervreemding

De jongere heeft het gevoel geïsoleerd te zijn

van de rest van de wereld, anders te zijn dan

alle anderen. De jongere ziet zichzelf als een

afwijkend persoon die geen deel uitmaakt van

een groep of gemeenschap.

“Ik hoor nergens bij; ik

ben een eenling.”

B. De behoefte aan autonomie

62

6. afhankelijkheid /

onbekwaamheid

Bij de jongere heerst de overtuiging dat

hij/zij niet in staat is om dagelijkse taken

naar behoren te volbrengen zonder

uitvoerige hulp of tussenkomst van

anderen.

“Ik heb er geen

vertrouwen in dat ik

gewone, alledaagse

problemen kan oplossen.”

7. kwetsbaarheid voor

schadelijke invloeden of

ziekte

De jongere ontwikkelt een overdreven angst

dat catastrofale gebeurtenissen zich op elk

willekeurig ogenblik kunnen voordoen en

dat het machteloos staat tegenover het

toeslaan van het noodlot.

“Ik ben bang dat ik en /of

mijn familie al ons geld

kwijtraken en arm

worden.”

8. verstrengeling

/onvoldoende eigenheid

Excessieve emotionele betrokkenheid en

nabijheid met één of meerdere significante

anderen ten koste van een volwaardige

individuatie en een normale sociale

ontwikkeling.

“Ik ben niet in staat

geweest me los te maken

van mijn ouder(s) zoals

anderen van mijn leeftijd

dat al wel lijken te hebben

gedaan”.

9. mislukking De jongere heeft de sterk veralgemeende

overtuiging dat hij/zij gefaald heeft of

gedoemd is om steeds te falen. Hij/zij is

overtuigd dat het fundamenteel tekort schiet

in vergelijking met anderen op zowat elk

domein van prestatie.

“De meeste mensen

kunnen meer dan ik op

het gebied van school en

andere prestaties.”

C. De behoefte met betrekking tot nood aan begrenzing

10. aanmatiging / grandeur De jongeren heeft de overtuiging dat hij/zij

meer waard is dan de anderen, aanspraak

kan maken op bijzondere rechten of

privileges die niet gelden voor anderen en

gaat ervan uit dat hij/zij boven de regels

staat die de gewone sociale interacties

bepalen.

“Wat ik te bieden heb, is

van meer waarde dan wat

andere mensen bieden.”

11. ontoereikende

zelfcontrole of

zelfdiscipline

Jongeren met dit schema hebben veel

moeite of soms een manifeste onwil om de

nodige zelfbeheersing en frustratietolerantie

op te brengen om hun doelen te bereiken of

om de overmatige uiting van hun emoties of

“Als het me niet lukt een

doel te halen, raak ik

gemakkelijk gefrustreerd

en geef ik het op.”

63

impulsen te bedwingen.

D. De behoefte aan wederkerigheid

12. onderwerping De jongere staat zijn zelfbeschikking

nagenoeg volledig af en levert zich over aan

de anderen daar hij/zij zich daartoe

gedwongen voelt om boosheid, verwerping,

wraak of verlating te voorkomen.

“Ik vind het erg moeilijk

om op te komen voor

mijn rechten en te eisen

dat er rekening wordt

gehouden met mijn

gevoelens.”

13. zelfopoffering Ook vanuit dit schema wordt er door de

jongere overmatig focus gelegd op het

vrijwillig tegemoet komen aan de noden

van anderen in dagdagelijkse situatie, ten

koste van de bevrediging van de eigen

behoeftes.

“Ik ben zo druk bezig met

de anderen om wie ik

geef, dat ik weinig tijd

voor mezelf overhoud.”

E. De behoefte aan vrije expressie

14. emotionele geremdheid

/ overmatige controle

Overmatige inhibitie van elke spontane

uiting van gedrag, emoties en/of

communicatie meestal om zo fouten te

vermijden, niet het risico te lopen in

catastrofale of chaotische situaties terecht te

komen, afkeuring door anderen of

gevoelens van schaamte te vermijden en

controleverlies over de eigen impulsen te

vermijden.

“Ik schaam me ervoor om

mijn gevoelens naar

anderen te uiten.”

15. meedogenloze normen /

overkritische houding

Dit schema dicteert dat de jongere moet

streven naar het behalen van zo hoog

mogelijk bijna onhaalbare geïnternaliseerde

normen. Meestal om kritiek te voorkomen.

Hieruit volgt een hyperkritische houding

tegenover zichzelf en de anderen en het

gevoel van voortdurend onder druk te staan.

“Ik probeer mijn uiterste

best te doen, ik ben niet

tevreden met ‘goed

genoeg’.”

Opgehaald uit : Schacht & Peeters, 2000 (p 23-31); Van Vlierberghe, Braet, Bosmans, Rosseel &

Bögels, 2010 (p 318-319); Young et al. 2003.