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De laevidenciaa la prácticaclínica

Editores:DR. D. IÑAKI GUTIERREZ IBARLUZEADR. D. ANTONI PARADA

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a la práctica

Editores-coordinadores:

• Iñaki Gutiérrez Ibarluzea. Técnico del Servicio de Evaluación de TecnologíasSanitarias del País Vasco (OSTEBA). Dirección de Planificación y OrdenaciónSanitaria. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

• Antoni Parada. Responsable de documentación e información de la Agenciade Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña.

Autores:

• Marta Aymerich Martínez. Directora. Consell Interdepartamental de Recer-ca i Innovació Tecnològica, CIRIT. Generalitat de Catalunya.

• Mireia Espallargues Carreras. Investigadora de la Agencia de Evaluación deTecnología e Investigación Médicas de Cataluña.

• Iñaki Gutiérrez Ibarluzea. Técnico del Servicio de Evaluación de TecnologíasSanitarias del País Vasco (OSTEBA).

• Miren Fernández Gironés. Responsable del Centro Documental del Institu-to Catalán de la Salud.

• Antoni Parada. Responsable de documentación e información de la Agenciade Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña.

• Emília Sánchez Ruiz. Investigadora de la Agencia de Evaluación de Tecnolo-gía e Investigación Médicas de Cataluña.

• Oriol de Solá Morales. Coordinador Área Hospitalaria. Orden HospitalariaSan Juan de Dios (Aragón).

Revisión externa de adecuación de escenarios:

• Eunate Arana Arri. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospi-tal de Cruces. (Barakaldo). Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

• Amaya Ecenarro Mugaguren. Especialista en Medicina Interna. Médico deAtención Primaria. Centro de Salud de Bidezabal (Algorta). Comarca Uribe.Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

Revisión externa de fichas estudios de económicos:

• Asun Gutiérrez Iglesias. Técnico del Servicio de Evaluación de TecnologíasSanitarias del País Vasco (OSTEBA).

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Prólogo

La práctica clínica en atención primaria se caracteriza por el seguimiento longitu-dinal de los pacientes. Los médicos y enfermeras que trabajamos en este nivel de aten-ción acompañamos a nuestros pacientes a lo largo de sus diferentes ciclos vitales.

La atención a los individuos se realiza, además, en un contexto social deter-minado y dentro de una unidad familiar concreta. La diferencia con la atenciónhospitalaria es notable.

En ésta el paciente suele precisar asistencia puntual por un problema agudo,bien de nueva aparición o una reagudización de una enfermedad crónica. Aunquelos pacientes son los mismos, los problemas que plantean a los profesionales sonmuy diferentes.

En ambos casos es necesario que tomemos múltiples decisiones para poderrealizar una correcta atención a nuestros pacientes.

La toma de decisiones y los factores que influyen en ellas han sido objeto demúltiples estudios y publicaciones. Sobre una decisión influyen: los datos queobtenemos del paciente a través de su historia clínica y exploración física, nuestraexperiencia en tratar problemas semejantes, la "evidencia" existente sobre lacuestión, el contexto donde nos encontramos además de las opiniones y prefe-rencias de nuestro paciente.

Todos estos factores y su forma de interrelacionarse explican que la prácticamédica no sea uniforme. Ante los mismos pacientes podemos tomar diferentesdecisiones según sea el peso de cada uno de ellos. Es lo que podemos llamarvariabilidad de la práctica "explicable" o "deseable". Y es fácil de entender eneste contexto de trabajo de la atención primaria.

Sin embargo, las diferentes evaluaciones sobre la actividad de la atención pri-maria nos muestran una variabilidad que intuimos va más allá de la llamada"deseable". Así, los perfiles de uso de determinados fármacos nos muestran gran-des diferencias entre diferentes centros de salud pero también dentro de unmismo equipo de atención primaria. El uso de pruebas complementarias o la cap-tación y asunción de diferentes enfermedades crónicas también son un ejemplode esta otra variabilidad que podíamos llamar "no-deseable". Esta otra "variabi-lidad" tiene importantes consecuencias en salud pública, además de la posiblemala utilización de recursos . Pensemos en la aparición de resistencias bacterianaspor el exceso de utilización de antibióticos, por ejemplo.

La variabilidad "no-deseable" nos muestra que quizás muchas decisiones nose toman de forma correcta.

Las condiciones actuales de la atención primaria, caracterizada por unademanda asistencial elevada, hace que tengamos que resolver muchos problemascomplejos en un mismo paciente en muy poco tiempo. Debemos tener en cuen-ta, además, el peso que tiene el medio familiar y social en los problemas de nues-tros pacientes.

La organización de la asistencia en muchos de nuestros sistemas de salud tam-poco propicia un entorno adecuado para una correcta toma de decisiones.

No obstante, si repasamos los diferentes componentes que examinamos cuan-do tomamos decisiones nos damos cuenta de que tenemos un amplio margen demejora.

La forma de manejar las evidencias en el complejo mundo de la toma de deci-siones con nuestros pacientes supone un nuevo reto para el profesional de laatención primaria.

La ausencia de evidencias en algunas decisiones se ha argumentado como unade las razones que puede explicar la variabilidad en la práctica clínica. Otras veces,aunque puedan existir evidencias acerca de un problema la búsqueda y evaluaciónde la misma, no es una tarea fácil.

El desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la difusión del conocimien-to está haciendo que el profesional pueda acceder desde su mismo lugar de tra-bajo a una cantidad enorme de información, pero con escaso tiempo y en oca-siones preparación, para poder utilizarla de una forma eficiente.

Estas habilidades en el manejo y síntesis de información no han estado dema-siado presentes en los estudios de pregrado de Medicina o Enfermería. En la for-mación clásica del programa de la especialidad en Medicina Familiar y Comunitariasí se contemplaban, pero se llevaban a la práctica de forma irregular, dependiendode la visión de las diferentes unidades docentes implicadas en la formación de resi-dentes. Pero en el nuevo programa de la especialidad, recientemente aprobado,estos conocimientos y habilidades tienen un papel mucho más relevante.

La Medicina basada en las pruebas ("evidencias"), en el contexto de la tomade decisiones, está presente ahora de una manera más concreta en el programade la especialidad, pero también debería forma parte de la formación continuadadel resto de profesionales que trabajan en atención primaria.

Hace tiempo que los diferentes protagonistas de las actividades de formaciónsaben que la transmisión pasiva de conocimientos es poco útil para aprender.Necesitamos instrumentos docentes que sean amenos y estén orientados a lapráctica real.

¿Cómo decidimos qué prueba diagnóstica usar en el último paciente quehemos atendido? ¿Es una prueba fiable? ¿Cuáles son sus características de sensi-

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bilidad y especificidad? ¿Cómo interpretamos los últimos resultados? ¿Es mejoreste nuevo tratamiento que el usado hasta ahora para tratar una determinadaenfermedad? ¿Cómo decido la pauta de seguimiento de una determinada enfer-medad? Estas son muchas de las preguntas que nos podemos hacer a diario ennuestras consultas y visitas domiciliarias con nuestros pacientes.

Para ayudarnos en la forma estructurada de responderlas surge la presentepublicación: "De la evidencia a la práctica".

Es ya de sobra conocida la propuesta de la medicina basada en pruebas pararesponder preguntas. Comienza con la correcta formulación de una pregunta clí-nica y finaliza con la evaluación de la aplicación de la síntesis de la evidencia eva-luada (resultado de un proceso sistemático de búsqueda) integrada con la expe-riencia profesional y los valores de un paciente en un contexto determinado.

En este camino, el acercamiento e implicación del profesional en este cicloadmite diferentes matices.

Existen profesionales capaces de recorrer todo el proceso produciendo evi-dencia evaluada por ellos mismos ("productores de evidencias") mientras queotros pueden usar las evidencias generadas ("utilizadores de evidencia").

El interés personal y la formación previa determinan uno u otro perfil. Lo queparece deseable es que todos seamos "utilizadores de evidencia".

Para ambos perfiles puede resultar muy útil este libro. Los autores del mismo,con una amplia trayectoria en la búsqueda y evaluación de la evidencia, han pen-sado en la situación del profesional de atención primaria muy ocupado y con pocotiempo para dedicar a la búsqueda de la información. Al estar basado en escena-rios reales, sitúan fácilmente al lector en su trabajo diario, mostrándole el dife-rente recorrido para que la evidencia le ayude a la toma de sus decisiones.

Las herramientas utilizadas en la búsqueda de la información expuestas per-miten elegir entre las fuentes bibliográficas primarias clásicas (Medline, Embase,etc.) y las fuentes con información elaborada, como la "Biblioteca Cochrane" o"Evidencia clínica", sin olvidarnos de los cada vez más numerosos recursos pro-porcionados por nuestros colegas "productores de evidencia".

Las claves para la evaluación, síntesis y aplicabilidad de la información ocupanotra parte importante de la obra. Así se describen los elementos fundamentalessobre la validez de los diferentes tipos de diseño; desde el ensayo clínico a losestudios de pruebas diagnósticas, pasando por las revisiones sistemáticas sin olvi-dar a los estudios sobre evaluación económica.

De esta forma, el libro se convierte en una herramienta muy útil tanto para elautoaprendizaje como para las sesiones docentes con residentes, o para la for-mación continuada de los equipos de atención primaria.

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Los profesionales "productores" de evidencia, así como los "utilizadores deevidencia", encontrarán respuestas a sus inquietudes en este texto y agradecerána sus autores el esfuerzo realizado.

Pero, finalmente, todos debemos recordar que el correcto uso de la evidenciaes un elemento fundamental, pero no el único, en la mejora de la toma de deci-siones con nuestros pacientes.

Rafael Rotaeche del CampoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud de Alza (Donostia-San Sebastián)Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

(Coordinador de grupo sobre Medicina Basada en la Evidencia de Osatzen-Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria)

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Objetivo, metodología y estructura del libro

• Objetivo

El objetivo del libro que se presenta aquí es trasladar a los profesionales de laatención sanitaria, en el ámbito de la atención primaria, un libro de lectura fácil yágil con un carácter eminentemente práctico que les ayude a buscar, seleccionare identificar la literatura científica y el conocimiento publicado en documentosdiversos, para posteriormente poder interpretarlo y aplicarlo en la práctica coti-diana, sobre la base de ejemplos de preguntas relacionadas con su práctica pro-fesional habitual.

• Metodología

Enseñanza basada en problemas, tras el análisis de preguntas básicas y ejem-plos, analizando desde la pregunta, el diseño adecuado, la recuperación de artí-culos, hasta el análisis crítico y los modelos que mejor se ajustan para plasmar eltrabajo final.

• Estructura del libro

Este libro se estructura en 2 grandes apartados:

• Un primer apartado tiene por objetivo plantear casos prácticos en losque, a partir de una cuestión clínica (seleccionadas de preguntas recurrentes enel ámbito de la atención primaria), que genera una necesidad de conocimiento,se procede a seleccionar aquellas fuentes de información más destacadas don-de efectuar una búsqueda de información, la cual se extraerá de los documen-tos y artículos recuperados buscando su transferencia desde la literatura a lapráctica sanitaria.

• El segundo, en formato fichas, comprenderá la búsqueda de bibliografíay su selección en diversas fuentes de información (bases de datos bibliográficasde artículos científicos, directorios para la búsqueda de revisiones sistemáticas,meta-análisis, guías de práctica clínica y múltiples recursos de información parala aplicación de la medicina basada en la evidencia).

Asimismo, se abordará el cómo proceder a la interrogación y la construcciónde estrategias de búsquedas para obtener un mayor rendimiento en cuanto aresultados precisos y relevantes a un tiempo.

Finalmente se procederá a facilitar herramientas útiles en la interpretación yvaloración de los estudios clínicos y epidemiológicos, tanto desde sus aspectosformales, como metodológicos y de contenido.

Este apartado servirá para facilitar al clínico los elementos y herramientasnecesarios para extraer la información relevante de un artículo científico o de otrafuente de información de una manera útil para su práctica profesional habitual,que previamente habrá recuperado de entre las diversas fuentes de informacióndisponibles para su consulta. De esta manera, se pretende dar a conocer y distin-guir los diferentes tipos de estudios clínico-epidemiológicos, como por ejemplo losdescriptivos (estudios de prevalencia, de sensibilidad y especifidad para pruebasdiagnósticas, etc.), como los analíticos, bien sean estos experimentales (ensayosclínicos) u observacionales (estudios de cohortes, de casos y controles...).

Asimismo, se añaden conceptos básicos de estadística aplicada a la epidemio-logía (tasas, proporciones, riesgo relativo, número de pacientes a tratar, etc.), asícomo sencillos cuestionarios o escalas que ayudan a identificar su calidad poten-cial.

Al final del libro aparece un índice por orden alfabético, que permite al lectoridentificar rápidamente en qué página se encuentra el concepto sobre el cuáldesea buscar información.

LOS AUTORES

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INDICE

¿Cómo responder a preguntas en mi consulta? Ejemplos prácticos para la búsqueda de Información .................................................... 11

• Escenarios prácticos (preguntas) ........................................................................................ 21

Fichas conceptuales de apoyo con información relevante y enlaces para la recuperación de información y lectura crítica .................................. 73

• Fichas bibliográficas .......................................................................................................... 73• Fichas de estudios primarios ............................................................................................ 119• Fichas de estudios secundarios ........................................................................................ 187• Fichas de estudios económicos ........................................................................................ 209

Anexos .............................................................................................................................. 229

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A continuación se presentan una serie de escenarios habituales en la prácticaclínica y en la consulta diaria. Estos no son más que cuestiones que surgen o pue-den surgir en el desarrollo de la práctica profesional en una consulta de atenciónprimaria. Muchos de ellos tienen respuesta sencilla y el abordaje de la patologíaestará claro para los primaristas; otros quizá planteen dudas y pueden ser ejerci-cios prácticos reales.

La estructura en problemas o escenarios pretende utilizar una metodología cada díamás utilizada, como es el Problem Based Learning (PBL), o enseñanza basada en pro-blemas. No hemos pretendido dogmatizar y dar respuestas hechas, sino enseñar a cómoformularlas y a dónde acudir para encontrar respuestas. Así, hemos intentado cubrir unode los anhelos de la Medicina Basada en la Evidencia en sus inicios, enseñar a buscar yencontrar las respuestas por uno mismo. Este concepto, que no es nada nuevo y se reco-gía en el "Netting the evidence", pretende dotar de herramientas para pescar, más queprocurar peces, valga el simil; es decir, que el profesional, con una ayuda mínima, seacapaz de encontrar respuestas a sus preguntas. Hemos intentado que las complicacio-nes o los límites se los marque uno mismo, dejando las preguntas desde lo más simple(estrategias de búsqueda simple en bases de datos digeridas o del resumen) a lo máscomplejo (estrategias de búsqueda exhaustiva).

Como en todos los campos y áreas, hay profesionales de la documentación yepidemiólogos expertos para el análisis crítico de la información recibida. En nin-gún caso se pretende desplazar, cubrir o enmendar la plana a estos profesionales,pero si que es cierto que en la práctica habitual no siempre disponemos de laopción de poder contar con su apoyo y sus juicios de expertos. Es por ello que seaclaran conceptos que, en muchos casos, serán conocidos pero que un manualque nos refresque la memoria nos puede ayudar.

Finalmente, y por hablar de la estructura de los propios escenarios, los hemosdividido en los siguientes apartados:

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¿Cómo responder a preguntas enmi consulta? Ejemplos prácticos parala búsqueda de información

• Pregunta: Las preguntas que se formulan habitualmente en la consulta cons-tan de los mismos apartados que las cuestiones de una conversación normal; esdecir, constan de partícula interrogativa (qué, cómo, dónde, por qué, cuándo),sujeto, verbo y predicado. En cada escenario se han planteado en este sentido,aunque en alguna de ellas se ha ido un poco más allá, acercándonos a la preguntade búsqueda.• Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formatoPICO: De la pregunta o cuestión hemos formulado la traducción de la preguntaal lenguaje documental o también denominado pregunta PICO (Pacientes,Intervención, Comparación y resultados o Outcomes). Antes del desarrollo de lospropios escenarios hemos incluido un pequeño tutorial para la construcción de lapregunta estrategica.

• Identificación de los términos de búsqueda: Lo ideal sería poder preguntar alas bases de de datos de información en el mismo modo en el que nosotros formu-lamos la pregunta, y de hecho, cada vez los gestores de bases de datos se van pare-ciendo más a este modelo para poder facilitar la búsqueda a un profesional no exper-to. En cualquier caso, en las bases de datos se busca por conceptos o términos.Debemos trasladar la pregunta a términos o conceptos que sean capaces de descri-bir con la mayor fiabilidad posible. Este apartado lo hemos dividido a su vez en dos:

• Lenguaje libre: Agruparía aquellos términos que nos servirían para separarnuestra pregunta en conceptos o palabras que pudiéramos posteriormente bus-car. Serían aquellas palabras que nos sirven para describir nuestra pregunta.

• Lenguaje controlado: Incluiría aquellos términos que utiliza la base de datospara identificar los conceptos de lenguaje libre. Es decir, cómo nomina a cada con-cepto o palabra que nosotros hemos asignado o lenguaje libre cada una de lasbases de datos (sería un lenguaje común). Por simplificar el proceso, y dada la uni-

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Pacientes

¿Cómo describiría unpaciente o un grupode pacientes similar almío?

Intervención

¿Qué intervenciónprincipal estoyconsiderando?(se incluyen pruebasdiagnósticas oexposiciones)

Comparación

¿Cuál es la alternativaprincipal con la quepuedo comparar laintervención?

Outcomes(resultados amedir)

¿Qué puedo esperarobtener de estaintervención? o ¿quéefecto puede causarrealmente estaexposición?,¿cuál es la validez de laprueba diagnóstica?...

versalización de los términos MESH, los hemos tomado como ejemplo (Medline,Cochrane, Lilacs, IBECS,...lo utilizan), aunque aquél que quisiera utilizar o probarcon otros descriptores como EMTREE podría igualmente hacerlo.• Asignación de diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:En este caso, y por consenso del grupo de trabajo de autores de esta monogra-fía, y aunque hay diversas escalas que cubren los diseños metodológicos quemejor responden a la pregunta de investigación, hemos creido que la que conmayor fiabilidad se acerca a todos los diseños y tipos de pregunta es la escala deOxford, disponible en: http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp y que, ade-más, asigna una calidad a dicha evidencia (ver anexos escala Oxford).• Identificación de las bases de datos más pertinentes: Al igual que haydiseños que responden de manera más directa y fiable a nuestras preguntas, haybases de datos que contienen dichos estudios únicamente, o que mediante estra-tegias más o menos complejas podemos localizar dichos estudios y diferenciarlosde otros que no nos sirvan para responder directamente nuestra respuesta. Paraello hemos seguido el protocolo de búsqueda COSI propuesto por el New ZealandHealth Technology Assessment, disponible en: Bidwell SR & Jensen MF. Using theCOSI protocol. [draft] In: Electronic textbook on Health Technology Assessment(HTA) Information Resources. http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ebooks/hta/chap-ter10draft.html y adaptado a nuesto contexto por Osteba, Servicio de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias disponible en: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.El que quiera saber algo más sobre protocolos puede leer: Booth, A. Seeking theEvidence: a protocol School of Health & Related Research, University of Sheffield.http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/proto.html y Etext on Health TechnologyAssessment (HTA) Information Resources. http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ehta/• Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda): Sesugiere una estrategia de búsqueda o de búsquedas generalmente en Medline(por ser la que da mayor opciones de complejidad). En el caso de otros bases dedatos, como se puede comprobar, las búsquedas son mucho más sencillas y tansólo han sido desarrolladas parcialmente. No se debe olvidar de buscar en basesde datos de preguntas clínicas como primera opción como los CAT banks.http://www.otcats.com/links/cat_banks.html; http://www.cebm.net/cat_about.aspAlgunos disponibles en castellano: http://www.mbe.i2000.es/. Otras bases dedatos o fuentes de información a explorar de pago, o con acceso limitado, son:Tripdatabase, InfoPoems y UptoDate.

En el caso de las entradas en la Cochrane Library plus, como recomendacióndecir que a pesar de que la base se encuentre traducida al castellano, no hay queprobar a buscar con los términos en inglés, ya que la búsqueda recupera estudios

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diferentes que no son convenientes eliminar. Por otro lado, a aquellos que bus-quen en la Cochrane como primera opción recordarles que la base de datos deCochrane se centra en revisiones sistemáticas sobre estudios de tratamiento odaño y no cubre otros aspectos, como diagnóstico o pronóstico.• Sugerencia de conexión con fichas elaboradas: Se incluyen qué posiblesfichas de conceptos pueden estar relacionadas con el escenario que se presen-ta, aunque no en todos los casos, por lo que los propios estudios recuperadosnos indicarán otros términos que puedan ser aclarados igualmente en las fichasde glosario.• Sugerencia de manuales de ayuda o de uso si los hubiera en las basesde datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:Finalmente hemos tratado de dotar de otras herramientas para, bien mejorarnuestra búsqueda o bien, una vez recuperada la información, poder analizarlade manera crítica. Este apartado puede parecer reiterativo; sin embargo, haylinks de interés relacionados con los tipos de estudio y con manuales de usuariopara comprobar las potencialidades de cada una de las bases de datos que seproponen. Hubiera sido excesivamente prolijo el capítulo de anexos si hubiéra-mos incluido todos los manuales, máxime cuando hay páginas web que cum-plen dicho propósito y que los incluyen casi en su totalidad y, además, con tra-ducciones actualizadas.

LA CONSTRUCCIÓN DE LA PREGUNTA ESTRATÉGICA O DE LAESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Aunque el marco de trabajo ya está establecido con la pregunta clínica, encaso de que para resolverla necesitemos consultar una base de datos de tipobibliografica, será necesario añadir algún elemento más para hacerla operativa.Hay que transformar la pregunta clínica en pregunta estratégica.

Definición

La pregunta estratégica es la formulación exacta de la pregunta clínica, con elañadido de elementos decisivos para limitar y afinar los resultados. Estos elemen-tos son variables, pero habitualmente hacen referencia a:

• Edad y/o sexo de los pacientes.• Metodología óptima de los estudios que den respuesta a la pregunta y posi-

bles alternativas menos consistentes.• Tipo de intervención que se valora.

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Es importante tratar de identificar que tipo de estudio es el más adecuadopara que podamos considerar los resultados como válidos, a falta de una poste-rior lectura crítica del artículo completo. Esta identificación, en la práctica de labúsqueda, servirá para poder aplicar un límite de tipo de publicación sobre el con-junto de registros recuperados, de manera que su precisión aumentará; es decir,se recuperan menos artículos irrelevantes. Las diferentes publicaciones sobreMedicina basada en la evidencia, habilidades de lectura crítica, etc. proporcionaninformación sobre los diferentes diseños de investigación según el tipo de inter-vención que estemos valorando.

Se puede consultar una tabla más completa de los diversos niveles de eviden-cia para los diferentes tipos de estudio en la página web del Oxford Centre forEvidence Based Medicine http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp.

*Aunque por regla general se considera que los estudios de mayor consisten-cia son las revisiones sistemáticas y los meta-analisis, éstos pueden adolecer de losmismos defectos que los estudios originales en que se basan. Se puede ampliar lainformación al respecto en Jadad, A. Et al. Systematic reviews and meta-analyseson treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000; 320 (7234):537-40(http://www.bmj.com/cgi/content/full/320/7234/537).

Ejemplo de construcción de pregunta estratégica

En pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente, ¿la administración deuna pauta intensiva de insulina (igual o superior a tres dosis/ día o bomba de infu-sión continua) en comparación con la pauta clásica de administración (una- dos

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Estudio de mayor Tipo de intervención consistencia* Alternativa

Terapéutica Ensayo clínico aleatorio Ensayo clínico controladoy controlado

Etiológica Ensayo clínico aleatorio Estudio de cohortesy controlado

Pronóstica Estudio de cohortes Series de casosprospectivos

Preventiva Ensayo clínico aleatorio Ensayo clínico controladoy controlado

Diagnóstica Comparación prueba diagnóstica con estándar de referencia

dosis/ día) (por tanto intervención terapéutica) produce una disminución de laincidencia de neuropatía? (por tanto, intervención preventiva) (estudios demayor consistencia RS, meta-analisis, RCT, CCT)

Elaboración de la estrategia de búsqueda

En la estrategia de búsqueda deben quedar reflejados todos los pasos quevamos a realizar, de forma previa a la búsqueda. Sin embargo, es muy posible que,tras una primera consulta a la base de datos, necesitemos realizar nuevas o dis-tintas acciones, por lo que la estrategia servirá de marco.

Básicamente hay dos elementos que componen la estrategia:• Elementos relacionados con la materia sobre la que se busca información

(descriptores y términos que representan el contenido).• Elementos relacionados con la tipologia de estudio más idónea para la

materia sobre la que se busca información.Aunque a menudo se utilizan otros elementos, como idioma de los estudios

que se pretende recuperar, o rango cronológico de los mismos, es importante noutilizarlos por sistema puesto que son elementos que limitan los resultados deforma inconsistente.

Estos dos elementos aparecen mediante la realización de 5 pasos que nos faci-litarán la construcción de la estrategia de búsqueda :

1. Determinar qué conceptos son relevantes para la búsqueda.2. Determinar qué términos representan los conceptos en lenguaje natural.3. Escoger los descriptores que mejor representan los conceptos.4. Combinar los descriptores.5. Identificar y aplicar el descriptor que se aplica al tipo de diseño de estudio

que creemos más conveniente.

1. Determinar qué conceptos son relevantes para la búsquedaLa recuperación de la información hay que hacerla con el lenguaje propio de

cada una de las bases de datos, llamados tesauros o listas de materias. Este len-guaje se caracteriza por tener un único término para designar un concepto, al quellamaremos descriptor.

Así pues, la conceptualización de los diferentes elementos (problema de salud,intervención y resultados) de la pregunta estratégica es necesaria, ya que nos per-mitirá llegar a seleccionar el término que se ha utilizado para analizar y represen-tar el contenido del documento siguiendo dos principios:

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1) El descriptor que se utiliza es el más específico de los posibles para repre-sentar un concepto (principio de especificidad) y

2) El descriptor es el único de los posibles que puede representar el concepto(principio de precisión).

2. Identificar qué términos representan los conceptos en lenguaje naturalCuando conceptualizamos los elementos de la pregunta estratégica nos

encontramos con varias ideas sobre las que se quiere encontrar información. Adiferencia del mundo ideal al que pertenecen los conceptos, en el mundo realcada idea se expresa en múltiples términos sinónimos o cuasi-sinónimos. Todosestos términos son los que encontraremos en los documentos donde se plasma elconocimiento científico. La decisión de utilizar uno u otro término puede venirdeterminada por la precisión del mismo, los conocimientos del autor, sus prefe-rencias en cuanto a lenguaje, la búsqueda de un registro literario, etc. Si los utili-zamos para recuperar información nos encontramos inseguros, ya que deberemostenerlos todos en cuenta, y eso es tarea imposible.

En realidad, una estrategia que utilice lenguaje natural sólo la utilizaremoscomo segunda línea de búsqueda o en casos muy concretos.

1) Artículos que tratan temas nuevos para los cuales todavía no existe des-criptor o

2) Cuando necesitamos una búsqueda que se asegure la recuperación exhausti-va de todos los artículos, por ejemplo para una revisión sistemática o una tesis.

3. Escoger los descriptores que equivalen a los términos identificadosLos sistemas de búsqueda como Medline, EMBASE y, en general, las grandes

bases de datos, utilizan un diccionario propio para sistematizar mediante térmi-nos, denominados descriptores, los conceptos que aparecen en la bibliografia quecontienen. Estos diccionarios, a menudo llamados thesaurus, son las herramientasque debemos utilizar para identificar qué descriptor reconocido por la base dedatos equivale a los términos que hemos identificado. El thesaurus más conocidoen el ambito de ciencias de la salud es, sin duda alguna, el Medical SubjectHeadings (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU, utilizadoentre otras por Medline (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

Ante el concepto hipertensión arterial, en inglés encontramos varios térmi-nos o expresiones de lenguaje natural para representar la hipertensión comoHypertension, High blood pressure, hypertensive patient. De manera que seránecesario que los tengamos en consideración para después poder identificar cuálde ellos es el que deberemos utilizar, o a cual nos remite.

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Generalmente, todas las bases de datos ofrecen la posibilidad de navegar porel diccionario para identificar los descriptores más adecuados, o interrogar direc-tamente al sistema el cual responde con una selección de descriptores que se rela-cionan de alguna manera con el término utilizado. En cualquier caso, a partir delos términos que hemos identificado en el paso anterior, intentaremos dar con eldescriptor correspondiente, y hay diferentes métodos para hacerlo:

a) Consultar la lista de descriptores mediante las utilidades de navegaciónque ofrecen los sistemas.

b) Confiar en los sistemas de mapeo que ofrecen los sistemas de interro-gación. Al mapear la base de datos, el sistema lee la expresión que hemos escri-to y busca su traducción automática a un término del diccionario, consultando sital expresión aparece en las propias definiciones de los términos o comparándolacon los descriptores asignados en otros registros es que aparece tal expresión.

Diferentes sistemas ofrecen diferentes formas de mapeo; así, mientrasPubMed, que ofrece acceso a Medline, trabaja directamente con el descriptor encaso de que lo encuentre, OVID y SilverPlatter muestran una selección de posiblesdescriptores entre los que hay que escoger. Esta opción puede aparecer en la basede datos bajo el título de suggest, mapping o list terms. Si a simple vista no sepuede identificar cuál de los términos sugeridos es el más conveniente, siempre sepuede recurrir a leer la definición de cada término para hacer la selección. Si seutiliza Pubmed es imprescindible conocer cómo ha trabajado la búsqueda, porqueno siempre el sistema traduce el lenguaje natural de manera correcta. Para podercomprobar si el sistema está trabajando correctamente se puede consultar elbotón Details para ver cómo ha traducido la expresión introducida.

c) Otra manera de localizar el descriptor adecuado es buscar en el campotítulo el término que ya conocemos en lenguaje natural, y estudiar qué des-criptores aparecen asociados en los campos de lenguaje controlado. De estamanera obtendremos un registro altamente pertinente al concepto de búsqueda.Observar en el campo de los descriptores qué término es el que se utiliza en laindexación para saber cual hemos de utilizar.

d) Finalmente, una variante del anterior es identificar el registro de unartículo ya conocido y estudiar qué descriptores le han sido asignados.

4) Saber cómo hay que combinar los descriptoresUna vez identificados todos los descriptores es necesario combinarlos median-

te los operadores lógicos, llamados también operadores Booleanos.Cualquier base de datos ofrece, como mínimo, la posibilidad de utilizar tres

operadores lógicos: Y (AND), O (OR) ,NO (NOT).

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Así, siguiendo nuestro ejemplo, la expresión de la estrategia quedaría de lasiguiente manera, a falta de identificar los descriptores para los resultados:

Hypertension AND (Feeding behavior OR drinking behavior OR exercise ORsmoking OR Habits).

5) Identificar si hay un descriptor que represente el diseño de estudio quehemos escogido como más conveniente

En algunas bases de datos como Medline los tipos de estudio se incluyen enun campo propio (Publication Type), mientras que en otras como EMBASE tal posi-bilidad no existe sino que se encuentran en el mismo campo que los descriptoresde materia. En cualquier caso, establecer este límite lo que hace no es recuperarnuevos registros sino precisamente eliminar aquellos que sean menos relevantes,según el diseño de estudio más adecuado al planteamiento.

Hay que tener en cuenta que sistemas como Pubmed ofrecen la posibilidad delimitar la recuperación a tipos concretos de estudios (Limits: Publication Type).Dicho límite ofrece sólo una selección de las posibilidades, que se amplian si envez de usar el límite se realiza la búsqueda directamente sobre el campo tipo depublicación.

También es importante señalar la existencia de estrategias de búsqueda par-ciales, que ya estan definidas con el objetivo de localizar estudios relevantes enfunción de su diseño metodológico. Estas estrategias se denominan filtros meto-dológicos y algunos sistemas, como Pubmed, los incorporan como herramientas(clinical queries) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.htmlpara localizar estudios sobre tratamiento, etiología, pronóstico, diagnóstico o revi-siones sistemáticas. La utilización de dichos filtros aumenta la exhaustividad de larecuperación frente a la utilización de límites o la selección de un único descrip-tor de tipo de estudio.

Planteamientos correctos en el diseño de la estrategia de búsqueda• Especificar detalladamente qué se quiere buscar.• Escoger la fuente de información más adecuada.• Determinar qué conceptos son relevantes para la búsqueda.• Identificar qué término/s representan cada concepto.• Escoger los descriptores que equivalen a los términos identificados.• Identificar qué diseño de estudio es el más conveniente. • Limitar con rigurosidad los resultados en función del objetivo.• Prever posibles problemas en la recuperación asociados al tema de búsqueda.

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Planteamientos incorrectos en el diseño de la estrategia de búsqueda• Generalizar el tema.• Utilizar la fuente de información más conocida o accesible.• No determinar cuáles son los conceptos sobre los que se quiere buscar.• Utilizar los términos sin pensar en posibles alternativas. • Realizar la búsqueda en texto libre con los términos que conocemos.• No valorar la tipología de estudio.• Limitar los resultados con métodos inconsistentes.• Creer que en la base de datos está todo o, por el contrario, creer que no

hay nada.

Para saber más:Curso para diseñar estrategias de búsqueda:http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/adept/Introduction to database search skills:http://www.lib.gla.ac.uk/Docs/Guides/searching.htmlLiterature searching: the concepts:http://www.hello.nhs.uk/training/lit_search_concepts.pdfFiltros metodológicos para la recuperación de estudios:http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/filter.htmlErrores más habituales en las estrategias de búsqueda:http://www.clubi.ie/webserch/strategies/problems.htm

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Escenarios de búsqueda

Escenarios propuestos

1. Hombre de 62 años fumador, diabético tipo 2 de seis años de evolu-ción tratado con metformina. Hipercolesterolemia, no HTA. Sin antece-dentes personales de cardiopatía isquémica, AVC, ni arteriopatía periféri-ca conocida. ¿Le hemos de dar aspirina? ¿Y si fuera hipertenso con la TAcontrolada? ¿Y si fuera hipertenso con la TA no controlada?

Nota: La American Diabetes Association recomienda dar aspirina a todos losdiabéticos tipo 2. ¿Qué evidencias hay al respecto?

2. Paciente de 42 años, mujer, con migrañas de años de evolución.¿Qué antimigrañoso de la familia de los triptanes es más eficaz? ¿Cuál esel tratamiento profiláctico más eficaz?

3. ¿Debo tratar a un paciente de 78 años de edad de un colesterol de286 mg/l, con una tensión de 160/84, no fumador y no diabético?

4. Mujer de 19 años, sin antecedentes de interés excepto una anemiade origen ginecológico el año anterior, ya resuelta. Consulta por episo-dios recidivantes de herpes labial desde hace unos 10 meses con una fre-cuencia de uno o dos episodios al mes; en alguna ocasión, pero no siem-pre, coinciden con la menstruación. Últimamente los ha tratado con aci-clovir pomada que ha comprado en la farmacia, pero continúan apare-ciendo. Solicita algún tratamiento con pastillas para evitar la apariciónde nuevos herpes. ¿Está indicado el tratamiento profiláctico con antiví-ricos vía oral?

5. Hombre de 24 años, deportista, sin antecedentes patológicos deinterés, ni hábitos tóxicos. Consulta por presentar tos intensa que no cedecon nada y expectoración mucopurulenta. El cuadro se inició hace 5 díascon fiebre de 37,5-38º C, dolor de garganta y congestión nasal. En la aus-cultación respiratoria se encuentra alguna sibilancia aislada. Se practicaradiografía de tórax, que resulta normal. ¿Cuál es el tratamiento más eficazpara controlar la tos en la bronquitis aguda?

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De laevidencia


6. Paciente de 70 años, mujer, diabética desde los 50, con tratamientocon hipoglicemiantes orales. Nos trae unos controles de tiras reactivas ensangre capilar muy irregulares y que no concuerdan con el mal control quedemuestra el HbA1c. Ella dice que el tratamiento lo lleva muy bien: la dieta, laspastillas y las tiras de autocontrol. Nos planteamos el beneficio añadido del auto-control, ya que es contradictorio con el control metabólico del HbA1c. ¿Vale lapena mantener esta actividad y gasto de recursos?

7. Niño de siete años de edad. Como único antecedente personal de inte-rés tuvo un episodio de bronquitis obstructiva a los tres años, tratado porsu pediatra de ABS con salbutamol en cámara de inhalación, evolucionandofavorablemente. Es atendido en el servicio de Urgencias del hospital dereferencia porque, durante el curso de un proceso catarral de vías altas, hacomenzado a presentar dificultad respiratoria progresiva. En la exploraciónfísica se constata la presencia de sibilancias diseminadas en ambos hemitó-rax y rinitis. Tras suministrar dos tandas de salbutamol nebulizado las sibi-lancias desaparecen. Es dado de alta con salbutamol (dos puff/ 6 horas concámara) y budesonida (un puff/ 12 horas). Al día siguiente la madre acude anuestra consulta preocupada porque en el episodio anterior su hijo se curó sólo consalbutamol inhalado y nos pregunta si es realmente necesario el tratamiento conbudesonida. Además, una amiga suya lo toma de manera continuada "para preve-nir las crisis", según le ha contado, y nos pregunta cuánto tiempo debería continuarsu hijo dicha medicación caso de que sea necesaria. En pacientes pediátricos quepadecen un episodio de bronquitis obstructiva, ¿la adición de corticoides inhaladosasociados a broncodilatadores disminuye la severidad y acelera la resolución de lacrisis aguda en comparación con el tratamiento broncodilatador aislado? En casoafirmativo, ¿durante cuánto tiempo se deben utilizar los corticoides inhalados?

8. Paciente de 72 años, fumador de 20 cig/día. Diagnosticado de EPOC.Reagudización con fiebre. ¿Se ha de dar antibiótico de entrada? En caso afir-mativo, ¿cuál sería el más adecuado teniendo en cuenta que no es alérgico a lapenicilina?

9. Mujer de 65 años, sin antecedentes patológicos de interés. Se hacaido y le han diagnosticado esguince de tobillo. En el hospital le hanprescrito reposo, vendaje clásico y antiinflamatorios. Acude para la receta.La duda que tenemos es si es necesario asociar gastroprotección y, en caso afir-mativo, ¿con qué fármaco?.

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10. La señora Puig tiene 76 años y padece artrosis de cadera y rodillas.Su doctora de cabecera duda en darle paracetamol para el dolor, Xicil oDiacereina. Lo que más le interesa es evitar, o retardar, la necesidad deprótesis de cadera y rodillas y el control del dolor durante los próximos 3-5 años. ¿Hay evidencia para estos fármacos en cuanto a control del dolor (movi-lidad) y control de la progresión de la artrosis (espacio interarticular)?

11. Mujer, 50 años, clase profesional, buena lectora. Nos llega a la con-sulta con información de los programas de cribado americanos y las reco-mendaciones de la American Cancer Association. Se le ha incluido en elprograma universal de cribado de cáncer de mama en su comunidad. Nospregunta sobre los beneficios del screening de cáncer de mama a su edad.

12. Varón, 50 años acude a la consulta porque un vecino suyo con segu-ro privado se ha sometido a una prueba de detección de cáncer de prós-tata (PSA). Él mismo no presenta antecedentes familiares y nos preguntasi es necesario que se realice la prueba.

13. Mujer 65 años, profesora universitaria con hipertensión arterialfamiliar se ha enterado de que actualmente existe la opción de realizaruna prueba de detección de mutaciones genéticas. Nos pregunta si sufamilia debiera realizarse la prueba y comenzar a medicarse. En estosmomentos un ECA multicéntrico de muestra grande acaba de publicar sus resul-tados y ha salido al mercado un DNA chip de detección diagnóstica de HTA fami-liar. ¿Qué debiéramos contestarle? ¿Dónde buscar?

14. Mujer de 50 años e IMC de 25, sin antecedentes familiares de fracturasosteoporóticas, fumadora de 10 cig/día, activa, dieta de consumo de Ca ade-cuada, menopausia a los 45 años, no consume fármacos osteopenizantes,refiere que: una hermana suya dos años mayor que ella y residente en losEEUU se ha realizado recientemente una prueba denominada DEXA y le hadado positiva de osteoporosis (en el estado donde reside su hermana, a laspersonas con cobertura Medicare, la DEXA es universal para mujeres mayoresde 45 años). Nos pregunta si debiera realizarse la prueba. A otra amiga suya que acudea otro centro de salud le han realizado una prueba de ultrasonidos en el calcáneo paradeterminar lo mismo y meses antes le habían realizado una prueba similar en el índice.¿Son fiables dichas pruebas? ¿Sirven como método de screening? Su amiga comenzótratamiento con THS a los 45 años prescrito por su ginecólogo como consecuencia de

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De laevidencia


una menopausia precoz y se ha enterado que acaban de suspender un ensayo clínicoen EEUU por problemas de seguridad ¿Debiera seguir tomando THS?

15. Varón de 37 años que presenta un viraje tuberculínico (17 mm) sinantecedentes de vacunación de BCG, ni otros antecedentes de interés.Estaría indicada la quimioprofilaxis de tuberculosis. ¿Con qué medicamen-to y durante cuánto tiempo?

16. Mujer de 58 años diagnosticada por reumatólogo de fibromialgia.Está en tratamiento con Cox2 desde hace varios meses sin mejoría clínicaalguna. Una vecina le ha dado información de Internet en la que apareceque diversos tratamientos mejoran su patología. ¿Estarían indicados losantidepresivos? ¿Otro tipo de fármacos alternativos?

17. Paciente: Mujer de 35 años que presenta disminución del apetito sexual,astenia, tendencia al llanto fácil y dificultad para conciliar el sueño. Intervención:Inició hace 2 meses tratamiento con ansiolíticos hipnóticos, pero no presenta mejoría.Pregunta: ¿Debemos iniciar tratamiento psicoterápico o antidepresivo? ¿Y con uninhibidor de la recaptación de serotonina o un antidepresivo tricíclico? Resultados amedir: Mejoría del estado de ánimo en una escala de medición de la depresión

18. Paciente: Un chico de 18 años acaba de ser diagnosticado de esquizofrenia.Su hermana menor consulta alertada sobre la posibilidad de agregación familiar de laenfermedad. Intervención: Revisión de la evidencia sobre agregabilidad familiar en laesquizofrenia. Pregunta: ¿Las enfermedades mentales y/o la esquizofrenia tienen unaagregación familiar? Resultados a medir: Calidad y cantidad de evidencia científica

19. Paciente: Una mujer de 55 años ha sido diagnosticada de enfermedadde Alzheimer, y su acompañante pregunta sobre la necesidad de iniciar trata-miento cognitivo-conductual. Intervención: Tratamiento cognitivo-conductualpara las enfermedades neurodegenerativas y la enfermedad de Alzheimer.Pregunta: ¿Existe evidencia científica acerca de la indicación de tratamientocognitivo-conductual para la enfermedad de Alzheimer?, ¿existe alguna guía depráctica clínica? Resultados a medir: Cantidad y calidad de la evidencia; guíasde práctica clínica

20. ¿Debemos recolocar la sonda enteral o buscar otras alternativas? Paciente: Unpaciente de 93 años es traído al centro por cuarta vez esta semana por haberse reti-

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rado la sonda de nutrición enteral. Padece una demencia en estado terminal(Barthel=0), y presenta caquexia, edemas generalizados (por desnutrición) y algunasúlceras por presión. Intervención: Nutrición enteral por sonda naso-gástrica.Pregunta: ¿Qué criterios vamos a utilizar para contestar esta pregunta?, ¿sólo crite-rios de evidencia científica o también de satisfacción de los familiares, uso de recursossanitarios y de costes sociales? Resultados a medir: Supervivencia media con nutri-ción enteral por sonda naso-gástrica, calidad de vida de los familiares, costes.

21. Paciente: Una paciente de 76 años es diagnosticada de fibrilación auri-cular tras presentar un accidente vascular cerebral embólico. Se ha caído de lacama recientemente y presenta olvidos ocasionales (ella no los reconoce), con loque dudamos en iniciar tratamiento anticoagulante. Intervención: tratamientoanticoagulante oral. Pregunta: ¿En personas ancianas y con trastornos de la mar-cha, debemos iniciar tratamiento anticoagulante oral? Resultados a medir: Tasade incidencia de complicaciones hemorrágicas por caídas, riesgo de re-embolia sintratamiento, eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante oral.

22. Paciente: Un paciente de 95 años, sano y autónomo para las actividades de lavida diaria es diagnosticado de HTA leve. Intervención: Tratamiento antihipertensivoen el anciano. Pregunta: ¿Podemos no iniciar tratamiento? ¿cuáles son los beneficiosde un tratamiento antihipertensivo? ¿Sirve para algo la prevención en este caso?Resultados a medir: Complicaciones evitadas con el tratamiento, esperanza de vidasin y con tratamiento, calidad de vida, riesgo de complicaciones derivadas del fármaco.

23. Paciente: Madre de dos niños de corta edad cuya vivienda está cerca deunas torres de alta tensión. Se muestra preocupada porque a la hija de una veci-na se le ha diagnosticado una leucemia. Escucha que puede haber relación entrelas torres de alta tensión y la aparición de patologías de ese tipo. Intervención:Antenas de alta tensión. Pregunta: ¿Influye la presencia de antenas de alta ten-sión en la aparición de patologías oncológicas? Resultados a medir: Factores deriesgo de patologías oncológicas, causalidad, asociación.

24. Paciente: Varón de 56 años ha sufrido recientemente un ACVA, que le hadejado secuelas, no presentando afasia, pero si hemiparesia. Intervención:Rehabilitación. Pregunta: ¿La rehabilitación es efectiva después de las dos sema-nas de sufrir el ACVA estando estable?, ¿hasta qué periodo se puede esperarmejora? Resultados a medir: Efectividad de la rehabilitación, calidad de vida(escalas), escalas de medición de resultados.

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Escenarios

De la evidencia a la práctica: Escenario 1

Hombre de 62 años fumador, diabético tipo 2 de seis años de evolucióntratado con metformina. Hipercolesterolemia, no hipertensión arterial(HTA). Sin antecedentes personales de cardiopatía isquémica, accidentevascular cerebral (AVC), ni arteriopatía periférica conocida. ¿Le hemos dedar aspirina? ¿Y si fuera hipertenso con la TA controlada? ¿Y si fuerahipertenso con la TA no controlada?

Nota: La American Diabetes Association recomienda dar aspirina atodos los diabéticos tipo 2. ¿Qué evidencias hay al respecto?

Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formatoPICO

Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: diabetes, aspirina, ácido acetilsalicílico, agentes antiplaque-

tarios, cardiopatías, enfermedades vasculares.• Lenguaje controlado: diabetes, aspirin, platelet aggregation inhibitors, car-

diovascular diseases, vascular diseases.

Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta: • Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.• Revisiones sistemáticas. • Ensayos clínicos aleatorizados.

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Pacientes Intervención Comparación Outcomes (Resultados amedir)

Paciente diabético Aspirina Placebo Eficacia y efectividadtipo 2 Prevención cardiopatías

y ACV

Prevención morbilidady mortalidad asociadas

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.• U.S. National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• MEDLINE: ((Diabet*[TI/AB] OR diabetes[MESH]) AND ("cardiovascular dise-

ases/prevention and control"[MESH]) AND (aspirin[MESH] OR "PlateletAggregation Inhibitors"[MESH]) AND (Aged[MESH] OR Middle Aged[MESH]) ANDMale[MESH]).

• CRD: Cardiovascular-diseases/Subject Headings Exploded AND aspirin/Allfields.

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:• Meta-análisis.• Ensayos clínicos aleatorizados.


Paciente de 42 años, mujer, con migrañas de años de evolución. ¿Quéantimigrañoso de la familia de los triptanes es más eficaz? ¿Cuál es el tra-tamiento profiláctico más eficaz?


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: migraña, triptanes, profilaxis, agonistas de la serotonina,

sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan.

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De laevidencia



Mujer que padece Triptanes Placebo Eficaciaataques de migraña Efectividad

• Lenguaje controlado: migraine disorders, tryptamines, serotonin agonists,sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan.

Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pre-gunta:

• Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.• Revisiones sistemáticas. • Ensayos clínicos aleatorizados.


Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: "Migraine Disorders/drug therapy"[MAJR] OR "Migraine

Disorders/prevention and control"[MAJR] OR "Migraine Disorders/therapy"[MAJR] OR(Migraine*[TI] AND (treat*[TI] OR therap*[TI] OR prophyla*[TI] OR prevent*[TI])) AND(*triptan OR *triptans OR tryptamines OR eletriptan OR sumatriptan OR zolmitriptan ORrizatriptan OR almotriptan OR frovatriptan OR "serotonin agonists" OR "serotoninagonists"[pharmacological action]) AND (adult[MESH] OR middle aged[MESH]) ANDfemale[MESH].

• CRD: Migraine/All fields AND tryptamines OR serotonin agonists OR suma-triptan OR eletriptan OR zolmitriptan OR rizatriptan OR almotriptan OR frovatrip-tan/All fields.

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:• Meta-análisis.• Ensayos clínicos aleatorizados.• Numero de pacientes a tratar.


¿Se debe tratar a un paciente de 78 años de edad de un coleste-rol de 286 mg/l, con una tensión de 160/84, no fumador y no diabé-tico?

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Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: hipercolesterolemia, hipertensión, hipolipemiantes, antihi-

pertensivos.• Lenguaje controlado: hypercholesterolemia, hypertension, anticholestere-

mic agents, antihypertensive agents.

Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta: • Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.• Revisiones sistemáticas. • Ensayos clínicos aleatorizados.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.• U.S. National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.• GuiaSalud http://www.guiasalud.es.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: ("Hypercholesterolemia/drug therapy"[MAJR] OR "Hypercholesterole-

mia/therapy"[MAJR] OR "Hypertension/drug therapy"[MAJR] OR "Hypertension/the-rapy"[MAJR]) AND ("Anticholesteremic Agents/administration and dosage"[MAJR] OR"Anticholesteremic Agents/adverse effects"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents/con-traindications"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents/drug therapy"[MAJR] OR "Anti-cholesteremic Agents/therapeutic use"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents/toxi-city"[MAJR] OR "Anticholesteremic Agents"[Pharmacological Action] OR"Antihypertensive Agents/administration and dosage"[MAJR] OR "Antihypertensive

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De laevidencia



Persona anciana con Hipolipemiantes No tratamientocolesterol elevado Antihipertensivose hipertenso

Agents/adverse effects"[MAJR] OR "Antihypertensive Agents/contraindications"[MAJR]OR "Antihypertensive Agents/therapeutic use"[MAJR] OR "AntihypertensiveAgents/therapy"[MAJR] OR "Antihypertensive Agents/toxicity"[MAJR] OR Antihyper-tensive Agents[Pharmacological Action]) AND Aged[MESH]

• CRD: Hypercholesterolemia OR hypertension/Subject Headings ExplodedAND anticholesteremic OR antihypertensive/Subject Headings Exploded AND agedOR elder/All fields

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:• Meta-análisis.• Revisiones sistemáticas.• Ensayos clínicos aleatorizados.


Mujer de 19 años, sin antecedentes de interés excepto una anemia deorigen ginecológico el año anterior, ya resuelta. Consulta por episodiosrecidivantes de herpes labial desde hace unos 10 meses con una frecuen-cia de uno o dos episodios al mes; en alguna ocasión, pero no siempre,coinciden con la menstruación. Últimamente los ha tratado con aciclovirpomada que ha comprado en la farmacia, pero continúan apareciendo.Solicita algún tratamiento con pastillas para evitar la aparición de nuevosherpes. ¿Está indicado el tratamiento profiláctico con antivíricos vía oral?


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: herpes labial, antiviral oral.• Lenguaje controlado: herpes labialis.

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Mujer que sufre un Antivirales orales Eficacia, efectividadherpes labial

Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta: • Meta-análisis.• Revisiones sistemáticas.• Ensayos clínicos aleatorizados.


Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: ("Herpes Labialis/drug therapy"[MAJR] OR "Herpes Labialis/the-

rapy"[MAJR] OR "Herpes Labialis/prevention and control"[MESH] OR ("herpeslabialis"[MAJR] AND prophyla*[TW])) AND oral*[TW].


Hombre de 24 años, deportista, sin antecedentes patológicos deinterés, ni hábitos tóxicos. Consulta por presentar tos intensa que nocede con nada y expectoración mucopurulenta. El cuadro se inicióhace 5 días con fiebre de 37,5-38º C, dolor de garganta y congestiónnasal. En la auscultación respiratoria se encuentra alguna sibilanciaaislada. Se practica radiografía de tórax que resulta normal. ¿Cuál esel tratamiento más eficaz para controlar la tos en la bronquitisaguda?


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Pacientes bronquitis Tratamiento Remisión de la tosaguda

Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: bronquitis aguda.• Lenguaje controlado: bronchitis, acute disease.


• Meta-análisis.• Revisiones sistemáticas.• Ensayos clínicos aleatorizados.


Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: (("Bronchitis/drug therapy"[MAJR] OR "Bronchitis/prevention

and control"[MAJR] OR "Bronchitis/therapy"[MAJR])) AND (acute[ti] OR "acutedisease"[MESH]) AND Adult[MESH].

• National Guidelines Clearinghouse: Bronchitis.• Tripdatabase: Bronchitis AND therapy.


Paciente de 70 años, mujer, diabética desde los 50, con tratamientocon hipoglicemiantes orales. Nos trae unos controles de tiras reactiva ensangre capilar muy irregulares y que no concuerdan con el mal controlque demuestra el HbA1c. Ella dice que el tratamiento lo lleva muy bien:la dieta, las pastillas y las tiras de autocontrol. Nos planteamos el bene-ficio añadido del autocontrol ya que es contradictorio con el controlmetabólico del HbA1c. ¿Vale la pena mantener esta actividad y gasto derecursos?


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Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: diabetes mellitus, autocontrol de la glucosa, control meta-

bólico por HBA1c, coste-efectividad.• Lenguaje controlado: diabetes mellitus, blood glucose self-monitoring, rea-

gent strips, cost-benefit analysis.


• Metaanálisis y revisiones sistemáticas.• Ensayos clínicos aleatorizados.• Estudios de coste-efectividad.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• MEDLINE: Blood Glucose Self-Monitoring[MESH] AND "reagent strips"

AND (Cost-Benefit Analysis[mesh] OR economics[sh]) AND diabet*[TW].• CRD: Blood Glucose AND Self-monitoring.• National Guidelines Clearing House: Diabetes.

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:• Estudios económicos.• Análisis coste-efectividad.• Sensibilidad.• Especificidad.• Valor predicitivo.

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De laevidencia



Mujer anciana que Tiras reactivas Precisión de las tiraspadece diabetes reactivasmellitus de tipo II Análisis

coste-efectividad

Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en las basesde datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la comparación:

• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en: http://www.redcas-

pe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.• Herramienta para el metaanálisis de pruebas diagnósticas. Disponible en:

http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/re-

cursos_web/no_explor/pubmed.asp.• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/coch-

rane_plus/guia.asp.• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf

; http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.htm;

http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas (ver anexos).• Checklist de estudios de evaluación económica: http://www9.euskadi.net/sa-

nidad/osteba/datos/d_99-01_evaluacion_economica.pdf.


Niño de siete años de edad. Como único antecedente personal de inte-rés tuvo un episodio de bronquitis obstructiva a los tres años, tratado porsu pediatra de ABS con salbutamol en cámara de inhalación, evolucionan-do favorablemente. Es atendido en el servicio de Urgencias del hospital dereferencia, porque durante el curso de un proceso catarral de vías altas, hacomenzado a presentar dificultad respiratoria progresiva. En la explora-ción física se constata la presencia de sibilancias diseminadas en amboshemitórax y rinitis. Tras suministrar dos tandas de salbutamol nebulizadolas sibilancias desaparecen. Es dado de alta con salbutamol (dos puff/ 6horas con cámara) y budesonida (un puff/ 12 horas). Al día siguiente lamadre acude a nuestra consulta preocupada porque en el episodio ante-rior su hijo se curó sólo con salbutamol inhalado y nos pregunta si es real-mente necesario el tratamiento con budesonida. Además, una amiga suyalo toma de manera continuada "para prevenir las crisis", según le ha con-tado, y nos pregunta cuánto tiempo debería continuar su hijo dicha medi-

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cación caso de que sea necesaria. En pacientes pediátricos que padecen unepisodio de bronquitis obstructiva, ¿la adición de corticoides inhaladosasociados a broncodilatadores disminuye la severidad y acelera la resolu-ción de la crisis aguda en comparación con el tratamiento broncodilatadoraislado? En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo se deben utilizar loscorticoides inhalados?


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: bronquitis, budesonida, corticoides, inhaladores.• Lenguaje controlado: bronchitis, budesonide.

Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta: • Metaanálisis y revisiones sistemáticas.• Ensayos clínicos aleatorizados.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.• Guía Salud: http://www.guiasalud.es.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: (Bronchitis[MESH] OR bronchitis[TI]) AND budesonide[TW] AND

(child[MESH] OR child*[ti]).• National Guidelines ClearingHouse: bronchitis AND child.

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Paciente infantil Budesonida inhalada Eficaciaaquejado de bronquitis Efectividad

Prevención de crisisagudas


Paciente de 72 años, fumador de 20 cig/día. Diagnosticado de EPOC.Reagudización con fiebre. ¿Se ha de dar antibiótico de entrada? En casoafirmativo, ¿cuál sería el más adecúado teniendo en cuenta que no es alér-gico a la penicilina?

Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICO

Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antibióticos.• Lenguaje controlado: pulmonary disease, chronic obstructive, anti-bacterial

agents.

Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta: • Metaanálisis y revisiones sistemáticas.• Ensayos clínicos aleatorizados.• Guías de práctica clínica.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• Medline/Pubmed http://www.pubmed.org.• Cochrane Library Plus en español http://www.cochrane.es.• Bases de datos del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/.• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[MAJR] AND ("Anti-

Bacterial Agents"[MeSH] OR "Anti-Bacterial Agents"[Pharmacological Action])AND aged[mesh].

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Paciente anciano que Antibióticos Eficaciapadece bronquitis Reducción de la crónica obstructiva fiebrecon alergia a la penicilina

• National Guidelines ClearingHouse: Chronic obstructive pulmonary dise-ase (COPD).

• CRD: COPD.


Mujer de 65 años, sin antecedentes patológicos de interés. Se ha caídoy le han diagnosticado un esguince de tobillo. En el hospital le han pres-crito reposo, vendaje clásico y antiinflamatorios. Acude para la receta. Laduda que tenemos es si es necesario asociar gastroprotección y, en casoafirmativo, ¿con qué fármaco?


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: antiinflamatorios no esteroideos, AINE, fármacos antiulcero-

sos, gastropatías.• Lenguaje controlado: anti-Inflammatory agents, non-steroidal, anti-ulcer

agents, gastrointestinal diseases.

Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta: • Metaanálisis y revisiones sistemáticas.• Ensayos clínicos aleatorizados.• Guías de práctica clínica.


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Mujer adulta de 65 años Antiinflamatorios no Riesgo de aparición depara la que se valora esteroideos en efectos adversos,la conveniencia o no combinación con especialmentede gastroprotección fármacos antiulcerosos gastropatías

• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.• Guíasalud http://www.guiasalud.es.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/adverse

effects"[MAJR] AND ("Gastrointestinal Diseases/chemically induced"[MAJR] OR"Gastrointestinal Diseases/prevention and control"[MAJR]) AND Anti-UlcerAgents [Pharmacological Action] AND aged[mesh].

• CRD: Gastrointestinal disease.


La Señora Puig tiene 76 años y padece artrosis de cadera y rodillas. Sudoctora de cabecera duda en darle paracetamol para el dolor, Xicil oDiacereina. Lo que más le interesa es evitar, o retardar, la necesidad de pró-tesis de cadera y rodillas y el control del dolor durante los próximos 3-5años. ¿Hay evidencia para estos fármacos en cuanto a control del dolor(movilidad) y control de la progresión de la artrosis (espacio interarticular)?

Formulación de la pregunta o preguntas de investigación en formato PICOIdentificación de los términos de búsqueda:

• Lenguaje libre: artrosis, rodilla, cadera, tratamiento farmacológico.• Lenguaje controlado: knee osteoartrhitis, hip osteoartrhitis, drug therapy.

Asignación del diseño metodológico que más se adecúa a la pregunta • Metaanálisis y revisiones sistemáticas.• Ensayos clínicos aleatorizados.• Guías de práctica clínica.

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Mujer anciana que Tratamientos Aliviar el dolorpadece artrosis farmacológicos Retrasar la

degeneraciónde las articulaciones


Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: ("Osteoarthritis, Knee/drug therapy"[MAJR] OR "Osteoarthritis,

Hip/drug therapy"[MAJR]) AND ("Pain/prevention and control"[MeSH] OR"Pain/therapy"[MeSH]) AND Human[MESH] AND female[MESH] ANDaged[MESH].


Mujer, 50 años, clase profesional, buena lectora. Nos llega a la con-sulta con información de los programas de cribado americanos y lasrecomendaciones de la American Cancer Association. Se le ha incluido enel programa universal de cribado de cáncer de mama en su comunidad.Nos pregunta sobre los beneficios del screening de cáncer de mama a suedad.


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: mujeres postmenopáusicas, cribado, cáncer de mama,

mortalidad, coste-beneficio, coste-efectividad, tasas de supervivencia.• Lenguaje controlado: postmenopause, mass screening, breast neoplasm,

mortality, survival rates, cost-benefit, cost-effectiveness.

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De laevidencia



Mujeres El screening o cribado No cribado Verdaderos positivospostmenopáusicas de cáncer de mama Falsos negativos

Reducción de la mortalidadCoste-beneficio; coste-efectividad

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:• Meta-análisis de pruebas diagnósticas.• Revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas.• Estudio de cohortes.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• Canadian Task Force http://www.ctfphc.org/.• United States Preventive Task Force http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm. • Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/-

crd/htahp.htm. • National Cancer Institute http://www.cancer.gov.• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&-

SrchEx=_SrchEx.• MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• MEDLINE: (("postmenopause"[MeSH Terms] OR postmenopause[Text Word])

AND (("breast neoplasms"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "breast neoplasms"[MeSHTerms] OR breast cancer[Text Word])) AND ("diagnosis"[Subheading] OR ("massscreening"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "mass screening"[MeSH Terms] OR scree-ning[Text Word]).

• Medline: "Breast Neoplasms/diagnosis"[MAJR:noexp] AND "MassScreening"[MeSH:noexp] AND ("middle aged"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSHTerms]) AND "female"[MeSH Terms].

• CRD: Breast neoplasm/Subject Headings AND screening/All fields ANDcost/All fields.

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:• Meta-análisis.• Estudios de cohortes.• Ensayo de pruebas diagnósticas.• Análisis coste-beneficio.


• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inah-ta.org.

• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.

40


• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en http://www.redcas-pe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.

• Herramienta para el metaanálisis de pruebas diagnósticas. Disponible en:http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.

• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.com/recur-sos_web/no_explor/pubmed.asp.

• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_-web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.

• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.

• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/-guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.

• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas (ver anexos).


Varón, 50 años acude a la consulta porque un vecino suyo con seguroprivado se ha sometido a una prueba de detección de cáncer de próstata(PSA). Él mismo no presenta antecedentes familiares y nos pregunta si esnecesario que se realice la prueba.


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: varones de edad mayor de 50 años, PSA, cribado, especifi-

cidad, tasa de supervivencia.• Lenguaje controlado: aged, middle aged, PSA, mass screening, specificity,

survival rate, cost-effectiveness.

41

De laevidencia



Varones mayores El cribado con PSA sin No cribado Verdaderos positivosde 50 años antecedentes familiares Falsos negativos

Reducción de la mortalidadCoste-efectividad

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:• Meta-análisis de pruebas diagnósticas.• Revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas.• Estudio de cohortes.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• National Cancer Institute http://www.cancer.gov.• Canadian Task Force http://www.ctfphc.org/.• United States Preventive Task Force http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm.• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/-

crd/htahp.htm.• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&-

SrchEx=_SrchEx_ • MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• Medline: PSA[All Fields] AND ("mass screening"[MeSH Terms] OR mass

screening[Text Word]) AND ("economics"[Subheading] OR ("costs and cost analy-sis"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "costs and cost analysis"[MeSH Terms] ORcost[Text Word]) AND ("middle aged"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH Terms])AND "male"[MeSH Terms].

• CRD: (prostate cancer [all fields] AND screening [all fields].




• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en http://www.redcas-


http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.

42


• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.-fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.

• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/-recursos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.

• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.

• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/-guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.



Mujer 65 años, profesora universitaria con hipercolesterolemia familiarse ha enterado de que actualmente existe la opción de realizar una pruebade detección de mutaciones genéticas. Nos pregunta si su familia debierarealizarse la prueba y comenzar a medicarse. En estos momentos un ECA mul-ticéntrico de muestra grande acaba de publicar sus resultados y ha salido al merca-do un DNA chip de detección diagnóstica de hipercolesterolemia familiar. ¿Quédebiéramos contestarle? ¿Dónde buscar?


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: hipercolesterolemia familiar, cribado genético, coste efecti-

vidad.• Lenguaje controlado: hypercholesterolemia, familial, oligonucleotide array

sequence analysis, cost-effectiveness.• Meta-análisis de pruebas diagnósticas.• Revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas.• Estudio de cohortes.

43

De laevidencia



Personas con Cribado mediante NA Falsos positivos,hipercolesterolemia detección genética Verdaderos negativos,familiar Coste-efectividad

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/-

crd/htahp.htm.• Mdeline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• CRD: familial hypercholesterolemia/All fields.• Medline: (familial hypercholesterolemia[Text Word] OR familial hypercho-

lesterolaemia[Text Word] OR "hypercholesterolemia, familial"[MeSH Terms]) AND(("iproplatin"[TIAB] NOT Medline[SB]) OR "iproplatin"[Substance Name] OR "oli-gonucleotide array sequence analysis"[MeSH Terms] OR chip[Text Word]) AND"humans"[MeSH Terms]).


Sugerencia de manuales de ayuda o de uso, si los hubiera, en lasbases de datos, lectura crítica, checklists o instrumentos para la compa-ración:


• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en: http://www.redcas-


http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.-

com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recur-

sos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf

; http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/-

guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas (ver anexos).

44



Mujer de 50 años y IMC de 25, sin antecedentes familiares de fracturasosteoporóticas, fumadora de 10 cig/día, activa, dieta de consumo de Caadecuada, menopausia a los 45 años, no consume fármacos osteopenizan-tes, refiere que: una hermana suya dos años mayor que ella y residente enlos EEUU se ha realizado recientemente una prueba denominada DEXA y leha dado positiva de osteoporosis (en el estado donde reside su hermana, alas personas con cobertura Medicare, la DEXA es universal para mujeresmayores de 45 años). Nos pregunta si debiera realizarse la prueba. A otra amigasuya que acude a otro centro de salud le han realizado una prueba de ultrasonidosen el calcáneo para determinar lo mismo y meses antes le habían realizado unaprueba similar en el índice. ¿Son fiables dichas pruebas? ¿Sirven como método descreening? Su amiga comenzó tratamiento con terapia hormonal sustitutiva THS alos 45 años prescrito por su ginecólogo como consecuencia de una menopausiaprecoz y se ha enterado de que acaban de suspender un ensayo clínico en EEUUpor problemas de seguridad. ¿Debiera seguir tomando THS?


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: postmenopausia, osteoporosis, cribado poblacional, DEXA,

ultrasonografía, THS.• Lenguaje controlado: postmenopause, mass screening, DEXA, ultrasono-

graphy, ultrasound ecography, estrogen replacement therapy.

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta 1:• Revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas.• Guías de práctica clínica.

45

De laevidencia



Mujeres Cribado osteoporosis Cribado ultrasonidos Falsos positivospostmenopaúsicas con DEXA Verdaderos negativos

Coste-efectividad

Mujeres THS No tratamiento Reducción de fracturaspostmenopaúsicas osteoporóticas

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta 2:• Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos.• Guías de práctica clínica.• Ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• National Guideline Clearing House http://www.guidelines.gov.• CRD.• MEDLINE.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):Pregunta 1

• CRD: osteoporosis [all fields] AND diagnosis [all field].• National Guidelines Clearing House: osteoporosis.• MEDLINE: (osteoporosis AND DEXA AND ultrasonography) AND (specifi-

city[Title/Abstract]).

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):Pregunta 2

• CRD: "Estrogen Replacement Therapy"[all fields] AND "osteoporosis"[all fields]. • National Guidelines Clearing House: osteoporosis.• MEDLINE: ("Estrogen Replacement Therapy"[MeSH] AND ("osteoporo-

sis"[MeSH Terms] OR osteoporosis[Text Word])) AND (randomized controlledtrial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/-Abstract] AND trial[Title/Abstract])).

• Guía de Práctica Clínica en Medline: osteoporosis AND (practice guideli-ne[pt] OR guidelines[mh] OR practice guidelines[mh] OR guideline*[ti] OR proto-cols[mh] OR consensus development conferences[MESH] OR recommend*[ti] ORconsensus[ti] OR (clinical[ti] AND protocol*[ti]) OR (medical[ti] AND protocol*[ti])).

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:• Bases de datos bibliográficas o documentales.• Filtros metodológicos.• Meta-análisis.• Estudios de cohortes.• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.• Análisis coste-efectividad.• Guías de práctica clínica.

46




• CONSORT statement http://www.consort-statement.org.• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.• AGREE. http://www.euskadi.net/sanidad/osteba; http://www.agreecollabo-

ration.org.• Lectura crítica de pruebas diagnósticas y de ensayos clínicos. Disponible en:

http://www.redcaspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.• Herramienta para el metaanálisis de pruebas diagnósticas. Disponible en:

http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html.• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fisterra.-

com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recursos_-

web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;

http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/-

crd/guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.• Filtros metodológicos de pruebas diagnósticas y ensayos clínicos (ver anexos).


Varón de 37 años que presenta un viraje tuberculínico (17 mm) sinantecedentes de vacunación de BCG, ni otros antecedentes de interés.Estaría indicada la quimioprofilaxis de tuberculosis. ¿Con qué medicamen-to y durante cuanto tiempo?


47

De laevidencia



Personas con viraje Quimioprofilaxis NA Indicación,tuberculínico de tuberculosis efectividad

Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: viraje tuberculínico, quimioprofilaxis, prevención secunda-

ria, indicación, efectividad.• Lenguaje controlado: tuberculin test, quimioprofilaxis, secondary preven-

tion, indication, effectiveness.

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:• Meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.• Ensayos clínicos aleatorizados.• Estudio de cohortes.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• Cochrane Library.• MEDLINE.• National Guideline Clearing House.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• MEDLINE:

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:• Bases de datos bibliográficas o documentales.• Filtros metodológicos.• Meta-análisis.• Estudios de xohortes.• Ensayo xlínico controlado y aleatorizado.• Guías de práctica clínica.



• CONSORT statement http://www.consort-statement.org.• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.• Lectura crítica de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org

http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.• AGREE. http://www.agreecollaboration.org.• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fiste-

rra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.

48


• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recur-sos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.

• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/-guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.

• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.


Mujer de 58 años diagnosticada por reumatólogo de fibromialgia. Estáen tratamiento con Cox2 desde hace varios meses sin mejoría clínica algu-na. Una vecina le ha dado información de Internet en la que aparece quediversos tratamientos mejoran su patología. ¿Estarían indicados los anti-depresivos? ¿Otro tipo de fármacos alternativos?


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: fibromialgia, fármacos antidepresivos, tratamiento farma-

cológico, efectividad, guías de práctica clínica, ensayos clínicos controlados y ale-atorizados.

• Lenguaje controlado: fibromialgia, drug therapy, randomized controlledtrials, practice guidelines, effectiveness, antidepressive agents.

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:• Meta-análisis.• Ensayos clínicos aleatorizados.• Estudio de cohortes.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• National Guideline Clearing House.• MEDLINE.

49

De laevidencia



Mujeres de mediana Fármacos antidepresivos Otros fármacos Reducción en laedad con fibromialgia severidad de la clínica

Efectividad

• Cochrane Library.• CRD.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• MEDLINE: (("fibromyalgia"[MeSH Terms] OR fibromyalgia[Text Word]) AND ("anti-

depressive agents"[MeSH Terms] OR "antidepressive agents"[Pharmacological Action] ORantidepressive agents[Text Word])) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])).

• MEDLINE para guías de práctica clínica: fibromyalgia AND (practice guide-line[pt] OR guidelines[mh] OR practice guidelines[mh] OR guideline*[ti] OR proto-cols[mh] OR consensus development conferences[MESH] OR recommend*[ti] ORconsensus[ti] OR (clinical[ti] AND protocol*[ti]) OR (medical[ti] AND protocol*[ti])).

• CRD: fibromyalgia/All fields AND antidepressive/All fields.



• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.• CONSORT statement http://www.consort-statement.org.• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.• Lectura crítica de de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcas-

pe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.• AGREE. http://www.agreecollaboration.org.• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fiste-

rra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recur-

sos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/-

guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.

50



Paciente: Mujer de 35 años que presenta disminución del apetito sexual,astenia, tendencia al llanto fácil y dificultad para conciliar el sueño. Inició hace 2meses tratamiento con ansiolíticos hipnóticos y psicoterapia, pero no presentamejoría Intervención: Se plantea el inicio de tratamiento antidepresivo.Pregunta: ¿Debemos seguir con tratamiento psicoterápico o antidepresivo? ¿Ycon un inhibidor de la recaptación de serotonina o un antidepresivo tricíclico?Resultados a medir: Mejoría del estado de ánimo en una escala de medición dela depresión.


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: depresión, psicoterapia, tratamiento farmacológico, escala

Hamilton, evaluación económica, guías de practica clínica.• Lenguaje controlado: depressive disorder, major, adjustment disorders,

psychotherapy, drug therapy, randomized controlled trials, practice guidelines,cost-effectiveness study, serotonin uptake inhibitors, antidepressive agents, tricy-clic.

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:• Meta-análisis.• Ensayos clínicos aleatorizados.• Estudio de cohortes.

51

De laevidencia



Mujeres jóvenes con Tratamiento Psicoterapia y/o Reducción en latrastornos adaptativos farmacológico ansiolíticos hipnóticos severidad de la clínicay del humor antidepresivo con SSRI Persistencia a los

(Inhibidores selectivos 6 mesesde la Recaptación de Escala de HamiltonSerotonina) o anti-depresivos Tricíclicos

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• National Guideline Clearing House http://www.guidelines.gov.• MEDLINE.• Cochrane Library http://www.cochrane.es.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• MEDLINE: ("Depressive Disorder"[MeSH] OR "Depressive Disorder,

Major"[MeSH] OR "Adjustment Disorders"[MeSH]) AND ("Psychotherapy"[MeSH]OR "Drug Therapy"[MeSH]) AND (("Randomized Controlled Trials"[MeSH] OR("Practice Guidelines"[MeSH] OR "Guideline"[Publication Type])) OR ("Economics,Pharmaceutical"[MeSH] OR "Health Care Economics and Organizations"[MeSH])).

• National Guidelines Clearing House: depressive disorder.




• CONSORT statement: http://www.consort-statement.org.• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.• Lectura crítica de de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcas-

pe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fiste-

rra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recur-

sos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/guide.-

htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.

52



Paciente: Un chico de 18 años acaba de ser diagnosticado de esquizofrenia.Su hermana menor consulta alertada sobre la posibilidad de agregación familiarde la enfermedad. Intervención: Revisión de la evidencia sobre agregabilidadfamiliar en la esquizofrenia Pregunta: ¿Las enfermedades mentales y/o la esqui-zofrenia tienen una agregación familiar? Resultados a medir: Calidad y cantidadde evidencia científica.


Identificación de los términos de búsqueda:• Lenguaje libre: trastornos mentales, esquizofrenia, agregación familiar,

herencia, riesgo.• Lenguaje controlado: mental disorders; schizophrenia; multifactorial inheri-

tance; inheritance patterns; "linkage (genetics); review; case-control studies; case-series.

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta: • Estudios Ecológicos.• Casos y controles.• Series de casos.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:• MEDLINE.• American Psychiatric Association (APA) www.psych.org

53

De laevidencia



Familiares de individuos Evaluación de la NA Probabilidad deafectos de probabilidad de agregación de laenfermedades mentales agregación familiar esquizofrenia

de la esquizofrenia Riesgo deesquizofreniasegún severidad

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):• MEDLINE: "Schizophrenia"[MeSH])AND ("Multifactorial Inheritance"[MeSH]

OR "Inheritance Patterns"[MeSH] OR "Linkage (Genetics)"[MeSH]) AND "Case-Control Studies"[MeSH].

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:• Bases de datos bibliográficas o documentales.• Filtros metodológicos.• Estudios de casos y controles.• Series de casos.


• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inah-

ta.org.

• Lectura crítica de estudios de casos y controles. Disponible en: http://www.red-

caspe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.

• Manual de uso de Medline. Disponible en Fisterra: http://www.fiste-


• Manual de uso de Cochrane Library http://www.fisterra.com/recur-

sos_web/mbe/cochrane_plus/guia.asp.

• Manual de uso de la base del CRD http://www.york.ac.uk/inst/crd/-

guide.htm ; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.

• Filtros metodológicos de estudios de etiología, casos y controles (ver anexos).


Paciente: Una mujer de 55 años ha sido diagnosticada de Enfermedad deAlzheimer, y su acompañante pregunta sobre la necesidad de iniciar tratamientocognitivo-conductual. Intervención: tratamiento cognitivo-conductual para lasenfermedades neurodegenerativas y la enfermedad de Alzheimer. Pregunta:¿Existe evidencia científica acerca de la indicación de tratamiento cognitivo-con-ductual para la enfermedad de Alzheimer? ¿Existe alguna guía de práctica clínica?Resultados a medir: Cantidad y calidad de la evidencia; guías de práctica clínica.

54



Identificación de los términos de búsqueda:

• Lenguaje libre: trastornos neurodegenerativos, enfermedad de alzheimer,

terapia cognitivo-conductual, guías de practica clínica, evaluación de la evidencia.

• Lenguaje controlado: alzheimer disease; psychomotor performance; thera-

peutics; clinical guidelines; evidence-bases medicine.

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pregunta:

• Meta-análisis.

• Ensayos clínicos aleatorizados.

• Estudio de cohortes.

Identificación de las bases de datos más pertinentes:

• CRD (Centre for Reviews and Dissemination: DARE, NHS EED, HTA database).

• National Guideline Clearing House.

• MEDLINE.

Explotación en dichas bases de datos (metodología de búsqueda):

• CRD: Alzheimer/All fields AND therapy/All fields ANDNOT drug/All fields.

• MEDLINE: "Alzheimer Disease"[MeSH] AND "Therapeutics"[MeSH] AND

"Psychomotor Performance"[MeSH] NOT "Drug Therapy"[MeSH].

Sugerencia de conexión con fichas elaboradas:

• Bases de datos bibliográficas o documentales.

• Filtros metodológicos.

55

De laevidencia



Individuos afectos Tratamiento cognitivo No tratamiento Mantenimiento de lasde enfermedades conductual habilidades delneurodegenerativas paciente (autonomía)(enfermedad de Cantidad y calidadAlzheimer) de la evidencia

Eficiencia de las intervenciones

• Meta-análisis.

• Estudios de cohortes.

• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.

• Análisis coste-efectividad.

• Guías de práctica clínica.



ta.org.

• CONSORT statement http://www.consort-statement.org.

• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf .

• Lectura crítica de ensayos clínicos. Disponible en: http://www.redcaspe.org

http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.



• AGREE. http://www.agreecollaboration.org.




guide.htm; http://www.aepap.org/evidencias/dare.htm.

• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.• Guía de evaluación económica. Disponible en: http://www.euska-

di.net/sanidad/osteba.


¿Debemos recolocar la sonda enteral o buscar otras alternativas? Paciente:Un paciente de 93 años es traído al centro por cuarta vez esta semana por haber-se retirado la sonda de nutrición enteral. Padece una demencia en estado termi-nal (Barthel=0), y presenta caquexia, edemas generalizados (por desnutrición) yalgunas úlceras por presión. Intervención: Nutrición enteral por sonda naso-gás-trica. Pregunta: ¿Qué criterios vamos a utilizar para contestar esta pregunta?,¿sólo criterios de evidencia científica o también de satisfacción de los familiares,uso de recursos sanitarios y de costes sociales? Resultados a medir:

56


Supervivencia media con nutrición enteral por sonda naso-gástrica, calidad devida de los familiares, costes.



• Lenguaje libre: trastornos neurodegenerativos, estadio Terminal; nutrición

enteral; calidad de vida; costes.

• Lenguaje controlado: dementia, enteral nutrition, survival, survival rate,

quality of life, cost-benefit analysis.


• Meta-análisis.

• Ensayos clínicos aleatorizados.



• MEDLINE.

• Cochrane Library.

• CRD (Centre for Reviews and Dissemination: DARE, NHS EED, HTA database).

• National Guideline Clearing House.


• CRD: Enteral nutrition/All fields AND dementia/All fields o bien enteral

nutrition/All fields AND quality of life/All fields.

• MEDLINE: "Dementia"[MeSH] AND "Enteral Nutrition"[MeSH] AND(("Sur-

vival"[MeSH] OR "Survival Rate"[MeSH] OR "Survival Analysis"[MeSH]) OR

"Quality of Life"[MeSH] OR "Cost-Benefit Analysis"[MeSH]).

57

De laevidencia



Individuos afectos Nutrición enteral por Nutrición por sonda Supervivencia mediade demencia terminal, sonda naso-gástrica de gastrostomía y/o con/sin tratamientocon dependencia no nutrición Calidad de vidacompleta Costes del tratamiento;

Eficiencia de lasintervenciones


• Bases de datos bibliográficas o documentales.

• Filtros metodológicos.


• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.

• Análisis coste-efectividad.




ta.org.

• CONSORT statement http://www.consort-statement.org .

• Quorum http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf.










• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos) y cohortes.

• Guía de evaluación económica. Disponible en: http://www.euskadi.net/sani-

dad/osteba.


Paciente: Una paciente de 76 años es diagnosticada de fibrilación auriculartras presentar un accidente vascular cerebral embólico. Se ha caído de la camarecientemente y presenta olvidos ocasionales (ella no los reconoce), con lo quedudamos en iniciar tratamiento anticoagulante. Intervención: Tratamiento anti-coagulante oral. Pregunta: En personas ancianas y con trastornos de la marcha,¿debemos iniciar tratamiento anticoagulante oral? Resultados a medir: Tasa de

58


incidencia de complicaciones hemorrágicas por caídas, riesgo de re-embolia sintratamiento, eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante oral.



• Lenguaje libre: fibrilación auricular, ictus embólico, anticoagulación oral,

morbilidad, eficacia, seguridad, ensayos clínicos, toxicidad, contraindicaciones.

• Lenguaje controlado: atrial fibrillation, cerebrovascular accident, anticoa-

gulants, contraindications, efficacy, controlled trials.


• Meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

• Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.




• Cochrane Library http://www.cochrane.es.

• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/-

crd/htahp.htm.

• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov

• Tripdatabase http://www.tripdatabase.com.

• MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi.


• MEDLINE: ("Atrial Fibrillation/therapy"[MeSH] AND ("Anticoagulants/con-

traindications"[MAJR] OR "Anticoagulants/therapeutic use"[MAJR] OR

59

De laevidencia



Pacientes con fibrilación Tratamiento No tratamiento Incidencia deauricular tras ictus anticoagulante oral complicacionesembólico Riesgo de re-embolia

EficaciaSeguridad

"Anticoagulants/toxicity"[MAJR])) AND (randomized controlled trial[Publication

Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND

trial[Title/Abstract])).

• Medline GPC: "Atrial Fibrillation/therapy"[MeSH] AND (practice guideli-

ne[pt] OR guidelines[mh] OR practice guidelines[mh] OR guideline*[ti] OR proto-

cols[mh] OR consensus development conferences[MESH] OR recommend*[ti] OR

consensus[ti] OR (clinical[ti] AND protocol*[ti]) OR (medical[ti] AND protocol*[ti])).

• CRD: Atrial fibrillation/all fields AND anticoagulants/all fields.

• National Guidelines Clearing House: Atrial fibrillation.


• Meta-análisis.



• Odds ratio.

• Riesgo relativo.

• NNT.




• Lectura crítica de pruebas diagnósticas. Disponible en: http://www.redcas-

pe.org http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.

• AGREE http://www.agreecollaboration.org.





• Manual de uso de Tripdatabase http://www.fisterra.com/mbe/Trip_plus.pdf;

http://www.aepap.org/evidencias/manualtrip.htm.




60



Paciente: Un paciente de 95 años, sano y autónomo para las actividades dela vida diaria, es diagnosticado de HTA leve. Intervención: Tratamiento antihi-pertensivo en el anciano. Pregunta: ¿Podemos no iniciar tratamiento? ¿cuálesson los beneficios de un tratamiento antihipertensivo?, ¿sirve para algo la pre-vención en este caso? Resultados a medir: Complicaciones evitadas con el tra-tamiento, esperanza de vida sin y con tratamiento, calidad de vida, riesgo de com-plicaciones derivadas del fármaco.



• Lenguaje libre: paciente anciano, tratamiento antihipertensivo, complicacio-

nes, esperanza de vida, calidad de vida, ensayos clínicos, guías de práctica clínica.

• Lenguaje controlado: 80 and over, hypertension, drug therapy, complica-

tions, life expectancy, quality of life, SF36, EuroQol.

Asignación del diseño metodológico que más se adecua a la pre-gunta:

• Meta-análisis de ensayos controlados.

• Revisiones sistemáticas de ensayos controlados.




• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.-

uk/inst/crd/htahp.htm.

61

De laevidencia



En el paciente anciano el tratamiento No tratamiento Complicacionescon hipertensión leve antihipertensivo evitadas

Esperanza de vidaCalidad de vidaComplicaciones

• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.

• Guiasalud http://www.guiasalud.es.

• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=-

1&SrchEx=_SrchEx.



• MEDLINE: ("Pharmaceutical Preparations/contraindications"[MeSH] AND

"Hypertension/therapy"[MeSH] OR "Hypertension/complications"[MeSH]) AND

(randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND

controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])) Field: All Fields, Limits: 80 and

over: 80+ years.

• MEDLINE: "Pharmaceutical Preparations/contraindications"[MeSH] AND

"Hypertension/therapy"[MeSH] OR "Hypertension/complications"[MeSH] AND

("Life Expectancy/trends"[MeSH] OR "Quality of Life"[MAJR]OR "sf36" OR

"EuroQol") Limits: 80 and over: 80+ years.

• CRD: hypertension/all fields AND elderly/all fields.

• National Guidelines Clearing House: hypertension.

• Cochrane: (elderly and hypertension and (antihypertensive next

drugs)).


• Meta-análisis.


• Ensayo clínicos.


• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org,

• Quorum statement http://www.consort-statement.org/QUOROM.pdf,


http://www.euskadi.net/sanidad/osteba,


rra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp,

• AGREE http://www.agreecollaboration.org,

62








• Filtros metodológicos de ensayos clínicos (ver anexos).


Paciente: Madre de dos niños de corta edad cuya vivienda está cerca de unastorres de alta tensión. Se muestra preocupada porque a la hija de una vecina sele ha diagnosticado una leucemia. Escucha que puede haber relación entre lastorres de alta tensión y la aparición de patologías de ese tipo. Intervención: ante-nas de alta tensión. Pregunta: ¿Influye la presencia de antenas de alta tensión enla aparición de patologías oncológicas? Resultados a medir: Factores de riesgode patologías oncológicas, causalidad, asociación.



• Lenguaje libre: niños, alta tensión, patología oncológica, factores de ries-

go, causalidad, asociación.

• Lenguaje controlado: adolescent, case-control studies, child, child, pres-

chool, electromagnetic fields/*adverse effects, environmental exposure/*adverse

effects, humans, infant, infant, newborn, neoplasms, radiation-induced/epide-

miology/*etiology, residence characteristics, risk factors.

63

De laevidencia



Niños Las torres de alta tensión No cribado Patologías oncológicasCausalidadAsociación


• Meta-análisis de estudios de casos controles.• Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes.


• Estudios de casos y controles.

• Estudios ecológicos.


• Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/-

inst/crd/htahp.htm.

• National Cancer Institute http://www.cancer.gov.

• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&-

SrchEx=_SrchEx.



• MEDLINE: ("Magnetics/adverse effects"[MeSH] OR "Electromagnetic

Fields/adverse effects"[MeSH] AND "Residence Characteristics"[MeSH]) AND

(risk* [Title/Abstract] OR risk* [MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort

studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word]).

• Medline: (("Magnetics/adverse effects"[MeSH] OR "Electromagnetic

Fields/adverse effects"[MeSH] AND "Residence Characteristics"[MeSH]) ) AND

((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR

risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND

stud*[Title/Abstract])).

• CRD: Electromagnetic fields/All fields AND cancer/All fields.


• Meta-análisis.


• Estudios de casos y controles.

• Estudios ecológicos.


• Checklist INAHTA de revisiones sistemáticas disponible en: http://www.inahta.org.

64



• Lectura crítica de estudios de casos y controles. Disponible en: http://www.eus-

kadi.net/sanidad/osteba.


rra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp .







• http://www.atheneum.doyma.es/Socios/sala_l/lec15pub.htm.

• http://www.atheneum.doyma.es/Socios/sala_l/lec16pub.htm.

• http://www.hrc.es/investigacion/semergen.html.

• Filtros metodológicos de estudios de cohortes y casos y controles (ver ane-

xos).


Paciente: Varón de 56 años ha sufrido recientemente un ACVA, que le hadejado secuelas; no presentando afasia, pero si hemiparesia. Intervención:Rehabilitación. Pregunta: ¿La rehabilitación es efectiva después de las dos sema-nas de sufrir el ACVA y estar estable?, ¿hasta qué periodo se puede esperar mejo-ra? Resultados a medir: Efectividad de la rehabilitación, calidad de vida (escalas),escalas de medición de resultados.


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De laevidencia



Pacientes con Rehabilitación No rehabilitación Efectividad de lamediana edad que rehabilitaciónhan sufrido un ictus Calidad de vida

Escalas de medición de resultados


• Lenguaje libre: ictus, rehabilitación, efectividad, calidad de vida, escalas de medi-

ción de resultados, ensayos clínicos, guías de práctica clínica, estudios de cohortes.

• Lenguaje controlado: Cerebrovascular accident, effectiveness, rehabilita-

tion, SF36, EuroQol, quality of life, life expectancy, clinical trials, practice guideli-

nes, cohort studies.


• Meta-análisis de ensayos clínicos.

• Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos.



• Cochrane Library http://www.cochrane.es.

• Centre for reviews and dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/-

crd/htahp.htm.

• National Cancer Institute http://www.cancer.gov.

• National Guidelines Clearing House http://www.guidelines.gov.

• Tripdatabase http://www.update-software.com/trip/logon.asp?Log=1&-

SrchEx=_SrchEx.



• MEDLINE: (cerebrovascular accident AND rehabilitation) AND (randomized

controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND contro-

lled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])).

• MEDLINE: (("cerebrovascular accident"[MeSH Terms] OR cerebrovascular acci-

dent[Text Word]) AND ("rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[MeSH Terms]

OR rehabilitation[Text Word])) AND Practice Guideline[ptyp].

• CRD: stroke/All fields AND rehabilitation/All fields.


• Meta-análisis.


• Ensayos clínicos.

• NNT.

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ta.org.













• Filtros metodológicos de tratamiento (ver anexos).

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De laevidencia


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De laevidencia


Fichas conceptuales

Fichas bibliográficas

DIGEST SOURCES

Definición y características:

Fuentes y recursos de información "secundarias" o "filtradas" que reúnen opublican las referencias más relevantes publicadas o reunidas originalmente enotras fuentes de información (bases de datos, revistas científicas, etc.).

La llamada explosión de la información llega también inevitablemente a la infor-mación de calidad. Si, en un principio, la cantidad de información en general sobrecualquier tema relacionado con la Medicina y la sanidad se llegó a hacer inmanejablee indigerible para cualquier profesional necesitado de ella, con el paso del tiempo lacantidad de información de calidad ha llegado a sufrir el mismo proceso. Se puedencontar por millares las revisiones sistemáticas elaboradas con criterios explícitos o lasguías de práctica clínica o los ensayos clínicos aleatorios con rigurosos diseños meto-dológicos. Así que un tercer nivel en el proceso de cribado de información lo compo-nen las fuentes secundarias (digest sources) en las que el objetivo es llamar la atenciónde manera rápida sobre los estudios más relevantes publicados dando, además, losdatos más elementales para que el lector se pueda hacer una idea del contenido delestudio o documento al que hacen referencia. Hay que tener en cuenta que no sonrevisiones sistemáticas, sino apuntes breves de evidencia para una cuestión concreta.

Enlaces a recopilaciones de recursos de información secundaria:

Center for Evidence Based Medicine (Oxford) http://www.cebm.net/ebm_links.asp.ORL basada en la evidencia http://www.orlevidencia.org/links.htm.

Tipologia:

Bases de datos electrónicas:Recursos electrónicos en los que la información está disponible en forma de

registros a los que se accede mediante un lenguaje de interrogación, a menudocon la posibilida de realizarlo de forma simple o avanzada.

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• TRIPDATABASE http://www.tripdatabase.com:Base de datos de acceso a través de Internet que permite la búsqueda de evi-

dencias científicas en una serie de recursos electrónicos predefinidos y valoradoscomo altamente relevantes para la identificacion de evidencias.

Existe la posibilidad de utilizar el recurso gratuitamente (tripdatabase basic) ode utilizar la herramienta mejorada (tripdatabase plus) previa suscripción.

• SUMSEARCH http://sumsearch.uthscsa.edu/:Base de datos que realiza búsquedas en diversas fuentes de evidencia mediante

la selección del mejor recurso para la pregunta realizada. Ofrece una pantalla de inte-rrogación que orienta al usuario a elaborar la pregunta para obtener unos resultadoslo más relevantes y precisos posible y utiliza un sistema de compensación mediante elque elimina referencias, en caso de resultar su numero excesivo o amplia la busque-da a otras fuentes si, por el contrario, el número de referencias localizadas resultaescaso. Existe una versión con la interfaz de búsqueda en español, aunque los térmi-nos de la interrogación deben ser inglés: http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm.

Revistas secundarias:Publicaciones de resúmenes de artículos publicados en las principales revistas

científicas y que se han seleccionado en función del buen desarrollo metodológi-co del trabajo y de la importancia clínica de sus resultados para el profesional sani-tario. El resumen ofrecido se estructura en los diversos apartados habituales: obje-tivo, diseño, tipo de pacientes incluidos en el estudio, intervenciones practicadas,principales resultados, conclusiones. Además se le añade un comentario elabora-do por un clínico experto en el campo que revisa y que comenta las novedadesque el estudio aporta, los problemas metodológicos y, sobre todo, recomendacio-nes sobre su aplicación clínica.

Algunos ejemplos de revistas secundarias son:

• Evidence Based Medicine http://ebm.bmjjournals.com/.• Evidence Based Mental Health: http://ebmh.bmjjournals.com/.• Evidence Based Nursing http://ebn.bmjjournals.com/.• Evidence Based Healthcare http://www.sciencedirect.com/science/jour-

nal/14629410.• Gestión Clínica y Sanitaria http://www.iiss.es/gcs/.• Atención primaria basada en la evidencia.• Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ (versión española "Bandolera"

disponible en http://www.infodoctor.org/bandolera/).

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De laevidencia


CAT (Critically Appraised Topics) BANKs

Son archivos en los que se clasifican las preguntas clínicas y sus respuestaspara las que se ha seguido el método propuesto por la Medicina Basada en laEvidencia. A diferencia de una revisión sistemática sobre un tema el factor tiem-po es fundamental, por lo que se trata de encontrar un artículo científico válido yrelevante que sirva para ofrecer una respuesta en el menor tiempo posible que seade aplicación ante un problema clínico concreto.

Los CAT BANKs surgieron en la Universidad de McMaster, en Canadá, comoherramientas de formación para enseñar a los estudiantes la metodología de laMedicina Basada en la Evidencia.

Los CAT nacen en entornos muy concretos por lo que la respuesta ofrecida,aunque es una herramienta de uso rápido, puede no ser fácilmente extrapolablea otro entorno. Como todo, es necesario valorar la aplicabilidad de un CAT loca-lizado en Internet a la práctica clínica propia.

ARIF (Agressive Research Intelligent Facility) http://www.bham.ac.uk/arif/.Sheffield Evidence Appraisal http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/sheafs/.Oxford Center for Evidence Based Medicine Catbank http://www.minerva-

tion.com/cebm2/cats/allcats.html.(Pendiente de actualizar a http://www.cebm.net/cats.asp)..Best Evidence Topics (BestBETs) http://www.bestbets.org/ (Desarrollado en el

Emergency Department of Manchester Royal Infirmary, está orientado especial-mente a contestar preguntas clínicas para los departamentos de Urgencias)

En español:• CATS MBE Guipuzcoa http://www.donostiaospitalea.org/MBE/CATS-base-

datos2.asp.• Asociación Española de Pediatria en Atención Primaria: http://www.aepap.-

org/pedev/pedev-4.htm.

Journal Clubs:La filosofia de un Journal Club es la revisión de artículos cientificos publicados

realizada por un grupo de personas que comparten un interés común, por lo quees muy habitual encontrar Journal Clubs por especialidades. En las revisiones sepresenta un breve resumen de su contenido junto con una revision explícita dedeterminados aspectos que pretenden valorar la claridad y corrección de la expo-sición del objetivo, metodología empleada, resultados ofrecidos, justificación de laconclusión.

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En nuestro entorno los Journal Clubs podrían asimilarse a las sesiones biblio-gráficas en las que alguien prepara la revisión de un artículo para presentarla a unauditorio de colegas, residentes, estudiantes…

• Journal Club http://www.journalclub.org/.• InfoPoems (Patient Oriented Evidence that Matters) http://www.-

infopoems.com/.• Center for Evidence Based Emergency Medicine Journal Club Bank:

http://www.ebem.org/jcb/journalclubbank.html.• ACP Journal Club http://www.acpjc.org/.• El medico interactivo http://www.medynet.com/elmedico/bibliografia/jour-

nal.htm (Relación de enlaces hacia Journal Clubs).

En español:• Sesiones bibliográficas de la Semfyc: http://www.cap-semfyc.com/Sesbib/-

Indice.htm.• Pediatria Basada en la Evidencia. Articulos valorados críticamente

http://www.infodoctor.org/pbe/archivo1.htm.

Sirven para:• Ser utilizados como sistema de alerta bibliográfica para identificar estudios

relevantes. • Rápido acceso a las evidencias disponibles.

Ventajas:• Ofrecen información de forma concisa y facilmente digerible.• De aplicabilidad a la pràctica clínica.

Inconvenientes:• Hay una gran dispersión en las fuentes y, por tanto, es imposible un acceso

común mediante un lenguaje de interrogación homogeneo.• Ante el gran número de fuentes disponible, su calidad, presentación de la evi-

dencia y aplicabilidad es también muy variable. Algunas de ellas presentan el esce-nario de partida, la pregunta clínica a la que se busca respuesta, las fuentes de infor-mación a las que se ha acudido y cómo se las ha interrogado y finalmente se presentala evidencia disponible. En otros casos se indica que se ha revisado la literatura perono se ofrecen datos de las fuentes ni los términos utilizados para la interrogación.

• La esperanza de vida puede ser muy corta y quedar obsoletas ante una nuevaevidencia, a menudo disponible en otra fuente y no actualizada en la fuente original.

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De laevidencia


• Aunque tradicionalmente se establecen diferentes tipos de fuentes secunda-rias: bases de datos electrónicas, revistas secundarias, Journal Clubs y CAT BANKs,lo cierto es que a menudo unas y otras se confunden y es dificil establecer a quetipología pertenece cada fuente. Esta confusión se puede producir a diferentes nive-les: las bases de datos contienen información extraida de revistas secundarias,Journal Clubs o CAT BANKs; la información contenida en las revistas secundariaspuede introducirse mediante la presentación de un escenario y una pregunta clíni-ca (método más propio del CAT BANK), o los CAT BANK pueden agregar comenta-rios críticos a la fuente en la que se ha localizado la evidencia. Sin embargo, y dadoque establecer clasificaciones es accesorio, se convierte en un problema relativo.

Para saber más:Revistas de resúmenes, Journal Clubs, CAT BANKs y otros. http://www.info-

doctor.org/rafabravo/revistassecun.htm.

GOOGLEAR EN LA RED

Google (pronúnciese guguel) es el buscador de Internet por excelencia. Por lomenos hasta que no aparezca otro que lo desbanque. Su popularidad se hace evi-dente, ya que es la herramienta de búsqueda más utilizada (más de la mitad delos internautas a nivel mundial lo utilizan como herramienta de búsqueda), su ori-ginal tecnología es la más copiada por otros buscadores y el número de páginasweb sobre Google sobrepasa a la de cualquier otro buscador.

Como todo buscador, Google cuenta con una herramienta de exploración(spider) que rastrea la red para localizar e indizar las páginas web.

Aparte de la cantidad de páginas web que es capaz de rastrear Google (3.300millones de direcciones URL, según la información proporcionada por la propiaempresa), la mayor innovación de este buscador fue el sistema de presentación deresultados. Tradicionalmente, los buscadores basaban la presentación de resulta-dos en la cantidad de veces que el término de búsqueda aparecia en un docu-mento, o en la posición que ocupaba: relevancia decreciente según el términoaparecía en la descripción de la página, su título o en el texto de la misma. Googleutiliza una tecnología denominada PageRank, que asigna un valor númerico quemide la "popularidad" de la página. Esto es, el sistema pondera la importanciacontabilizando la cantidad de enlaces hacia las páginas en las que aparece el tér-mino buscado e interpreta que cuando una página ofrece un enlace con otra estosupone un voto para esta última. Cuantos más votos más alto será el valor núme-

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ro y antes aparecerá la dirección en la lista con los resultados de la búsqueda.Aunque PageRank utiliza otros factores para determinar la importancia de cadapágina, el mencionado es el más importante.

Características de la búsqueda:Es indiferente la utilización de mayúsculas/minúsculas, acentos y diéresis. N y ñ se considera la misma letra y es indiferente cual de las dos se utilice en

la búsqueda. Si se quiere forzar la distinción entre las mismas es necesario escri-bir el simbolo + antes del término "+SANA".

Combinaciones de términos:Google sólo devuelve resultados en los que aparecen todos los términos bus-

cados, por tanto, no es necesario añadir el operador booleano AND entre losdiversos términos.

No permite buscar términos alternativos, esto es, no es posible realizar bús-quedas mediante el operador booleano OR.

Es posible excluir términos de las busquedas mediante la utilización del sím-bolo - antes del término que no se quiere recuperar. Por ejemplo: RESIDENTE -FORMACIÓN.

Para buscar expresiones exactas es necesario introduirlas entre comillas "DIS-PLASIA DE CADERA".

Palabras vacías:Google ignora por defecto palabras de uso común como "de", "a", "el",

"the"… Si el término es necesario para la búsqueda, se puede forzar su localiza-ción escribiendo delante del mismo el simbolo + "+EL PAIS".

Truncamientos:No admite la utilización de comodines para realizar búsquedas de términos

que comparten la misma raíz.

Búsqueda avanzada:Como ocurre en general en todos los sistemas de interrogación, la opción de

búsqueda avanzada no supone una complicación para la búsqueda, sino que, porel contrario, la suele facilitar al ofrecer opciones que en la búsqueda simple sólopueden realizarse si se conoce bien la sintaxis del buscador.

La opción avanzada de Google permite restringir las búsquedas a un tipo defichero concreto (pdf, pps, doc, html…). Seleccionar la opción tipo de fichero pdf

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De laevidencia


(o, doc aunque en menor medida), suele resultar muy útil para localizar docu-mentos centrados en un tema y excluir páginas web.

Las restricciones de búsqueda de la opción avanzada se pueden aplicar tam-bien a páginas o documentos de un país, idioma o sitio web determinados.

Ventajas: Google es la herramienta de búsqueda de Internet que rastrea un mayor

número de páginas web. Las estrategias de las empresas para colocar sus páginas en las primeras posi-

ciones de las listas de resultados son menos eficaces con la utilización de la tec-nología PageRank, por lo que teóricamente los resultados obtenidos serán másrelevantes para nuestra búsqueda.

Se puede personalizar el idioma de la pantalla de búsqueda al castellano, cata-lán, gallego y euskera (http:// www.google.es).

Se puede instalar una barra de búsqueda fija en el explorador para realizar bús-quedas en cualquier momento y desde cualquier página que estemos visualizando sinnecesidad de entrar a la dirección de Google. (http://toolbar.google.com/intl/es/)Entre otras características, la barra permite bloquear los llamados pop-ups, ventani-tas publicitarias que se abren, en algunos casos por docenas, mientras se carga unapágina web.

Permite traducir páginas desde y hacia diversos idiomas, localizar imágenes ybuscar comunidades virtuales (grupos de discusión y foros) especializados segúnlos términos de búsqueda utilizados.

Limitaciones: • Como todos los buscadores, Google no nos ofrece toda la red en bandeja, se esti-

ma que sus motores de búsqueda recorren aproximadamente el 25% del total de pági-nas posibles, por lo que resulta práctico combinar su utilización con algún otro buscador,como teoma www.teoma.com o Fast www.alltheweb.com. Sin embargo, hay que teneren cuenta que más del 50% del total de la red resulta oculta para cualquier buscador, porlo que puede resultar útil recurrir a direcciones que rastrean la llamada Internet Invisiblehttp://www.superpatanegra.com/isissinvelo.htm o http://www.invisible-web.net/.

• La imposibilidad de truncar términos combinada con la imposibilidad debuscar términos alternativos obliga a realizar diversas busquedas, en cuyos resul-tados pueden aparecer una y otra vez las mismas páginas web.

• Aunque existe la posibilidad de buscar información dentro de un rango defechas, su uso es tan complejo (¡¡Google utiliza para ello el calendario juliano!!)que resulta prácticamente imposible.

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Para saber más:• http://www.google.es/intl/es/about.html.• http://trucosdegoogle.blogspot.com.• http://google.dirson.com/.• http://www.metodosdebusca.com/.

Medline/Pubmed

Definición:Medline es una base de datos bibliográfi-

ca creada por la National Library of Medicine(NLM) de los Estados Unidos de América.Actualmente cuenta con alrededor de 16millones de referencias bibliográficas de artí-culos procedentes de cerca de 4.800 revistascientíficas. Su referencias más antiguas seremontan a principios de la década de los 50.

Pubmed es la interfaz de búsqueda a tra-vés de la que la NLM ofrece un acceso públi-co y gratuito a la consulta de Medline.

Ventajas: • Medline es la mejor y mayor base de datos mundial en Ciencias de la Salud,

tanto por sus fondos, como por su estructuración, actualización y accesibilidad.• El vocabulario controlado de Medical Subject Headings (MeSH) es una herramien-

ta de primer nivel para recuperar artículos relevantes de una manera precisa y eficiente. Desventajas:

• Medline indiza las mayoría de las revistas de más calidad y prestigio en elámbito de las ciencias de la salud. No obstante, sólo indiza unas 4.800 revistas,cifra lejana de las casi 20.000 que se calcula que podrían existir en el mundo.

• Al ser una base de datos elaborada en los Estados Unidos, privilegia especial-mente la inclusión de revistas científicas norteamericanas y en lengua inglesa, lo queprovoca un acusado sesgo que perjudica la inclusión de revistas en otros idiomas.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Cómo hacer una búsqueda bibliográfica

en Internet. FMC Formación Médica en Atención Primaria. 2000;7(5):307-19.

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De laevidencia


- García Díaz F. Búsqueda de bibliografía médica a través de Internet. El pro-yecto PubMed. Med Clin (Barc). 1999;113:58-62.

Enlaces de interés:• Guía de uso de PubMed del directorio Fisterra (versión abreviada y en espa-

ñol) http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.htm.• PubMed Help (instrucciones de uso de PubMed completas en inglés)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/help/pmhelp.html.• Tutorial de uso de PubMed (en inglés), http://www.nlm.nih.gov/bsd/pubmed_tutorial/m1001.html.

Palabras o conceptos relacionados: Medical Subject Headings (MeSH), registros bibliográficos

Bases de datos bibliográficas

Definición:Las bases de datos bibliográficas (BDB) agrupan conjuntos de referencias de

documentos, almacenadas electrónicamente y que se pueden buscar y seleccio-nar de manera interactiva a través de un lenguaje de consulta o interrogación.

Ejemplo: En Ciencias de la Salud existe una enorme variedad de BDB, desde las multi-

disciplinares como MEDLINE, que contiene millones de referencias de artículosbiomédicos, hasta otras bases de datos más especializadas como, por ejemplo,CINAHL en el ámbito de la enfermería, o aquellas otras especializadas en reunirdeterminados tipos de documentos o diseños de estudios para la investigación,como es el caso de The Cochrane Database of Systematic Reviews, donde se pue-den recuperar revisiones sistemáticas de la evidencia científica. Todas ellas indizan,principalmente, referencias bibliográficas de artículos de revistas, aunque en algu-nas BDB también se pueden localizar artículos a texto completo, referencias delibros, tesis doctorales, comunicaciones a congresos, etc.

Ventajas: • En la actualidad, las BDB son la herramienta idónea para encontrar

información en Ciencias de la Salud, ya que permiten efectuar de manerarápida y sencilla búsquedas específicas entre miles o millones de referenciasbibliográficas.

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• En los últimos años han surgido BDB especializadas, que reúnen determi-nadas tipologías de documentos o estudios como revisiones sistemáticas, guías depráctica clínica o ensayos clínicos, permitiendo un acceso más selectivo a un tipode literatura más específica.

Desventajas:• No existe ninguna BDB que indice toda la literatura que se publica en el

ámbito de las Ciencias de la Salud. Para hacer frente a búsquedas en que serequiera una determinada exhaustividad será preciso consultar más de una BDB.En el caso de MEDLINE, la BDB que mayor número de referencias bibliográficascontiene con más de 16 millones, se aprecia que el número de revistas indizadasno alcanza las 5.000, cifra aún lejana a las cerca de veinte mil revistas que se cal-cula que se publican.

• Cuanto más exhaustiva sea una BDB y cuanto mayor número de referenciasbibliográficas contenga, mayor dominio de las opciones de interrogación y técni-cas de búsqueda se requerirá para poder refinar de una manera eficiente los resul-tados.

• No siempre el acceso a las BDB es gratuito. Para acceder a algunas de ellasse precisa ser suscriptor o acceder a través de una organización que lo sea.

• Las BDB siguen una lógica y tienen un funcionamiento muy similar enmuchos aspectos, pero difieren en cuanto a la presentación, estructuración de lainformación y potencialidades respectivas en su consulta.

• La gran cantidad existente de empresas proveedoras y distribuidoras quedan acceso a las BDB origina que existan diversos lenguajes e interfaces de inte-rrogación, a las que el usuario debe adaptarse para obtener unos resultados satis-factorios.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Cómo hacer una búsqueda bibliográfica

en Internet. FMC Formación Médica en Atención Primaria. 2000;7(5):307-19. - Montero Balosa MC. Internet como vía de actualización de la información para

profesionales de atención primaria. Atención Farmacéutica. 2000;2(3):275-9. - García Díaz F. Búsqueda de bibliografía médica a través de Internet. El pro-

yecto PubMed. Med Clin (Barc). 1999;113:58-62. - Rodríguez del Castillo M. El acceso a la información en atención primaria.

Aten Primaria. 1999;24(1):44-7. - López M. Bases de datos médicas en Internet. Aten Primaria.

1999;24(4):224-7.

79

De laevidencia


Enlaces de interés:• Directorio Fisterra > Biblioteca virtual > Bases de datos internacionales:http://www.fisterra.com.• Directorio Fisterra > Biblioteca virtual > Bases de datos en español:http://www.fisterra.com.

Palabras o conceptos relacionados:Registros bibliográficos, Pubmed, Medline, Embase, la Cochrane Library Plus

en español, National Guidelines Clearinghouse

Catálogo bibliográfico

Definición:El catálogo, entendido desde un punto

de vista documental, es el conjunto de datosbibliográficos que representan, identifican ylocalizan la colección de documentos queuna biblioteca u organización posee.

Ejemplo:Los catálogos, gracias a su automatización y

acceso a través de las tecnologías de la informa-ción, se han convertido en medios imprescindi-bles para identificar y localizar libros, tesis docto-rales, informes y otro tipo de documentos.

Actualmente se dispone de una amplia gama de catálogos para ser consulta-dos, desde bibliotecas especializadas en Ciencias de la Salud, como la U.S.National Library of Medicine, pasando por bibliotecas generalistas como la BritishLibrary o la Biblioteca Nacional de España, así como bibliotecas universitarias,sitios web de editoriales y librerías científicas o librerías virtuales, como Amazon.

Ventajas:• Actualmente, los catálogos son bases de datos bibliográficas que ofrecen la

posibilidad de conocer la existencia de un tipo de literatura, que sin ellos, seríabastante compleja de localizar.

• Los catálogos de las bibliotecas o centros de documentación se pueden uti-lizar para efectuar búsquedas retrospectivas de libros y monografías ya publica-dos. Por el contrario, para acceder a conocer qué libros o monografías se han edi-

80


tado recientemente es más aconsejable dirigirse a los catálogos de editorialescientíficas y comerciales y a los de las librerías virtuales que permiten conocer cuá-les son las obras más actuales.

Desventajas: • Al igual que sucede con las bases de datos, para efectuar una búsqueda lo

suficientemente exhaustiva es preciso consultar múltiples catálogos, lo que com-porta una dedicación mayor.

• En la mayor parte de los catálogos, la información que contienen las refe-rencias bibliográficas se limita a identificar y representar el documento, pero nocontienen resúmenes, lo que dificulta que el usuario pueda profundizar en la posi-ble relevancia del documento.

Enlaces de interés:• Catálogo de la U.S. National Library of Medicine-LOCATORplus http://loca-

torplus.gov/.• Catálogo de la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud http://www.isciii.es.• Catálogo de la Biblioteca Nacional de España http//www.bne.es.• Catálogo de la British Library http://www.bl.uk.• Catálogo de la U.S. Library of the Congress http://www.loc.gov.• Librería Virtual Amazon http://www.amazon.com.• Librería Técnica Díaz de Santos http://www.diazdesantos.es.

Palabras o conceptos relacionados: Libros de texto, literatura gris.

Difusión selectiva de infor-mación

Definición: El concepto de difusión selectiva de la

información (DSI) implica la utilización deherramientas, técnicas y estrategias para queel usuario pueda "mantenerse al día" de lasnovedades que vayan produciéndose en aque-llas áreas que sean de su interés, para asípoder actualizar sus conocimientos.

81

De laevidencia


Ejemplo:La DSI surge como respuesta a la necesidad de filtrar y discriminar el gran

volumen de información y documentos que inundan la pantalla del ordenadory la mesa de los profesionales de la Salud. Para evitar lo que se conoce ya comoel "desbordamiento cognitivo" ante un exceso de información, el usuario pre-cisa de herramientas que le permitan acceder a la información que le sea real-mente de utilidad. La accesibilidad de las tecnologías de la información ha pro-piciado que el correo electrónico y el World Wide Web sean el medio a travésdel cual el usuario pueda fácilmente actualizar sus conocimientos.

Las formas en como el usuario puede utilizar las DSI son muy diversas. Aunqueexisten diversos mecanismos y herramientas de pago, en esta ficha nos centraremosen aquellos sistemas que el usuario puede utilizar gratuitamente para acceder a lasnovedades o nuevas informaciones. Estos medios se pueden dividir en servicios"push" o reactivos, con los que el usuario recibe directamente noticia de las nove-dades en su buzón de correo electrónico, o servicios "pull" o proactivos, por los queel usuario se dirige a la fuente de información para reconocer las novedades.

Como ejemplos podemos destacar:• Sumarios de revistas científicas: suscribiéndose a los servicios de envío

gratuito que la mayor parte de las revistas y editoriales han implementado en sussitios web, a través de los que el usuario recibe en su correo electrónico los suma-rios de las revistas que le interesen. Otro sistema de acceso sería consultandoMEDLINE/Pubmed, donde se ha habilitado la función My NCBI, que permite guar-dar las estrategias y los términos utilizados en una búsqueda para recuperarlosposteriormente. My NCBI incluso permite activar una opción por la cual el usua-rio puede recibir las nuevas referencias bibliográficas en su buzón de correo elec-trónico. Por ejemplo, un par de estrategias que se podrían guardar, activando elservicio de alerta serían:

- Escribiendo la expresión Lancet[ta] para que el sistema nos devuelvalos artículos más recientes publicados en dicha revista, o ejecutando demanera periódica una estrategia de búsqueda ya construida, como en elcaso de que se necesite conocer qué artículos han sido introducidos en losdos últimos meses en Pubmed sobre el tratamiento de la depresión a travésde terapias de grupo, se procederá a ejecutar la ecuación siguiente:

"Depression/therapy"[MAJR] AND "Psychotherapy, Group"[MeSH] Field: AllFields, Limits: 60 Day.

• Libros y monografías identificables a través de servicios de alerta debibliotecas, editoriales o librerías.

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• Noticias médicas desde webs de prensa médica (Diario Médico, El MédicoInteractivo) o portales sanitarios (Medscape, Saludalia, MedicinaTV).

• Servicios especiales como los ofrecidos por Docguide o Amedeo que, deforma periódica, envían a sus usuarios alertas sobre noticias y referenciasbibliográficas de una especialidad o un tema determinado.

Ventajas:• Ayudar a los profesionales a mantenerse al día con información actualizada

y adaptada a sus necesidades.

Desventajas: • Se necesita, todavía, una mayor precisión para poder personalizar y esta-

blecer perfiles más claros de las necesidades de los usuarios.

Enlaces de interés:• Pubmed/Medline http://www.pubmed.org.• Amazon http://www.amazon.com.• Díaz de Santos http://www.diazdesantos.es.• Diario Médico http://www.diariomedico.com.• El Médico Interactivo http://www.medynet.com.• Medscape http://www.medscape.com.• Saludalia http://www.saludalia.com.• MedicinaTV http://www.medicinatv.com.• Amedeo http://www.amedeo.com.• Docguide http://www.docguide.com.

Medical Subject Headings(MesH)

Definición:Los términos MeSH son palabras clave

o, mejor dicho, descriptores que perte-nen al Tesauro de las bases de datos pro-ducidas por la U.S. National Library ofMedicine. El MeSH es un lenguaje orien-tado a conceptos y está formado porunos 20.000 términos y expresiones que

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se utilizan para representar, describir y clasificar los temas, conceptos y con-tenidos de un documento.

La terminología MeSH se organiza de manera jerárquica en familias semánti-cas, siguiendo una estructura de árbol, de relaciones jerárquicas.

Ejemplo: Si se desea conocer cuál es el descriptor MeSH para recuperar todos

aquellas referencias sobre "atención primaria", al acudir a Pubmed, concre-tamente en su apartado MeSH Database (donde localizaremos los términosMeSH), se puede introducir la expresión "primary care" para ser buscada.

La respuesta del sistema, tal como se aprecia en la imagen, será que el descriptoraceptado para buscar artículos sobre atención primaria será "Primary Health Care",teniendo así también otro descriptor relacionado como es "Physicians, Family".

Ventajas: • Al utilizar descriptores en las búsquedas, éstas se pueden refinar mucho

más, obteniendo unos resultados más precisos y relevantes.• Los descriptores tratan de evitar las confusiones a que puede conducir la

ambigüedad del lenguaje común. Gracias a los descriptores, sabemos que todosaquellos artículos que hablen de atención primaria serán recuperados por "PrimaryHealth Care", evitándonos tener que escribir a un mismo tiempo todas sus posiblesvariaciones como "Primary Healthcare", "Primary Care" u otros sinónimos.

• En las bases de datos más desarrolladas y mejor estructuradas se permite dis-tinguir entre "descriptores principales" o "Major Mesh Terms" (aquéllos que repre-sentan las temáticas más destacadas del artículo) y que suelen ser 3 ó a lo sumo 4,frente a los "descriptores secundarios" o "Minor Mesh Terms" (aquéllos que repre-sentan temáticas menos relevantes en un artículo), que suelen ser alrededor de 10. Ensentido estricto no existen unos descriptores intrínsencamente Majors y otros Minors,sino que lo serán en función de si el concepto que representan es un tema preferen-te en el contenido del artículo o no. Como regla general, los conceptos representadosen el título de los artículos suelen ser clasificados como descriptores Majors.

• El MeSH permite la llamada "explosión de los descriptores", que com-prende efectuar una búsqueda no sólo con el descriptor seleccionado sinoincorporando aquellos otros descriptores más específicos. Por ejemplo, laexplosión del descriptor MeSH "Anti-Bacterial Agents [PharmacologicalAction]" implicará también incorporar automáticamente todos los grupos yfamilias de antibióticos.

• La estructura en forma de árbol permite navegar entre los descriptoreshasta localizar el más adecuado.

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• El éxito del tesauro MeSH y su listado de materias lo ha convertido en un están-dar dentro del mundo de la información bibliográfica en Ciencias de la Salud.

Desventajas:• No siempre los descriptores contemplan todos los conceptos que puedan

ser de interés para el usuario. Este hecho se agudiza especialmente en el caso denuevas patologías o nuevas intervenciones diagnósticas, terapéuticas o rehabilita-doras, lo que obliga a utilizar descriptores más genéricos o a efectuar la búsque-da por lenguaje libre.

• Para los usuarios menos expertos suele ser más compleja la utilización dellenguaje controlado de los descriptores, ante la más intuitiva, aunque casi siem-pre más ineficaz, búsqueda por lenguaje libre.

• Pueden producirse inconsistencias en la asignación de los descriptores.En ocasiones, el término de uso más habitual se corresponde con el descrip-tor admitido, pero en otros se escogen términos más clínicos y menos habi-tuales en el lenguaje natural, por ejemplo neoplasms en lugar de cancer otumors.

• En general, los conceptos relacionados con la gestión y administración sani-taria suelen estar peor clasificados que los aspectos clínicos.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Martín Roncero W. El uso de la terminología médica. Thesaurus. Medical

Subject Headings (I) Aten Primaria. 1999;23(9):548-52.- Martín Roncero W. El uso de la terminología médica. Thesaurus. Medical

Subject Headings (II). Aten Primaria. 1999;24(2):109-14.

Enlaces de interés:• Medical Subject Headings (MESH)-Home Page http://www.nlm.nih.gov/-

mesh/meshhome.html.• Descriptores de Ciencias de la Salud" (DECS) (traducción al español del len-

guaje MESH) http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm.• Directorio Fisterra > Biblioteca virtual > Guía de uso de PubMed (versión

abreviada y en español) http://www.fisterra.com.• PubMed Help (instrucciones de uso de PubMed completas en inglés)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/help/pmhelp.html.• Tutorial de uso de PubMed (en inglés) http://www.nlm.nih.gov/bsd/pub-

med_tutorial/m1001.html.

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De laevidencia


Palabras o conceptos relacionados: Descriptores, tesauro, lenguaje libre.

Literatura gris

Definición: La literatura gris es considerada como cual-

quier tipo de documento o información, enformato impreso o electrónico, que no sedifunde por los canales comerciales o de distri-bución convencionales. Esta definición es en sibastante genérica pero sirve para excluir dostipos de documentos que no se considerancomo literatura gris, como es el caso de los artí-culos de revistas científicas y los libros de texto.

Ejemplo: Los documentos catalogados como literatura gris suelen ser un tipo de docu-

mentación limitado en cuanto a su producción, distribución y promoción. Entrelos principales grupos productores de literatura gris podemos encontrar universi-dades, institutos de investigación, administraciones públicas, empresas privadas,etc. que suelen dar origen a una amplia amalgama de documentos, como infor-mes técnicos, proyectos de investigación, tesis doctorales, ponencias en congre-sos, balances y resultados de gestión, memorias de actividad, estudios internos,reglamentos, normas o patentes.

Ventajas: • La literatura gris es un tipo de documentación que ha tomado un

gran auge en tiempos recientes, por su especificidad y por la gran ayudaque representa la aparición de las tecnologías de la información y lacomunicación para poder localizarla y acceder a ella.

• En muchas ocasiones, el acceso a esta información es gratuito, especial-mente en el caso de las administraciones públicas.

Desventajas:• Su localización y recuperación no siempre suele ser tarea fácil.

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• Gran parte de esta literatura no está sometida a un proceso formal de revi-sión por pares (peer review), lo que despierta determinados recelos entre los usua-rios en relación a su calidad, veracidad y fiabilidad.

Información/Bibliografía/Ampliación:- **Turiel J. Recursos web sobre "literatura grisa". BiD: Biblioteconomía y

Documentació [revista en Internet]. 2001(7):1120. [Citado 27 nov 2005].Disponible en http://www.ub.es/biblio/bid/07turiel.htm

- Helmer D. Grey literature. Chapter 10. En: Topfer LA, Auston I, editoras. Etexton Health Technology Assessment (HTA) Information Resources. [monografía eninternet]. Bethesda, MD: National Information Center on Health Services Researchand Health Care Technology (NICHSR). US National Library of Medicine; 2005 [citado27 nov 2005]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ehta/ehta.html.

** Artículo en catalán, no traducido al castellano, pero que contiene unaexcelente relación de recursos sobre literatura gris.

Enlaces de interés:• Grey Literature Network Service http://www.greynet.org.• SIGLE (System for Information on Grey Literature in Europe)

http://www.cas.org/ONLINE/DBSS/sigless.html.• TESEO (Base de datos de tesis doctorales españolas) http://www.mcu.es/-

TESEO/index.html• GrayLit Network http://www.osti.gov/graylit.• Clinical Trials.Gov (U.S. National Institutes of Health) http://www.clinical-

trials.gov.• UK National Research Register http://www.update-software.com/National/.• Current Controlled Trials http://www.controlled-trials.com.

Palabras o conceptos relacionados: Catálogo bibliográfico.

Factor de impacto

Definición:El factor de impacto es un indicador bibliométrico elaborado por la empresa

Thomson-ISI (anteriormente Institute for Scientific Information (ISI) de los EstadosUnidos de América), que se publica a través del Journal Citation Reports (JCR).

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Contrariamente a lo que se piensa, el factorde impacto no es en sí un indicador de cali-dad, sino de difusión de la revista.

El factor de impacto es una medida de lafrecuencia con que los artículos de una revis-ta han sido citados en un año determinado.El factor de impacto de un año concretosurge de la división del número de citas queuna revista ha recibido en ese año, entre lacifra de artículos publicados en los dos añosanteriores.

Ejemplo:Si queremos conocer el factor de impacto de la revista X para el año 2005, combi-

naremos los siguientes datos: el número de citas que durante el año 2005 recibieronlos artículos que la revista X publicó durante 2003 y 2004, por ejemplo 224 citas.Posteriormente cuantificaremos el número de artículos que esta revista publicó entre2003 y 2004, y que por ejemplo podrían ser 116. Finalmente, el factor de impacto resul-taría de la división entre 224 y 116 siendo dicho factor de impacto de 1,931 para el año2005. Por ejemplo, la revista New England Journal of Medicine obtuvo, en el año 2004,un factor de impacto de 38,750; JAMA, de 24,831; Lancet, de 21,713; BMJ, de 7,038.Medicina Clínica, revista de referencia española, obtuvo un factor de impacto de 1,005.

Ventajas: • A pesar de algunas limitaciones y sesgos, es el único indicador aceptado por

la comunidad científica a la hora de valorar de una manera objetiva y cuantitati-va el impacto de los trabajos científicos.

Desventajas:• El factor de impacto hace referencia a la posible influencia de una determi-

nada revista a través de los artículos publicados en el ámbito científico. El factorde impacto no se refiere a un artículo o autor concretos.

• No todas las revistas tienen factor de impacto. Para que se contabilice el fac-tor de impacto una revista debe ingresar en el listado de revistas del ScienceCitation Index.

• La consulta del factor de impacto no es accesible de forma gratuita paraaquellas entidades u organizaciones que no sean suscriptoras.

• El verdadero factor de impacto de una revista no recae únicamente en obte-ner una cifra elevada. Faltaríamos a la objetividad si aceptásemos, de manera sim-

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plista, que la revista Reviews of Physiology Biochemistry and Pharmacology con13,929 tiene mucho más impacto que, por ejemplo, Circulation con 12,563 segúnlos datos del año 2004. Esto sucede porque para apreciar realmente el valor deuna revista debemos compararla con las de su categoría o especialidad. De estamanera, Reviews of Physiology Biochemistry and Pharmacology, ocupa el séptimopuesto en el ránking de revistas de Biología Molecular mientras que Circulation esla más citada en la categoría de cardiología.

• Es obvio que los trabajos redactados en inglés pueden ser más citados quelos elaborados en otros idiomas. Esto supone una barrera añadida para que lasrevistas españolas puedan incrementar su factor de impacto.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Aleixandre R, Valderrama JC, Castellano M, Simó R, Navarro C. Factor de

impacto de las revistas médicas españolas. Med Clin (Barc). 2004;123(18):697-701.- de Grande Orive J. Algunas reflexiones y consideraciones sobre el factor de

impacto. Arch Bronconeumol. 2003;39(9):409-17. - Fernández E, Plasència A. Dime cuánto nos citan y te diré... el factor de

impacto bibliográfico de Gac Sanit. Gac Sanit. 2003;17(3):179-80. - Camí J. Impactolatría: diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc).

1997;109(13):515-24.- Mas Vilardell T. Introducción al "Science citation Index" y factor impacto de

las revistas en atención primaria de la salud. Jano Medicina y Humanidades. 1996;50:72-4.

Enlaces de interés:• Journal Citation Report.http://www.isinet.com/products/evaltools/jcr/.

Listas de distribución o mailing lists

Definición:Las listas de distribución (mailing lists) son un importante recurso para la comunica-

ción y colaboración entre los profesionales de un determinado campo o especialidad. Selas puede considerar como el resultado de la reunión de grupos de personas con intere-ses afines que forman una comunidad virtual donde, a través del correo electrónico,intercambian mensajes sobre una temática particular, compartiendo conocimientos ydebatiendo temas de interés común.

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El acceso a las listas de distribución esgratuito. Simplemente se requiere enviaruna orden de inscripción al servidor dondese aloja la lista. En algunas listas, sólo seadmiten a personas o profesionales que tra-bajen en un determinado sector para evitarque los debates se desvíen más allá de losobjetivos de la lista.

Ejemplo: En el ámbito de la Atención Primaria cabe

destacar la lista MEDFAM-APS. "Medicina deFamilia y Atención Primaria de Salud", que

según consta en sus objetivos ha sido creada a iniciativa de profesionales que traba-jan en Atención Primaria de Salud, o relacionados con ella, y que pretende ser unlugar de encuentro, intercambio de opiniones y divulgación de iniciativas, sobretemas que afecten a dicho ámbito en cualquiera de sus aspectos, tanto clínicos, orga-nizativos o de investigación.

Ventajas: • Fomentan la cooperación entre los profesionales, favoreciendo el intercam-

bio de noticias, planteando preguntas o debates, resolviendo dudas, o anuncian-do novedades y eventos.

• Una ventaja adicional, en algunas listas, es la posibilidad de acceder al archi-vo histórico de manera que se pueden consultar mensajes enviados anteriormen-te como si se tratase de una base de datos.

Desventajas:• Entre los aspectos menos positivos de las listas de distribución, nos encon-

tramos con que, al incrementarse el número de mensajes recibidos en el buzón,se obliga al participante a realizar un esfuerzo suplementario en la gestión de sucorreo.

• Por otro lado, también puede ocurrir que el intercambio de información nosea todo lo fructífero que se espera si los miembros de la lista se muestran pasi-vos o plantean cuestiones irrelevantes.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Fernández Merino JC, Maceiras García L, Zurriaga Llorens O. La discusión

electrónica o qué son las listas de distribución. Gac Sanit. 2000;14(4):314-7.

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- Mola Caballero de Rodas S. Internet como medio de comunicación profe-sional: las listas de correo electrónico. Aten Primaria. 2000;25(4):265-7.

Enlaces de interés:• Listas españolas de la red Iris:http://www.rediris.es/list/tema/tematic.es.html.• MEDFAM-APS. "Medicina de Familia y Atencion Primaria de Salud"http://www.rediris.es/list/info/medfam-aps.html.• Grupos Google: http://www.google.es/grphp.• Yahoo-groups:http://groups.yahoo.com/.

Filtros metodológicos

Definición:Los filtros metodológicos son estrategias

de búsqueda preconstruidas y validadas pararecuperar estudios de acuerdo con un deter-minado tipo de diseño epidemiológico, quesean apropiados al tipo de pregunta para elque se requiere una información satisfactoria.Dicha recuperación se efectúa en función de lautilización de términos y descriptores relacio-nados con la representación de la metodolo-gía utilizada para realizar el estudio.

Ejemplo: Si necesitamos revisar ensayos clínicos aleatorizados en Pubmed, deberemos recu-

rrir a estrategias que contengan términos como ensayo clínico, aleatorización, dobleciego, placebo, etc. Esta necesidad procede de que existen muchos ensayos clínicosque se incluyen en las bases de datos y que no son adecuadamente descritos y repre-sentados. En múltiples ocasiones se puede buscar el término ensayo clínico en el títu-lo pero, por ejemplo, ante la cita siguiente: Effective pain reduction for multiple immu-nization injections in young infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(11):1115-20, se aprecia que no existe ninguna indicación en la misma que señale al lector quese haya ante un ensayo clínico, por lo que deberá recurrir a su recuperación en cam-pos como "tipo de documento", el resumen o los descriptores MeSH.

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De laevidencia


Como ejemplo del funcionamiento delos filtros metodológicos para diferentestipos de estudios como ensayos clínicos,estudios de cohortes o de casos y contro-les, estudios de sensibilidad y especificidadde pruebas diagnósticas y revisiones siste-máticas, se puede consultar las ClinicalQueries diseñadas por Brian Haynes de laMcMaster University para utilizar enPubmed o los desarrollados por laColaboración Cochrane.

Ventajas: • Filtrar o discriminar aquellos estudios

que se adapten a unas determinadas carac-terísticas metodológicas, eliminando aqué-llos que no sean pertinentes ante una nece-sidad de información.

• Realizar una búsqueda más exhaustiva, ya que como se comentaba ante-riormente, los estudios epidemiológicos no están siempre correctamente descritospor los autores ni indizados por los productores de una base de datos. Este pro-blema se acrecienta aún más en aquellas bases de datos escasamente estructura-das como, por ejemplo, aquéllas que sólo permiten la búsqueda en los apartadosdel título y el resumen de la referencia.

Desventajas:• Ante la búsqueda de una mayor exhaustividad, la precisión de la búsqueda

se resiente ofreciéndonos un ruido documental mayor (exceso de referencias pocorelevantes).

• Su utilización puede ser complicada, especialmente cuando los filtros sedeben implementar manualmente por el usuario, ya que cualquier error al intro-ducir los términos o las órdenes del lenguaje de interrogación pueden generar unerror.

Referencias:- Wilczynski NL, Walker CJ, McKibbon KA, Haynes RB. Assessment of metho-

dologic search filters in MEDLINE. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care.1993:601-5.

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Enlaces de interés:• Center for Evidence-Based Medicine:http://www.cebm.net/searching.asp.• Clinical queries para Pubmed:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html.• Cochrane Reviewers' Handbook:http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/hbook.htm.• Filtering the literature (School of Health and Related Research-ScHARR):http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/filter.html.• Finding the evidence in Pubmed (Cushing/Whitney Medical Library. Yale

University):http://info.med.yale.edu/library/reference/publications/pubmed/.

Palabras o conceptos relacionados: Bases de datos bibliográficas, estrategia de búsqueda bibliográfica.

COCHRANE LIBRARY

Recurso electrónico elaborado y mantenido por la Colaboración Cochrane.Reune un compendio de bases de datos propias y de otras instituciones, centra-das principalmente en el almacenamiento de revisiones sistemáticas de la eviden-cia científica y ensayos clínicos aleatorios y controlados identificados en la litera-tura.

Los recursos disponibles en la Cochrane Library son: • La base de datos Cochrane de revisiones sistematicas (Cochrane

Library of Systematic Reviews): Revisiones sistemáticas elaboradas por los diversos grupos de la Colaboración

Cochrane sobre los efectos de la atención sanitaria realizadas con criterios explí-citos de cualidad.

• Base de datos de resúmenes de revisiones de efectividad (The data-base of abstracts of reviews of effects, DARE):

Recoge resúmenes estructurados de cualquier otra revisión sistemática eva-luada por revisores del National Health Service siguiendo métodos de valoracióncrítica, así como referencias a otras revisiones sistemáticas que pudieran ser de uti-lidad para obtener información.

• Registro central de Cochrane de ensayos controlados (The CochraneCentral Register of Controlled Trial):

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Contiene referencias bibliográficas de los ensayos clínicos, publicados o no,identificados por los miembros de la Colaboración Cochrane, a menudo median-te una revisión manual de las fuentes de información para crear una fuente deinformación sin sesgos, útil para la realización de revisiones sistemáticas. El regis-tro incluye referencias de ensayos presentados en congresos o aparecidos en fuen-tes no indizadas en Medline u otras bases de datos bibliográficas.

• Base de datos de evalución económica del National Health Service(The NHS Economic Evaluation Database):

Registro de evaluaciones publicadas sobre aspectos económicos de las intervencio-nes sanitarias. Los registros incluyen resúmenes estructurados y una evaluación cualita-tiva, así como detalles de sus implicaciones prácticas para el National Health Service.

• La base de datos de las Agencias de Evaluación de Tecnologia (HealthTechnology Assessment Datatabase):

Base de Datos Cochrane de revisiones sobre metodología (CochraneDatabase of Methodology Reviews).

La Cochrane Library Plus en Español

Definición: Versión adaptada al contexto español y

latinoamericano de The Cochrane Library,compendio de diferentes bases de datos,producidas por la Colaboración Cochrane ypor otras organizaciones o entidades. Entreellas cabe destacar entre las más relevantes:

a) The Cochrane Database of SystematicReviews (CDSR), que contiene más de 2.300revisiones sistemáticas a texto completo ela-boradas por los grupos de trabajo de laColaboración Cochrane.

b) The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), que reúnecerca de 7.000 resúmenes estructurados de revisiones sistemáticas. También esaccesible a través de la URL http://www.york.ac.uk/inst/crd.

c) The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), con más de 460.000 refe-rencias de ensayos clínicos.

d) The Health Technology Assessment Database, con acceso a más de 4.600referencias de informes de evaluación y proyectos en curso de las agencias de eva-

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luación de tecnologías médicas. Como valor añadido, se incluye un enlace al sitioweb de las agencias productoras de los informes, con la posibilidad de descargardichos documentos de manera gratuita en la mayor parte de los casos. Tambiénes accesible a través de la URL: http://www.york.ac.uk/inst/crd.

Ventajas: • Permitir la búsqueda y localización de literatura de gran calidad propician-

do un fácil acceso a la evidencia científica.• Actualmente se puede acceder a su consulta gratuita a través del sitio web

del Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es). • La Cochrane Library Plus en español contiene, además, traducciones al

español de una parte de sus revisiones sistemáticas, una selección de ensayos clí-nicos españoles y latinoamericanos y algunas otras fuentes de interés para el con-texto iberoamericano.

Desventajas:• Su interfaz de consulta no es muy amigable para los usuarios que no estén

familiarizados con ella.• Las consultas deben realizarse tanto en español como en inglés. Excluir uno

de los dos idiomas produce una sensible reducción de los resultados.

Información/Bibliografía/Ampliación:- González de Dios J. Fuentes de información en Pediatría: ¿Dónde

encontrar las mejores evidencias de la bibliografía?. III: ColaboraciónCochrane y revistas con resúmenes estructurados. Pediatría Integral.2000;5(6):657-62.

- Bonfill X, Etcheverry C, Martí J, Glutting JP, Urrutia G, Pladevall M. El desarrollode la Colaboración Cochrane española. Med Clin (Barc). 1999,112(Supl 1):17-20.

Enlaces de interés:• La Cochrane Library Plus en Español http://www.cochrane.es.• The Cochrane Libraryhttp://www.update-software.com/cochrane/.• The Cochrane Collaborationhttp://www.cochrane.org.• La Colaboración Cochrane Iberoamericanahttp://www.cochrane.es.

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Palabras o conceptos relacionados:Bases de datos bibliográficas, revisiones sistemáticas, metaanálisis.

Índice Médico Español (IME)

Definición: El Índice Médico Español es una base de datos bibliográfica que reúne cerca

de 200.000 registros procedentes de unas 320 publicaciones periódicas editadasen España, del ámbito biomédico (Administración Sanitaria, Farmacia Clínica,Medicina Experimental, Microbiología, Psiquiatría o Salud Pública).

Ventajas: • Permitir la búsqueda y localización de la literatura médica española, y más

teniendo en cuenta que MEDLINE sólo indiza unas pocas decenas de revistas espa-ñolas.

Desventajas:• Se detectan algunas lagunas en cuanto a la cobertura e indización de las referen-

cias bibliográficas, que dificultan la recuperación precisa y exhaustiva de las referencias.

Información/Bibliografía/Ampliación:- González de Dios J. Fuentes de información en Pediatría: ¿Dónde encontrar

las mejores evidencias de la bibliografía? I: Bases de datos. Pediatría Integral.2000,5(3):287-92.

- González Guitián C, Blanco Pérez A. El Índice Médico Español. Jano.Medicina y Humanidades. 1996;50:817-21.

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Enlaces de interés:• Índice Médico Español:http://bddoc.csic.es:8080/index.jsp.

Palabras o conceptos relacionados:Bases de datos bibliográficas, Índice Bibliográfico Español (IBECS).

Índice Bibliográfico Español (IBECS)

Definición: El Índice Bibliográfico Español (IBECS) es una base de datos que contiene más de

30.000 referencias bibliográficas de artículos de revistas científico sanitarias editadas enEspaña. IBECS es producida por la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud delInstituto de Salud Carlos III e incluye contenidos de las diferentes ramas de las Cienciasde la Salud, tales como Medicina (incluyendo salud pública, epidemiología y adminis-tración sanitaria), Farmacia, Veterinaria, Psicología, Odontología y Enfermería.

Ventajas: • Permitir la búsqueda y localización de la literatura médica española y más

teniendo en cuenta que MEDLINE sólo indiza unas pocas decenas de revistas espa-ñolas.

Desventajas:• Al ser una base de datos de reciente creación, su fondo retrospectivo es

todavía escaso, por lo que se precisa consultar también el Índice Médico Español(IME) para efectuar una búsqueda exhaustiva.

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Enlaces de interés:• Acceso gratuito al Índice Bibliográfico Español (IBECS):http://ibecs.isciii.es.

Palabras o conceptos relacionados:Bases de datos bibliográficas, Índice Médico Español.

EMBASE (Excerpta Medica)

Definición: EMBASE, también conocida como

Excerpta Medica, es la segunda base dedatos bibliográfica más importante en elámbito de las Ciencias de la Salud despuésde Medline. EMBASE contiene más de 11millones de referencias bibliográficas indi-zadas desde 1974 en más de 4.600 revis-tas.

Ventajas: • EMBASE posee una mayor y mejor

cobertura que MEDLINE en aspectos como Farmacología, Farmacia, Toxicología yespecialidades como la rehabilitación o las medicinas alternativas. EMBASE poseeun tesauro propio de cerca de 46.000 términos y 200.000 sinónimos, llamadoEMTREE, y una indización más elaborada incluso que el Medical Subject Headings(MeSH de Medline).

• EMBASE indiza casi un millar de revistas que no aparecen indizadas enMedline, muchas de ellas europeas. Como ejemplo cabe decir que el número derevistas españolas indizadas en EMBASE es mayor que el de las indizadas en Medline.

Desventajas:• Su coste de consulta es muy elevado, tanto por el sistema de pago por

visión como a través de la suscripción anual. • Posee un gran solapamiento de sus resultados con los obtenidos en MEDLINE,

puesto que cerca de un 70% de las revistas de EMBASE ya están indizadas en MEDLINE.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Ramos A. La base de datos EMBASE. Aten Primaria. 1999;24(6):372-6.

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Enlaces de interés:• EMBASE:http://www.embase.com o http://www.elsevier.com/locate/embase.

Palabras o conceptos relacionados: Bases de datos bibliográficas, Medline.

Clinical Evidence (Evidencia Clínica)

Definición:Clinical Evidence trata de sintetizar y pre-

sentar la mejor evidencia clínica disponiblepara el manejo de varios centenares de lascondiciones clínicas más comunes, desarrolla-do a través de respuestas a tales preguntas.

Para conseguir este objetivo se busca yevalúa de manera sistemática la mejor evi-dencia científica procedente de revisionessistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados,que son recuperados en bases de datoscomo The Cochrane Library, Medline y

Embase. Una vez localizada la evidencia, ésta es analizada y resumida, visualizan-do sus resultados en un formato fácilmente comprensible para el clínico, quiénrápidamente puede comprobar qué evidencia y qué lagunas de conocimientoexisten alrededor de una patología.

Debido a que Clinical Evidence puede ser consultado en diversos formatos yde maneras diferentes, es difícil definir tipológicamente esta herramienta, puestoque parcialmente puede encajar en las categorías de un libro de texto, una publi-cación periódica o una base de datos a texto completo.

Ventajas: • Con una actualización semestral, Clinical Evidence proporciona un acceso

sencillo a información ya "filtrada o digerida", al haberse buscado, seleccionado,analizado y resumido la mejor evidencia científica sobre un tema determinado.

• Los equipos de profesionales que elaboran Clinical Evidence siguen unametodología basada en la evidencia, recuperando ésta de una manera sistemáti-ca y explícita.

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De laevidencia


Desventajas:• Aunque periódicamente se van incorporando nuevos temas, no todas las

condiciones clínicas están aún incluidas. La presentación de la evidencia científicaestá básicamente focalizada en los tratamientos, quedando más descuidadosotros aspectos, como el diagnóstico.

• Si se consulta la edición en español, se debe tener presente que, por moti-vos de traducción, la información puede ser obsoleta en comparación con la ver-sión original en inglés.

• Actualmente, su acceso está restringido únicamente a suscriptores.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Alper BS. Practical evidence-based Internet resources. Fam Pract Manag.

2003;10(7):49-52.

Enlaces de interés:• Clinical Evidence:http://www.clinicalevidence.org.• Evidencia clínica:http://www.evidenciaclinica.com.

Palabras o conceptos relacionados: Fuentes de información filtradas o digeridas (digest sources), evidencia cientí-

fica, ensayos clínicos aleatorizados.

FISTERRA

Definición: Fisterra es un portal de internet para la

atención primaria nacido de la iniciativa deun grupo de profesionales de este ámbitointeresados en compartir información yrecursos prácticos que ayuden en la asis-tencia a los pacientes en la consulta. Estedirectorio tiene como objetivo que la infor-mación y los recursos que aparezcan en suspáginas lo sean en función de su interés ycalidad.

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Ventajas: • Debido a la cantidad y calidad de los recursos, así como a su ordenación,

Fisterra es un punto de referencia tanto para profesionales de la atención prima-ria como de otras especialidades.

• Entre sus páginas se puede encontrar múltiples directorios de guías de prác-tica clínica, de bases de datos bibliográficas, revistas biomédicas y otro tipo derecursos de información.

Enlaces de interés:• Fisterra:http//www.fisterra.com.

Palabras o conceptos relacionados: Portales sanitarios en Internet.

National Guidelines Clearinghouse

Definición:La National Guideline Clearinghouse (NGC) es una base de datos estadou-

nidense de guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica, cuyamisión es facilitar a los diferentes agentes del sistema sanitario una informa-ción detallada sobre guías de práctica clínica, su diseminación, implementacióny utilización.

Ventajas:• El ser una fuente de información de un gran valor añadido, ya que las refe-

rencias incorporadas provienen de guías o recomendaciones que, en mayor omenor medida, han seguido una cierta metodología de elaboración "basada enla evidencia".

• Aunque en un principio sólo se admitían guías elaboradas en los EUA,actualmente se incluyen guías de otros países que hayan sido elaboradas con rigory redactadas o traducidas en inglés.

• Para facilitar la comparación entre guías, la interfaz permite seleccionarlas yvisualizarlas en formato tabular comparando los principales aspectos de cadaguía.

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De laevidencia


Desventajas:• Aunque se proporcionan enlaces, no todas las guías son accesibles a texto

completo de manera gratuita. No obstante, cada guía tiene un amplio resumenestructurado de su contenido.

• Es una fuente de información muy orientada, al menos todavía, al públicoangloparlante, por lo que la mayor parte de sus documentos no pueden ser total-mente adaptables al contexto español.

Enlaces de interés:• National Guidelines Clearinghouse:http://www.guidelines.gov.• Web Médica de Rafa Bravo > Guías de práctica clínica:http://www.infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm.• Directorio Fisterra > Biblioteca virtual > Directorio de guías clínicas:http://www.fisterra.com.• GIN Guidelines International Network:http://www.g-i-n.net/.• GuiaSalud:http://www.guiasalud.es.• Agree Collaboration:http://www.agreecollaboration.org.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J, Guerra de Hoyos JA, Rivas Aguayo

L. Guías de práctica clínica en Internet: cómo separar el grano de la paja. Pediatríade Atención Primaria. 2003,5(18): 257-72.

- García Gutiérrez JF, Bravo Toledo R. Guías de práctica clínica en Internet.Aten Primaria. 2001;28(1):74-9.

- Bonfill X, Marzo M. Guías de práctica clínica: tenerlas, que sean de cali-dad y que salgan del armario [editorial]. Medicina Clínica (Barc).2003;120(13):496-7.

Palabras o conceptos relacionados:• AGREE.• Guías de Práctica Clínica.• Guía Salud.

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Guiasalud

Definición:Es un portal temático de Guía de

Práctica Clínica en castellano del proyectoGuíaSalud, cuyo objetivo es ofrecer uncatálogo de Guías de Práctica Clínica (GPC)usadas por profesionales en el SistemaNacional de Salud español, así como, pro-

porcionar información acerca de la elaboración, difusión, utilización y evalua-ción de GPC. Las GPC incluidas en el portal no son de obligado cumplimiento,ni sustituyen el juicio clínico de los sanitarios.

Ventajas: • Guia Salud es la primera Clearinghouse de guías de práctica clínica en caste-

llano.• Contiene recursos y links para la evaluación, utilización, adaptación y difu-

sión.

Desventajas:• Dado el nivel de desarrollo de las GPC en España contiene aún pocas guías.• Los criterios de inclusión no son del todo estrictos, por lo cual hay que con-

siderar cada producto de manera individualizada.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J, Guerra de Hoyos JA, Rivas Aguayo

L. Guías de práctica clínica en internet: cómo separar el grano de la paja. Pediatríade Atención Primaria. 2003,5(18): 257-72.

- García Gutiérrez JF, Bravo Toledo R. Guías de práctica clínica en Internet.Aten Primaria. 2001;28(1):74-9.

- Navarro Puerto MA, Ruiz Romero F, Reyes Dominguez A, Gutiérrez IbarluzeaI, Hermosilla Gago T, Alonso Ortiz del Río C, Rico Iturrioz R, Asua Batarrita, J. ¿Lasguías que nos guían son fiables? Evaluación de las guías de práctica clínica espa-ñolas. Rev Clin Esp. 2005; 205(11):533-540.

Enlaces de interés:• National Guidelines ClearingHouse http://www.guidelines.gov.• GIN. Guidelines International Network http://www.g-i-n.net.

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De laevidencia


Palabras o conceptos relacionados: Guías de práctica clínica, AGREE, registros bibliográficos, revisiones sistemáticas.

Normas de Vancouver

Definición:Las normas de Vancouver, o requisitos de uniformidad para manuscritos enviados

a revistas biomédicas, como formalmente se las conoce, son un conjunto de reco-mendaciones sobre el formato y características, incluyendo cómo citar las referenciasbibliográficas que deberían reunir los manuscritos enviados para su publicación enrevistas biomédicas. Dichas recomendaciones son consensuadas por el InternationalCommittee of Medical Journal Editors desde finales de la década de los 70.

El objetivo de las normas de Vancouver es que éstas sean aceptadas y promo-vidas por las revistas biomédicas para evitar la variabilidad y heterogeneidad en lapresentación de los manuscritos por parte de los autores, favoreciendo que éstosplasmen los resultados del trabajo científico siguiendo unos estándares de calidady homogeneidad que faciliten su revisión y posterior publicación.

Ventajas:• Proporcionan a editores y autores unas guías estandarizadas sobre cómo

estructurar los contenidos de un artículo científico (introducción, métodos, resul-tados, etc.) para su publicación, así como otros aspectos, como, por ejemplo, esta-blecer la autoría y el orden de los autores, redactar el resumen, informar sobre losposibles conflictos de intereses, los agradecimientos, la citación de la bibliografía,etc.

• Evitan que los autores deban efectuar continuos cambios en la estructuradel manuscrito si éste requiere ser enviado a más de una revista.

Desventajas:• Algunos autores se quejan de que no comparten el estilo de citación

secuencial sobre las referencias bibliográficas, prefiriendo otros estilos como el lla-mado Harvard, que opta por incluir en el texto el apellido del autor citado y el añode publicación entre paréntesis.

Bibliografía:- International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements

for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for

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Biomedical Publication [Updated November 2003]. [citado 27 nov 2005].Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.

- Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas bio-médicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédi-ca (actualizado en noviembre de 2003). Traducción al español del ICMJEUniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journalsrealizada por el Servicio de traducciones y revisiones de textos de laUniversidad Autónoma de Barcelona. [citado 27 nov 2005]. Disponible en:http://www.metodo.uab.es/enlaces/Requisitos_de_Uniformidad_2003.pdf.

Enlaces:• Estilo Vancouver. Directorio Fisterra. [citado 27 nov 2005]. Disponible en:

http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm.• International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). [citado 27 nov

2005]. Disponible en: http://www.icmje.org.• World Association of Medical Editors (WAME). [citado 27 nov 2005].

Disponible en: http://www.wame.org.• Recommended formats for bibliographic citation. [monografía en internet].

Bethesda, MD: U.S. National Library of Medicine; 2001. [citado 27 nov 2005].Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/pubs/formats/internet.pdf.

• Harvard Citation Style. [citado 27 nov 2005]. Disponible en:http://www.lib.gla.ac.uk/researchskills/citationstyle.shtml#harvard.

• Estivill A, Urbano C. Cómo citar recursos electrónicos. 30 de mayo de 1997.Versión 1.0. [citado 27 nov 2005]. Disponible en: http://www.ub.es/biblio/citae-e.htm.

Revisión por pares (peer review)

Definición: La revisión por pares o expertos (peer review) es el sistema de evaluación de

la investigación que llevan a cabo expertos en una determinada disciplina. Lasrevistas científicas, al igual que los organismos que financian proyectos de inves-tigación, utilizan la revisión por pares para tener la garantía de que el trabajo cien-tífico que van a publicar cumple con una serie de requisitos que avalan su interés,calidad, credibilidad y fiabilidad.

La revisión por pares es útil para mejorar aspectos relativos a la presentación ycontenido del manuscrito, identificando omisiones o corrigiendo posibles errores.

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De laevidencia


Ventajas:• A pesar de los pros y contras que muchos autores le atribuyen, la revi-

sión por pares es actualmente el método aceptado por la mayor parte de lacomunidad científica para valorar la validez y credibilidad de la informaciónpublicada.

• La anonimización de autores y revisores es un proceso que ayuda a mante-ner una cierta ecuanimidad y neutralidad durante el proceso de revisión.

• La revisión por expertos sirve como filtro de los trabajos de investigaciónque deben ser publicados, ayudando a seleccionar aquellos resultados o conoci-mientos que se suponen que han sido realizados con el máximo rigor científico,son más innovadores, y que pueden presentar un mayor impacto potencial sobrelos lectores.

Desventajas:• El proceso de revisión por pares y de anonimización despierta dudas entre

muchos científicos que le atribuyen la posibilidad de ser arbitrario o poco trans-parente.

• La existencia de revisores no garantiza que el proceso desarrollado sea decalidad. En ello pueden influir los conocimientos y aptitudes de los mismos sobrela materia que evalúan, su actitud y dedicación, y por que no decirlo, su propiahonestidad a la hora de juzgar el trabajo de otros colegas o instituciones.

• A veces, el proceso de revisión retrasa en demasía la publicación de los tra-bajos científicos.

Referencias bibliográficas:- Gérvas J, Pérez Fernández M. La revisión por pares en las revistas científicas.

Aten Primaria. 2001;27:432-9. - Plaséncia A, García A, Fernández E. La revisión por pares: ¿buena, mala o

todo lo contrario? Gac Sanit. 2001;15:378-9.

Fuentes de información para la MBE

Concepto:Las fuentes de información para la Medicina Basada en la Evidencia, también

llamadas "digeridas" o "filtradas", suelen presentar las referencias más relevan-tes para la práctica clínica publicadas o reunidas originariamente en otras fuenteso recursos de información (bases de datos, revistas científicas, etc.)

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El objetivo de estas fuentes es ofrecer alusuario, de una manera sencilla y amigable,un acceso a las referencias más significativasque hayan aparecido sobre una determinadatemática. Su generalización es paralela a lapopularización de la llamada MedicinaBasada en la Evidencia.

Entre este tipo de fuentes de informaciónse pueden localizar revistas de resúmenesestructurados como ACP Journal Club oEvidence-Based Medicine; bases de datos

específicas que indizan un tipo concreto de estudios o publicaciones (revisiones sis-temáticas, ensayos clínicos, guías de práctica clínica) como por ejemplo laCochrane Library, o nuevos productos donde se ofrece una síntesis de las principa-les evidencias, como en el caso de Clinical Evidence o Up to Date o los conocidosJournal Clubs y CAT BANKs con sus valoraciones críticas de la literatura científica.

Ventajas: • Ofrecer información seleccionada de alto valor de forma concisa, y fácil-

mente asimilable, dirigida a la toma de decisiones en la práctica clínica.• Ser útiles como sistemas de alerta bibliográfica para identificar eficiente-

mente nuevos estudios relevantes y ayudar al lector a actualizar sus conocimien-tos.

Desventajas:• No ser fuentes de información exhaustivas, ya que sólo acostumbran a dis-

poner de unos pocos centenares o miles de referencias bibliográficas.• Existe una gran dispersión en las fuentes y, por tanto, no es posible un acce-

so común mediante un lenguaje de interrogación homogéneo.• Al abastecerse de otras fuentes de información siempre suelen presentar un

ligero retraso al incorporar información y referencias procedentes de otras fuen-tes o recursos de información originales.

Enlaces de interés:• Interfaz de búsqueda Tripdatabase: http://www.tripdatabase.com.• Interfaz de búsqueda Sumsearch:http://sumsearch.uthscsa.edu.

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De laevidencia


• Revista Evidence Based Medicine:http://ebm.bmjjournals.com/.• Revista Evidence Based Mental Health:http://ebmh.bmjjournals.com.• Revista Evidence Based Nursing:http://ebn.bmjjournals.com.• Revista Gestión Clínica y Sanitaria:http://www.iiss.es/gcs.• Bandolier:http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier.• Journal Club:http://www.journalclub.org.• InfoPoems (Patient Oriented Evidence that Matters):http://www.infopoems.com/.• Center for Evidence Based Emergency Medicine Journal Club Bank:http://www.ebem.org/jcb/journalclubbank.html.

Información/Bibliografía/Ampliación:Web Médica de Rafa Bravo > Revistas de resúmenes, Journal Club, CAT BANKs

y otros http://www.infodoctor.org/rafabravo/revistassecun.htm.

Palabras o conceptos relacionados: Cochrane Library Plus en español, Tripdatabase.

Google

Definición: Google es actualmente el motor de bús-

queda o buscador de Internet por excelen-cia. El gran volumen de referencias y la sen-cillez en su uso lo convierten en una herra-mienta muy atractiva para ser utilizada masi-vamente por los usuarios.

Como todo buscador, Google cuenta conuna herramienta de exploración o programa lla-mado robot o rastreador que busca a través de lared para localizar e indizar los sitios y páginas web.

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Quizás su mayor innovación reside en su sistema de recuperación de los resulta-dos. Tradicionalmente, los buscadores basaban la recuperación de páginas de acuer-do con la cantidad de veces que el término de búsqueda aparecía en un documento,o dependiendo de la posición que ocupaba en la página. Google utiliza una tecnolo-gía denominada PageRank, que pondera la importancia de la página web en funciónde la cantidad de enlaces que dicha página ha recibido desde otros sitios web.

Ventajas:• Google es el buscador de Internet que rastrea e indiza un mayor número de

páginas web, apoyándose en un intuitivo, preciso y veloz sistema de recuperaciónde la información superior al de otros buscadores.

• Posee un sistema de búsqueda avanzada que facilita en gran manera laobtención de resultados al ofrecer múltiples opciones y posibilidades de precisar yrefinar la búsqueda.

• La opción avanzada de Google permite restringir las búsquedas a un tipo defichero concreto (pdf, ppt, doc, html…), lo que puede resultar muy útil para loca-lizar documentos centrados en un tema y excluir páginas web. Las restricciones debúsqueda de la opción avanzada se pueden aplicar también a páginas o docu-mentos de un país, idioma o sitio web determinados.

• Permite traducir páginas desde y hacia diversos idiomas, localizar imágenesy buscar comunidades virtuales (grupos de discusión y foros) especializados segúnlos términos de búsqueda utilizados.

Desventajas:• Al igual que sucede con el resto de los buscadores, Google no puede ras-

trear e indizar todos los recursos de información disponibles en la red. Se estimaque sus motores de búsqueda recorren aproximadamente el 25% del total depáginas posibles, por lo que es preciso recurrir a otros buscadores como por ejem-plo, Teoma o Wisenut.

• Una parte de la red internet no es accesible al programa de rastreo del bus-cador, configurando lo que se viene a llamar Internet invisible.

• La imposibilidad de truncar términos combinada con la imposibilidad debuscar términos alternativos obliga a realizar diversas búsquedas, en cuyos resul-tados pueden aparecer una y otra vez las mismas páginas web.

Enlaces de interés:• Sobre Google:http://www.google.es/intl/es/about.html.

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De laevidencia


• Google Dirson:http://google.dirson.com/.• Search Engine Watch:http://www.searchenginewatch.com.• Search Engines Showdown:http://www.searchengineshowdown.com/.• Directorio de buscadores Buscopio:http://www.buscopio.net.• Métodos de busca:http://www.metodosdebusca.com.

Internet invisible

Concepto:El concepto de Internet invisible sirve

para referirse a la información contenida enaquellos sitios o páginas web a los que losmotores de búsqueda tradicionales no pue-den acceder. Algunos autores prefieren lla-marla internet profunda o infranet.

En múltiples ocasiones, por cuestiones dediseño y de funcionalidad, los buscadores norecogen todas las páginas que se encuentranen Internet. Esta parte de la red inaccesible

para los buscadores incluye bases de datos con páginas web dinámicas, catálogosde bibliotecas, de legislación, servicios de pago, o diferentes tipos de archivo.

Se debe diferenciar la web invisible de la web opaca, privada y propietaria. Enestos tipos de páginas sus contenidos tampoco están en los buscadores, pero pormotivos diferentes a los expuestos al definir el concepto de internet invisible, biensea porque los sitios web están protegidos con claves de acceso, porque necesi-tan que el usuario se registre o porque no permiten el acceso a sus contenidos alos spiders o robots de los buscadores.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Moreno P. Estrategias y mecanismos de búsqueda en la web invisible [artí-

culo en internet]. Mayo 2003, revisado en mayo de 2004. [citado 27 nov 2005].Disponible en: http://biblio.colmex.mx/recelec/web_invisible.htm

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- Aguillo I. Herramientas avanzadas para la búsqueda de información médicaen el Web. Aten Primaria. 2002;29(4):246-53.

Enlaces de interés:• Invisible web:http://www.invisible-web.net.• Internet invisible:http://www.internetinvisible.com.

Palabras o conceptos relacionados:Literatura gris, Google.

Revistas científicas

Definición: Las revistas científicas son publicaciones

seriadas y periódicas que constituyen la fuen-te de información más valiosa en el campo delas ciencias aplicadas, puesto que son el prin-cipal canal de comunicación para difundir demanera rápida los resultados de la investiga-ción entre la comunidad de expertos.

Las revistas publican fundamentalmenteartículos originales, que recogen resultadosde investigaciones, y otro tipo de artículoscomo revisiones, notas clínicas, editoriales,

noticias, cartas al director, etc.La mayor parte de las publicaciones periódicas está identificada unívocamen-

te mediante un código denominado ISSN (International Standard Serial Number)compuesto por ocho dígitos y que es único para cada revista.

Ventajas:• Son un vehículo eficaz, ágil, reconocido y aceptado por la comunidad cien-

tífica para comunicar las novedades diagnósticas y terapéuticas y los resultados dela investigación científica. Se estima en más de 20.000 el número de publicacio-nes periódicas biomédicas existentes a nivel mundial, con una producción anualde cerca de 2 millones de artículos.

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De laevidencia


• Las revistas científicas se diferencian de otro tipo de publicaciones periódi-cas por poseer un proceso de peer review o revisión por pares o expertos, a tra-vés del que se trata de garantizar que los artículos publicados reúnan unos crite-rios básicos de calidad.

• La incorporación de normas comunes para la publicación de trabajos deinvestigación homogeneiza y facilita la presentación, lectura e interpretación de lainformación que contienen.

• La inclusión de sus contenidos en bases de datos facilita el acceso a su infor-mación.

• Los avances en las tecnologías de la información están potenciando todavíamás una rápida edición y una mayor difusión, además de permitir el uso de múl-tiples utilidades.

Desventajas:• El proceso de revisión por expertos y la posterior edición del manuscrito con-

lleva que, a veces, la publicación de un artículo pueda demorarse durante meses,retrasando la difusión del conocimiento y resultados entre la comunidad científica.

• La política de copyright que sostienen la mayor parte de revistas y editoriales, asícomo los elevados precios de suscripción de las revistas, suponen una barrera quefrena el acceso de muchos investigadores al conocimiento científico.

• Las revistas suelen publicar muchos artículos que son pequeños avances cientí-ficos, pero con escaso reflejo a la hora de informar sobre la toma de decisiones en lapráctica clínica habitual.

• No todo el conocimiento generado por la investigación circula en las publi-caciones, ni todas las publicaciones son accesibles mediante consulta a las basesde datos. Tampoco todas las bases de datos existentes son accesibles para los pro-fesionales sanitarios, lo cual lleva a concluir que, finalmente, el universo de acce-so y localización de información publicada en revistas científicas queda muy men-guado respecto al universo total posible.

Enlaces de interés:• Ulrich's Periodicals Directory:http://www.ulrichsweb.com/ulrichsweb/.• Journal Citation Reports:http://www.isinet.com/products/evaltools/jcr/.• Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

(Normas Vancouver):http://www.icmje.org/jrnlist.html.

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• Free Medical Journals:http://www.freemedicaljournals.com.• Directorio de Fisterra:http://www.fisterra.com/.• Periodici Elettronici Biomedici (5000 revistas ordenadas alfabeticamente

para las que se indica el nivel de accesibiliad):http://www.aib.it/aib/commiss/cnur/peb/peb.htm3.

Palabras o conceptos relacionados: Peer review o revisión por pares, normas de Vancouver

Truncamientos

Definición:El truncamiento es una técnica de interrogación en bases de datos y motores

de búsqueda en la que se utiliza la raíz de una palabra seguida de un caráctercomodín (*, $,?) para recuperar información en la que aparezca cualquier térmi-no que comience por la raíz utilizada.

Por ejemplo, si nos interesa recuperar información sobre algún aspecto de ladiabetes infantil, para lo cual podemos utilizar términos como CHILD, CHILDREN,CHILDHOOD, identificamos la raíz de todos ellos: CHILD y le añadimos el caráctercomodín que utilice el sistema de recuperación de información que estamos utili-zando: CHILD* o CHILD$.

Si valoramos los resultados obtenidos comprobaremos que, además delos términos en los que habíamos pensado, también obtenemos informa-ción en los que aparecen otros como CHILDREN'S, CHILDBEARING o CHILD-BIRTH.

Además de los comodines, encontramos otro tipo de truncamiento denomi-nado "máscaras". Las máscaras se pueden utilizar en algunos sistemas de recu-peración de información permitiendo utilizar caracteres comodín no sólo al finalde una expresión, sino para sustituir cualquier carácter en cualquier lugar del tér-mino. Por ejemplo, la expresión P*EDIATRIC recuperará los términos PEDIATRIC yPAEDIATRIC.

Ventajas: • Permite despreocuparse de posibles desinencias de un término que sean

pertinentes para la búsqueda.

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De laevidencia


Desventajas: • Sólo resulta efectivo en caso de que la raíz que vayamos a utilizar no esté

compuesta de pocos caracteres, en cuyo caso corremos el riesgo de recuperar ungran número de información irrelevante. puesto que habrá varios términos quecompartan dicha raíz con significados dispares.

• Aunque el asterisco es el símbolo utilizado habitualmente, no hay ningúncarácter universal, por lo que deberemos buscar en el apartado de ayuda de cadasistema de recuperación de información cuál es el que se utiliza en aquella fuen-te o recurso.

Para saber más:• Colorado State University Libraries. Searching Effectively Using Truncantion

http://lib.colostate.edu/tutorials/truncation_info.html.

Estrategia de búsqueda

Concepto:La estrategia de búsqueda en una base de datos bibliográfica supone el

esfuerzo de identificar qué fuentes o recursos de información serán de más valor,en relación a la temática objeto de estudio, así como el traslado de una necesidadde información convertida en una pregunta clínica o de investigación al lenguajede la propia fuente de información.

Una vez identificada la fuente de información donde se realizará la pregunta,es preciso identificar qué conceptos más relevantes identifican la temática denuestra pregunta. A partir de aquí se combinarán dichos elementos con los conec-tores u operadores booleanos, aplicando posteriormente aquéllos que puedanlimitar y afinar los resultados.

Estos dos elementos aparecen mediante la realización de los siguientes pasos,que nos facilitarán la construcción de la estrategia de búsqueda:

1. Qué conceptos son relevantes para la búsqueda.2. Qué términos representan los conceptos en lenguaje natural.3. Qué descriptores o palabras clave representan mejor los conceptos.4. Cómo se combinan los descriptores.5. Cómo se determina qué tipo de diseño de estudio será más conveniente.6. Cómo se aplicarán los límites que precisarán los resultados de la búsqueda.

(sexo o edad de los pacientes, año de publicación, etc.).

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Información/Bibliografía/Ampliación:- Jiménez Villa J, Fernández Gironés M, Argimon Pallàs JM. Cómo responder

preguntas clínicas. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria.Protocolos 4/2004:7-20.

Enlaces de interés:• Curso para diseñar estrategias de búsqueda http://www.shef.-

ac.uk/~scharr/ir/adept/.• Introduction to database search skills http://www.lib.gla.ac.uk/Docs/-

Guides/searching.html.• Literature searching: the concepts http://www.hello.nhs.uk/training/lit-

_search_concepts.pdf.• Filtros metodológicos para la recuperación de estudios http://www.shef.-

ac.uk/~scharr/ir/filter.html.• Errores más habituales en las estrategias de búsqueda http://www.-

clubi.ie/webserch/strategies/problems.htm.

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De laevidencia


Fichas estudios primarios

Prevalencia

Definición:Medida de frecuencia de la enfermedad, o cualquier otro fenómeno relacio-

nado con la salud, que indica el número de personas en la población que presen-tan un determinado problema de salud en un momento dado. Se expresa median-te una proporción cuyo numerador es el número de personas afectadas (C ocasos prevalentes) y el denominador, el total de la población (N).

P = C / N

El valor de la prevalencia, o tasa de prevalencia, oscila entre 0 y 1 (0% al100%, si se expresa como porcentaje) y carece de unidades o dimensiones.

Otra forma de definir la prevalencia es en términos probabilísticos. Así, la pre-valencia instantánea es la probabilidad que tiene un individuo de una poblaciónde padecer la enfermedad (ser caso) en un momento dado, mientras que la pre-valencia de período indica esa misma probabilidad en un período de tiempodefinido (ser caso durante o en cualquier momento del tiempo valorado).

La prevalencia es función de la incidencia y de la duración media de la enfermedad.

Ejemplo:Cálculo de la prevalencia de pacientes diabéticos en una consulta de atención

primaria de salud (APS). Supongamos que en una consulta de APS que atiende a una población de

4.623 individuos, una revisión de las historias clínicas al inicio del año 2005 ponede manifiesto que hay registrados 485 individuos con diagnóstico de diabetes. Laprevalencia de diabetes en dicha población y en el mencionado momento es de0,105 (485/4.623), o lo que es lo mismo, 10,5%. Estas cifras significan que laprobabilidad de ser diabético en las circunstancias mencionadas es de 0,105, óque por cada 1.000 personas de la población l05 son casos de diabetes.

Ventajas:• Contribuye a identificar posibles factores asociados a la enfermedad (ya

sean factores protectores o factores de riesgo). • Proporciona información útil para la planificación sanitaria (cuantificación

de la demanda o necesidad de servicios).

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Permite monitorizar la frecuencia de la enfermedad, o de un factor de riesgo,con el paso del tiempo.

Desventajas:• Estima la probabilidad de estar enfermo pero no el riesgo de enfermar,

puesto que carece de dimensión temporal.• Sobreestima la frecuencia de la enfermedad en procesos crónicos y la infra-

valora en episodios agudos.

Información/Bibliografía:- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,

MA: Epidemiology Resources Inc., 1990. - Alvarez Dardet C, Bolúmar F, Porta Serra M. La medición de la frecuencia de

la enfermedad. Med Clin (Barc) 1987; 88:287-291.- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención

primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991. - Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epi-

demiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: World

Health Organization, 1993.- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:

Oxford University Press, 1995.- Tapia Granados JA. Medidas de prevalencia y relación incidencia-prevalen-

cia. Med Clin (Barc) 1995;105:216-218.

Palabras o conceptos relacionados:• Estudios epidemiológicos descriptivos.• Estudios epidemiológicos transversales (cross-sectional studies).• Encuestas.• Incidencia.

Incidencia

Definición:Medida de frecuencia de la enfermedad, o cualquier otro aspecto relacionado

con la salud, que indica el número de casos nuevos de enfermedad (casos inci-

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De laevidencia


dentes) que aparecen en una población o riesgo de padecerla durante un perío-do de tiempo dado. Se entiende por "población a riesgo" aquel conjunto de indi-viduos que no presentan la enfermedad de interés al inicio del periodo de obser-vación o seguimiento.

Se puede expresar de dos formas:• Incidencia acumulada (IA) o riesgo es la probabilidad de que una perso-

na desarrolle la enfermedad durante el período de tiempo que se estudia. Se cal-cula dividiendo el número de casos nuevos de la enfermedad (I) aparecidos duran-te este tiempo por la población a riesgo (N', población libre de la enfermedad alinicio del período de estudio). Es una proporción.

IA = I / N'

• Tasa o densidad de incidencia (DI) es la medida de la aparición de laenfermedad en un instante del tiempo. Valora la velocidad de aparición de nue-vos casos con respecto al tamaño de la población. Se calcula dividiendo el núme-ro de casos nuevos de la enfermedad (I) por el total de personas-tiempo en segui-miento (PT). La DI tiene en cuenta las diferencias en cuanto al tiempo de segui-miento ya que, en general, los períodos de seguimiento de cada individuo sondiferentes en duración y no coinciden en el mismo momento en el tiempo.

DI = I / PT*

* Suma de los periodos a riesgo (tiempo en seguimiento) de cada uno de lossujetos expuestos durante el período de tiempo especificado.

El valor de esta medida (DI), conocida en general como tasa de incidencia,oscila entre 0 e infinito y se expresa como el número de casos nuevos, por pobla-ción (1.000 ó 100.000 habitantes) y unidad de tiempo (habitualmente un año).

La IA mide el número de individuos que desarrollan la enfermedad durante undeterminado período de tiempo en relación al número de individuos a riesgo dedesarrollarla al inicio de dicho período.

La DI o tasa de incidencia es el número de casos nuevos de la enfermedad queaparecen en relación al período de tiempo en riesgo, es decir, a los días, meses oaños que se permanece en estudio libre de enfermedad. La DI, pero no la IA, esindependiente del período de observación.

Ejemplo:Cálculo de la incidencia de complicaciones en el transcurso de un año entre los

pacientes diabéticos de una determinada consulta de atención primaria de salud.

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Supongamos que de los 485 pacientes diabéticos que hay registrados enuna consulta de atención primaria a principios del año 2005, 105 presentaronalguna complicación durante dicho año. La presentación de una complicaciónen estos pacientes es un hecho nuevo puesto que antes no la padecían, aun-que sabían que, por su enfermedad de base, estaban a riesgo de desarrollarla.De acuerdo con estos datos, la incidencia acumulada (IA) es 0,2165 (105/485)o 21,65% en 2005; es decir, el riesgo de que estos pacientes presenten com-plicaciones durante el año 2005 es aproximadamente de 1 entre 5 (1 de cada5 pacientes diabéticos desarrolla complicaciones durante el período de estu-dio).

Supongamos ahora que no todos los pacientes han sido seguidos durante elmismo periodo de tiempo (todo el año 2005). Imaginemos, a efectos de cálculopráctico, que 160 pacientes estuvieron a riesgo medio año, que otros 160 estu-vieron 9 meses y que el resto (165) permanecieron en observación sin presentarproblemas durante todo el año. La contribución de los tres grupos de pacientes alcálculo del denominador personas-tiempo, medido en años, es la siguiente: 80personas-año (160 x 0,5), 120 personas-año (160 x 0,75) y 165 personas-año(165 x 1), respectivamente. En total, el seguimiento efectuado corresponde a 365personas-año y el valor de la densidad de incidencia (DI) es 0,2877 (105/365) com-plicaciones/personas-año, o lo que es lo mismo, 28,77 complicaciones por 100personas-año.

Relación entre prevalencia e incidencia:Entre las dos medidas de frecuencia de la enfermedad existe una relación

matemática que viene dada por al fórmula:

P / (1 - P) = I x d

Siendo P la prevalencia del problema de salud o enfermedad en estudio, I laincidencia y d la duración media de dicha enfermedad.

Cuando la enfermedad es poco frecuente (la prevalencia es muy pequeña), eldenominador de la primera parte de la fórmula es prácticamente 1 y ésta se trans-forma en:

P ≈ I x d

Así, pues, las enfermedades crónicas (con una larga duración media de laenfermedad), aunque tengan una baja incidencia presentarán una prevalencia ele-vada. Sería el caso de la infección por el VIH/sida después de la introducción de laterapia antirretroviral de alta efectividad.

119

De laevidencia


De la misma manera, las enfermedades de curso agudo (porque se curan rápi-damente o son letales), verán disminuida su prevalencia en un momento dado.Como ejemplo pueden citarse algunos tumores con curso agresivo y pocas pro-babilidades de supervivencia.

Ventajas:• La incidencia es la medida de frecuencia de elección, pues permite valorar

mejor la importancia de la enfermedad en la población.• Estima el riesgo o probabilidad de enfermar en dicha población.

Desventajas:• Debe conocerse bien la historia natural de la enfermedad para poder iden-

tificar el momento de inicio, es decir, cuando una persona deja de estar a riesgopara pasar a ser un caso nuevo de dicha enfermedad.

• El cálculo del denominador personas-tiempo exige un buen seguimiento dela población a riesgo

Información/Bibliografía- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,






Oxford University Press, 1995.- Tapia Granados JA. Medidas de prevalencia y relación incidencia-prevalen-

cia. Med Clin (Barc) 1995;105:216-218.

Palabras o conceptos relacionados:• Estudios epidemiológicos descriptivos.• Estudios epidemiológicos prospectivos.• Estudios epidemiológicos de cohorte.

120


Tasa (en epidemiología)

Definición:En el sentido más estricto de la definición, una tasa (rate) es una medida en

forma de cociente que incorpora una unidad de tiempo en el denominador. Enepidemiología, dicho cociente contiene el número de casos nuevos en el numera-dor y la población a riesgo y la unidad de tiempo en el denominador. Expresa lavelocidad de ocurrencia del problema de salud o la llamada fuerza de la morbili-dad de una enfermedad. Su valor oscila entre 0 e infinito.

Sin embargo, por extensión a todas las medidas de frecuencia u ocurrencia dela enfermedad, se les denomina tasas.

Ejemplos:La densidad de incidencia (DI) (ver ficha "Incidencia") es el ejemplo paradig-

mático de tasa, pero también se habla de tasa en otras ocasiones, como lassiguientes:

• Tasa de mortalidad: Número de muertes en la población en un período divi-dido por la población en este período. Es una medida de incidencia acumuladacuya forma matemática corresponde a una proporción. Así, si leemos que la tasade mortalidad en nuestra ciudad, en el año 2002, fue de 9 por 1.000 entende-mos que murieron 9 personas por cada 1.000 habitantes en aquella fecha.

• Tasa de letalidad: Es una medida de la gravedad de la enfermedad y se esti-ma dividiendo el número de muertes causadas por una enfermedad por el núme-ro de casos de la misma en un período de tiempo determinado. Se trata, también,de una proporción (el numerador es parte del denominador). Una tasa de letali-dad del 40% indica que de cada 100 personas que padecen una determinadaenfermedad, 40 mueren a causa de la misma.

• Tasa de mortalidad materna: Número de muertes relacionadas con elembarazo, el parto o el puerperio en un período de tiempo dividido por elnúmero de nacidos vivos durante dicho período. En este caso, la construcciónde este indicador de salud corresponde a una razón o índice, puesto que nume-rador y denominador son variables de naturaleza distinta. En los países desa-rrollados, donde mueren pocas mujeres por esta causa, la tasa de mortalidadmaterna es baja, alrededor de 7 casos por cada 100.000 nacidos vivos. Nóteseque la base sobre la que se hace la estimación es 100.000, a diferencia de lamortalidad general que es 1.000, puesto que al tratarse de un problema pocofrecuente así se consigue tener números enteros en el numerador y facilitar lacomprensión de la medida.

121

De laevidencia








Oxford University Press, 1995.

Palabras o conceptos relacionados:• Prevalencia.• Incidencia.• Mortalidad.• Morbilidad.• Letalidad.

Riesgo relativo

Definición:Conocido también como razón de riesgos, el riesgo relativo (RR) es una medi-

da relativa de la asociación de un factor (exposición) con la enfermedad. Valora lafuerza de la asociación entre la exposición y el resultado de la misma en términosde salud o enfermedad. Indica cuántas veces es más probable que aparezca laenfermedad en los individuos que poseen el factor o exposición de interés(expuestos) comparados con los que no lo tienen (no expuestos). Se expresamediante una razón cuyo numerador es la incidencia de enfermedad en losexpuestos (Ie) y el denominador, la incidencia en los no expuestos (Ine).

Esta medida se calcula de la misma forma y tiene el mismo significado tanto si laincidencia se mide como incidencia acumulada (IA, razón de riesgos, riesgo relativo,relative risk) o como densidad de incidencia (DI, razón de tasas de incidencia, rate ratio).

RR = Ie / Ine

122


El valor del riesgo relativo oscila entre 0 e infinito y carece de unidades odimensiones.

El valor 1 es el valor neutro e indica ausencia de asociación entre la exposición yla enfermedad. Los valores comprendidos entre 0 y 1 corresponden a aquellas situa-ciones en las que la enfermedad es menos frecuente entre los expuestos y, portanto, indican que la exposición es un factor protector. Por el contrario, los valoressuperiores a 1 señalan que la aparición de enfermedad es mayor en el grupo de losexpuestos y que la exposición es un factor de riesgo para la enfermedad.

Ejemplo:Comparación de la frecuencia de aparición de infarto agudo de miocardio

(IAM) entre fumadores y no fumadores. Si la incidencia de IAM en los fumadores es de 260/100.000/año y en los no

fumadores de 65/100.00/año, el riesgo relativo es 4 [(260/100.000/año) /(65/100.000/año)]. La interpretación de estos datos es que el hábito tabáquico esun factor de riesgo para el IAM y que, en la población estudiada, el riesgo depadecer un IAM entre los fumadores es 4 veces mayor que entre los no fumado-res. Otra forma de expresarlo sería decir que la frecuencia de IAM en los fuma-dores es 4 veces superior que la de los no fumadores.

Ventajas:• Es la medida de asociación que se utiliza para evaluar causalidad. • Contribuye a identificar posibles factores "causales" de la enfermedad:

cuanto más alejado del valor 1 se halle el riesgo relativo más causal se considerala asociación.

• Permite explicar con relativa sencillez la intensidad o fuerza de la asociaciónentre la exposición y la enfermedad.

Desventajas:• Es una medida relativa que no ofrece información a nivel poblacional.

Información/Bbibliografía:- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,

MA: Epidemiology Resources Inc., 1990. - Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención


demiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.

123

De laevidencia


- Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology. Geneva: WorldHealth Organization, 1993.

- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:


Palabras o conceptos relacionados:• Estudios epidemiológicos analíticos• Estudios epidemiológicos de cohortes• Incidencia• Exposición• Factores de riesgo• Factores protectores• Odds ratio

Riesgo atribuible

Definición:El riesgo atribuible (RA) es una medida absoluta de la asociación de un factor

(exposición) con la enfermedad que recibe, también, la denominación de excesode riesgo o diferencia de tasas. Valora el impacto de la asociación entre laexposición y el resultado de la misma en términos de salud o enfermedad, e indi-ca qué cantidad de ésta es atribuible a la exposición. Se expresa mediante la dife-rencia entre la incidencia de enfermedad en los expuestos (Ie) y la incidencia enlos no expuestos (Ine).

Esta medida se calcula de la misma forma y tiene el mismo significado tantosi se calcula a partir de la incidencia acumulada (IA) como si se utiliza la densidadde incidencia (DI).

RA = Ie - Ine

El valor neutro del riesgo atribuible es 0 e indica ausencia de asociación entrela exposición y la enfermedad. Sus unidades son las propias de una tasa de inci-dencia: número de casos por 1.000 habitantes y año, por ejemplo.

Si se expresa con relación al riesgo de los expuestos, recibe el nombre de pro-porción de riesgo atribuible o fracción etiológica y su cálculo se efectúa a tra-vés de la fórmula siguiente:

RA % = (RA / Ie) x 100 = [(Ie - Ine) / Ie] x 100

124


Si se conoce el valor del riesgo relativo (RR), puede usarse alternativamente lafórmula que aparece a continuación:

RA % = [(RR - 1) / RR] x 100

Ejemplo:Estimación de la proporción de muertes por enfermedad cardiovascular (ECV)

que es atribuible al hábito tabáquico. Supongamos que la tasa de mortalidad por ECV en los fumadores es

655/100.000/año, mientras que para los no fumadores es 422/100.000/año. Elriesgo de morir por ECV atribuible al hábito tabáquico es RA = 233/100.000/año(655/100.000/año - 422/100.000/año). La interpretación de estos datos es lasiguiente: si pudiera eliminarse el hábito tabáquico de esta población, se evitarían233 muertes por ECV por cada 100.000 fumadores y año.

Si se desea expresar en forma de proporción, 35,6% [(233/100.000/año) /(655/100.000/año) x 100], diríamos que algo más de un tercio de las muertes porECV en los fumadores son atribuibles al hábito tabáquico (y, por tanto, suscepti-bles de ser evitadas).

Ventajas:• Es la medida de asociación con más interés en salud pública: al representar

la cantidad de enfermedad que puede atribuirse al efecto de la exposición, seña-la la disminución que se observaría en la tasa de incidencia de la enfermedad silos expuestos nunca hubieran estado expuestos o si los niveles de exposición enlos expuestos pudieran reducirse a los que presentan los no expuestos.

• Se utiliza, pues, para evaluar el impacto de una intervención preventiva.

Desventajas:• Bajo la denominación de riesgo atribuible (o proporción del riesgo atribuible)

se incluyen, a veces, conceptos diferentes por lo que es preciso indicar siempre si setrata del riesgo en el grupo de los expuestos o se refiere al total de la población.





125

De laevidencia




Oxford University Press, 1995.- Nieto García FJ, Peruga Urrea A. Riesgo atribuible: sus formas, usos e inter-

pretación. Gac Sanit 1990; 4: 112-117.- Northridge ME. Annotation: Public health methods - Attributable risk as a link

between causality and Public health actino. Am J Public Health 1995; 9:12002-1203.- Rose GA. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University

Press, 1992.

Palabras o conceptos relacionados:• Estudios epidemiológicos analíticos.• Estudios epidemiológicos de cohortes.• Incidencia.• Exposición.• Factores de riesgo.• Factores protectores.

Odds ratio

Definición:Es una medida relativa de la asociación de un factor (exposición) con la enfermedad.

Compara la odds (razón de probabilidades complementarias) de exposición o la odds deenfermedad en los expuestos con las odds correspondientes en los no expuestos.

Odds de exposición en los enfermos: (a / a+c) / (c / a+c) = a / cOdds de exposición en los no enfermos: (b / b+d) / (d / b+d) = b / d

Odds ratio de la exposición = (a / c) / (b / d) = ad / bc

Enfermedad

Sí (enfermos) No (no enfermos)

ExposiciónSí (expuestos) a b

No (no expuestos) c d

126


Odds de enfermedad en los expuestos: (a / a+b) / (b / a+b) = a / bOdds de enfermedad en los no expuestos: (c / c+d) / (d / c+d) = c / d

Odds ratio de la enfermedad = (a / b) / (c / d) = ad / bc

OR = ad / bc

La OR es una estimación del riesgo relativo. Por tanto, su valor y la interpreta-ción del mismo son similares. La OR oscila entre 0 e infinito y carece de unidadeso dimensiones.

El valor 1 es el valor neutro e indica ausencia de asociación entre la exposicióny la enfermedad. Los valores comprendidos entre 0 y 1 corresponden a aquellassituaciones en las que la enfermedad es menos frecuente entre los expuestos y,por tanto, indican que la exposición es un factor protector. Por el contrario, losvalores superiores a 1 señalan que la aparición de enfermedad es mayor en elgrupo de los expuestos y que la exposición es un factor de riesgo para la enfer-medad.

Ejemplo:Estimación de la asociación entre leucemia aguda no linfoblástica (LANL) y

exposición laboral a hidrocarburos aromáticos. Se estudian 50 casos de LANL y100 controles y se detecta que 18 casos y 10 controles han estado expuestos aeste tipo de productos químicos (32 casos y 90 controles no han estado expues-tos). La odds ratio de padecer LANL asociada a dicha exposición es 5,1 [(18 x 90)/ (32 x 10)], es decir, el riesgo de desarrollar LANL en los trabajadores expuestos ahidrocarburos aromáticos es 5 veces mayor que el de los trabajadores no expues-tos.

Ventajas:• Es una buena aproximación al riesgo relativo cuando la enfermedad que se

estudia es poco frecuente. • Contribuye a identificar posibles factores asociados a la enfermedad.

Desventajas:• Es una medida relativa que no ofrece información a nivel poblacional.


MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.

127

De laevidencia


- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atenciónprimaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.

- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epi-demiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.



Oxford University Press, 1995.- Martín Bland J, Altman DG. The odds ratio. BMJ 2000; 320:1468.

Palabras o conceptos relacionados:• Estudios epidemiológicos analíticos.• Estudios epidemiológicos de casos y controles.• Exposición.• Factores de riesgo.• Factores protectores.• Riesgo relativo.

Sensibilidad

Definición:Es la capacidad de una prueba diagnóstica para identificar correctamente a las

personas enfermas. Se expresa como la proporción de personas enfermas queresultan positivas a la prueba.

a = verdaderos positivos c = falsos negativosb = falsos positivos d = verdaderos negativos

Sensibilidad = a / (a + c)Sensibilidad = verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos negativos)

Enfermedad

Enfermos No enfermos

Prueba diagnósticaPositiva a b

Negativa c d

128


Su valor, junto al de la especificidad, contribuye a evaluar la validez, exactitudo capacidad de discriminación de la prueba.

Ejemplo:Diagnóstico de la anemia ferropénica (por déficit de hierro) mediante la prue-

ba de la ferritina sérica. La sensibilidad de la prueba es del 90%, es decir, la prue-ba clasifica correctamente como anémicas al 90% de las personas que lo son y nolo hace en el 10% restante.

Ventajas:• Una prueba diagnóstica muy sensible produce pocos falsos negati-

vos. Se utiliza para diagnosticar enfermedades graves y problemas de saludtratables. Además, puede aplicarse en aquellas circunstancias en las que elhecho de ser falso positivo no comporta afectación psicológica o econó-mica.

Desventajas:• Un aumento de la sensibilidad comporta una disminución de la especifici-

dad, o lo que es lo mismo, un aumento de los falsos positivos.

Información/bibliografía- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,

MA: Epidemiology Resources Inc., 1990. - Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity. BMJ

1994; 308:1552.- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención





Palabras o conceptos relacionados:• Especificidad.• Valor predictivo.

129

De laevidencia


• Cociente de verosimiltud o razón de probabilidades.• Área bajo la curva ROC.

Especificidad

Definición:Es la capacidad de una prueba diagnóstica para identificar correctamente a las

personas sanas o no enfermas. Se expresa como la proporción de personas noenfermas que resultan negativas a la prueba.


Especificidad = d / (b + d)Especificidad = verdaderos negativos / (falsos positivos + verdaderos negativos)

Su valor, junto con el de la sensibilidad, contribuye a evaluar la validez, exac-titud o capacidad de discriminación de la prueba.

Ejemplo:Diagnóstico de la anemia ferropénica (por déficit de hierro) mediante la prue-

ba de la ferritina sérica. La especificidad de la prueba es del 85,5%, es decir, laprueba clasifica correctamente como no anémicas al 85,5% de las personas queno presentan anemia, pero no lo hace en el 14,5% restante.

Ventajas:• Una prueba diagnóstica muy específica produce pocos falsos positivos.

Se utiliza para diagnosticar enfermedades importantes pero difíciles de tra-tar o incurables. Además, puede aplicarse en aquellas circunstancias en lasque el hecho de ser verdadero negativo tiene importancia sanitaria y psico-lógica.

Enfermedad



Negativa c d

130


Desventajas:• Un aumento de la especificidad comporta una disminución de la sensibili-

dad, o lo que es lo mismo, un aumento de los falsos negativos.


MA: Epidemiology Resources Inc., 1990. - Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity. BMJ

1994; 308:1552.- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención





Palabras o conceptos relacionados:• Sensibilidad.• Valor predictivo.• Cociente de verosimiltud o razón de probabilidades.• Área bajo la curva ROC.

Valor predictivo

Definición:Es la probabilidad de que una persona con una prueba positiva sea un verda-

dero positivo, es decir, tenga la enfermedad que la prueba diagnóstica pretendeidentificar (valor predictivo positivo de la prueba). De igual manera puede defi-

Enfermedad



Negativa c d

131

De laevidencia


nirse el valor predictivo negativo de la prueba como la probabilidad de no estarenfermo a condición de tener un resultado negativo en dicha prueba.


Valor predictivo positivo = a / (a + b)Valor predictivo positivo = verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos

positivos)Valor predictivo negativo = d / (c + d)Valor predictivo negativo = verdaderos negativos / (falsos negativos + verda-

deros negativos)

El valor predictivo de una prueba depende de la sensibilidad, la especificidady la prevalencia de la enfermedad que se pretende diagnosticar.

Ejemplo:Diagnóstico de la anemia ferropénica (por déficit de hierro) mediante la prueba

de la ferritina sérica, con una prueba cuya sensibilidad es del 90% y la especificidaddel 85,5%, en una población con prevalencia de este tipo de anemia del 31%:

El valor predictivo positivo es del 73,7% [28/(28+10)] y el negativo es del95,2% [59/(59+3)]. En otras palabras, la probabilidad de tener anemia cuando laprueba es positiva es 0,737 y la probabilidad de no tenerla cuando la prueba esnegativa es 0,952.

Aplicación práctica:El valor predictivo tiene gran importancia en la práctica clínica: valores eleva-

dos contribuyen a reforzar la estrategia diagnóstica. Es por ello que convienerecordar que el valor predictivo de una prueba diagnóstica es función, además dela sensibilidad y la especificidad (que son características propias de la prueba), dela prevalencia del problema de salud que se quiere identificar de manera que amayor prevalencia, mayor valor predictivo y menor número de falsos positivos.

Anemia ferropénica


Ferritina séricaPositiva 28 10

Negativa 3 59

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MA: Epidemiology Resources Inc., 1990. - Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ 1994;

309:102.- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención





Palabras o conceptos relacionados:• Sensibilidad.• Especificidad.• Prevalencia.

Curva ROC

Definición:La curva ROC (receiver-operating characteristic curve) es un gráfico resultante de

combinar los múltiples pares de valores que puede tomar la sensibilidad y la especifici-dad de una prueba diagnóstica, en función de los diferentes puntos de corte que seconsideren para establecer el diagnóstico, cuando el resultado de la prueba no es unavariable dicotómica sino continua. Para representar esta relación se sitúan los valores dela sensibilidad en el eje de ordenadas frente a los valores correspondientes de la espe-cificidad, expresados como complementarios (1 - especificidad), en el eje de abscisas.

El área bajo la curva ROC es un buen reflejo de la exactitud, validez o capa-cidad discriminatoria de la prueba: cuanto mayor es el área, mejor es la prueba.Así, una hipotética prueba que fuera 100% sensible y 100% específica tendría sucurva ROC situada en la esquina superior izquierda del gráfico, abarcaría toda lasuperficie del mismo y su área seria 1. Por el contrario, una prueba que no discri-minara entre enfermos y no enfermos dibujaría su curva ROC como la diagonaldel gráfico y el valor del área sería 0,5.

133

De laevidencia


Ejemplo:

Diagnóstico de la anemia ferropénica mediante la prueba de la ferritina sérica(gráfico adjunto). La curva ROC se sitúa cerca de la esquina superior izquierda ysu área es 0,86. Se considera, pues, una prueba útil para hacer este diagnóstico.

Utilidad práctica:Proporciona la medida global del comportamiento de la prueba, es decir, el

rendimiento o exactitud diagnóstica de la misma.Representa la probabilidad de clasificar correctamente un par de individuos,

enfermo y no enfermo, en función de los resultados de la prueba. Facilita la elección del mejor punto de corte, o sea, aquel que proporciona los

valores mayores de sensibilidad y especificidad y la mayor área bajo la curva.Sirve para comparar el comportamiento de dos o más pruebas que diagnosti-

quen el mismo problema de salud.

Información/Bibliografía:- Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic tests 3: receiver operating characte-

ristic plots. BMJ 1994; 309:188.- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención



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- Barratt A, Irwing L, Glasziou P et al. Users' guide to the medical literature:XVUU. How to use guidelines and recommendations about screening. Evidence-based Medcine working group. JAMA 1999; 281:2029-2034.

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- Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL, for the Evidence-Based Medicine wor-king Group. User's guide to the medical literature: III. How to use an article abouta disgnostic test. B. What were the results and will they help me in caring for mypatients? JAMA 1994; 271:703-707.

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- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002;324:539-541.

- Tze-Wey L. Understanding sensitivity and specificity with the right side ofthe brain. BMJ 2003; 327:716-719.

Palabras o conceptos relacionados:• Sensibilidad.• Especificidad.

Razón de probabilidad o cociente de verosimilitud

Definición:En la valoración de una prueba diagnóstica, la razón de probabilidad (likeliho-

od ratio) es la comparación de la probabilidad de obtener un determinado resul-tado en un paciente con la enfermedad, con la probabilidad de obtener el mismoresultado en un paciente libre de esa enfermedad.

Razón de probabilidad de una prueba positiva = (a / a + c) / (b / b + d) = sensibilidad / (1 - especificidad)

Enfermedad



Negativa c d

135

De laevidencia


Razón de probabilidad de una prueba negativa = (c / a + c) / (d / b + d)= (1 - sensibilidad) / especificidad

La razón de probabilidad relaciona la sensibilidad con la especificidad de laprueba y no varía con el valor de la prevalencia del problema de salud que se estu-dia.

Se trata, además, de una medida que indica cómo cambia la probabilidad depresentar la enfermedad que se pretende diagnosticar (probabilidad pre-prue-ba) con la información que proporciona la prueba diagnóstica (probabilidadpost-prueba).

Ejemplo:Diagnóstico de la anemia ferropénica mediante la prueba de la ferritina sérica

(sensibilidad 90% y especificidad 85,5%). La razón de probabilidad positiva es 6,2 [0,9 / (1 - 0,855)] e indica que, en los

pacientes con anemia ferropénica, la probabilidad de presentar una prueba deferritina sérica positiva es 6 veces superior a la que tienen los individuos en los quese ha descartado la enfermedad.

Supongamos que la probabilidad - probabilidad pre-prueba - de que una per-sona de la población en estudio esté anémica es del 10% (prevalencia de la enfer-medad: de cada 100 personas de la población, 10 estarán anémicas y 90 no). Elprimer paso para calcular la probabilidad post-prueba es expresar la prevalenciaen odds de enfermedad, es decir 10%/90%, y multiplicarla por la razón de pro-babilidad positiva. [(10/90)x6,2] con lo que se obtiene la odds post-prueba que,aproximadamente, es 1/1,5. A continuación hay que transformar esta odds post-prueba en probabilidad post-prueba mediante la fórmula:

Probabilidad post-prueba = odds post-prueba / (odds post-prueba + 1)

Así, pues, la probabilidad post-prueba de que dicha persona esté anémica es0,40 [(1/1,5) / (1/1,5) + 1] o 40%.

Este cambio (del 10% al 40%) es de utilidad para el clínico pues le propor-ciona una ganancia de información.

Utilidad práctica:La información adicional que proporciona la razón de probabilidad, y los cál-

culos que se pueden realizar a partir de ella, es especialmente importante cuan-do la enfermedad tiene una prevalencia superior al 10%.

136


El cambio en las probabilidades de padeceruna enfermedad antes y después de conocerlos resultados de la prueba diagnóstica sepuede estimar mediante la utilización de unnanograma (ver figura adjunta). La unión,mediante una regla o línea recta, del valor de laprobabilidad pre-prueba (primera columna) conel valor de la razón de probabilidad positiva(segunda columna) permite obtener el valor dela probabilidad post-prueba en el punto dondedicha línea se cruza con la tercera columna.

Información/Bibliografía:- Altman DG, Martín Bland J. Diagnostic

tests 4: likelihood ratios. BMJ 2004; 329:168-169.

- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos deinvestigación aplicados a la atención primaria.Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.

- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J.Métodos de investigación clínica y epidemio-lógica (3ª edición). Madrid: Elsevier España,S.A., 2004.

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Nomograma ilustrando los datos del ejemplo.Adaptado de Fagan TJ. Nomogram for Bayes's theorem N Eng

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137

De laevidencia


- Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 2002;324:539-541.

- Tze-Wey L. Understanding sensitivity and specificity with the right side ofthe brain. BMJ 2003; 327:716-719.

Palabras o conceptos relacionados:• Sensibilidad.• Especificidad.

Validez o exactitud

Definición:Es una característica de la calidad de una medida que señala la firmeza o

robustez de la misma, es decir, hace referencia a la ausencia de error sistemático(sesgo) en la medición. Una estimación válida es la que representa perfectamenteel verdadero valor de la medida que se estudia.

Una medida válida es fiable, pero la afirmación contraria (un resultado fiable esválido) no es cierta. (Ver ficha sobre "fiabilidad" para la descripción de su significado).

Si se aplica a un instrumento de medida, indica el grado en que dicho instru-mento mide lo que en realidad se pretende medir.

Si se refiere a la garantía sobre las inferencias que derivan de los resultados deun estudio epidemiológico, especialmente las generalizaciones que se hacen apartir de la muestra estudiada, hay que distinguir entre:

• Validez interna: el grupo de estudio y el grupo control se seleccionan ycomparan de manera que, si se observa una diferencia (al margen de la debida alerror aleatorio), puede atribuirse al efecto que se estudia. Garantiza, pues, la com-parabilidad entre los individuos estudiados.

• Validez externa: garantiza la generalización de los resultados hallados enla población o muestra de estudio a la población diana.

Si se habla de pruebas diagnósticas, la validez va ligada a características comoson la sensibilidad y la especificidad de la prueba.

El concepto de exactitud es una combinación de los conceptos precisión ysesgo.


MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.

138


- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atenciónprimaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.




- Martín Bland J, Altman DG. Validating scales and indexes. BMJ 2002;324:606-607.

Palabras o conceptos relacionados:• Fiabilidad.• Precisión.• Sesgo.

Precisión o fiabilidad

Definición:Es una característica de la calidad de una medida que indica el grado con el

que los resultados obtenidos en una medición pueden ser replicados. Otra formade definir este concepto es como el nivel de estabilidad que muestran las medi-das repetidas de un fenómeno relativamente estable cuando se realizan en lasmismas condiciones.

La precisión tiene que ver con la ausencia de error aleatorio en la medición.Además, la fiabilidad es una condición necesaria, pero no suficiente, para la vali-dez.

En ocasiones el grado de precisión de una medida se establece mediante lasituación de un intervalo de confianza alrededor de la estimación de dicha medi-da. Un intervalo de confianza estrecho indica una buena precisión, mientras quelos intervalos amplios son propios de medidas poco precisas.

Existen diferentes aspectos de la fiabilidad:• repetibilidad, o fiabilidad test-retest, consiste en determinar si una misma

prueba produce resultados iguales o similares cuando se aplica a una misma per-sona en más de una ocasión, sin que varíen las características de aplicación.

• concordancia intraobservador, o grado de consistencia entre medidas efec-tuadas por un mismo observador sobre un mismo individuo.

139

De laevidencia


• concordancia interobservador, o grado de consistencia entre medidas efec-tuadas por dos observadores independientes sobre un mismo individuo.


MA: Epidemiology Resources Inc., 1990.- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención



Health Organization, 1993.- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:


Palabras o conceptos relacionados:• Exactitud.• Validez.• Error aleatorio.

Intervalo de confianza

Definición:Estimación del valor de una variable o medida con una determinada precisión y

con la expresión del grado de confianza sobre que el resultado que ofrece es válido.El intervalo de confianza se construye situando un margen de error alrededor dela estimación de la medida:

Intervalo de confianza (IC) = Estimación ± margen de errorIC = Estimación ± [probabilidad constante (z) x error estándar

Si el nivel de confianza es del 95%, el valor de la probabilidad z que multipli-ca al error estándar es 1,96. Así, los límites inferior y superior del intervalo vienendados, respectivamente, por:

Límite de confianza inferior = Estimación + (1,96 x error estándar)Límite de confianza superior = Estimación - (1,96 x error estándar)

140


Cuando se trata de una variable cuantitativa, el error estándar se calcula divi-diendo la desviación estándar por la raíz cuadrada del tamaño muestral (n). Ladesviación estándar y el error estándar indican la dispersión o variabilidad de losdatos de la variable en la población y de su estimación en la muestra, respectiva-mente. Esta variabilidad está en función del número de individuos estudiado, demanera que cuanto mayor sea éste, o más numerosas las mediciones hechas deun mismo fenómeno, menor es el error estándar y viceversa. Por tanto, a igualdadde nivel de confianza, la amplitud del intervalo variará en relación con dicho error.Así, intervalos de confianza amplios son sinónimos de medidas poco precisasmientras que intervalos de confianza estrechos indican precisión en la estimación(puesto que la precisión viene dada por el producto " z x error estándar").

Ejemplo:Intervalo de confianza de la proporción de hipertensos en la población mayor

de 14 años de un determinado territorio, estimada mediante una muestra de 100individuos representativa de dicha población. La estimación de la proporción es16% y el intervalo de confianza va desde 8,8% hasta 23,2% [16%, IC95% (8,8%- 23,2%)].

Supongamos ahora que la estimación se ha hecho con una muestra represen-tativa de 1.000 individuos. La estimación sigue siendo 16% pero el intervalo deconfianza, en esta situación, va desde 13,7% a 18,3% [16%, IC95% (13,7% -18,3%)]. El aumento del tamaño muestral ha disminuido la variabilidad, ha redu-cido la amplitud del intervalo y ha aumentado la precisión de la estimación.

Utilidad práctica:El intervalo de confianza informa del grado de "seguridad" con el que puede

hacerse una afirmación o derivarse una conclusión frente al resultado de unamedida. Así, un intervalo de confianza del 95% indica que si la medición se efec-tuara 100 veces, en 95 de ellas el verdadero valor (válido) de la variable o fenó-meno que queremos medir se encontraría entre los límites inferior y superior dedicho intervalo. Otra forma de expresarlo sería que 95 de los 100 intervalos con-tendrían el verdadero valor poblacional de dicha variable.


MA: epidemiology Resources Inc., 1990. - Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención

primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A., 1991.

141

De laevidencia


- Argimon JM. El intervalo de confianza: algo más que un valor de significa-ción estadística. Med Clin (Barc) 2002;118(10):382-4.



- Braitman LE. Confidence intervals assess both clinical significance and sta-tistical significance. Ann Intern Med. 1991; 114 (6): 515-7.


Palabras o conceptos relacionados:• Desviación estándar.• Muestra.• Precisión.• Validez.

Contraste de hipótesis

Definición:Como su propio nombre indica, se trata de estudiar hipótesis (siempre dos: la

nula y la alternativa) y ver qué probabilidad hay de que se cumplan.

Ejemplo:Supongamos que se quiere saber si la calidad de vida de los niños y niñas

que acuden a nuestro centro de asistencia primaria es la misma que la de lamayoría de niños y niñas. El grupo investigador ha medido la calidad de vidade la muestra del centro mediante el cuestionario KINDL y se ha obtenido unapuntuación media de 74,8 puntos. Sabemos que el valor de referencia de cali-dad de vida según este cuestionario, es decir, la puntuación media de la pobla-ción general infantil, es de 76,7 puntos. El investigador estaría interesado ensaber si estos dos valores - 74,8 y 76,7 - son lo suficiente cercanos entre sí, esdecir, si la calidad de vida de la muestra (QVmuestra) es la misma que la del restode la población infantil general (QVgeneral). O dicho de otra manera, se quieresaber si la diferencia entre los dos valores es demasiado grande como para atri-buir el resultado de la muestra sólo al azar. Esto se resuelve mediante el con-traste de hipótesis.

142


Así, la hipótesis nula sería:H0: QVgeneral = QVmuestra

Y la hipótesis alternativa:H1: QVgeneral ≠ QVmuestra

Después deberemos llevar a cabo una prueba estadística de contraste de hipótesis,que será diferente según las características del estudio (principalmente, según el tipo devariables en estudio). En este caso, se trataría de realizar una prueba t de Student por-que asumimos que la distribución tanto de la muestra como de la población generalinfantil son normales y porque lo que queremos comparar son dos medias.

Si se comprueba que la muestra de niños y niñas no tiene la misma calidad de vidaque la población general infantil, entonces se rechazará la hipótesis nula. Así pues, losdatos de la muestra no serían compatibles con la hipótesis nula (la calidad de vida delos niños de la muestra es la misma que la de la población general infantil) y, por elcontrario, apoyarían la hipótesis alternativa. Es por ello que se concluiría que la calidadde vida de los niños estudiados es diferente a la de la población general infantil. Sinembargo, ¿qué hace falta para rechazar H0? Pues una probabilidad suficientementepequeña de obtener en la muestra una puntuación similar a la de la población. Estaprobabilidad "suficientemente pequeña" se conoce como el nivel de significaciónestadística o α, a la que habitualmente se le asigna, por convención, el valor de 0,05.

Ventajas:• El contraste de hipótesis se utiliza, como se ha visto en el ejemplo, para conocer

si existen diferencias entre dos grupos en algún aspecto concreto, en este caso entreuna muestra y la población general, pero también podrían estudiarse diferencias entredistintos grupos, por ejemplo según edad, género, lugar de residencia u otras múltiplesvariables. Además, el contraste de hipótesis sirve para estudiar relaciones entre varia-bles, por ejemplo, entre hábito tabáquico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Etapas en el contraste de hipótesis

1) Establecer la hipótesis nula H0 y la alternativa H1

2) Escoger un nivel de significación estadística (habitualmente 0,05)3) Elegir la prueba estadística adecuada para contrastar H0

4) Comparar la probabilidad p obtenida con la prueba estadística con elnivel de significación

a) si p > α no se puede rechazar H0

b) si p ≤ α se rechaza H0

5) Extraer la conclusión según si se ha rechazado o no H0

143

De laevidencia


Desventajas:• Como se ha podido observar, el contraste de hipótesis se basa en que todas

las diferencias son debidas al azar mientras no se demuestre lo contrario, por loque lo que siempre se somete a comprobación es la hipótesis nula H0 y, ésta siem-pre afirma que no hay diferencias entre dos condiciones. Es decir, cuando la recha-zamos, cuando encontramos diferencias entre dos condiciones, aunque se infor-me sobre el tamaño de la diferencia poco se comunica sobre las características dela población donde estas diferencias ocurren. Una forma de subsanar, aunque seaen parte, este déficit de información es presentar siempre los intervalos de con-fianza.

• Otra desventaja podría ser el hecho de que muestras lo suficientementegrandes conllevan mas capacidad (potencia estadística) para detectar diferen-cias estadísticamente significativas, por lo que también debe someterse a con-sideración si una diferencia estadísticamente significativa es también "clínica-mente importante".

Información/Bibliografía:- A b r a i r a V. C o n t r a s t e d e h i p ó t e s i s : e l v a l o r p . S E M E R G E N

2002;28(7):374-5- Ahlbom A, Norell S. Introduction to modern epidemiology. Chestnut Hill,

MA: epidemiology Resources Inc., 1990. - Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención



Health Organization, 1993.- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:

Oxford University Press, 1995.- Porta Serra M, Plasencia A, Sanz F. La calidad de la información clínica (y III):

¿estadísticamente significativo o clínicamente importante? Med Clin (Barc) 1988;90:463-468.

Palabras o conceptos relacionados:• Significación estadística.• Intervalo de confianza.

144


Sesgo

Definición:El sesgo (bias) es el error o desviación sistemática de la realidad que falsea, dis-

torsiona, cambia o deforma los resultados de una medida o una investigación.La presencia de sesgos compromete la validez del estudio.Existen dos grandes tipos de sesgos: sesgos de selección y sesgos de infor-

mación.

Sesgos de selección. Se producen por la forma de identificar, seleccionar oseguir a los individuos que participan en un estudio. En otras palabras, los crite-rios de elegibilidad (o la probabilidad de ser elegido) son diferentes en enfermosy no enfermos o en expuestos y no expuestos. La consecuencia es que la pobla-ción de estudio es distinta (no es representativa) de la población que presenta elproblema de salud que se quiere estudiar.

A continuación se describen algunos sesgos de selección:• Sesgo o falacia de Berkson: Ocasionado por la utilización de individuos

hospitalizados en el estudio (hospital admisión rate bias). Por ejemplo, elestudio del infarto agudo de miocardio en pacientes hospitalizados en uni-dades coronarias no refleja el verdadero perfil de este problema de saludpuesto que hay casos de infarto que no van al hospital (infartos silentes,infartos mortales).

• Efecto del trabajador sano: En estudios de salud laboral se ha observadoque la población trabajadora tiene mejores indicadores de salud que la poblacióngeneral. Por tanto, no puede considerarse la población laboral como representa-tiva del resto de la población.

• Sesgo de publicación: Se produce por la tendencia de los autores y/o editores apublicar estudios con resultados positivos o significativos y obviar los negativos. Así,pues, todo lo publicado no es sinónimo de todo lo investigado. Este sesgo hace refe-rencia a estudios que utilizan datos secundarios (procedentes de estudios realizados).

• Sesgo de seguimiento: Las personas que abandonan un estudio tras untiempo de permanecer en él (pérdidas de seguimiento) son distintas a las que con-tinúan en seguimiento.

Sesgo de información. El error se produce en la valoración o medida de lascaracterísticas de los individuos en estudio. El origen puede hallarse en el investi-gador, el entrevistador, el instrumento de medida, los propios individuos estudia-

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De laevidencia


dos, etc. La consecuencia es la clasificación errónea (misclassification) de estosindividuos.

A continuación se describen algunos sesgos de información:• Sesgo de memoria: Las personas enfermas y las expuestas recuerdan de

modo distinto a como lo hacen las no enfermas y las no expuestas.• Sesgo del entrevistador: La valoración de algunas características puede

verse influenciada por el conocimiento, por parte del entrevistador, del estado desalud del individuo entrevistado.

• Sesgo del observador: En este caso, la valoración se ve alterada por el cono-cimiento del estado de exposición.

• Sesgo relacionado con la forma de obtención de la información: No se reco-ge la misma información, ni de la misma calidad, a través de una entrevista enpersona que si ésta se efectúa por teléfono o por correo a través de un cuestio-nario autoadministrado.

Para prevenir o minimizar los sesgos existen técnicas y medidas correctorasque pueden usarse en la fase de diseño del estudio. Así, se utiliza, las técnicas deciego o enmascaramiento (blinding) o se adiestra a los entrevistadores para quesean lo más objetivos posibles en sus valoraciones.







Palabras o conceptos relacionados:• Validez.• Exactitud.• Error sistemático.

146


Variable

Definición:Se llama variable a aquella propiedad, cualidad o característica mensurable

o medible que presentan los individuos que se pretenden estudiar. Tambiénpuede definirse como el aspecto del fenómeno o atributo que se desea estu-diar.

En función de la característica que miden, las variables se clasifican en cua-litativas y cuantitativas. Son variables cualitativas aquellas que miden atribu-tos no cuantificables, es decir, no medibles numéricamente. Los valores quetoman se denominan categorías. Cuando las categorías pueden ordenarse dealguna forma lógica, las variables que las miden se denominan categóricasordinales. Por su parte, las variables cuantitativas miden características cuan-tificables, toman valores numéricos y se acompañan de unidades de medida.Se subdividen en discretas o discontinuas (llamadas así porque entre dos valo-res consecutivos de la variable no puede haber ningún otro valor) y continuas(variables que permiten un número infinito de valores entre dos valores con-secutivos).

Ejemplos:• Variables cualitativas: sexo, nivel de estudios, comorbilidad.• Variables cuantitativas: edad (continua), nivel de colesterol (continua), ten-

sión arterial (continua), número de accidentes vasculares cerebrales (discreta).

Representación gráfica:Las variables cualitativas o categóricas se representan mediante diagramas de

barras o gráficos de sectores (pasteles). Las variables cuantitativas discretas o dis-continuas requieren diagramas de barras. Finalmente, los tipos de gráfico utiliza-dos para representar las variables cuantitativas continuas son el histograma, elgráfico de líneas y el polígono de frecuencias.

En el análisis:Hay otra clasificación de variables que hace referencia al papel que toman

cuando se quieren analizar los datos obtenidos. Se habla de variable indepen-diente (llamada habitualmente "x") cuando la característica estudiada o medidaparece que tiene una influencia sobre una segunda variable, la variable depen-diente (también llamada variable respuesta o "y"). En otras palabras, el valor dela variable dependiente cambia con cada valor que toma la variable independien-

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De laevidencia


te. Así, por ejemplo, en un estudio sobre la influencia de la hipercolesterolemiasobre el infarto agudo de miocardio, el nivel de colesterol sería la variable inde-pendiente y el infarto, la variable dependiente.

Información/Bibliografía:- Altman DG, Martín Bland J. Presentation of numerical data. BMJ 1996;

312:572.- Argimon JM, Jiménez, J. Métodos de investigación aplicados a la atención


demiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:


Palabras o conceptos relacionados:• Variables cualitativas.• Variables cuantitativas.• Variables nominales.• Variables ordinales.• Variables categóricas.• Variables discretas.• Variables continuas.

Confusión

Definición:La confusión (confounding) es una situación que se produce cuando la medi-

da del efecto de una exposición (riesgo de enfermar, resultado en salud) se dis-torsiona como resultado de la asociación de dicha exposición con otros factores(factores de confusión) que influyen el resultado en estudio.

Características:Se considera que una variable puede ser factor de confusión si:• está asociada a la exposición.• está asociada a la enfermedad (es un factor de riesgo).• no forma parte de la cadena causal (no es una variable intermedia, es decir,

la asociación a la exposición y a la enfermedad no es una relación causal).

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La confusión es un fenómeno:• Relacionado con la comparabilidad de los grupos que se estudian (las variables de

interés que influyen en el resultado se distribuyen de forma diferente entre los grupos).• Mucho más propio de los estudios observacionales que de los experimentales,

puesto que en estos últimos, por diseño, la comparabilidad procura garantizarse.• Específico de la población de estudio.• Real, existente, no es un error, no es un sesgo (aunque sesga el resultado):

la asociación realmente existe, pero no es causal.• Que se puede eliminar mediante técnicas de ajuste.

Control:La confusión debe tenerse presente en dos momentos de la investigación epi-

demiológica:

• En la fase de diseño (antes de recoger los datos).• Mediante distribución aleatoria, en diseños experimentales.• Manteniendo fijos los valores de los factores de confusión potenciales, en

diseños observacionales (emparejamiento o matching).• Restringiendo la eligibilidad de los individuos de acuerdo con los valores de

los potenciales factores de confusión, en cualquier tipo de diseño.

• En la fase de análisis (después de haber recogido los datos) utilizando:• Estratificación (análisis estratificado).• Ajuste (directo o indirecto).• Modelización (técnicas de regresión).

Consideraciones:La edad es una variable de confusión universal.El ajuste por una variable X comporta el ajuste por todas las variables relacio-

nadas con X.Antes de evaluar el posible fenómeno de confusión hay que valorar la hipótesis.Para examinar o controlar la confusión se aconseja, primero, estratificación y

después, ajuste directo.

Ejemplo:Estudio de casos y controles para estudiar el posible efecto (asociación) del uso

de anticonceptivos orales (AO) sobre la aparición de cáncer de mama (CM). Seobtiene una OR de 1,9, es decir, las usuarias de AO tienen un 90% más de pro-babilidades de presentar CM que las no usuarias.

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De laevidencia


Se plantea la posibilidad de que estos resultados estén sesgados por el efectode confusión de la clase social. Se procede a un análisis estratificado y se observaque los casos pertenecen a clases sociales más altas que los controles y que lasmujeres de clase social alta toman AO con más frecuencia que las del resto de cla-ses sociales. Es decir, la clase social está relacionada con la enfermedad y con laexposición. Por tanto, se concluye que la clase social es un factor de confusión enla población de este estudio.

Se reanalizan los datos y, a la luz de estas observaciones, se obtiene una OR de 1,1.Se concluye que la clase social confunde positivamente el efecto de los AO sobre el CM.





Health Organization, 1993.- Davey Smith J, Ebrahim S. Data dredging, bias, or confounding. BMJ 2002;

325: 1437-8.- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:


Palabras o conceptos relacionados:• Factor de confusión.• Sesgo.• Estratificación.• Ajuste.• Emparejamiento o matching.

Factor de confusión

Definición:Un factor de confusión (confounder, confounding variable) es una variable

que está asociada, pero no causalmente, a la enfermedad (o resultado que se

150


estudia) y a la exposición en estudio y que, además, no es una variable interme-dia en la cadena causal del proceso de enfermar.

C = factor de confusiónE = exposición = asociación no causalM = morbilidad o mortalidad (enfermedad) = asociación causal

La presencia de una variable de confusión produce, como su nombre indica,una situación de confusión o distorsión de los resultados, que conlleva una valo-ración sesgada de los mismos (sobreestimación o infraestimación).

Ejemplo:Supongamos que se demuestra una relación entre el consumo de café y la

enfermedad coronaria. Esta asociación podría estar confundida por el efecto delhábito tabáquico puesto que se sabe que las personas que consumen café tienenmás probabilidades de ser fumadoras que las que no lo consumen. Por otra parte,está bien establecida la asociación causal entre el hábito tabáquico y la enferme-dad coronaria. Es, pues, posible que la relación entre consumo de café y enfer-medad coronaria refleje sencillamente la conocida asociación causal entre el taba-co y la enfermedad, es decir, que el hábito tabáquico confunda la aparente rela-ción entre consumo de café y enfermedad coronaria.





Health Organization, 1993.- Davey Smith J, Ebrahim S. Data dredging, bias, or confounding. BMJ 2002;

325: 1437-8.

E

M

C

151

De laevidencia




Palabras o conceptos relacionados:• Confusión.• Sesgo.• Estratificación.• Ajuste.• Emparejamiento o matching.

Coeficiente de correlación

Definición:El coeficiente de correlación es una medida de asociación (estadística) que

indica el grado de relación entre dos variables (x e y) cuantitativas y aleatorias.Se designa con la letra r y su valor oscila entre -1 y +1:

-1 ≤ r ≤ +1

La fórmula que permite el cálculo del coeficiente de correlación incluye elvalor, indicativo de la pendiente de la recta de regresión que podría dibujar-se en la nube de puntos resultante de representar gráficamente los valoresde x e y:

Por tanto, la relación que mide es de tipo lineal. En función de las características de las variables se utilizan diferentes coefi-

cientes de correlación:• Coeficiente de correlación lineal de Pearson (rxy)Se utiliza cuando las variables que se estudian siguen una distribución normal,

puesto que se ha demostrado que las líneas de regresión que describen mejor lacorrelación (nube de puntos) son las líneas rectas.

• Coeficientes de correlación ordinal de Spearman (rs) y de Kendall (τ)Se utilizan cuando se dispone de pocos datos, o de datos ordenados, puesto

que en estas situaciones la hipótesis de normalidad es difícilmente verificable.

152


Las medidas del coeficiente de correlación ayudan a formular hipótesis etioló-gicas que deberán probarse con los diseños epidemiológicos apropiados.

Ejemplo:En los años 60 se describió la relación entre el número de cigarrillos consumi-

do por persona y las tasas de mortalidad coronaria en diferentes estados de losEEUU, de manera que las tasas de mortalidad eran más altas en aquellos estadosdonde las ventas de cigarrillos por persona eran mayores (coeficiente de correla-ción positivo entre la variable exposición y la variable enfermedad). Esta observa-ción contribuyó a la formulación de la hipótesis que el hábito tabáquico causaenfermedad coronaria letal, hipótesis que ha sido demostrada posteriormente endiferentes estudios epidemiológicos analíticos.

Interpretación:El valor r = -1 indica una correlación o relación linear perfectamente negativa,

es decir, cuando una variable aumenta, la otra disminuye o lo que es lo mismo,valores altos de una variable se corresponden con valores bajos de la otra. El valorr = +1 indica una correlación perfectamente positiva (cuando una variable aumen-ta, la otra también lo hace) entre las variables. El valor r = 0 indica la ausencia derelación lineal entre ellas.

Es, pues, importante destacar que dos variables pueden estar muy relaciona-das y tener un coeficiente de correlación muy bajo porque su relación sigue unpatrón no lineal. Así, por ejemplo, es conocida la relación entre edad y tasa dehospitalización. El coeficiente de correlación lineal en esta situación se aproxima a0, lo que indica que, prácticamente, hay ausencia de correlación (¡lineal!). Laexplicación se halla en la representación gráfica de dicha relación que presentaforma de J (mayor número de ingresos hospitalarios en las edades extremas de lavida y escasa frecuentación en las edades intermedias); es decir, los puntos queseñalan esta relación no se distribuyen alrededor de una línea recta y, por tanto,no deberían medirse con un coeficiente de correlación lineal.

Información/Bibliografía:- Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epi-

demiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.- Bland JM, Altman DG. Calculating correlation coefficients with repeated

observations: Part 1 - correlation between subjects. BMJ 1995; 310:446.- Bland JM, Altman DG. Calculating correlation coefficients with repeated

observations: Part 2 - correlation between subjects. BMJ 1995; 310:633.- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.

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De laevidencia



- Sentís J, Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadísitica (3ª ed).Barcelona: Masson, 2003.

Palabras o conceptos relacionados:

• Estudios epidemiológicos descriptivos.• Medidas de asociación.• Variables cuantitativas.

Ajuste

Definición:Procedimiento mediante el cual, en el momento de estimar medidas proce-

dentes de poblaciones distintas y desear compararlas, los efectos de las diferen-cias en la composición de las poblaciones que se comparan se minimizan utili-zando técnicas estadísticas.

El ajuste se aplica, habitualmente, a tasas (prevalencia, incidencia) o razones(riesgos relativos y odds ratios).

Métodos de ajuste:• En la fase de diseño:

• Restricción a una sola categoría.• Emparejamiento (matching).

• En la fase de análisis:• Estratificación.• Estandarización (directa e indirecta).• Modelización (técnicas de regresión, por ejemplo).

No debe ajustarse cuando la información que proporcionan las medidas espe-cíficas de las distintas poblaciones son, por ellas mismas, más informativas que lasmedidas resultantes del proceso de ajuste (medidas ajustadas).

Ejemplos:• Estratificación: Es el proceso o el resultado de separar una población o

una muestra en diferentes grupos (estratos) según criterios especificados

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(edad, sexo, raza, clase social, etc.). El análisis estratificado es un método deajuste y una estrategia para controlar la confusión. Requiere categorizar lasvariables (exposición, enfermedad y variables de ajuste) y permite observardiferencias, si las hubiera, en la frecuencia de la enfermedad en los distintosestratos (por ejemplo, mayor tasa de mortalidad en los grupos de más edad).El resultado del análisis estratificado es una medida sintética o media ponde-rada por los pesos (en función de la distribución de la variable que define elestrato) de cada uno de los estratos.

• Estandarización: Método de ajuste que requiere la estratificación por lavariable de interés y que estima una media ponderada con pesos procedentesde una población de referencia o estándar. Este proceso permite, por ejemplo,comparar las tasa de mortalidad o de incidencia de diversos países una vezestandarizados, generalmente por edad y sexo, según la población mundial(como población de referencia cuyos datos facilita la Organización Mundial dela Salud).

• Emparejamiento: Proceso mediante el cual el grupo de estudio y el grupode comparación o control se hacen comparables en relación a determinados fac-tores o variables. Se trata de seleccionar uno o más individuos comparables encuanto a las variables de emparejamiento (variables por las cuales queremos ajus-tar) para cada uno de los casos de estudio. Se forman, así, "pares" (de 2, 3 ó 4individuos) que serán la unidad de análisis y deberán aplicarse las técnicas analíti-cas para datos apareados. Por ejemplo, si se sabe que la edad y el sexo puedenconfundir la asociación que se desea estudiar mediante un diseño de casos y con-troles, se seleccionarán, para cada caso, uno o más controles del mismo sexo queel caso y de una edad similar. De esta forma, si se observa asociación, será atri-buible a cualquier otro factor excepto a la edad y el sexo, puesto que se han teni-do en cuenta (se ha ajustado por ellos) en el diseño del estudio.


MA: Epidemiology Resources Inc., 1990. - Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epi-




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De laevidencia


Palabras o conceptos relacionados:• Tasa bruta o cruda.• Tasa ajustada.• Tasa estandarizada.• Métodos de estandarización.• Regresión.

Significación estadística

Definición:Se trata de la probabilidad "suficientemente pequeña" para rechazar la hipó-

tesis nula en una prueba de contraste de hipótesis. Su notación se representa conla letra griega α y, habitualmente (aunque no siempre), se le asigna por conven-ción el valor de 0,05.

Ejemplo:¿La probabilidad de que un fármaco A produzca unos resultados de eficacia

similares respecto al fármaco B es suficientemente pequeña como para concluirque realmente no es así, es decir, para concluir que los fármacos A y B no tienenuna eficacia diferente?

En esta pregunta está implícito el contraste de hipótesis (H0: eficacia A = efi-cacia B; H1: eficacia A ≠ eficacia B). Sabemos que lo que siempre se somete acomprobación es la hipótesis nula, de modo que lo que se quiere conocer es laprobabilidad (la famosa p de los artículos) de haber obtenido los resultados quese obtuvieron, partiendo de que H0 es cierta. Si esta probabilidad p es muypequeña entonces se concluye que H0 debe ser falsa. Pero la pregunta es: ¿cuánpequeña debe ser esta p para considerar que los resultados no son compatiblescon la hipótesis nula de igualdad de eficacia? Es decir, ¿qué magnitud tiene lasignficación estadística? O bien ¿qué valor se le asigna a α? Pues la magnitud máscomún es la de 0,05, aunque los más conservadores adoptan un valor de 0,01 ylos menos conservadores pueden llegar a considerar un valor de 0,1.

Ventajas:Establecer el nivel de significación estadística sirve para determinar a partir de

qué valor consideramos que los resultados obtenidos no son debidos al azar. Escomo una especie de norma que guía la interpretación de los resultados. Sinembargo, es siempre aconsejable informar los resultados mediante el valor de p

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exacto hallado, en lugar de hacerlo informando si p es mayor o menor que la sig-nificación estadística (habitualmente, mayor o menor que 0,05).

Desventajas:No debe confundirse la significación estadística con la significación o

importancia clínica. A menudo, un resultado puede ser estadísticamente signi-ficativo pero tener poca relevancia clínica. Por ejemplo, podría ocurrir que ladiferencia de seguridad en cuanto a determinados efectos adversos a cortoplazo de un nuevo fármaco respecto al fármaco estándar fuera estadística-mente significativa, pero que no mereciera la pena adoptar el nuevo fármacoporque los efectos adversos a medio y largo plazo del nuevo fármaco son toda-vía desconocidos (a diferencia del estándar que son ya conocidos) y/o porqueel coste económico es mucho más alto. Otros ejemplos en relación con la dife-rencia entre significación estadística e importancia clínica hacen referencia aluso de variables intermedias que quizá no tienen una significación clínica,como sería el caso de encontrar diferencias estadísticamente significativas enparámetros de laboratorio, por ejemplo, nivel de colesterol, o de diagnósticopor la imagen, por ejemplo densitometría ósea, que luego es difícil de demos-trar que tengan traducción a eventos clínicos como reducción de los infartosde miocardio o reducción de fracturas, respectivamente.


demiológica (3ª edición). Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.- Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.- Last JM (editor). A dictionary of epidemiology (3rd edition). New York:

Oxford University Press, 1995.- Porta Serra M, Plasencia A, Sanz F. La calidad de la información clínica (y III):

¿estadísticamente significativo o clínicamente importante?) Med Clin (Barc) 1988;90: 463-468.

- Sentís J, Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadísitica (3ª ed).Barcelona: Masson, 2003.

Palabras o conceptos relacionados:• Potencia.• Intervalo de confianza.• Nivel de confianza.• Contraste de hipótesis.

157

De laevidencia


Potencia

Definición:Por potencia o potencia estadística (también denominada poder o poder esta-

dístico) se entiende la capacidad de una prueba estadística para detectar un efec-to significativo cuando realmente existe. Por 'efecto' entendemos la diferenciaentre dos medias o proporciones, o una asociación entre variables. La potencia semide en una escala de 0 a 1 donde 0 significa que no hay potencia en absoluto,es decir, que no se podrá detectar una diferencia entre medias o proporciones ouna asociación entre variables. Al otro extremo, un valor de 1 significa un 100%de potencia.

Una potencia de 0,8 significa que se tiene un 80% de posibilidades de encon-trar un efecto cuando éste existe. Este valor es el que habitualmente es conside-rado como una potencia suficiente. Sin embargo, valores de 0,7 también son con-siderados suficientes para algunos autores. Puede afirmarse que valores por deba-jo de 0,5 ya no son aceptables, pues este valor está indicando que la probabilidadde encontrar un efecto es la misma que la de no encontrarlo (llevar a cabo el estu-dio y encontrar un efecto sería parecido a tirar una moneda al aire para decidir sihay o no efecto).

En términos de contraste de hipótesis, se afirmaría que la potencia es la pro-babilidad de rechazar la hipótesis nula (por ejemplo H0: glucemia grupo interven-ción = glucemia grupo control) cuando ésta es falsa. En otras palabras, es la pro-babilidad de rechazar 'correctamente' la hipótesis nula.

La potencia depende de diversos factores, tales como el tamaño del efecto(la magnitud de la diferencia o de la asociación) que uno espera encontrar, elnivel de significación estadística o α que se haya establecido, el tamaño de lamuestra y la distribución de la variable. La fórmula para calcular la potencia noes, pues, sencilla (ver “Enlaces de interés” para acceder a calculadoras on-linede la potencia).

Ejemplo:Supongamos que queremos conocer la potencia de un estudio que ana-

lizó el efecto en la calidad de vida relacionada con la salud de dos triptanesdistintos en pacientes con migraña. El grupo A estaba compuesto por 53pacientes y el grupo B por 54. La calidad de vida relacionada con la saludfue medida mediante el cuestionario SF-36 mediante el cual pueden obte-nerse dos puntuaciones, la mental y la física. Los resultados fueron lossiguientes:

158


DE: desviación estándar

Dado que era evidente que no había diferencias en el componente físico de lacalidad de vida entre ambos grupos, se llevó a cabo un contraste de hipótesisteniendo en cuenta los resultados del componente mental. Los resultados indica-ron que, considerando un nivel de significación estadística de 0,05, las diferenciashalladas no fueron estadísticamente significativas entre el grupo que tomó el trip-tán A y el grupo que tomó el triptán B (p = 0,06).

La potencia calculada según estos datos (mediante el enlace que figura en estaficha) fue de 0,48, lo cual indica una baja potencia. Así pues, no se puede asegurarque en realidad no existan diferencias en la calidad de vida relacionada con la saluden los pacientes con migraña tomando el triptán A o el triptán B, ya que podría serque existieran tales diferencias pero no hubiera sido posible detectarlas.

Ventajas:• El cálculo de la potencia sirve para saber si cuando en un estudio no se han detec-

tado diferencias (no se ha rechazado la hipótesis nula), y la potencia no es elevada, sos-pechar que tal vez el hecho de no encontrarlas sea debido a un problema del diseño delestudio. Quizá se trate del tamaño de la muestra, o de la selección de los individuos.

• También puede utilizarse para decidir llevar a cabo un estudio. Por ejemplo,puede estimarse la potencia de un estudio y comprobar que es sólo del 0,2. Eneste caso, se está indicando que la probabilidad de encontrar un efecto es sólo del20% en caso de que éste existiera. Parece difícil imaginarse que se va a iniciar unestudio (¡con el tiempo y dinero que cuesta!) si es tan improbable que se produzcatal efecto. La modificación de las condiciones del diseño, habitualmente el tama-ño de la muestra, pueden incrementar la potencia.

Desventajas:• Si se ha llevado a cabo un estudio sin antes calcular la potencia y se halla

luego un efecto (estadísticamente significativo), es obvio que hubo suficiente poten-cia. En realidad, si no hubiera habido suficiente potencia estadística no habría sidoposible detectar un efecto. En otras palabras, conocer la potencia es más importan-te cuando no ha podido hallarse el efecto (no diferencias entre grupos, no asocia-

SF-36 físico SF-36 mental

Grupo A 49,6 (DE: 10) 44,3 (DE: 11,6)

Grupo B 49,6 (DE: 10) 48,4 (DE: 10,4)

159

De laevidencia


ción entre variables) porque luego no se puede estar seguro si en realidad no hubotal efecto o bien no hubo suficiente potencia para detectarlo. Así pues, conocer lapotencia de un estudio con resultados positivos tiene menos interés que cuando sonnegativos.



Oxford University Press, 1995.- Pita Fernández S. Determinación del tamaño muestral. Cad Aten Primaria

1996; 3: 138-141.- Sentís J, Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadísitica (3ª ed).

Barcelona: Masson, 2003.

Enlaces de interés:• http://calculators.stat.ucla.edu/powercalc.• http://www.dssresearch.com/toolkit/spcalc/power.asp.

Palabras o conceptos relacionados:• Tamaño del efecto.• Tamaño de la muestra.• Significación estadística.

Tamaño de la muestra

Definición:Una muestra es una parte, un subgrupo de la población que se quiere estudiar. El

número de individuos u observaciones de la muestra constituye el tamaño de esa mues-tra. Para su determinación intervienen tres elementos: a) el nivel de confianza, que secalcula como 1-α; b) la precisión que se desea, es decir, el margen de error que el inves-tigador está dispuesto a asumir entre los valores que se obtendrán de la muestra y losreales de la población de donde deriva esa muestra; y c) la varianza de la distribuciónde la variable en la población (si se quiere estimar una media; por ejemplo, el nivelmedio de colesterol) o el valor aproximado que toma la proporción en la población (sise quiere estimar una proporción; por ejemplo, la proporción de infartos de miocardio).

160


La fórmula general para la estimación de una proporción de una muestra es lasiguiente:

Donde:• Zα es la probabilidad para el nivel de confianza establecido y que, habitual-

mente, suele ser del 95%; lo cual corresponde a una Zα de 1,96; • p es el valor de la proporción que se encuentra en la población de donde

deriva la muestra;• q es la proporción opuesta a la anterior (1 - p);• d es la precisión o margen de error que se está dispuesto a tolerar entre la

proporción hallada en la muestra y la proporción de la población.

La fórmula general para la estimación de una media de la muestra es la

siguiente:

Donde:• s2 es la varianza de la distribución de la variable en la población,• y el resto de notaciones significan lo mismo que lo detallado para la esti-

mación de una proporción.

Ejemplo:Se quiere conocer la prevalencia de esquizofrenia en un determinado sector sanita-

rio. Se sabe que la prevalencia de esquizofrenia en la población es del 1%; además, elinvestigador ha decidido fijar un nivel de confianza del 95% y tolerar un error máximodel 3%. Dado que la prevalencia es una proporción, se deberá aplicar la fórmula corres-pondiente y, según todo esto, el número adecuado de individuos a seleccionar para cal-cular la prevalencia de la esquizofrenia en ese sector sanitario sería el siguiente:

VentajasEs importante determinar el tamaño de la muestra al empezar un estudio pues un

número insuficiente de observaciones puede invalidar los resultados ya que la propor-ción o la media halladas en la muestra hubieran sido diferentes (más cercanas a la rea-lidad) si se hubiera seleccionado un número de individuos mayor y más adecuado.

161

De laevidencia


El tamaño de la muestra también debe calcularse cuando quiere llevarse acabo un estudio donde se desea comparar dos medias o dos proporciones(habitualmente de dos intervenciones) y en el que será necesario aplicar uncontraste de hipótesis. En este caso, la fórmula para el cálculo del tamaño dela muestra es un poco más sofisticada (ver “enlaces de interés” para su des-cripción). De no calcularse, el estudio podría no tener suficiente potencia paraque los resultados se consideraran válidos; es decir, quizá no se encuentrendiferencias estadísticamente significativas cuando en realidad sí las hay (en tér-minos de contraste de hipótesis: no se rechazará la hipótesis nula cuando enrealidad es falsa). Por otro lado, si el número de observaciones es mucho mayoral requerido se estarán despilfarrando recursos humanos, de tiempo y mone-tarios.

DesventajasEl tamaño de la muestra, como se ha puesto de manifiesto en la definición,

sólo determina el número de individuos u observaciones que deberían obte-nerse. Sin embargo, para que unos resultados de un estudio tengan validez,tan importante es el número necesario de la muestra como que esa muestrasea representativa de la población de la cual se ha extraído. Así, para que ladiferencia entre el valor obtenido de la muestra y el valor real (de la población)se reduzca al mínimo es necesario trabajar con muestras suficientemente gran-des y que, además, se hayan constituido mediante técnicas de muestreo ade-cuadas.



Oxford University Press, 1995.- Sentís J, Pardell H, Cobo E, Canela J. Manual de bioestadísitica (3ª ed).

Barcelona: Masson, 2003.

Enlaces de interés:• http://www.fisterra.com/material/investiga/8muestras/8muestras.htm.• http://www.pearsonncs.com/research-notes/sample-calc.htm.• http://calculators.stat.ucla.edu.• http://www.dssresearch.com/toolkit/sscalc/size.asp.

162


Palabras o conceptos relacionados:• Nivel de confianza.• Significación estadística.• Potencia.• Contraste de hipótesis.

ESTUDIOS PRIMARIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Concepto:Estudios originales con datos primarios en los que la unidad de análisis gene-

ralmente es el individuo (datos individuales), o también grupos poblacionales(datos agregados), y en los que mediante un conjunto de procedimientos, méto-dos y técnicas que configuran el diseño de estudio se intenta responder a una pre-gunta de investigación.

En general, en el ámbito de la salud y la evaluación de las tecnologías yservicios sanitarios, esta pregunta hace referencia al efecto de un tratamien-to o intervención sanitaria sobre una enfermedad. Pero las preguntas a inves-tigar pueden ser múltiples, desde definir y caracterizar una enfermedad, defi-

DATOS INDIVIDUALES DATOS AGREGADOSEstudios descriptivos

Transversales Estudios ecológicos descriptivosEstudios de prevalenciaEstudios de evaluación de pruebasdiagnósticasOtros estudios transversales (estudios de concordancia, estudios de asociación cruzada)

LongitudinalesEstudios de incidenciaSeries de casos/Historia natural

Estudios analíticos

Observacionales ObservacionalesEstudios de cohortes Ensayos de correlación ecológicaEstudios de casos y controles

Cuasi-experimentalesEstudios antes-después

Experimentales ExperimentalesEnsayos clínicos controlados aleatorizados Ensayos de intervención comunitaria

Tabla. Clasificación y ejemplos de los principales tipos de estudios epidemiológicos

163

De laevidencia


nir la mejor prueba diagnóstica, describir el patrón de ocurrencia de unaenfermedad o identificar los factores de riesgo de la misma, entre otras. Pararesponder a estos y otros aspectos se dispone de diferentes diseños de inves-tigación. El investigador debe elegir el diseño más valido y más adecuadopara su pregunta o preguntas de investigación, pero éste debe ser compati-ble con los recursos disponibles (tiempo, población, fuentes de información,consideraciones éticas, etc.).

Ejemplo:

La tabla anterior incluye los ejemplos más habituales de estudios epidemioló-gicos que pueden ser clasificados de diversas maneras según criterios como:

• Unidad de análisis: individual (datos individuales) frente a poblacional(datos agregados).

• Finalidad del estudio: analítica (se evalúa una presunta relación causa-efecto) frente a descriptiva (los datos se utilizan con finalidad descriptiva).

• Control de la asignación de los factores de estudio: experimental (elinvestigador controla el factor de estudio de forma deliberada) frente a observa-cional (el investigador se limita a observar, medir y analizar lo que ocurre de forma"natural" o "espontánea", pero no interviene en la asignación y control de losfenómenos de estudio).

• Secuencia temporal: transversal (la presencia del factor de estudio se mideen un solo momento del tiempo) frente a longitudinal (hay una secuencia tem-poral entre las variables estudiadas, esto es, un período de seguimiento).

• Inicio del estudio en relación con la cronología de los hechos: pros-pectivo (el inicio es anterior a los hechos estudiados, los datos se recogen a medi-da que se van sucediendo) frente a retrospectivo (el inicio se centra de formaexclusiva en hechos pasados y, a veces, presentes).

Ventajas y desventajas:Se describen para cada diseño específico en las fichas conceptuales corres-

pondientes a los principales tipos de estudios epidemiológicos.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Alvarez-Dardet C, Bolumar F, Porta Serra M. Tipos de estudios. Med Clin

(Barc) 1987; 89: 296-301.- Argimón, J.M., Jiménez, J. (1991). Métodos de investigación: aplicados a la

atención primaria. Barcelona: Ed. Doyma S.A.

164


- Argimón JM, Jiménez J. Métodos de Investigación. Clínica y Epidemiología.Ediciones Harcourt, 2ª edición. Barcelona, 2000.

- Feinstein AR. Clinical Epidemiology. Philadelphia: WB Saunders, 1985.- Fletcher, R.H., Fletcher, W.S., Wagner, E.H. (1998). Epidemiología clínica:

aspectos fundamentales. 2ª ed. Barcelona: Masson.- Hulley, S.B., Cummings, S.R. (1993). Diseño de la investigación clínica: un

enfoque epidemiológico. Barcelona: Ed. Doyma S.A.- Kleinbaum, D.G., Kupper, LL., Morgenstern, H. (1982). Epidemiologic

research. Principles and Quantitative methods. New York: John Wiley & Sons.- Martínez Navarro F, Antó JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V.

Salud Pública. McGraw-Hill-Interamericana de España. Madrid, 1998.- Rothman, K.J., Greenland S. (1998). Modern epidemiology. 2ª ed.

Philadelphia: Lippincott-Raven.

Palabras o conceptos relacionados:• Investigación epidemiológica o clínico-epidemiológica.• Diseños de estudios en investigación epidemiológica.• Estudios originales.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Concepto:Son estudios epidemiológicos analíticos en los que el investigador se limita a

observar, describir y analizar condiciones relacionadas con la salud de individuos opoblaciones, pero sin intervenir (la exposición ya viene dada, es natural o pasiva):son estudios no experimentales.

El objetivo fundamental es valorar el efecto de una 'exposición' sobre larespuesta de los sujetos. La diferencia básica con la investigación experi-mental es que el investigador observa una exposición natural, es decir, noejerce una manipulación sobre la intervención o factor de estudio, ya seaporque sus manifestaciones ya han ocurrido, porque son inherentemente nomanipulables o por cuestiones éticas. En los diseños no experimentales, lossujetos son elegidos para el estudio por sus características (después deadquiridas), y no existe una asignación aleatoria de los sujetos a los nivelesde la 'exposición'. Estos diseños pueden realizarse con una estrategia pros-pectiva (estudios de cohortes) o retrospectiva (estudios de casos y contro-les).

165

De laevidencia


Ejemplo:

Ventajas:• Permiten evaluar exposiciones a las que, por circunstancias diversas, determi-

nados grupos de población se exponen voluntaria o involuntariamente y que, porrazones éticas, no podrían haber sido estudiadas mediante un diseño experimental.

Desventajas:• Sólo permiten dar interpretaciones causales cuando se alcanza (con técnicas de

ajuste estadístico) la comparabilidad de los sujetos en todos aquellos aspectos relevan-tes asociados con las variables directamente implicadas en las hipótesis a comprobar.

Información/Bibliografía/Ampliación:Ver ficha sobre “Estudios primarios epidemiológicos”.

Palabras o conceptos relacionados• Estudios de cohortes.• Estudios de casos y controles.

ESTUDIOS DE COHORTES

Concepto:

Estudio epidemiológico observacional analítico en el que se selecciona a individuoslibres de la enfermedad o fenómeno de salud que se investiga (cohorte de sujetos'sanos') y se mide la exposición a sus potenciales determinantes (factor de exposicióno riesgo). Se les sigue a lo largo del tiempo y se compara la frecuencia con que apa-rece (incidencia) el fenómeno de salud en estudio entre los expuestos y no expuestosa cada uno de los potenciales determinantes. Por lo tanto, la aparición del efecto odesenlace se determina posteriormente, por lo que se puede establecer claramente

EXPOSICIÓN (X) RESPUESTA (Y)tiempo

inicio estudio inicio estudio

estrategiaprospectiva

estrategiareprospectiva

166


una secuencia temporal en la dirección causa y efecto (secuencia causa-efecto).La comparación de las incidencias permite calcular el riesgo relativo (RR) y el

riesgo atribuible o reducción absoluta del riesgo (RAR) como medidas de asocia-ción entre la causa y el efecto.

Los estudios de cohortes pueden clasificarse en prospectivos o concurrentes,si el efecto se produce después de haber comenzado el estudio, y en retrospecti-vos o no concurrentes (históricos) si el efecto se ha producido en un periodo ante-rior al del comienzo del estudio.

Ejemplo:Seleccionar una muestra de sujetos hipertensos (expuestos) y otra de no hiper-

tensos (no expuestos), y seguirlas en el tiempo para estimar en cada una de lascohortes la incidencia de cardiopatía isquémica.

Otro ejemplo paradigmático de este diseño lo constituye el estudio deFramingham, empezado en 1949 para identificar factores asociados con un ries-go aumentado de enfermedad coronaria (EC). Se seleccionó una muestra repre-sentativa de 5.209 personas que vivían en Framingham (Estados Unidos). De ellas,5.127 estaban libres de EC cuando fueron examinados por primera vez y, por lotanto, en riesgo de desarrollar posteriormente EC. Esas personas han sido reexa-minadas cada dos años en busca de señales de EC. El estudio lleva ya 30 años, yha demostrado que el riesgo de desarrollar EC está asociado con el aumento dela presión arterial, el incremento del colesterol sérico, el hábito tabáquico, la into-lerancia a la glucosa y la hipertrofia ventricular izquierda.

Ventajas:• Poca ambigüedad temporal.• Selección antes de la aparición de la enfermedad.• Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.• Permiten calcular la incidencia de la enfermedad evaluada, el RR y el RAR.• La medición de la exposición tenderá a ser exacta y completa, por lo tanto

con menor susceptibilidad de introducir sesgos de información.• Permiten estudiar el riego asociado a una exposición poco frecuente.

Cohorte

expuestosenfermos

no enfermos

enfermos

no enfermosno expuestos

167

De laevidencia


Desventajas:• En enfermedades poco frecuentes, o con tiempo de latencia largo, son

poco eficientes.• Posibilidades de sesgos por pérdidas de seguimiento.• Requieren de un número relativamente elevado de participantes.• Son estudios largos y costosos.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research. Volum II: The analy-

sis of cohort studies. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1987.- Checkoway H, Pearce N, Crawford-Brown DJ. Cohort studies. En:

Checkoway H, Pearce N, Crawford-Brown DJ (eds). Research methods in occupa-tional epidemiology. New York, Oxford University Press, 1989.

- Rey Calero J, Herruzo Cabrera R, Rodriguez Artalejo F. Fundamentos de epi-demiología clínica. Madrid: Síntesis, 1996.

- Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology. Beyond the basics. Gaithersburg. MD,Aspen, 2000.

- Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiológicos”.

Palabras o conceptos relacionados:• Cohorte.• Estudio longitudinal.• Factor de riesgo o exposición (factor protector).• Incidencia (incidencia acumulada).• Riesgo relativo.• Tiempo de latencia.• Secuencia causa-efecto.• Seguimiento.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

Concepto:Estudio epidemiológico observacional analítico para valorar si existe asociación

entre una enfermedad o condición particular y la exposición a un determinadofactor. Su estrategia consiste en la selección de dos grupos de individuos, llama-dos casos y controles, según padezcan o no la enfermedad o fenómeno de saludobjeto del estudio. Estos grupos se comparan retrospectivamente con respecto a

168


la presencia o ausencia de la exposición al factor de riesgo (o exposición). Se partepues de personas que ya padecen la enfermedad y del correspondiente grupocontrol y se investiga la presencia previa del presunto factor de riesgo (exposición).Los hechos estudiados son anteriores a la realización del estudio, por lo que sonretrospectivos (secuencia efecto-causa).

La medida de asociación entre causa y efecto que se obtiene es la razón deodds u odds ratio (OR).

Ejemplo:Por ejemplo, se selecciona un grupo de sujetos con cardiopatía isquémica

(casos) y otro grupo sin esta enfermedad (controles), comparando los anteceden-tes de hipertensión arterial de ambos grupos.

Ventajas:• Son menos costosos y más cortos que los estudios de cohortes.• Son más eficientes para enfermedades poco frecuentes o con largos perío-

dos de latencia.• Permiten estudiar diferentes factores de riesgo para una misma enfermedad.• Permiten estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén fuerte-

mente asociadas a la enfermedad.

Desventajas:• No son eficientes para estudiar los efectos de exposiciones infrecuentes.• No permiten calcular la incidencia de la enfermedad.• Puede ser difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición y la

enfermedad.• Son muy susceptibles a sesgos, tanto en la selección de los grupos como en

la información sobre los factores de riesgo (p.e. sesgo de memoria).• No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad simultánea-

mente.

Expuestos Factor deriesgo

MuestraCASOS

Sí

No expuestos No

Expuestos Factor deriesgo

MuestraCONTROLES

Sí

No expuestos No

169

De laevidencia


Información/Bibliografía/Ampliación:- Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research. Volum I: The

analysis of casa-control data. Lyon, International Agency for Research on Cancer,1987.

- Mac Mahon B, Trichopoulos D. Epidemiology. Principles and methods, 2ª ed.Boston, Little Brown and Company, 1996.

- Schlesselman JJ. Case control studies. New Cork, Oxford University Press,1982.

- Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology. Beyond the basics. Gaithersburg. MD,Aspen, 2000.

- Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiologicos”.

Palabras o conceptos relacionados• Apareamiento.• Factor de riesgo o exposición (factor protector).• Razón de odds (odds ratio).• Secuencia efecto-causa.• Sesgo de selección.• Sesgo de información (sesgo de memoria).

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Concepto:Son estudios epidemiológicos analíticos en los que el investigador tiene la

posibilidad y la capacidad de pautar y controlar una intervención, ya sea preven-tiva, terapéutica o rehabilitadora, y quiere evaluar su eficacia. La asignación de laexposicion a cada uno de los individuos la realiza el propio investigador. Los estu-dios experimentales más habituales son los ensayos clínicos controlados y aleato-rizados, los ensayos de campo y los ensayos comunitarios.

Los ensayos de campo son ensayos clínicos que tienen como fundamentoevaluar intervenciones preventivas (los participantes todavía no han contraído laenfermedad, no son pacientes).

Los ensayos comunitarios son ensayos clínicos cuya unidad de intervenciónson comunidades, grupos o poblaciones considerados de forma entera (en losensayos clínicos controlados y de campo la unidad de intervención y análisis sonlos individuos). Se consideran una extensión de los ensayos de campo al evaluarprincipalmente también actuaciones preventivas.

170


Finalmente, existe una modalidad de ensayo clínico controlado (ver fichacorrespondiente) un tanto distinta: los ensayos clínicos cruzados (crossoverdesign). En éstos cada sujeto recibe dos o más intervenciones separados por unperíodo de tiempo de 'lavado' (wash out), comparando los resultados observadosen cada sujeto, que actúa como su propio control.

Ejemplo:En la siguiente figura se clasifican los estudios epidemiológicos analíticos

según el grado de evidencia causal que aportan, partiendo del tipo de control delfactor de estudio que se tenga.

Los ensayos comunitarios se utilizan para evaluar intervenciones que tienen sen-tido a nivel poblacional, como la coloración de las aguas de una comunidad, inter-venciones de promoción de la salud aplicadas a los trabajadores de una empresa, ointervenciones para mejorar la salud cardiovascular en toda una región.

Un ejemplo de ensayo cruzado sería aplicar de forma aleatoria salbutemol aun grupo de niños asmáticos y formoterol a otro grupo, y medir el volumen espi-rado máximo en el primer segundo de la espiración forzada (VEMS). Después dedos días la situación se invierte y los que recibían salbutemol ahora pasan a tomarformoterol y viceversa.

Ventajas:• La investigación experimental utiliza un método de control (la aleatoriza-

ción) que permite ofrecer con bastantes garantías una interpretación causal cuan-do se encuentra una relación entre las dos variables (exposición y resultado).

CONTROL DEL FACTOR DE ESTUDIO

Manipulación de la exposición

Aleatorización

Investigaciónexperimental

Investigacióncuasi-experimental Estudios de

cohorteEstudios de

casos y controles

Investigación no experimental(observación)

Observación de la exposición

Sí No

Máxima evidencia causal Mínima evidencia causal

171

De laevidencia


• Los ensayos de campo evalúan intervenciones preventivas (el ensayo clínicoen sentido estricto solo evaluaría las intervenciones curativas).

Desventajas:• En los ensayos de campo se requiere un numero de participantes muy supe-

rior (por lo que son más caros) al de los ensayos clínicos, dado que el riesgo decontraer una enfermedad por primera vez en personas sanas es comparativa-mente bajo al de sufrir complicaciones de una enfermedad en un plazo relativa-mente corto. Esto limita su uso al estudio de actuaciones preventivas en enfer-medades muy frecuentes o muy graves.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Rebagliato M, Ruiz I, Arranz M. Metodología de investigación en epidemio-

logía. Madrid, Díaz de Santos, 1996.- Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiológicos”.

Palabras o conceptos relacionados• Ensayo clínico controlado y aleatorizado.• Ensayo clínico en paralelo.

ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Y ALEATORIZADO (EECA)

Concepto:Se trata de un experimento o estudio en el que el investigador 'manipula' uno

o más factores de estudio (por ejemplo, deciden qué tratamiento, con qué pautay durante cuánto tiempo lo recibirán los sujetos de cada uno de los grupos deestudio) con objeto de valorar posteriormente los efectos producidos (respuesta oresultado) basándose en un plan preestablecido. Su objetivo es evaluar la eficaciay seguridad de cualquier intervención, ya sea preventiva, curativa o rehabilitado-ra, y es el diseño que proporciona la evidencia científica de mayor calidad acercade la relación causal entre una intervención y el efecto observado.

En un ECCA (o ensayo clínico) se intenta demostrar que la intervención apli-cada es la única causa de las posibles diferencias observadas en los resultados decada grupo. Para ello se asigna aleatoriamente a los participantes a uno o másgrupos de comparación: es la aleatorización. El ensayo clínico más sencillo estáformado por dos grupos. Los sujetos del grupo intervención de estudio recibenel 'tratamiento' cuyo efecto se desea valorar, mientras que los sujetos del grupo

172


control no son tratados o pueden recibir un placebo o un tratamiento estándar:se trata de un ensayo clínico en paralelo.

Dado que el ECCA implica seguimiento en mayor o menor medida de los suje-tos permite calcular la incidencia del desenlace (incidencia acumulada) en cadauno de los grupos, y por lo tanto, también las mismas medidas de asociación entrecausa (factor de estudio) y efecto que las obtenidas en los estudios de cohortes(el riesgo relativo y el riesgo atribuible) u otras como la reducción absoluta de ries-go (RAR) y el número de personas que es necesario tratar (NNT).

Ejemplo:De forma aleatoria se aplica fluvastatina, un fármaco hipolipemiante, o un place-

bo (sustancia farmacológicamente inactiva y que permite en este caso que la sustan-cia administrada sea lo más parecida posible externamente al fármaco activo) a ungrupo de enfermos con cardiopatía isquémica. Al cabo de 5 años se evalúan los efec-tos sobre la morbilidad (enfermedad coronaria) y sobre la mortalidad (o supervivencia)

Ventajas:• Proporcionan un mayor control del factor de estudio.• La asignación aleatoria tiende a controlar los factores que pueden influir en

el resultado, y de esta forma se aísla el efecto de la intervención.• Son los que proporcionan la mejor evidencia científica de una relación

causa-efecto.

Desventajas:• En muchas ocasiones no pueden utilizarse por problemas éticos (existen

intervenciones que no pueden ser asignadas o manipuladas) o porque los desen-laces pueden ser muy poco frecuentes.

MUESTRAPOBLACIÓN

Tratamiento

PlaceboCon

enfermedadSin

enfermedad

Conenfermedad

Sin enfermedad

PRESENTE

Aleatorización

FUTURO

173

De laevidencia


• Si se llevan a cabo en muestras muy seleccionadas o las intervenciones sonmuy rígidas, están muy estandarizadas (condiciones ideales) y difieren de la prác-tica clínica, se dificulta la generalización de los resultados a condiciones habitua-les de aplicación.

• Habitualmente sólo se aborda la relación entre una intervención y su efecto.• Suelen tener un coste elevado y requieren de tiempo.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Bakke OM, Carné X, García Alonso F. Ensayos clínicos con medicamentos.

Fundamentos básicos, metodología y práctica. Barcelona, Doyma, 1994.- Fleiss JL. The design and analysis of clinical experiments. New York: Wiley &

sons, 1986.- Meinert CL. Clinical trials. Design, conduct and analysis. New York, Oxford

University Press, 1986.- Piantadosi S. Clinical trials. A methodologic perspective. New York, John

Wiley and Sons, 1997.- Pocock SJ. Clinical Trials: a practical approach. New York: John Wiley & sons,

1983. - Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiologicos”.

Enlaces de interés• http://www.cochrane.org o http://www.cochrane.es (Cochrane Controlled

Trials Register [CCTR] es una base de datos de referencias de ensayos clínicos enatención sanitaria elaborada por la Colaboracion Cochrane).

• http://clinicaltrials.gov/ (Directorio sobre ensayos clínicos en sujetos voluntariosfinanciados pública o privadamente, principalmente en Estados Unidos, desarrolladopor los National Institutes of Health a traves de la National Library of Medicine).

• http://clinicaltrials.gov/ct/info/resources (Información que explica y describequé son los ensayos clínicos; de la misma fuente que el recurso anterior).

Palabras o conceptos relacionados:• Ensayo clínico (fases III y IV).• Ensayo clínico en paralelo.• Ensayo clínico cruzado.• Ensayo de campo.• Ensayo de intervención comunitaria.• Aleatorización (randomization).• Grupo intervención y grupo control.

174


• Placebo.• Enmascaramiento (blinding).• Simple ciego, doble ciego, triple ciego, ensayo clínico abierto.• Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis).

ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES

Concepto:También llamados estudios evaluativos o de intervención sin asignación

aleatoria. Son estudios epidemiológicos analíticos en los que existe una 'exposi-ción', una 'respuesta' y una hipótesis para contrastar, pero no hay aleatorizaciónde los sujetos a los grupos de tratamiento y control, o bien no existe grupo con-trol propiamente dicho.

Es un tipo de investigación que comparte gran parte de las características de unensayo clínico, pero las comparaciones en la respuesta de los sujetos se realizan entregrupos 'no equivalentes', es decir, grupos que se pueden diferenciar en muchosotros aspectos además de la 'exposición'. La principal dificultad será llegar a diferen-ciar los efectos específicos del tratamiento ('exposición') de aquellos efectos inespe-cíficos que se derivan de la falta de comparabilidad de los grupos al inicio y duranteel estudio, lo que compromete la validez interna del estudio. En el caso de que noexista grupo control, no se podrá asegurar que los cambios aparecidos sean debidosa la propia intervención, o a otras intervenciones o factores no controlados.

Ejemplo:Un ejemplo de diseño sin grupo de comparación sería un estudio que evaluase la

efectividad de la cirugía de cataratas en el que un grupo consecutivo de pacientesfueran evaluados antes y después de la intervención en aquellas variables relevantes(agudeza visual y otros tests visuales, salud percibida, complicaciones, etc.).

Este diseño es el más habitual y se conoce como estudio antes-después (opre-post) de un sólo grupo o con grupo de control no equivalente. Se basa en lamedición y comparación de la variable respuesta antes y después de la exposicióndel sujeto a la intervención experimental. Los diseños antes-después con un sólogrupo permiten al investigador manipular la exposición, pero no incluyen ungrupo de comparación. Cada sujeto actúa como su propio control.

Una mejora del diseño anterior consiste en incluir un grupo de control noequivalente. En este diseño se dispone de dos mediciones (pre y post-intervención)en dos muestras de sujetos y de una intervención. Se asume que cuanto mayor

175

De laevidencia


sea la equivalencia entre ambos grupos al inicio del estudio más nos aproximare-mos a la situación de investigación experimental.

Ventajas:• Alternativa cuando no es posible aleatorizar una intervención o cuando no

es posible tener un grupo control.

Desventajas:• No se puede asegurar que los cambios aparecidos sean debidos a la propia

intervención, a otras intervenciones o factores no controlados.• Existe la posibilidad, sobre todo cuando no existe grupo control, de que se

produzca el efecto Hawthorne, el efecto placebo, la regresión a la media y el nocontrol de la evolución natural de la enfermedad.

Información/Bibliografía/Ampliación:Ver también ficha sobre “Estudios primarios epidemiológicos”.

Palabras o conceptos relacionados:• Estudio evaluativo o de intervención.• Estudio antes-después.• Grupos de comparación no equivalentes.• Efecto Hawthorne.• Efecto placebo.• Regresión a la media.• Evolución natural.

Fichas conceptuales área epidemiología 2(Estudios analíticos)

ESTUDIOS ECOLÓGICOS

Concepto:Son estudios epidemiológicos no experimentales en los que la unidad de

observación y análisis es una agrupación de individuos o poblaciones (unidadecológica) y no datos individuales. El único requisito es que la información sobre

176


la exposición y la enfermedad esté disponible en cada grupo. La medida de fre-cuencia habitual es la mortalidad o la incidencia de la enfermedad en los gruposque se pretende comparar. La exposición se suele medir también por algún índiceglobal (por ej. ingesta de alcohol por cápita o porcentaje de consumidores de alco-hol). La información sobre la exposición y la enfermedad procede de datos secun-darios, es decir, datos que no se han recogido expresamente para el propósito delestudio y que suelen estar disponibles a partir de fuentes estadísticas rutinarias.

Estos estudios pueden clasificarse por la medición de la exposición y por elmétodo de agrupación. Con respecto a la primera dimensión, un diseño ecológi-co se denomina descriptivo o exploratorio si no estamos interesados en unaexposición específica o la exposición de interés potencial no se mide; es un dise-ño analítico si la exposición de interés se mide y se incluye en el análisis. En rela-ción con la segunda dimensión, los grupos de un estudio ecológico pueden iden-tificarse por el lugar (diseño de múltiples grupos), por el tiempo (diseño detendencia temporal) o por la combinación de lugar y tiempo (diseño mixto)

Ejemplo:Si queremos comparar las tasas de mortalidad por cáncer de esófago en

España y las unidades o grupos son las comunidades autónomas para un períododeterminado, tendremos un estudio exploratorio de múltiples grupos, también lla-mados estudios espaciales o geográficos, y se han publicado en forma de atlas demortalidad.

Si estamos interesados en valorar la asociación entre consumo de alcohol ymortalidad por cáncer de esófago en las distintas comunidades autónomas, lamedida de exposición puede ser el nivel promedio de consumo de alcohol en cadaautonomía. Se trata de un estudio analítico de múltiples grupos y, como general-mente el análisis consiste en correlacionar este índice de consumo con la mortali-dad por cáncer de esófago en cada región, también se ha denominado estudiode correlación ecológica o correlaciones poblacionales.

Si comparamos las tasas de mortalidad por cáncer a lo largo del tiempo en unapoblación bien definida geográficamente, estaremos ante un estudio de tenden-cias temporales o serie temporal. Estos diseños pueden usare para realizar pre-dicciones de tendencias y tasas futuras.

Ventajas:• El ámbito poblacional de estudio permite integrar distintos problemas de

salud relevantes y facilitar un mejor planteamiento de hipótesis etiológicas, inclu-so cuando se estudian factores de riesgo de base individual.

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De laevidencia


• Permiten el estudio de factores causales directos o indirectos pertenecien-tes al ámbito de la población, como modificadores de efecto de factores indivi-duales o como determinantes de la exposición individual.

• A menudo son adecuados como primer paso para plantear hipótesis nue-vas antes de iniciar otros estudios de base individual, cuando no existen hipótesisclaras de partida.

• En ocasiones, son los únicos disponibles para estudiar hipótesis cuando laexposición no puede medirse adecuadamente de forma individual (por ej. enestudios ambientales) o cuando la exposición varia muy poco entre los individuosde un área determinada (por ej. determinadas ingestas dietéticas).

• En determinadas ocasiones la única medida de asociación relevante es laecológica.

• La utilización de métodos estadísticos, como el análisis de niveles múltiples,permite estimar simultáneamente efectos ecológicos (poblacionales) y efectos debase individual.

• Son estudios que resultan económicos y rápidos de ejecutar en general, yaque son muchas las fuentes de datos secundarios que pueden consultarse.

Desventajas• No son los diseños más adecuados para realizar inferencias causales por la

posibilidad de cometer una falacia ecológica (o sesgo de agregación), consistenteen inferir asociaciones individuales basadas en observaciones realizadas en el grupo(mediciones promedio que pueden no reflejar lo que ocurre a nivel individual).

• El control de las variables confusoras no siempre es posible, ya que los datos nece-sarios pueden no estar disponibles con la calidad y el nivel de agregación requerido.

• Están limitados, pues, por la calidad y la disponibilidad de información.• Cuando se realizan análisis entre distintos países pueden presentarse pro-

blemas de comparabilidad de los datos.• El tamaño pequeño de las poblaciones a comparar puede limitar el análisis,

con la consiguiente inestabilidad de las tasas, así como por la homogeneidad dela exposición dentro del área global estudiada.

• La ambigüedad temporal en la relación entre la exposición y la enfermedad,así como la colinealidad entre las variables de exposición, también son limitacio-nes a la inferencia causal.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Gili Miner M et al. Bases epidemiológicas de los estudios exológicos. Rev San

Hig Pub 1986; 60:237-50.

178


- Morgenstern H. Ecologic Studies. En: Rothman K, Greenland S (ed.).Modern Epidemiology. 2ª ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

- Ver también ficha sobre Estudios primarios epidemiológicos.

Palabras o conceptos relacionados:• Estudios espaciales o geográficos.• Sistemas de información geográfica (SIG).• Estudio o ensayo de correlación ecológica o correlaciones poblacionales.• Diseño de múltiples grupos.• Diseño de tendencia temporal o serie temporal.• Diseño mixto.• Falacia ecológica.• Razón de mortalidad estandarizada (RME).• Razón de incidencia estandarizada (RIE).• Análisis de niveles múltiples (multi-level analysis).• Modelos ARIMA (autoregresive integrated moving average).• Modelos de edad-período-cohorte (o análisis de cohortes).• Efecto edad, efecto período y efecto cohorte.• Fuentes de datos secundarios.

NÚMERO (DE PERSONAS) QUE ES NECESARIO TRATAR

Concepto:Se trata de una medida de asociación o de efecto de una intervención que

expresa el número de casos que es necesario tratar para evitar o prevenir un even-to (en general se tratará de un mal resultado, es decir, el problema de salud oenfermedad que la intervención estudiada trata de evitar su aparición, por ej. unamuerte, un infarto, etc.). Esta medida equivale al recíproco del valor de la reduc-ción absoluta de riesgo (RAR) e indica el esfuerzo que debe realizarse para poderevitar un evento adverso. Cuanto más baja es esta cifra, mayor es la eficiencia clí-nica. En inglés Number needed to treat (NNT).

Ejemplo:Supongamos un ensayo clínico controlado y aleatorizado que compara un tra-

tamiento para la hipertensión arterial y un placebo, con el fin de evaluar su efica-cia en la reducción de la incidencia de accidente vascular cerebral (AVC) despuésde cinco años de tratamiento. Imaginemos que en el grupo que ha recibido el pla-

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cebo, al finalizar el estudio un 15% de los sujetos han presentado AVC, mientrasque sólo lo ha desarrollado un 10% de los que han recibido el tratamiento.

El número de personas que es necesario tratar para prevenir un evento (eneste ejemplo, un caso de AVC) se calcula como:

RAR: reducción absoluta del riesgo (diferencia de incidencias acumuladas enlos grupos comparados, también conocida como riesgo atribuible)

IAc: incidencia acumulada en el grupo controlIAi: incidencia acumulada en el grupo intervención

El NNT siempre se redondea hacia el número entero más cercano.En este ejemplo, el valor de la RAR seria 15%-10%=5%, lo que significa que

el tratamiento ha reducido en un 5% la incidencia acumulada de AVC en 5 añosen sujetos con hipertensión arterial, en relación con el placebo.

El NNT, siguiendo este mismo ejemplo, seria de 1/(0,15-0,10)=1/0,05=20. Estacifra indica que es necesario tratar con el nuevo fármaco antihipertensivo a 20 per-sonas durante cinco años para prevenir o evitar la aparición de un caso de AVC.

Ventajas:• Medida comprensible para el clínico y extrapolable a la realidad de su labor diaria.• Puede ser usada tanto para describir los beneficios como el daño que puede

resultar de aplicar una terapia (Number needed to harm, NNH).

Desventajas:• No da información sobre el destino de los otros casos (por ej. las otras 19

personas si tienen que tratarse 20 para evitar un evento adverso) en cuanto a sipadecen o no el proceso adverso.

• El NNT se ve modificado por el periodo de tiempo considerado en el estu-dio; cuanto mayor es el tiempo de seguimiento del grupo control, se produciránmás eventos en dicho grupo y, con una reducción relativa del riesgo (RRR) similar,será mayor la reducción absoluta del riesgo (RAR) y, por tanto, el NNT disminuye.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measu-

re of treatment effect. BMJ 1995; 310: 452-4.

180


- Chatellier G, Zapletal E, LeMaitre D, Menard J, Degoulet P. The number nee-ded to treat: a clinically useful nomogram in its proper context. BMJ 1996; 312:426-9.

- Guyatt, G., Rennie, D. (2001). Users' Guides to the Medical Literature: AManual for Evidence-based Clinical Practice. Chicago: American MedicalAssociation.

- Laupacis A, Sackett D, Roberts R. An assessment of clinically useful measu-res of the consequences of treatment. N Engl J Med 1988; 318: 1728-33.

- Sacket, D.L., Richarson, W.S., Rosenberg, W., Haynes, R.B. (1997). MedicinaBasada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. 2ª edición. Madrid.Ediciones Harcourt.

Enlaces de interés:http://www.cebm.net/nnts.asp.

Palabras o conceptos relacionados:• Reducción absoluta del riesgo (RAR).• Reducción relativa del riesgo (RRR).• Nomograma.• Number needed to harm (NNH).

Enlaces de interés estudios primarios

Enlaces de interés• Sociedades científicas:http://see.cesga.es/ (Sociedad Española de Epidemiología).http://www.sespas.es/ (Sociedad Española de Salud Pública y Administración

Sanitaria).http://www.IEAWeb.org/ (The International Epidemiological Association).• Directorios:http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html.http://www.lib.uiowa.edu/hardin/.http://www.sph.emory.edu/PHIL/.http://www.fisterra.com/.• Listas de distribución:http://www2.cica.es/servlist/listinfo/epidemiologia (Epidemiología).http://mrsplx2.usc.es/lista.html (Salud pública).

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• Bibliotecas virtuales:http://www.ldb.org/vl/index.htm (Salud pública).http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html (Epidemiología).http://www.bioestadistica.uma.es/libro/ (Bioestadística).http://lcsilva.port5.com/articulos.htm (Epidemiología y Bioestadística).http://www.hrc.es/bioest/M_docente.html (Bioestadística).http://www.tufts.edu/%7Egdallal/bmj.htm (Bioestadística).http://bmj.bmjjournals.com/collections/statsbk/index.shtml (Bioestadística).• Software:http://www.personal.dundee.ac.uk/~cdvflore/ (Programa asistido por ordena-

dor para el aprendizaje de métodos en Epidemiología).http://www.IEAWeb.org/ (Epilex - Traductor de terminología epidemiológica -

en la sección de software de esta página).http://calculators.stat.ucla.edu (Calculadoras relacionadas con cuestiones esta-

dísticas).

183

De laevidencia


Fichas de estudios secundarios

AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)

Concepto:

Colaboración internacional que tenía como propósito el ayudar a productoresy usuarios de guías de práctica clínica (GPC), en la evaluación de la calidad meto-dológica de éstas. Esta colaboración cristalizó en la elaboración de un instrumen-to para la evaluación metodológica de las GPCs, el instrumento AGREE, que seacompaña de un manual de formación de evaluadores.

Ejemplo:Se quiere conocer la calidad de una GPC para su uso en la práctica en el caso

de los tratamientos antihipertensivos y el manejo del enfermo hipertenso. Hemosencontrado varias GPCs que cubren dichos aspectos, para decidir cuál utilizarpodemos clasificar cuál de ellas ha seguido un procedimiento metodológico ade-cuado, utilizando el instrumento AGREE.

Ventajas:• La colaboración internacional ha permitido un amplio consenso en la ela-

boración, validación e implementación de los productos fruto de la misma.Asimismo, los productos se han traducido a varios idiomas, que son de libre acce-so en la web de la colaboración.

Desventajas:• El Instrumento AGREE puede ser utilizado como ayuda en la evaluación for-

mal de guías en el ámbito de los programas de GPCs, pero no es un sustituto delas decisiones que se toman para apoyar o suscribir dichos documentos. Por otraparte, no cubre aspectos de contenido e implementación que si están cubiertospor otros instrumentos o cuestionarios de análisis.

Información/Bibliografía/Ampliación:- El proyecto AGREE recibió la financiación del proyecto europeo EU BIOMED2

(BMH4-98-3669).- The AGREE Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA, Burgers JS, Brouwers

M, Grol R, Mäkelä M, Littlejohns P, Grimshaw J, Hunt C. Development and vali-

184


dation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinicalpractice guidelines: the AGREE project. Quality and Safety in Health Care 2003;12(1): 18-23.

- Burgers JS, Cluzeau FA, Hanna SE, Hunt C, Grol R, and the AGREECollaboration. Characteristics of high quality guidelines: evaluation of 86 clinicalguidelines developed in ten European countries and Canada. International Journalfor Technology Assessment in Health Care 2003; 19(1): 148-157.

- Burgers JS, Grol R, Klazinga NS, Mäkelä M, Zaat J, for The AGREECollaboration. Towards evidence-based clinical practice: an international survey of18 clinical guideline programs. International Journal for Quality in Health Care2003; 15(1): 31-45.

Enlaces de interés:• http://www.agreecollaboration.org.• http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.• http://www.fbjoseplaporte.org/.

Palabras o conceptos relacionados:• Instrumento AGREE.• Manual de formación del Instrumento AGREE.• Guías de práctica clínica.• Protocolos clínicos.• Vías clínicas.

Análisis de decisiones clínicas

Concepto:Método explícito, cuantitativo y prescriptivo, que ante un problema concreto

de toma de decisiones en Salud, permite estimar cuál es la mejor alternativa entrelas diversas opciones planteadas.

Ejemplo:Ante la aparición de un nuevo procedimiento quirúrgico podemos preguntar-

nos: ¿Debemos aplicar el mismo a todos los enfermos susceptibles de ser trata-dos?, ¿cuál es la prevalencia de la enfermedad a partir de la cual los beneficiospotenciales superan a los riesgos?, ¿qué estrategia es más coste-efectiva: la nuevatécnica o la empleada hasta el momento?

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Ventajas:• A diferencia del método intuitivo, el análisis de decisiones ofrece una meto-

dología analítica, explícita y cuantitativa.

Desventajas:• El análisis de decisiones requiere un análisis exhaustivo de la evidencia cien-

tífica previo a su abordaje, con el fin de ser lo más cercano a la realidad del pro-blema. Además, el análisis puede derivar en un ejercicio matemático complejo porla utilización de datos de distintas fuentes o por la falta de transparencia y credi-bilidad en los datos primarios.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Crane VS. Economic aspects of clinical decision making: applications of cli-

nical decision analysis. AM J Hosp Pharm. 1988; 45(3): 548-53.- Crane VS, Gilliand M, Tuthill EL, Bruno C. The use of a decision analysis

model in multidisciplinary decision making. Hosp Pharm 1991;26(4):309-13, 319-22, 325 passim.

- Detsky AS, Naglie G, Krahn MD, Naimark D, Redelmeier DA.Primer on medicaldecision analysis: Part 1-Getting started. Med Decis Making 1997;17(2):123-5.

- Detsky AS, Naglie G, Krahn MD, Redelmeier DA, Naimark D. Primer onmedical decision analysis: Part 2-Building a tree. Med Decis Making1997;17(2):126-35.

- Latour J. Análisis de decisiones. Quaderns 12. Institut Valencia d'Estudis enSalut Pública. 1997.

- Soto J, Sacristán JA, Galende I. Estudios naturalísticos para valorar la efecti-vidad de los medicamentos tras su comercialización: ¿por qué, cuándo y cómo?Aten Primaria 1998;22(3):182-5.

- Straus SE, Sackett DL. Using research findings in clinical practice. BMJ1998;317(7154):339-42.

- Zwetsloot-Schonk JH, Leer JW. Decision analysis-a helpful tool for cliniciansto establish diagnostic-therapeutic guidelines? Acta Oncol 1993;32(4):379-91.

Palabras o conceptos relacionados :• Modelización.• Modelos de Markov.• Modelos farmacoeconómicos.• Arboles de decisiones.• Análisis de costes.

186


Checklists

Concepto:En relación a la lectura crítica de los artículos científicos son instrumentos

(guías, cuestionarios) utilizados para facilitar la valoración de los aspectos meto-dológicos de los estudios analizados.

Ejemplo:Para la valoración de una revisión sistemática se quiere utilizar una serie de cri-

terios que nos ayuden de una forma explícita para analizarla y que estructuren deforma lógica el trabajo.

Para ello podemos contar con varios listados de análisis; uno de los común-mente utilizados es el listado de INAHTA, que se puede descargar en:http://www.inahta.org.

Ventajas:• Aquellos que son fruto del consenso y que han seguido un proceso de vali-

dación, nos estructuran y enfocan la lectura crítica de los estudios, haciendo hin-capié en aspectos concretos de la metodología y estructura del estudio a analizar.

Desventajas:• Hay una pluralidad de instrumentos de chequeo y a veces es complejo ele-

gir cuál es el más adecuado. En la mayor parte de los casos se refieren a la meto-dología y a la estructura del estudio, limitándose el análisis del contenido acomentarios para la decisión.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Osteba. Servicio de evaluación de tecnologías sanitarias. Departamento de

Sanidad del Gobierno Vasco. Guía de Evaluación económica en el sector Sanitario.Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Dirección dePlanificación y Evaluación Sanitaria.

- The Standards of Reporting Trials group. A proposal for structured reportingof randomised controlled trials. JAMA 1994; 272:1926-31.

- Jadad AR. Assessing the quality of RCTs: why, what, how and by whom? En:Jadad AR. Randomised controlled Trials. A user's guide. London, BMJ PublishingGroup, 1998, p. 45-60.

- Altman DG, Schulz KF, Moher D, Egger M, Davidoff F, Elbourne D, GøtzschePC, Lang T, for the CONSORT group. The revised CONSORT statement for repor-

187

De laevidencia


ting randomized trials: explanation and elaboration. Annals of Internal Medicine2001;134:663-694.

- Moher, D.; Cook, D.J.; Eastwood, S.; Olkin, I.; Rennie, D.; Stroup, D.F. (1999). "Forthe QUOROM Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomisedcontrolled trials: the QUOROM statement". Lancet (núm. 354, págs. 1896-1900).

Enlaces de interés:• http://www.inahta.org.• http://www.euskadi.net/sanidad/osteba.• http://www.consort-statement.org.• http://www.aatm.es.

Palabras o conceptos relacionados :• CONSORT.• Criterios de evaluación.• Análisis metodológicos.• Instrumentos validados.

Conferencias de consenso basadas en juicios de expertos

Concepto:Metodología a través de la cual grupos de expertos se reúnen en una sesión

pública presentando la mejor evidencia disponible, discutiéndola de manerademocrática a nivel científico o profesional e interaccionando en función de téc-nicas cualitativas.

Ejemplo:Intentamos saber si la utilización del fármaco X, sobre el que no hay eviden-

cia concluyente -o la evidencia no es comparable- es beneficioso para los pacien-tes. Reunimos a expertos para consensuar una postura que pueda servir de guíaal resto de la comunidad científica.

Ventajas:• Al ser fruto del consenso y más cuando eéte se refiere a un grupo amplio

de expertos, este tipo de conferencias fomentan la difusión e implementación desus recomendaciones. Las barreras para la implementación son menores y aúnanla experiencia y la evidencia de una forma explícita.

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• Permiten crear evidencia cuando no existe, es de poca calidad o no es com-parable, aunque en sí misma es de baja calidad.

Desventajas:• Es muy difícil de consignar y evaluar la presencia o ausencia de conflictos de

intereses en los autores y cómo ha influido en la toma de decisiones finales.• La calidad de las mismas es baja.

Información bibliográfica:- Asua, J. (1999). "Conferencia de consenso basada en la evidencia científica". En:

A.J. Jovell y M. Aymerich (coord.) Evidencia científica y toma de decisiones en sanidad.Barcelona: Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares (págs. 235-247).

- Agence Nationale pour le Développement de l'evaluation Médicale: LesConférences de Consensus. Base méthodologique pour leur réalisation en France.1997

- Berra A., Marín I., Alvarez R. Metodología de expertos. Consenso en medi-cina. Escuela Andaluza de Salud Pública. Serie monografías nº 14, 1996.

- Lomas J., Anderson A., Enkin M., Vayda E., Roberts R., Mackinon B. The roleof evidence in the Consensus Process. Results from the Canadian Consensus exer-cise. JAMA, May 27, 1988. 259; 20:3001-5.

- Mullan F., Jacoby I. The Town Meeting for Technology. The maturation ofConsensus Conferences. JAMA 1985; 254 (8): 1068-1072.

- Murphy MK., Black NA., Lamping DL., Mckeee CM., Sanderson CFB.,Askham J., Marteau T., Consensus development methods, and their use in clinicalguideline development. Health technology Assessment NHS, R&D HTAProgramme. 1998;2:3.

- Vinokur A., Burnstein E., Sechrest L., Wortman PM. Group decision makingby experts: field study of panels evaluating medical technologie. J Personality SPsych 1985; 49(1): 70-84.

Enlaces de interés:• http://www.anaes.fr.

Palabras o conceptos relacionados:• Método Delphi.• Grupo nominal.• Método RAND.• Grupos nominales

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De laevidencia


Estudios secundarios de síntesis o integradores

Concepto:Estudios y publicaciones que sintetizan los resultados de otros estudios origi-

nales que contienen datos primarios. Entre los principales tipos de estudios secun-darios encontramos las revisiones sistemáticas, informes de evaluación de tecno-logías sanitarias, meta-análisis, guías de práctica clínica, análisis económicos yanálisis de decisiones.

Ejemplo:Existe abundante evidencia sobre una intervención X, aunque ésta es contra-

dictoria. Utilizaremos estudios secundarios para aproximarnos a la realidad y sin-tetizar la evidencia.

Ventajas:• Ayudan a combinar toda la evidencia disponible con el fin de favorecer la

toma de decisiones informadas. Pueden adaptarse al contexto de aplicación yadaptarse a diferentes aspectos a analizar (análisis económico, guías de prácticaclínica, etc.) y diferentes preguntas a contestar.

Desventajas:• No permiten analizar intervenciones primarias a falta de estudios primarios,

puede que combinen inadecuadamente estudios heterogéneos. La metodologíadebe ser muy cuidadosa tanto en la búsqueda de la evidencia como en el análisisde la misma, para no arrastrar sesgos que pueden determinar recomendaciones oresultados erróneos, parciales o incompletos.

Información bibliográfica:

Enlaces de interés:• http://www.cochrane.es.• http://www.inahta.org.• http://www.aatm.es.• http://www.isciii.es/aets/.• http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/default.htm.• http://avalia-t.sergas.es/.• http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/.

190


Palabras o conceptos relacionados:• Análisis económico.• Meta-análisis.• Guías de práctica clínica.• Análisis de decisiones.• Revisiones sistemáticas.• Informes de evaluación de tecnologías sanitarias.

Evaluación de tecnologías médicas, sanitarias o en salud

Concepto:Disciplina que se entiende como un proceso multidisciplinar de análisis estructu-

rado, sistemático, basado en el conocimiento científico, que examina las consecuen-cias a corto y largo plazo de la aplicación de la tecnología médica. Para esto, la eva-luación de tecnologías médicas presenta, de forma rigurosa y comprensible, los efec-tos, ya sean beneficiosos o adversos, que la tecnología tiene sobre la salud, tanto indi-vidual como colectiva, así como su impacto económico, normativo, ético y social.

Ejemplo:Deseamos saber cuál será el impacto sobre la población de una nueva vía de

abordaje quirúrgica. Deberemos evaluar su eficacia y seguridad a la vez que lacapacidad de implementación y aceptación de la misma antes de recomendar suuso generalizado.

Ventajas:• No se ciñe únicamente a un análisis de la evidencia, tal y como sucede en

el caso de las revisiones sistemáticas y los meta-análisis, sino que incorpora datospara la contextualización, e implantación, ofreciendo en muchos casos escenariosconcretos de aplicación.

Desventajas:• Aunque cada vez está más extendida la cultura de la Evaluación de

Tecnologías Sanitarias, es difícil encontrar estudios de todos los temas a estudio y,en muchas ocasiones, hay que dirigirse a la evidencia primaria.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de salud Carlos

III - Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración de Informes de

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De laevidencia


Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, juniode 1999.

- US Congress, Office of Technology assessment. Tools for evaluating healthtechnologies: Five Background Papers. Publication nº BP-H-142. Washington DC:US government Printing Office, 1995.

- Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment.Guidelines for Authors of CCOHTA Health Technology Assessment Reports.Canada. 2001 (revised 2003). http://www.ccohta.ca/misc/authors_guideli-nes_files/AuthorsGuidelines.doc.

- NHS-Center for Reviews and Dissemination. (2001). "Undertaking systema-tic reviews of research on effectiveness. CRD's guidance for those carrying out orcommissioning reviews". CRD Report (2.ª ed., núm. 4).

Enlaces de interés:• http://www.inahta.org.• http://www.aatm.es.• http://www.isciii.es/aets/.• http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/default.htm.• http://avalia-t.sergas.es/.• http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/.• http://www.ccohta.ca/misc/authors_guidelines_files/AuthorsGuidelines.doc.

Palabras o conceptos relacionados:• Tecnología sanitaria.• Priorización.• Contextualización.

Guías de práctica clínica (GPC)

Concepto:Recomendaciones desarrolladas de manera sistemática para ayudar a profe-

sionales sanitarios y pacientes a tomar decisiones informadas sobre la atenciónsanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticasmás adecuadas para el abordaje de un problema de salud o una condición clínicaespecífica.

Las GPCs, para considerarse como tales, tienen que tener una elaboraciónmultidisciplinar, prevalecer la evidencia científica, buscar el consenso a posteriori,

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se refieren a un ámbito amplio de aplicación y tienen que contener estrategias dediseminación, actualización y evaluación.

Ejemplo:¿Cuál es el manejo de un paciente de mediana edad con hipertensión arterial?

Ventajas:• Cuando existe variabilidad en la práctica clínica que da lugar a resultados dispa-

res en salud y en consumo de recursos, éstas permiten uniformizar la prestación de ser-vicio en torno a prácticas evaluadas y certificadas como seguras, eficaces y aceptables.

Desventajas:• Las recomendaciones que se establecen en una GPC no son en algunos

casos aplicables directamente a la práctica clínica, por lo que se deben realizarejercicios de análisis de contexto, de aplicación, que ayudan a los instrumentos deimplementación y a los análisis de barreras para la implantación.

Información/Bibliografía/Ampliación:- The AGREE Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA, Burgers JS, Brouwers M,

Grol R, Mäkelä M, Littlejohns P, Grimshaw J, Hunt C. Development and validation ofan international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice gui-delines: the AGREE project. Quality and Safety in Health Care 2003; 12(1): 18-23.

- Grilli R, Magrini N, Peinna A, Mura G, Liberati A. Practice guidelines developedby speciality societies: the need for a critical appraisal. Lancet 2000; 355 103-06.

- Shiffman RN, Shekelle P, Marc Overhage J, Slutsky J, Grimshaw J et al.Standardized reporting of clinical practice guidelines: A proposal from the confe-rence on guideline standardization. Ann Intern Med 2003; 139: 493-498.

- Curso de GPC en Fisterra. http://www.fisterra.com

Enlaces de interés:• http://www.agreecolaboration.org/.• http://www.guideline.gov.• http://www.nzgg.org.nz/.• http://www.sign.ac.uk.• http://text.nlm.nih.gov/.• http://www.guideline.gov/index.asp.• http://www.albertadoctors.org/resources/guidelines.html.• http://www.fisterra.com.

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Palabras o conceptos relacionados:• Protocolos clínicos.• Vías clínicas.• Recomendaciones para la práctica.• Conferencias de consenso.

Literatura gris

Concepto:El concepto literatura gris es algo impreciso, aunque su uso se ha exten-

dido. Se entiende como tal los documentos generados en niveles altos de laadministración, académicos, de negocios y en la industría. Puede estar enformato electrónico o impreso, no está controlada por las grandes empresasde publicación y, consecuentemente, tampoco en las grandes bases dedatos bibliográficas. Son publicaciones no convencionales y, muchas veces,efímeras.

Ejemplo:Entre la literatura gris encontramos documentos tan diferentes como: tesis

doctorales, memorias de licenciatura, proyectos de investigación, comunica-ciones y ponencias de congresos, informes de empresas o de administracionespúblicas, datos estadísticos, memorias, balances, reglamentos, normas, paten-tes, etc.

Ventajas:• Son materiales que aportan resultados de un considerable valor, sobre todo

en el caso del análisis del contexto, la comparación y la aplicación en escenariossimilares. Son fuentes de literatura gris las sociedades profesionales, los organis-mos de investigación y los documentos administrativos. Actualmente existenbases de datos que facilitan su localización.

Desventajas:• La localización exhaustiva es complicada, porque están fuera de los canales

comerciales, se publican pequeñas cantidades y su promoción y explotación esrestringida.

• No existe ninguna sistematización en cuanto a su clasificación, ubicación nien cuanto a la metodología de búsqueda sistemática.

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Información/Bibliografía/Ampliación:- Torres I. La llamada literatura gris. Reflexiones sobre su naturaleza y des-

arrollo de instrumentos bibliográficos para identificación y localización. Boletín dela Asociación Andaluza de Bibliotecarios 1994, 34: 41-59.

- Torres I. La llamada literatura gris. Reflexiones sobre su naturaleza y des-arrollo de instrumentos bibliográficos para identificación y localización. Boletín dela Asociación Andaluza de Bibliotecarios 1994, 35: 9-26.

Enlaces de interés:http://www.nyam.org/library/greylit.http://www.mec.es/TESEO/index.html.http://www.ntis.gov/index.asp.http://www.theses.org.http://www.isciii.es.

Palabras o conceptos relacionados:• Tesis.• Proyectos de investigación.• Datos estadísticos.• Normativas.• Proceedings.• Comunicaciones a congresos.

Metaanálisis

Concepto:Revisiones sistemáticas cuantitativas en las que los resultados de estudios inde-

pendientes se combinan por medio de técnicas estadísticas y de manera ponderada,para producir una única y más precisa estimación del efecto o resultado en una situa-ción particular y en la aplicación de una intervención sanitaria. El objetivo es no sólola obtención de una medida del efecto de una intervención, sino también el análisisy la valoración de las diferencias entre los resultados de los diferentes estudios.

Ejemplo:Queremos saber el efecto de un fármaco X que ha sido evaluado en cinco

ensayos clínicos aleatorizados, metodológicamente incuestionables aunque conresultados en seguridad y eficacia dispares.

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Ventajas:• Permiten la valoración cuantitativa a partir de estudios o intervenciones de

número muestral o muestras pequeñas. Esto permite, en algunos casos, conseguirsignificaciones estadísticas o aumentar la potencia de los resultados. La explicita-ción y la transparencia de la metodología utilizada, que luego favorecerán sureproducibilidad, es otra de sus ventajas.

Desventajas:• Entre sus limitaciones o desventajas se pueden citar el sesgo de selección de

estudios a causa de una búsqueda bibliográfica inapropiada, así como del deno-minado sesgo de publicación (estudios con resultados positivos significativos quese publican con mayor frecuencia que aquéllos considerados como estudios nega-tivos). Las limitaciones provenientes de los propios estudios originales que se com-binan: insuficiente tamaño de la muestra, diseño sesgado, información incomple-ta o respuestas a cuestiones irrelevantes. Otra limitación surge de cara a su dise-minación entre los lectores, al requerir de éstos la comprensión de diferentes téc-nicas estadísticas (algo que también afecta a la inteligibilidad de los estudios indi-viduales).

• Requieren gran cantidad de datos no siempre disponibles en las publicacio-nes, que las publicaciones sean de calidad para no introducir sesgos y unas capa-cidedes de análisis específicas.

c- Egger, M.; Smith, G.D.; Phillips, A.N. (1997). "Meta-analysis: principles and

procedures". BMJ (núm. 315, págs. 1533-1537).- Egger, M.; Schneider, M.; Smith, G.D. (1998). "Meta-analysis: spurious pre-

cision?". BMJ (núm. 316, págs. 140-144). - Egger, M.; Smith, G.D. "Meta-analysis: Bias in location and selection of stu-

dies". BMJ (núm. 316, pág. 7124). - Jovell, A.J.; Aymerich, M.; Serra-Prat, M.; Navarro-Rubio, M.D. (1999).

"Metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados". En: A.J. Jovell y M.Aymerich (eds.). Evidencia científica y toma de decisiones en sanidad (págs. 125-146). Barcelona: Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares.

- Lau, J.; Ioannidis, J.P.A.; Schmid, C.H. (1997). "Quantitative synthesis insystematic reviews". Ann Intern Med (núm. 127, págs. 820-826).

Enlaces de interés:• http://www.cochrane.es

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Palabras o conceptos relacionados:• Revisiones sistemáticas.• Ensayos controlados y aleatorizados.• Estudios de casos y controles.• Estudios de cohortes.• Megaanálisis.• Metaanálisis acumulativos.

Protocolo de búsqueda

Concepto:Plan de actuación detallado y explícito que tiene por objetivo determinar

cómo priorizar las fuentes de información y las estrategias de búsquedas a uti-lizar, dependiendo del tipo de pregunta o de la necesidad de información plan-teada.

Ejemplo:Protocolo COSI de la agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias de

Nueva Zelanda (NZHTA), que puede descargarse en: http://nzhta.chmeds.ac.nz.

Ventajas:• Asegura aproximaciones comunes a la búsqueda bibliográfica en la

misma organización. Prioriza las bases de datos a utilizar, estimando una rela-ción entre calidad o potencia de la información y el tiempo. Permite determi-nar el tiempo a utilizar y los resultados obtenidos, pudiendo realizarse así aná-lisis de eficiencia de búsquedas. Hace reproducible y sistemático el proceso debúsqueda. Establece los criterios de exclusión de información previa a la bús-queda.

Desventajas:• Al inicio supone un esfuerzo su desarrollo y el consenso que se tiene que

conseguir en la misma organización. Si no es flexible no permite la modificaciónde la estrategia de búsqueda.

Información/Bibliografía/Ampliación:- "Rating Health information on the internet: Navigating to knowledge or to

babel?" JAMA (núm. 279, págs. 611-614) (1998).

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De laevidencia


- Bidwell, S.R. (2000). "Database selection and search strategy optimization:the COSI search protocol". Presentation at the ISTAHC 16th Annual Meeting. TheHague (19 de junio).

- Bidwell, S.R.; Fabricius Jensen, M. (2001). "Diminishing returns in informa-tion searching. How far to persist?" Presentation at the ISTAHC 17th AnnualMeeting. (junio). Philadelphia, PA.

- Booth, A. Seeking the Evidence: a protocol School of Health & RelatedResearch. University of Sheffield.

- Stewart, A. (1999). "Creating your own medical Internet library". CMAJ(vol. 9, núm. 161, págs. 1155-1160).

- Topfer, L.A.; Parada, A.; Menon, D.; Noorani, H.; Perras, C.; Serra-Prat, M.(1999). "Comparison of literature searches on quality and costs for health tech-nology assessment using the MEDLINE and EMBASE databases". Int J TechnolAssess Health Care (núm. 15, págs. 297-302).

Enlaces de interés:• http://nzhta.chmeds.ac.nz.• http://www.cochrane.es.• http://www.fisterra.com.

Palabras o conceptos relacionados:• Estrategia de búsqueda.• Búsqueda de literatura.• Clasificación de la información.• Bases de datos.

Revisiones narrativas

Concepto:Resumen del conocimiento o evidencia existente en un ámbito determinado

que sirve para establecer una serie de conclusiones o estimar el estado de la cues-tión sobre un determinado tema. Normalmente son realizados por expertos y porencargo.

Ejemplo:Artículos en formato revisión publicados en revistas científicas y elaborados

por expertos de prestigio sobre una patología, terapia o técnica diagnóstica.

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Ventajas:• La elaboración es menos compleja y no es necesario realizar una búsqueda

exhaustiva de la literatura. Parten del consenso a priori. La utilidad de las revisio-nes narrativas estriba en la ayuda que reportan al lector al ofrecerle informaciónresumida sobre una determinada temática, o en su carácter de fuente de infor-mación de primer orden para conocer aspectos genéricos sobre una enfermedado intervención.

Desventajas:• Aunque son documentos de síntesis, no siguen, en general, una metodolo-

gía estructurada y sistemática en su elaboración. La subjetividad del autor de larevisión puede tener un papel preponderante en la selección de los estudios y enla redacción de las conclusiones. Debido a ello hay que tener en cuenta los posi-bles sesgos que se derivan de cara a asumir sus resultados y conclusiones.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Mulrow, C. (1987). "The medical review article: state of the science". Ann

Intern Med (núm. 106, págs. 485-488).

Enlaces de interés:http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/userg.html.

Palabras o conceptos relacionados :• Revisiones sistemáticas.• Artículos de revisión.• Revisiones tradicionales.

Revisiones sistemáticas

Concepto:Las revisiones sistemáticas son trabajos de revisión de la literatura científica.

Son fuentes de información secundarias, puesto que no son estudios originalessino recopilaciones y síntesis. Se consideran verdaderos proyectos de investiga-ción, puesto que para elaborarlas se debe diseñar un protocolo y una metodolo-gía sistematizada y rigurosa. Las revisiones sistemáticas se caracterizan por el usode métodos explícitos y sistemáticos para limitar los sesgos (errores sistemáticos)y reducir los efectos encontrados por azar, proporcionando resultados más fiables.

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De laevidencia


Ejemplo:Ante los resultados contradictorios sobre la eficacia de los stents recubiertos

de fármaco antiproliferativo, realizamos una revisión sistemática para dilucidar sueficacia y seguridad, incorporando datos del contexto en el que se va a aplicar latecnología:

http://www.aatrm.net/cgi-bin/frame.pl/pu.html.

Ventajas:• Aportan, por una parte, una identificación y selección exhaustiva de los

estudios a incluir en la revisión y siempre bajo unos criterios de inclusión predefi-nidos y delimitados (tipos de estudios, de pacientes, grado o estadio de la enfer-medad). Asimismo, incluyen una aproximación crítica y una síntesis cualitativa ocuantitativa (en este caso, denominada metaanálisis) de todos los estudios prima-rios y originales relevantes publicados sobre un determinado tema.

Desventajas:• En el caso de las revisiones sistemáticas exhaustivas, su elaboración es com-

pleja y tienen un tiempo marco para su concreción medio-largo con lo cual, enalgunos casos, no sirven para soportar las decisiones inmediatas.

• Puede incorporar sesgos de selección.

Información/Bibliografía/Ampliación:- Aymerich, M.; Jovell, A.J.; Estrada, M.D. (1999). "Revisión sistemática de la

evidencia científica". En: A. J. Jovell; M. Aymerich (eds.). Evidencia científica ytoma de decisiones en sanidad. Barcelona: Academia de Ciencias Médicas deCataluña y Baleares. (págs. 93-105).

- Bero, L.; Rennie, D. (1995). "The Cochrane Collaboration: preparing, main-taining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care". JAMA(núm. 274, págs. 1935-1938).

- Chalmers, I.; Altman, D.G. (eds.). (1995). Systematic reviews. Londres: BMJPublishing Group.

- Cochrane Collaboration. Cochrane Reviewers' Handbook. (versión 4.1.2,actualizada en marzo de 2001).

- Cook, D.J.; Mulrow, C.D.; Haynes, R.B. (1997). "Systematic reviews: synthesisof best evidence for clinical decisions". Ann Intern Med (núm. 126, págs. 376-380).

- Cook, D.J.; Greengold, N.L.; Ellrodt, A.G.; Weingarten, S.R. (1997)."Relation between systematic reviews and practice guidelines". Ann Intern Med(núm. 127, págs. 210-216).

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Enlaces de interés:• http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/userg.html.• http://www.cochrane.es/Castellano/CC_Handbook.• http://www.aatrm.net/cgi-bin/frame.pl/pu.html.• http://www.euskadi.net/sanidad/osteba/inv01.htm.

Palabras o conceptos relacionados:• Revisiones narrativas.• Artículos de revisión.• Meta-análisis.• Evaluación de tecnologías Sanitarias.• Cochrane library.

Revistas secundarias

Concepto:Revistas que proporcionan una selección de resúmenes de artículos publicados

en las principales revistas científicas y que se han seleccionado en función delbuen desarrollo metodológico del trabajo y de la importancia clínica de sus resul-tados para el profesional sanitario. Los artículos que superan estos criterios sepublican en forma de resumen estructurado.

Ejemplo:Un ejemplo claro de este tipo de revistas es Gestión clínica y Sanitaria, dispo-

nible on-line en: http://www.iiss.es/gcs/.

Ventajas:• Los artículos aparecen resumidos y en general traducidos, lo cual facilita la

comprensión por parte de profesionales no expertos en metodología o en el áreade estudio. Aportan comentarios sobre las novedades que el estudio aporta, losproblemas metodológicos y, sobre todo, recomendaciones sobre su aplicación enla clínica.

Desventajas:• No son suficientes para mantenerse al día en un área determinada del

conocimiento. Tampoco sirven en el caso de las búsquedas exhaustivas de evi-dencia.

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De laevidencia


• Puede haber sesgos de selección por parte de los editores. No proporcionanel texto completo, con lo que es imposible analizar adecuadamente la metodolo-gía utilizada en el estudio.

Información bibliográfica:P.J. Devereaux, Braden J. Manns, William A. Ghali, Hude Quan, Gordon H.

Guyatt Reviewing the reviewers: the quality of reporting in three secondary jour-nals. CMAJ. 2001 May 29; 164 (11): 1573-1576

Frank Davidoff Reports of reports: How good are secondary publications inmedicine? CMAJ. 2001 May; 164(11): 1580-1581.

Enlaces de interés:http://www.iiss.es/gcs/http://www.acpjc.org/http://www.jwatch.org/http://www.internalmedicinealert.com/

Palabras o conceptos relacionados :• Revisiones narrativas• Artículos de revisión• Meta-análisis• Evaluación de tecnologías Sanitarias• Cochrane library

Tecnología médica o sanitaria

Todo tipo de equipamiento médico, dispositivo, fármaco y procedimiento médicoy quirúrgico utilizado en la atención sanitaria para la prevención, detección, diagnós-tico, tratamiento, paliación y rehabilitación de condiciones clínicas concretas.

Ejemplo:Fármacos, abordajes quirúrgicos, aparatage, sistemas de provisón de servicios

sanitariso, tecnologías de la informacón al servicio de la salud o sanidad, etc

Información bibliográfica:Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de salud Carlos III

- Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración de Informes de Evaluación

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de Tecnologías Sanitarias. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, junio de 1999.US Congress, Office of Technology assessment. Tools for evaluating helath

technologies: Five Background Papers. Publication nº BP-H-142. Washington DC:US government Printing Office, 1995.

Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guidelines forAuthors of CCOHTA Health Technology Assessment Reports. Canada. 2001 (revised2003). http://www.ccohta.ca/misc/authors_guidelines_files/AuthorsGuidelines.doc

NHS-Center for Reviews and Dissemination. (2001). "Undertaking systematicreviews of research on effectiveness. CRD's guidance for those carrying out orcommissioning reviews". CRD Report (2.ª ed., núm. 4).

Enlaces de interés:http://www.inahta.orghttp://www.aatm.eshttp://www.isciii.es/aets/http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/default.htmhttp://avalia-t.sergas.es/http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/http://www.ccohta.ca/misc/authors_guidelines_files/AuthorsGuidelines.doc

Palabras o conceptos relacionados :• Evaluación de tecnologías sanitarias• Priorización• Contextualización• Tecnologías Sanitarias nuevas o emergentes

Tecnologías sanitarias emergentes

Entendemos por tecnologías sanitarias emergentes aquellas tecnologías nue-vas que se han introducido recientemente o que se encuentran en fase previa asu aceptación o adopción en el sistema sanitario. También entrarían dentro de lacategoría de emergentes aquellas tecnologías que, sin ser novedosas, se empie-zan a utilizar en nuevas indicaciones terapéuticas o diagnósticas..

Las tecnologías nuevas y emergentes incluyen aquellas que se encuentran enla fase de investigación aplicada habiendo pasado la fase de ensayo clínico, sinque se haya extendido su uso, pudiendo incluir tecnologías utilizadas todavía enpocos centros sanitarios.

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De laevidencia


Ejemplo:Stents recubiertos de fármacos antiproliferativos, Tomografia por emisión de

positriones (PET), telemedicina, nuevos antimaláricos, ...Ventajas:

Esta incipiente entrada en el mercado y su posible evaluación permite gestio-nar su introducción en el sistema, limitandp o exhortando su suo.

Desventajas:En muchos casos no se cuenta con información suficiente o evidencia sufi-

ciente que sustente la toma de decisiones sobre la introducción o no de las tec-nologías emergentes. En la mayor parte de los casos, las tecnologías emergentesno son sustitutivas, son aditivas o complementarias.

Información bibliográfica:P Banta, H.D.; Behney, C.J.; Willems, J.S. (1981). Toward rational technology

in medicine. Nueva York: Springer and Co.Banta, H.D.; Bryan, R.L. (1993). Health Care Technology and its Assessment:

an Intenational Perspective. Oxford: Oxford University Press.Banta, H.D.; Gelfins, A.C. (1994). "The future and health care technology:

implications of a system for early identification". World Health Statist Quart (núm.47, págs. 140-148).

Asua, J. Gutiérrez Ibarluzea, I. López Argumedo, M. La identificación de tecnologíassanitarias emergentes Documento de base para el funcionamiento de la red SorTek. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002. Informe nº: Osteba D-00-02.

Carlsson, P.; Jorgensen, T. (1988). "Special section: Early Identification andAssessment of Emerging Health Technology". Int J Technol Assess Health Care(vol. 14, núm. 2).

Hailey, D.; Wills, F.; Topfer, L.A. (2000). "Too soon? Too little? Too late?Providing information on emerging health technologies to provincial decisionmakers". 16th Annual Meeting of the International Society of TechnologyAssessment in Health Care (junio). The Hague.

Enlaces de interés:http://www.racs.edu.au/open/asernip-s.htmhttp://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/default.htmhttp://alert.sbu.se/http://www.ad.bham.ac.uk/euroscan/index.asp

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Palabras o conceptos relacionados :• EuroScan• Horizon Scanning• Redes de alerta• Vigías

Fichas evaluación económica

Eficiencia

DefiniciónDecimos que el proceso de producción (de una intervención sanitaria) es efi-

ciente cuando la organización del mismo - en cuanto a los recursos materiales,humanos y económicos- es optima, de forma que no se puede conseguir unamayor producción sin aumentar los recursos utilizados o que para ese nivel de pro-ducción se utilizan los mínimos recursos.

Por lo general se habla de mejorías de la eficiencia o de procesos ineficientes.Puesto que es un valor relativo y dependiente de las tecnologías y recursos dispo-nibles, la eficiencia debe ser siempre evaluada en su contexto. Teniendo en cuen-ta que los recursos son finitos y escasos, la no utilización de los mismos permiteutilizarlos en otros procesos, aumentando así el resultado global final de salud.

En el ámbito sanitario, una forma habitual de medir la eficiencia es mediantela evaluación económica, que compara recursos (costes) con resultados de distin-tas intervenciones.

EjemploSi una consulta de hipertensión arterial está utilizando un médico y una enfer-

mera para un trabajo que podría realizar sólo uno de ellos con el mismo nivel deeficacia efectividad (igual producción) diremos que es ineficiente.

Si por el contrario para la gestión de las recetas de los enfermos crónicos uti-lizamos un programa informático en lugar de un técnico sanitario diremos que seha optimizado la eficiencia de ese proceso.

Ventajas

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De laevidencia


La eficiencia de un proceso asistencial nos informa sobre la organización delmismo, y nos da una idea clara de los recursos empleados para su producción.

De su análisis podemos saber si la estructura del proceso es la adecuada o siesta sería mejorable sin modificar el resultado. Es una información muy válida paralos organizadores y gestores sanitarios, pero también lo debe ser para los otrosprofesionales sanitarios ya que les permite conocer, al comparar con otros están-dares, si su producción (medida de formas distintas) es susceptible de mejorar.

DesventajasLa principal desventaja de la eficiencia es que depende completamente del con-

texto en el que se desarrolla la actividad y de las particularidades de la misma. Así, ensanidad, aunque el proceso asistencial sea el mismo, si las características de la pobla-ción son distintas también lo será el resultado en salud y por tanto la eficiencia.

Otro problema importante es, la utilización de las escalas o clasificaciones deeficiencia como armas arrojadizas contra los profesionales sanitarios, olvidandoque ocasionalmente la eficiencia no es por sí misma un fin. Justamente porque laspoblaciones son distintas hay que ser prudentes a la hora de juzgar los procesosy conocerlos adecuadamente antes de emitir un juicio.

Información / bibliografía• Le Grand, J., Propper, C., & Robinson, R. (1992). The Economics of Social

Problems. (Third ed.). London: Macmillan.• Barr, N. (1998). The Economics of the Welfare State. Oxford: Oxford

University Press.• Pablo Lázaro y de Mercado. Evaluación de tecnología médcia. Papeles de

gestión sanitaria. Junio 1994.

Palabras o conceptos relacionados• Evaluación Económica• Eficacia• Efectividad • Análisis de costes

Evaluación Económica:

DefiniciónLa evaluación económica (a veces también llamada análisis económico) es una

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técnica analítica que permite valorar la eficiencia de distintas alternativas de inter-vención sanitaria.

Necesariamente se comparan como mínimo dos tecnologías alternativas (encaso de evaluar una tecnología nueva se puede comparar con su ausencia) y debetambién necesariamente comparar simultáneamente los costes y los resultados decada una de las intervenciones comparadas.

Se incluyen característicamente tres tipos de técnica: análisis de coste-efec-tividad, análisis de coste-utilidad y análisis de coste-beneficio

EjemploSe compara la eficiencia del cribado del cáncer de colon mediante la detección

de sangre oculta en heces o colonoscopia.

VentajasLa proliferación de técnicas diagnósticas y de sistemas organizativos en el

ámbito sanitario permite disponer para cada problema sanitario de más de unaalternativa terapéutica o intervención para conseguir un resultado de salud dese-ado.

Sin embargo cada una de las alternativas tiene una efectividad y un coste dis-tinto, por lo que las mejorías en efectividad pueden ser desventajas de coste. Estastécnicas permiten comparar simultáneamente los costes y las consecuencias dedistintas estrategias, con lo que se puede hacer una gradación de la eficiencia decada una de ellas.

DesventajasLas técnicas de evaluación económica no suelen permitir abordar problemas

de equidad o de justicia social de los recursos por lo que su utilización como"regla de decisión" siempre olvida los problemas distributivos.

Información / bibliografía• Drummond, M., & McGuire, A. (2001). Economic Evaluation in Health Care.

Oxford: Oxford University Press.• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación

Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para laEvaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz deSantos (2ª Edición), Barcelona

• Williams, A (1985) Economics of coronary artery bypass grafting British

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De laevidencia


Medical Journal 291:326-9.• Task Force on Principles for economic analysis of health care technology.

Economic Analysis of Health care technology. A report on principles. Ann Internmed. 1995; 122: 61-70.

• Osteba. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departamento deSanidad del Gobierno vasco. Guía de Evaluación Económica en el Sector Sanitario,Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Dirección dePlanificación y Evaluación Sanitaria, 1999.

• Ray Robinson. What does it mean? . BMJ 1993;vol 307:670-3.

Enlaces de interés• http://www.nice.org.uk/• http://nhscrd.york.ac.uk/nhsdhp.htm

Palabras o conceptos relacionados• Eficiencia• Efectividad • Análisis Económico• Análisis de costes • Análisis de minimización de costes• Análisis de Coste-Efectividad• Análisis de Coste-Utilidad• Análisis de Coste-Beneficio

Análisis de Decisiones Clínicas:

DefiniciónSe trata de un proceso secuencial y cuantitativo en que se valora el resultado

de una intervención en función de las probabilidades condicionadas de que ocu-rran durante la misma unos acontecimientos o sus complementarios.

Es una técnica que se utiliza a menudo en las evaluaciones económicas, eintenta tener en cuenta la complejidad de la toma de decisiones integrando deforma prospectiva los distintos parámetros que condicionan una decisión o unresultado clínico, y permite así ponderar adecuadamente tanto los costes como losresultados de distintas estrategias terapéuticas.

Si se comparan los resultados condicionados de decisiones clínicas alternativaspodremos saber cual de ellas nos ofrece un mejor perfil de coste y resultado.

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EjemploLa probabilidad de éxito de un tratamiento empírico para una neumonía no

depende sólo de la efectividad del individuo, sino que también debe tenerse encuenta otros factores como por ejemplo que el espectro de acción del antibióticocubra el germen causal, que siendo sensible al antibiótico disponga el agente cau-sal de un nivel de resistencia inferior a la dosis administrada, que se cumpla ade-cuadamente el tratamiento ....

Cada una de estos elementos condiciona tanto el coste como el resultado. Sievaluamos dos antibióticos diferentes obtendremos sendos resultados, y su com-paración nos debe permitir tomar la mejor de las decisiones en relación con susalternativas.

VentajasAnte cualquier decisión presenta los resultados posibles de las intervenciones

antes de que estas se ejecuten, y permite por tanto optimizar la utilización de losrecursos.

DesventajasLa complejidad de los procesos clínicos obliga a simplificaciones, lo que en

parte desvirtúa el resultado del análisis. Alternativamente, un análisis de decisio-nes exhaustivo puede ser tan complejo que carece entonces de utilidad práctica.

Información / bibliografía• Buxton, MJ; Drummond, MF; Van Hout, BA et al (1997) Modelling in eco-

nomic evaluation: an unavoidable fact of life Health Economics, 6:217-27• Rodriguez Artalejo F et al. Análisis de decisiones clínicas.. Med Clin 1990;

94: 348-354.• Stephen G. Pauker , Jerome P. Kassirer. Clinical Application of decision

Analysis: a detailed illustration .Seminars in nuclear Medicine,, Vol. III, nº 4. 1978. • Allan S. Detsky, Gary Nagl, Murray D. Krahn, David Naimark,, Donald A.

Redelmeier, Primer on Medical Decision Analysis: Med Decis Making 1997;17:123-152

• Jaime Latour. Análisis de decisiones. Quaderns 12 de salut pública i admi-nistració de serves de salud..1997.

• Chicharro Molero, J.A:, Burgos Rodriguez, R.. F. Análisis de la DecisiónClínica. In Metodología de Investigación y escritura científica en clínica . 3ª ed.Escuela Andaluza de Salud Pública . 1998

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De laevidencia


Enlaces de interés• http://www.treeage.com/• http://www.palisade-europe.com/

Palabras o conceptos relacionados• Evaluación Económica• Eficiencia• Efectividad • Probabilidad Condicionada• Análisis de costes

Costes de Servicio

DefiniciónLos costes de servicio son aquellos en que se incurre para la prestación de la

asistencia sanitaria, ya sean estos sufragados por un individuo particularmente oa través de una aseguradora (pública o privada).

También se les denomina costes directos, aunque se considera que esta deno-minación es incorrecta por excluir implícitamente aquellos costes no visibles.

EjemploSon ejemplos de costes de servicio los honorarios o salario de los profesiona-

les, el instrumental y material utilizado para el servicio, los costes de hostelería, loscostes de mantenimiento de la instalación, amortización de los equipos, consumode farmacia ,……

VentajasLa suma de los costes de servicio nos da la información necesaria para realizar

evaluaciones económicas o estudios de costes.

DesventajasPor si solos no aportan ninguna información de eficiencia, tan sólo de coste.

Además suele ser muy difícil adjudicar adecuadamente los costes a cada una delas partes que constituyen el proceso asistencial y a su vez es complicado sabercon exactitud qué proporción de su coste hay que imputar a cada una de estaspartes, con lo que se tiende a sobreestimar los costes.

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Información / bibliografía• Knapp, M Background Theory, en Netten, A; Beecham, J (eds.) (1993)

Costing Community care: Theoretical practice, PSSRU-University of Kent,Kent

• Luce BR, Elixhauser A. Estimating costs in the economic evaluation of medi-cal technologies.. International Journal of Technology Assessment in Health Care,6 (1990), 57-75.

• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) EvaluaciónEconómica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para laEvaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz deSantos (2ª Edición), Barcelona

Enlaces de interéshttp://www.pssru.ac.uk/

Palabras o conceptos relacionados• Costes no de servicio• Costes intangibles• Evaluación Económica• Análisis de Costes• Estudios de coste de la Enfermedad• Eficiencia

Costes No de Servicio

DefiniciónLos costes no de servicio son aquellos en que incurren los pacientes antes

durante o después de que se lleve a cabo la prestación sanitaria objeto delestudio. Son por tanto también los costes en que incurren los pacientes y susfamiliares para tener acceso a los servicios sanitarios, ya sean estos sufragadospor un individuo particularmente o a través de una aseguradora (pública o pri-vada).

También se les denomina costes indirectos, aunque se considera que estadenominación es incorrecta por considerar que estos costes no son consecuenciade la necesidad del servicio.

Ejemplo

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Son ejemplos de costes no de servicio el transporte al centro sanitario, lasperdidas salariales por baja laboral, pérdidas de productividad por enferme-dad, coste de los cuidadores, coste de las perdidas salariales de los cuidado-res ....

VentajasLa suma de los costes no de servicio nos da la información necesaria para

dimensionar de manera adecuada el impacto de una enfermedad o proceso, encuanto a sus costes, para el paciente, sus familiares y la sociedad en general.

DesventajasPor si solos no aportan ninguna información de eficiencia, tan sólo de coste.

Al igual que para los costes de servicio, hay que ponderar adecuadamente el costede un servicio con su uso, evitando en la medida de lo posible el doble contado.

Información / bibliografía• Knapp, M Background Theory, en Netten, A; Beecham, J (eds.) (1993)

Costing Community care: Theoretical practice, PSSRU-University of Kent, Kent • Luce BR, Elixhauser A. Estimating costs in the economic evaluation of medical tech-

nologies. International Journal of Technology Assessment in Health Care.1990; 6: 57-75.• Koopmanschap M. A., Rutten FFH. The impact of indirect costs on outco-

mes of health care programs. Health Economics. 1994; 3:385-393.• Koopmanschap M. A., Rutten FFH. A practical guide for calculating indirect

cost of disease. PharmaEconomics. 1996; 10(5):460-466.• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación


Palabras o conceptos relacionados• Costes de servicio• Costes intangibles• Evaluación Económica• Análisis de Costes• Estudios de coste de la Enfermedad• Eficiencia

Costes Intangibles

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DefiniciónLlamamos coste intangible al valor monetario que asignamos a aquellos ele-

mentos que no pueden ser intercambiados en el mercado, ya que son no trans-misibles o carecen de propietario.

EjemploSon ejemplos de los costes intangibles la traducción monetaria que el dolor y

el sufrimiento asociado a una enfermedad (bienes no transmisibles) conllevan, ola polución del aire, o la destrucción de un hábitat natural.

VentajasSu inclusión dentro de un análisis de costes permite hacer una valoración

exhaustiva de los costes, teniendo en cuenta todos los aspectos relevantes para elconjunto de la sociedad que se afectan en un proceso .

DesventajasPuesto que se valoran bienes no comercializables, la cuantificación monetaria

de los mismos es muy subjetiva. Se carece en la actualidad de una medida acep-tada comúnmente para su evaluación, y aunque existen técnicas para aproximar-se a ellas, estas aun tienen múltiples inconvenientes tanto por su consistenciainterna como externa.

Información / bibliografía• Luce BR, Elixhauser A. Estimating costs in the economic evaluation of medi-

cal technologies.. International Journal of Technology Assessment in Health Care,6 (1990), 57-75.

Palabras o conceptos relacionados• Coste de Servicio• Coste no de Servicio• Eficiencia• Evaluación Económica• Análisis de Costes• Estudios de Costes de la Enfermedad

Análisis de Costes

Definición

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El análisis de costes compara los costes de como mínimo dos tecnologías sani-tarias distintas (instrumentos y equipos, procedimientos médicos y quirúrgicos, tra-tamientos y sistemas de organización de los servicios sanitarios.) , independiente-mente de su resultado. No forma parte de la técnicas de evaluación económica.

El análisis puede ser más o menos exhaustivo, dependiendo de la pre-gunta que deba responder el análisis. Debe necesariamente incluir los cos-tes de servicio y preferiblemente los costes de no servicio y los costes intan-gibles.

EjemploSe analizan los costes del diagnóstico de tuberculosis en dos centros de aten-

ción primaria distintos. En este caso habría que analizar sólo los costes de serviciopara cada uno de los centros.

Si dijéramos que queremos analizar los costes del diagnóstico de tuberculosisen dos comunidades distintas, tendríamos que incluir también los costes no deservicio y plantear si hay que incluir los costes intangibles (idealmente sí quehabría que incluirlos).

VentajasDa una estimación indirecta de la eficiencia de un servicio y depen-

diendo de la estructura de los costes también de su modelo de organiza-ción.

DesventajasLos costes de un servicio están íntimamente ligados a la utilización de

los recursos y a cómo estos están organizados. Así, hay centros que porsu ubicación, su complejidad, sus prestaciones sanitarias tendrán unoscostes de servicio mayores, aunque eso no da ninguna noción de eficien-cia.

Información / bibliografía• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación


Palabras o conceptos relacionados• Costes de Servicio

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• Costes No de Servicio• Costes Intangibles• Evaluación Económica• Estudios de Coste de la Enfermedad

Estudios de Coste de la Enfermedad (cost-of-illness)

DefiniciónLos estudios de coste de enfermedad evalúan los costes en que se incurre a lo

largo de un proceso terapéutico. Dependiendo de la perspectiva que uno adopte, se deberán tener en cuenta

sólo los costes de servicio o los costes de servicio más los no de servicio. No seincluye como una evaluación económica.

EjemploSe pueden analizar los costes de la insuficiencia cardiaca, del asma bronquial,

de la anemia, de la artropatía degenerativa .... de cualquier patología.

VentajasLos estudios de coste de la enfermedad dan una aproximación al coste global

de una patología, desde su diagnóstico hasta su resolución o hasta la muerte deun paciente si el proceso se cronifica. Sabiendo la incidencia de estas patologíasse puede hacer una previsión de gastos para el sistema sanitario.

DesventajasAl igual que todos los estudios o análisis de costes, los resultados están muy

influenciados por el proceso productivo del servicio, dependiendo éste a su vez delas tecnologías utilizadas, del personal disponible, del contexto del servicio desalud, de la cantidad de enfermos o individuos tratados, ....

No da ninguna información sobre la eficiencia del servicio, tan sólo de sucoste.

Información / bibliografía• HodgsonT.A., Meiners MR. Cost of illness methodology: A guide to current

practices and prodedures. Milbank Memorial Fund. Quaterly/ Health and Society.1982;60(3): 429-462.

• Ament A., Evers S. Cost of illness studies in health care: a comparison oftwo cases. Health Policy. 1993;26: 29-42.

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De laevidencia


Palabras o conceptos relacionados• Coste de servicio• Coste de no servicio• Costes Intangibles• Evaluación Económica• Análisis de Costes

Análisis de Minimización de Costes

DefiniciónEl análisis de minimización de costes pretende, ante alternativas de tecnologí-

as sanitarias que obtienen de forma fehaciente resultados de salud iguales, anali-zar cuál de ellas tiene unos costes menores.

Su inclusión como técnica de evaluación económica es debatida, porque aunqueimplícitamente sí se comparan costes y resultados de distintas alternativas de formasimultánea, en su cálculo no se tienen en cuenta los resultados. Habitualmente esconsiderada como un tipo particular de análisis de coste-efectividad, aunque eso plan-tea evidentes problemas en cuanto a la solución de la ecuación coste/resultado incre-mental (coste tecnología nueva-vieja/ resultado tecnología nueva-vieja).

EjemploSe analizan los costes de la prestación de un servicio de medición de la glice-

mia capilar con un mismo reflectómetro en las consultas de enfermería o delmédico de cabecera.

VentajasAnte dos intervenciones con resultados en salud iguales, permite valorar cuál

de ellos es menos costoso, por lo que se puede valorar y ordenar las mismas segúnla eficiencia.

DesventajasAunque la eficacia de distintas intervenciones sea igual, la efectividad rara-

mente lo es, con lo que perdemos gran cantidad de información y asimilamos fal-samente igualdad de resultado a intervenciones distintas.

Información / bibliografía• Ray Robinson. Cost and cost.-minimisation analysis . BMJ 1993; 307:726-28

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Palabras o conceptos relacionados• Análisis de Costes• Eficacia• Efectividad• Evaluación Económica

Análisis de Coste-Efectividad

DefiniciónEl análisis de Coste-Efectividad (ACE) es la técnica de la evaluación económi-

ca que permite comparar la eficiencia de distintos procesos asistenciales en fun-ción de los costes y de los resultados, medidos estos en unidades naturales.

Las unidades naturales son aquellas que miden eficacia o efectividad utilizan-do para ello escalas de medición provenientes del ámbito clínico y que traducende forma directa o indirecta una medición de un estado o nivel de salud o, alter-nativamente, de la naturaleza del proceso o la estructura de la atención sanitaria.

EjemploAnalizar el coste efectividad de dos tratamientos antimigrañosos, uno más

antiguo y barato y otro más moderno y caro. El más antiguo reduce un 30% elnúmero días de baja laboral, mientras que el más moderno reduce la baja laboralen un 63%. En este caso el ACE nos indicará si a pesar de ser más caro, el aumen-to del coste es compensado por el aumento del efecto.

Son ejemplos de unidades naturales la tensión arterial medida en mmHg, laglicemia capilar, la mortalidad, los días de ingreso en un centro, el nivel de dolormedido en una escala analógica visual, ...

VentajasPermite evaluar en términos de eficiencia dos alternativas de tecnología sani-

taria expresadas en resultados con significado propio y, más importante si cabe,con relevancia clínica.

DesventajasAl evaluar los resultados en unidades naturales, sólo se podrán comparar

aquellas intervenciones que comparen procesos cuyos resultados se expresen enlas mismas unidades.

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De laevidencia


Información / bibliografía• Johannesson, M; Jönson, B; Karlsson, G (1996) Outcome measurement in

economic evaluation Health Economics, 5: 279-96• Ray Robinson . Cost- effectiveness analysis . BMJ 1993; 307: 793-5• Allan S. Detsky, I. Gary Naglie. A Clinician´s guide to Cost-effectiveness

Analysis. Annals of Internal Medicine, 1990;113:147-154• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación


Palabras o conceptos relacionados• Evaluación Económica• Análisis de Coste-Utilidad• Análisis de Coste-Beneficio• Eficiencia

Análisis de Coste-Utilidad

DefiniciónEl análisis de Coste-Utilidad (ACU) es la técnica de la evaluación económica

que permite comparar la eficiencia de distintos procesos asistenciales en funciónde los costes y de los resultados, medidos estos en unidades de utilidad. Algunosautores lo consideran como un subtipo particular de análisis de coste-efectividad.

Las utilidades son constructos entre mediciones de cantidad y calidad de vidaen un determinado estado de salud. Puesto que a cada momento se puede atri-buir una esperanza de vida y una calidad de vida, se utilizan estas dos variablescombinadas de distinta forma para calcular una unidad que da una idea combi-nada de las mismas.

Hay que tener en cuenta que se han diseñado distintas formas de medir la uti-lidad, y aunque todas quieren expresar el mismo concepto, utilizan para ello dis-tintos procedimientos. Entre los más conocidos debemos destacar

• Años de Vida Ajustados por Calidad o AVAC (Quality-of-life Adjusted LifeYears o QALY)

• Años de Vida Ajustados por Discapacidad o AVAD (Disability Adjusted LifeYears o DALY)

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EjemploAnalizar el coste-utilidad de dos intervenciones sanitarias en pacientes mayo-

res: cirugía de cataratas comparado con cirugía de artrosis de rodilla. Si evaluamosla calidad de vida antes y después de cada una de las dos intervenciones y la espe-ranza de vida con o sin la intervención podremos calcular la utilidad ganada concada una de las intervenciones y saber cuál es la que mayor ganancia de utilidadreporta.

Esta mejoría de la utilidad deberá ser evaluada simultáneamente con el costede cada una de las intervenciones, para obtener los índices de coste-utilidad (oefectividad) que son los que deberemos comparar para saber cuál de las dos inter-venciones es más eficiente.

VentajasPermite evaluar en términos de eficiencia distintas alternativas de tecnologías

sanitarias cuyo resultado se mediría con escalas diferentes, y por tanto, interven-ciones que no pertenecen al mismo ámbito terapéutico, diagnóstico, de organi-zación de servicios sanitarios,…

DesventajasLa medida no deja de ser un tanto artificial, y sobre todo difícil y costo-

sa de obtener, con lo que su aplicabilidad real se reduce considerablemen-te.

Información / bibliografía• http://www1.worldbank.org/hnp/hsd/documents/CUA.pdf• Johannesson, M; Jönson, B; Karlsson, G (1996) Outcome measurement in

economic evaluation Health Economics, 5: 279-96• Ray Robinson . Cost- utility analysis . BMJ 1993; 307: 859-62• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación


Enlaces de interéshttp://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.htmlhttp://www.who.int/whr2001/2001/archives/2000/en/index.htm

Palabras o conceptos relacionados

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De laevidencia


• Evaluación Económica• Análisis de Coste-Efectividad• Análisis de Coste-Beneficio• Eficiencia

Análisis de Coste-Beneficio

DefiniciónEl análisis de Coste-Beneficio (ACB) es la técnica de la evaluación económica

que permite comparar la eficiencia de distintos procesos asistenciales en funciónde los costes y de los beneficios que éstos reportan.

Es importante tener en cuenta que en el campo de la evaluación económicase reserva el término beneficio a la valoración en términos monetarios sobre lasalud de una intervención. La valoración consiste en estimar la cantidad de dine-ro que los mismos pacientes o personas ajenas a la enfermedad estarían dispues-tos a pagar por obtener una mejoría en el estado de salud.

A diferencia de los otros tipos de evaluación económica, no se pretende obte-ner un índice de coste sino determinar si el coste es mayor o menor que el bene-ficio. En caso de que la resta sea mayor que cero, se considera que la intervenciónes adecuada, y de la comparación entre distintas alternativas de tecnologías sani-tarias se puede obtener un listado ordenado según el nivel de eficiencia.

EjemploAnalizar el coste beneficio de dos intervenciones sanitarias en pacientes con

enfermedades crónicas: oxigenoterapia domiciliaria en pacientes con enfermeda-des respiratorias avanzadas comparado con implantación de una prótesis en unpaciente amputado en un accidente.

VentajasPermite evaluar en términos de eficiencia alternativas de tecnologías sanitarias

distantes desde el punto de vista asistencial, pero además permite compararlascon otras intervenciones fuera del ámbito sanitario.

DesventajasLa medida puede ser muy subjetiva, y técnicamente tiene bastantes limitacio-

nes en cuanto a su consistencia (validez) interna y externa. Además su obtenciónpuede ser muy costosa ya que para la mayoría de los individuos (pacientes y nopacientes) el concepto es poco intuitivo.

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Información / bibliografía• Mc Guire, A; Henderson, J; Mooney G (1988) The Cost-Beneffit Approach

in Theory en The Economics of Health Care, Rutledge, London.• Johannesson, M; Jönson, B; Karlsson, G (1996) Outcome measurement in

economic evaluation Health Economics, 5: 279-96• Ray Robinson . Cost- benefit analysis . BMJ 1993;307: 924-6• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación

Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, en Métodos para laEvaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria, Ed. Díaz deSantos (2ª Edición), Barcelona.

Palabras o conceptos relacionados• Eficiencia• Evaluación Económica• Análisis de Coste-Efectividad• Análisis de Coste-Utilidad

Tasa de Descuento:

DefiniciónLa tasa de descuento es el factor de corrección que se aplica tanto a cos-

tes como a resultados para adecuar su valor pasado o futuro al momentoactual.

Independientemente de la inflación / deflación (cuando esta es negativa) quelos precios sufran en un país, es innegable que todos los individuos preferimos dis-poner hoy de los recursos que en otro momento. Sin embargo, al comparar inter-venciones, no siempre se producen al mimo tiempo los costes y los resultados, nitodos los resultados ni los costes aparecen al mismo momento. Puesto que debe-mos intentar en la medida de lo posible comparar iguales con iguales, debemosintroducir un factor de corrección.

Así pues, esta preferencia por el momento actual puede ser compensa-da (al calcular tanto costes como resultados) añadiendo un factor decorrección que devalúe el valor del recurso o resultado que se va a produ-cir en el futuro (tanto más como mas lejano sea el resultado) o un factorque sobre valore los resultados en salud o costes que se hayan producidoen el pasado.

221

De laevidencia


EjemploSupongamos que evaluamos un programa de vacunación de la Hepatitis B en

niños. El primer año en que este en funcionamiento, sólo podremos contabilizarlos costes y no habrá ningún resultado, puesto que estos (número de infeccionespor Hepatitis B evitadas) sólo se podrá valorar al cabo de, pongamos, 30 años. Loscostes del segundo año, vistos desde el momento actual serán percibidos comomenores.

Para valorar adecuadamente los resultados y los costes deberemos tener encuenta esta preferencia temporal, y devaluar los costes y los resultados que no sevayan a producir inmediatamente, ya que sólo por producirse en el futuro sonmenos valorados por los individuos.

VentajasPermite evaluar las intervenciones sanitarias de una forma más realista y de

acuerdo con las percepciones y preferencias de los individuos.

DesventajasEl concepto puede ser confuso, y su cálculo a veces se solapa con los

cálculos de previsiones de inflación. Además a veces los resultados y loscostes no se producen al mismo tiempo, con lo que hay que tener especialcuidado en asignar adecuadamente los valores a cada una de los concep-tos.

Información / bibliografía• Drummond, MF; O'Brien BJ; Stoddart, GL; Torrance, GW (2001) Evaluación

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• Osteba. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departamento deSanidad del Gobierno vasco. Guía de Evaluación Económica en el Sector Sanitario,Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Dirección dePlanificación y Evaluación Sanitaria, 1999

Enlaces de interés

Palabras o conceptos relacionados• Evaluación Económica• Eficiencia• Efectividad • Análisis de costes

Modelo de Markov

DefiniciónLos Modelos de Markov son modelos de análisis de decisiones recursivos, en

los que se analiza de forma reiterativa y durante un numero predeterminado ylimitado de veces, un problema.

Partiendo de un estado de salud inicial, se plantean los posibles estados de salud con-secuentes de la evolución de ese estado primario (incluyendo el estado original), asignan-do a cada uno de estos la probabilidad de acontecer en el periodo previamente estable-cido. La distribución de la población en el los siguientes ciclos o periodos asumen la dis-tribución de la población obtenidas en el ciclo previo (y por tanto distinta de la original)

Ante determinados problemas de salud, especialmente en las enfermedadescrónicas en las que se producen exacerbaciones y remisiones de las mismas, puedeser interesante considerar un horizonte temporal a largo plazo que contemple laposibilidad de que determinados acontecimientos se repitan, de tal forma que lospacientes pueden pasar de unos estados de salud determinados a otros, pero deforma reversible o intercurrente, y no unidireccional como sucede en el modelo delárbol o análisis de decisiones típico. A diferencia de éste, es un análisis dinámico.

EjemploSupongamos un paciente con una úlcera gástrica. Ante cualquier alternativa tera-

péutica, el paciente puede curarse o no; si no se cura habrá que ensayar otro trata-

223

De laevidencia


miento, pero cuando lo haga (independientemente del tratamiento), tiene un ciertoriesgo de volver a tener la úlcera al cabo de un cierto tiempo, con lo que habrá quereplantear la cuestión inicial sobre cuál es el tratamiento que hay que administrar.

VentajasPermite analizar procesos complejos que se repiten en el tiempo, y mimetizan

más fielmente las dinámicas que se establecen en la realidad. Aporta mucha másinformación que el análisis simple de decisiones.

Cuando uno de los estados es la muerte, permite realizar análisis de supervi-vencia y cuando a cada estado se asocian variables de coste y de resultado en

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224


salud, se pueden realizar evaluaciones económicas.

DesventajasL o s

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Además, los análisis markovianos son muy demandantes en cuanto a los datosque se requieren para programarlos e igualmente requieren de personal especia-lizado para su diseño y explotación.

Información / bibliografía• Sonnenberg FA, Beck JR.; Markov models in medical decision making: a

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De laevidencia


practical guide.Med Decis Making. 1993 Oct-Dec;13(4):322-38

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226


• Drummond, M., & McGuire, A. (2001). Economic Evaluation in Health Care.Oxford: Oxford University Press.

• Buxton, MJ; Drummond, MF; Van Hout, BA et al (1997) Modelling in eco-nomic evaluation: an unavoidable fact of life Health Economics, 6:217-27

• David Naimark, Murray D. Krahn, Gary Naglie, Donald A. Redelmeier, AllanS. Detsky. Primer on Medical Decision Analysis: Part 5- Working with Markov

Tipo de RECURSO

A. Gestores de bases de datos y buscadores de GPC

EMBASE http://www.embase.com/ Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez SumSearch http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm TripDatabase http://www.tripdatabase.com Fisterra http://www.fisterra.com InfoDoctor Rafa Bravo http://www.infodoctor.org/rafabravo Pubgle http://www.pubgle.com/buscar.htm

B. Organismos compiladores o Clearinghouses

CMA infobase http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

Duodecim. EBM Guidelines http://www.ebm-guidelines.com

E-guidelines http://www.eguidelines.co.uk

Health Services TA Texts http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat

Leitlinen. German Guidelines http://www.leitlinien.de/clearingverfahren/english/00index/view

NeLH http://www.nelh.nhs.uk/ NGC http://www.guidelines.gov NICE http://www.nice.org.uk/ Primary Care Clinical Practice Guidelines http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines

PRODIGY http://www.prodigy.nhs.uk

Guia Salud http://www.guiasalud.es

C. Organismos elaboradores

AHRQ http://www.ahrq.gov Alberta Medical Association Guidelines http://www.albertadoctors.org

American College of Physicians http://www.acponline.org American Heart Association http://www.americanheart.org

ANAES http://www.anaes.fr

ASCOFAME http://www.ascofame.org.co/guiasmbe.php

Canadian Task Force on Preventive Health Care http://www.ctfphc.org/english_publications.htm

Cancer Care Ontario http://www.cancercare.on.ca

CDC Center for Disease Control http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/guide.htm

Guidelines Advisory Committee Ontario http://www.gacguidelines.ca

ICSI http://www.icsi.org NHMRC http://www.nhmrc.gov.au NZGG http://www.nzgg.org.nz RCP Guidelines http://www.rcplondon.ac.uk SIGN http://www.sign.ac.uk SINGAPORE MoH Guidelines http://www.moh.gov.sg

Asociación Esp Gastroenterología http://www.guiasgastro.net

AATRM http://www.aatrm.net Sociedad Esp de Cardiología http://www.secardiologia.es

Osatzen http://www.osatzen.com

D. Centros metodológicos

AGREE http://www.agreecollaboration.org ETESA http://www.minsal.cl GIN http://www.g-i-n.net GRADE http://www.gradeworkinggroup.org/ AETSA http://www.juntadeandalucia.es/orgdep/AETSA Osteba http://www.euskadi.net/sanidad/osteba Redeguías http://www.redeguias.org SEFAP http://www.sefap.com

227

De laevidencia


Processes.. Med Decis Making 1997;17: 152-159.

Enlaces de interéswww.treeage.com

Palabras o conceptos relacionados• Análisis de decisión • Evaluación económica

Pregunta % Filtro metodológico

sensibilidad/relevancia 93%/63% (risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk*[MeSH:noexp] OR cohort studies[MeSH Terms] OR

etiología group*[Text Word])

especificidad/relevancia 51%/95% ((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract])OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] ORcohort studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract]))


sensibilidad/relevancia 98%/74% (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity andspecificity[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] ORdiagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR

diagnóstico diagnosis,differential[MeSH:noexp] ORdiagnosis[Subheading:noexp])

especificidad/relevancia 64%/98% (specificity[Title/Abstract])

228


Anexos

Anexo 1. ESCALA DE OXFORD de clasificación dela evidencia.

Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)


sensibilidad/relevancia 90%/80% (incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] ORfollow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word]

prognosis OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word])

especificidad/relevancia 52%/94% (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] ANDepisode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])


sensibilidad/relevancia 99%/70% ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract]

Terapia, OR random allocation[MeSH Terms] ORtratamiento therapeutic use[MeSH Subheading])o intervención especificidad/relevancia 93%/97% (randomized controlled trial[Publication Type]

OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

229

De laevidencia


Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)(continuación)

Medline 1 Randomized controlled trials/ 2 Randomized controlled trial.pt. 3 Random allocation/ 4 Double blind method/ 5 Single blind method/ 6 Clinical trial.pt. 7 Exp clinical trials/ 8 Or/1-7 9 (clinic$ adj trial$1).tw. 10 ((singl$ or doubl$ or treb$ or tripl$) adj(blind$3 or mask$3)).tw. 11 Placebos/ 12 Placebo$.tw. 13 Randomly allocated.tw. 14 (allocated adj2 random).tw. 15 Or/9-14 16 8 or 15 17 Case report.tw. 18 Letter.pt. 19 Historical article.pt. 20 Review of reported cases.pt. 21 Review, multicase.pt. 22 Or/17-21 23 16 not 22

Embase 1 Clinical trial/ 2 Randomized controlled trial/ 3 Randomization/ 4 Single blind procedure/ 5 Double blind procedure/ 6 Crossover procedure/

7 Placebo/ 8 Randomi?ed controlled trial$.tw. 9 Rct.tw. 10 Random allocation.tw. 11 Randomly allocated.tw. 12 Allocated randomly.tw. 13 (allocated adj2 random).tw. 14 Single blind$.tw. 15 Double blind$.tw. 16 ((treble or triple) adj (blind$).tw. 17 Placebo$.tw. 18 Prospective study/ 19 Or/1-18 20 Case study/ 21 Case report.tw. 22 Abstract report/ or letter/ 23 Or/20-22 24 19 not 23

CINAHL 1 Exp clinical trials/ 2 Clinical trial.pt. 3 (clinic$ adj trial$1).tw. 4 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj(blind$3 or mask$3)).tw. 5 Randomi?ed control$ trial$.tw. 6 Random assignment/ 7 Random$ allocat$.tw. 8 Placebo$.tw. 9 Placebos/ 10 Quantitative studies/ 11 Allocat$ random$.tw. 12 Or/1-1

230


Anexo 2. Tabla de localización de Guías de Práctica Clínica

TABLA 1 RECURSOS PARA BUSCAR, ELABORAR, EVALUAR, ADAPTAR E IMPLE-MENTAR GPC

Anexo 3. Filtros metodológicos adaptados a diseños epide-miológicos y bases de datos específicas.

Estudios sobre etiologíaClinical queries de Medline. Desarrollados por Haynes, B y disponibles en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgiHaynes RB, Wilczynski N, McKibbon KA et al. Designing optimal search stra-

tegies for detecting clinically sound studies in Medline. Journal of the AmericanMedical Informatics Association 1994;1:447-59.

Otros filtros serían:Fuente: London Library and Information Development Unit - NHS Executive

London (UK)(causality[mesh] or cohort studies[mesh] or risk[mesh] or case-control studies[mesh])Fuente: Evidence Based Medicine Working Group - University of Alberta(probability[mesh] or (risk*[tw] or cohort*[tw] or follow-up[tw] or predict*[tw]

or case-control[tw]) or (cause*[tw] or causat*[word] or causing[word] or cau-sal*[word] or etiol*[word] or aetiol*[word]) or case-control studies[mesh])

Fuente: Centre for Evidence Based Medicine, Oxford(cohort-studies[mesh] or risk[mesh] or (odds[tw] and ratio*[tw]) or (relative[tw]

and risk[tw]) or (case[tw] and control*[tw]))

Estudios sobre diagnósticoClinical queries de Medline.Otros filtros:Fuente: Evidence Based Medicine Working Group - University of Alberta (("sensitivity and specificity"[mesh] or "diagnostic errors"[mesh] or (sensiti-

vity[tw] or false positive[tw] or false negative[tw] or predict*[tw] or observer varia-tion[tw])) and (blind*[tw] or mask*[tw] or compar*[tw]))

Fuente: Boston University Medical Center ("sensitivity and specificity"[mesh]or sensitivity[tw] or specificity[tw] or predictive value[tw])

231

De laevidencia


Estudios sobre prognosisClinical queries de Medline (Pubmed):Otros filtros a usar en otras bases de datos o con otros gestores de informa-

ción se han facilitado en apartados anteriores.

Estudios sobre tratamientoClinical queries de Medline:Otros filtros metodológicos se pueden encontrar en otras direcciones facilita-

das anteriormente, pero por citar algunos de ellos:

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)Filtros empleados para encontrar evidencia sobre tratamiento para la elabora-

ción de Guías de Praáctica Clínica (GPC) de SIGN, uno de los mayores producto-res internacionales de GPC.

Algunos filtros más se pueden encontrar en una publicación de ETESA,Agencia de Evaluación de tecnologías Sanitarias de Chile, La información científi-ca en salud o Conceptos básicos / Internet y uso de bases de datos biomédicas,disponible en: http://www.minsal.cl/

MEDLINE EMBASE

Field: publication type Meta-analysis No disponible

Field: descriptors Meta-analysis Meta-analysis(lenguaje MeSH para MEDLINE)

Lenguaje libre (free text ) Meta-analy* Metaanaly* Meta-analy* Metaanaly*para campos como título, Meta analy* Metanaly* Meta analy* Metaanaly*resumen o descriptores

Systematic review Systematic Systematic review Systematicoverview Integrative review overview Integrative reviewIntegrative overview Integrative overviewQuantitative review Quantitative review

Quantitative overview Quantitative overview

Methodological review Methodological review

Methodological overview Methodological overviewManual search Manual search

Collaborative review Collaborative review

Collaborative overview Collaborative overview

Cochrane review Cochrane review

Pooled data Pooled data

232


Estudios cualitativosEstrategias para buscar investigación cualitativa se pueden encontrar gracias a

un artículo publicado en una revista enmarcada en el movimiento de OpenAccess: Biomed Central BMC. En dicho artículo publican documentalistas de reco-nocido prestigio y ofrecen estrategias para diferentes bases de datos.

Shaw RL, Booth A, Sutton AJ, Miller T, Smith JA, Young B, Jones DR, andDixon-Woods M. Finding qualitative research: an evaluation of search strategies.BMC Medical Research Methodology 2004, 4:5

Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/4/5

Además en un apartado se puede descargar: Qualitative methodology Searchstrategies, que incluye los términos concretos usados para buscar los tres méto-

MEDLINE EMBASE

Límite practice guideline[pt]guideline[pt] No permite limitar

Descriptores guidelines(MESH y EMTREE) practice guidelines practice guideline

protocols clinical protocolconsensus developmentconferences

Lenguaje libre practice guideline* practice guideline*guideline* guideline*protocol*(1) protocol*(1)consensus development consensus developmentconference* conference*recommend*(1) recommend*(1)consensus consensusclinical protocol* clinical protocol*medical protocol* medical protocol*standard*(1) standard*(1)algorithm clinical pathway

(1) Empleado únicamente en el campo Título, en caso contrario puede provocar una recuperación excesiva de documentos norelevantes

Medline1 Economics/ 2 "costs and cost analysis"/ 3 Cost allocation/ 4 Cost-benefit analysis/ 5 Cost control/ 6 Cost savings/

7 Cost of illness/ 8 Cost sharing/ 9 "deductibles and coinsurance"/ 10 Medical savings accounts/ 11 Health care costs/ 12 Direct service costs/ 13 Drug costs/

233

De laevidencia


dos cualitativos. Cada estrategia está modificada para encajar en las seis bases dedatos electrónicas consideradas de relevancia: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, BritishNursing Index, ASSIA and Social Sciences Citation Index. Completando un total de18 estrategias válidas para la búsqueda de estudios cualitativos. Estas estrategiasse pueden recuperar en:

http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/1471-2288-4-5-S2.doc

Revisiones sistemáticas y metaanálisis

14 Employer health costs/ 15 Hospital costs/ 16 Health expenditures/ 17 Capital expenditures/ 18 Value of life/ 19 Exp economics, hospital/ 20 Exp economics, medical/ 21 Economics, nursing/ 22 Economics, pharmaceutical/ 23 Exp "fees and charges"/ 24 Exp budgets/ 25 (low adj cost).mp. 26 (high adj cost).mp. 27 (health?care adj cost$).mp. 28 (fiscal or funding or financial or

finance).tw. 29 (cost adj estimate$).mp. 30 (cost adj variable).mp. 31 (unit adj cost$).mp. 32 (economic$ or pharmacoeconomic$ or

price$ or pricing).tw. 33 Or/1-32

Embase 1 Socioeconomics/ 2 Cost benefit analysis/ 3 Cost effectiveness analysis/ 4 Cost of illness/ 5 Cost control/ 6 Economic aspect/ 7 Financial management/ 8 Health care cost/ 9 Health care financing/ 10 Health economics/

11 Hospital cost/ 12 (fiscal or financial or finance or

funding).tw. 13 Cost minimization analysis/ 14 (cost adj estimate$).mp. 15 (cost adj variable$).mp. 16 (unit adj cost$).mp. 17 Or/1-16

CINAHL 1 Exp economics/ 2 Exp "financial management"/ 3 Exp "financial support"/ 4 Exp "financing organized"/ 5 Exp "business"/ 6 Or/2-5 7 1 not 6 8 Health resource allocation.sh. 9 Health resource utilization.sh. 10 8 or 9 11 7 or 10 12 (cost or costs or economic$ or pharma-

coeconomic$ or price$ or pricing$).tw. 13 11 or 12 14 Editorial.pt. 15 Letter.pt. 16 News.pt. 17 Or/14-16 18 13 not 17 19 "Animal studies"/ 20 18 not 19 21 Cochrane library.so. 22 Anonymous.au. 23 20 not (21 or 22)

234


Fuente: London Library and Information Development Unit - NHSExecutive London (UK) (review, academic[ptyp] or review, tutorial[ptyp]or meta-analysis[ptyp] or (systematic*[tw] and review*[tw]) or (systema-tic*[tw] and overview*[tw]) or meta-analysis[mesh:noexp] or meta-analy-sis[tw])

Fuente: Evidence Based Medicine Working Group - University ofAlberta ((meta-analysis[ptyp][tw] or (meta anal*[tw] or metaanal*[tw])) or(((methodol*[tw] or systematic*[tw] or quantitativ*[tw]) or((methodol*[tw] or systematic*[tw] or quantitativ*[tw]) and (review*[tw] oroverview*[tw] or survey*[tw])) or (medline[tiab] or embase[tiab] or indexmedicus[tiab]) or ((pool*[tiab] or combined[tiab] or combining[tiab]) and(data[tiab] or trials[tiab] or studies[tiab] or results[tiab]))) andreview[ptyp][mesh:noexp]))

Fuente: Unit for Evidence-Based Practice abd Policy Department ofPrimary Care and population Sciences University College London MedicalSchool (EBP) ((review, academic[ptyp] or review, tutorial[ptyp] or meta-analy-sis[ptyp] or meta-analysis[mesh:noexp] or (systematic* and review*) or (systema-tic* and overview*) or (meta-analy* or metaanaly* or meta analy*)) not (ani-mal[mesh:noexp] not human[mesh:noexp]))

En el caso de Medline se pueden buscar revisiones sistemáticas entre lasque se incluyen meta-análisis y guías de práctica clínica en los ClinicalQueries donde se encuentra un apartado específico para revisiones siste-máticas.

↑ Find Systematic Reviews

For your topic(s) of interest, this search finds citations for systematic reviews,meta-analyses, reviews of clinical trials, evidence-based medicine, consensus deve-lopment conferences, and guidelines.

For more information, see Help. See also related sources for systematic reviewsearching.

Search

Comparativa de descriptores en Medline y EMBASE.Guías de Práctica clínica

Para las grandes bases de datos y si tenemos en cuenta la precisión y la exhaus-tividad de la búsqueda, y sabiendo que MEDLINE posee la expresión practice guide-line en el campo específico Publication type. Por tanto, una estrategia de búsqueda"precisa" en MEDLINE (adaptada al sistema PubMed) podría ser: practice guideli-ne[pt] OR guideline*[ti]. De este modo, buscaríamos artículos que contuviesen la

235

De laevidencia


expresión practice guideline en el campo publication type, así como aquellos artícu-los que tuvieran la palabra guideline o guidelines (debido al signo del truncamiento*)en el campo del "título". Ésta podría ser una alternativa para proceder a una bús-queda precisa en un área determinada. Si quisiéramos ser exhaustivos en el caso deMedline, debiéramos utilizar filtros que contuvieran los posibles términos que seencuentran bajo el paraguas guías, un posible filtro para Medline, sería:

practice guideline[pt] OR guidelines[mh] OR practice guidelines[mh] OR guideline*[ti]OR protocols[mh] OR consensus development conferences[MESH] OR recommend*[ti]OR consensus[ti] OR (clinical[ti] AND protocol*[ti]) OR (medical[ti] AND protocol*[ti])

Si comparamos las dos bases de datos genéricas más importantes Medline yEMBASE en cuanto a sus términos de lenguaje libre, controlado y los posibles lími-tes para la búsqueda de GPC:

Estudios de evaluación económicaDesarrollados por SIGN

Otros sitios donde descargar filtros de búsqueda testados son:http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html http://www.cebm.net/searching.asp http://www.phru.nhs.uk/casp/filters.htm http://www.phru.nhs.uk/casp/filters/table.htmEl que quiera leer más sobre filtros puede acudir a:http://www.bestbets.org/links/strategies.html

236


Anexo 4. Glosario de términos


1. Googlear en la red2. Medline/PubMed3. Bases de datos bibliográficas o documentales4. Catálogo bibliográfico5. Difusión selectiva de información (DSI)6. Medical Subject Headings (MESH)7. Literatura gris8. Factor de impacto9. Listas de distribución o mailing lists

10. Filtros metodológicos11. Cochrane12. Cochrane Library plus en castellano13. Indice Médico español (IME)14. Indice Bibliográfico Español (IBECS)15. EMBASE (Excerpta médica)16. Clinical Evidence (Evidencia clínica)17. Fisterra18. National Guidelines ClearingHouse19. Guia salud20. Normas de Vancouver21. Revisión por pares22. Fuentes de información para la MBE23. Google24. Internet invisible25. Revistas científiczs26. Truncamientos27. Estrategia de búsqueda

Estudios Primarios

28. Prevalencia29. Incidencia30. Tasa en epidemiología31. Riesgo relativo

237

De laevidencia


32. Riesgo atribuible33. Odds ratio34. Sensibilidad35. Especificidad36. Valor predictivo37. Curva ROC38. Razón de probabilidad o cociente de verosimilitud39. Validez o exactitud40. Precisión o fiabilidad41. Intervalo de confianza42. Contraste de hipótesis43. Sesgo44. Variable45. Confusión46. Factor de confusión47. Coeficiente de correlación48. Ajuste49. Significación estadística50. Potencia51. Tamaño de la muestra52. Estudios primarios epidemiológicos53. Estudios observacionales54. Estudios de cohortes55. Estudios de casos y controles56. Estudios experimentales57. Ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECCA)58. Estudios cuasi-experimentales59. Estudios ecológicos60. Número necesario tratar

Estudios Secundarios

61. AGREE62. Análisis de decisiones clínicas63. Checklists64. Conferencias de consenso basadas en juicios de expertos65. Estudios secundarios de síntesis o integradores66. Evaluación de tecnologías médicas, sanitarias o en salud

238


67. Guías de práctica clínica68. Literatura gris69. Metaanálisis70. Protocolo de búsqueda 71. Revisiones narrativas72. Revisiones sistemáticas73. Revistas secundarias74. Tecnología médica o sanitaria75. Tecnologías sanitarias emergentes

Estudios Económicos

76. Eficiencia77. Evaluación Económica78. Análisis de Decisiones Clínicas79. Costes de Servicio80. Costes No de Servicio81. Costes Intangibles82. Análisis de Costes83. Estudios de Coste de la Enfermedad84. Análisis de Minimización de Costes85. Análisis de Coste-Efectividad86. Análisis de Coste-Utilidad87. Análisis de Coste-Beneficio88. Tasa de Descuento89. Modelos de Markov

Anexo 5. Escalas de evidencia y graduación de las recomen-daciones:

Así mismo si se quiere profundizar en escalas de evidencia adaptadas a pre-guntas de investigación y establecimiento de recomendaciones se puede accedera:

• http://www.gradeworkinggroup.org/• http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp • http://www.cebm.net/downloads/worksheets.pdf Levels of Evidence.

Canadian Task Force on Preventive Health Care• Niveles de calidad de la Evidencia Científica. http://www.fisterra.com/-

guias2/fmc/sintesis.asp#anexo Web mantenida por Fisterra (en castellano) • Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. http://www.thecre.-

com/pdf/ahrq-system-strength.pdf Evidence Report/Technology Assessment:Number 47. Publication No. 02-E015, March 2002. Agency for HealthcareResearch and Quality

239

De laevidencia


U N S E R V I C I O D E

E D I TA D O P O R

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