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Das akute NierenversagenDiagnose und TherapieOA Dr. Wolfgang SieberAbt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin
OA Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Akutes NierenversagenDisclosure
– Vortragshonorareo Oriono BBraun
– Aktuelles Themao keine
3Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Akutes NierenversagenQuellen
– UpToDate 10_2017– KDIGO Guidelines 2012– ADQI 2016– ÖGIAIN Innsbruck 06_2017 – ESICM Wien 10_2017– PubMed Literaturrecherche
4Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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„Alles fließt, nur der Harn nicht“das Thema
– das TUN– das VERSAGEN– das ERKENNEN– das BEHANDELN / VERMEIDEN– das ERSETZEN
… zeitloses und aktuelles …
5Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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das akute Nierenversagen„wenn der Harn nicht fließt, …“
Test:– Test
– INTRODUCTION — Acute renal failure (ARF) is an abrupt and usually reversible decline in the glomerular filtration rate (GFR). This results in an elevation of serum blood urea nitrogen (BUN), creatinine, and other metabolic waste products that are normally excreted by the kidney.
– The term acute kidney injury (AKI), rather than ARF, is increasingly used by the nephrology community to refer to the acute loss of kidney function. This term also highlights that injury to the kidney that does not result in "failure" is also of great clinical significance. In this topic review, the acute loss of kidney function will be referred to as AKI.
– The initial assessment of patients with AKI and management of the major complications of AKI are discussed here. The incidence, causes, diagnosis, and prevention of AKI are presented separately. (See "Diagnostic approach to adult patients with subacute kidney injury in an outpatient setting" and "Kidney and patient outcomes after acute kidney injury in adults" and "Possible prevention and therapy of ischemic acute tubular necrosis".)
6Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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- Regulation von Wasser- Elektrolyt- und SäureBasenHaushalt- Ausscheidung von Substanzen (STW-Endprodukten, Medikamente, …)- Blutdruckregulation- Hormonproduktion (Renin, Erythropoetin, Calcitriol, Prostaglandine, Kinine, ...)
- Abbau- Gluconeogenese- immunologisch- Hauptenergieverbraucher
- passiv durchströmt, aber aktive Transporter
Funktionen der Niere
7Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017 Wang et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000; 279: E539‐E545
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Definition ANF – AKI – AKD – CKD
Akutes Nierenversagen ANV - acute renal failure ANF– failure – Versagen– injury – Verletzung, Verwundung
o die Niere ist angeschlagen
– Acute Kidney Injury – AKI – allerdings keine entsprechende korrekte deutschsprachige Benennungo akutes Nierenversagen
– Welche Funktionen sind betroffen?o Woran lässt sich das messen?
• Harnausscheidung• Laborbefunde (Retentionsparameter) > Serumkreatinin
8Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Definition AKI: RIFLE / AKIN /KDIGO
RIFLE-Criteria 2004 (ersetzte 30 verschiedene Definitionen)Risk Injury – Failure – Loss - ESRD (End Stage Renal Disease):Risiko Schädigung Versagen (der Nieren) Verlust (der Nierenfunktion) Terminales Nierenversagen
9Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
AKIN 2007 Acute Kidney Injury Network Ravindra L Mehta et al.:: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. In: Critical Care. Nr. 11, S. R31 ccforum.com
Acute kidney injury (AKI) refers to an abrupt decrease in kidney function, resulting in the retention of urea and other nitrogenous waste products and in the dysregulation of extracellular volume and electrolytes. The term AKI has largely replaced acute renal failure (ARF), reflecting the recognition that smaller decrements in kidney function that do not result in overt organ failure are of substantial clinical relevance and are associated with increased morbidity and mortality.
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KDIGO 2003 > 2012
10Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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– nach 7 Tagen acute Desease, ab 90 Tagen chronic Desease
Definition AKI – AKD – CKD
11Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
oder RRToder RRT
entweder ‐ oder
Before diagnosing and classifying AKI, one should assess and optimize volume status and exclude obstruction
risk
injury
failure
RIFLE
ERSD end stage renal desease (>90d RRT)loss (>28d RRT)
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Definition AKIWofür sinnvoll ?
Definition:These definitions are based exclusively on the serum creatinine and urine output and are used primarily to identify patients with AKI in epidemiologic and outcome studies. They are of limited utility in the clinical assessment and management of patients with AKI.
Limitation:– unterschiedliche Ursachen > unterschiedliche Prognose– Oligurie als Maß für eine Funktionseinschränkung oder Maß für Leistungsfähigkeit, sehr unspezifisch– Ausgangswert muss vorhanden sein
12Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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AKI Stadium 1 von Bedeutung ?
x
13Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
6,5‐fache Mortalität bei Krea‐Anstieg zw. 0,5 und 0,9 mg/dlgrauer Balken Begleitfaktoren multivariat herausgerechnet
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Memo 1
hohe Assoziation zwischen Kreatinin-Anstieg und Outcome– immer wieder Patienten mit Kreatinin-Anstiegen auf der Intensivstation,
o insgesamt stabilo Vulnerabilitäto Bettennoto Verlegung
– Oligurieo Hinweis auf Einschränkungo Maß für Leistungsfähigkeit
14Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Ätiologie
– prärenalo …
– intrarenalo …
– postrenalo Abfluss ist behindert, z.B. Überlaufblase > Refluxo Rückstauo US-Niere, ableitende Harnwege
15Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Ätiologie
– prärenal – Perfusiono Hypovolämie und Hypotonie (unter Autoregulationsschwelle)o Abflussbehinderung venös (abd. Kompartment)o Verteilungsstörungen
• kardiorenal• hepatorenal• NSAR• KM (Vas aff.-Vasokonstriktion)
16Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Ätiologie
– intrarenalo ATN akute Tubulusnekrose
• ischämisch, toxisch (Med), septisch
o GN Glomerulonephritiso AIN akute interstitielle Nephritis (DILI in der Leber)
• Drugs (with antibiotics responsible for 30 to 49 percent of these cases) – 70 to 75 percent (allergic)• infections – 4 to 10 percent• Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome – 5 to 10 percent• Systemic disease (sarcoidosis, Sjögren's syndrome, systemic lupus erythematosus and others – 10 to 20 percent
– das Häufige ist häufig, das Seltene ist selteno Läuse und Flöhe
17Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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ÄtiologieHäufigkeitsverteilung
– ATN 45 %– prärenal 21 %– akut auf chronisch 13 % – postrenal 10 % – GN / Vaskulitis 4 %– AIN 2 %– atheroembolisch 1 %
18Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
jedes 15. akute Nierenversagen
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– Anamnese und Kliniko klarer Beginn der Erkrankung o septischer Focuso Ausschluss einer postrenalen Ursacheo Vor- und Begleiterkrankungeno längere Hypovolämiephaseno inadäquate Medikation (Antihypertensiva, NSAR)
– das Seltene...o Harn (Streifentest, Sediment)o Blut
Diagnostik
19Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Memo 2
es gibt auch das Seltene– wir sehen nur, worauf wir schauen– spezielle Harn- und Blutuntersuchung überlegen
o Harnstreifentest machen und lesen
20Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
im Zweifel Nephrologen beiziehen
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Pathophysiologie akute Tubulusnekrose ATN
– septisch, toxisch, ischämisch– nicht nur innerhalb des Organs– organ crosstalk
21Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
Marker Diurese / Krea
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Klinischer Verlauf
Verlauf über die Zeit:– AKI (acute injury)
o rapid reversal (<48h)o persistent (>48h)
– AKD (acute desease) ab 1 Woche– CKD (chronic desease)
22Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Akutes NierenversagenTherapie
– Erkenneno Harn, Kreao Wissen um Risikofaktoren / Situationen
• proaktives Steuern oder Reagiereno Biomarker
• NGAL, TIMP-2 + IGFBP7, …
– Prävention?o z.B. vor KM-Gabe
– Therapieo Studien gibt´s dort, wo Geld fließt
23Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Akutes NierenversagenTherapie
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Akutes NierenversagenTherapie
25Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Akutes NierenversagenInterventionsstudien
BigpAK Study:– major surgery
26Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Akutes NierenversagenBigpAK Study
27Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
Nephrology Consultation
IdIntervention 0‐3 hours NO YES
1 If CVP <5mmHg start 5ml/Kg/h infusion of balanced electrolytes solution for 3hours
2 CVP 6‐9mmHg start 2.5ml/kg/h infusion of balanced electrolytes solution for 3 hours
3 CVP >9mmHg start 100ml/h infusion of balanced electrolytes solution for 3 hours
Id Exclusion Hypervolemia YES NO
1 CVP<10
2 Ultrasound Diameter Vena Cava Inferior (IVC) <2cm
3 Stroke Volume Variation ‐ SVV>10%
4 Passive Leg Raising Test – Blood Pressure or Cardiac Index increase
5 Fluid Challenge 200ml/10Min – BP or CI increase
Re‐assessment 3 hours after start of Intervention
Total costs of urinary biomarker TIMP2 * Costs per test/patient € 61
> CVP
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Therapiebündel
Was ist wirklich gesichert– Faktor Zeit
o frühe Intervention– Vermeiden von weiteren Noxen, Hyperglykämie– Hämodynamisches Management – poisson volume ?
o Messeno Handeln
• inkl. Beatmung
28Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
der Mythos der Unabwendbarkeit des Nierenversagens ist zertrümmert
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TherapiebündelGolden Hours of AKI
– golden hours of MCIo door to needle time
– golden hours of braino stroke units
– golden hours of shocko Therapiebündel
– golden hours of AKIo Basismaßnahmen konsequent umsetzen
29Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
… brauchen wir dafür Biomarker … ???
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.
NEIN !!!
JA !!!
NierenersatztherapieWofür hilft Furosemid
30Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
– Furosemidstresstest (FST):o Vorhersage des Schweregrads der
Nierenschädigungo 1 – 1,5mg/kg KGo soll aber den Beginn einer RRT nicht
unnötig verzögerno → 200ml/h Harn
– Was ist Furosemid:o Diuretikum, solange es wirkt
– Was ist die Indikationo Hypervolämie
– Was ist keine Indikationo Oligurie
– Ist es nephroprotektiv ? reduziert den O2-Verbrauch in der Henleschen Schleife
o NEIN
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Nierenersatztherapie
o „absolute“ / dringliche Indikation (gelten auch für das chron. NV):• Hyperkaliämie• therapierefraktäre Hypervolämie
– Furosemid-Stresstest» keine Daten, die einen präventiven bzw. therapeutischen Effekt belegen.» aber ich sehe, ob zumindest Flüssigkeitsmanagement möglich ist
• Metabolische Azidose• Urämie
– Perikarditis, cerebrale Situation – schwierig zu definiereno relative Indikationen:
• Sepsis, Hyperinflammation
31
WAS TUN
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Nierenersatztherapiefrüh oder spät
– AKIKI-Studie :
32Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
es kommt darauf an !
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Nierenersatztherapiefrüh oder spät
– ELAIN-Studie:
33Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Nierenersatztherapiefrüh oder spät
– Vergleich
34Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
AKIKI ELAIN‐Studie
Anzahl Zentren Multi (31) Single Center
Charakteristika AKI 3 + Beatmung u/o Vasopressoren
AKI 2 + NGAL + schwere Sepsis, Hypervolämie, Horowitz <300 + SOFA >2Chir. Patienten
SOFA Score 10 16
Später Beginn 50% RRT 90%RRT (nach 25h)
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Nierenersatztherapie
– oder gar nicht:– Risikofaktoren:
o hämodyn. Instabilität• Mikrozirkulation
o Fremdoberflächen• Inflammation
o Verluste (Vit, Glu, AS)o Risiko an Infekten
• Quinton-K.o Dysäquilibrium
35Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Nierenersatztherapiefrüh oder spät
Memo 3:– wenn krank, dann früh– wenn nicht so krank, dann zuwarten, ob überhaupt notwendig– RRT als potenzielle Noxe – als effektives, aber gefährliches Werkzeug
36Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
es kommt darauf an !
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Nierenersatztherapie
– wie:o kontinuierlich, o intermittierend (täglich bis 2-3x pro Woche)o SLEDD (sustained low-efficiency daily diafiltration with hemofiltration (SLEDD-f))
– akute Hyperkaliämie > Akutdialyse – spezialiserten Zentren vorbehalten– kont. Verfahren (HF, HDF, HD) auf Intensivstationen
o besseres Volumenmangemento bessere hämodynamische Stabilität
37Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Nierenersatztherapie
– wie viel: o Ronco-Studie, Lancet 2000:
38Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
35 ml/kg/h Ultrafiltrat
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Nierenersatztherapie
– wie vielo 20-25ml/kg/h, o allerdings über 24h
• Pausen einberechnen• Untersuchungen• „kleine Alarme“
39Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Nierenersatztherapie
– welche Antikoagulation:o Citrat als Standard
• auch bei Leberversagen versuchen• klares Regime• Aufgabenverteilung zwischen Pflege und Ärzten EIGENE SOP
40Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Nierenersatztherapie
– welche Antikoagulation:o Citrat als Standard
• auch bei Leberversagen versuchen• klares Regime• Aufgabenverteilung zwischen Pflege und Ärzten EIGENE SOP
41Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Nierenersatztherapie
– wann– wie– wie viel– wie antikoagulieren– Zugänge– Risiken
o Verluste an Substanzen– wann aufhören
o trial and error; wenn stabiler, dann ist eine Pause unproblematisch, FST; individuelle Entscheidung
42Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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und nun
– Sepsis vorbei– Niere erholt (mehr oder weniger) ?– alles gut (mehr oder weniger) ?
43Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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und nunMaladaptive Repair
– Verschlechterung der Nierenfunktion in weiterer Folge– Konsequenz ?????
o Bewusstsein dafür noch nicht gegebeno Vermeiden von Noxen o Vulnerabilitäto Bedeutung für den Hausarzt, weitere medizinische Behandlungen ???
44Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Zusammenfassung
– über den Horizont denken, vielleicht nicht immer nur eine septische ATN
– ernst nehmen auch „kleiner“ Kreatininanstiege
– Bedeutung der frühen Therapiephase o Kreislauftherapie / Beatmung o Vermeiden von Noxen, Hyperglykämie
– die Krücke der Nierenersatztherapie ist sicher einsetzbaro Timingo Einhaltung bestimmter Regelno nicht immer das Beste
45Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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Ausblick
– Individualisierung– Big Data, – Therapie nach genetischem Muster– Stammzelltherapie– Telemedizin
46Dr. Wolfgang Sieber, 11.11.2017
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