dalla laparotomia alla laparoscopia in … · distribuite: 11 incidenti alla vescica, 11 incidenti...

Ospedale “San Benedetto del Tronto” – ASUR Marche

1° Congresso Nazionale AISO

L’Infermiere in sala operatoria

tra cultura, tecnologia e clima organizzativo

DALLA LAPAROTOMIA

ALLA LAPAROSCOPIA IN

GINECOLOGIA:

LEARNING CURVE DI UN

BLOCCO OPERATORIO

Pesaro, 17 aprile 2015

Andrea Chiari, Flavia Ferrari

Esiste una eterogeneità degli indicatori ritenuti utili per valutare

l’efficacia delle diverse vie di accesso in caso di chirurgia ginecologica

Riconoscimento

scientifico

Durata degli

interventi

Giorni di

degenza

Incidenza delle

recidive e/o delle

complicanze

Soddisfazione

della paziente

Costi

(complessivi)Perdite ematiche

Chirurgia ginecologica e accesso chirurgico

U.O. Ostetricia e Ginecologia “San Benedetto del Tronto” – ASUR Marche


Dalla laparotomia alla laparoscopia in ginecologia



ginecologi-chirurghi

Anestesisti

acquisto/adeguamento attrezzature e tecnologia

infermieri

Curva di crescita del blocco operatorio

indicazioni agli interventi

preparazione dei pazienti (pulizia intestinale)

infermieri/e (terapia, mobilizzazione, sorveglianza,

ripresa alimentazione)

medici in reparto (come sopra, dimissibilità, consigli)

Curva di crescita del reparto

La curva di crescita

dipenderà dalla presenza o

meno nella equipè di uno

o più operatori già esperti

in laparoscopia

“Major complications associated with laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: 10 years experience”

J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 May;10(2): 147-53

• Obiettivo: valutare l’incidenza delle complicanze in corso di LAVH in10 anni di attività e confronatre i risultati con quelli della AAGL del 1995(American Association of Gynecologic Laparoscopists)

• Disegno dello studio: studio retrospettivo (Canadian Task Force Classification II-3)

• Pazienti e metodi: sono state reclutate 2702 pazienti sottoposte a LAVH

• Risultati (1)

- si sono verificate 34 complicanze maggiori pari all’1.3%, cosìdistribuite: 11 incidenti alla vescica, 11 incidenti all’intestino, 4 danni ureterali, 2incidenti vascolari, 2 casi di sanguinamento massivo dalla colporrafia, 2occlusioni intestinali post-operatorie e 2 ascessi pelvici

Complicanze maggiori

Febbre

Emotrasfusioni

Danni vescica,uretere,intestino

ITL

1.3 %

2.2 %

0.05 %

1.0 %

ITL AAGL

2.7 %

2.0 %

0.06 %

1.0 %

P

< 0.001

--

--

--

• Risultati (2)

- il 70.6 % delle complicanze maggiori (24/34) si sono verificate ad

operatori con iniziale esperienza laparoscopica, mentre nel gruppo

di operatori “esperti” in laparoscopia l’incidenza delle complicanze

è significativamente inferiore (p=0.005)

• Conclusioni:

L ’ incidenza delle complicanze maggiori in corso di isterectomia

laparoscopica risente sensibilmente dell ’ esperienzadell’operatore.

J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 May;10(2): 147-53

…Conclusioni: l’isterectomia laparoscopica può essere eseguita con

sicurezza anche durante la curva di apprendimento. Sono esperienza-

correlati la durata dell’intervento, l’incidenza delle complicanze e la

degenza ospedaliera

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Jun;126(2): 234-8

Definizione condivisa di ESPERIENZA

in isterectomia laparoscopica

30 isterectomie laparoscopiche

possibilmente consecutive e in un arco di

tempo limitato (…2 anni)


Curva di crescita: gli anestesisti


Problematiche da affrontare e da risolvere (muri da

abbattere..)

posizionamento del paziente (braccia chiuse: “Se ho bisogno di un

accesso venoso rapido per una emorragia la paziente morirà….”)

pressione endo-addominale del pneumo-peritoneo (“Puoi

abbassare il pneumo? La CO2 si sta alzando…Non respira…”)

….il Trendelemburg !!!!

…le contro-indicaziioni che sono indicazioni alla

laparoscopia (“C’è un emoperitoneo, non puoi operare in laparoscopia!”,

“La paziente è troppo obesa…”)

le richieste di sacche di sangue in previsione di catastrofi

Tempo previsto per

raggiungere una adeguata

assistenza anestesiologica:

almeno 18 mesi di duro

lavoro…


Curva di crescita: acquisto/adeguamento attrezzature, strumenti e ferri

Problematiche da affrontare

I° fase: aprire e studiare tutti i cesti già a disposizione (censire l’esistente)

II° fase: verificare la presenza di generatori di energia (bipolare,

monopolare, bipolare a controllo di impedenza, energia ultrasonica), verificare i

programmi e i software installati, provarne l’efficacia prima di un

intervento

III° fase: verificare la qualità della colonna laparoscopica in

dotazione, la presenza di altre colonne (di altri) ed il loro utilizzo

IV° fase: verificare il numero e la tipologia di ottiche già presenti “in

casa” (10 mm, 5 mm, 0 gradi, 30 gradi…), provarle

V° fase: verificare l ’ uso pregresso di materiale monouso (Ace,

Sonicision, pinze bipolari, forbici, trocar, endo-bag, aspiratori, manipolatori uterini…)

VI° fase: verificare la tipologia di manipolatori uterini poliuso

presenti, la presenza di un morcellatore…

Infine fare la lista della “spesa” e

procedere ad acquistare le cose con un

ordine logico cercando di raggiungere

l’autosufficienza laparoscopica,

rimandando i voli pindarici a periodi

economicamente migliori di quelli

attuali…


Curva di crescita: gli infermieri


Dalla seconda metà del 2012, nel nostro blocco

operatorio la chirurgia ginecologica si è indirizzata verso la

tecnica laparoscopica

Via di accesso

Laparoscopica

Laparotomica

Vaginale

Totale

N°

353

58

45

456

%

77.4 %

12.7 %

9.8 %

--

Interventi maggiori nel periodo 2013-2014




la coordinatrice

gli strumentisti

gli infermieri di anestesia

gli infermieri della centrale di sterilizzazione

…il personale OSS

Figure coinvolte




la coordinatrice / il coordinatore

gli strumentisti

gli infermieri di anestesia

gli infermieri della centrale di sterilizzazione

…il personale OSS

Figure coinvolte


Curva di crescita: il coordinatore


La figura del coordinatore ha un ruolo determinante

nell’organizzazione e nella gestione del Blocco Operatorio

Ha infatti un ruolo “ guida ” mirato ad ottenere i risultati di

ottimizzazione ed umanizzazione del Nursing, utilizzando al meglio il suo

personale

Al coordinatore spetta dunque la responsabilità dell ’ andamento

generale del Blocco Operatorio

Per utilizzare al meglio la struttura e le risorse umane a disposizione

gestisce con i chirurghi la lista operatoria (meglio settimanale che giornaliera)

Da un punto di vista pratico, il coordinatore si occupa

del diretto controllo ed inventario di tutto lo strumentario

Provvede all’approvvigionamento dei materiali

occorrenti

Organizza un razionale utilizzo degli spazi, degli

infermieri e delle apparecchiature


Curva di crescita: il coordinatore


Il coordinatore è il primo tra gli

infermieri del blocco operatorio che

deve “studiare” le nuove tecnologie

Solo dopo potrà formare il resto del

personale


Curva di crescita: gli strumentisti

Problematiche da affrontare

concordare la logistica all ’ interno della sala operatoria

dedicata alla laparoscopia: posizione del letto, del paziente sul

letto, degli operatori, degli elettromedicali, dei diversi

carrelli/tavoli e dei presidi

concordare il contenuto dei container per laparoscopia

concordare la posizione e la tipologia dei generatori di

energia necessari (elettrobisturi, generatore ad ultrasuoni, altro)

Indispensabile: procedura scritta

(ove possibile schematizzata in disegni)

Terminata questa prima rapida

fase…

… si può partire!


Curva di crescita: gli strumentisti

conoscere i tempi chirurgici degli interventi più comuni in

laparoscopia ginecologica (in modo da anticipare le richieste e

l’uso di particolari strumenti)

conoscere nel dettaglio tutti gli strumenti che vengono

utilizzati e la tecnologia, se presente, che li fa funzionare

le energie utilizzate in chirurgia sono potenzialmente fonte

di danni al paziente: bisogna conoscerne i principi

Utili: corsi di formazione


Curva di crescita: centrale di sterilizzazione

E’ uno dei punti più critici

Questo lavoro è difficile da sorvegliare direttamente (di solito si svolge

in altri locali e in orari diversi)

Gli strumenti laparotomici sono molto più resistenti. Chi è abituato

alla loro pulizia rischia di fare grossi danni a tecnologie molto

sofisticate e a strumenti fisicamente delicati (ottiche da 3 mm…)

La pulizia impropria dei materiali laparoscopici (e isteroscopici) spesso

causa guasti irreparabili: danni economici anche importanti, che solo

all’inizio le varie ditte madri supporteranno (ottiche, cavi luce, cavi di

alimentazione, batterie)

Conoscenza dello strumento per smontare, pulire e lubrificare

Indispensabile: corsi di formazione interni (con i rappresentanti),

protocolli scritti e ben dettagliati (appendere poster schematici con

foto), inizialmente ripetere la formazione dopo qualche mese


Curva di crescita: clima organizzativo


ginecologo

anestesistacoordinatore

strumentistainf. sterilizzazione

OSSinf. anestesia

dalla laparotomia alla laparoscopia in … · distribuite: 11 incidenti alla vescica, 11 incidenti...

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