daftar abnormalitas

d. Daftar Abnormalitas

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Penunjang

1. BAB cair sejak tadi malam

2. Pusing

3. Nyeri perut

4. Mual

5. Muntah

6. Nyeri ulu hati

7. Kencing malam hari 4 kali

8. Sering merasa haus

9. Mata kabur sejak 4 bulan

10. Riwayat DM sejak 15 tahun

yang lalu

11. Riwayat DM pada ibu

kandung pasien

12. Pembesaran tiroid

+/+

13. Bising usus

meningkat 40

x/menit

14.Leukositosis H

19.47

15.Neutrofil absolute H

16.90

16.Neutrofil H 86.80

17.Limfosit L 6.80

18.GDS H 629

19.Gula darah puasa H

315

20.HbA1c > 14

21.Cholesterol total H

276

22.Trigliserida H 243

23.T3 L 0.85

e. Analisis Masalah

1,3,4,5,6,13,14,15,16,17 = Gastroenteritis akut

2,7,8,9,10,11,18,19,20 = DM tipe II

21,22 = Hiperlipidemia

12,23 = Non tiroidal ilness

f. Rencana Pemecahan Masalah

1. Problem : Gastroenteritis akut

a. Ass. Etiologi :

1) Diare sekresi

Infeksi

Virus : Rotavirus, Norwalk

Bakteri : Echerchia coli, Shigella disentriae

Parasit : Entamoeba hystolitica, Giardosis lamblia

Hiperperistaltik usus yang disebabkan oleh bahan kimia, makanan,

gangguan psikis, gangguan saraf, hawa dingin, alergi.

2) Diare osmotik

Malabsorpsi makanan

Kekurangan kalori protein

BBLR

b. Ass. Faktor Risiko :

c. Ass. Komplikasi :

Dehidrasi

Syok hipovolemik

Kejang

Bakterremia

Malnutrisi

Hipoglikemi

Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus

Initial Plan

a. Ip Dx : S : -

O : - Elektrolit darah

b. Ip Tx :

Infus Ringer Asetat 20 tpm

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram IV

Injeksi omeprazole 2 x 1

New diatabs per oral 3 x 500 mg

c. Ip Mx :

Monitoring tanda vital

Monitoring cairan dan elektrolit

d. Ip Ex :

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya

Menghindari faktor pencetus

Minum air putih banyak untuk mengganti cairan

2. Problem : DM tipe II

a. Ass Etiologi

Resistensi insulin


Riwayat keluarga DM tipe II

Obesitas

Kebiasaan fisik tidak aktif

Riwayat disbets gestasional

Hipertensi

Kolesteroldan trigliserid meningkat

Sindrom polikistik ovarium

Riwayat penyakit vaskuler


Akut

Hipoglikemi

Hiperglikemi

Kronik

Koma diabetik

Neuropati

Retinopati

Nefropati

Ulkus/gangren

Penyakit jantung koroner

TB paru

Initial Plan

e. Ip Dx : S : -

O : -

f. Ip Tx :

O2 2 liter/menit

Novorapid 10-10-8

g. Ip Mx :

Monitoring keadaan umum dan tanda vital

GDS per 12 jam

h. Ip Ex :

Menjelaskan kepada pasien mengenai DM tipe II, dan komplikasinya

Diet rendah gula

3. Problem : Hiperlipidemia

a. Ass. Etiologi :

Konsumsi makan makanan berlemak terlalu sering

DM

Kelainan kelenjar tiroid

Polikistik ovarium

Kelainan pada ginjal

Konsumsi obat seperti : pil kontrasepsi, diuretik, beta blocker,

antidperesan


Konsumsi makan makanan berlemak terlalu sering

Obesitas

Minum minuman alkohol

Kurang olahraga


Aterosklerosis

Stroke

Kegagalan fungsi ginjal

Gangguan fungsi penglihatan

Penyakit jantung koroner

Initial Plan

i. Ip Dx : S : -

O : profil lipid

j. Ip Tx :

Simavastatin per oral 1 x 20 mg dc malam

k. Ip Mx :


Profil lipid laboratorium

l. Ip Ex :

Menjelaskan kepada pasien bahwa kadar lemak di dalam darahnya tinggi

beserta komplikasinya

Diet rendah lemak

4. Problem Non Tiroidal Ilness

a. Ass. Etiologi :

Menderita penyakit kronis selain dari tioid

Kelaparan

Puasa

Kurang gizi protein dan kalori

Trauma berat

Gagal ginjal kronis

Sirosis

Anoreksia nervosa

Cedera panas

Sepsis


Usia tua

Kurang gizi

Penyakit kronis

c. Ass. Komplikasi : (-)

Initial Plan

m. Ip Dx : S : -

O : -

n. Ip Tx :

o. Ip Mx :


Kadar tiroid TSH, T3,T4

p. Ip Ex :

Bed rest

g. Progres Note

tgl ku Tanda vital Pemeriksaan Assesment terapi

03/ Lemes, KU : Baik Kepala : mesochepal Gastroenteritis Infus ringer

08/

15

kaki

kram,nyeri

perut, BAB

cair (-)

TD : 130/82 mmHgRR: 22x/menitHR: 70x/menitSuhu: 36,80C

Mata : CPA -/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : dbnLeher : pembesaran tiroidThorax:BJI-II regulerSD Vesikuler +/+Abdomen:peristaltik meingkatEkstremitas :dbn

Penunjang

Kolesterol LDL direk: H

249 mg/dL

GDS: 323

akut

DM tipe II

Hiperlipidemi

Non tiroidal

ilness

asetat 20 tpmInjeksi omeprazol 2x1Injeksi cefotaxim 2x1Injeksi novorapid 10-10-8Oral:L bio sachet 3x1Vitamin B complex 2x1Simvastatin 1x 1

04/

08/

15

Nyeri

perut, BAB

cair (-)

KU : BaikTD : 132/79 mmHgRR: 20x/menitHR: 83x/menitSuhu : 36,50C

Kepala : mesochepalMata : CPA -/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : dbnLeher : pembesaran tiroidThorax:BJI-II regulerSD Vesikuler +/+Abdomen: peristaltik meningkatEkstremitas :dbn

Penunjang

GDS: 286

Gastroenteritis

akut

DM tipe II

Hiperlipidemi

Non tiroidal

ilness

Infus ringer asetat 20 tpmInjeksi omeprazol 2x1Injeksi cefotaxim 2x1Injeksi novorapid 10-10-8Oral:L bio sachet 3x1Vitamin B

complex 2x1

05/

08/

15

Nyeri

perut, mual

KU : BaikTD : 135/80 mmHgRR: 22x/menitHR: 863/menitSuhu : 370C

Kepala : mesochepalMata : CPA -/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : dbnLeher : pembesaran tiroidThorax:BJ I-II regularSD Vesikuler +/+Abdomen: dbnEkstremitas :dbn

Penunjang

GDS: 295

Gastroenteritis

akut

DM tipe II

Hiperlipidemi

Non tiroidal

ilness

Infus ringer asetat 20 tpmInjeksi omeprazol 2x1Injeksi cefotaxim 2x1Injeksi novorapid 10-10-8Oral:L bio sachet 3x1Vitamin B

complex 2x1

Neurosanbe

2x1

06/

08/

15

Tidak ada

keluhan

KU : BaikTD : 120/70 mmHgRR: 20x/menitHR: 88x/menitSuhu : 36,50C

Kepala : mesochepalMata : CPA -/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : dbnLeher : pembesaran tiroidThorax:BJ I-II iregularSD Vesikuler +/+Abdomen: dbnEkstremitas :dbn

Penunjang

GDS: 281

Gastroenteritis

akut

DM tipe II

Hiperlipidemi

Non tiroidal

ilness

Infus ringer

asetat 20 tpm

Injeksi

omeprazol

2x1

Injeksi

cefoperazon

2x1

Oral:

vit B

complex 2x1

Simvastatin

1x1

L Bio sachet

3x1

Neurosanbe

2x1

h. Alur Pikir

Pasien wanita usia 51 tahun dengan

Faktor usia Jarang

berolahraga

Degenerasi sel-sel otot jantung

Penurunan curah jantung

CHF NYHA II

ANAMNESIS:

1. Sesak nafas

2. Tidur dengan bantal tinggi

3. Paroxysmal nocturnal

dispnea

4. Dispneu d’effort

5. Batuk

6. Berdebar- debar

7. Riwayat sakit jantung : 3

tahun yang lalu

8. Riwayat mondok : diakui

3 tahun dengan diagnosa

sama

PEMERIKSAAN FISIK

1. JVP 4 cm

2. Cor : inspeksi : ictus cordis

tampak

3. Palpasi : ictus cordis teraba

di ics VI 2 cm LMCS

4. Perkusi : kardiomegali

5. Auskultasi : BJ I-II

ireguler

6. Nyeri tekan epigastrium

(+)

7. Foto thorax : Kardiomegali

dan Awal oedem pulmo

8. EKG :sinus takikardi dan

VES

Penurunan kontraksi ventrikel

daftar abnormalitas

Documents