cvs-szívbetegségek

SZÍV ÉS ÉRRENDSZER GYÓGYSZERTANA

dr Molnár Gabriella

HYPERLIPIDAEMIA

A magas vérlipidszint következményei:- coronária betegségek (angina pectoris, infarktus)- érfal rugalmassága csökken (atherosclerosis, stroke)- magas vérnyomás

Vérlipidek:

I. Lipoproteinek (triglicerid, koleszterin, foszfolipid, apoproteintartalmú cseppecskék)

A lipoproteineket sűrűségük szerint csoportosítjuk: 1. VLDL nagyon kis sűrűségű2. LDL* kis sűrűségű

Ezek a lipideket a perifériás szövetekhez szállítjákRossz koleszterin

HYPERLIPIDAEMIA

3. IDL közepes sűrűségű lipoprotein4. HDL* magas sűrűségű lipoprotein

A lipideket szállítja a perifériás szövetekből a májba, ahol a lebontásuk történik.Jó koleszterin

II. Trigliceridek (szabadon keringenek) Magas a vérlipidszint, ha:

• a szérum összkoleszterinszint > 5,2 mmol/l• ebből az LDL > 3,5 mmol/l• a triglicerid szint > 1,7 mmol/l• a HDL szint alacsony < 0,9 mmol/l

HYPERLIPIDAEMIA

ANTIHYPERLIPIDAEMIÁS GYÓGYSZEREK

Triglicerid szint csökkentők

FibrátokJellemzők:

- fokozza a zsírsavak ß-oxidációját- csökkentik a VLDL szintet, és a triglicerid szintet- növelik a HDL szintet- növelhetik a máj LDL felvételét- mérséklik az érfalak gyulladását- kissé csökkentik a thrombocyta aggregációt- javítják a glükóztoleranciát- étkezés közben /után alkalmazandóak – felszívódásuk 90%- önmagukban ritkán; kiegéstő szerek statin terápia mellett

Mellékhatások:- enyhe gasztrointesztinális panaszok, bőrviszketés- veseelégetelenekben: myositis, rhabdomyolisis


Ellenjavallt:- terhesek és kisgyermekek esetében- kerülendők vesebetegben és alkoholistáknál

Interakciók:- statinok fibrátokkal, nikotinsavszármazékokkal – növelik a myopathia kockázatát- orális antikoagulánsok – fokozott vérzésveszély*- orális antidiabetikumok, inzulin – vércukorszint csökkenés- fibrátok ciclosporinnal, tacrolimusszal, sirolimusszal –vesetoxicitás fokozódik- gemfibrozil orális antikoncipienssel – lipidcsökkentő hatás ↓- statinok cyp 3A4 inhibítorokkal (makrolidok, gombaellenes szerek, verapamil stb) – myopathia fokozott kockázata

induktorokkal (barbiturátok, phenytoin, rifampicin stb.) – hatáscsökkenés

ANTIHYPERLIPIDAEMIÁS GYÓGYSZEREKGyógyszerek:fenofibrat LIPANTHYL, LIPIDIL caps.

- aktív metabolit- adag: 200-400mg/nap (1-2 részben)

ciprofibrat LIPANOR caps.- jelentősen emeli a HDL szintet- adag: 300-900mg/nap

gemfibrozil INNOGEM, MINILIP

Nikotinsav és származékaiNéhány éve a nikotinsav is volt tabl.-ban, de sok volt a mellékhatása

acipimox OLBETAM- VLDL, LDL csökken- HDL nő → pozitív lipidprofil- nikotinsavnál 20x erősebb, de kevesebb gyomorpanaszt okoz-nincs first pass metabolizmus- mellékhatásai enyhék: GIT panaszok, bőrviszketés


niacin

Jellemzők:- minden lipoparamétert kedvezően befolyásol*- metabolitja: nikotinamid, nikotinsav (B3-vitamin)- jól felszívódik- javallt étkezés közben alkalmazni

Mellékhatások:- kipirulás, dyspepsia, májtoxicitás

Kontraindikált:- gyomorfekélyben –fellángolás*- diabetes – inzulinrezisztencia- köszvény – reaktiváló hatás- terhesség – teratogén nagy dózisban alkalmazva

Adag: 2-6g/napmax. hatás elérése érdekében 4-7 napig

ANTIHYPERLIPIDAEMIÁS GYÓGYSZEREKKoleszterin csökkentők

Epesavkötő gyantákcholestiramin QUESTRAN porcolestipol

Jellemzők:- megkötik a vbélben az epesavakat (koleszterin származékok)

Mellékhatás:-felfújódás, székrekedés- sok gyógyszert is megköthet! (interakciók!)*

Adag: 20-30g/ nap

StatinokJellemzők:

- a máj saját koleszterinszintézisét gátolják (HMG-CoA reduktázgátlók)- csökkentik a ájsejtek koleszterin-tartalmát

ANTIHYPERLIPIDAEMIÁS GYÓGYSZEREK- LDL csökken, HDL nő-a plazma triglicerid szintjét is csökkentik- javítják az endothelium funcióját- stabilizálják az atherosclerotikus plakkokat- csökkentik a vasculáris gyulladásokat- gátolják a simaizomproliferációt- enyhe antithrombotikus hatással rendelkeznek- csökkentik a coronária betegek halálozását, még akkor is, ha nem magas a koleszterinszintjük- megelőző szerként is jól alkalmazhatóak*- esti bevétel javallt – koleszterinszintézis éjjel zajlik*- ellenjavallt terhességben – teratogén?!

Mellékhatások:- májenzimek növekednek- izomfájdalom (fibrátokkal kombinálva veszélyesebb!)- vesekárosodás (nem ép vese esetén!)- gyomorpanaszok

ANTIHYPERLIPIDAEMIÁS GYÓGYSZEREKGyógyszerek:Simvastatin* ZOCOR, SIMVACOL

- az Aspergillus terreus fermentációs terméke- szelektíven gátolja a HMG-CoA-reduktázt- jelentősen csökkenti a mortalitást- adag: 10-40mg/ nap

fluvastatin LESCOL- vízben, metanolban és etanolban oldódik

lovastatin MEVACOR- csökkenti az LDL-, a VLDL- és a trigliceridek szintjét is- átjut a vér-agy gáton és behatol a méhlepénybe - adag: 5-80mg/ nap

Atorvastatin* SORTIS, ATORVOX, ATORVA- szintetikus vegyület- nagy adagban csökkenti a triglicerid-szintet is- csökkenti az isémiás történések számát- adag: 10-80mg/nap


Rosuvastatin CRESTOR, XETER

Egyéb szerek:

Ezetimibe

adag: 5-20mg/napACE-gátlók – javítják az endotheliális diszfunkciót→ bradykininkummuláció→ fokozott NO és prosztacyclin szntézisFolsav, B6- és B12-vitaminAntioxidánsok: E- és C-vitaminÖsztrogének - a klimaxos tünetek kezelésével egy időben a koleszterinszint is rendezhető

Nem gyógyszeres kezelés

életmódváltoztatás- diéta- mérsékelt alkoholfogyasztás- testedzés


Fokhagyma (alliin)* Fokhagyma capsFokhagyma-fagyöngy-galagonya caps.

Jellemzők:- koleszteinszint, és enyhe vérnyomáscsökkenés- érfal rugalmasságának visszaállítása- letisztítja az erek falát*- antibakteriális, antivirális hatása is van*- alkalmazása:a hatóanyagok csak nyersen aktívak!hosszú kúraszerű alkalmazás a legjobb (akár életen át)

Halolajok, Ω3-zsírsav EPASEL, ESKIMO, HALOLAJ capsJellemzők:

- sok telítetlen zsírsavat tartalmaznak, melyek koleszterinszintcsökkentőek, HDL növelők- már gyógyszerként is törzskönyvezettek

ANGINA

Ischaemiás szívbetegségekhez tartozó kórkép:- coronária szindrómák- akut coronária szindrómák - myocardiális infarktusok

angina pectoris

Angina oka: coronaria szűkület, vagy görcs→ a szívizom kevés oxigénigényéhez képest oxigénellátása elégtelen- következményei:

a kontrakció és a relaxáció zavaraaz előterhelés nőa diasztolés volumen és a végdiasztolés nyomás fokozódik

- tünetei: (max. fél óráig tartanak)

• erős szívfájdalom, mely a bal karba, hátba sugárzik• légszomj• izzadás• sápadtság• halálfélelem

ANGINA KEZELÉSEI. O2 ellátást növelő, O2 igényt csökkentő szerek

- nitrátok; Ca csatorna gátlók; β-blokkolók; ACE gátlók

II. Citoprotektív készítmények

- nitritek, nitrátok; Ca csatorna gátlók; ATP-szenzitív K csatorna

aktivátorok; Na-H cseretranszport gátlók; anyagcsere

modulátorok; antioxidánsok; gyulladáscsökkentők

III. Atherosclerosist és thrombusképzést gátló szerek

- thrombocytaaggregáció gátlók; antikoagulánsok;

antihyperlipidaemiás szerek

IV. Vitaminok táplálékkiegészítők

- Ω3 zsírsav; koenzim Q10

ANGINA GYÓGYSZEREINitritek, nitrátok

Jellemzők:- direkt hatású szerek*→ coronaria tágítók- NO3

- → NO → cGMP↑ → a sejtben a Ca ↓ →izomelernyedésA fenti átalakuláshoz cisztein kell. – a raktárak végesek

- szelektív hatású- tágítja a coronária ereket → szív oxigén ellátása ↑- kollaterális erek megnyílnak- perifériás vénák tágulnak → a szív utóterhelése ↓ → oxigén

igénye ↓- többféle felhasználás: per os, inhalációs, iv, transzdermális

Egyéb indikációk:- szívizominfarktus- cardiális tüdőoedema- hypertensív krízis, simaizomgörcs okozta fájdalom

ANGINA GYÓGYSZEREIMellékhatásaik:

- fejfájás, szédülés, arckipirulás, hányinger- orthostaticus hypotonia, reflexes tachycardia- nitráttolerancia* (SH- csoport tartalmú készítmények, ACE gátlók,

diuretikumok, és antioxidánsok) Interakciók:

- antihypertenzív szerek, vasodilatatorok, TCA, antipszichotikumok, alkohol – vérnyomásesés

- sildenafil, tadalafil, verdenafil – életveszélyes vérnyomásesés *

- nitrátok együttes alkalmazása – (rohamoldó) hatás csökkenése- heparinok – hatáscsökkenés- ergotamin, methysergid – vérnyomásemelkedés, perfiériás

keringési zavarokKontraindikált:

- hypotonia, volumenhiány- sildenafil, tadalafil, verdenafil alkalmazása 24 órán belül- inferior lokalizációjú szívinfarktus

ANGINA GYÓGYSZEREI

Gyógyszerek:glicerin-trinitrát= nitroglycerin NITROMINT aerosol, tabl.

NITROMINT RETARD tabl.NITRODERM TTS tapasz

- rohamok kezelésére és megelőzésre is- jól felszívódik nyálkahártyáról, gyomorból, bőrről- adag: sublingualis tabl. - 0,5-1 mg

spray, aeroszol - 0,4 mgiv. inj. 5-200 µg/perc (roham)retard tabl., caps. 2,5-13 mg/nap

izoszorbid-mononitrát MONO MACK, OLICARD tabl.- kikerüli a májat – nincs first pass- hatása tartós

izoszorbid-dinitrát- lassú felszívódás - lassabb hatás- prodrug - first pass effect révén mononitráttá alakul- sublingualisan rohamoldásra

ANGINA GYÓGYSZEREIKontraindikált:

- hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia- cardiogen shock- acut hypotonia- pericarditis- agyvérzés

Nitrát jellegű szerek

molsidomin CORVATON inj., tabl.CORVATON forte tabl., retard tabl.

- prodrug*- NO szabadul fel belőle cisztein segítsége nélkül→ nem alakul ki vele szemben tolerancia*

- adag: 2-4mg/napnicorandil

- a nagy coronáriákat tágítja- NO-n keresztül és Kcsatorna serkentésével fejti ki hatását- 2x20-40mg/nap

ANGINA GYÓGYSZEREItrimetazidin PREDUCTAL, ADEXOR, MODUXIN

MR tabl.- védi a sejteket az oxigénhiány okozta káros változásoktól-csökkenti az intracelluláris acidózis mértéke

mérséklődik a reaktív szabad gyökök képződése- leginkább stabil angina esetén alkalmazott megelőző szer*- mellékhatásai jól tolerálhatóak: enyhe émelygés, hányinger

ARRHYTHMIASzívritmuszavar:

ingerképzés és ingerületvezetés zavarain alapuló kóros szívműködés.Kialakulása:

- a normális automácia megváltozik– lehet kóros: részlegesen túlfeszített vagy depolarizált rostokból indul ki a zavar→ triggerelt aktivitás: egy kiváltó (triggerelő) akciós potenciál szükséges az automácia kiváltásához

- lehet korai utódepolarizácó miatt:mielőtt a repolarizáció teljes lenne, újabb depolarizációs hullám indul el; extraszisztolé vagy kaotikus kamrai tahikardia (torsade de pointes) alakul ki

kései utódepolarizáció miatt:az aritmogén depolarizációs hullám az előző akciós potenciál lezajlása után keletkezik

- szív nomotrop (sinuscsomó) vagy heterotrop (AV csomó, Purkinje-rostok) ingerképző helyeinek túlzott aktivitása(ált. cAMP-függő folyamatok következménye)- reenrtry: az ingerület körbe forog

ARRHYTHMIATünetei:

- nincs egységes tüneti kép- EKG mint szűrőeszköz használható- ált.:

- ájulás- vérnyomásesés- keringésleállás gyanúja- nehézlégzés- angina pectoris

Terépiás beavatkozások:

- Általános beavatkozások – vitális funkciók biztosítása, O2- Manuális beavatkozások- Gyógyszeres beavatkozások – nyugtatás, antiarrhytmiás szerek- elektromos beavatkozások

ANTIARRHYTHMIÁS GYÓGYSZEREK

I. Na csatorna gátlók (membránstabilizálók)

- I. A. depolarizációt közepesen gátlók, repolarizációt nyújtók(akciós potenciál nyúlik)

- I. B. depolarizációt kissé gátlók, repolarizációt rövidítők(akciós potenciál rövidül)

- I. C. depolarizációt erősen gátlók, repolarizációra alig hatók(akciós potenciál nyúlik)

II. Szimpatikus tónus csökkentők = ββββ blokkolók

III. K csatorna gátlók, repolarizációt nyújtók (akciós potenciál

nyúlik)

IV. Szívhatású Ca csatorna blokkolók

V. Vagus tónust befolyásoló szerek (digitalisok)

- ld szívelégtelenség terápiája

ANTIARRHYTHMIÁS GYÓGYSZEREKNa csatorna gátlók (membránstabilizálók)

Jellemzők:- AP ideje nő→ szívfrekvencia csökken- negatív inotróp hatásI.A csoport

kinidin CHINIDINIUM SULFURICUM tabl.CHINIDIN ret. tabl.

Jellemzők:- negatív chrono,-ino,-és dromotróp hatás- gátolja az α1 receptort is, nagyobb adagban→ vérnyomáscsökkentő, reflex tachycardiát képes kiváltani

- erős antimuszkarin hatás (ez ellensúlyozza a negatív szívhatásokat)

Mellékhatások:- antikolinerg m.h-ok pl. szájszárazság, vizeletretenció, látászavarok

- gyakori rá az allergia pl. kiütés, thrombocytopenia

- provokálhat is arrhythmiát (proarrhythmiás hatás)

ANTIARRHYTHMIÁS GYÓGYSZEREK- nagyobb dózisban bradycardia, asystolia - vagolitikus- fejfájás, hányás, hasmenés, májkárosodás, láz, angioneurotikusödéma, trombocytopenia

Adagolás: 2-4 x 0,2-0,6 g/nap

Ellenjavallat:- glaukóma, prostatahypertrophia, szívelégtelenség

Javallat:-különböző fibrillációkban

Interakciók:- digitálisok vérszintjét növeli- QT-intervallumot megnyújtó szerek - arhytmogén hatás fokozódik- csökkenti, a fenobarbitál, a hidantoinok eliminációját- a rifampicin fokozza az eliminációját

prajmalin GILURYTMAL inj.

- kinidinhez hasonló, de gyengébb a negatív inotróp hatása

procainamidJellemzők:

- kinidinhez hasonló- ganglionbénító hatással is rendelkezik - csökkenti a perifériás ellenállást, értágulatot okoz, csökkenti a vérnyomást- intravénásan adható, intramuszkulárisan és per os is könnyen felszívódik - javallt pitvari és kamrai tachyarrhytmiák kezelésére- elsőként választandó szer post-infarctusos tartós, monomorfkamrai tachycardiában*

Adagolás:- 2-5 g/nap- iv. adva kezdő adagja: 10mg/ttkg 5 percen át

fenntartó dózis: 2-5 mg/min


ANTIARRHYTHMIÁS GYÓGYSZEREKMellékhatások:

- fejfájás, hányás, hasmenés, kiütések, láz, májkárosodás, agranulocitózis- SLE-szerű szindrómát okoz tartósan alkalmazva- a betegek 60-70%-ban megjelenik az antinukleáris-antitest

Interakció:- cimetidin - gátolja az ürülését, megnyújtja a féléletidejét

disopyramid

Jellemzők:- kinidinhez hasonló- jelentős negatív inotrop és vagolitikus hatással rendelkezik- per os, iv adagolható

Adagolás:- 4x 200-300 mgiv. telítő adag:1-2 mg/kg 5 perc alatt, fenntartó dózis:1mg/kg

ANTIARRHYTHMIÁS GYÓGYSZEREKJavallt:

- hipertrófiás cardiomyopathiához társuló kamrai tachyaritmia- Coumel f. pitvarlebegés (oka a vagustúlműködés)

Ellenjavallt:- szívelégtelenség, glaucoma, myasthenia gravis- relatív ellenjavallat terhesség

I.B csoport

lidocain LIDOCAIN 1, 2, és 10 % inj.Jellemzők:- szelektíven hat az ingerlékeny szövetekre- az aktív- és az inaktív Na+- csatornákra is hat*- csak parenterálisan adva hatékony - a májban erős first passeffektuson teljesen inaktíválja *Adagolás:

- telítő dózis:1,5 mg/ttkg/3 percfenntartó dózis: 2-4 mg/perc


Javallt:- infarktus utáni kamrai tachycardiák kezelésére- digitális mérgezés okozta arrhythmiák kezelésére

Mellékhatás:- KIR-i hatások: remegés, görcsök, érzés-, hallászavarok jelentkezhetnek (túladagolás jelei?!)*- AV blokk- allergia

mexiletin RITALMEX tabl.MEXITIL tabl., inj.

Jelemzők:- „Orális lidocain” – jól felszívódik (BH: 90%)*- maximális hatást 2-3 óra alatt éri elAdagolás:- 600-1200 mg/nap

Mellékhatások:- főként KIR hatások: ataxia, zavartság, remegés, görcsök- terápiás indexe alacsony!

Javallt:- kamrai tachycardia, szívinfarktust követően is

Ellenjavallt:- AV ingerületvezetési zavarok, bradycardia- szoptatás alatt

Phenytoin DIPHEDAN tabl., EPANUTIN inj.Jellemzők:

- elsősorban epilepszia ellenes*- hatásai hasonlók a lidocainéhoz- digitalis mérgezés, és szívműtétek utáni arrhythmiák kezelésére*- nagyon kis terápiás szélesség- mellékhatásai: anaemia, lupus szerű tünetek, tüdőinfiltrációt

Adagolás:- iv 100 mg/5 percenként, amíg az aritmia meg nem szűnik- max. 700-1000 mg



I.C csoportpropafenon RYTMONORM tabl., inj.

Jellemzők:- gátolja a depolarizáció és az ingerületvezetés sebességét- szívfrekvencia lassul- negatív inotrop hatása és gyenge ß-receptor gátló hatása is van- aktív metabolitokkal rendelkezik*Javallt:- pitvarfibrillációk, extrasystolék kezeléséreMellékhatások:- deprimálhatja a szinus-csomót, a szívizmot - arrhytmiát válthat ki- gasztrointesztinális panaszok, ízérzés zavara,- fehérvérsejtszám csökkenés

ANTIARRHYTHMIÁS GYÓGYSZEREKII. Osztály

ββββ blokkolók

Javallt:- stressz miatti arrhythmia- hypertoniához és anginához társuló arrhythmiák- sinus tachycardia

III. Osztály

amiodaron CORDARON tabl., injJellemzők:

- lassítja az ingerületvezetési sebességet- nem változtatja meg a kontraktilis erőt- akut és krónikus hatásai különbözőek- átjut a placentán*- különböző szövetekben (máj, szív, tüdő, zsír, bőr) felhalmozódik* - a májban bomlik, legfontosabb metabolitja biológiailag aktív


Adagolás:-telítő: 800-1600mg/1-2 hétig-fenntartó adag: 200-400 mg/nap

Javallt:- sokféle tachycardiával járó ritmuszavar- az egyetlen antiarrhytmiás szer, mely növeli az élettartamot!

Mellékhatás:- szemészeti eltérések- jódtartalmú→ pajzsmirigyműködési zavar!*- bőr kék elszíeződése- májkárosodás- tüdőfibrózis

Interakciók:- orális antikoagulánsok, szívglikozidok szintjét emeli*

ANTIARRHYTHMIÁS GYÓGYSZEREKSotalolJellemzők:

- erőteljesebben hat a Purkinje-rostok szintjén, mint a kamrai-vagy a pitvari munkaizomrostokon- blokkolja a ß-adrenerg receptorokat- terápiás adagban nem hat sem a Na- sem a Ca csatornákra - jól felszívódik (BH~100%)

Javallt:- szupraventrikuláris , ventrikuláris tachyarrhytmia

Adagolás:- per os: 2 x 80 mgiv.: 0,5-1,5 mg/ttkg/10 perc alatt

Mellékhatások:- pumpagyengeség, bradycardia, hypotensio- arrhytmogén

Interakciók:- fokozza az orális antidiabetikumok hatását- kinidin, verapamil, disopyramid TCA - CV mellékhatások


bretylium BRETYLATE inj.Jellemzők:

- sotalolhoz hasonló szer- erőteljesen mérsékeli az ishaemia repolarizációt rövidítőhatását- növeli a kamra fibrillációs küszöbét- metabolizáció nélkül, változatlan formában ürül

Adagja:- 5-10mg/ttkg/10-30 perc alatt

Javallt:- súlyos kamrai tachyarrhytmia- fenyegető kamrafibrilláció esetén

Mellékhatások:- hypotensio (TCA egyidejű adásával kivédhető)

Interakciók:- fokozza a szimpatomimetikumok és a szívglikozidok toxikus hatását

ANTIARRHYTHMIÁS GYÓGYSZEREK VII.IV. Osztály

Szívhatású Ca csatorna blokkolók*

verapamil VERAPAMIL tabl.ISOPTIN SR tabl

diltiazem DILZEM tabl., inj.BLOCALCIN tabl.

Jellemzők:- negatív inotróp, dromotróp hatás- különböző típusú tachycardiák kezelésében hatásosInterakciók:−β blokkolóval és I. A. oszt. (kinidin, prajmalin) szerrel TILOS!

Egyéb szerek:

adenozin - gyors iv. bólusban; AV-csomót is érintő paroxysmalisszupraventrikuláris tachycardiák kezelésre. magnesium - iv. Torsade de pointes típusú tachycardiában; 2gdigoxin – vagusizgató; pitvari tachyarrhytmiaban

SZÍVELÉGTELENSÉG

Szívizomsejt pusztulás, károsodás (infarktus, gyulladás, hypertonia, genetikai okok stb.)

↓↓↓↓Pumpafunkció gyengül*:

• csökken az ejekciós frakció• csökken a perctérfogat• artériás nyomás csökken• szöveti hypoperfúzió, oxigénhiány

↓↓↓↓ ↓↓↓↓1. aktiválódik a RAS 2. fokozódik a szimp. aktivitás

só, és víz retenció + ino,- és chronotrop hatásvazokonstrikció vazokonstrikció

↓↓↓↓hypertonia, szív munkája, oxigénigénye nő

↓↓↓↓kimerülés, szívizomsejt károsodás és pusztulás (ördögi

kör)

SZÍVELÉGTELENSÉG

Súlyosság, stádiumok (NYHA)*:I. panasz nincs, csak echocardiographia mutatja ki a csökkent

ejekciós frakciótII. fizikai terhelésre légszomj, fáradtságIII. nyugalomban még nincs panasz, de a rutin napi terhelésre

igenIV. nyugalomban is súlyos tünetek pl. tüdőödéma

Következmények, tünetek:- tachycardia, szívtágulat, hypertrophiát, perifériás redistributio,

vízvisszatartás (oedema)- vese-, májelégtelenség

Jellemzően a szervezetben megjelenő kompenzatorikus folyamatokeredményeként alakulnak ki, melyek kezdetben segítenek, de aztánsúlyosbítják a betegséget. (circulus vitiosus)

SZÍVELÉGTELENSÉGA folyamat visszafordíthatatlan, csak lassítható! (5 éven belül halál)Kezelés célja:

- Perctérfogatot befolyásoló tényezők korrigálása:pre-, afterload, szívfrekvencia, szívizom kontraktilitása*

- élettartam meghosszabbítása- életminőség javítása- megelőzni a rosszabbodást, tartani a stádiumot

Gyógyszeres kezelési lehetőségek:I. cardiotonikumok/ pozitív inotrop szerek:

szívglikozidok, ß1- agonisták, foszfodieszteráz gátlók, Caérzékenyítők

II. nem-pozitív inotrop hatású szereketACE-gátlók, AT II-receptor blokkolók, diuretikumok, vazodilatátorok, ß- blokkolók

SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERTANA

Gyógyszeres kezelési lehetőségek egyéb csoportosítása:1. Evidenciákon alapuló kezelés

ACE gátlók (már I. stádiumtól kezdve)ß blokkolókaldoszteron receptor antagonisták

2. Nincs biztosan kimutatva az élettartam növelő hatásangiotenzin receptor blokkolókdirekt értágítók

3. Élettartam növelő hatása nincs, de életminőséget javítdiureticumokdigitalisokantiarrhythmiás kezelés


Gyógyszerek:

ACE gátlók

- már tünetmentes esetben is érdemes elkezdeni- nagy adagban jó,de az adagot lassan szabad emelni

pl. enalapril EDNYT, RENITEC- adaolás: 2x20mg / nap- mellékhatások: köhögés, hyperkalaemia hajlam nő, hypotonia

ββββ-blokkolók

- az utóbbi néhány évben bizonyosodott be csak a jótékonyhatásuk szívelégtelenségben- eleinte a tünetek rosszabbodnak, és csak kb. 6 hét után lesz jobb(adagot lassan emelni! = „start low, go slow”)

bisoprolol CONCOR COR, BISOGAMMAmetoprolol BETALOC (ZOK), METOPROLOL


AT II-reeptor blokkolókspironolakton VEROSPIRON, SPIRON

HUMA-SPIROTON- megakadályozza a só, és víz retenciót, diuretikus- mellékhatás: hyperkalaemia, gynecomastia- csak ha az ACE gátlót a beteg nem bírja− β blokkolóval nem lehet kombinálni!-monoterápiában a legjobb

Diureticumok

- csak ACE gátlóval és ß-blokkolóval kombinálva van értelmeaz adásuknak- cardiális tüdőoedema mentesítésre- adag: 20-40-80-250mg indikáció szerint

furosemid FUROSEMID, FURON tabl., inj.


Digitalisok

Digitalisok (digitalis glikozidok):

A digoxin, és a digitoxin hatóanyagok közös neve. A piros és a gyapjas gyűszűvirág hatóanyagai.

Életminőség javítók, de az élettartamot nem növelik

Cardiotonicumok→Növelik a szív pumpafunkcióját anélkül, hogyaz kimerülne*. Csökkenti a szívfrekvenciát.Ezért hosszú távon is adhatók.(ellentétben a szimpatomimetikumokkal)

Szent-Györgyi Albert a következőket írta 1953-ban: „Nem lepődhetünk meg, ha bármely sejtben digitálisz-szerű anyagot fogunk találni. A digitálisz-szívglikozidok –ha szabad ezt mondanom- nem gyógyszerek, hanem szervezetünk egy hiányzó anyagának helyettesítői, amelyeknek fő szerepük van a legfontosabb élettani szabályozások egyikében.”

SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERTANAJellemzők:- gátolják a sejtmembránban működő Na+-K+ ATPázt

→ nő a sejtben a Na+ szint→ A Na+ Ca2+ csere megfordul→ nő az intracelluláris Ca2+ szint→ erősebb szívizom összehúzódások - pozitív inotróp hatás

- baroreceptorok érzékenységét helyreállítják→vasokonstrikció ellenes hatás

- vagus tónusát fokozzák→ fokozott paraszimpatikus tónus a szíven→ frekvencia lassul – negatív chronotrop hatás→ több pihenés, és jobb szívtelődés→ingerületvezetés lassul – negatív dromotrop hatás (AV blokk)

- arrhytmogének – fokozzák az ectopiás ingerképzést

SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERTANAMellékhatások:

- AV átvezetési zavarok- színlátászavar- izomfájdalom- émelygést, hányást, hasmenést- dezorientáció, hallucinációk, izgatottság, görcsök

Adagolás:- gyors digitalizálás: sürgősségi esetben a gyors hatás elérése a cél

- nagyobb telítő adagot alkalmaznak 1-3 napig, 3-4 részben/nap→ digoxin:0,5-1,2 mg/nap iv.

0,5-1,5 mg orálisandigitoxin:0,2 mg/nap (3 részletben)

- fenntartó adag:0,25-0,5mg/nap- lassú ~: a terápiás hatáshoz szükséges adagot 4-5 nap alatt adjuk be

- fenntartó dózis/ kombinált adagolási mód (első 2 nap nagyobb adag, amelyet a fenntartó adag követpl. digoxin esetében 2x0,5 mg 2 napig és 0,25 mg fenntartó adag

SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERTANAA digitalisok hatását befolyásoló tényezők:

- a beteg klinikai állapota- az életkor - az időskorral járó extracelluláris tér változása, vese-és egyéb szervelváltozások, más betegségek, egyéb gyógyszerek,- elektrolitzavarok - a hypercalcaemia és hypokalaemiajelentősen növeli a szívglikozidok toxicitását → nem társíthatók kalciummal!

A digitális mérgezés tünetei*:- bradycardia, AV-blokk→ pitvari, kamrai extrasystole, fibrilláció- súlyos zavarodottság, hányás, görcsök- hasmenés, zöldes-sárgás szikralátás*

Mérgezés kezelése*:- K+ pótlás (Kálium tartalmú infúzió)- atropin a túlzott paraszimp. hatás miatt- lidocain vagy phenytoin a ritmuszavarokra- DIGIBIND specifikus ellenanyag, mely megköti a gyógyszert


Terápiás szélesség:halálos adag – hatékony adag = LD50 – ED50

Terápiás index: LD50ED50

A digitalisok terápiás indexe 2 körül van.

Szükséges a gyógyszer vérszintjének rendszeres mérése→ Terápiás Drug Monitoring: TDM.


Digitalis típusú gyógyszerek:

Digoxin DIGOXIN tabl., inj.- rövidebb felezési idő, nehezebb túladagolni- vesén át ürül (veseelégtelenségben toxikus!)*

Digitoxin DIGIMERCK, DIGIMERCK MINOR tabl.LANICOR inj.

- hosszabb felezési idő, könnyebb túladagolni-májon át ürül (veseelégtelenségben is adható)*

Javallt:- szívelégtelenség pitvari fibrillációval- pitvari lebegés, fibrilláció (kiegészítő kezelésként) - akut szupraventrikuláris tachycardia (kombinációban)- súlyos krónikus dekompenzáció (NYHA III—IV. stádium, ACE-gátlókkal és diuretikumokkal)

SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERTANATerápiás felhasználás összefoglalva:Szívelégtelenségben ma már nem adják monoterápiában, mivel inkábbtüneti szerek, mint okiak. A szívelégtelenség progresszív előrehaladásátaz ACE gátlókkal, és ß-blokkolókkal akadályozhatjuk meg, éséletminőségjavító szerként adhatjuk melléjük a digitálisokat, melyektőlszubjektíve kifejezetten jobban fogja érezni magát a beteg.

Ellenjavallt:- hypertrophiás cardiomyopathia és aorta stenosis- AV blokk- diasztolés működési zavar;- akut myocardiális infarctus, ishaemia- sinus bradycardia- AV vezetést gátló gyógyszerek

(verapamil, diltiazem, ß-blokkolók, amiodaron)

- digitálisz érzékenységét fokozó állapotok(hypokalaemia, mixödéma, krónikus tüdőbetegség)

- cardioversio

SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERTANAInterakciók:

- fokozzák hatásukat:- Ca szinergisták (Ca sók, D-vitamin, thiazid diuretikumok)- antibiotikumok (penicillinek, erithromycin, tetracyclinek, amphotericin-B)- ASA, antithyroid szerek, kinidin- minden K ürítő szer növeli a hatását: K ürítő diureticumok, glükokortikoidok, hashajtók *

- gyengítik hatásukat:- minden hyperkalaemizáló szer gátolni fogja hatását: K sók, ACE gátlók, K megtartó diuretikumok*- levothyroxin, pajzsmirigyhormonok, rifampicin, cimetidin

- antiarrhytmiás szerek, ß-blokkolók – negatív crono- és dromotrop hatások erősödése- foszfodiészteráz-gátlók (theophyllin, koffein, milrinon), reserpin, TCA, SZM – arrhytmogén hatások felerődödnek

A digitálisokat tilos együtt adni: Ca-al, és kinidinnel!!!


Egyéb kardiotonikumok

Szimpatomimetikumok – ß1-receptor agonista szerek

dobutamin, dopamin

- alkalmazásuk gyakorlatilag csak a rövid távú, sürgősségi, intravénás pozitív inotrop terápiára korlátozódik*

Foszfodiészteráz-gátlók

- csökkentik a cAMP lebomlását → a cAMP- intracellulárisfelhalmozódása → intracelluláris szabad Ca-szint növekedik →pozitív inotrop hatás a szívizomban, az erekben dilatáció- szívelégtelenség akut kezelésében váltak be

Xantin-származékok

theophyllin, aminophyllin

- akut szívelégtelenség, tüdőoedema kezelésére

Bipiridinek

Jellemzők:- akut szívelégtelenség kezelésére- iv perfúzió formájában használatosak- növelik a perctérfogatot, csökkentik a megnövekedett jobb pitvari telítőnyomást és a perifériás érellenállást

amrinon

- kedvező más akut szerre rezisztens terápia esetén- áthidaló kezelésre szívtranszplantációra váró betegeken- tartós kezelésre nem alkalmas-mellékhatásai jelentősek: tachyarrhytmia, hypoxiásszívizomkárosodás, thrombocytopenia, májfunkciós zavarok

milrinon COROTROPE inj.- ~ amrinon- nem okoz thrombocytopeniát- kedvező haemodinaminkai hatása van szívműtétet követően


SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERTANACa érzékenyítők

Jellemzők:- a myofibrillumok kálciumérzékenységét fokozzák → a myocardium kontraktilitását az intracelluláris Ca-szint növelése nélkül képesek fokozni* → nem arrhytmogének- csökkenthetik a szívizomrelaxáció sebességét → nyújthatják a diasztolé időtartamát*

levosimendan * SIMDAX inj.- a troponin-C-hez kötődik és annak azt a konformációját stabilizálja, amely az aktin-miozin kölcsönhatáshoz (kontrakcióhoz) szükséges- a szívizom kontrakciós erejét növeli, a relaxációt nem befolyásolja- nem okoz tachyarrhytmiát, tachyphylaxiát- aktiválja az erek ATP-függő K-csatornáit → értágító- iv a súlyos krónikus és infarktus okozta akut szívelégtelenségben növeli a perctérfogatot, csökkenti a pulmonáris nyomást, a perifériás érellenállást és a mortalitást

pimobendan, vesnarinone

Köszönöm a figyelmet!

cvs-szívbetegségek

Documents