”Customer and cash is king:”Organisation och styrning av framtidens hälso- och sjukvård

Mats Brommels

Medical Management Centrum

10 juni 2014

Framtiden formas nu...

Av megatrender: teknologi och samhällle I ett nytt landskap: hälsoindustin Där megatrenderna korsar: det personinriktade

I det personinriktade hälsosystemet är det kunden som bestämmer

Och hen väljer värde (med viss hjälp – men inte av den osynliga handen)

För finansiären återstår att rycka i trådarna

Megatrender

Medicinsk-teknisk utveckling Molekylärbiologi – personalised medicine Träffsäker biokemisk och biologisk diagnostik Anatomisk och funktionell avbildning Multimodal monitorering Robotik Nanoteknologi Artificiell intelligence och beslutsstöd Utvecklad prehospital akutsjukvård Vård och behandling i hemmet

Megatrender

Informationsteknologin Informatik, digitala teknologier och internet

Konsekvenser ”Personalised medicine” ”Prosument-patienter” ”Internet-medicin” nya tjänstedistributionskanaler

Megatrender

Samhällsförändringarna Konsumerism och postmodernism

Välinfomerade patienter och anhöriga maktförskjutning Empowerment patienten bestämmer Patientorganisering påtryckningsgrupper Ökad segregering mellan befolkningsgrupper Betoning av valfrihet ökar marknadiseringen

Marknadisering och globalisering Gemensam Europamarknad för välfärdstjänster Offentlig-privat samverkan Investorernas intresse Multinationella företag och små entreprenörer

Megatrender

Globalisering Off-shoring och franchising Medicinsk turism

Drivkrafter: kostnader och väntetider Exportmarknad för Singapore, Thailand och Indien ”Medicinska mäklare” Behov av konsumentskydd

Det nya landskapet: Hälsobranschen

VårdHälsa

Utrustning Material

Produktions- styrning

Service

Försäkring Finans

PersonalFastigheterRisk- kapital

Utbildning, rådgivning, ombudsman

Distribution

Läkemedel

FoU, apparatur

ITC

Med teknologi

Kärnkompetens:

Hälso- och vårdtjänster

(Noren & Crawford 2003)

Där megatrenderna korsar:Personinriktning

”Personalised medicine” ”Personalised health system”

Personinriktad medicin

”Det är mycket viktigare att känna personen som har en sjukdom än sjukdomen som en person har” (Hippokrates)

Personinriktat hälso- och sjukvårdssystem(Snowdon et al 2014)

Drivkrafter Digital teknologier och internet – möjliggörarna Personinriktad medicin Kostnadsutmaningen Konsumerism

Hälsosysteminnovation som leder till genomgripande förändringar globalt

Personinriktade hälsosystem levererar värde för de befolkningsgrupper de betjänar

Personifierad hälsa och individuellt välbefinnande

Vilja till egenvård och friskvård – att ta kontroll Vilja att engagera sig och samverka med andra Vilja att hantera sin hälsoinformation Vilja att samarbeta med vårdproducenter, inte vara en passiv

mottagare Hälsoappar

97 000 mobil health appar (2012) 44 milj. nedladdningar, ökande till 142 milj. 2016 Intäkter $1,3 mrd (2012), ökande till $ 26 mrd 2017 Teman: uppföljning och monitorering, personalig träning,

beslutsstöd, egenvård

Ett systemskifte

Professionell dominans Professionell

behovsbedömning Evidensbaserad best

practice (standardiserade protokoll)

Behandlingsresultat Professionell expert

Åtgärdsbaserad ersättning

Medborgarval Kundens efterfrågan

Skräddarsydda tjänster och samvård

Hälsa och välbefinnande Professionell tolk och coach

Värdebaserad finansiering

14

Sara Riggare, 2013

Sara Riggare

Sara Riggare

Sara Riggare 17

Stort internationellt intresse för vårdepisod-ersättningssystem, men få exempel fram till nu

1984 (Texas Heart Institute) fast ersättning för hjärtkirurgi Halvering av kostnaden med bibehållna resultat

1987 -1989 (Michigan) fast ersättning och två års komplikationsgaranti för ortopedi 40% kostnadsminskning för beställaren och en 40% intäktsökning

för vårdgivaren

1996-1997 (Medicare) Kranskärlsoperationer Minskad kostnad med $ 43.3 miljoner (11.5%) Minskad riskjusterad dödlighet

2006- ProvenCare inom Geisinger Health System Kortare vårdtid, större sannolikhet att skrivas ut till hemmet och

mindre sannolikhet att återinskrivas

Stort internationellt intresse för vårdepisod-ersättningssystem, men få exempel fram till nu

2010 Diabetesvård i Holland Förbättrade koordinering och organiserad samt att bättre

samarbete mellan involverade vårdgivare och bättre följsamhet till riktlinjer

2010 Förändrad lagstiftning I USA Medicare inför vårdepisodersättningssystem från 2013

Exempel: Vårdval höft- och knäproteskirurgi

Infördes i Stockholm 2009 (ASA1-2) Vårdepisodersättning Fast pris per behandling, 56 300 SEK

Pre-op visit; medicinsk service; kirurgi; rehabilitation; uppföljningsbesök

Vårdgivargaranti Komplikationer inom 2 år 5 år vid djup infektion inom 2 år

Utfall - Sammanfattning

-16% komplikationsrisk 2009/2010 vs. 2007/2008 (p<0.05)

-25% komplikationsrisk 2010 vs. 2007/2008 (p<0.05)

-24% revisionsrisk (protesbyte) 2009/2010 vs. 2007/2008 (p<0.05)

Estimaten är justerade för förändringar i ålder, samsjuklighet och socioekonomiska variabler.

Jämförelse med nationell data för att utesluta generella tidstrender. Viktigt med långtidsuppföljning (5-10 år)

2013-05-21

Minskade op-kostnader på beställarnivå

2008->2011Genomsnittskostnad – 17% Volym +16% Totalkostnad -4%

Resultat – vårdval höft och knäprotesoperationer

Mycket tyder på Bättre resursutnyttjande Fokus på hälsoutfall och att

undvika komplikationer Bättre koordinering av

vårdkedjan 98% nöjda patienter Inga väntetider 17% lägre operationskostnader

för SLL

Stora skillnader mellan vårdgivare

“Vi har också ökat produktiviteten på operationssalen med trettiotre till femtio procent.”- Vårdgivare i intervju

“Man inte sticka under stol med att den här garantin pressar fram en medvetenhet. Man känner att det kostar att ha komplikationer. Så att det, det måste jag säga, det ökar kvaliteten.”- Vårdgivare i intervju

Exempel: Vårdval Ryggkirurgi

Helt borta

Myc

ket

förb

ättra

d

Något

förb

ättra

d

Ingen

förä

ndring

Försä

mrad

-1000 kr0 kr1 000 kr2 000 kr3 000 kr

Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation?

• Utvecklad i samarbete mellan HSF, IVBAR och Svensk Ryggkirurgisk Förening Paketpris och komplikationsgaranti Individ och utfallsjusterad ersättning Planerad implementering: april 2013

Utfallsersättning baserad på GA

Helt borta

Myc

ket

förb

ättra

d

Något

förb

ättra

d

Ingen

förä

ndring

Försä

mrad

Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation?

Utfallsbaserad ersättning baserad på två komponenter Faktisk nivå på GA (genomsnittligt värde 10% av Bas+Garantiersättning) Differensen mellan predikterad nivå och faktisk nivå (summerar till 0 över året om samma pat-mix

och samma utfall som tidigare år)

Utfallsersättning = GA-poängersättning + Individjustering

Pelle1 = 3 000 kr + 1 000 kr = 4 000 kr

Pelle2 = 1 000 kr + -1 000 kr = 0 kr

-1000 kr0 kr1 000 kr2 000 kr3 000 kr

PPPU1 PU2

Teoretiska incitament - effekter av olika ersättningssystem

Fast ersättning Rörlig ersättning

KapiteringKapitering

Vårdepisod,period-baserad

Vårdepisod,period-baserad

Vårdepisod,ingrepps-baserad

Vårdepisod,ingrepps-baserad

Per case/DRG (Sve)

Per case/DRG (Sve) Per dagPer dag Fee-for-

serviceFee-for-serviceAnslagAnslag

Ökad aktivitet

- - - + ++ ++ ++ ++ +++

Kostnads-kontroll

+++ +++ ++ ++ + - - - - - -

Primär-prevention

+ +++ - - - - - - - - - - - - - - -

Sekundär- prevention

+ +++ +++ +++ + + +

Koordinering vårdkedja

- - - ++ +++ +++ + - - - - - -

Förbättrade hälsoutfall

- - - + +++ +++ + + +

Effektivitet/ värde

- - - + +++ +++ + - - - - - -

Styrning?

Rätt fråga? Tredje vägen – rätt denhär gången? Ansvar: ”the buck stops – (w)here”? Den smala (vindlande) vägen?

Styrning – i teorin

Principal-agentteori – ”(corporate) governance”

Byråkrati: direktiv Marknad: incentiv

Uppdrag Utförande

UppföljningBelöning

Styrning – i teorin

Principal-agentteori – ”(corporate) governance”

Byråkrati: direktiv Marknad: incentiv

Uppdrag Utförande

UppföljningBelöning

Tydlighet Kausalmekanism

Resultat

Styrning – realiteten

Principal-agentteori – ”(corporate) governance”

Byråkrati: direktiv Marknad: incentiv

Uppdrag Utförande

UppföljningBelöning

Tydlighet Kausalmekanism

Resultat

Osäkerhet och komplexitet

Sjukvården är ”ett svårskött pastorat” –kanske ostyrbar

Ansvarsutkrävande är nödvändigt och legitimt

Hälsa och sjukvård som en samhällelig nyttighet (”social good”) Behov av samhällelig (kollektiv) finansiering

Profession: fokus på enskild patient, insatser enligt vetenskap och beprövad erfarenhet

Management: fokus på population, system och på anskaffande och fördelning av resurser

”Grodan och skorpionen”

Legitimitet genom demokratiskt beslutsfattande

Nätverk som styrform

Typ Organisations- princip

Mål och drivkrafter

Erfarenheter, kritik

HIERARKI Struktur, formell position, direktiv

Rationalitet, mål, förutsäg-barhet

Rigiditet, top-down, ringa serviceinriktn.

MARKNAD Transaktioner mellan själv-ständiga aktörer

Egenintresse Starka incitament, ingen helhetssyn, transaktionskostn.

NÄTVERK Aktörer i en gemenskap

”Släktskap” och delade värderingar

Flexibilitet, engagemang, oförutsägbarhet

Effektiva nätverk -1(Miles & Snow 1992)

Stabilitet främjar effektiviteten Men nätverk är till sin natur instabila

”Wheeling and dealing” Risk för informationsasymmetri och moral hazard Svårt att överföra legitimitet Förändringar sker gradvis

Effektiva nätverk - 2

Ingen idealisk nätverksform eller ”best practice” Samverkan främjas av social kontroll i from av professionell

socialisering, kollektiva sanktioner och behov att upprätthålla sitt rykte (”agency pull theory”)

Koordinering kan utövas genom krav eller rekommendationer från finansiären (”institutional push theory”)

Överkurs 1

Politisk och kommersiell marknad(Efter Hernes 1978, Berg och Jonsson 1991)

Legitimitet

Effektivitet

Politisk rationalitet

Institutionell rationalitet

Teknisk rationalitet

Ekonomisk rationalitet

Politisk marknad

Kommersiell marknad

Nätverksstyrning

”Centralitetsprincipen” Säkra en central position som ger faktisk kontroll och

påverkansmöjlighet Avropa nätverksmedlemmarnas resurser Ha avgörande inflytande på mål och funktioner

Kontroll över informations-, kunskaps- och incitamentsstrukturen

”Make as well as buy”

Nätverksnoden bör kontrollera ett tillräckligt brett segment av värdekedjan för att skydda värdet av den egna insatsen

Fokus på kritisk eller dyr verksamhetsform (Miles & Snow 1992)

Slutknorr

… because I say so.

Överkurs 2

Komplexa adaptiva system(Plsek & Greenhalgh 2001)

En samling individer med frihet att agera på sätt som inte alltid är helt förutsägbara, och vars verksamheter påverkar varandra så att en aktörs aktiviteter kan förändra kontexten för andra aktörer

Exampel: immunsystemet, termitkoloni, finansiella marknader, i stort alla samlingar av människor….

43

”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning

Identifiera och respektera relationerna mellan aktörer (förstå att spänningar och konflikter uppstår)

Tillåt självorganisering (förstå att statushierarkier och samverkansrelationer uppstår, och att interaktioner, processer och strukturer utvecklas)

44

”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning

Bejaka att ”systemutvecklingen” över tid är genuint omöjlig att prediktera; försök identifiera och förstå systemgränser; medverka till utvecklingen av ett adaptivt men robust system

Uppmärksamma ”främmande attraktorer” Fokusera mer på att bygga relationer och mindre på att

definiera roller

45

”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning (Anderson & McDaniel 2000)

Var öppen för flera handlingslinjer, tillåt att strategier växer fram (”emergent strategies”; rygga inte tillbaka för komplicerade lösningar; håll dörrarna öppna för många alternativ (”agile strategies”)

Meningsskapande är viktigare än beslutsfattande ”En profession kan ses som ett ramverk av värderingar, roller,

spelregler, procedurer och auktoriteter som stimulerar människor att reflektera och skapa mening”

46

”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning

Uppmuntra improvisering, vilket kräver expertis; (det motverkar förändringsmotstånd som uppstår som en följd av professionell intressebevakning (som bäst främjas av status quo)

Utveckla ”man tager vad man haver”-skicklighet (”acting at bricolage”) - en professionell är en god ”bricoleur”

47

Nuvarande mentala modellen:Den professionella byråkratin

”Command and control” Prediktion och planering Kostnadsfokus Ekonomiskt ansvar och incitament ”New public management”

48

Motverkande krafter

Professionalism: expertis och värderingar Professionella organisationer

Kreeras av en vidare social kontext (förtroende, uppskattning och formell status genom legitimeringsförfarandet)

Strategi för osäkerhetsreduktion (vad kan göras utifrån professionell expertis och vad skall göras baserat på professionella värderingar)

49

Professionalismen som ”tredje logik” (Freidson 2005)

Princip för organisering och kontroll Gäller verksamhet ”som är så specialiserad att den inte kan

utföras av andra än dem som har rätt utbildning och erfarenhet – och som inte kan standardiseras, rationaliseras eller produktifieras”

Professionen tillskansar sig monopol på kunskapsproduktionen - och ges monopol på verksamhetsutövning av samhället Specialkunskapen värdesätts högt av samhället Yrkesutövningen får legitimitet genom att den baseras på

professionella värden (etik)

Professionell autonomi (och självorganisering)

Ägarstyrning

Politikerna: ”befolkningsföreträdarrollen” Behov och prioriteringar Verksamhetens inriktning

Struktur och kapacitet ”Shareholder value” ?

finansiellt, human- och socialt kapital

”Corporate governance”

Ägarstyrning (Att maximera) värdet för aktieägarna är huvudsyftet Principer, regelverk, kriterier och former för (chefs)ersättningar Transparens och klart definierade ansvarsförhållanden

”Corporate governance applies badly to health systems” Aktieägarvärde Alla gruppers legitima intressen Vinstmaximering Samhällelig uppgift Producera välfärd(snytta)

(Eeckloo et al 2004, Tuohy 2003)

Nätverkssjukvård

Integrerade vårdsystem Sammanhållna vårdkedjor Patientcentrerad vård

Nätverksstruktur(Goodwin et al 2004)

Hierarkiska nätverk Nätverksnod av myndighetskaraktär som reglerar genom

gemensam produktion, inspektion och auktorisering Fungerar bäst för att koordinera och kontrollera väldefinierade

uppgifter med komplex arbetsfördelning

Nätverksstruktur

Individualistiska nätverk En organisation samlar samarbetsparter i ett ”löst och flexibelt”

nätverk Kontrakt och underleverantörsrelationer Hög anpassningsförmåga till förändringar; utnyttjar innovationer och

flexibla arbetssätt

Nätverksstruktur

Enklaver Flat inre struktur utan centralt beslutscentrum Bygger på gemensamt engagemang (kring en uppgift) Bäst på att förmedla information och idéer bland professionella

Nätverksstyrning - utmaningar

Hierarkiska Bestämma gemensamma mål, standarder och kvalitetssystem –

risk för överreglering

IndividuellaSvårt att upprätthålla gemensam reglering och principer för

inspektion Enklaver

Självstyrande - risk för att verksamheten ”kapas” av en professionell elit

Nätverksstyrning

Tydliga mål och regler för medlemskap Inkluderande organisationsprincip, möjliggöra (del)ägarskap Undvika stora nätverk och tröghet Skapa samhörighet: ”boundary spanner” (”positiv

gränsbevakare”) IT Undvika överreglering

Nätverksstyrning

Engagera professionerna att ta ledarskapsuppgifter Faciliterande och konsensusbyggande (enklaver) Intresseinriktad styrning (hierarkiska och individualistiska

nätverk) Undvika ”nätverkskapning” Upprätthålla ”nätverksvärdet”