CURSO DE MARCAPASOS

INTRODUCCION

Estimulacion Monocameral

El desarrollo de los marcapasos constituye una de las mejores herramientas de que dispone el cardiólogo para el control y tratamiento de los Bloqueos Cardiacos, Taquiarritmias y prevención de la Muerte súbita. El desarrollo de los mismos ha sido tan rápido que su control y puesta al día va reservándose cada vez más a grupos especializados en su implantación y sobre todo su seguimiento. Debido a la amplia variedad de los mismos es muy difícil conocer todos los modelos que surgen y sus características peculiares por lo que el hacer un poco de historia y exponer los hechos básicos tiene un gran interés.

Tendríamos que remontarnos al vaso de Leiden, la pila voltaica, el tubo de vacío, y los osciladores desarrollados entre 1910 y 1915 para hacer una historia completa pero seria realmente prolijo por lo que mencionare solo hechos muy destacados de la misma . En 1774 Aldini reanimo a un niño, mediante estimulación precordial intermitente, Nysten hizo sus observaciones sobre decapitados durante la Revolución Francesa. Walhse en 1862 y después Duchenne, utilizaron la electroestimulación.. MacWilliam ya en el siglo XX trabajo en el mismo tema hasta el final de 1ª Guerra Mundial, utilizando palas embebidas en suero fisiológico. Albert Hyman en 1932 utiliza el primer marcapasos artificial y después Mark C. Lidwill, Bigelow, Callaghan, Zoll y Furman contribuyeron al desarrollo de circuitos y catéteres, así como distintas vías de implantación. La introducción del transistor semiconductor en 1948 hizo posible el desarrollo de un marcapasos implantable Los primeros marcapasos iban en un carrito y el paciente estaba conectado a la corriente mediante un cable de 50 m.. Ake Senning y Rune Elmqvist aplicaron un generador de pulso de tamaño muy reducido que fue implantado en el año 1958 directamente al miocardio mediante dos electrodos en el ventrículo izquierdo con batería de níquel cadmio recargable y se situado en la cavidad abdominal. Otros muchos investigadores colaboraron en los trabajos para conseguir un marcapasos que funcionara a largo plazo pero fue Samuel Hunter el primero en conseguirlo con un marcapasos miocárdico bipolar. Después los desarrollos han sido vertiginosos y la unión de ingenieros, electrofisiologos y fabricantes ha hecho posible el panorama actual. Hoy día los marcapasos han ampliado sus indicaciones, Bloqueos, Taquiarritmias, Apnea del sueño y cada vez mas “fisiológicos “intentando simular la respuesta normal. El último avance ha sido el de los desfibriladores automáticos implantables y finalmente el uso de marcapasos tricamerales para el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca que han hecho de estos dispositivos una terapéutica común en unión de las farmacológicas. La casa de marcapàsos ST. Jud ha tennido la ambilidad de facilitarnos una iconografia para un curso demarcapasos.El curso es muy básico y pretende solamente dar una idea general de los mismos, esperando que

sea útil a todos los que consulten el mismo. Espero que los temas sean utiles para los compañeros/as de la Seccion de Cardiologia Extrahospitalaria.

Capitulo 1

Tratamiento Eléctrico de los Trastornos del Ritmo Cardiaco

Los marcapasos son sistemas electrónicos que al producir estímulos eléctricos activan el miocardio y de esta forma mantienen el ritmo cardiaco de la manera más fisiológica posible haciendo que el ventrículo provoque la sístole. Los marcapasos pueden ser temporales o definitivos. Los temporales se ponen en situaciones de urgencia o como paso previo al marcapasos definitivo o bien como tratamiento en bradiarritmias transitorias provocadas por crisis isquemicas agudas por ejemplo o bien por fármacos.. El marcapasos definitivo se implanta ante una situación permanente de riesgo del paciente y de acuerdo con las indicaciones de las Guías Clínicas. Se ha llegado al acuerdo internacional de identificar el tipo de marcapasos con la siguiente nomenclatura

- Primera letra , identifica cámara estimulada ( aurícula ventrículo o ambos) - Segunda letra, identifica cámara sensada - Tercera letra, respuesta a la señal percibida I= Inhibición del marcapasos; T= Desencadena la función del marcapasos. - Cuarta y quinta letras indican si es programable, posee regulador de frecuencia, o dispone de funciones especiales tales como antitaquicardia.

Clasificación de la NASPE y de la BPEG

I CAMARA ESTIMULADA

II CAMARA SENSADA

III RESPUESTA SENSADO

IV PROGRAMACION

RESPUESTA FRECUENCIA

V FUNCION ANTITAQUICARDIA

0 0 0 0 0 A A I R P V V T P S D D D(I+D) M D(P+S) S S C

NASPE : North American Society of Pacing and Electrophisiology BPEG : British Pacing and Electrophisiology Group 0= Ninguna A= Auricular V= Ventricular D= Dual R= Respuesta frecuencia

P= Programacion simple ò función antitaquicardia en V S= Shock en V; en I y II Monocameral M= Multiprogramable C= Comunicación Esta clasificación esta anticuada dado el avance vertiginoso de los marcapasos ,precisándose una nueva nomenclatura. En próximos capítulos hablaremos de los distintos modos y clases de marcapasos; en este tema vamos a ver específicamente los generadores., conexiones y circuitos así como los cables y electrodos.

SISTEMAS DE ESTIMULACION

El generador de impulsos y los catéteres constituyen el sistema básico de estimulación. Con frecuencia nos olvidamos de que tenemos una maquina que requiere comprensión de su física y funcionamiento para adaptarlo a nuestras necesidades según modelos.

Los generadores de impulsos han ido variando de tamaño y forma a lo largo del tiempo, pero el esquema básico actual consiste en , generador de impulsos electrodos catéter y el programador.

Los circuitos se han ido haciendo cada vez más complejos

Pero además del generador de impulsos con el oscilador y los distintos sistemas electrónicos que se han desarrollado a lo largo del tiempo, lo que ha hecho de ellos unos sistemas prácticos y extensamente difundidos ha sido la duración de las baterías de las que se muestran aquí históricamente diversos ejemplos.

La célula de mercurio- zinc fue desarrollada en 1947, y se implanto por primera vez en 1960 tenia una duración superior a la de níquel aluminio recargable que en la práctica solo alcanzaba los dos años de edad y tenía problemas de fallos prematuros debido a su electrolito líquido corrosivo teniéndose que cargar semanalmente. Un desarrollo posterior introdujo la batería nuclear, con una vida media estimada de 25-30 años de edad. Se implanto en Francia por primera vez en 1970. Aunque estos marcapasos tienen una tasa de supervivencia acumulada

más alta de entre todas las fuentes de energía se ha limitado su uso. Los problemas principales son

- Posibles lesiones por radiaciones, tanto en el paciente como en otras personas - Posibilidad de contaminación radioactiva si se rompieran

las capsulas selladas herméticamente.

Las células a base de Litio, son las que se utilizan hoy de forma general pareciendo ser las de mas larga vida las de litio-sulfuro cuprico. En el capitulo de protección de los circuitos se han probado diversas opciones

Finalmente el triunfador ha sido la carcasa de titanio por las siguientes cualidades.

La conexión de los electrodos también se ha desarrollado con el tiempo para evitar fugas y roturas de los mismos en las conexiones con el generador,.

El circuito básico de un generador consta de :

- Amplificador de sensado - Circuito lógico - Circuito de comunicación , conectado con el anterior - Circuito de salida conectado también con el circuito lógico y el cable

El Amplificador de sensado consta de protección contra desfibrilacion, filtros, amplificadores y comparador.

La señal de entrada por el amplificador de sensado llega al circuito lógico, compuesto por osciladores, controlador y marcapasos, estando conectado el

controlador al circuito de comunicación. El Circuito de comunicación lleva un sistema de telemetría que le permite la variación a través del mismo de los parámetros del marcapasos como puede apreciarse en las figuras adjuntas.

Se ha creado todo una terminología en el caso de los marcapasos para definir sus distintas funciones tanto de sensado como de activación y es un vocabulario que precisamos conocer.

UMBRAL : Amplitud mínima del estimulo con una determinada anchura del impulso necesaria para conseguir la despolarización miocárdica ( es decir, la captura) fuera del periodo refractario del corazón.

IMPEDANCIA : Suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo de corriente en un circuito eléctrico. En los marcapasos esta determinada por la resistencia de las derivaciones, del tejido entre los electrodos y de

las interfases electrodos – tejidos.

DETECCION : Amplitud pico a pico (en mV) de la señal intracardiaca, P o R.

RAPIDEZ DE CAMBIO : Cambio del voltaje del Electrograma intracardiaco a lo largo del tiempo (dv/dt)

SENSIBILIDAD :Nivel en mV que debe de superar un electrograma intracavitario para ser detectado por el marcapasos.

HISTERESIS DE FRECUENCIA : Retraso del comienzo de la activacion ventricular para conservar la activacion y la contracción fisiológicas normales.

HISTERESIS AV : Búsqueda automática de eventos ventriculares espontáneos durante un intervalo AV prolongado. Si hay sucesos ventriculares espontáneos, el intervalo AV permanece prolongado para conservar la conducción AV intrínseca.

Este glosario contiene términos que vamos a usar frecuentemente y que se desarrollaran en toda su significación a lo largo de los Capitulos siguientes. En el próximo se expondrán los diversos modos de marcapasos y los distintos tipos de electrodos.

Capitulo 2

TECNOLOGIA DE LOS ELECTRODOS Y SU CONEXIÓN A LOS MARCAPASOS

El marcapasos se conecta al paciente a través de un cable electrodo complejo, que se ha ido perfeccionando a lo largo de los años ¿ Es un simple cable? En absoluto, su complejidad queda de manifiesto en la siguiente figura

Dentro del mismo podemos distinguir distintos componentes • Componentes • Unipolar Vs. Bipolar • Materiales Electrodo • Mecanismos de Fijación • Aislante del cable • Conectores de los Cables • Conectores / Cabezales de los Marcapasos

En una primera fase los electrodos se conectaban al epicardio, hoy sonpreferentemente endocardicos.

El catéter del marcapasos lleva un elemento de fijación, un electrodo y un elemento de conexión al marcapasos. Estos elementos han ido variando con el tiempo mejorando sus materiales.

Hablaremos por tanto de los siguientes puntos • Construcción • Conceptos Básicos • Ventajas y Desventajas Básicamente se emplean electrodos unipolares y bipolares, cada uno de ellos con sus ventajas y desventajas Unipolares Estarán constituidos por: • Una Espiral de alambre • Tendrá varios hilos – Tri-filar, Tetra-filar, 5 filar, etc. • Una capa de Aislante

La estimulación se realiza en el endocardio y tiene la ventaja de presentar en el ECG de superficie una gran espicula que hace fácil su identificación, Los electrodos unipolares, debido a su menor calibre, pueden resultar más fácilmente manejables a través de una vena fina. Sin embargo, el efecto antena creado por la separación del electrodo negativo situado en el ápex del corazón y el electrodo indiferente a nivel de la carcasa del generador hacen a este sistema más vulnerable a las interferencias externas pudiendo detectar miopotenciales que lleven a la inhibición del marcapasos. También es necesario que este en el bolsillo creado para el marcapasos, dado que fuera de este no funciona.. Otro inconveniente es que si se implanta un DAI este puede interpretar erróneamente las espiculas del marcapasos como ondas R. y por tanto no se pueden utilizar conjuntamente con un Desfibrilador implantable.

Con el sensado sucede lo mismo, la ventaja que supone un mejor señal, tiene también los inconvenientes antes citados.

Otros problemas pueden

ser, la reconfiguracion del bolsillo al utilizar un dispositivo más pequeño que el inicial y alteraciones en el mismo por la existencia de aire ó trombos que impiden su funcionamiento.

Como se puede ver en la diapositiva el electrodo bipolar es más complejo y menos manejable

El aislante suele ser de silicona o poliuretano. El poliuretano es más resistente al corte y más rígido, permitiendo diámetros menores, sin embargo tiene el inconveniente de degradarse a medio-largo plazo en contacto con los tejidos biológicos. En la actualidad los electrodos tienen un área reducida de estimulación para mantener una mayor impedancia y obtener mayor densidad de corriente. Algunos están dotados de un sistema de liberación de esteroides para reducir la fibrosis en la interfase endocardio-electrodo, evitando la elevación crónica del umbral de estimulación, permitiendo así estimular crónicamente con bajos voltajes y ahorrar energía Las ventajas del bipolar es la no necesidad de estimulación del bolsillo, tiene el inconveniente de un estimulo muy pequeño detectable en el ECG de superficie • El sensado también ofrece diferencias Menos susceptibles a inhibición por miopotenciales, EMI y sensado de campo lejano. • Puede no detectar algunas PVCs si el foco es perpendicular a los polos “+” y “-”

Un resumen de las características de ambos puede apreciarse en las siguientes imagenes

Electrodos

• Materiales • Polarización • Impedancia • Umbrales de Estimulación • Esteroides

• Materiales que no sean susceptibles a la corrosión ni la degradación. El Platino y sus aleaciones son los más ampliamente utilizados actualmente • Titano cubierto de Platino-Iridio (St. Jude) • Aleación de Platino y Platino Platinizado (Medtronic) • Platino-Iridio (Guidant, Biotronik) • Materiales antiguos • Elgiloy • Una aleación de cobalto, hierro, cromo-molibdeno, níquel y manganeso • Acero Inoxidable • Polarización/Post Potencial

La concentración de iones sobre o cerca del electrodo después del estímulo del marcapasos

Como puede deducirse el electrodo del marcapasos ha sufrido grandes modificaciones hasta la actualidad y hoy en día puede decirse que el electrodo ideal es aquel que reúne las siguientes condiciones: muy flexible, por tanto crea poca presión sobre el corazón; muy fino, por tanto puede ser canalizado (cateterizado) por una vena muy pequeña, sin ocasionar la trombosis de la vena; tienen un cabezal muy pequeño, creando poca agresión dentro del miocardio; tiene muy poca resistencia, él mismo, dentro del cable, por lo que se perderá muy poca energía al mandar la corriente desde el marcapasos hasta la punta; y por último que la punta sea biocompatible y con baja polarización, lo que provoca menos inflamación en el corazón.

Impedancia • La Impedancia se define como la suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo de corriente en un circuito eléctrico • Varios factores contribuyen a la Impedancia • Resistencia del conductor • El tejido entre los electrodos • La interfase electrodo tejido

• Rango Normal • 300 a 1500 ohmios • Cables de Alta Impedancia • Cables construidos con conductores de resistencia más alta

• La Impedancia puede llegar al rango de los 2000 ohmios • Su ventaja es un menor drenaje de corriente de la batería – Ley de Ohm Por tanto la superficie del electrodo y su tamaño serán muy importantes a la hora de conseguir los mejores resultados.

Electrodo • Tecnología actual • Electrodos de punta porosa • Permite el crecimiento de tejido dentro del electrodo • Ventajas de punta pequeña para estimulación con un área grande para el sensado • Alta impedancia • ¿Polarización? Umbral de Estimulación • La estimulación eléctrica mínima requerida para iniciar constantemente despolarización auricular y/o ventricular y contracción cardiaca. • Desgraciadamente los electrodos interaccionan con el tejido vivo, produciéndose fenómenos de fibrosis que hacen que la estimulación y sensado sean menos efectivos

Se ha intentando disminuir con esteroides, como se aprecia en las imagenes

Métodos de liberación

Métodos de fijación • Pasiva • Más barato • Sencillo

• Trauma mínimo • Umbrales más bajos • Patillas • Aletas • Perfil en “J” • Activa • Fácil de implantar • Reposicionar • Desplazamiento bajo • Extracción crónica • A menudo preferido en la aurícula • Hélice Fija • Hélice Retráctil • Perfil en “J”

Electrodo auricular

Aislante del cable Fallos del poliuretano más frecuentes: • Environmental Stress Cracking (ESC) dos causas más importantes de estrés • Estrés durante la fabricación • Estrés en el cuerpo • Metal Ion Oxidation (MIO) • Ocurre cuando entra fluido en el cable. • Puede desarrollarse en un medio electroquímico donde los iones metálicos catalizan la oxidación del aislante, conduciendo a fallo del material.

Conectores epicardicos

Conectores de cable Finalmente debe estar ajustado en el cabezal del marcapasos de tal manera que no este en contacto con los fluidos orgánicos. • Debe tener anillos de sellado • En el Cabezal del Marcapasos • En el Cable o • En ambos

Conectores de cable del pasado • 6mm unipolar • 6mm en-línea bipolar • 5mm unipolar • 5mm bipolar bifurcado • 3.2mm perfil bajo uni/bi; anillos sellado • 3.2mm perfil bajo uni/bi; sin anillos sellado

En estos casos las opciones de recambio estaban sujetas a: • Usar un Marcapasos que tenga cabezal que se adapte directamente • Usar un adaptador

No obstante el desarrollo vertiginoso de estos dispositivos en los últimos años hace que no se pueda establecer como definitiva esta situación siempre cambiante y que rápidamente deja obsoleta cualquier descripción por muy actualizada que se pretenda.

Capitulo 3

CONCEPTOS ELECTRICOS

Los Cardiólogos, al igual que todo medico tendemos a pensar en las enfermedades y los enfermos de manera tradicional, pero en el momento actual utilizamos una tecnología muy sofisticada que

querámoslo o no debemos conocer para una mejor comprensión de las limitaciones del material que utilizamos y de sus posibles beneficios.

¿Cuál es la función principal de un marcapasos?

Entregar energía suficiente para despolarizar constantemente el miocardio

• Detectar correcta y constantemente la actividad intrínseca Ambas son esenciales para su correcto funcionamiento, por lo tanto será necesario estudiar, los

Principios de estimulación

• Energía • Parámetros de Salida • Umbral de Estimulación Cardiaca • Impedancia

Energía

Que estará en función de: • Ley de Ohm V = IR • V = Voltaje • I = Corriente • R = Resistencia

• Voltaje • La diferencia de potencial de energía entre dos puntos • Unidad de medida = voltio (V)

• Corriente • La frecuencia de transferencia o flujo de electricidad • Unidad de medida = miliamperio (mA)

• Resistencia • La oposición al flujo de corriente eléctrica a través de un material • Unidad de medida = ohmio

Por lo tanto para mantener un voltaje constante variaremos los parámetros de la intensidad de la corriente y de la resistencia de la misma en función de la siguiente formula

Parámetros de Salida

Estarán en función de:

• Anchura del Impulso

• Amplitud del Impulso Su relación con el ECG El objetivo es conseguir una alta densidad de corriente que estará en función de la Dolarización, del área de la superficie y del electrodo

Puntas de electrodos

Umbral de estimulación cardiaca • La cantidad mínima de energía eléctrica necesaria para producir despolarizaciones cardiacas constantes a través de un electrodo dado • Puede expresarse en términos de voltaje, corriente, energía o carga Estará en función de la curva fuerza-duración

• ¿Por qué es importante? • El consumo de energía mínimo en umbral debe hallarse en la anchura de impulso de cronaxia • ¿Cómo pueden usarse las curvas de fuerza duración clínicamente? • Para cables permanentes, la determinación del punto de cronaxia establece el ajuste de la anchura de impulso más eficiente

Este umbral cambia desde el momento de su implantación a la cronicidad • Históricamente se comunicó que sucede entre 2-8 semanas post implantación

• Los umbrales pueden aumentar de 2-5 veces El proceso inflamatorio contribuye a esta situación por lo que se implantan electrodos con corticoides con el objeto de conseguir un menor umbral y una mejor estimulación.

Otros factores influyen también sobre el umbral

Este hecho es muy importante, por que si no esta correctamente medido el umbral nos encontraremos con que el marcapasos no nos vale de nada al no efectuarse captura.

Por ello hemos de programar el marcapasos con un margen de seguridad tal y como se recoge en la siguiente formula. • El cociente entre el umbral de captura medido respecto a la salida

programada • Estándar Clínico - 2:1

Margen Seguridad = Salida programada/Umbral Captura

¿Cuál es el objetivo? • Reducir el drenaje de corriente de la batería a un mínimo absoluto para maximizar la longevidad del dispositivo. • Proporcionar seguridad al paciente para aquel paciente raro con un aumento inesperado del umbral. • Hacer todas estas cosas en un generador lo más pequeño posible.

Este problema se ha intentado automatizar con los sistemas de autocaptura

Sistemas de Estimulación AutoCaptura • Es un sistema diseñado para: • Confirmar la respuesta a cada impulso de estimulación • Ajusta automáticamente la salida al umbral cambiante del paciente • Maximiza la seguridad • Minimiza el consumo de energía. • La Captura se determina mediante la detección de la Respuesta Evocada (Latido a Latido) • El umbral se mide automáticamente cada ocho horas • El voltaje operativo se ajusta automáticamente para proporcionar una salida eficaz justo por encima del umbral Umbrales de Estimulación Máximos Recomendados • Agudo Auricular: 1.5V • Agudo Ventricular: 1.0V • Crónico Auricular: 2.5V • Crónico Ventricular: 2.5V Impedancia del Cable • Evaluación de la integridad del cable • No de la posición del cable Resistencia del Cable/Cambios Impedancia • Resistencia Alta • > 2500 ohmios • Llamada también “Circuito Abierto” • Sistema cable crónico – Espiral conductora del cable fracturada • Sistema cable agudo – Pérdida de contacto entre el pin terminal del cable y el cabezal de conexión del marcapasos

• Resistencia Baja • < 250 ohmios • Llamada también “Cortocircuito” • Rotura del Aislante – Aislante cortado por una sutura – Degradación del aislante – Síndrome de aplastamiento de la Subclavia

Longevidad de la Batería

Capacidad de la Batería • Medida en Amperios Hora • Si una batería tiene una Capacidad de 1,0 Amperios hora y: • El circuito drenó 0,5 amps por hora, la batería durará 2,0 horas • El circuito drenó 1,0 amps por hora, la batería durará 1,0 hora • Nota: las baterías usadas en los marcapasos varían desde 0,4 a 1,5 Amperios Hora

Longevidad

• Drenaje de Corriente • El drenaje de corriente de una batería de marcapasos se mide en microamperios • La relación entre la capacidad de la batería y el drenaje de corriente es: – 1,0 Amp = 1.000 miliamperios – 1,0 miliamp = 1.000 microamperios – Por tanto, 1,0 amp = 1.000 X 1.000 ó 1.000.000 microamperios – Una batería de 1,0 Amp Hora tiene 1.000.000 microamperios de capacidad disponible • Drenaje de Corriente • Corriente de Drenaje en Espera (Housekeeping) – Cuando el marcapasos no administra el estímulo de salida, el marcapasos drena un promedio de corriente menor de 10 microamperios por hora – Estos 10 microamperios se utilizan para hacer funcionar los circuitos del marcapasos mientras está inhibido Capacidad Batería Utilizable = 1,2 Amp Hora Drenaje Corriente MP = 20 micro amps Horas en 1 año = 8760

1.200.000 microamps (h.) / 20 microamps = 60.000 horas 20 microamps

60.000 horas / 8760= 6,849 años 8760

• Factores que afectan al DRENAJE DE CORRIENTE • Amplitud del Impulso • Anchura del Impulso • Frecuencia de Estimulación • Modo de Estimulación • Porcentaje de Estimulación • Resistencia del Cable

Principios de Sensado

Se llegara a su determinación utilizando:

• Electrocardiograma de Superficie • Electrograma Intracardiaco • Umbral de Sensado Cardiaco

• Amplificador de Sensado • Margen Seguridad de Sensibilidad • Unipolar / Bipolar • Interferencia Electromagnética • Miopotenciales

Amplitud

Frecuencia

• Definida como el número de señales que pasan por un punto por segundo • La Frecuencia se expresa en Hertzios (Hz) El Slew Rate, es básicamente una medida que nos indica la capacidad que tiene el amplificador para suministrar una tensión en respuesta a un "pico" rápido y de corta duración aplicada a la entrada de señal. Técnicamente, diremos que es la tensión que nos puede entregar un amplificador en un tiempo de 1 microsegundo.A nivel de usuario, diríamos que valora la velocidad de subida del amplificador. Para diferentes variaciones de nivel de señal, valora el tiempo de respuesta del amplificador a picos de señal. Se mide en Voltios/seg.

• Slew Rate aceptable en ventrículo • Onda R = O,75 voltios por segundo o mayor • Slew Rate aceptable en aurícula • Onda P = 0,50 voltios por segundo o mayor

Umbral de Sensado Cardiaco

• Es la cantidad mínima de energía eléctrica cardiaca entre los electrodos necesaria para inhibir un marcapasos a demanda • Medición de las amplitudes de la onda P y R • Las señales cardiacas como las ven los electrodos • Métodos de detección solamente de señales QRS • Señales no deseadas que afectan al amplificador

Margen Seguridad de la Sensibilidad

Ms= St/Ss ............St = Umbral Sensado

Ms = ----___

...........................Ss = Valor Sensibilidad

Ms debe ser al menos 2 veces que en implante

Factores que Afectan Umbrales Sensado

• EMI • Impedancia Cable • Cambio de la onda R de aguda a crónica • Enfermedad • Factores Farmacológicos

Interferencia Electromagnética

• Cardioversión / Desfibrilación • Bisturí eléctrico • Imagen Resonancia Magnética (MRI) • Litotripsia Extracorpórea por Onda de Choque (ESWL) • Radiación Terapéutica • Ablación por Radiofrecuencia Temporal • Inhibición del generador • Reversión a modo asíncrono • Seguimiento • Programación Fantasma Permanente • Daño al generador de Impulsos • Sin salida. Salida alterada, cambio frecuencia, cambio de modo • Lesión al paciente • Acoplamiento directo, fibrilación ventricular, lesión tisular térmica o

mecánica Precauciones con distintos dispositivos

Cardioversión / Desfibrilación • Antes de cualquier procedimiento eléctrico, debe analizarse la interacción con el dispositivo • Es posible la interferencia del marcapasos con la cardioversión / desfibrilación • Las palas para cardioversión / desfibrilación o electrocauterio deben estar colocadas entre si a 15 cm. • Las palas o parches deben colocarse anterior / posterior si es posible Efectos del Bisturí Eléctrico • Reprogramación • Daño permanente al generador de impulsos • Inhibición del generador de impulsos • Reversión a fall-back*, modo reversión por ruido o reinicialización eléctrica. (*Las características del modo de back-up deben conocerse, para que su presencia no se confunda con malfunción o final de vida) • Lesión térmica miocárdica secundaria a transmisión de la descarga eléctrica al corazón a través del cable (produciendo infarto de miocardio o fibrilación ventricular a ambos) Resonancia Magnética (MRI) • Generalmente contraindicada • Estimulación Asíncrona Litotripsia • Normas para Litotripsia en Pacientes Estimulados • Programar el marcapasos en modo VVI o VOO • Mantener el punto focal del litotriptor a más de 15 cm. del marcapasos • Monitorización cardiaca durante todo el procedimiento Radiación Terapéutica • Diagnóstica / Terapéutica • Circuitos CMOS • Efecto acumulativo • Recomendaciones • Proteger / Recolocar el dispositivo Circuitos CMOS • Pueden dañarse con dosis tan bajas como de 500 RADS • En un marcapasos entre 5.000 – 10.000 transistores están siendo atacados simultáneamente y potencialmente sujetos a fallos • Los dispositivos CMOS se afectan con dosis altas de radiaciones ionizantes como las usadas en la radioterapia. Los niveles diagnósticos no son lo suficientemente altos para preocuparnos. • El modo de fallo no puede predecirse • La dosis es acumulativa, luego debe monitorizarse el funcionamiento del generador durante todo el transcurso de la terapia de radiación • La exposición de niveles terapéuticos de radiación ionizante está contraindicado • El marcapasos debe protegerse o colocarse en otro sitio Ablación por Radiofrecuencia • La ablación por radiofrecuencia pueden potencialmente inhibir o reprogramar un marcapasos • Para verificar los ajustes correctos del marcapasos, debe interrogarse después del procedimiento

Miopotenciales • Fuente de interferencia fisiológica • Seguimiento auricular • Inhibición auricular y / o ventricular Fuentes de EMI Adicionales • Micro-ondas • Soldadura por arco voltaico • Alternadores de los Automóviles • Teléfonos Móviles • Reprogramación Fantasma Teléfonos Móviles • Analógico vs. digital • La interferencia potencial puede minimizarse evitando el contacto directo de la antena y el generador de impulsos • Puede causar inhibición inapropiada, estimulación asíncrona, Ventana de Seguridad Ventricular, adaptación de la frecuencia inapropiada y cambio de modo • Recomendaciones • Los pacientes deben evitar llevar su teléfono encendido en un bolsillo en el pecho o la camisa, que esté sobre el marcapasos • Evitar poner la antena próximo al generador de impulsos • Los pacientes marcapasos dependientes deben discutir su uso con su médico EMI en el Ambiente Médico • Electrocoagulación desde el bisturí eléctrico • Desfibrilación • Terapia electroconvulsiva • Diatermia • Resonancia Magnética (MRI) • Estimuladores (ej.. transcutáneos) • Equipamiento Dental (pulp testers, scalers) • Diagnóstico por ultrasonidos • Acupuntura de baja-frecuencia • Litotripsia EMI en el Ambiente Industrial • Soldadura por arco voltaico • Transformadores y línea de Potencia • Transmisores de radio, televisión • Carga estática • Marcos de metal grandes en los campos magnéticos • Hornos de inducción y calentadores • Interruptores Eléctricos EMI en el Ambiente Público • Radio CB • Transmisiones Radiofrecuencia • Antenas de Telecomunicaciones • Detectores armas en aeropuertos • Detectores anti-robo • Teléfonos móviles digitales No obstante y dados los avances técnicos los marcapasos, sobre todos los bipolares, llevan filtros para evitar problemas por interferencias de sensado y estimulación. Una comprensión adecuada de los mecanismos

físicos que regulan su funcionamiento es imprescindible para su uso y control

Capitulo 4

Indicaciones de Estimulación

En este nuevo capitulo vamos a repasar aquellas indicaciones mas comunes de los marcapasos de acuerdo con las ultimas guias norteamericanas.

• Sistema de Conducción Intracardiaco

El Sistema Nervioso Autónomo, ejerce profundos efectos sobre la función del nódulo sinusal, y las bradiarritmias sinusales sintomáticas son frecuentes en pacientes con función intrínseca y estructura del nódulo sinusal completamente normales.

Como es sabido la activación comienza en el nódulo sinusal

y desde allí se extiende por la aurícula derecha e izquierda, dando lugar a la onda P del electrocardiograma.

Posteriormente alcanza el nódulo AV donde va sufrir un retardo fisiológico

dando lugar al intervalo PR o PQ del Electrocardiograma.

Si no existe activación auricular y toma el mando el nodo AV surge el denominado Ritmo de la Unión en que no vemos onda P en el electrocardiograma de superficie.

Desde ese punto avanzara la estimulación a través del Haz de His

y la Rama Derecha e Izquierda del mismo

dando lugar a la despolarización ventricular y aparición del complejo QRS

En el momento actual se implantan cada año mas de 400.000 nuevos marcapasos en mas de 6000 centros de todo el mundo, aunque estas cifras es muy posible que estén infravaloradas. Durante el año 2003 (según cifras de los fabricantes) se implantaron en España 22098 marcapasos, de los cuales según el registro nacional el 80% correspondían a primo implantes y el 20% a recambios del generador. El índice de implantación según los distintos países Europeos podría situarse de esta manera.

España 415/1000.000 de habitantes Inglaterra Holanda Suecia

Suiza Noruega

Bélgica 600-800/1000.000 de habitantes Italia Alemania Francia

Rusia >100/1000.000 de habitantes Croacia Georgia Lituania

Asi mismo en America Latina el crecimiento de implantacion de marcapasos ha ido en crecimiento como se puede ver en la grafica. En el informe del registro MAMI (base de datos de marcapasos definitivos en Medicina Intensiva) 1996-2003, realizado en 43 Servicios de Medicina Intensiva, se obtuvieron los siguientes resultados.

Resultados Estudio MAMIT Quince mil novecientos noventa y cuatro implantes, 12.655 primo implantes, 3.339 recambios. Edad media: 75,59 años, 57,46% hombres. Razones principales para el primó implante: Síncopes (39,76%), mareos (28,16%); para el recambio: agotamiento del generador (59,75%). ECG de los primo implantes: BAV (49,91%), ACxFA + (21,60%). Modo de estimulación en el primoimplante: VVI(R) (49,99%), DDD(R) (25,07%), VDD(R) (23,48%), AAI(R) (1,43%). Modo de estimulación en el recambio: VVI(R) (71,45%). Modo de estimulación según ECG: ACxFA+: VVI(R) (97%); ENS: DDD(R) (56,24%) y VVI(R) (35,91%); BAV: VDD(R) (43,19%) y VVI(R) (36,87%); BR: VVI(R) (38,72%) y DDD(R) (36,11%). La utilización de dispositivos con detector capaz de autovariar su frecuencia es del 48,51%. La tasa de complicaciones precoces es del 6,86% en el primoimplante, con una mortalidad del 0,071%; y en el recambio del 2,84%, con una mortalidad del 0,089%. Desde 1996 hasta 2003, se observa una reducción del modo VVI (47,14% al 27,08%), con un aumento de los modos VDD(R) (del 18,84% al 28,73%) y DDD(R) (del 22,82% al 27,17%). El uso del modo AAI(R) no se ha modificado. En Estados Unidos cada año se implantan mas de 100.000 marcapasos anuales y 25.000 Desfibriladores implantables en pacientes con arritmias severas. La población de los Estados Unidos con marcapasos excede de 1000.000 y de ellos 100.000 llevan un Desfibrilador. Este numero se va incrementando y según los fabricantes su numero se incrementara en un 5% anual. En Desfibriladores se estima que el crecimiento será de un 10% anual.

Estudio Contak

La estimulación biventricular en sistemas de marcapasos y desfibriladores es una nueva modalidad terapéutica para la insuficiencia cardiaca avanzada con bloqueo de rama. Estudio Multicentrico Europeo En el registro se recogió información relativa a 1.000 pacientes consecutivos, procedentes de 248 centros en 18 países europeos. La estimulación del ventrículo izquierdo se llevó a cabo mediante el sistema Easytrack. Los generadores eran desfibriladores o marcapasos. Todos estos datos muestran el auge imparable de esta terapia con la aparición de nuevas indicaciones que iremos analizando en capítulos sucesivos. Las indicaciones aceptadas para la implantación de un marcapasos permanente varían según los distintos países. Las dos indicaciones mas frecuentes son el Bloqueo AV y el Síndrome del Seno Enfermo. Al parecer las indicaciones menos usuales son mas frecuentes en Estados Unidos que en Europa tales como:

Bloqueo inducido por ablación del nodo AV Taquiarritmia Síndrome del seno carotideo hipersensible Sincope cardioinhibidor Miocardiopatia Hipertrofica Las Guías para implantación de marcapasos han sido revisadas en el año 2002 en el documento ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices, actualizando las indicaciones que son cada vez mas amplias y afectan a mayor numero de enfermos basándose en nuevos estudios observacionales y evidencias..

DIAGNOSTICO

Generalmente el paciente acude a Servicios de Urgencias o es remitido por su medico de Asistencia Primaria por haber observado anomalías por lo general en el ECG; otras veces es la aparición de un cuadro sincopal lo que causa esta consulta., arritmias de aparición no detectadas previamente, mareos etc. Entre las posibles causas de los defectos de conducción, vamos a recordar las mas frecuentes Enfermedad de las Arterias Coronarias Degeneración Idiopática Calcificación Endocarditis Cirugía Cardiaca Ablación RF y su expresión ECG mas común puede ser:

Bradicardia Sinusal

Parada sinusal y Bloqueo sinoauricular

Fibrilación Auricular con respuesta ventricular lenta

Síndrome Bradicardia- Taquicardia

Bloqueo A-V Segundo Grado •Mobitz Tipo I (Wenckebach) •Mobitz Tipo II

Bloqueo AV de 3º Grado

Bloqueo A-V Tercer Grado Congénito

Síntomas Pueden ser variados e incluir: •Irritabilidad •Fatiga •Falta de memoria •Palpitaciones •Dolor torácico •Disnea ?Sincope

• Diagnostico No-invasivo •Historia •ECG •Monitorización Ambulatoria •Prueba de Esfuerzo •Masaje Carotídeo •Invasivo

•Lab Cateterismo •Laboratorio Electrofisiología (EF) * Holter de eventos

Sucesos Documentados

•Monitorización Holter 24-horas •Test Mesa Basculante •Estudio EF •Estimulación Temporal

INDICACIONES

Según las indicaciones del documento ACC/AHA/NASPE 2002 Se clasifican en tres clases de acuerdo a las siguientes consideraciones: - Clase I: Situaciones en las que hay un acuerdo general en que se debe implantar un marcapasos. - Clase II: Situaciones en las que frecuentemente se implanta un marcapasos pero hay discrepancia de opinión con respecto a la necesidad de su implante. - Clase III: Situaciones en las que hay acuerdo general en que no es necesaria la implantación de marcapasos. Se consideran, además, tres niveles de evidencia que apoyan la recomendación sobre la base de los datos publicados: - Nivel de evidencia A: La indicación se apoya en múltiples estudios randomizados con gran número de pacientes. - Nivel de evidencia B: La indicación se apoya en un limitado número de estudios con pocos pacientes o en el análisis de los datos de estudios no randomizados o de registros observacionales. - Nivel de evidencia C: La fuente de recomendación es el consenso en la opinión de los expertos.

Indicaciones en el Bloqueo AV adquirido del adulto. Clase I:

1. Bloqueo AV de 3º y de 2º grado avanzado, independientemente de su localización anatómica asociado a uno o más de los siguientes síntomas o signos: a.- Bradicardia sintomática incluida la Insuficiencia Cardiaca (Nivel de evidencia C) b.- Arritmias u otros problemas médicos que requieran la utilización de drogas que resulten en bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia C) c.- Pausas documentadas de asistolia iguales o mayores de tres segundos o ritmo de escape inferior a 40 latidos por minuto en pacientes asintomáticos. (Nivel de evidencia: B, C) d.- Tras ablación del nodo AV. (Nivel de evidencia B, C) e.- Bloqueo AV postoperatorio que no sea previsible su recuperación. (Nivel de evidencia C). f.- Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente

impredecible la evolucion de las alteraciones de conduccion AV (Nivel de evidencia B).

Clase II Bloqueo AV de segundo grado, independientemente del tipo o de la localización del bloqueo, asociado a bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia B)

Clase IIa: 1. Bloqueo AV completo asintomático, de cualquier localización anatómica, con ritmo de escape igual ó superior a 40 latidos/minuto especialmente si hay cardiomegalia o disfunción ventricular izquierda. (Nivel de evidencia B, C) 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II asintomático con QRS estrecho. (Nivel de evidencia B). Cuando el Bloqueo AV de 2º grado tiene el QRS ancho (normalmente infranodal) pasa a ser una indicación de Clase I. 3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático, de localización intra o infrahisiano encontrado incidentalmente en un estudio electrofisiológico realizado por otra indicación. (Nivel de evidencia B) 4. Bloqueo AV de 1º grado con síntomas sugestivos de síndrome de marcapasos y alivio documentado de los síntomas con estimulación AV temporal. (Nivel de evidencia B)

Clase IIb: 1. Bloqueo AV de primer grado importante (> 0.30 segundos) en pacientes con disfunción ventricular izquierda y síntomas de insuficiencia cardiaca en los que un intervalo AV más corto produce mejoría hemodinámica, presumiblemente por disminución de la presión de llenado auricular. (Nivel de evidencia C) 2. Enfermedades neuromusculares con algún grado de bloqueo AV (incluido el bloqueo de 1º grado) como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolución de las alteraciones de conducción AV (Nivel de evidencia B)

Clase III: 1. Bloqueo AV de primer grado asintomático. 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático de localización suprahisiana. (Nivel de evidencia B, C) 3. Bloqueo AV que es previsible que se resuelva y muy improbable que recurra (toxicidad por drogas, enfermedad de Lyme o durante la hipoxia que aparece durante la apnea del sueño, como causa de bloqueo AV transitorio) en ausencia de síntomas. (Nivel de evidencia B) Indicaciones en los Bloqueos bifasciculares y trifasciculares.

Clase I: 1. Bloqueo bifascicular con bloqueo AV completo intermitente. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo bifascicular o con bloqueo AV de segundo grado tipo II. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo de rama alternante ( Nivel de evidencia C )

Clase IIa: 1. Síncopa no demostrable con certeza a bloqueo completo habiéndose excluido otras posibles causas de síncopa, específicamente taquicardia ventricular. (Nivel de evidencia B). 2. HV marcadamente prolongado en el estudio electrofisiológico (más de 100 ms). (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo infrahisiano inducido mediante estimulación auricular de forma incidental durante el estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia B)

Clase IIb: Enfermedades neuromusculares con algún grado de bloqueo de rama como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolución de las alteraciones de conducción AV (Nivel de evidencia C)

Clase III: 1. Bloqueo de rama sin bloqueo AV ni síntomas. (Nivel de evidencia B). 2. Bloqueo de rama con bloqueo AV de primer grado sin síntomas. (Nivel de evidencia B) Indicaciones en el Bloqueo AV asociado con Infarto de Miocardio. Los bloqueos son frecuentes en el IAM tanto los de 1º grado como los de 2º grado tipo I y tienen un pronostico excelente y se deben a isquemia en el nodo AV, pero otros pueden precisar la implantación de marcapasos

Clase I: 1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral o bloqueo AV de tercer grado intra o infra-His después de un infarto agudo de miocardio. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo AV infranodal avanzado (segundo o tercer grado) transitorio asociado a bloqueo de rama. Si el sitio del bloqueo es incierto, puede ser necesario un estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente y sintomático. (Nivel de evidencia C)

Clase IIa: Ninguna.

Clase IIb: 1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente a nivel del nodo AV. (Nivel de evidencia B)

Clase III: 1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de defectos de la conducción intraventricular. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemibloqueo anterior de rama izquierda aislado. (Nivel de evidencia B) 3. Hemibloqueo anterior de rama izquierda adquirido en ausencia de bloqueo AV. (Nivel de evidencia B) 4. Pacientes con bloqueo AV de primer grado persistente en presencia

de bloqueo de rama que es previo o de antigüedad indeterminada. (Nivel de evidencia B) Indicaciones de marcapasos en la Disfunción del Nodo sinusal.

Clase I: 1. Disfunción del nodo sinusal con bradicardia sintomática documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que producen síntomas. En algunos pacientes, la bradicardia es consecuencia de un tratamiento farmacológico prolongado de un tipo y dosis para el que no hay alternativa aceptable. (Nivel de evidencia C) 2. Incompetencia cronotrópica sintomática. (Nivel de evidencia C)

Clase IIa: 1. Disfunción del nodo sinusal espontánea o secundaria a tratamiento farmacológico imprescindible, con frecuencia cardiaca inferior a 40 latidos/ minuto, en la que no se ha podido documentar una clara asociación entre los síntomas y la bradicardia existente. (Nivel de evidencia C) 2. Sincope de origen desconocido en el que se descubren anomalías severas de la función del nódulo sinusal, detectadas o provocadas en estudios electrofisiológicos (Nivel de evidencia C)

Clase IIb: 1. En pacientes mínimamente sintomáticos con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C)

Clase III: 1. Disfunción del nodo sinusal en pacientes asintomáticos, incluidos aquellos en los que la bradicardia (frecuencia cardiaca por debajo de 40 latidos/minuto) es consecuencia de tratamiento farmacológico prolongado. 2. Disfunción del nodo sinusal en pacientes en los que está claramente documentado que los síntomas no están relacionados con la bradicardia. 3. Disfunción sinusal con bradicardia sintomática debida a tratamiento farmacológico innecesario. Prevención y terminación de Taquiarritmias con marcapasos En general aunque la estimulación con marcapasos puede ser útil para terminar algunas taquicardias como las de reentrada supraventricular, el flutter auricular o la Taquicardia ventricular, se suelen utilizar como alternativa cuando otras terapias no lo han conseguido.

Clase I:

1. Taquicardia ventricular sostenida dependiente de pausa, con o sin QT largo en la cual la eficacia de la estimulación esta minuciosamente documentada. (Nivel de evidencia C)

Clase I Ia:

1. Taquicardia Supraventricular recurrente y sintomática en la que es posible finalizar la misma mediante estimulación con marcapasos, cuando la medicación y la ablación con catéter ha fracasado para

controlar la misma o estos procedimientos producen efectos colaterales intolerables (Nivel de evidencia C). Anteriormente se consideraba de Clase I. 2. Pacientes con de alto riesgo con Síndrome de QT largo congénito(Nivel de videncia C)

Clase IIb:

1.Taquicardia supraventricular recurrente o Flutter auricular que es posible finalizar con estimulación como alternativa a la medicación o a la ablación (Nivel de evidencia C) 2 .Taquicardia supraventricular por reentrada AV o en el nodo AV, que no responde a medicamentos, ni ablación. (Nivel de evidencia C) 3. Prevención de Fibrilación Auricular recurrente sintomática refractaria a drogas en pacientes con disfunción del nódulo sinusal. (Nivel de evidencia B)

Clase III: 1. Taquicardias que se aceleran o se convierten en Fibrilación Auricular con la estimulación. 2. La presencia de vías accesorias con la capacidad de una rápida conducción anterograda sin saber si la vía accesoria participa en el mecanismo de la taquicardia. 3. Frecuentes complejos ventriculares ectopicos sin aparición de Taquicardia Ventricular en ausencia de síndrome de QT largo. 4. Torsade de Pointes por causas reversibles.

Indicaciones de marcapasos en los Síndromes de Hipersensibilidad del Seno Carotideo y Síncope mediado neurológicamente.

Clase I: 1. Síncope recurrente claramente asociado con maniobras espontáneas que provocan estimulación del seno carotideo y asistolia de más de 3 segundos de duración inducida por mínima presión del seno carotideo en ausencia de cualquier medicación que deprima el nodo sinusal o conducción por el nodo AV. (Nivel de evidencia C)

Clase IIa: 1. Síncope recurrente sin una clara asociación con maniobras espontáneas de provocación y con respuesta cardioinhibidora al masaje del seno carotídeo. (Nivel de evidencia C) 2. Sincope neurocardiogenico recurrente asociado con bradicardia documentada espontáneamente o mediante prueba de mesa basculante. (Nivel de evidencia B)

Clase IIb: 1. Síncope mediado neurológicamente con bradicardia significativa reproducible por un test de mesa basculante con o sin isoproterenol u otras formas de maniobras de provocación. (Nivel de evidencia B)

Clase III: 1. Una respuesta cardioinhibidora a la estimulación del seno carotideo en

ausencia de síntomas o en presencia de síntomas vagos, como mareo o debilidad.. Las indicaciones del año 98 junto con sus variaciones se han incluido en las nuevas guías en distintos apartados simplificando las mismas.

Indicaciones en la Edad Pediátrica.

Clase I: 1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado con bradicardia sintomática, disfunción ventricular, o bajo gasto cardíaco. (Nivel de evidencia C) 2. Disfunción sinusal con síntomas que se correlacionan con bradicardia inapropiada para su edad. La definición de bradicardia varía en función de la edad del paciente y la frecuencia cardíaca esperada. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grado postquirúrgico que no se espera que se resuelva o que persiste después de 7 días tras la cirugía cardiaca. (Nivel de evidencia B, C) 4. Bloqueo AV de tercer grado congénito con ritmo de escape con QRS ancho, ectopia ventricular o disfunción ventricular. (Nivel de evidencia B) 5. Bloqueo AV de tercer grado congénito en el niño con una frecuencia ventricular inferior a 50-55 lpm, o asociado con cardiopatía congénita y frecuencia ventricular inferior a 70 lpm. (Nivel de evidencia B, C) 6. Taquicardia ventricular sostenida secundaria a pausas, con o sin síndrome QT prolongado, siempre que se documente que la estimulación es eficaz. (Nivel de evidencia B)

Clase IIa:

1. Síndrome de bradicardia-taquicardia que precise fármacos antiarrítmicos distintos de la digital. (Nivel de evidencia C) 2. Bloqueo AV de tercer grado congénito más allá del primer año de vida con una frecuencia cardiaca media inferior a 50 lpm o pausas inesperadas en la frecuencia ventricular que sean dos o tres veces la longitud de ciclo basal o asociadas a síntomas debidos a incompetencia cronotropica. (Nivel de evidencia B) 3. Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2:1, o de tercer grado. (Nivel de evidencia B) 4. Bradicardia sinusal asintomática en el niño con cardiopatía congénita compleja con frecuencia ventricular en reposo inferior a 40 lpm o pausas en la frecuencia ventricular superior a tres segundos. (Nivel de evidencia C) 5. Enfermos con patología cardiaca congénita y afectación hemodinámica por la bradicardia o por la perdida de la sincronía AV. (Nivel de evidencia C)

Clase IIb:

1. Bloqueo AV de tercer grado transitorio en el postoperatorio que revierte a ritmo sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel de evidencia C) 2. Bloqueo AV de tercer grado congénito, asintomático, en el neonato, niño, o adulto joven con una frecuencia aceptable, complejo QRS

estrecho, y función ventricular conservada. (Nivel de evidencia B) 3. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente con cardiopatía congénita con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm o pausas mayores de tres segundos. (Nivel de evidencia C) 4. Las enfermedades neuromusculares con cualquier grado de bloqueo (incluyendo el de 1º grado), con o sin síntomas por que es impredecible su progresión a grados de bloqueo AV mas avanzados. Clase III: 1. Bloqueo AV postquirúrgico transitorio que revierte a la conducción AV normal. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo bifascicular postoperatorio asintomático con o sin bloqueo AV de primer grado. (Nivel de evidencia C) 3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático. (Nivel de evidencia C) 4. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente cuando el intervalo RR más largo es inferior a tres segundos y la frecuencia cardíaca mínima superior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C) Indicaciones en la Miocardiopatia Hipertrófica Obstructiva

Clase I: 1. Indicaciones clase I para la disfunción sinusal y el bloqueo AV tal como se describen previamente (Nivel de evidencia C)

Clase IIa: Ninguna.

Clase IIb: 1. Miocardiopatia hipertrófica sintomática, refractaria a tratamiento médico, con obstrucción significativa al tracto de salida del ventrículo izquierdo tanto en reposo como provocado. (Nivel de evidencia A)

Clase III: 1. Pacientes asintomáticos o controlados médicamente . 2. Pacientes sintomáticos sin evidencia de obstrucción en el tracto de salida de VI. Indicaciones en la Miocardiopatia dilatada

Clase I: 1. Indicaciones clase I para la disfunción sinusal y el bloqueo AV tal como se describen previamente (Nivel de evidencia C)

Clase IIa: En las últimas guías de la American Heart Association la implantación de marcapasos biventriculares, en pacientes con clase funcional III- IV de la NYHA, con miocardiopatía dilatada isquémica o idiopática, con un QRS ancho (mayor de 130 milisegundos), un diámetro telediastólico mayor o igual a 55 mm y una fracción de eyección menor o igual al 35%, se recomienda gracias a varios estudios que han demostrado el beneficio de dicho tratamiento. (En las Guías Españolas es de Clase IIb). (Nivel de evidencia A)

Clase IIb: Ninguna

Clase III: 1. Miocardiopatia dilatada asintomática. 2. Miocardiopatia dilatada sintomática que se vuelve asintomática tras tratamiento farmacológico. 3. Miocardiopatia isquémica dilatada sintomática que puede mejorarse mediante revascularizacion. En este repaso de las indicaciones de los marcapasos hay que tener siempre presente que se trata de una terapia en permanente evolución, por lo que estas indicaciones es posible que sufran variaciones en tiempo relativamente breve. Existen como antes se manifestó, distintos matices en las indicaciones para la implantación de estos medios de estimulación que no están contemplados por la SEC y que pueden ser incluidos con el tiempo. Situaciones especiales como su indicación en el Trasplante Cardiaco o el de los Desfibriladores implantables serán tratados en Capítulos sucesivos. Así mismo se hará hincapié en las indicaciones de Resincronizacion Cardiaca y tratamiento y prevención de la Fibrilación Auricular de manera mas extensa.

Capitulo 5

Modos de Estimulación

El objetivo de la estimulación es que esta sea lo mas fisiológica posible a tal fin los distintos tipos de detección y activación de los marcapasos tratan de adaptarse a cada individuo y su patología. Esta concepción ha obligado a un desarrollo tecnológico impensable hace unos años, a cambio de una mayor complejidad, que hace que el control de un marcapasos cada vez este en manos de equipos mas especializados y en ocasiones pueda parecer casi una subespecialidad. La nomenclatura internacional también muy compleja ha contribuido a la dificultad en su conocimiento e indicaciones, quedando esta muchas veces en manos de los Cirujanos Cardiacos o de equipos de Arritmiologia y no del Cardiólogo que atiende al paciente que es quien debiera indicar el modo de marcapasos mas adecuado. Los criterios economicistas son la otra cara de la moneda, dado que puede y de hecho existe la tendencia a poner marcapasos mas “económicos” no en función de la patología, si no del presupuesto. Los marcapasos se codifican mediante una abreviatura especifica según el tipo de generador y el modo de estimulación de los cuales se hizo mención en el Capitulo 1. La actual nomenclatura ha sido realizada por NBG, unión de las Sociedades Americanas y Británicas:

•NASPE •North American Society of Pacing and Electrophysiology •BPEG •The British Pacing and Electrophysiology Group La codificación procede del año 1987, aunque antes se habían hecho

intentos de sistematizar e identificar los distintos modos tal y como se muestra;

así mismo el avance de la estimulación iba dejando obsoletas las primitivas denominaciones.

Estableciéndose definitivamente el actual

En la posición I y II se añadió la letra S

unicameral (single chamb

er) para indicar que el generador de impulsos podría usarse en la aurícula o en el ventrículo para la estimulación en respuesta a la demanda unicameral (AAI o VVI) según se conecte a un electrodo auricular o a un electrodo ventricular. La posición III hace referencia a la respuesta del dispositivo a un evento detectado (o ante la ausencia de detección del mismo): el marcapasos puede inhibir la estimulación eléctrica en uno o ambos de sus electrodos (letra I), o bien disparar una estimulación tras un intervalo programable después de haber detectado el evento (letra T), o ante la ausencia del mismo. Si combina ambas funciones, de nuevo emplearemos la letra D en esta tercera posición.

La IV posición se refiere al tipo de programabilidad. En la práctica habitual sólo se apunta la capacidad de respuesta en frecuencia del marcapasos (letra R), ya que en la última década prácticamente todos los marcapasos que se implantan son programables y capaces de telemetría.

La V posición identifica a los dispositivos cardiacos para tratar taquiarritmias auriculares y ventriculares. En la actualidad ha quedado algo desfasada, debido al amplio desarrollo de los Desfibriladores que constituyen una entidad propia y que se tratara en otro capitulo.

Marcapasos Unicamerales

Modo AOO/VOO

Modo Imán Es una estimulación asincrónica (no tiene en cuenta la existencia de actividad eléctrica basal del paciente). El dispositivo tiene una frecuencia programada a la que libera sus impulsos eléctricos, con independencia del ritmo propio del enfermo. Habitualmente se utiliza en dos situaciones - Comprobar la carga de la batería - En pacientes dependientes de marcapasos con detección e inhibición inadecuadas pueden ser un buen método para mantener la estimulación durante un tiempo.

Modo AAT/VVT

Este tipo de marcapasos monocamerales liberan un impulso eléctrico cada vez que sensan un estímulo basal del paciente, o al finalizar el intervalo programado en ausencia de eventos. Genera un alto consumo de la batería al estar funcionando ininterrumpidamente.

Modo VVI

Es el clásico marcapasos a demanda, permite la estimulación y la detección ventricular respondiendo con inhibición si detecta actividad ventricular. Después de cada evento sensado o estimulado se abre un período refractario programable que evita la detección inadecuada de la onda T No mantiene la sincronía aurículo-ventricular, pudiendo dar lugar a contracción auricular contra la válvula aurículo-ventricular cerrada y también a conducción retrógrada ventrículo-auricular pudiendo dar lugar como se ha dicho al Síndrome del Marcapasos. Para tratar de mantener la sincronía AV en pacientes con marcapasos VVI y ritmo sinusal basal se incorpora la histéresis (Retraso del comienzo de la activación ventricular para conservar la activación y la contracción fisiológicas normales) que se puede combinar con histéresis AV(Búsqueda automática de eventos ventriculares espontáneos durante un intervalo AV prolongado. Si hay sucesos ventriculares espontáneos, el intervalo AV permanece prolongado para conservar la conducción AV intrínseca)

•Ventajas •Proporciona estimulación ventricular de soporte •Es relativamente fácil de implantar y evaluar •Coste relativamente bajo

•Desventajas •Se pierde la sincronía A-V El modo de estimulación VVI está indicado en pacientes con BAV en los que no sea necesario el mantenimiento de la sincronía aurículo-ventricular, o en presencia de arritmia auricular crónica. Si existe incompetencia cronotrópica será necesaria la autorregulación en frecuencia (VVIR) para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio.

Puede emplearse por tanto en la FA con Bloqueo AV. (Diapositiva 16)

Modo AAI

Algunos autores lo consideran obsoleto, pero en ausencia de Bloqueo AV y con enfermedad del nódulo sinusal puede ser empleado. Estimula la aurícula y es inhibido por la detección de la actividad auricular espontánea. No se aplica histéresis auricular para no favorecer la aparición de Fibrilación Auricular. Mantiene la sincronía aurícula ventricular. Es necesario realizar una cuidada selección de los pacientes ;intervalos PR normales, ausencia de bloqueos de rama y punto de Wenkebach (frecuencia de estimulación auricular a la que se produce BAV tipo Wenckebach) superior a 100-130 latidos por minuto. Al igual que en el marcapasos VVI será necesaria la autorregulación en frecuencia (AAIR) para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio. Hay que descartar también en estos pacientes la hipersensibilidad del seno carotideo.

Marcapasos Bicamerales

Modo VDD

Tiene las ventajas de un marcapasos de doble cámara pero tiene un solo electrodo, sensando en aurícula y en ventrículo. Pero solo estimula en este ultimo. Tras la detección auricular se inicia el intervalo aurícula-ventricular al final del cual se libera el impulso ventricular. Tras la estimulación o detección ventricular se inicia el período refractario auricular postventricular durante el cual no podrá ser detectada la actividad auricular o si se detecta no desencadenará respuesta. También tras estimulación o detección ventricular se inicia un periodo refractario ventricular . La diferencia entre el intervalo límite inferior de frecuencia tras detección ventricular y el intervalo límite inferior de frecuencia tras estimulación ventricular, constituye la histéresis. Tiene la ventaja de que mantiene la sincronía auriculo-ventricular. El marcapasos tiene la función de cambio de modo, pasando a funcionar en VVI si la frecuencia auricular supera un límite preestablecido.(Fibrilación Auricular rápida). Dado que el sensor auricular se encuentra flotando en la misma la detección de la onda P es mas difícil por la atenuación del electrograma, estando influida por los cambios posturales y la contracción cardiaca. La indicación principal de este modo es en aquellos enfermos que tienen conservada la función auricular y trastornos de conducción aurícula-ventricular y no presentan arritmias auriculares.

Modo DOO y DDI

Modo primitivo de proteger el marcapasos frente a las taquiarritmias auriculares. Hoy con los modernos algoritmos están obsoletos. En el modo DDI, la detección auricular no desencadenara la activación ventricular, pero inhibirá la salida auricular antes de la activación ventricular a la frecuencia programada.

Modo DVI

Este marcapasos carece de seguimiento auricular, no existe detección del electrograma auricular, lo que da lugar a una función de marcapasos auricular asíncrona y por tanto precipitar una fibrilación auricular.

Modo DDD

Activa y detecta en la aurícula y el ventrículo incluyendo función inhibidora y activada. Su funcionamiento se basa en cuatro intervalos de tiempo. - Intervalo de frecuencia inferior (Lower rate interval) LRI - Intervalo de escape auricular (Atrial escape interval) AEI - Intervalo auriculo-ventricular (Atrioventricular interval) AVI - Periodo refractario ventricular (Ventricular refractary period) VRI El LRI es el intervalo de tiempo que comienza una vez detectada la ultima activacion ventricular (intrínseca o del marcapasos) hasta la siguiente activación. Si por ejemplo nosotros establecemos que la frecuencia inferior es de 60 lpm, el LRI será de 1 segundo. A su vez este intervalo de tiempo puede dividirse en dos AEI : Termina con un estimulo inducido por el marcapasos auricular. AVI : Comienza con el evento auricular detectado (intrínseco o del marcapasos), y finaliza con el estimulo ventricular inducido por el marcapasos. El AVI debe ser mayor tras estimulación auricular que después de detección, para compensar el tiempo de conducción interauricular desde la orejuela derecha hasta la aurícula izquierda y mantener así la hemodinámica adecuada en cavidades izquierdas. Cuando se detecta un evento ventricular finaliza el LRI y el AVI. VRP : Lo inicia un evento ventricular detectado (intrínseco o del marcapasos), lo que evita la detección por el canal ventricular del potencial evocado y de la onda T, y también inicia el PVARP (Postventricular atrial refractary period), que impide la detección de las ondas P retrogradas y los eventos ventriculares de campo lejano.

El AVI y el PVARP son programables. TARP : Periodo refractario auricular total (Total Atrial refractary period). Determina la frecuencia máxima de detección auricular seguida por activación ventricular (frecuencia de seguimiento máxima) que puede conseguir el marcapasos DDD. Pongamos un ejemplo:

AVI= 200 milisegundos PAVRP= 300 milisegundos

AVI + PAVRP = 500 milisegundos

60.000/500= 120 latidos por minuto de frecuencia máxima Del funcionamiento de este marcapasos pueden conseguirse cuatro ritmos diferentes - Ritmo sinusal normal - Estimulación auricular y respuesta ventricular propia - Estimulación ventricular sincronizada con el ritmo de base auricular. - Estimulación secuencial auriculo ventricular El menor ciclo sinusal o auricular que puede ser detectado y seguido por impulso ventricular manteniendo la sincronía AV 1:1 debe ser superior al TARP para evitar el bloqueo 2:1 durante el ejercicio. El modo de estimulación DDD está indicado en pacientes con BAV y necesidad de estimulación auricular por enfermedad del nódulo sinusal asociada y/o arritmias auriculares, y en el síndrome de hipersensibilidad del seno carotideo. Si existe incompetencia cronotrópica habrá que asociar autorregulación en frecuencia El DDR mientras sigue la señal auricular se adapta a la frecuencia indicada por el sensor Tiene dos o más indicadores de las necesidades metabólicas . Es el modo de elección en pacientes con síncope neuromediado con componente cardioinhibidor.

Puede parecer AAI/VDD

¿ Marcapasos Unicameral ó Bicameral?

El modo optimo de estimulación estará en función de los estudios reseñados que se van incorporando a las Guías Clínicas y que varían según los resultados de los mismos y que van ampliando las indicaciones. No obstante habrá que tener siempre en cuenta los siguientes aspectos:

Tipo de trastorno del sistema específico de conducción. · Ritmo cardíaco de base. · Estado de la conducción AV · Respuesta cronotrópica. · Presencia o no de patología cardiaca asociada como factor determinante del gasto cardíaco. · La presencia de taquiarritmias paroxísticas. · Edad y capacidad funcional del paciente. - Prevención de Tromboembolismo

Desde los años 80 la inclusión de microprocesadores en los marcapasos permitió la programación de algoritmos complejos, tales como la función de Holter, histograma, cambios de modo etc. La incorporación del sistema DSP (Digital Signal Procedure) con modos analógicos digitales y de bajo consumo ha permitido un procesamiento mejor de las señales con las siguientes ventajas - Mejor clasificación de los eventos auriculares detectados - Captura ventricular y auricular automatizada que permite por una correcta discriminación de la señal evitar salidas de alto voltaje del marcapasos y alarga la batería. - Incorporación de biosensores integrando la información mediante DSP y por tanto con una respuesta mas fisiológica Un modo de estimulación inadecuado puede producir problemas, tales como el Síndrome del marcapasos, mayor incidencia de FA, cansancio, mala función ventricular e incluso la aparición de Insuficiencia Cardiaca y las ventajas que ofrecen los modernos modos de programación pueden perderse por una mala indicación. El marcapasos ventricular de cámara única puede abolir los síntomas relacionados con la bradicardia, pero no es el modo optimo de marcapasos. Estudios no controlados (Años 90) indicaron que el marcapasos de cámara doble y el auricular de cámara única que mantenían la sincronía auriculoventricular, se asociaban con una mejor evolución que el marcapasos VVI. En los años 97 y 98 en ensayos aleatorizados no se observaron diferencias significativas en ancianos con

Bloqueo AV y Síndrome del Seno Enfermo. En una Revisión Cochrane sobre este tema se identificaron cinco ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos y 26 cruzados (crossover). Se encontró que la calidad de los informes era deficiente. Los datos combinados de los estudios paralelos muestran una preferencia estadísticamente no significativa a favor de la estimulación fisiológica (principalmente el bicameral) para la prevención del accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y mortalidad y un efecto beneficioso estadísticamente significativo con respecto a la prevención de la fibrilación auricular (odds-ratio (OR) 0,79; IC del 95%: 0,68 a 0,93). Tanto los estudios de grupos paralelos como los cruzados (crossover) favorecen el marcapasos bicameral con respecto al síndrome del marcapasos (paralelos: OR de Peto 0,11; IC del 95%: 0,08 a 0,14; cruzados (crossover): diferencia de medias estandarizada ((DME) -0,74; IC del 95%: - 0,95 a -0,52). Los datos combinados de los estudios cruzados (crossover) indican una tendencia estadísticamente significativa hacia el marcapasos bicameral como la más favorable en cuanto a la capacidad de ejercicio físico (DME -0,24; IC del 95%: -0,03 a -0,45). Ningún estudio individual informó un resultado significativamente más favorable con el marcapasos ventricular unicameral.( Dretzke J, Toff WD, Lip GYH, Raftery J, Fry-Smith A, Taylor R. Marcapasos bicamerales versus de una sola cámara para el síndrome sinusal y el bloqueo auriculoventricular (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd.). En una reciente revisión del National Institute for Clinical Excellence (NICE) de Febrero del 2005, sobre estimulación bicameral en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV, se concluye lo siguiente: a. La estimulación en modo VVI se asocia a Síndrome de Marcapasos en un 18% a 26% de los pacientes, siendo en un 4% de ellos severo. Los síntomas de este síndrome pueden confundirse con los propios de la patología de base y se pueden manifestar como disnea, dolor precordial, mareos, presíncope y síncope. b. La estimulación bicameral (DDD) mejora la calidad de vida al reducir significativamente la incidencia de fibrilación auricular, mejora la capacidad de ejercicio y disminuye la incidencia de síndrome de marcapasos. c. La estimulación bicameral en pacientes con aurícula excitable, es costo efectiva y sus beneficios superan con creces el mayor costo del dispositivo, la mayor complejidad del implante y la menor vida útil en comparación con los MP unicamerales ventriculares (VVI). d. El MP bicameral se recomienda para el manejo de bradicardias sintomáticas secundarias a enfermedad del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular completo o una combinación de ambos, excepto en las siguientes situaciones: 1. En pacientes con enfermedad del nódulo sinusal en los cuales después de un completo estudio no hay evidencias de un compromiso en la conducción AV. En estos casos se puede indicar un MP auricular, AAI ( R ) 2. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo y con fibrilación auricular crónica. En estos casos la indicación es un MP unicameral ventricular VVI (R)

3. En el manejo de pacientes con bloqueo AV avanzado (bloqueo AV solo o en combinación con enfermedad del nódulo sinusal) cuando existan enfermedades intercurrentes y el estado general del paciente aconsejan el implante de un

MP unicameral ventricular. En otro estudio reciente, randomizado, sobre costo efectividad de estimulación bicameral (DDD) versus unicameral ventricular (VVI) en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal se concluye que la estimulación bicameral aumenta las expectativas de vida, ajustada por calidad de vida, a un costo razonable (Rinfert S., Circulation 2005) La tendencia de implante de MP desde el año 1994 hasta el 2001 en Europa, presenta una disminución progresiva del implante de MP unicamerales VVI, lo cual coincide con un aumento progresivo de los marcapasos fisiológicos, VDD más DDD, los cuales llegan a un 49%. Los AAI se mantienen en un promedio cercano al 5%. CARDS (Cardiac Audit and Registration Data Standards European Society of Cardiology)

ALGORITMOS PARA LA SELECCION DE MARCAPASOS

Capitulo 6

Técnica de Implantación de Marcapasos

La implantación de un marcapasos definitivo debe hacerse en un quirófano de Cirugía Cardiaca, en la sala de Hemodinámica, o en el Laboratorio de Electrofisiología aceptando que debe ser conceptuada como intervención programada, antes que una técnica urgente (salvo excepciones).Precisa de un espacio físico suficiente, que permita acceso fácil al paciente para atender cualquier complicación que pueda sobrevenir (maniobras de intubación, reanimación, etc).

Esta técnica que comenzó en el año 1958 fue durante muchos años realizado exclusivamente por cirujanos .Hoy, muchas implantaciones de marcapasos son realizadas por cardiólogos y electrofisiólogos.

Cirujanos Cardiólogos Electrofisiologos

Más del 95% de las implantaciones se realizan en la actualidad por vía endocavitaria, reservándose la técnica epicárdica para aquellos casos en que la primera de ellas no es posible por problemas de acceso al territorio venoso, o cuando el paciente precisa simultáneamente una intervención de cirugía cardíaca.

En caso de estimulación epicárdica, la de elección es la vía subxifoidea según técnica de Carpentier o la subcostal, ambas extrapleurales. En algunos casos de estimulación bicameral se utilizará una toracotomía mínima anterior derecha. En niños de corta edad se aconseja utilizar la vía endocavitaria cuando su peso es superior a 5 Kg. y sin cortocircuito de derecha a izquierda manifiesto o posible. Otro factor a tener en cuenta es el grado de desarrollo corporal, que puede obligar a situar el generador en localización abdominal.

En la implantación se elegirá el lado opuesto a la mano dominante del paciente para disminuir la posibilidad de aparición de interferencia por miopotenciales y para evitar la activación incorrecta de biosensores sensibles a la actividad física; deben considerarse los casos particulares como, por ejemplo, la aplicación a violinistas o cazadores. Problema especial plantean los pacientes que, por estar incluidos en un programa de diálisis renal, tienen una fístula arteriovenosa permanente en el antebrazo, ya que la arterialización del territorio venoso hace absolutamente inviable la preparación del campo operatorio.

Instalaciones y equipo:

- Salida de O2 y vacío/aspiración, aislamiento eléctrico, aislamiento radiológico y luz cenital quirúrgica

- Sistema de fluoroscopia e intensificador de imágenes que proporcione un campo con un diámetro mínimo de 18 CMS, y su correspondiente mesa radio transparente. Además de visión antero-posterior debe poderse realizar lateral (sistema biplano ó tipo arco), especialmente importante para la colocación de sondas auriculares.

- Sistemas adecuados de protección pasiva a la exposición de radiación.

- Sistemas de control periódico de exposición y dosis recibida.

- Material quirúrgico adecuado y duplicado en cada procedimiento, para reemplazamiento en caso de contaminación. En algunas guías se menciona:

Caja de instrumental de MPD

- Pinzas: 1 de Collin, 1 de disección c/d, 1 de disección s/d, 2 de Addson c/d, 2 de Addson s/d, 2 de Allis, 2 de Kocher, 4 de Backhauss

- Tijeras: 1 de Mayo curva, 2 de Metzembaum (mediana y pequeña), 1 de punta fina recta

- Separadores: 1 autoestático de garfios, 1 de Farabeuf, 1 doble de garfio y Senn, 2 de Veim

- Mosquitos: 4 curvos

- Disectores: 2 pequeños, 2 medianos

- Sondas: 1 acanalada

- Portas: 1 porta agujas

- Anestesia local, suero fisiológico, jeringas de 10 y 20 cc material de sutura y grapadora, gasas plomadas, 2 cápsulas (bateas pequeñas)

- Bisturí nº 11 desechable

- Juego para punción de la vena subclavia

- Cable y bisturí electrocoagulador

- Caja de generadores MPD y electrocateteres

- Material para acceso y mantenimiento de vías endovenosas.

- Monitorización electrocardiográfica continua

- Carro de parada con desfibrilador-cardioversor.

- MPD y MP externo transcutáneo.

- Material de emergencia: todo lo necesario para una resucitación cardiopulmonar avanzada, para la realización de una pericardiocentésis y para la punción y drenaje torácico.

- Almacén de diferentes MPD y cables, para poder atender los cambios del modo de estimulación o de anclaje del electrodo decididos una vez iniciado el procedimiento.

-Material para reparación de sondas y modificación de conectores.

-Programador con cabezal y funda estéril

-Analizador de Umbrales (PSA)

-Cables para el PSA

-Marcapasos y dispositivo de back up

-Cables

-Accesorios

- adaptadores, destornilladores, guías

Una vez elegida la via de acceso y la colocacion de los cables se inicia el procedimiento.

• Cable Ventricular • Ápex Ventrículo Derecho (AVD) o Tracto de Salida del Ventrículo Derecho (TSVD)

– Estimulación antibradicardia Ventricular

– Sensado del Ritmo Intrínseco

• Cable Auricular • Orejuela Aurícula Derecha o Pared Septal Auricular • El cable auricular debería implantarse en la pared septal de la orejuela auricular • Una vez el cable está en la posición correcta, parecerá que “saluda” – Estimulación Auricular – Sensado o Detección Auricular

Diapositivas 11,12, 13, 14,15

Programación

Tras situar el o los cables se procederá a determinar los umbrales, voltaje, miliamperaje y resistencias, (La resistencia determinada para un estímulo de 5 voltios de amplitud deberá oscilar entre 300 y 800 ohmios); amplitud de la onda P o R detectada en milivoltios y el registro del potencial endocavitario con medida del slew-rate(indicador del nivel de proximidad de la punta del electrocatéter al tejido cardíaco despolarizado): aumenta con la fibrosis,y con el tamaño del electrodo. Se mide dividiendo la amplitud entre picos por el intervalo que los separa.

Los valores aceptables son como mínimo de 0.5 mV/ms Slew-rate para la despolarización auricular: 1.5 mV/ms Slew-rate para la despolarización ventricular: 2.5 mV/ms).

Se consideran como umbrales agudos aceptables para una duración de impulso de 0.50 ms:

Umbral de captura ventricular: 1 voltio (máximo) Umbral de captura auricular: 2 voltios (máximo) Umbral de sensado ventricular: 3 milivoltios (mínimo). Ideal > 4 mV Umbral de sensado auricular: 1,5 milivoltio (mínimo) Ideal > 3 mV

Se recomiendan como umbrales de estimulacion cronicos

• Auricular • Menor de 2,5 Voltios • Ventricular • Menor de 2,5 Voltios

Umbrales de sensado crónicos

• Auricular • Mayor de 2,0 mV

• Ventricular • Mayor de 5,0 mV

• Durante la medida del umbral de sensado debe seleccionarse, si es posible, una frecuencia de estimulación más lenta que la frecuencia intrínseca. Si el paciente es dependiente del marcapasos no se podrá obtener el umbral de sensado También debe comprobarse la presencia de conducción retrógrada (ventriculoatrial) por medio de estimulación ventricular a diferentes frecuencias y voltajes. Es frecuente que los electrodos de fijación activa auricular o ventricular presenten umbrales elevados durante la intervención y el postoperatorio inmediato. Es aconsejable estimular con amplitudes superiores a 10 voltios, para comprobar si se produce estimulación diafragmática a través del electrodo ventricular o del nervio frénico a través del electrodo auricular, especialmente si está situado en zona lateral o si se ha elegido la fijación activa en la aurícula. Se recomienda que, en los casos de estimulación de doble cámara, se coloquen los electrodos siempre en el mismo orden (el auricular más interno), lo que permitirá su identificación posterior. En el caso de cizallamiento (que suele afectar al cable situado más medialmente), aunque se pierda el modo (DDD) no se comprometerá la captura ventricular. Colocar el marcapasos dentro del bolsillo con el resto del cable

• Asegurarse de que el resto de cable se coloca por detrás del marcapasos Cierre de la incisión

Tras la implantación del MPD es conveniente tener monitorizado 24 horas al paciente en caso de ser MPD dependiente y primo implantación. En aquellos pacientes programados con buen ritmo y frecuencia de base, la hospitalización en planta es suficiente. Es obligada la práctica de un a Rx de tórax PA y L a todo paciente tras primo implante de marcapasos, que nos permitirá valorar la posible dislocación o desplazamiento de electrodo, así como descartar el neumotórax como complicación de la punción subclavia.

Si se cree necesario hacer profilaxis antibiótica y dejar un drenaje para prevenir el hematoma (especialmente indicado en enfermos con prótesis mecánicas que precisan de una anticoagulacion estricta. En estos pacientes se procederá a la sustitución del Sintrom o de la Warfarina por heparina, siendo recomendable consultar con el hematólogo, suspendiéndola unas 4 horas antes del procedimiento, posteriormente se reiniciara el tratamiento anticoagulante de acuerdo con las pautas habituales.

También se utilizan, en ocasiones, modelos con sistemas de fijación activa (screw-in). Están aconsejados si se ha llevado a cabo cirugía cardiaca previa que modifique la anatomía de la aurícula derecha, con la amputación o ligadura de la orejuela, y en pacientes postrasplante cardíaco en los que las biopsias puedan desplazar los electrodos. En los enfermos tratados con antiagregantes plaquetarios hay que tener en cuenta que su efecto persiste durante varios días una vez suspendidos. El alta domiciliaria se debe dar entre al día siguiente y los dos días de estancia de la implantación del marcapasos. Hay que darle al paciente la «Guía del paciente portador de marcapasos» editada por la Sección de Marcapasos de la SEC en abril de 200234 y la tarjeta europea de marcapasos.

La indicación y tipo de MPD debe efectuarla el cardiólogo responsable de acuerdo con las Guías Clínicas Los controles posteriores del marcapasos se harán en función de las disponibilidades de personal y material del Centro. Se pueden programar de la siguiente manera.

-El primer control antes de 15 días post alta -El segundo control a los 45 a 60 días post implante, oportunidad en la cual se realizará la programación de los parámetros crónicos del MP. - Posteriormente los controles se harán cada 6 meses o cada año.. - Cuando se haya cumplido el 75% de la capacidad de la batería o aparezca el primer indicador de agotamiento del MP, los controles deben intensificarse.

Bibliografía

-«Guía del paciente portador de marcapasos» editada por la Sección de Marcapasos de la SEC en abril de 2002.

-Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos 2003

-Actualización de las indicaciones y los resultados con marcapasos A. Vázquez García, J. M. Forcada Sainz, P. Rodríguez Ballestero, A. Vaquero Martínez, F. Chillón Loarte y C. Hernández LanchasServicio de Cardiología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Monocardio N.º 1 • 2004 • Vol. VI • 3-16

-ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices.

- Protocolo de la Unidad de Marcapasos. HOSPITAL CAN MISSES .UNITAT DE MARCAPASSOS. Ibiza.

-"La estimulación cardiaca permanente en el año 2000" Autores: A. Barrera F. Cabrera J. Alzueta C. Galacho J. Burgos E. de Teresa Unidad

de Arritmias. Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Málaga. Premio Cruz -Auñon.

-Guía Clínica Trastornos de Generación del Impulso Cardíaco y Conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso 2005. Ministerio de Sanidad .Chile.

Capitulo 7

Estimulación Monocameral

Conceptos : La estimulacion monocameral ya referida en capitulos anteriores, consta de un cable y el marcapasos implantado al paciente ).

Para su comprension y adecuado seguimiento es necesario tener en cuenta los siguientes apartados en que se tratara de exponer este metodo de estimulacion.

• Sensado e Inhibición del Marcapasos • Captura • Fusión y Pseudofusión • Intervalos Monocamerales • Histéresis de Frecuencia • Modos Monocamerales • Problemas Monocamerales Los marcapasos hacen dos cosas Detectar ó Estimular

Sensado e Inhibición del Marcapasos

En primer lugar deteccion de los eventos intrinsecos del paciente

Sensado:

• Es la capacidad del marcapasos para detectar una señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la amplitud, slew rate y frecuencia de la señal. • El valor de sensibilidad programado nos indica la señal intracardiaca mínima que puede ser sensada por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste (inhibirse o disparar).

Nos permitira por tanto detectar Ondas R de menor amplitud.

Tanto a traves del Electrograma intracavitario como del ECG de superficie.

Inhibicion: Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime debido a sensado de un suceso espontáneo intrínseco antes del final del periodo de sensado (alerta). Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular.

Intervalo Estimulación / Frecuencia Estimulación

• Es la frecuencia a la cual el marcapasos estimulará si el paciente no tiene ritmo propio.Expresada en PPM o ms.

Se efectuara de acuerdo con la siguiente formula

Podemos apreciarlo mas graficamente en la cuadricula del ECG.

Ejemplos de sensado auricular y ventricular

Captura

• Es la despolarización y contracción resultante de las aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del marcapasos. • Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del marcapasos produce la despolarización correspondiente y la contracción cardiaca resultante.

Umbral

• El umbral de estimulacion es la cantidad mínima de energía eléctrica que produce de forma constante despolarización cardiaca • Puede medirse en: – Voltaje – Miliamperios – Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos) – Carga (microculombios) – Energía (microjulios)

Latidos de Fusion

Es la combinación de un latido intrínseco y un latido estimulado • La morfología varía; un latido de fusión no parece realmente un latido estimulado ni un latido intrínseco • Los latidos de fusión contribuyen a la contracción de la cámara estimulada

Latido de Pseudofusion

• Un impulso de estimulación cae sobre un latido intrínseco. El impulso de estimulación es ineficaz y el complejo intrínseco no se altera

A veces pueden aparecer ambas (Diapositiva 27).

Intervalos y Periodos

Periodo Refractario • Es un periodo de tiempo programable (cambiable) que comienza con la estimulación o el sensado • Este periodo de tiempo tiene dos componentes – Periodo Refractario Absoluto

– Periodo Relativo o de Muestreo de Ruido

Periodo de Alerta Es la porción del ciclo donde el dispositivo sensa la actividad eléctrica (ej. cardiaca) y responde de una manera preestablecida o programada.

De tal manera que el periodo refractario auricular mas la alerta nos dara el intervalo de estimulacion o sea la frecuencia, lo mismo sucedera con el periodo refractario ventricular y la alerta.

Histéresis de Frecuencia

• Permite a la frecuencia intrínseca caer hasta la frecuencia de Histéresis antes de que tenga lugar la estimulación • Parece como si tuvieras una frecuencia distinta para estimulación y sensado • El propósito de la Histéresis es promover la conducción intrínseca.

Este sistema tiene desventajas que pueden resumirse de la siguiente manera.

• Debe ser una frecuencia que pueda tolerar el paciente • Si la frecuencia de Histéresis es demasiado baja, puede causar al paciente síntomas (v.g. angina, fatiga fácil) • No debe de utilizarse en pacientes con Fibrilación Auricular o Flúter • Los extrasístoles ventriculares frecuentes pueden provocar iniciación frecuente de la Histéresis • La Histéresis es a menudo mal comprendida y, por tanto, frecuentemente mal interpretada.

Modos de Estimulacion Monocameral

Estimulación Asíncrona • Estimulación sin sensado • El modo más antiguo de estimulación • Modo Magnético para la mayoría de los marcapasos • La aplicación de un imán desactiva el sensado del marcapasos, forzándole a estimular • Usos del Imán: – Evaluar la función del MP durante la inhibición – Problemas – Evaluar ERI (indicador remplazamiento electivo) y EOL (Final de vida) – De acuerdo con el codigo NASPE tenemos los siguientes modos de estimulacion que se ilustraran con diversos trazados.

Modo VOO

Modo AOO

Estimulación a Demanda • Estimulación con sensado • El impulso de estimulación se inhibe por ondas intrínsecas “P” o “R” • Los sucesos sensados reinician el intervalo de estimulación

Modo VVI Estimulación con sensado en el ventrículo, que provoca inhibición del impulso de estimulación y reinicia el intervalo de estimulación

Modo AAI

En la selección del modo hay que tener en cuenta que queremos sustituir el latido ausente, por lo que habra que tener presentes las siguientes consideraciones :

• Estado del Ritmo Auricular • Intrínseco vs. Estimulado • Presencia de taquiarritmias Auriculares: – Aguda/Crónica • Estado de la Conducción AV • Normal -Lenta-Bloqueada • Presencia de Incompetencia Cronotrópica

Esto es importante dados lo problemas que podemos encontrar y que se exponen a continuacion.

Sobredetección (Oversensing) • El sensado de sucesos distintos de las ondas P y R por el circuito del marcapasos.La sobredetección conduce a infraestimulación.

Son causa de la sobredeteccion: • Rotura Aislante • Fractura Intermitente del Cable • Miopotenciales • EMI • Extrasístoles Ocultos Entre las posibles soluciones puede estar: • Programar la sensibilidad a un número más alto • Programar el periodo refractario más largo

Subdetección (Undersensing)

• Fallo de los circuitos del marcapasos para sensar ondas P o R intrínsecas • La subdetección puede causar que el marcapasos emita impulsos de salida acoplados inadecuadamente, asíncronos o competitivos • La Subdetección conduce a Sobreestimulación

Posibles causas:

• Señal Cardiaca Inadecuada • Cable Desplazado • Rotura Aislante

Las posibles soluciones son: • Programar la sensibilidad a un número más bajo • Reprogramar la polaridad

Pérdida de Captura • El estímulo emitido por el marcapasos no produce despolarización ni la contracción cardiaca resultante • La pérdida de captura ocurre cuando la energía programada del marcapasos es menor que el umbral de estimulación

Causas: • Cable Desplazado • Bloqueo de Salida • Rotura Aislante • Perforación • Síndrome de Twiddler

Soluciones

• Programar un Voltaje más alto • Programar una Anchura de Impulso más larga • Reprogramar la polaridad

• Recolocar el electrodo de estimulación • Sustituir el electrodo de estimulación

Ausencia de Salida

• El marcapasos no emite un estímulo

Causa para la Pausa • Tornillo suelto • Fractura del Cable • Inhibición del Marcapasos • Estímulo Oculto en el ECG • Batería Gastada Finalmente se resumen los posibles problemas monocamerales en la siguiente diapositiva

Capitulo 8

Ejemplos de marcapasos monocamerales y posibles disfunciones I

Capitulo 9

Ejemplos de marcapasos monocamerales y disfunciones II