ARTICLE IN PRESS+ModelRPSM-223; No. of Pages 6

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL BREVE

Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientesmexicanos con psicosis

Lizzette Gómez-de-Regil

Unidad de Investigación, Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, Mérida, Yucatán, México

Recibido el 6 de agosto de 2013; aceptado el 14 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVECurso de laenfermedad;Calidad de vida;Mexicanos;Psicosis;Esquizofrenia

ResumenObjetivo: Analizar las diferencias en la calidad de vida de pacientes con psicosis comparadosde acuerdo con el curso de la enfermedad.Método: Se usaron las historias clínicas y la SCID-I para establecer el curso de la enfermedad,que se clasificó conforme a 3 criterios: a) recaídas, b) síntomas residuales y c) diagnósticoclínico primario. La calidad de vida subjetiva se evaluó con el cuestionario Sevilla.Resultados: Participaron 61 pacientes (el 56% mujeres) que, en general, refirieron un nivel decalidad de vida adecuado. El curso de la enfermedad, caracterizado por la presencia de síntomasresiduales, más que por la experiencia de recaídas o la evolución de un primer episodio depsicosis a esquizofrenia, reveló un efecto negativo sobre la calidad de vida percibida por lospacientes.Conclusiones: Los servicios clínicos ofrecidos a los pacientes con psicosis han de enfocarse nosolo en la remisión de los síntomas y prevención de las recaídas sino también en la obten-ción del restablecimiento con una calidad de vida satisfactoria. Puesto que se han identificadolos síntomas residuales como un factor esencial que afecta de modo negativo a la calidad devida, los médicos han de valorarlos cuidadosamente a fin de lograr el mayor grado posiblede restablecimiento del paciente.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSIllness course;

Illness course and quality of life in Mexican patients with psychosis

Quality of life;Mexican;

AbstractObjective: To analyze the differences in the quality of life of patients with psychosis according

to the course of the illness.

Cómo citar este artículo: Gómez-de-Regil L. Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes mexicanos con psicosis.Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.001

Psychosis;Schizophrenia Method: Clinical records and SCID-I interviews were used to establish the course of the illness

and to categorize it according to 3 criteria: a) relapses, b) residual symptoms, and c) clinicaldiagnosis. Subjective quality of life was assessed with the Seville Questionnaire.

Correo electrónico: gomezderegil@gmail.com

1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.001

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2 L. Gómez-de-Regil

Results: Sixty one patients (56% women) participated, reporting a mostly adequate quality oflife. An illness course characterized by the presence of residual symptoms, rather than by theoccurrence of any relapse or the progression of a first-episode psychosis into schizophrenia,showed a negative effect on the perceived quality of life of patients.Conclusions: The clinical services provided to patients with psychosis should focus not onlyon symptoms remission and relapse prevention, but also achieving a recovery with a satisfac-tory quality of life. Having identified residual symptoms as a crucial factor negatively affectingquality of life, clinicians must carefully assess them and treat them, in order to achieve thebest possible recovery.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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n la actualidad los expertos han alcanzado un consensoeneral acerca de que las psicosis del espectro de la esquizo-renia ya no significan un curso inexorable hacia el deterioro

que un primer episodio de psicosis puede seguir cursos muyiversos −desde el restablecimiento íntegro del pacienteasta una cronificación1. Además, las pruebas sugieren que,i acontecen, el deterioro y/o las recidivas, son más pro-ables en los 3-5 primeros anos tras el inicio de la psicosisel «período crítico»); más adelante, la enfermedad parecestabilizarse2,3. Por lo tanto, el curso de la psicosis puedestabilizarse en los primeros anos y no todos los casos evo-ucionarán en una psicosis persistente o devastadora. Conespecto al diagnóstico, después de alrededor de 6 mesese evolución, la psicosis puede clasificarse como una esqui-ofrenia u otro tipo de psicosis no afectiva4. Otros criteriossados para valorar su curso son la presencia de síntomasesiduales5 y la incidencia de recidivas posteriores5,6.

En el tratamiento de salud mental, con las perspectivasctuales, el objetivo no solo es obtener la remisión (desa-arición o atenuación de la presencia y la gravedad de losíntomas básicos de la enfermedad) sino también el resta-lecimiento, que comprende la remisión, unos desenlacesuncionales y psicosociales adecuados y una calidad de vidaatisfactoria7. La investigación y la política de salud pública

los programas de medicina han adoptado el concepto dealidad de vida relacionada con la salud para valorar losfectos de las enfermedades crónicas (p. ej., la esquizo-renia) sobre el funcionamiento diario de los pacientes, suatisfacción con la vida y cómo se relaciona con diversosndices de salud (entre otros, demográficos, sociales, eco-ómicos, accesibilidad y cobertura).

Con respecto al curso diagnóstico, aunque la inves-igación indica que los pacientes con esquizofreniaxperimentan una calidad de vida significativamente másesfavorable8, no parecen más afectados comparadoson pacientes con otros tipos de psicosis9. Un cursoecurrente10y la psicopatología residual11 también se hanelacionado con una disminución de la calidad de vida. Estas una variable tan importante como compleja, y la inves-

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igación ha proporcionado pruebas de cómo puede estarnfluida por diversos factores sociodemográficos, clínicos,ociales y terapéuticos8,9. Se han propuesto diversos pará-etros o escalas para su valoración8. Es indudable que la

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alidad de vida corre el riesgo de experimentar una afec-ación negativa cuando el paciente manifiesta un episodiosicótico, pero, puesto que el curso de la enfermedad esuy variable, es necesario investigar las diferencias en la

alidad de vida de pacientes con psicosis cuando se com-aran de acuerdo con el curso de su enfermedad, lo queonstituye el objetivo del presente estudio. Los conocimien-os del efecto individual del curso diagnóstico, recurrente ointomático de la psicosis sobre la calidad de vida facilitaríana identificación de los pacientes que necesitan más apoyo

recursos para obtener un restablecimiento satisfactorio.

étodos

l presente estudio se efectuó en un hospital psiquiátricoúblico de México una vez obtenida la autorización formal ya aprobación ética del comité de investigación del hospital.e revisaron las historias clínicas en la búsqueda de pacien-es que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: a)ncidencia de un primer episodio de psicosis 5-11 anos atrásde modo que todos los pacientes hubieran superado eleríodo crítico); b) edad de inicio: 16-45 anos; c)diagnósticoctual primario de esquizofrenia u otro trastorno psicóticon función de los criterios del Manual diagnóstico y estadís-ico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statisticalanual of Mental Disorders [DSM-IV-TR])4; y d) habitantee la ciudad de Mérida, donde se localiza el hospital. Losriterios de exclusión fueron: a) psicosis de tipo afectivo,rgánico o tóxico4, b) un trastorno intelectual evidente y c)nformación de contacto insuficiente. De los 103 pacienteson los que contactamos, 5 no pudieron participar debido

la acusada gravedad de los síntomas. De los restantes,1 (62,2%) estuvieron de acuerdo en ser entrevistados, fir-ando un formulario de consentimiento informado y sin queediara una compensación económica.En el momento de la valoración de los pacientes se

tilizaron las historias clínicas y entrevistas structured cli-ical interview for DSM disorders (SCID-I)12 para establecerl curso de la enfermedad y para clasificarlo de acuerdoon 3 criterios: a) recidivas, b) síntomas residuales y c)iagnóstico clínico primario. Los síntomas residuales son

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os signos del trastorno manifestados por: (i) solo síntomasegativos o (ii) 2 o más síntomas característicos (deli-ios, alucinaciones, lenguaje desorganizado e incoherencia,omportamiento claramente desorganizado o catatónico,

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Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes mexicanos con psicosis 3

Tabla 1 Estadística descriptiva para la calidad de vida (n = 61)

Subescalas de calidad de vida Media (DE) Mediana Puntuación totalpor encima de lamediaa (%)

Favorables 2,8 (0,6) 3,1 70,5Satisfacción vital 3,2 (0,7) 3,2 82,0Autoestima 2,9 (0,7) 3,0 73,8Armonía 3,1 (0,8) 3,3 78,7

Desfavorables 1,7 (0,6) 1,6 13,1Falta de percepción cognitiva 1,6 (0,6) 1,6 9,8Falta de energía 1,8 (0,7) 1,7 18,0Falta de control interno 1,8 (0,8) 1,6 21,3Dificultades de expresión emocional 1,8 (0,8) 1,8 19,7Dificultades de expresión cognitiva 1,7 (0,7) 1,4 21,3Excentricidades 1,7 (0,8) 1,5 9,8Miedo a perder el control 1,5 (0,6) 1,3 8,2Hostilidad contenida 1,5 (0,6) 1,3 6,6Automatismos 1,6 (0,7) 1,3 14,8

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Los ítems Individuales pudieron puntuar desde 1 a 4; por lo tan

y síntomas negativos), presentes de una forma atenuada(subumbrales) (p. ej., pensamientos o creencias extranoso experiencias perceptivas insólitas)4. Una recidiva (episo-dio psicótico posterior) se define como «la incidencia decualquier modificación mayor pertinente del cuadro psico-patológico, lo que propicia que el paciente sea derivadoa un centro psiquiátrico o aumentar la dosis de la medi-cación antipsicótica, o ser ingresado en el hospital»6. Unarecidiva podría haber ocurrido como un cambio desde (1)un estado de restablecimiento completo (ausencia de sínto-mas psicóticos) hasta la reaparición de síntomas psicóticos,o (2) un estado de restablecimiento parcial (estado establede síntomas persistentes) hasta una exacerbación clara delos síntomas psicóticos5.

La calidad subjetiva de vida se evaluó con el cuestiona-rio Sevilla13, un cuestionario autoevaluado con escalas deLikert, de 59 ítems, formulado para pacientes con esquizo-frenia. Este cuestionario consta de una escala de aspectosfavorables y otra de aspectos desfavorables, con 3 y 9 subes-calas, respectivamente (tabla 1).

En primer lugar, se analizó la calidad de vida referida porla muestra total, obteniendo medias, desviaciones estándary medianas para las puntuaciones conseguidas en la escalatotal y las subescalas. Además, se obtuvo el porcentaje departicipantes cuya puntuación (total y por subescala) obte-nida fue mayor que la media (es decir de 2,5 en un intervalode 1 a 4). Acto seguido, los pacientes fueron asignados auno de 2 grupos según si habían experimentado o no unarecidiva, y las puntuaciones medias de calidad de vida con-seguidas se compararon con una prueba de la t para muestrasindependientes, estableciendo un nivel de significación dep = 0,05. Se siguió el mismo proceso para clasificar a lospacientes que presentaron o no síntomas residuales en elmomento de la valoración y, por último, para clasificar a

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los pacientes de acuerdo con el diagnóstico de esquizofre-nia u otro tipo de psicosis. Todos los análisis estadísticosse procesaron con un programa informático SPSS versión19.

mvdq

l valor de la puntuación media es 2,5.

esultados

n el momento de la valoración, ningún participante estabaospitalizado; sin embargo, el 50,8% habían sido hospita-izados, como mínimo, en una ocasión, y el 34,4% habíanido hospitalizados cuando tuvo lugar el primer episodio desicosis. El curso medio de la enfermedad era de 6,7 anosDE = 1,9; límites 3,8---11,2). La edad media actual era de5,9 anos (DE = 10) y la edad media al inicio de la psicosisue de 29,1 anos (DE = 9,8). La mayoría de los participantesun 49,2%) eran solteros; el 42,6% estaban casados/teníanareja; y el 8,2% estaban divorciados/separados. La mayoríaeguían viviendo con sus padres (un 54,1%) y su nivel de estu-ios era de ≤ 9 anos (un 55,7%). Con respecto a la ocupación,l 34,4% refirió que era responsable de las tareas domésti-as; el 44,3% trabajaba por cuenta propia, mientras que el1,3% carecía de ocupación formal. Las mujeres represen-aron el 56% de la muestra; no se identificaron diferenciasignificativas de sexo para las 3 variables mencionadas pre-iamente.

La tabla 1 presenta la estadística descriptiva correspon-iente a la calidad de vida. No se detectaron diferenciasignificativas de sexo para ninguna subescala. Los partici-antes refirieron en su mayor parte una calidad de vidadecuada: para todas las medias de la dimensión favorablebtuvieron puntuaciones de más de 3 y para todas las mediase la dimensión desfavorable obtuvieron puntuaciones deenos de 2. Estos resultados positivos se confirman cuando

e observan las puntuaciones medianas y el porcentaje dearticipantes con puntuaciones por encima y por debajo dea puntuación media (2,5) en las dimensiones favorable yesfavorable, respectivamente.

La tabla 2 presenta la distribución de casos de acuerdoon los 3 criterios y las diferencias del curso de la enfer-

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edad cuando se comparan las puntuaciones de calidad deida entre grupos. Con respecto a las distribuciones del cursoe la enfermedad, el 39,3% experimentó recidivas, mientrasue un 60,7% solo experimentó un episodio de psicosis; en

Cómo

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L. Curso

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Tabla 2 Diferencias en la calidad de vida de acuerdo con el curso de la enfermedad (n = 61)

Subescalas de calidad de vida, media (DE) Recidivas Síntomas residuales Diagnóstico

Cualquierrecidivan = 37

Episodioaisladon = 24

t(59) p Presentesn = 30

Ausentesn = 31

t(59) p Esquizofrenian = 41

Otraspsicosisn = 20

t(59) p

Favorables 2,7 (0,6) 2,9 (0,6) −1,25 0,22 2,6 (0,7) 3,0 (0,5) −3,00a 0,00 2,7 (0,7) 3,0 (0,5) −1,59 0,12Satisfacción vital 3,0 (0,8) 3,3 (0,7) −1,34 0,19 2,9 (0,8) 3,4 (0,6) −2,64a 0,01 3,1 (0,8) 3,3 (0,7) −1,40 0,17Autoestima 2,8 (0,7) 3,0 (0,8) −0,59 0,56 2,6 (0,8) 3,2 (0,6) −3,18b 0,00 2,8 (0,8) 3,0 (0,6) −0,83 0,41Armonía 3,0 (0,9) 3,3 (0,6) −1,66 0,10 2,9 (0,8) 3,3 (0,7) −2,23a 0,03 2,9 (0,8) 3,4 (0,5) −2,05a 0,05

Desfavorables 1,8 (0,6) 1,6 (0,5) 1,34 0,19 1,9 (0,7) 1,5 (0,5) 2,93a 0,01 1,7 (0,6) 1,7 (0,6) −0,70 0,94Falta de percepción cognitiva 1,7 (0,6) 1,5 (0,5) 1,42 0,16 1,6 (0,6) 1,6 (0,6) 0,51 0,61 1,6 (0,6) 1,6 (0,6) −0,36 0,72Falta de energía 1,9 (0,7) 1,7 (0,7) 0,81 0,42 2,1 (0,8) 1,6 (0,5) 3,13a 0,00 1,8 (0,7) 1,8 (0,8) −0,14 0,89Falta de control interno 1,9 (0,7) 1,7 (0,8) 1,30 0,20 2,1 (0,8) 1,6 (0,6) 2,36a 0,02 1,8 (0,8 1,8 (0,8) 0,09 0,93Dificultades de expresión emocional 1,9 (0,8) 1,8 (0,8) 0,40 0,69 2,1 (0,8) 1,6 (0,6) 2,89a 0,01 1,8 (0,8) 2,0 (0,7) −0,72 0,48Dificultades de expresión cognitiva 1,8 (0,7) 1,4 (0,5) 2,14* 0,04 1,9 (0,7) 1,5 (0,6) 2,50a 0,02 1,7 (0,7) 1,6 (0,6) 0,87 0,39Excentricidades 1,7 (0,8) 1,7 (0,9) −0,12 0,91 1,9 (0,9) 1,5 (0,7) 1,57a 0,12 1,7 (0,8) 1,8 (1,0) −0,40 0,69Miedo a perder el control 1,6 (0,7) 1,3 (0,4) 2,11* 0,04 1,7 (0,8) 1,2 (0,3) 3,25b 0,00 1,5 (0,6) 1,5 (0,7) 0,08 0,94Hostilidad contenida 1,5 (0,6) 1,4 (0,6) 0,44 0,66 1,7 (0,8) 1,2 (0,3) 3,33b 0,00 1,4 (0,5) 1,6 (0,8) −1,06 0,29Automatismos 1,7 (0,8) 1,4 (0,6) 1,69 0,10 1,8 (0,8) 1,4 (0,6) 1,97a 0,05 1,6 (0,7) 1,6 (0,8) 0,13 0,90

Resultados significativos (p ≤ 0,05) en negrita.a Tamano medio del efecto (≥ 0,5).b Tamano grande del efecto (≥ 0,8).

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Curso de la enfermedad y calidad de vida en pacientes mex

el momento de la valoración, el 50,8% se encontraba librede síntomas residuales; el 67,2% presentó esquizofrenia (14paranoide, 2 desorganizada y 25 residual) y el 32,8% res-tante otros tipos de psicosis (8 esquizoafectiva, 7 delirante,2 esquizofreniforme, 2 breve y una no especificada de otromodo).

Si se consideran las puntuaciones globales, puede obser-varse (tabla 2) que el criterio de síntomas residuales fueel único que mostró diferencias significativas entre gruposy, en ambas escalas, favorable y desfavorable. Además, lospacientes sin síntomas residuales obtuvieron una puntuaciónmás favorable en 11 (10 de ellas estadísticamente significa-tivas) de las 12 subescalas de calidad de vida, mientras quelos criterios de recidivas y diagnóstico solo detectaron 2 yuna diferencia significativa, respectivamente. En resumen,el criterio de síntomas residuales, más que el de diagnósticoo recidivas, reveló diferencias firmes y principalmente sig-nificativas en la mayoría de las dimensiones de calidad devida, refiriendo los pacientes con síntomas residuales unapeor calidad de vida, en comparación con aquellos libres deestos síntomas.

Discusión

Con independencia del curso de la enfermedad, y coinci-diendo con los estudios previos efectuados en muestras deindividuos de origen hispanoamericano14, los participantesapenas refirieron una afectación de la calidad de vida. Estaevidencia no solo respalda una visión más optimista de lapsicosis cuando se alcanza el restablecimiento y que esposible una calidad de vida satisfactoria sino que tambiénformula la pregunta de por qué los pacientes de los paísesdesarrollados refieren una peor calidad de vida en compa-ración con los demás. Se ha propuesto que los contextossociales y culturales con un entorno menos competitivo yunas exigencias de vida más moderadas, como los paíseshispanoamericanos, podrían ser influencias clave en estefenómeno14.

La psicopatología residual se ha relacionado con unapeor calidad de vida11; además, estos resultados sugierenque un curso de la enfermedad caracterizado por síntomasresiduales, más que por la incidencia de una recidiva o laevolución de un primer episodio de psicosis en esquizofre-nia, produce un efecto negativo sobre la calidad de vidapercibida de los pacientes. Los síntomas residuales, relacio-nados o no con posibles efectos adversos del tratamiento,pueden influir en el bienestar subjetivo indirectamente através de su intromisión en la enfermedad, afectando alfuncionamiento social del individuo, las percepciones sobrela salud general y limitando el papel desempenado porla persona debido a problemas emocionales15, lo que nosolo disminuye los desenlaces de refuerzo positivo deriva-dos de actividades apreciadas sino también la sensaciónde control personal; por consiguiente, limita la capacidadde obtener desenlaces positivos y/o evitar los negativos16.Debido al diseno del presente estudio, no se analizó apro-piadamente la información sobre prescripción terapéutica

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y adhesión al tratamiento; por lo tanto, no pueden pro-porcionarse con precisión interpretaciones más detalladasde los factores que son la base de los síntomas residua-les. Además, una valoración en mayor profundidad de la

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PRESSs con psicosis 5

sicopatología y de la funcionalidad abriría la posibilidade hacer interpretaciones adicionales y más precisas. Laalidad de vida es un desenlace tanto importante comoomplejo, influido por una serie de factores psicológicos ymbientales. Para la investigación futura, es preciso consi-erar su registro más riguroso y objetivo, al igual que el detros datos pertinentes desde el inicio (o más precozmente)urante los anos siguientes. Aparte de estas limitaciones,l presente estudio proporciona algunos hallazgos intere-antes con respecto a una posible asociación entre el cursoe la enfermedad (recidivas, síntomas residuales y diagnós-ico) y la calidad de vida; no obstante, es preciso reconocerue un diseno prospectivo permitiría un registro más pre-iso y extenso de la información, en particular si se tienen cuenta que la psicosis es una enfermedad de probableariación con el tiempo y, por esta razón, también puedeariar la manera en la que el paciente percibe su calidade vida. Además, una muestra a mayor escala, evaluadan repetidas visitas con el tiempo (es decir, en diferen-es puntos de evolución), permitiría un análisis en mayorrofundidad por diagnóstico y perfil clínico, lo que mejora-ía la posibilidad de generalizar los resultados del presentestudio.

En los servicios clínicos proveídos a los pacientes consicosis no solo se debe prestar atención a la remisión deos síntomas y a la prevención de las recidivas sino que elbjetivo debe ser la provisión de un restablecimiento deos pacientes asociado a una calidad de vida satisfactoria.l haber identificado los síntomas residuales como un factorecisivo que afecta de modo negativo a la calidad de vida, esreciso que los médicos valoren cuidadosamente estos sín-omas y los traten para obtener un restablecimiento hastal mayor grado posible.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran que no existe ningún conflicto de inte-eses.

gradecimientos

os autores desean expresar su agradecimiento al Consejo

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acional de Ciencia y Tecnología (CONACyT), México, por laoncesión de una beca doctoral (187498), al Hospital Psi-uiátrico Yucatán por su apoyo, al igual que a todos losarticipantes incluidos en el estudio.

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