8/6/2019 Curs URO5

1/9

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

TRAUMATISMELE RENALE

Rinichiul este un organ parenchimatos situat profund in retroperitoneu, inconjurat de

un bogat tesut adipos, protejat de ultimele doua perechi de coaste, coloana vertebrala, de masa

musculara a spatelui si placat anterior de viscerele abdominale.

Cu toate acestea traumatismele renale sunt cele mai frecvente in cadrul traumatismelor

aparatului uro-genital.Rinichiul ectopic, malformat sau patologic (hidronefrotic, tumoral etc.)

este mai expus la traumatisme decat rinichiul sanatos situat in pozitie normala.

In functie de integritatea tegumentara, traumatismele renale (ca si in cazul

traumatismelor altor organe) se clasifica in :

-contuzii cand tegumentul este indemn

-plagi cand exista o comunicare intre organul afectat si tegument

In functie de mecanismul prin care se produce traumatismul acesta se clasifica in :

-traumatism prin strivire- cand agentul vulnerant actioneaza direct asupra organului

8/6/2019 Curs URO5

2/9

-traumatism prin decelerare brusca cand se produc de regula smulgeri de pediculi

vasculari.

Clasificarea traumatismelor renale in ordinea gravitatii lor :

1. contuzia renala simpla sau hematomul subcapsular se produce cand traumatismul

este minor si consta in leziuni parenchimatoase minime, cu capsula renala integra si

formarea unui mic hematom subcapsular

2. ruptura renala cu hematom perirenal localizat cand se produce ruptura capsulei

renale si formarea unui hematom extracapsular cu caracter autolimitant

3. ruptura renala cu hematom perirenal difuz, cand lezarea parenchimului este mai

grava iar prin capsula rupta se extravazeaza sange cu formarea unui hematom

voluminos perirenal.Atat la punctul doi cat si la punctul trei sistemul colector renal

este integru si nu se produce hematurie sau extravazare de urina retroperitoneal

4. ruptura renala completa care intereseaza atat capsula renala cat si calicele cu lezarea

importanta parenchimatoasa, cu formarea ununi hematourinom perirenal si aparitia

hematuriei

5. laceratia renala multipla presupune un traumatism foarte puternic cand practic

rinichiul este zdrobit, cu afectarea capsulei a parenchimului si cailor urinare inmultiple zone, cu hematourinom perirenal voluminos si instabilitate hemodinamica

6. ruptura pediculului renal care apare in special in decelerarile bruste cu hemoragie

masiva retroperitoneala si colaps vascular

Manifestari clinice

In cazul ununi pacient care a suferit un traumatism lombar trebuie precizata natura

agentului vulnerant, mecanismul producerii traumatismului si daca alaturi de leziunile

renale se regasesc si leziuni ale altor organe.Semnele care trebuie sa atraga atentia sunt

durerea lombara insotita de hematurie micro sau macroscopica si prezenta unei formatiuni

tumorale lombare.

Vor fi monitorizate tensiunea arteriala (TA), pulsul, respiratia si se va efectua sumarul de

urina (pentru evidentierea hematuriei), analizele sanguine uzuale (hemoleucograma,

glicemie, VSH etc.) si investigatii imagistice.

Monitorizarea pacientului cu traumatism lombar se va face clinic (TA, puls), bioumoral

(Hb) si ecogafic (hematom sau hemato-urinom perirenal)

Investigatii imagistice

Radiografia toracica :prezenta fracturilor costale vizibile pe radiografia toraco-pulmonaro sugereaza si o atingere renala si creste suspiciunea de traumatism renal.

2

8/6/2019 Curs URO5

3/9

Radiografia reno-vezicala simpla : poate evidentia absenta umbrei psoasului si

sugereaza prezenta unei colectii perirenale (hematom sau hemato-urinom).In cazul unei

hematurii macroscopice sau a unei formatiuni perirenale lichidiene posttraumatice se

efectueaza de urgenta (chiar si pe masa de operatie ) urografie intravenoasa, care pe

langa starea rinichiului controlateral poate arata extravazare de substanta de contrast in

parenchim (hematom subcapsular) sau perirenal (hemato-urinom).De asemenea, prezenta

de lacune in cavitatile pielocaliceale sugereaza aparitia de cheaguri.

Echografia este investigatia care monitorizeaza evolutia unui traumatizat oferind

informatii despre starea parenchimului renal, prezenta si evolutia unor colectii perirenale

si starea cavitatilor intrarenale

.

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara sunt investigatii de

mare valoare, fiind utile atat pentru aprecierea rinichiului si a spatiului perirenal

traumatizat cat si a organelor intraperitoneale.

Angiografia renala se foloseste atat pentru embolizarea unor segmente arteriale

afectate de traumatism cu hemoragie secundara avand in acest caz caracter de urgenta, cat

si pentru decelarea sechelelelor posttraumatice.

Complicati si sechele posttraumatice.

3

8/6/2019 Curs URO5

4/9

1.Cea mai grava complicatie precoce a unui traumatism renal este hemoragia masiva

retroperitoneala rezultata in urma rupturilor renale importante sau a interesarii pediculului

vascular care are drept rezultat exsanguinare rapida cu soc hemoragic si exitus.De cele

mai multe ori hemoragia cedeaza spontan insa cind acest lucru nu se intimpla singura in

masura sa salveze bolnavul este interventia chirurgicala.

2.In cazul colectiilor perirenale de dimensiuni mici evolutia aste autolimitanta insa

hematourinoamele retroperitoneale voluminoase vor evolua supurativ cu dezvoltarea unui

abces perirenal.In aceasta situatie tratamentul chirurgical de evacuare a colectiei are

caracter de urgenta.

3.Complicatiile tardive sunt secundare procesului de fibroza retroperitoneala ce

rezulta in urma rezorbtiei hematomului perirenal necomplicat supurativ , si se manifesta

prin :

-HTA posttraumatica (sindromul Page)

-hidronefroza posttraumatica

-scleroatrofie renala

Tratamentul traumatismelor renale.

Tratamentul traumatismelor renale este adaptat in functie de gravitatea leziunilor

produse.Astfel , se poate vorbi despre :

-tratamentul de maxima urgenta al socului hemoragic produs in cazul

traumatismelor mari cu interesare sau nu de pediculi vasculari ( sange izogrup, izo Rh,

solutii macromoleculare, solutii electrolitice)

-tratamentul conservator care se aplica in cazul traumatismelor minore , cu evolutie

autolimitanta , si care consta in repaus la pat, monitorizarea functiilor vitale si a evolutiei

loco-regionale , antibioterapie si tratament antiinflamator (general si local=punga cu

gheata la nivelul regiunii lombare traumatizate)

-tratamentul chirurgical in urgenta imediata constind in nefrectomie ,pentru

asigurarea hemostazei traumatismelor majore, sau nefrectomie partial sau nefrorafie, insituatia unor leziuni renale mai putin severe.

-in urgenta intirziata cind hemostaza s-a obtinut prin

masuri conservatoire, se efectueaza lombotomie exploratorie, care permite evacuarea

colectiilor perirenale care pot evolua supurativ sau pot produce o fibroza retroperitoneala

cu aparitia complicatiilor tardive. Concomitent, se realizeaza hemostaza definitive prin

nefrorafie , excizia tesutului necrozat si se asigura drenajul lombar.

TRAUMATISMELE URETERALE

Traumatismele ureterale sunt de cele mai multe ori de cauza iatrogena fiind produse in

special in timpul interventiilor ginecologice , obstreticale , de chirurgie digestiva joasa sauin cursul manevrelor endourologice (ureteroscopii , laser aplicatii endoureterale, TUR-V )

Mai rar ureterul poate fi smuls din bazinet in timpul traumatismelor prin accidente de

circulatie, sau poate fi lezat in plagile prin impuscare sau in cele produse cu arme albe)

Leziunile ureterale posttraumatice sunt specifice cauzei determinante :

-ligatura sau sectionarea ureterului intilnita dupa operatii de histerectomie ,

anexectomie , chirurgia sigmoidului si a rectului

-perforatia sau ruptura ureterului intilnita mai ales in timpul manevrelor de

endourologie

Ligatura ureterala are ca rezultat obstructia totala sau partiala renala , iar celelalte

leziuni determina extravazare de urina in peritoneu sau in spatiul pelvisubperitoneal cu

evolutie septica si exteriorizare ulterioara ca fistule urinare cutanate sau vezico-vaginale.

4

8/6/2019 Curs URO5

5/9

Manifestarile clinice sunt polimorfe si depind de tipul si de regiunea anatomica la

care s-a produs leziunea.Astfel putem intilni :

-colica renala , nefromegalie - in ligaturile ureterale , mergind pina la anurie cu

toata simptomatologia specifica in ligaturile ureterale bilaterale sau pe rinichi

unic

- febra , frison , stare septica in cazul pionefrozelor post ligatura si obstructie

urinara sau in cazul colectiilor urinare cu evolutia supurativa

-fistule urinare uretero-cutanate sau vezico-vaginale

Analizele bioumorale vor arata prezenta hematiilor in urina , probele de inflamatie

acuta crescute si uneori un grad de insuficienta renala.

Explorarile imagistice stabilesc diagnosticul pozitiv , felul si nivelul la care s-a produs

leziunea ureterala.Astfel radiografia reno-vezicala simpla si urografia intravenoasa poate

arata rinichi nefunctional ligatura totala , dilatatie supraiacenta ligatura partiala sau

extravazat de substanta de contrast la nivelul leziunii.

Ureteropielografia retrograda se poate efetua tot pentru a diagnostica obstructia ureterala

prin ligatura, sau infiltrarea substantei injectate la nivelul perforatiei sau rupturii

ureterului.

Tratament

Tratamentul traumatismelor ureterale se efectueaza de urgenta pentru a preveni

acumularile de urina in alte spatii anatomice si evolutia acestora spre supuratie.

Perforatiile ureterale au drept conduita terapeutica montarea unui drenaj intern tip

Cook sau a unei nefrostomii percutanate insa toate celelalte tipuri de traumatisme necesita

abordul chirurgical al conductului ureteral.In functie de tipul leziunii se vor efectua

sectionarea ligaturilor ureterale , rezectii segmentare de ureter urmate de anastomoza termino-

terminala , pieloplastii , reimplantari uretero-vezicale.

TRAUMATISMELE VEZICALE

Traumatismele vezicale ca si cele ureterale se pot produce atit ca urmare a actiunii

unui agent vulnerant- cind de cele mai multe ori se asociaza cu fracturi de bazin , cit si in

cursul unor manevre chirurgicale sau manevre endourologice(TUR-P , TUR-V , litotritie

Punch).

Rupturile vezicale se pot clasifica in functie de locul unde se produce leziunea in :-rupturi subperitoneale

5

8/6/2019 Curs URO5

6/9

-rupturi intraperitoneale

Rupturile vezicale subperitoneale sunt insotite de regula de fracturi ale oaselor bazinului care

perforeaza vezica urinara si determina aparitia de colectii in spatiul pelvisubperitoneal.Daca

urina este infectata colectiile evolueaza spre abcese pelviene profunde cu stare toxico-septica

si prognostic sever.Manifestarile clinice in aceste rupturi sunt durerea pelviana ,

hematourinomul pelvisubperitoneal , semne de soc hemoragic daca este interesat un ax

vascular important , semne de sepsis.Daca traumatismul nu a afectat si uretra ,mictiunea este

posibila.

Rupturile vezicale intraperitoneale se produc atunci cind vezica urinara este plina iar agentul

vulnerant lovind in hipogastru determina o adevarata explozie a vezicii urinare cu scurgerea

de urina in peritoneu.Daca urina este infectata semnele de peritonita urinoasa apar precoce

insa daca urina a fost sterila tabloul clinic de peritonita apare dupa citeva zile.In cazul acestor

traumatisme mictiunea nu mai este posibila deoarece urina se acumuleaza in cavitatea

peritoneala.

6

8/6/2019 Curs URO5

7/9

Analizele bioumorale pot evidentia anemie in cazurile cu hemoragie importanta iar in

cazurile neglijate , cu evolutia septica , se evidentiaza hiperleucocitoza si cresterea probelor

de retentie azotata .

Explorarile imagistice impreuna cu tabloul clinic stabilesc natura leziunii si sugereaza

tratamentul care trebuie urmat.

Radiografia simpla stabileste prezenta fracturilor oaselor bazinului iar urografia

intravenoasa arata extravazarea substantei de contrast in spatiul perivezical sau in cavitatea

peritoneala.Cea mai pretioasa investigatie este cistografia retrograda .Aceasta va evidentia

extravazarea substantei in tesutul perivezical sau in peritoneu.Dupa declamparea sondei , in

cazul rupturilor subperitoneale se recupereaza o parte din lichidul introdus , insa in cazul

rupturilor intraperitoneale nu se mai recupereaza lichidul introdus , acesta difuzind in firidele

parieto-colice.

Tratamentul rupturilor vezicale este adaptat atit tipului de leziune vezicala produsa de

agentul vulnerant cit si traumatismelor celorlalte organe invecinate.Acesta consta in :

-masuri de urgenta pentru combaterea socului hemoragic si toxico-septic

-tratamentul fracturilor osoase

-sutura vezicii urinare cu fire resorbabile si drenajul spatiului perivezical in cazul

rupturilor subperitoneale.-sutura vezicii urinare cu fire resorbabile si drenajul cavitatii peritoneale in cazul

rupturilor intraperitoneale

Rupturile vezicale subperitoneale mici , cu colectii urinare localizate , cu urina sterila

pot fii tratate doar prin drenajul vezicii urinare cu sonda uretro-vezicala si supraveghere atenta

ulterioara

TRAUMATISMELE URETREI

Traumatismele uretrale recunosc doua cauze mai importante de producere :

-fracturile de bazin

-caderile calare pe un corp dur

Traumatismele uretrei posterioare (prostatica si membranoasa)

Uretra prostatica este protejata de glanda prostatica , insa uretra membranoasa

strabatind diafragma uro-genitala este expusa la traumatisme mult mai frecvent.Diafragma

uro-genitala este inserata pe oasele bazinului , fapt care explica forfecarile ce apar intre

aceasta si virful prostatic in cazul unor fracturi cu deplasare ale ramurilor pubiene

inferioare.Uretra membranoasa fiind intim legata de diafragma se va rupe la jonctiunea cu

uretra prostatica mai frecvent , sau la jonctiunea cu uretra bulbara mai rar.

7

8/6/2019 Curs URO5

8/9

Simptomele clinice sunt reprezentate de :

-dureri perineale legate de prezenta fracturilor oaselor bazinului si de

dezvoltarea unui hematom periprostatovezical care tinde sa indeparteza cele

doua capete uretrale si sa se interpuna intre ele.

-uretroragie importanta mai ales cind ruptura se produce la jonctiunea cu uretrabulbara , subsfincterian

-retentie completa de urina

-in traumatismele mai puternice apar semne de soc hemoragic

Explorarile imagistice indicate a se efectua in cazul unui traumatism de uretra

membranoasa sunt :

-radiografia de bazin care pune in evidenta fracturile oaselor bazinului

-uretrografia retrograda care va evidentia extravazari ale substantei de contrast

in atmosfera periuretrala

In cazul unei suspiciuni de ruptura posttraumatica a uretrei membranoase este

contraindicat a se efectua explorarea instrumentala a uretrei deoarece aceasta manevra

prezinta riscul de a agrava leziunile si de a infecta hematomul deja format.Tratamentul rupturilor de uretra posterioara cuprinde trei aspecte principale

-tratamentul socului hemoragic si al socului traumatic

-tratamentul antibiotic , antiinflamator si antialgic

-tratamentul chirurgical imediat , care presupune montarea unei derivatii

urinare suprapubiene

-ulterior , care consta in efectuarea reconstructiei

uretrale prin diferite procedee de uretroplastie

Dupa echilibrare hemodinamica pacientului i se monteaza cistostomie suprapubiana

pentru a pune in repaos zona traumatizata , a opri uretroragia si a permite hematomului si

edemului inflamator sa se resoarba.Ulterior se va efectua o uretrografie retrograda care daca

va evidentia o ruptura incompleta a uretrei va permite extragerea cistostomiei si reluareamictiunilor peste cca trei saptamini.Daca se evidentiaza o ruptura completa uretrala

cistostomia se va mentine trei luni dupa care se va efectua o noua uretrografie bipolara si

ulterior uretroplastie.Deoarece zona lezata posttraumatic de obicei nu este mai lunga de doi

centimetri , reconstructia uretrala consta in disectia celor doua capete uretrale , rezectia

tesutului fibros , spatularea capetelor si sutura acestora termino-terminal pe un cateter uretro-

vezical.

Traumatismele uretrei anterioare(bulbare si peniene)

Uretra bulbara este cel mai frecvent traumatizata in caderile calare pe un corp dur fiind

strivita intre acesta si simfiza pubiana.

8

8/6/2019 Curs URO5

9/9

Atunci cind traumatismul nu este foarte puternic se produce doar o strivire a corpului

spongios , cu formarea unui hematom in interiorul peretelui uretral , fara a se produce

extravazare de substanta de contrast in spatiul periuretral.In acest caz evolutia este

favorabila.In cazul unui traumatism forte , se produce ruptura peretelui corpului spongios cu

formarea unei colectii uro-hematice care difuzeaza locoregional , si de cele mai multe ori , in

lipsa unui tratament energic evolueaza supurativ cu fenomene generale de soc toxico-septic si

prognostic nefavorabil.

Simptomatologia clinica este sugestiva fiind reprezentata de :

-dureri perineale

-uretroragie

-hematom perineal

-retentie acuta de urina in cazul traumatismelor severe cu ruptura completa

de uretra si intreruperea lumenului uretral

Ca si in cazul traumatismelor uretrei posterioare investigatia imagistica prin

uretrografie retrograda poate separa contuziile uretrale, de rupturile uretrale.

In primul caz, lumenul uretral este pastrat iar peretele uretral nu prezinta solutie de

continuitate .Daca pacientul nu are uretroragie importanta tratamentul va fi doar

medicamentos , insa daca uretroragia este persistenta se va monta un drenaj urinar

suprapubian pentru una-doua saptamini pina la stabilizarea leziunilor.

In cazul rupturilor de uretra , cind exista infiltrat uro-hematic periuretral , se va monta

de urgenta cistostomie suprapubiana ,si se va administra tratament intensiv antibiotic cu

spectru larg pentru prevenirea complicatiilor septice.Drenajul suprapubian va fi mentinut pina

cind uretrografia bipolara va arata disparitia extravazarii urinare si vindecarea leziunilor

peretelui uretral.Ulterior se va efectua uretroplastie pentru zona stricturata care rezulta in urma

vindecarii.

9