curs coree huntington

8/18/2019 Curs Coree Huntington

1/45

Boli cu afectareamotilității - II

Conf. Dr. Bogdan O. PopescuClinica de NeurologieSpitalul Clinic Colentina


2/45

Planul cursului

• Afecțiuni ale ganglionilor bazali -patologie

• Simptome și semne în afecțiunileganglionilor bazali

• Boala Huntington• Coreea de alte tipuri

• Boala Wilson


3/45

Afecțiunile ganglionilorbazali - patologie

• Sindromul e!trapiramidal" # noțiunede$nit% de S&A&'& Wilson( )*)+ #

degenerescența ,epatolenticular% #degenerare bilateral% simetric% aganglionilor bazali

• retia.o/ )*)* # pierdere celular% înS0 în paralizia agitant% 1boalaPar.inson2


4/45

Corelații anatomoclinice înafecțiunile e!trapiramidale

SEMNESIMP!OME "OC#"I$#%E# "E$I&NI"O%

3igiditate cu tremor de repaus1P42

Substantia nigra plus alți centridin trunc,iul cerebral

Hemibalism și ,emicoree S0 sau cone!iunile lu5so-palidale

Coreea cronic% 1H42 0ucleul caudat și putamen1corpul striat2 # calea indirect%

Atetoz% și distonia 0ucleul caudat și putamen1corpul striat2 # calea indirect%

ulburare de coordonare( tremor

intențional

6misfera cerebeloas% 1ipsi2(

pedunculii cerebeloși mi7locii sauinferiori

3igiditatea de decerebrare1e!tensia membrelor superioareși inferioare( opistotonus2

8ezencefalul superior 1nucleulroșu2

8ioclonii difuze 0eurodegenerare( de obiceidifuz% sau predominant% in


5/45

Semne9simptome aleafect%rii ganglionilor bazali• Hipo.inezia 9 bradi.inezia• ulbur%ri de postur% și ec,ilibru• 3igiditate și modi$carea tonusului

muscular• 8ișc%ri in:oluntare

# Coree# Atetoz%# Balism# 4istonie# 4is.inezie 1le cuprinde pe toate2


6/45

Coreea

• ;reaca :ec,e < dans• 8ișc%ri in:oluntare aritmice( relati: rapide(

=smucite>( forțate( e!agerate• 8ișcarile pot $ simple sau elaborate( au

distribuție :ariabil%• 8ișc%rile sunt e:ident lipsite de scop( îns% pot

$ încorporate %ntr-un act :oluntar 1caractere!agerat( bizar2

• Hipotonie la ni:elul membrelor( 3? pendulare• Coreea difer% de miclonii@# 3apiditatea mișc%rilor 1în mioclonii # :itez% mai

mare2# Coreea este de obicei generalizat%9 miocloniile

afecteaz% anumite grupe musculare


7/45

Boli în care întlnim coree• Boli geneticemo'tenite

# Boala Huntington 1cromozomul 2

# Coreea ereditar% beingn% 1cromozomul )2# 0euroacantocitoza# Atro$a dentatorubropalidolu5sian%# Boala Wilson

• Coreea din reumatismul articular acut 1S5den,am( coreagra:idarium2

• Coreea indusă medicamentos@

# 0euroleptice# Contracepti:e orale# enitoin%# De:o-dopa în e!ces# Cocain%

• Coreea din (olile sistemice)# Dupusul eritematos cu anticorpi antifosfolipidici# ireoto!icoza

# Policitemia :era# Hiperglicemia ,5perosmolar%( non-.etozic%# SE4A # Sindroame paraneoplazice

• *emicoreea +rară,)# AFC# umor%

# 8alformație :ascular%


8/45

Atetoza

• ;reaca :ec,e < sc,imb%tor( care nu poate sta $!• Enabilitate de a susține degetele de la mb sup9inf( limba(

orice segment al corpului in aceeasi pozitie• Postura este întrerupt% de mișc%ri lente( sinuoase( f%r%

scop

• 8ai pronunțate la ni:elul degetelor( minilor( feței( limbii• le!ia9e!tensia degetelor( e:ersia9in:ersia picioarelor(

retracția9protruzia buzelor si limbii r%sucirea gtului• 8ișc%rile sunt tot neregulate( îns% mai lente dect în coree

# uneori cele dou% tipuri de mișc%ri apar împreun% # coreo-atetoz%

• 6!plicație@ eșecul gg& Bazali de a suprima acti:itateamotorie a anumitor grupe musculare

• Combinația coreei cu atetoza la ni:elul tuturor celor patrumembre < manifestare clinic% fundamental% a boliiHuntington


9/45

Balismul

• 8ișcare in:oluntar% foarte rapid% și :iolent% de aruncare( smucire( a unui

membru• Coe!ist% adesea cu coreea și atetoza

• 4e obicei unilateral 1,emibalism2 < celmai frec:ent efectul unei leziuni acute lani:elul S0 contralateral 1AFC isc,emic(mai rar AFC ,emoragic sau boal%demielinizant%2


10/45

4istonia

• ? postur% persistent% anormal% produs%de contracția simultan% a grupelormusculare agoniste și anatgoniste(

genernd la ni:elul corpului9unui segmental corpului o poziție nenatural%

• 6!emple@ ,ipere!tensia 9 ,iperGe!ia uneimini( in:ersia unui picior( Ge!ia lateral%sau retroGe!ia capului( torsiunea la ni:elulcoloanei :ertebrale( înc,idereanecontrolat% a pleoapelor

B li l i


11/45

Boli n care nt lnimdistonie

• Distonii ereditare neurodegeneratie# Boala Huntington

# Boala Wilson# 4istonia musculorum deformans# Sindromul distonie-Par.inson 7u:enil 1le:o-dopa responsi:2# Boala Par.inson# Paralizia supranuclear% progresi:%

• Distonii induse de medicamente# 0euroleptice# 6!!ces de le:o-dopa în boala Par.inson

• Distonii secundare +simptomatice,# Ecterul nuclear# SE4A # Sceroza multipl%# Calci$c%ri de gg bazali # boala a,r

# 0ecroza to!ic% a nucleilor lenticulari 1metanol2• Distonii focale idiopatice

# orticolisul spasmodic# Blefarospasmul# Hemispasmul facial# 4istonia oro-mandibular%# 4isfonia spasmodic%

# Crampa scriitorului și alte crampe ocupaționale


12/45

Boala Huntington

• De o(icei # primele simptome ale b&Huntington clasice 1cu coree2 # debut la I# I de ani

• oarte rar # înainte de +J de ani@ :arianta /estp0al 1cu a.inezie( bradi.inezia(tremor de acțiune( mioclonii( crizeepileptice2

• Afecțiunea progreseaz% ine!orabil( esteneurodegenerati:%( fatal% 1)I-+J ani de la

debutul clinic2

l


13/45

Boala Huntington -patogenez%• Neuropatologie@ atro$e cerebral% generalizat%( mai

accentuat% la ni:elul striatului dorsal• Neuroc0imie@ de$cit marcat de ;ABA și de glutamat-

decarbo!ilaz% 1enzim% implicat% în sinteza ;ABA2• !ransmitere@ autozomal dominant% cu penetranț% complet%• 1ena@ E)I 1,untingtin%2 # cap%tul brațului scurt al

cromozomului 1p)K&2 # conține repetiții de triplet CA; #codi$c% glutamina

• Endi:izii s%n%toși@ ))-I repetiții CA;( pacienții cuHuntington@ L J repetiții CA;

• Mo'tenirea de pe linie paternă@ se asociaz% cu fenomenulde anticipație 1nu apare pe linia de moștenire matern%2

• 8ecanismele patogenice # incomplet elucidate@ creștereatransmisiei glutamatergice 9 receptori 084A #neuroe!citoto!icitate

• 6!ist% un test genetic direct care se poate efectua dinprob% de snge periferic înainte de apariția simptomelor


14/45


15/45

Classification of the trinucleotide repeat, and resulting disease status, dependson the number of CAG repeats[14]

Repeat count Classification Disease status Risk to offspring


16/45


17/45


18/45

" l


19/45

• En 02per3inetic diseasessuc0 as *untington4s( t,epro7ection from t,e caudateand putamen to t,e globus

pallidus 1e!ternal segment2is diminis,ed 1t,innerarroM2& ,is e/ect increasest,e tonic in,ibition from t,eglobus pallidus to t,e

subt,alamic nucleus 1largerarroM2( ma.ing t,ee!citator5 subt,alamicnucleus less e/ecti:e inopposing t,e action of t,e

direct pat,Ma5 1t,innerarroM2& ,us( t,alamice!citation of t,e corte! isincreased 1larger arroM2(leading to greater and often

inappropriate motor acti:it5&1After 4eDong( )**)&2

"ormal

3D


20/45

Boala Huntington # semneși simptome 1E2

• Stadiul precoce# 4ebut tardi: 1forma clasic%2@ predomină mi'cările coreice# !ul(urări de comportament 1depresie( tendințe suicidare(

paranoia( iritabilitate( impulsi:itate( comportament agresi:(igien% precar%( pierderea inițiati:ei( comportament se!ual

nepotri:it2# Bradipsi,ie( tulburare cogniti:%# oleranț% la sters diminuat%# ulburare mnestic%( di$cultate la concentrare# Encapabili de a realiza acti:it%țile zilnice uzuale acas% și la

ser:iciu

# Coree 1adesea maldiagnosticat% ca =agitație ner:oas%>2 # dispareîn timpul somnului

# 4istonie( sc%derea controlului motor :oluntar# Afectarea mersului și ec,ilibrului( pierderea controlului motor

postural# Afectarea oculomotricit%ții


21/45

Boala Huntington # semneși simptome 1EE2

• Stadiul clinic intermediar@

# 4emenț% progresi:%# Pierderea moti:ației

# Coree generalizat%( însoțit% de distoniiși bradi.inezie

# C%deri frec:ente


22/45

Boala Huntington # semneși simptome 1EEE2

• Stadiul tardi:9terminal# Pacienții a7ung cașectici( cu atro$e

muscular% 1în ciuda aportului caloric

adec:at2# Coreea este înlocuit% treptat de a.inezie

# Controlul motor imposibil

# Encontinenț% urinar%

# 4emenț% se:er%

# 0ecesitate de asistenț%9îngir7irepermanent%


23/45

Boala Huntington

!ul(urări comportamentale

Coree

Demență

#3ine5ieImo(ili5are la pat


24/45

-tratament• *aloperidol 1antagonist dopaminergic2 +-)J mg9zi#

suprim% e$cient mișcarile in:oluntare și amelioreaz%

tulburarea de comportament( dar azi se prefer%neuroleptice noi( atipice 1clo5apină # e$cient% pentrupsi,oz% dar nu pentru coree( olan5apină # e$cient% șipentru mișc%rile in:oluntare și pentru manifestprilepsi,iatrice2

• Anticon:ulsi:ante 1 alproat2 # poate reduce mișc%rilecoreice și pentru tulburarea de comportament1aggresi:itate( iritabilitate2

• Coreea treuie tratat% numai cnd de:ine in:alidant%1tratamentul cu ,aloperidol poate duce att la di.inezie

tardi:% ct și la a.inezie2• Farianta 7u:enil% 1rar%( forma Westp,al2- tratat% cu

antipar.insoniene 1form% f%r% coree ci cu a.inezie2• Curs e:oluti: progresi: # deces la )I-+J de ani de la

debut


25/45

Coreea S5den,am

• Asociat% cu reumatismul articular acut1infecție streptococic%2 # unul dintre

semnele clinice ma7ore• Nneori 83E cerebral arat% imagini

patologice la ni:elul corpului striat 1deobicei tranzitor2

• Anticorpi anti-neuronali # reacțieautoimun% 1antigene neuronale de lani:elul gg bazali2


26/45

Coreea S5den,am• 4ebut clinic insidios al mișc%rilor in:oluntare

• 8ișcari in:oluntare( f%r% scop( aritmice( forțate(e!agerate( sporadice( la ni:elul diferitelor segmente• 4i$cultate a controlului mișc%rilor $ne( modi$c%ri ale

scrisului• rec:ent% la se!ul feminin( în perioada

copil%riei9pubert%ții 1posibil% dar rar% la se!ul masculin2# debut între -)O ani

• Estoric de faringo-amigdalit% în s%pt%mnile precedente1- s%pt%mni2

• Dabilitate emoțional% # plns( rs facil( f%r% moti:(

iritabilitate( agitație( simptome obsesi:-compulsi:e(depresie( an!ietate

• este diagnostice@ FSH( PC3( ASD?( testul streptozimei(etc&


27/45

Coreea S5den,am

• 4urata coreei@ ) s%pt%mn% # + ani1în medie -* luni2

• Coreea poate reap%rea mai trziu1+J-JQ cazuri2

• Pacientele pot dez:olta coree mai

trziu în timpul sarcinii sau dac% iautratament contracepti: oral


28/45

ratamentul coreeiS5den,am

• Antibiotice 1penicilin%2

• Sedati:e 1benzodiazepine( ,aloperidol(risperidon%2

• Corticosteroizi• Anticon:ulsi:ante 1:alproat de sodiu2

• Plasmaferez% 9 Eg; EF

• Pro$la!i secundar% cu benzatin-penicilin%;2

• Prognostic@ rezoluție spontan%


29/45

Boala Wilson 1degenerare,epatolenticular%2


30/45

Boala Wilson

5 boal6 ereditar6 cu transmitere auto7omal recesi*6,caracteri7at6 printr8o tulburare biochimic6 9n metabolismulcuprului % pre*alen 6 +8&+ ca7uri:milion locuitoriț

Cu se acumulea76 9n cantit6;i 9nsemnate la ni*elul ficatuluii sistemului ner*os central, duc=nd la ciro76 ineurodegenerare la ni*elul corpului striat>

Gena mutant6 este locali7at6 pe cromo7omul 1& i codific6o protein6 transportoare a cuprului la ni*el hepatic ?A@.$B,cu func;ie de eliminare a cuprului 9n c6ile biliare>

8etabolismul cuprului


31/45

8etabolismul cuprului Cu 8 multiple roluri 9n organism

% transferul de electroni 9n c6ile respira;iei celulare % ap6rarea antioidati*6

% sinte7a pigmen;ilor % homeosta7ia fierului % sinte7a de proteine

"i*elurile de Cu din organism se men;in prin absor;ia intestinal6 i ecre;iabiliar6

5dat6 absorbit, Cu aunge la ni*elul circula;iei hepatice i este transferat 9nhepatocite % acestea reglea76 homeosta7ia cuprului, prinE % ecre ia ecesului 9n bil6, prin molecule transportoare speciali7ateț % transferul 9n circula;ia sistemic6 Cu necesar pentru func;iile sale la ni*el tisular>

Fn plasm6, Cu circul6 legat de ceruloplasmin6, sinteti7at6 tot la ni*el hepatic

Gena care codific6 ceruloplasmina este situat6 pe cromo7omul & i nu areleg6tur6 cu gena bolii #ilson

Defectul proteinei transportoare ?A@.$B influen;ea76 9ns6 i secre;iaplasmatic6 de ceruloplasmin6, care se reduce> Fn plus, ceruloplamina carenu leag6 cupru este rapid degradat6 9n s=ngele periferic, astfel eplic=ndu8se ni*elurile plasmatice sc67ute ale acestei proteine 9n boala #ilson>


32/45

iziopatologia bolii Wilson Ca o consecin;6 a pierderii capacit6;ii hepatice de a fi ecretat biliar,

Cu se acumulea76 la ni*elul ficatului, creierului, cordului, rinichiului icorneei Aceast6 acumulare la ni*elul citoplasmei hepatocitelor duce la

necro76 celular6 i eliminarea cuprului 9n plasm6, care fiind 9n ecescontinu6 s6 se depo7ite7e 9n ;esuturile etrahepatice, inclusi* 9n

ganglionii ba7ali, corte, trunchi cerebral i cerebel, unde determin6moarte neuronal6 progresi*6 .e l=ng6 manifest6rile neurologice, boala produce ciro76 hepatic6 i

nefropatie intersti;ial6 9n final cu insuficien;6 renal6 la persoanetinere>

5cular, Cu se depune la ni*elul cristalinului ?aspect 9n floareasoareluiHB i 9n membrana ba7al6 a corneei ?inelul Ia0ser82leischerB>(nelul Ia0ser82leischer nu este patognomonic, 9ns6 regula este c6dac6 eist6 semne neurologice de boal6, pre7en;a inelului esteobligatorie> Debutul bolii hepatice se produce de obicei 9ntre J81! ani>


33/45

/anifest6rile clinice neurologice Ke preced pe cele generale 9n aproimati* um6tate din ca7uri, mai ales c=nd

debutul este tardi*, 9n decadele a treia sau a patra de *ia;6> Limptomele neurologice apar rar 9nainte de *=rsta de 1 ani Apar mic6ri in*oluntare cu o component6 distonic6 important6 @remorul este predominant inten;ional, de tip cerebelos, cu agra*are la finalul

mic6rii *oluntare i recul

Adesea primele semne neurologice constau 9n di7artrie i disfagie> Morbitul *aria76de la cel cu *ite76 mare, eplo7i*, la cel t6r6ganat i uneori se 9nso;ete de hipofonie

Di7artria este foarte frec*ent6 ca simptom, astfel 9nc=t to;i pacien;ii tineri cu otulburare de pronun;ie ineplicabil6 ar trebui e*alua;i pentru boala #ilson

3ipertonia etrapiramidal6 este pre7ent6 at=t la ni*el aial c=t i cefalic i 9n

segmentul proimal al membrelor % aceast6 rigiditate in*alidea76 progresi* bolna*ii @ulbur6rile psihice apar in*ariabil, uneori de la debut, alteori pe parcursul e*olu;iei %apare o modificare progresi*6 a personalit6;ii, depresie, iritabilitate, labilitateemo;ional6


34/45

De re inutț

Ka orice distonie focal6 sau segmentar6cu debut la t=n6r de 1+81' ani trebuief6cut diagnostic diferen;ial cu oala#ilson


35/45

Diagnosticul bolii #ilson

)ste esen;ial s6 fie c=t mai precoce a*=nd 9n*edere c6 tratamentul este eficace

Fn copil6rie primele manifest6ri sunt date de obiceide afec;iunea hepatic6, *6rsta obinuit6 depre7entare fiind 1+81 ani>

Dimpotri*6, cei la care boala debutea76 cu semneneurologice se pre7int6 cu cel pu;in o decad6 mait=r7iu>


36/45

Diagnosticul bolii #ilson "i*elurile de ceruloplasmin6 seric6 sunt sc67ute la peste -+ dintre

pacien;i

"i*elul Cu seric ?cupremieB este sc67ut iar Cu urinar ?cuprurieB este crescut

)amenul oftalmologic decelea76 inel Ia0ser82leischer la to;i pacien;ii care

pre7int6 simptomatologie neurologic6

"i*elurile transamina7elor serice sunt crescute la cei cu boal6 acti*6hepatic6

.rin biopsie hepatic6 se poate detecta acumularea hepatic6 a cuprului daraceasta este rareori necesar6 pentru tranarea diagnosticului

Lumarul de urin6 poate decela glico7urie i aminoacidurie 9n stadiileincipiente de afectare renal6>


37/45

Diagnosticul bolii #ilson (mageria cerebral6 poate aduce

informa;ii folositoare diagnosticului

% uneori la C@ cerebral6 se poate pune 9ne*iden;6 o discret6 hipodensitate sau atrofiela ni*elul putamenului bilateral sau tergereadesenului caracteristic al ganglionilor ba7ali

% )amenul (R/ cerebral este mult mai sensibil,demonstr=nd hiperintensit6;i 9n sec*en;a @ lani*elul ganglionilor ba7ali, cerebelulului,talamusului i substan;ei albe, atrofie cortical6i dilatarea sistemului *entricular cerebral

)cocardiografia trebuie efectuat6,diagnostic=nd uneori cardiomiopatie>

A> Fnainte de tratament

> Dup6 tratament

Boala Wilson inelul 'aiser


38/45

Boala Wilson # inelul 'aiser-leis,er # e! oftalmologic cu

lampa cu fant% 1slit-lamp2


39/45


40/45


41/45


42/45

.rognosticul bolii #ilson

)ste re7er*at pentru cei care pre7int6 insuficien;6 hepatic6fulminant6 ?decedea76 9n procent de $+B i pentru cei care aungla o afectare hepatic6 se*er6 9nainte de a 9ncepe tratamentul, cuciro76 complicat6 cu *arice esofagiene

Dac6 nu este tratat6, boala #ilson este letal6

Dup6 9nceperea tratamentului, ameliorarea simptomatologiei 9ncepedup6 '8! luni i continu6 p=n6 la ani, c=nd situa;ia clinic6 de*ine

sta;ionar6>

Le consider6 9n general c6 simptomele care nu s8au remis dup6 ani de tratament nu se mai remit>


43/45

@ratamentul bolii #ilson Le face cu chelatori de cupru

Cel mai folosit preparat este D8penicilamina ?Cuprenil, comprimatede '+ mgB, care se titrea76 progresi* p=n6 la do7ele eficace de 1g:7i>

Alte medicamente folosite sunt tetramolibdatul de amoniu sitrientina, care blochea76 absorb;ia cuprului din intestin i se leag6de cuprul tisular, inacti*=ndu8l, i acetatul de 7inc care interfer6, deasemenea, cu absorb;ia intesinal6>

Fn plus se recomand6 ecluderea din alimenta;ie a alimentelorbogate 9n cupru ?ciuperci, ficat, fructe de mare, ciocolat6, nuciB>

Aportul de cupru nu trebuie s6 dep6easc6 1 mg:7i>

Ca7urile de boal6 #ilson complicate cu ciro76 au indica;ie pentru

transplant hepatic>


44/45


45/45

curs coree huntington

Documents