1

Curs 3- Megadolicocolon-Diverticuloza-RCUH-Polipoza

1. Megadolicocolonul

Megacolon:

dilataia anormal a colonului + hipertrofia peretelui colic

Dolicocolon:

alungirea anormal a colonului fr hipertrofie parietal

Patologia copilului: distincte

Patologia adolescentului i adultului: asociate

Localizarea preferenial a ambelor: colon stng

Megacolonul

Primitiv (funcional):

Congenital = b. Hirschprung

Dobndit = megacolon idiopatic

Secundar (simptomatic) = cauz mecanic (stenoz, alt obstacol)

vDilatarea segmentului supraiacent stenozei + subierea peretelui

Megadolicocolonul Congenital(Boala Hirschprung 1888)

Incidena: 1/20-30.000 copii; B/F=9/1

Etiopatogenie:

lAbsena sau diminuarea major a celulelor ganglionare de la nivelul plexurilor Meissner i Auerbach;

lZon de agenezie ganglionar:

segment colic distal paretic;

obstrucie funcional;

lActivitate motorie propulsiv :

dilatare supraiacent;

Hipertrofia muscularei.

Clinica

NOU NSCUT:

Distensie acut abdominal;

Vrsturi;

Oprirea tranzitului meconial;

Agitaie, tulburri respiratorii;

Dezvoltare ntrziat.

Tratament

ntre 2-6 luni: pregtire colon rezecia poriunii afectate cu restabilirea tranzitului;

n urgene: colostomie de decomprimare, apoi rezecie i restabilirea tranzitului.

Megacolonul Idiopatic (Dobndit)

Instalare n a 2-a copilrie sau la adult dup o perioad de scaun normal;

ETIOPATOGENIE COMPLEX:

Patologie ano-perianal;

Tulburri endocrine;

Simpaticotonie.

Clinica

Constipaie;

Distensie abdominal;

Palpator-fecaloame.

Megacolonul secundar

Etiopatogenie:

Factori congenitali:

Stenoz canal anal;

Malformaii de deschidere canal anal.

Factori dobndii:

Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);

Spina bifid;

Tulburri psiho-neurologice.

Megacolonul toxic (dilataia toxic a colonului, colit fulminant cu dilataie acut)

Dilataie acut colic + stare toxiinfecioas grav ce complic o colit grav (ulceroas, ameobian, ischemic, pseudomembranoas);

Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescena plexurilor nervoase + disfuncie neurovegetativ.

Clinica:

lDurere abdominal;

lAprare muscular;

lDiaree + rectoragii;

lFebr, astenie, alterarea rapid a strii generale.

Diagnostic:

lParaclinic: Rx abdomen: distensie colic segmentar (transvers) sau global cu absena haustraiilor infiltraie aeric a peretelui colic;

lLaborator: leucocitoz + eozinofilie + anemie; ureea, Na+, K+, Ca++.

Evoluie:

lPerforaii (25%) peritonit (mortalitate 10-25%);

lHemoragii, oc toxicoseptic.

Tratament:

lMedical: reanimare, antibioterapie;

lChirurgical: colectomii (lrgite, totale).

Dolicocolonul

3-8%, fr semne clinice.

Etiopatogenie:

lCongenital (anomalii de acolare i dispoziie a mezourilor);

lDobndit (tulburri neuroendocrine, caren vitamina B1, alimentaie bogat n rezidii, etc).

Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.

Examen RX:

lColon alungit (segmentar) megacolon;

lContur net, fr haustraii;

lMezou alungit (posibile volvulri !).

Clinica: triada CHIRAY (rar complet):

Constipaie (din copilrie uneori);

Distensie abdominal (asimetric stg.);

Durere intermitent pericol de volvulare !!!.

Diagnostic:

Rx;

Colonoscopia.

Tratament:

Regim cu alimente celulozice;

Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafin, masalax, etc);

Clisme, miostin i.m.;

Chirurgical: rezecii segmentare cu anastomoze T-T.

2. Diverticuloza colic

Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitat, care se exteriorizeaz transmural printre fibrele musculare ale unui organ cavitar.

lAdevrat:

Congenital;

Constituit din toate straturile peretelui;

Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.

lFals (pseudodiverticul):

Ctigat;

Multipli;

Din structura lor lipsete cel puin un strat (tunica muscular);

Se formeaz prin hernierea mucoasei n punctele slabe ale peretelui colonic (locul arteriolelor) prin creterea presiunii din lumen;

Frecvena maxim pe colonul distal (sigmoid).

ETIOPATOGENIE:

lVrsta:

lAbseni sub 30 ani;

lFrecvena crete cu vrsta;

l75% la 70-80 ani.

lRaport B/F: 2/3

lCreterea presiunii intralumenale:

lN: 30-40 mmHg la >90 mmHg (colonul iritabil, spastic, constipaie cronic, obezitatea, stresul).

lDisinergism muscular cu hipertrofia fibrelor circulare i retracia fibrelor longitudinale.

Anatomie Patologic

Localizare: ntre tenia mezostenic i cea lateral (localizare lateral) sau posterioar

Dobndii: frecvent pe sigmoid, 10% pe tot colonul

Structural: inflamaia difuz, cronic:

lRetracia mezoului;

lngroare segmentar cu sclerolipomatoz.

Diagnostic

IRIGOGRAFIA:

lDispariia haustraiilor, aspect spiculiform pe sigmoid;

lPungi diverticulare extracolice.

3 Forme:

lDiverticuloz simpl;

lDiverticuloz spasmo-colic;

lDiverticuloz pseudotumoral.

COLONOSCOPIA: n absena inflamaiei

TC, angiografia selectiv (a. mezenteric inferioar), scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99 (n caz de sngerri), cistoscopii, cistografii, etc.

Forme anatomo-clinice

Diverticuloza disconfort abdominal, dureri vagi, flatulen.

Diverticulita:

Cronic:

Evoluie n pusee;

Intereseaz doar mucoasa i submucoasa;

Dureri abdominale difuze, rar colicative;

Disconfort digestiv;

Constipaie + meteorism.

Acut:

Intereseaz i seroasa;

Evolueaz cu semne de iritaie peritoneal cu caracter local;

Febr, frison;

Durere intens, persistent;

Tulburri dispeptice (grea, vom);

Tulburri de tranzit (constipaie, subocluzie).

vLocal: mpstare, Manevra Blumberg pozitiv, palpare de coard colic n fosa iliac stg.

Forme complicate:

HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;

Perforaii: blocate abces pericolic; libere flegmon difuz retroperitoneal;

Perforaia n 2 timpi peritonit fecaloid;

Ocluzive;

Fistule.

Diagnostic diferenial

HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):

RCUH;

Infarcte intestinale;

Diverticul Meckel;

Endometrioza colic;

Tumorile.

PERFORAIA (pneumoperitoneu):

Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a., etc).

COMPLICAII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joas):

Cancerul sigmoidian ocluziv;

Ocluzii prin bride, sdr. adereniale.

Tratament

Diverticuloza necomplicat:

Regim (fr condimente);

Evitarea constipaiei.

Diverticulita cronic:

Diet, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora intestinal;

Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.

CHIRURGICAL:

Colectomii segmentare (n 1 sau 2 timpi) dup 4 episoade acute;

Ocluzii, peritonit, abcese, fistule: operaii specifice n 1, 2 i 3 timpi.

3. Rectocolita ulcerohemoragic i purulent

RUH:

lEtiologie neprecizat cu localizare iniial la nivelul rectului i apoi la colon;

lCaracterizat prin ulceraii ale mucoasei i microabcese n muscular;

lEvoluie n pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).

ETIOPATOGENIE: necunoscut.

lDebut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni

Teorii:

lInfecioas;

lGenetic;

lEnzimatic (enzime mucolitice: lizozim, mucinaz);

lNervoas (psihosomatic) debut de obicei dup un oc nervos, afectiv;

lImunologic (posibil autoanticorpi anticolon i reacii de hipersensibilitate ntrziat cu limfocite T).

Anatomie Patologic

LOCALIZARE: Rect colon ileon terminal

Faza iniial: mucoasa: ulceraii, granulaii, microabcese, pseudopolipi inflamatori;

Faza cronic: tot peretele infiltrat seros, scurtare colon, ngustare lumen, lipsa haustraiilor, mezou retractat, ulceraii ntinse, pseudopolipi (Wieschelmann).

Microscopic:

lCongestie capilar;

lHemoragii difuze;

lUlceraii;

lInfiltraii limfoplasmocitare;

lAbcese;

lDistrugerea mucoasei i submucoasei;

lPerforaii.

Clinica

DEBUT: brutal, n plin sntate

Tenesme rectale;

Evacuare snge + glere fecale;

Febr;

Astenie;

La palpare: cadrul colic dureros.

PERIOADA DE STARE:

Semne digestive:

lDiaree;

lDureri abdominale (colici periombilicale, flancul i fosa iliac stg.);

lTenesme;

l4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.

Explorri paraclinice

Rx:

lSimpl:

lDilataie acut, fr haustre;

lPneumoperitoneu (perforaii).

lIrigoscopia:

lLumen ngustat, fr haustre;

lSpiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);

lColon ca un tub de sticl (relief mucos sters, scurtat, fr haustre) n formele avansate.

ENDOSCOPIA:

lIniial: mucoas congestionat, edemaiat ulceraii;

lPuseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraii cu fibrin i puroi;

lAvansate: mucoas atrofic + pseudopolipi, lumen ngust, fr haustre.

BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar n corion.

Ex. Laborator: anemie, leucocitoz + neutrofilie, trombocite , proteine , gamaglobuline (prognostic grav).

Forme clinice

Forma cu recderi (pusee-remisiuni);

Forma cronic (rar);

Forma acut fulminant (supraacut) de la inceput sau complic o RUH.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

Dizenteria bacilar sau amoebian (Shigella sau Entamoeba histolitica);

Boala Crohn (respect rectul, scaune gleroase purulente dar fr snge);

Polipoza rectocolonic;

Colitele;

Rectitele infecioase;

Boala hemoroidal.

Complicaii

Generale:

lArtrite reumatoide, spondilite;

lOculare: conjunctivite, uveite, iridociclite;

lCutanate: erupii eritematoase, dermatite;

lFlebite, tromboflebite.

Locale:

lPerforaii colice (peritonit acut difuz, pneumoperitoneu);

lDilataia acut toxic (forme fulminante);

lHemoragii masive;

lAbcesele peritoneale (peritonite localizate);

lFistule interne sau externe;

lStenozele rectului i ale colonului (subocluzii, ocluzii);

lPseudopolipoza;

lMalignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de evoluie).

EVOLUIE:

lFormele acute: medie de 2-4 spt. remisiuni;

lPrognostic grav la tineri, formele cu recderi frecvente i rezistente la tratament.

TRATAMENT:

lMedical:

Oprirea puseului acut;

Prevenirea recderilor;

Pregtirea pentru operaie.

lChirurgical:

Paleativ;

De exerez.

Tratament

Tratament medical:

Regim igieno-dietetic;

Reechilibrare hidro-electrolitic i proteic;

Salazopirin (3-12 g/zi) per os sau n microclisme;

Antibiotice cu spectru larg;

Imunosupresoare (azathioprin, 6-mercaptopurin);

Corticoterapie oral (40-60 mg);

Simptomatice:

Antispastice;

Antialgice;

Sedative;

Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).

Tratament chirurgical:

Urgen: formele complicate cu perforaii, hemoragii masive, stenoze (ocluzii).

Programat:

lPaleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau colostomie;

lDe exerez:

Rectocolectomia total (ileostom definitiv);

Colectomia total (ileostomie, trat. rectului i apoi ileo-rectoanastomoz);

Rezecii segmentare (stenozele colice).

4. Polipoza rectocolonic

DEFINIIE ---- origine histologic:

Polip epitelial: formaiune tumoral intralumenal, pediculat sau sesil, dezvoltat n peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.

Polip nonepitelial: n