curs 14 - chirurgie

8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie

1/8

Curs14, Chirurgie

OMF

An V,

Medicind Dentard

Despiciturile labio-maxilo-palatine

Defectele congenitale:

-

Malformafii:

defecte

morfologice

ale

unui

organ sau

a

unei

regiuni

a

corpului

provocate

de

o

eroare intrinsecd

de

morfogenezd

- intreruperi

ale dezvoltdrii:

defecte

morfologice

provocate

de oprirea

extrinsecd

a

unui

proces

nornal

de dezvoltare

(ex.

Boli infecto-contagioase)

-

Deformdri:

formd, mbrime

sau

pozilie

anormald

datoratd acliunii

unor

forle

mecanice

Despicdturile labio-maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de

lup")

sunt malformalii

congenitale

caractenzate

prin

intreruperea

continuitdlii buzei

superioare, a

procesului

alveolar

superior,

a

palatului

dur

sau a vilului

palatin.

Despicaturile labiale ocupd

locul

doi ca frecvenld,

reprezentand

13% din totalul

malformaliilor

congenitale.

Raportatla

grupurile

rasiale,

incidenla

cazunlor

este de

1/800-1000

nou-ndsculilarasaalba(1:1000inSUA, 1:600 InUK),

112500

larasaneagrd,

intimpcerasa

orientald

cunoagte cele mai

numeroase

cmrrcl

-

I,7o/o. Legat de

intindere

qi

locahzarea

despicdturii,

aceasta

este

unilaterald

in

7}Yo

din

cazrrrt

-

paftea

stangd

fiind

mai afectatd

decit

cea

dreaptd;

bilaterald in 20o/o

qi

asociatd

cu

despicatura

palatind,

in

70Yo din

cazurt. Este

mai

frecvent[

la

sexul

masculin decit la sexul

feminin.

Formele bilateral-asimetrice

reprezintb,9o/o.

Embriologie'.

dezvoltarea

faciald

in s[ptiminile

4

-

i0

cuprinde fuziunea

a

5

procese:

- Procesul

unic

fronto-nazal

din

care

se

formeazd nasul

gi

filtrumul

-

Procesele maxilare

bilaterale care formeazd, obrallt

qi

buza superioard

-

Procesele mandibulare

bilaterale din

care

se

forcneazd

parlea

inferioard a felei cu buza

inferioard

qi

barbia

""

'Sr.rtc*tir1.

'

"

----.--

bl*ndi :uJirr

Dezvoltarea

faciald:

-

sdtdmina

a 6-a'.

o

proceseel

nazale mediale migreazdunul spre

celdlalt

gifuzioneazd

-

sdptdminaaT-a'.

Fro*tcrlg*+l

prtlrt'rLYrtrtr

ttrId.(-ill{rry

[:i*cqsse5

,

,.

fq:Ilrdl rwt;fi

$3 CV:**5*t

lat*ral *t*tal

ffr(?tl:ii*i;

I'la*l;rits

*.tr.rr:

-


2/8

marginea inferioard

a

proceselor

mediale

nazale se

extind lateral

gi

formeazd

procesul

intermaxilar

o virful

proceselor

maxilare

se

dezvolt[

pentru

a

intilni

procesul

intermaxilar

gi

fuzioneazd

Egecul

proceselor

maxilare

de a

despicaturilor

labiale.

Formarea

palatului:

-

sdptdmina

a 6-a'.

fuziona

cu

procesul

intermaxilar duce la

aparilia

o

gdurile

nazale ale

proceselor

nazale

laterale

se

invagine

azd

qi

fuzioneazd

frcind

ca

procesul

intermaxilar

si

se

extindd formind

palatul

primar

-

sdptdmina

a

8-a

gi

a 9-a:

o

peretele

medial

al

proceselor maxilare

produc

lamele

palatine

o

lameie

palatine

se

dezvoltd

caudal

paralel cu felele laterale ale limbii

o

la sfirgitul

sdptdminii

a 9-a

se

roteazd superior

in

pozilie

onzonlald

qi

fuzioneazd

cu lama

de

partea opusd gi

cu

palatul primar pentru

a

forma

palatul

secundar

f rii:'e4r-y

tt;tlalq:

r\{41c.11

$*i?{ ^s11

k:;;j:.ir.,e

iaias'el

ijlr**d -

B^+l;*tn

: 4{-trr1u't11,

1ra,i*t*l

sfur"l','*y:i

-*.*..

..

Nature Reviews

;

Cen*tics

Fuziunea

proceselor

palatului primar

incepe la

nivelul

plangeului

nazal

qi

continud in

jos

gi

inainte.

Un

agent

teratogen

care

acJioneazd

in

oricare

moment

al

fuziondrii

poate provoca

oprirea

acesteia

cu aparifia

consecutivi a

unei

despicituri

abuzei

gi procesului

alveolar

de

la

acel

punct

inainte.

In

mod similar

fuziunea

palatului

secundar

incepe la

nivelul

gdurii

incisive

gi

merge

posterior.

Interferen{ele in fuziune

pot

provoca

de

la o despicdturi

minord

a uvulei

sau

palatului

moale

pind

la o despicdtura completd a

palatului

dur

gi

moale.

Etiopatogenie:

-

Factori genetici:

despicaturile sunt

rezultatul

unui

eveniment genetic complex

putind

fi

interesate

intre

2-gi 20

de

gene.

o

Gena

Dlx

controleazd elementele mezenchimale scheletale

ale

palatului;

orice

mutajie acestor

gene

duce

la

apanlia

despiciturilor

de

palat

izolate

o

Gena

SHH

(sonic

hedgehog) este

o

proteind

care

mediazd

funcliile

ectodermale

putind

controla

creqterea

lateralS

gi

fuziunea

mugurilor faciali

o

Variantele

genei

TGF-alfa

(transforming

growth

factor)

la

familii

cu

antecedente

de despicituri

poate

interacliona

cu

factori de

mediu

(mama

care

fumeazd,

consumd alcool,)

poate

duce la aparilia despicdturilor

palatine

-

Factori

de

mediu:


3/8

o

Fumat

ligarete:

atit

in

despicdturi

labiale

(DL)

cit

gi

palatinale (DP).

Teratogeneza

a fost

atribuiti

atit

hipoxiei cit

gi

unor

compugi din

tutun

(cadmiu).

o

Consumul

de alcool:

asociat

cu un risc

crescut de despicdturi

faciale.

Provoacd

alterdi ale

schimburilor fluidelor

prin

membrana

celulari

sau

prin

reducerea

activitAlii

enzimelor specifi

ce

(superoxid

dismutaza).

o

Dehcienla de acid folic

o

""

T"t#:litt##i1'"r,,

virusurile

rubeolei,

incluziunitor

citomegalice,

toxoplasmozei

.

radiatiile:Rx,ionizante

.

medicamente

(thalidomida)

:

fi:"ffii

steroizi

Diagnosticul

prenatal:

Diagnosticul despicaturilor

debuzd,

gi/sau

palat

se

poate

stabili

prenatal

printr-un

examen

ecografic

ce

se

practicdla

13-I4 siptdmini

de

viald

fetali.

Majoritatea

copiilor

cu

DB au

gi

palatul

interesat:

-

85%

DB

bilaterale

-

70% asociate

cu DP

-

DP cu

buza

indemnd

qi

comisuri

indemne

reprezintd2T%

din

DB/DP

izolate

In

cazul

existen{ei unor

malformalii, se

stabilegte

colaborarea

cu medicul chirurg

ce

se

va

extinde

pind

In

jurul

varstei de 14 ani

a

copilului. Este

necesar

ca

specialiqtii implica{i

in

tratamentul

curativ

al

copiilor

cu

despicdturi sd

explice

pdrinlilor

aspectele clinice

ale

malformaliilor,

implica{iile

acestora,

eventuala

patologie

asociatd

precum gi

etapele

tratamentului.

Echipei

medicale

ii revine

sarcina

de

a

informa

pdrinlii

asupra

metodelor de

reabilitare morfofunc{ionald

qi

faciald

atit prin

conversalii

repetate

cit

gi

prin

prezentarea

altor

cantt'r aflate

in diferite etape de

tratament.

Tratamentul

pacienlilor

cu

despicdturi trebuie

reahzat

gi

centralizat in servicii

chirurgicale

specializate. De

referinld

sunt

lirile

Scandinave

unde exist

cea

mai

buna

organizare

In

spitalele

(centre

nalionale)

profilate pe

tratarea despicdturilor. Echipa

de

specialiqti

va

cuprinde: un chirurg

plastic

cu expeienld

in despicdturi,

pediatru,

ortodont,

pedodont, genetician,

logoped,

ORL-ist,

asistentd

social[

gi

asistent[ specializatd

in

probleme

de

despicdturi.

Un

copil

cu

despicdturi

va

pune probleme

de:

-

Alimentare

- Infeclii de

tract respirator superior

frecvente

rrulL*tr

ER*l fi L[.:*'f. LrF

onH*t

*lt&fSFi*Lf:t"fftltp


4/8

EructaJii frecvente

gi

regurgitari

alimentare

pe

nas

Otite

medii

Pneumonii de

aspiralie

-

intirzieri

in

cregtere

gi

dezvoltare

-

Probleme

psihologice

Copii

cu DP nu

pot

s[ sugd

eficient;

s-au

incercat tetine

speciale

care sd

poatd reabza

presiune

negativS.

Copiii

trebuie

tinuti

in

pozi[ie

qezindd

in

timpul alimentdrii

gi

trebuie

bdtuli

frecvent

pe

spate ca

si

eructeze

aerul

inghilit.

Clasificare:

Valerian

Popescu

(I964)

face

o clasificare

bazal|

pe

criterii

morfologice

gi

embriologice:

1.

Despicaturipartiale:

a. Anterioare-

care

intereseazd

in diferite

grade

structurile

palatului primar:

i.

incomplete

(uni

sau

bilaterale);

ii.

complete

(uni

sau

bilaterale);

b.

Posterioare

-

care

intereseazd

structurile

palatului

secundar:

i.

incomplete;

ii.

complete;

2.

Despicdturi

asociate

3.

Despicdturi

totale:

a. unilaterale;

b.

bilaterale.

Despiciturile

unilaterale

(cheilo-gnato-schizis)

Cele

parliale

pot

interesa

buza superioard

pe

o intindere

diferita

(de

lal13

pina

la

pragul

narinar)

podeaua

narina

fiind integr6.

In

acest

caz

muqchiul

orbicular

este

divizat intr-un

fasciucul

intern

(inserat

pe

spina

nazald,

columelS

qi

marginile

despicdturii)

gi

altul

extern inserat

pe

aripa

nannard

gi

pe

marginea

despicdturii.

Punerea

func{ionald

in tensiune a

mugchiului

accentueazi

malformalia

pentru

cd

aripa narinard

deviazd,

de

partea

afectatd,

fragmentul muscular

extern

bombeaz6.

Despicatura

unilateral[

totald

intereseaz1

in

totalitate

patile

moi

labiale,

plangeul

nazal

qi

procesul

alveolar.

Dacd se

asociaza

gi

cu

despicatura

palatind

unilaterald

totald,

atunci

tabloul

clinic

este

mult

mai complex.

Toate

aceste

malformalii

de

p[(i moi

se

asociaz5',

in

majoritatea cazurilor, cu

despicatura

palatind

unilateralS total6,

ce

presupune

hipoplazia

gi

retropozilia

segmentului

maxilar

extern

cu

rotafia spre anterior

qi

in

afard a

segmentului

intern.

Se

amplificd

astfel distorsiunea

partilor

moi.

in

l0%

din

cazuri,

existi o

porfiune

cutaneo-mucoasd,

aqezatd superior

care,

fiind

nedespicatf,

,


5/8

exercitA

un rol

benefic,

impiedicand

distorsiunea

altor

structun,

osoase.

Despicaturile

labiale bilaterale :

Se

clasifica

in:

- despicdtura

bilateralS

simpld;

-

despicdtura

bilaterald

asimetricd'

-

despi cdtur a

bllater

ald totalS.

in

pd(ile

moi

qi

cele

-

despicdntra

bilaterald simpld:

malformalia

este

bilateralS,

simetrici

qi

intereseazd

pdr,tile

moi

alebuzei, parlial

sau

total. Plangeul

nazal

gi

procesul

alveolar sunt integre.

-

despicdtttra

bilaterald

asimetricd.'

pe

una

din

pa(i

malformaliabuzei este

de

tip

unilateral total

gi

asociati

frecvent cu despicdtura

palatinS,

iar

pe

cealaltd

parte

despicdtura

este

simpla.

-despicdtura

bilaterald

totald:

segmentul

central,

premaxila

@rolabium)

se

prezinld

ca

o

formaliune

rotundS,

proeminentd,

hrpoplazicd,, rzolatA de segmentele

maxilare

laterale,

uniti cu

septul

nazal

qi

vomerul, sdraci in

fibre

musculare. Columela

este scurtd, nasul

fiind

mult

aplatizat.

DespicIturile

p

alatine

(urano-stahlo-schizis)

:

La

nivelu

palatului

dur

despicdtura

imparle

maxilarul

superior

in doui

segmente, separind

gi

arcada

dentarS:

Hemimaxilarul

de

parlea

sanatoasi

este

normal

dezvoltat, ca

toate celelalte

structuri faciale.

Anterior,

se

unegte cu

baza

craniului

prin

fosa nazald,

septul

nazal

qi

vomer iar

posterior

prin

aripa sfenoidului.

Celdlalt

hemimaxilar este hipoplazic

ai

retrudat. in

partea

anterioard

lipsegte

fuziunea dintre

palatul

primar

gi

cel

secundar,

iar

in

partea

posterioard

se

fixeazd la

baza

craniului

doar

prin

aripa

sfenoidului.

Modificarile

osoase

depind de marimea

despicdturii

gi

de

acfiunea

limbii

qi

a

musculaturii

periorale pe

segmentele despicate.

Se

produce

astfel

protruzia

qi

rotalia hemimaxilarului

sdndtos,

amplificand

progresiv

malformatia.

CelSlalt hemimaxilar

de

partea

despicati are

pufine

inse4ii

musculare, rdminind

relativ fixat.Latoate

acestea

se

adaugd

gi

acliunea

protruzivd

a

limbii.

La nivelul

vdlului

palatin

exita o

discontinuitate a

musculaturii

inserata

pe

"aponevroza

velara",

o bandd fibroasd

flxatd atit

pe

apofrza

pterigoida

cit

qi pe

marginea

posterioar[

a

lamei

oizontale a

oaselor

palatine

qi

spina

nazald,

posterioard.

Mugchii

peristahlin

extern,

intern,

palatoglos,

palatofaringian, palatostafilin

nu

fuzioneazd

pe

linia median6,

cu

consecinJe

asupra

dinamicii

velofaringiene

gi

implicit

asupra

deglutiliei, fonaliei

gi

percepliei

sunetului.


6/8

Tratamentul

despiclturilor

labio-maxilo-palatine

Principii

de

tratament:

Indicalii:

restaurarea

morfologiei

gi

funclionalitdlii

extrem

de

importantd

pentru

o

dentilie

normalf,,

o masticafie,

fonalie,

perceplie

auditiva

qi

respiralie

normali.

Contra-indica{ii:

malnutriJia,

anemia

(sau

alte

situalii

care

contra-indicd

anestezia

generald);

obstrucliile

aeriene,

otita

medie

asociatd

DP

Cronologia

tratamentttlui

chirurgical:

rdmine

un subiect

controversat;

majoritatea

chirurgilor

respectd

pentru

DB

regula

lui "10"

adicd

virsta

copilului

de

10 sdptdmini,

greutate

de

10

livre,

cel

pulin

hemoglobina

tO

glat

gi

leucocite

pind la

10.000.

Pentru

DP

in funclie

de

scopul

intervenliei

se

poate incepe

de

la 9-18

luni;

in

perioada

neonatald

se

poate

efectua

adeziunea

labiala

sau

utilizarea

de aparate

protetice

(obturatoare,

pl6ci

palatinale) care

sd

separe

cavitatea

oral6

de

cea bucali

qi

sd stimuleze

apropierea

dintre

marginile

despiciturii.

inchiderea

defectului

labial

cit

mai

devreme

posibil

are

avantajul

de a

reraliza

un

"conformator"

cu acliune

aspura

distorsiunii

osului alveolar. De

asemenea,

ajutA

copilul

in

alimentare gi conferd

un

suporl

psihologic

familiei.

Palatul

moale

se

va inchide

ulterior

sau

in

acelaqi

timp

cu buza

pentru

u

prrt"u ,"ilrtu

mecanismul

velo-faringian

inainte

sau

atunci cind

se

dezvoltd

capacitatea

de

fonalil.

Unii

chirurgi

las[

palatul

dur

neoperat

cit

de

mult

este

posibil

pentru

ca

dezvoltarea

maxilarului

sd

nu

aiba

de suferit.

Cicatricile

fibroase

ce

rentltd

in

urma

palatorafiei

duc

la

tulburari

de

cregtere

gi

dezvoltarea

a acestuia.

Cheilorctfia

reprezintdcorectarea

chirurgicald

a

despicaturii

labiale.

Obiectivele

ei sunt

estetice

9i

funclionale.

Cheilorafia

trebuie

sd

refaci

aranjarea

anatomic[

a muqchiului

orbicular

al

buzei

superioare

pentr

ca

aceasta

sa

aiba

o funclionalitate

bun[.

Dacd nu

se

reface

continuitatea

mugchiului'va

apdrea

o

depresiune

inestetici

la

nivelul

fostei

despicdturi

atunci

cind

buza

este

p.r*

itr

tensiune

funclional.

Al

doilea

obiectiv

este

realizarea

unei

buze

normale

din

punct

de

i.edere anatomic,

a

unei buze simetrice,

bine

conturate, suple

cu cicatrici

cit

mai

pulin

vizibile.

Este

necesard

corectarea

deformint

nazale consecutive

DB.

Sunt multe tehnici

de

refacere

a

buzei:

\lillard.

Randall,

Tenisson,

Skog

isi

cea mai

utlltzatd

este

Millard

cu

diferite

variante

9i

modificari.

Pentru

cd

fiecare

despicdturd

este unic[

qi

procedeul chirurgical

aplicat

trebuie

individualizat

pentru

a

putea

rezoliaproblemele

ridicate

de

acesta.

in

cazurile

unilaterale,

paftea

neafectatd va servi

ca

ghid pentru

a aprecia

lungimea

qi

simetria

buzei.

Un

punct

important

in

desenul

intervenliei

il

reprezinti

intreruperea

cicatricilor

liniare

astfel

incit

hbrozarea

9i

contractura

acestora sd

producd

prejudicii

estetice minime.

Buzele

refrcute

prin

cicatrici

liniare

au

o

anco$a

caracteristicd

abuzei

superioare.

Refacerea

buzei

prin

tehnica

Millard


7/8

Palatorafia:

poate

fi

executat[ intr-un

timp sau

doi;

atunci

cind se alege

o intervenlie

in

doi

timpi

prima

datl

se

reface

palatul moale

gi

apoi

palatul

dur.

Scopul

intervenliei

este

refacerea

mecanismului

funcJional

al fonaliei

gi

degluti{iei

fdra

ca

sd

interfere

semnificativ

cu cre;terea

9i

dezvohareamaxilarului.

Crearea

unui

mecanism

velo-faringian

competent

9i

despar{irea

cavitdlii

orale

de cea

nazal|

reprezinti

lelul

interventiilor

gi

se

realizeazd

pnn

crearea

unui

v61

palatin

lung

gi

suplu

care sa

permitd

adicularea

normald

a

fonemelor.

Decolarea

excesivd

a

p6(ilor

moi

de

pe

suprafejele

osoase

creazd

cicatrici

mai mari,

mai

strinse

care vor

influenfa

negativ cregterea

*uiil*ului.

Natura

precard

a

acestor

probleme

subliniazd

complexitatea

intervenliilor

chirurgicale

gi

virsta

la

care sunt

aplicate.

Refacerea chirurgicald

a despicdturii

pa

latinale

Tratamente

asociate:

-

dentar:

dinlii

adiacen{i

despic[turii

pot

fi

nu

numai

malformali sau

absenJi

dar

pot

prezenta

un

suport

parodontal dehcitar

datorit[

lipsei osului

de suport

9i

poziliei

lor

particulare

la

marginea

despicdturii.

Aceasti

situalie

predispune

la

parodontopatii

qi

pierderea

lor

precoce

dacd

nu

sunt

intrelinuji

corespunzdtor. Pentru ca

dintii

sunt rotaJi

9i

nr1

t"

incadreazd

in

curbura

normalS

a

arcadelor

dentare, igiena

orald

este

greu de

intrefinut.

Acegti

bolnavi

necesitd

o

profilaxie

mai

frecventd

gi

instrucliuni

de

igiend orald

speciale.

incurcontral

procesele

carioase

cu

evolulie

rapidl

duc

lapierderea din{ilor

ceea

ce

reprezinta

o

tragedie

pentru

ca

bolnavul

poate

avea

puline

elemente

dentare

pe

care

sd

se

poatd

aplica

aparate

ortodontice,

ortopedice

sau

logopedice.

- Ortodontic:

maxilarul

fiind

hipoplazic

gi

arcada

superioard deformatd

cu

numeroase

malpozi{ii

dentare

impune

tratamentul

ortodontic

pentru

a

produce

stimuli

suplimentari

pentru

dezvoltarca

maxilarului

qi

corectareapoziliei

dinlilor.

Tratamentul

ortodontic

este

indelungat

gi

uneori

este

nevoie

gi

de

tratament

protetic

care sd

menlina

rezultatele

ob inute.

-

Corectarea

dizarmoniilor maxilo-faciale:

pacien{ii

cu

despicituri

prezintd

retrudarea

maxilarului

qi

compresiune

acestuia

datoritd

constricjiei cicatricilor

postoperatorii.

in

multe situalii

tulburdrile

de

ocluzie consecutive

sunt

peste posibilitalile

ortodonliei

necesitind

intervenlii

de chirurgie

ortognatd

pentru a

corecta

anomaliile

scheletice.

In

general

sunt

necesare

osteotomii

maxilare

pentru

avansarea

gi

ldrgirea

maxilarului.

-

Aparate

protetice

cu

scop

fonetic:

sunt

necesare

din doua

motive

o

Dinlii

lipsesc

frecvent

la

pacienlii

cu

dspicdturi

qi

trebuiesc

restaurali

o

Pacienlii

cu

incompetenld

velofaringiand

care

nu

a

putut

fi.

rezolvatd

chirurgical

necesitd

aparate

protetice

care

s6

reducd

fonalia

hipemazald

Aparatele

reslatxeazd

edentaliile,

acoperd

defectele

palatului

dur

qi

menlin

buza

superioard

printr-o

pelotd

extins[

in vestibulul

superior.


8/8

in

general

tratamentul

unui

pacient

cu

despicdturd

labio-maxilo-palatinl

dtreaz1

pind

la

virsta

adultd

gi

presupune:

Prenatal

-

primele 2 sdptdmini:

chirurg

plastic

qi

asistenta;

ortodont

Luna

3-a:

test

de audiologie

Luna 3-6

-

refacerea buzei

Luna

10-18

-

refacerea

palatului

Dela2la

5

ani:

-

Monitoizareafonaliei

qi

dezvoltdrii

limbajului

-

Monitorrzareainsuficienlei

velo-faingiene

- Monitorrzareaurechilor

gi

a

auzului;

aerisirea

urechii

dacd este

nevoie

-

Evaluarea

dezvoltdrii

gi

a

nevoilor

psiho-sociale

-

Evaluarea

necesita{ii

retugurilor

buzeilnasului

inainte

de

inceperea

gcolii

De

la 6 la

12 ani:

-

MonitorTzareafona{iei

qi

dezvoltdrii

limbajului;

tratamentul

insuficienlei

velo-faringiene

-

Evaluarea

gi

tratament

ortodontic

-

Grefarea

deficitului

osos

alveolar

De la

Monitorizarea

rezultatelor

qcolare

qi

a

nevoilor

psiho-sociale

12la2l

de

ani:

Monitoriza

r ea r

ezultatelor

g

colare

g

i a

nevo

ilor

p

siho-

sociale

Tratament

orlodontic

ai

de stomatologie

restaurativd

Consiliere

geneticd

Rinoplastie

(daci

este cazul)

Chirurgie

ortognatd

(dac6

este

canl)

curs 14 - chirurgie

Documents