COLAGENOZECURS 10

Colagenozeleboli evolutive cu interesare multiorganic afecteaz esutul conjunctiv substana fundamental fibrele colagenetrei caractere distinctive degenerescen fibrinoid a s conjunctiv hipergamaglobulinemie (autoAc) evoluie favorabil sub tratament cortizonic

LUPUS ERITEMATOS

Lupusul eritematosetiologie necunoscut caracteristici reacii inflamatorii cu localizri multiple Ac anti -Ag nucleare, -Ag citoplasmatice i -Ag membranare.

descris din secolul XIX inclus n subtiprile lupusului vulgar (aspect atrofo-cicatriceal)

Clasificare LELE acut reprezint afectarea cutanat a LE cu afectare sistemic (30% lupus sine lupo)

LE subacut este tot o form de afectare cutanat a LES

LE cronic reprezint afectarea cutanat din LE fr afeciune sistemic

A. Lupusul eritematos cronic cutanat

1. Definiieplaca lupic (definete LEC) leziune eritematoas bine delimitat extindere centripet, rezoluie central descuamare cicatrici atroficetopografic LEC localizat LEC diseminat LEC generalizat

2. Etiopatogeniecauza LEC nu este cunoscut patogenie diferit de LES fr titruri mari de Ac antinucleari niveluri normale de complementleziunile de LEC pot fi generate de expunere la soare traumatisme fizice arsuri

3. Manifestri clinice: placa lupicpe zonele fotoexpuse (malar, nazal, scalp...)papule eritematoase plac tipic margini neregulate, bine delimitate, elevateculoare roie i telangiectaticscuame subiri, aderente cu dopuri keratozicecentral deprimare i atrofie

leziunile reziduale central tegumente atrofice margini inactive

mucoasele plci eritematoase imprecis delimitate similar lichenuli plan mucos cheilita lupic: scuame fine, argintii

Forme clinice particulare de LECLE centrifug Biett: leziuni atrofice minimeLE tumidus: plci edematoase, fr atrofieLE cuperozic: plci telangiectaziceLE punctat Vidal: leziuni mici, cicatrici punctiformeLE hipertrofic: leziuni cu scuame groaseLE profund Kaposi-Irgang: nodului profunzi asociai cu paniculit

4. Investigaii de laboratorAc antinucleari absenivalori C3 normale

5. Examen histopatologichiperkeratoz perifolicular (= dop keratozic) stratul bazal cu celulelor degenerate hidropicderm superficial: vase dilatate i infiltrat limfo-histiocitar (n jurul foliculului pilo-sebaceu)

6. ImunohistologiaIFD depozitelor de IgM i Cp dispunere granular n lungul jonciunii dermo-epidermice

IFiD este de obicei negativ

7. Diagnostic diferenialdermatita seboreic: prurit, scuame glbuipsoriazis: scuame albe groase detaabiletinea: fr atrofie centralrozacee: fr atrofiepentru scalp: lichen plano-pilar, tricofiia

8. Tratamentprotecie pentru: soare, traumatisme, frig local: dermatocorticosteroizi (clasa III*)sistemic antimalarice de sintez (hidroxiclorochin)RA: retinopatie, imagini cu halou, diplopie, hiperpigmentare cutanat, miopatie talidomida (RA: neuropatie, teratogenicitate) dapsona retinoizi

9. Prognostic

excelent1-5% evolueaz spre LES

B. Lupusul eritematos sistemic

1. Definiieafeciune multisistemic cu Ac anti N prezeni cea mai frecvent colagenoz

2. Etiopatogeniecauza LEA nu este cunoscut. factor genetic (HLA B8, HLA DR2, HLA DR3) medicamente (hidralazina, procainamida, HIN, metildopa, fenitoin, contraceptive orale)expunere la soareLT nu conroleaz eficient LB (devin hiperactive)

3. Manifestri clinice

anamnezaoboseal - principala acuz poteniali factori declanatori (soare, droguri) istoric familial febr, greutate

Afectarea cutanatmacule eritematoase n flutureerupie diseminat maculo-papuloas pruriginoas similar toxidermiei postmedicamentoase remisiune fr hiperpigmentare / atrofieplci lupice cu atrofie virate din LECalopecie difuz / plci mici fr atrofievasculit urticarian, livedo reticularis ulceraii de mucoas (afte asimptomatice)ulcere sept nazal i ulcere de gamb leziuni buloaseechimoze / peteii; eritem polimorf

limfadenopatie la 1/2 din pacieniafectare articular95% dintre pacieniartrit dureroas la articulaiile mici ale miniiartrit deformant ("n gt de lebd", deviaie ulnar) - 15%afectare muscular - mialgiiafectare renal determin prognosticul afeciuniinefrit lupic: proteinurie, hematurieHTA, sindrom nefrotic sever, IR

afectare cardiopulmonardurere toracic pleuriticexudat pleural / pericardittahicardie, tulburri de conducereafectare neurologicneuropatie periferic, crize convulsiveafectarea orientrii temporo-spaialememorieiafectare gastrointestinalgrea, vom, anorexiedureri colicative (infarcte intestinale) afectare ocular (conjunctivit, episclerit)

4. Investigaii de laboratoranemie normocrom normocitarleucopenie < 4000/mLtrombocitopenie < 100 000/mLVSH mritcomplement sczutAc antinucleari - screeningAc anti ADN dublu catenar - mai specifici LES Ac anti Sm - mai specifici LESAc anti RNPanticoagulantul lupic

5. Examen histopatologicepiderm subiatdegenerecen hidropic bazalinfiltrat limfocitar dermicdegenerescen fibrinoid a s. conjunctiv

6. ImunohistologiaIFD: banda lupic = depozite de IgM i Cp dispuse n lungul JDE

7. Diagnostic11 criterii CRA: diagnostic cu 4 / 11S-O-A-P B-R-A-I-N M-D8. Tratamentprotecie pentru: soare, traumatisme, frig dermatocorticosteroizi (clasa III*)prednisonazatioprin, ciclofosfamid antimalarice de sintez9. Prognostic95% supravieuire la 5 anisarcina agraveaz LES

C. Lupusul eritematos subacut

sunt ndeplinite criteriile CRA de LESclinic plci neatrofice, fr scuame aderente tip psoriaziform tip eritem polimorf (sdr. Rowell)examenul histopatologic similar LECexamenul imunologic Ac anti-Ro (SSA) Ac anti La (SSB)

SCLERODERMIA

afeciune cronicetiologie necunoscutafecteaz microvascularizaia i esutul conjunctiv laxfibroz i obliterarea vaselor sanguine din piele, plmni, tract gastro-intestinal, rinichi i cord forme clinice predominant cutanat (morfee) sistemic (sclerodermia sistemic)

1. MORFEEA

1.1. Morfeea localizatscleroz cutanat localizat tipuri clinicecircumscris, n plci sau placardelinearcu leziuni frontoparietale (en coup de sabre)etio-patogenieautoimun vs. infecioas (B. burgdorferi) epidemiologiede trei ori mai frecvent la femeila orice vrst (maxim: 20 40 de ani)

Manifestri cliniceleziunile unice sau puin numeroase plci sclero-atrofice, bine circumscrise centrul alb-ivoriu, periferia violacee plci alopecice sudoraie i sebum minim 1 cm - 25 cm pe trunchi i membre rezidual: pigmentare, atrofie plci gutate mai mici i mai numeroase leziuni liniare idem plciafecteaz membrele frontoprietal, cu sau fr hemiatrofie (sdr. Parry Romberg) leziuni inelare

Manifestri asociate artralgii sdr. Raynaud unilateral

morfee localizat sclerodermie sistemicun numr foarte mic de pacieni cu morfee localizat prezint afectare sistemic

diagnostic paraclinic Ac anti ADN monocatenar, Ac antinucleari eozinofiliaexamen histopatologic epidermul normal sau atrofic dermul este ngroat fibre dense de colagen fibroblasteesutul elastic redusesutul adipos subcutanat este redus

Tratament remisiune spontan infiltraii cu triamcinolon penicil-amin dermatocorticoizi derivai de vitamina D3 (DAIVONEX) chirurgie plastic (lovitura de sabie) doxiciclin (Ac anti B. burgdorferi +) plasmaferez cu corticoterapie (titru Ac anti ADN ridicat)

1.2. Morfee generalizatleziuni de scleroz tegumentar multiple debuteaz pe trunchi nu se asociaz cu afectare sistemicetiologia necunoscutafecteaz mai frecvent femeile vrsta max. 30-40 de ani.

Manifesri clinice plci mari (trunchi, fa, membre, scalp) fenomen Raynaud pot apare keratoze i calcinoze artralgii apar n 50% din cazuri

boala evolueaz pe perioade foarte ndelungate fr a se agravapot apare contracturi care s determine imobilitate

diagnostic paraclinicocazinal: VSH crescut, eozinofilie, hipoCp, Ac anti ADN monocatenar, Ac antihistone

examen histopatologic: ca n morfeea localizat

IFD: pozitiv n 30% din cazuri Ig M la nivelul membranei bazale Ig M i C3 n pereii vaselor sanguine dermice

Tratament fizioterapia (prevenirea contracturilor) corticoterapie sistemic penicilamin salazopirina ciclosporina antimalarice plasmaferez cu corticoterapie (la cei cu titruri mari de Ac anti ADN monocatenar)

2. SCLERODERMIE OCUPAIONALpoliclorur de vinil, percloretilen, tricloretilen, pesticide, rini epoxyasocierea ntre silicoz i sclerodermie

3. SCLERODERMIE IATROGENbleomicin, pentazocin, carbidopa, bromocriptin blocanteimplante (silicon sau parafin)

4. SCLERODERMIA SISTEMICafeciune multisistemic caracterizat prin afectare vascular scleroz i atrofie a esutului conjunctiv modificri autoimunemai frecvent de 4 ori la femei ntre 30 i 60 de ani

etiologia este necunoscut afectarea celulei endoteliale poate iniia procesul de fibroz prin efectele ischemiei prin intermediul mediatorilor eliberai fibroza se datoreaz acumulrii de colagen (hiperactivitate intrinsec) autoimunitatea primar consecin a distruciilor celularesusceptibilitate genetic

Criteriile CRAcriteriul major:sclerodermie proximal criterii minoresclerodactiliecicatrici distale digitalefibroz pulmonar bazal bilateral

Pentru diagnostic este necesar criteriul major i cel puin dou minore

1. SS cu afectare cutanat difuzfenomen Raynaud aprut rapidafectare cutanat troncular i perifericmanifestri viscerale multiplecapilaoscopie pozitivAc Scl-70 prezeni, Ac anticentromer abseni2. SS cu afectare cutanat limitatsindromului Raynaud aprut de mult timpafectare cutanat numai perifericcalcificri, telangiecaziimanifestri pulmonarecapilaroscopie pozitivanticentromer prezeni

Modificri cutanate fenomenul Raynaud scleroz tegumentarpiele dur, uscat, aderent, culoare ceroassclerodactilie vrful degetelor este ascuit, cu microulceraiiarticulaiile interfalangiene fixate viciosunghii ngroate, cu striuri longitudnale (igl roman) faa cu aspect de icoan bizantin telangiectazii, calcinoz, ulceraii i tulburri de pigmentare, dispar firele de pr sindromul CREST

osos: resorbia falangei distaletract gastro-intestinal esofag: disfagie, reflux gastroesofagianintestinului subire: sdr. de malabsorbie sau ocluzivpulmonar fibroz pulmonar cardiac tulburri de ritm cardiac (cauz de deces)renal nefropatie ce evolueaz spre IRC astenie muscular, tendinitafectarea SNC: neuropatiiocular: keratoconjunctivita sicca

Diagnostic de laboratoranemie sindrom inflamator cronic VSH crescut, fibrinogen 2 globuline , proteina C reactiv + semne ale lezrii celulei endoteliale factor VIII crescut factor von Willebrandt crescutanomalii imunologice hipergamaglobulinemie, Ac anticardiolopinici, Ac antinucleari, Ac antinucleolari, Ac anticentromer, Ac antiScl 70...

capilaroscopia numr redus de capilare capilare mari (megacapilare) i tortuaseexamen histopatologic endotelit degenerescen fibrinoid infiltrat inflamator perivasculer fascicule de colagen ngroate, nlocuind celuelele dermice, hipodermice i anexele pielii

Prognostic mai prost la brbai dictat de atingerile visceraleTratament antiinflamator corticotearpie p.o. sau i.v. imunosupresor (Azatioprin, Ciclosporin) plasmaferez medicamente ce interfer cu producerea de colagen (Penicilamina, Colchicina, Piascledin)Raynaud: nifedipin, prazosin, prostaciclin

DERMATOMIOZITA

afeciune caracterizat prin miopatie inflamatorie leziuni cutanate caracteristiceclasificare a polimiozitelortipul I: polimiozita adultuluitipul II: dermatomiozitatipul III: polimiozita / dermatomiozita asociat unei neoplaziitipul IV: miozita copiluluitipul V: polimiozita / dermatomiozita asociat altei boli de colagen

Etiologie i patogeniecauza nu este cunoscut afectare precoce a peretelui vascular mediat probabil umoralipoteze etio-patogenice ipoteza infecioas (virusuri, Toxoplasma gondii, stafilococi, streptococi) ipoteza autoimunitii (autoAc antimiozin, antimioglobin, antinucleari) ipoteza vascular (asocierea cu ulceraii cutanate, scderea numrului de capilare) ipoteza tumoral

Manifestri cliniceastenie muscular bilateral i simetricmuchii centurilor scapular i pelvian, ai gtului i ai faringeluidificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scrilor, la meninerea minilor deasupra capuluimialgii i sensibilitate la palparea mm.sdr. Raynaudartralgii, artrit tulburri funcionale prin afectarea musculaturii netede (deglutiie) sau a miocardului (aritmii)fibroza pulmonar progresivla adult: neoplazii (plmn, snului, stomac)

Manifestrile cutanate sunt patognomonice rash heliotrop rash eritemato-edematos, violaceupe zonele fotoexpuse (periorbitar) semnul Gottron eritem maculo-papulos n zonele cu proeminene osoase leziuni pokilodermice (trunchi, membre) telangiectazii periunghiale, hemoragii unghiale n achie calcinoz - muscular i tegumentar

Clinico-evolutiv form acut (Wagner - Unvericht) form subacut form cronice (Petges - Clejat)Forme particulare dermatomiozita la copilasocierea cu neoplazii este rarisimcalcificrile sunt frecventemanifestri vasculitice tegumentare, musculare, subcutanate, gastrointestinale dermatomiozita n sarcinsarcina exacerbeaz boala avort n 50% din cazuri

diagnostic paraclinic dozarea enzimelor musculare: CPK, SGOT (se coreleaz cu severitatea i evoluia bolii) Ac antinucleari, celule lupice, Ac anti PM-1, Ac anti Jo-1 EMG: poteniale microvoltate polifazice, fibrilaie de repaus, salve repetateexamen histopatologic cutanat depozitele dermice de mucin IFD: Ig M, Ig G i C3 la nivelul JDE muscular: pierderea striaiilor transversale, hialinizare, atrofie i fibroz

Criterii de diagnostic (Bohan i Peter)astenie muscular progresiv i simetriccreterea valorilor enzimelor musculareaspect tipic al EMGbiopsie muscular caracteristicafectare cutanat.

diagnosticul de certitudine = 4 criterii

Tratamentrepaus n faza acutcorticoterapie p.o. sau i.v asociat sau nu cu azatioprin / metotrexat, ciclosporin copii: metotrexat sau ciclosporinforme minimale: indometacin, antimalariceafectarea cutanat cu miopatie minim: dermatocorticoizi i antimalaricefotoproteciefiziotarepie pentru prevenirea contracturilor