cur11493 12b caso_clinico_20336

of 6/6
Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Caso clínico 12b Se trata de femenino de 72 años ingresa al servicio de urgencias por deterioro progresivo del estado de alerta. Al interrogatorio dirigido, su hija refiere que hace una semana presentó durante 3 días fiebre, rinorrea y tos productiva; su médico particular le indicó antibióticos con lo que cedió la fiebre, pero después de 2 días presentó astenia, adinamia, hiporexia y posteriormente desorientación y somnolencia. Como antecedentes refiere diagnóstico de problema tiroideo no especificado que recibió tratamiento por 3 meses. Exploración física: T° 35°, FC:56x’, TA: 140/100, peso aproximado: 80 kg, somnolencia, responde al estímulo doloros con sonidos guturales, palidez, edema palpebral, en cuello tiroides pequeña aumentada de consistencia, piel gruesa y seca, hiporreflexia generalizada, edema duro de miembros inferiores. 1. El diagnóstico más probable en la paciente es: a) estado hiperosmolar hiperglucémico b) insuficiencia cardiaca c) enfermedad vascular cerebral. d) coma mixedematoso El coma mixedematoso se puede definir como un cuadro clínico de hipotiroidismo severo asociado a un trastorno del estado de conciencia que va desde letargia y estupor hasta el coma. Generalmente, el coma mixedematoso aparece en personas ancianas, de sexo femenino y la mayoría de las veces se han presentado en periodos de invierno. Al interrogatorio de los acompañantes se encuentra que la paciente presentaba signos de hipotiroidismo lentamente progresivos con bradipsiquia, bradilalia, debilidad progresiva, hipotermia y

Post on 22-Jan-2018

135 views

Category:

Health & Medicine

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  1. 1. Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas. Caso clnico 12b Se trata de femenino de 72 aos ingresa al servicio de urgencias por deterioro progresivo del estado de alerta. Al interrogatorio dirigido, su hija refiere que hace una semana present durante 3 das fiebre, rinorrea y tos productiva; su mdico particular le indic antibiticos con lo que cedi la fiebre, pero despus de 2 das present astenia, adinamia, hiporexia y posteriormente desorientacin y somnolencia. Como antecedentes refiere diagnstico de problema tiroideo no especificado que recibi tratamiento por 3 meses. Exploracin fsica: T 35, FC:56x, TA: 140/100, peso aproximado: 80 kg, somnolencia, responde al estmulo doloros con sonidos guturales, palidez, edema palpebral, en cuello tiroides pequea aumentada de consistencia, piel gruesa y seca, hiporreflexia generalizada, edema duro de miembros inferiores. 1. El diagnstico ms probable en la paciente es: a) estado hiperosmolar hiperglucmico b) insuficiencia cardiaca c) enfermedad vascular cerebral. d) coma mixedematoso El coma mixedematoso se puede definir como un cuadro clnico de hipotiroidismo severo asociado a un trastorno del estado de conciencia que va desde letargia y estupor hasta el coma. Generalmente, el coma mixedematoso aparece en personas ancianas, de sexo femenino y la mayora de las veces se han presentado en periodos de invierno. Al interrogatorio de los acompaantes se encuentra que la paciente presentaba signos de hipotiroidismo lentamente progresivos con bradipsiquia, bradilalia, debilidad progresiva, hipotermia y
  2. 2. alteracin progresiva del estado de conciencia que progresa desde letargo hasta coma. Al examen fsico encontraremos todo lo que los libros describen como un cuadro tpico de hipotiroidismo franco con prdida de la cola de las cejas, fascies abotagada, macroglosia, coloracin amarillenta de la piel por el acmulo de carotenos, voz gruesa, piel fra y seca; a la auscultacin del trax encontraremos ruidos cardiacos velados y disminucin de los ruidos pulmonares, edema de miembros inferiores que no deja fvea, fase de relajacin lenta de los reflejos osteotendinosos, puede haber tambin disminucin del vello corporal que estara asociada a un hipopituitarismo; y en los signos vitales encontraremos bradicardia, hipotermia e hipotensin(74,75). 2. El siguiente paso para confirmar el diagnstico en esta paciente es: a) solicitar TC de crneo b) solicitar perfil tiroideo c) realizar ecocardiograma d) solicitar qumica sangunea
  3. 3. 3. En esta paciente muy probablemente vamos a encontrar. a) TSH alta b) glucosa mayor de 600 c) dilatacin de cavidades cardiacas d) evidencia de infarto o hemorragia cerebral. 4. Los datos clnicos que apoyan el diagnstico en la paciente son: a) la fiebre y la tos productiva b) el uso previo de antibiticos c) el peso y la tensin arterial d) la temperatura corporal y el deterioro del alerta Diagnstico En la mayora de revisiones y presentaciones de casos clnicos hay cuatro elementos que se pueden considerar como los signos de alta sospecha de coma mixedematoso: hipotermia, alteracin del estado de conciencia, antecedente de hipotiroidismo y aumento de los niveles de creatinfosfocinasa (CPK). 61 En cuanto a la determinacin hormonal de la funcin tiroidea, la medicin de la TSH mostrar valores elevados, lo que hara pensar en un hipotiroidismo primario o una TSH normal con una tiroxina libre baja que hara pensar en hipotiroidismo secundario. Es importante tener en cuenta que la medicin de las hormonas tiroideas y la TSH no son procedimientos de rutina en un servicio de urgencias y ante la sospecha de un coma mixedematoso se debern tomar las muestras apropiadas e iniciar el tratamiento aun sin tener los resultados de las mismas(75). Otros hallazgos de laboratorio incluyen: hiponatremia, anemia normoctica normocrmica, hipercolesterolemia, hipoglucemia y, como se describi inicialmente, la presencia de una creatinfosfocinasa elevada (CPK) es caracterstica del coma mixedematoso, al igual que tambin podemos encontrar elevadas la deshidrogenasa lctica (DHL) y la transaminasa glutmico oxalacetica (SGOT). 5. El tratamiento del problema actual de la paciente es: a) diurticos y digitlicos b) antihipertensivos y beta bloqueadores c) hormonas tiroideas a dosis altas d) insulina y lquidos intravenosos
  4. 4. Debe ser precoz y multidisciplinario, en una unidad de cuidados intensivos. Las medidas generales incluyen: soporte ventilatorio, monitorizacin de la funcin cardiovascular con medicin de la presin venosa central y capilar pulmonar si es posible (sobre todo en pacientes con enfermedad cardiaca), reposo en posicin de Trendelenburg u horizontal, hidratacin adecuada, correccin de la hipotensin arterial y los trastornos hidroelectrolticos, movilizacin frecuente, prevencin de broncoaspiraciones y cuidado de emunctorios. Es necesario, adems, tratar los factores precipitantes.1-4,13 La hidratacin debe manejarse con precaucin porque puede empeorar la hiponatremia. En la hiponatremia leve puede utilizarse la hidratacin para reponer las prdidas diarias (aproximadamente 1 500 mL/24 horas), cubriendo las necesidades de glucosa, sodio y potasio.25 No deben emplearse fluidos hipotnicos. Si el dficit de sodio es severo (inferior a 120 mEq/L) se sugiere administrar cloruro de sodio hipertnico asociado a furosemida, de tal modo que el sodio srico se eleve 3-4 mEq/L, o sueros glucosados, que mejoran la hiponatremia dilucional y la hipoglucemia que se produce en ocasiones.1,3,4,13 El tratamiento con glucocorticoides es de vital importancia para ayudar a corregir la hipotensin, y debe mantenerse hasta que se descarte una insuficiencia suprarrenal concomitante. La sustitucin con hormonas tiroideas puede aumentar el aclaramiento renal del cortisol, lo que agravara esta deficiencia. Las dosis iniciales sern de 50-100 mg de hidrocortisona por va intravenosa en bolo, o infusin para reducirla paulatinamente hasta 50 mg al da.3,6 Deben usarse antibiticos de amplio espectro si se sospecha una infeccin asociada.3,13Los sedantes y otros medicamentos pueden empeorar la depresin respiratoria y demorar la suspensin de la ventilacin mecnica.26
  5. 5. La terapia con hormona tiroidea es el principal eslabn en el tratamiento del coma mixedematoso. Actualmente se utilizan T4 y T3 por va endovenosa u oral.1 La T4 tiene niveles sricos ms estables, y sus valores son ms fciles de interpretar;7 no obstante, la T3 es la hormona activa en el organismo, y en el curso de las enfermedades severas, puede estar disminuida la conversin de T4 a T3.1 La administracin de T4 por sonda nasogstrica ha demostrado ser efectiva, aunque tiene el inconveniente de que la atona gstrica disminuye la absorcin, adems de poner al paciente en riesgo de broncoaspiracin.1
  6. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Vivek Mathew, Raiz Ahmad Misgar, Sujoy Ghosh, Pradip Mukhopadhyay, Pradip Roychowdhury, Kaushik Pandit, et al. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid Research [serie en Internet]. 2011 [citado 12 de noviembre de 2012];(2011). Disponible en:http://www.hindawi.com/journals/jtr/2011/493462/cta/ 2. Myers Adler S, Wartofsky L. Myxedema Coma. En: Van den Berghe G. editor. Contemporary endocrinology: acute cause to consequence. New York: Humana Press; 2008. p. 29-44. 3. Consenso en el diagnstico y tratamiento de las afecciones del tiroides. Rev Cubana Endocrinol. 2004;15:50-72. 4. Brent GA, Reed Karsen P, Davies TS. Hipotiroidismo y tiroiditis. En: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky K, Reed Larsen P, editores. Tratado de Endocrinologa. 11 ed. Barcelona: Elsevier Espaa; 2009. p. 411. 5. Wartofsky L. Myxedema coma. En: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner's & Ingbar. The thyroid. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2000. p. 843-7.