PREVENCIN DE LA INFECCIN

EVALUACION PREOPERATORIA Y CUIDADOS POSOPERATORIOSALUMNOS:ESTRADA PORTUGAL, WILSONMENDEZ NECIOSUP, PAOLAMENDEZ ALEGRIA, ALEXANDER

La anamnesis y el examen fsico meticulosos siguen siendo los elementos principales de la evaluacin preoperatoria de todas las pacientes ginecolgica, el uso de estudios de laboratorio y de diagnostico.Es esencial recordar que cada mujer debe ser considerada de manera individual, de acuerdo con sus necesidades y los hallazgos medico, y que ninguna sugerencia puede ser adaptada en forma absoluta a todas las mujeres que se preparan para una ciruga ginecolgica.1UN BUEN RESULTADO Qx DEPENDE:Adems de la experiencia de un cirujano y las tcnicas quirrgicas correctas:Evaluacin preoperatoria apropiada: capacidad para evaluar y diagnosticar con precisin el trastorno, los defectos y el dao ginecolgico Seleccin apropiada de la paciente: capacidad para determinar cuando la intervencin quirrgica es un curso de accin necesarioAnlisis apropiado con la paciente acerca de los riesgos y beneficios de la ciruga: capacidad para comunicarle a la paciente las complicaciones a corto y largo plazo de una manera que puede ser comprendida por ellaCapacidad de trabajar con las MCO: en trminos que permitan obtener la aprobacin preoperatoria adaptada a las reglas del plan de atencin de salud individual2PROPOSITO DE LA EVALUACION PREOPERIATORIA SEGN FISCHER3HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICOAnamnesisHISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICOAnamnesisExamen generalExamen GinecolgicoGeneralidadesExamen MamarioSe evaluara durante el examen mamario:

Examen MamarioExamen MamarioExamen Abdominal

Examen AbdominalTodo esto es importante para diferenciar un proceso ginecolgico de uno NO ginecolgico.Examen Abdominal

Cuando el examen fsico resulta confuso se puede recurrir a:Examen Pelviano y RectalExamen Pelviano y Rectal

Inspeccin de la vulva:Examen Pelviano y Rectal

Todas las pacientes requieren una citologa previa a ciruga, de ser anormal se recurre a colposcopia y biopsia de la lesin.Examen Pelviano y Rectal

Examen Pelviano Rectal

LaboratorioEPO, TRASTORNO GINECOLOGICO NO COMPLICADO, ENFERMEDAD MEDICA O QUIRURGICA NO COMPLICADAElectrocardiograma si es mayor de 40 aosNitrgeno ureico en sangre y glucosa srica mayor de 65Prueba de embarazo si esta en edad reproductiva, es sexualmente activa y no usa anticoncepcin o emplea un mtodo con efectividad cuestionableEvaluacin de enfermedades de transmisin sexual clamidias, gonococos, sifilis, hepatitis y VIH, si sospecha o conoce una exposicionGrupo Sanguineo si existe la posibilidad de una perdida moderada de sangre en la cirugia21EPO, TRASTORNO GINECOLOGICO COMPLICADO, ENFERMEDAD MEDICA O QUIRURGICA NO COMPLICADAEPO, TRASTORNO GINECOLOGICO COMPLICADO, ENFERMEDAD MEDICA O QUIRURGICA NO COMPLICADARecuento de glbulos blancos (RGB) sospecha o evidencia de infeccion pelvianaTiempo de protombina (TP) y tiempo de tromboplastina (TPT) si hay hemorragia o anemiaRecuento de plaquetas si hay hemorragia o anemia, si hay antecedentes de quimio o radioterapiaTipificacin y agrupamiento sanguneo si se anticipa cirugia sangrante

23EPO, TRASTORNO GINECOLOGICO NO COMPLICADO O COMPLICADO, ENFERMEDAD MEDICA O QUIRURGICA COMPLICADARecuento de glbulos blancos (RGB) sospecha o evidencia de infeccion fuera de la pelvis o si recibe terapia inmunosupresora, esta anemica, tiene alteraciones leucocitarias,, recibe corticoides, o tiene enfermedades del colagenoTiempo de protombina (TP) y tiempo de tromboplastina (TPT) si se sospecha trastorno de coagulacion, antecedentes de trombosis o embolia, terapia anticoagulante, enf. Hepatica o intestinalRecuento de plaquetas sospecha trastorno plaquetario, leucemia o alteracion del bazoEstudios de funcin Heptica y Renales, electrolitos, glicemia enfermedades renales o hepaticas o instentinales, que reciben diureticos, con fiebre de origen desconocido, enf. Endocrinas, como diabetes, hipoglucemia, enf. Suprarrenal e hipofisiaria. Antecedentes de quimio o radioterapiaElectrocardiograma sospecha de cardiopatia

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26ATENCION Y PREPARACION PREOPERATORIAProcedimientos quirrgicos menos complicados y mejores resultadosAntibiticos preoperatorios reparacin de prolapso genial Cistitis concurrente

Cremas vaginales (estrogenos) 4- 6 sem previas controlar uropatogenos y engrosar mucosa vaginal permite disecar la vagina facilmente y reduce morbilidad

MANEJO PREOPERATORIO DE FARMACOSMANEJO PREOPERATORIO DE FARMACOSNo hay un manejo universalExplicar al paciente

INSULINAInsulina preoperatoriaRecomendaciones generales En el quirfanoMndez alegra AlexanderCUIDADOS POSTANESTSICOS Y POSTOPERATORIOSCOMPLICACIONES POST-OPERATORIAS COMPLICACIONES VASCULARESProfilaxis pre-postoperatoria con heparina, dextran, medias embolizantes y dispositivos de compresin neumtica ha reducido incidencia Embolia Pulmonar. TRIADA DE VIRCHOW

FORMACION DE TROMBO VENOSO

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOSDmero D y Resonancia Magntica DD + PGI (-) = VpN del 97% y 99% para la TVP proximal

DD + PGI (+) = VpP 93% cualquier tipo de TVP

No uso de contraste de contraste intravenoso

Factores de riesgo para complicaciones vasculares ProfilaxisPROFILAXISMODALIDADES COMPRESIVASVirchowEstasis CuagulabilidadTRATAMIENTO ANTICOAGULANTEMantenimiento:

De 5000 a 10000 UI de Heparina IV en bolo

Dosis de mantenimiento / Infusin continua a una velocidad de 1000 a 1200 UI hora

COMPLICACIONES POSTRATAMIENTO

COMPLICACIONES PULMONARESHIPOVENTILACINNivel de ventilacin alveolar que es insuficiente para evitar la acumulacin del CO2.Comn en el postoperatorio inmediato.Calcular la ventilacin alveolar o efectiva.Causas: obesidad, enf. Neuromusculares, dolor, inmovilidad, hipomovilidad, CO2Gases arteriales, el mejor indicador: PaCO2CVentilacin alveolar (L/min)PaO2(mmHg)SaO2 (%)PaCO2(mmHg)pH510096407,448294507,3236887757,2230401057,05COMPLICACIONES PULMONARESINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAHipoventilacin y PaCO2 mayor de 50mmhgEl manejo inicial es la asistencia respiratoria mecnica. Se confirma con midiendo Volumen corriente (>10ml/kg) y la presin inspiratoria (>-20 cm H2O).Extubacin del paciente y se suministra oxgeno complementario y monitoreo peridico.COMPLICACIONES PULMONARESCOMPLICACIONES PULMONARESSindrome De Distres Respiratorio Agudo Del Adulto (SDRA)Sndrome inflamatorio que presenta aumento de la permeabilidad debido a un proceso de edema pulmonar no hidrosttico e hipoxemia, asociado con varias etiologas.Definiciones de la lesin pulmonar aguda (LPA) y del sndrome de distrs respiratorio agudo del adulto (SDRA)LPA200 mmHg < PaO2/FiO2 300 mmHgSDRAPaO2/FiO2 200 mmHgEstos trminos fueron definidos por el American-European Consensus Committee sobre SDRA.El comit norteamericano y europeo de la conferencia para el consenso sobre SDRA lo definio como un sindrome inflamatorio que presenta aumento de la permeabilidad debido a un proceso de edema pulmonar no hidroestatico e hipoxemia, asociado con varias etiologas. El SDRA se diferencia de la lesin pulmonar aguda menos grave por el grado de alteracin en el nivel de oxigenacin. Cuadro. PaO2/FiO2: Es la relacin entre la presin parcial de oxigeno y la concentracion de oxigeno inspirada. Multiples factores han sido involucrados en el desarrollo de SDRA, existen causas directas como: neumonia, aspiracin, inhalacin de sustancias toxicas, contusin pulmonar, coagulacin; causas indirectas: Shock, sepsis o infeccin, traumatismo quemaduras, sobredosis de farmacos, intravascular diseminada, pancreatitis, embolia de liquido amniotico o de grasa, eclampsia. Desde el punto de vista clinico, las pacientes con SDRA experimentan cuatro estadios: La primera fase es la de lesin pulmonar aguda: su unica manifestacin puede ser la alcalosis respiratoria. Luego las pacientes entran en una fase latente que dura hasta 48 horas y se caracteriza por crepitantes en el examen fisico y por inflitrados en parches en la radiografia de torax. La siguiente fase es la insuficiencia respiratoria aguda, con taquipnea, disnea, hipoxemia refractaria a oxigeno y disminucion en la distensibilidad pulmonar. La rx de torax suele mostrar infiltrados en parches difusos y broncogramas aereos. El ultimo estadio clinico es el cortocircuito intrapulmonar que genera un empeoramiento de la hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencional. Puede ocurrir alteraciones fisiologicas graves, como acidosis respiratoria y metabolica simultaneas. El elemento fundamental del tratamiento del SDRA es la asistencia respiratoria mecanica con volumenes corrientes bajos (6 a 8 mL/Kg) y altos niveles de presin positiva de fin de espiracin (PPFE) para mantener presiones en meseta 1.5 L: Dosis adicionales Pautas de Profilaxis AntibiticaIntervencinAntibiticoDosisHisterectomaCefazolina1g o 2g IVQx uroginecolgicaClindamicina ms Gentamicina o Quinolona o Aztreonam

Metronidazol con Gentamicina o Quinolona600 mg IV1.5 mg/kg IV400 mg IV1g IV

500 mg IV1.5 mg/kg IV400mg IV1g IVHisterosalpingografa o CromotubacinDoxiciclina100 mg orales, BID por 5 dasAborto inducido/ dilatacin y legradoDoxiciclina

Metronidazol100 mg oral 1 h antes y 200 mg despus500 mg BID por 5 fas

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA GINECOLGICA Infecciones posquirrgicasFactores de riesgo:Ausencia de profilaxis antibitica prequirrgicaContaminacin del campo operatorio (tejidos o contenido intestinal)InmunodepresinInfecciones preexistentesMalnutricinEnfermedades crnicasMala tcnica quirrgicaTiempo operatorio prolongado59CATEGORAS DE INFECCINNo todas las mujeres con elevacion de la temperatura despues de una cx estan infectadas y no todas las infectadas tienen el mismo sindrome clinico60FIEBRE POSOPERATORIATemperatura de 38c o mayor registrada en 2 ocasiones, separadas por lo menos de 4 horas, mas de 24 horas despus del procedimiento quirrgico.

Fiebre en periodo posquirrgico precoz: Iniciar fisioterapia respiratoria. 61INFECCIN URINARIA Sntomas: Polaquiuria, Disuria, Urgencia Urinaria.

Criterio diagnstico: 100.000 colonias/mL

ATB profilaxis disminuye incidencia de ITU al 4%Bacterias asociadas a sonda son la causa ms frecuente de bacteriemia por Gram negativos en hospitalizadas.

Tratamiento: HIDRATACIN y ANTIBITICOS*Penicilina, Sulfonamidas, Cefalosporinas, Fluoroquinolonas y Nitrofurantona.INFECCIONES PULMONARESComplicacin poco frecuenteFactores de RiesgoAtelectasias diseminadas o prolongadasEPOC preexistenteEnfermedades graves o debilitantesEnfermedades neurolgicasAspiracin nasogstricaAntecedente de Neumona

Medidas Preventivas: Deambulacin precoz y tratamiento intensivo de Atelectasias.PREVENCIN DE NEUMONA POPINFECCIONES DE LA HERIDATIEMPO < 30 DAS Dx Mdico Abceso o evidencia de infeccin Dx Imagenolgico o histopatolgico Infecciones de la HeridaSntomas:FiebreEnrojecimientoHipersensibilidadInduracin Secrecin purulenta

Si aparecen en das 1-3 PO: ClostridiosCIRUGA CONTAMINADA: Se recomienda retrasar el cierre primario de la incisin.En Postoperatorio tardoCELULITIS DE LA CPULA VAGINALEn la mayora de pacientes a las que se le realiz Histerectoma.Generalmente es autolimitada.ES UNA INFECCION DEL MARGEN QUIRURGICO DEL BORDE SUPERIOR DE LA VAGINA, EN EL SITIO DONDE SE RESECO EL UTERO. SIEMPRE EXISTIRA INDURACION , ERITEMA Y EDEMA EN EL MANGUITO VAGINAL DESPUES DE LA HISTERECTOMIA.SINTOMAS: DOLOR EN LA PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN, DOLOR PELVIANA, DOLOR EN LA ESPALDA, FIEBRE, PERDIDAS ANORMALES A TRAVES DE LA VAGINAEXAMEN CLINICO: HIPEREMIA, INDURACION, SENSIBILIDAD EN MAGUITO VAGINAL , A VECES PERDIDAS PURULENTAS. LAS AREAS PARAMETRIAL Y ANEXIAL NO SON DOLOROSAS. RECUENTO DE LEUCOCITOS ELEVADO EN FORMA LEVE A MODERADATTO: ANTIBIOTICO AMPLIO ESPECTRO67FASCITIS NECROSANTEInfeccin polimicrobiana rpidamente progresiva: TCSC y fascia.Toxicidad sistmica: Deshidratacin, Shock sptico, CID, FMO.

Factores de Riesgo: DM, Alcoholismo, Inmunodeficiencia, HTA, Enfermedad vascular perifrica, consumo de drogas parenterales, y ObesidadABSCESO POSTOPERATORIO DE OVARIOFiebre y dolor abdominal tardosAumento sbito de dolorRuptura del abscesoAntibiotico amplio espectroDrenajeTRATAMIENTOFIEBRE Y DOLOR ABDOMINAL EN UN MOMENTO TARDIO DE LA EVOLUCION POPSI HAY INCREMENTO SUBITO DEL DOLOR ENTONCES SE PUDO PRODUCIR UNA RUPTURA.TODO ABSCESO ROTO DEBE SER MANEJADO COMO EMERGENCIA QUIRURGICA CON LAPAROTOMIA Y RESECCION O DRENAJE DE LA MASA INFECTADA. MUCHOS ABSCESOS RESPONDEN A LA ANTIBIOTICOTERAPIA Y REDUCEN EL TAMAO PERO SI LA MASA PERSISTE DEBE SER DRENADA.LOS ANAEROBIOS SON LOS MAS PREDOMINANTES EN ESTE TIPO DE LESIONSI SE SOSPECHA DEBE INDICARSE UNA TAC QUE IDENTIFICA EL TAMAO, LA UBICACIN DEL ABSCESO, ADEMAS PERMITE OBSERVAR Y EVALUAR LOS URETERES, VEJIGA Y COLON69TROMBOFLEBITIS PELVIANA SPTICADiagnstico de exclusinES UN DX POR EXCLUSION AL Q SE LLEGA CUANDO UNA PTE POP CON FIEBRE NO RESPONDE AL MANEJO ANTIBIOTICOEL RIESGO AUMENTA POR ESTASIS VENOSA (OBESIDAD, DM) LESION VASCULAR O CONTAMINACION BACTERIANA DE LOS VASOS PELVICOSHAY DOS FORMAS: FORMA CLASICA: OCURRE 2-4 DIAS DESPUES DE LA CX, SE PRESENTA FIEBRE, TAQUICARDIA, MOLESTIAS GASTROINTESTINALES, DOLOR ABDOMINAL UNILATERAL, UN CORDON PALPABLE EN ABDOMEN DEBIDO A FORMACION AGUDA DE TROMBO. FORMA ENIGMATICA: PICOS DE TEMPERATURA TAQUICARDIA EN DICHOS PICOS, TROMBOS PEQUEOS Y DISEMINADOS EN LOS VASOS PELVIANOS PEQUEOS.

DX CONFIRMADO POR MEDIO DE TAC O RMNADEMAS DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA SE DEBE DAR ANTICOAGULACION CON HEPARINA DURANTE 7-10 DIAS. EL TTO NO SE SUPENDE HASTA Q LA FIEBRE NO DESAPAREZCA.70OSTEOMIELITIS PUBIANATRATAMIENTO: antibioticoterapia agresiva. Si no hay respuesta desbridamiento quirrgico del pubisProcedimientos Qx: suspensin uretral retropubiana, vulvectoma radical, exenteracin pelvianaES RARA.SE DA POR PRCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS ADYACENTES A LA SINFISIS PUBIANA COMO LA SUSPENSION URETRAL RETROPUBIANA, VULVECTOMIA RADICAL, EXENTERACION PELVIANA. LA SIEMBRA DIRECTA O CONTIGUA DE LAS BACTERIAS PELVIANAS EN EL PERIOSTIO PRODUCE INFECCION TARDIA Y 6 A 8 SEMANAS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO ORIGINAL.SINTOMAS: DOLOR Y SENSIBILIDAD EN SINFISIS PUBIANA, FIEBRE ESCASA, AUMENTO DE LA VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACION Y LEUCOCITOSIS MODERADA. HEMOCULTIVOS O CULTIVOS DE HUESO POSITIVOS.TTO: ANTIBIOTICO AGRESIVA. SI NO HAY RESPUESTA ADECUADA SE DEBE REALIZAR DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO DEL PUBIS.71SEPSISRespuesta sistmica a la infeccin SEVERAAcidosis metablicaEncefalopata Oliguria Hipoxemia Hipotensin Erradicacin precoz y agresiva fuente de infeccin AntibiticoCiruga UCIDisfuncin Orgnica