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Cuarto Congreso de la AsociaciónColombiana de Economía

de la Salud, ACOES

La Demanda por Salud y Retos para el Futuro

Todos los derechos reservadosAsociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES

La Demanda por Salud y Retos para el FuturoISBN versión impresa: 978-958-99458-1-0ISBN versión digital: 978-958-99458-2-7

Junta Directiva ACOES, 2014-2016 Jairo Humberto Restrepo, Presidente Mauricio Vélez, Tesorero Amelia Fernández, SecretariaGilberto Barón, VocalNelson Alvis, Vocal

Sede de ACOESUniversidad de Antioquia – Facultad de Ciencias EconómicasCalle 67 No. 53-108, Bloque 13, oficina 410. Medellín.Tel. (57-4) 2195823 [email protected]

Equipo EditorialEditores: Jairo Humberto Restrepo, Sergio Prada, María Fernanda Mora y Andrea Ruiz. Se contó con el apoyo de estudiantes y otros integrantes del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia: Juan José Espinal, Cindy Chamorro, Kamilo Rojas, Mateo Ceballos, Laura Sánchez, Laura Ramírez, Esteban Orozco y Estefanía Rúa.

1. Panorama internacional y nacional ............. 3

Panel 1: Costos económicos y fiscales de las enfermedades crónicas ....................................6

2. imPacto económico de las nuevas vacunas

en Países en desarrollo .................................... 7

Panel 2: Evaluación económica de vacunas. El dilema de prevenir o curar ...................................8

3. ¿colombia logrará los objetivos de desarrollo del milenio (odm)? ............. 9

Panel 3: Dilemas y decisiones de la cobertura y la equidad de la seguridad social en Colombia ...... 10

4. reforma a los sistemas de salud ..................11

Panel 4: Las principales decisiones que debe asumir Colombia para mejorar el desempeño del sistema de salud y cómo hacerlo ..................... 13

coloquio de investigadores en economía de la salud ...........................................................14trabajos y Posters Presentados en el congreso ... 15in memoriam: PhiliP musgrove .......................... 16

marzo de 2011

Contenido

Comité Científico del CongresoSergio Iván Prada – Presidente del CongresoPhD, Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (PROESA), Universidad IcesiDavid BardeyPhD, Universidad de Los AndesJuan Miguel GallegoPhD, Universidad del RosarioSara AtehortuaMSc, Universidad de AntioquiaJairo Humberto RestrepoMSc, Universidad de AntioquiaNelson AlvisPhD, Universidad de CartagenaEnrique PañalozaMSc, Universidad Javeriana (Bogotá)

Organizadores del CongresoCentro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (PROESA), Universidad ICESI, Fundación Valle del Lili y Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia.

Apoyo institucional y patrocinio para la realización del CongresoFundación Santa Fe de Bogotá, CEPAL, Ministerio de Salud y Protección Social, Banco Mundial, Banco de la República.

Audifarma, Sura EPS, Comfandi, SOS Servicio Occidental de Salud, Tecnoquímicas, Coomeva Medicina Prepagada y Medicarte.

Nota de los EditoresLas conferencias e intervenciones fueron grabadas, transcritas y editadas, contando para su publicación con la autorización de los autores. En cuanto a los resúmenes de los trabajos presentados, corresponden a la versión entregada por sus autores.


Cuarto Congreso

Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES

Cali, Febrero 18 al 20 de 2015

Contenido

1. Acto de apertura La visión de ACOES sobre los retos del Sistema de Salud y la Economía de la Salud en Colombia 17

Jairo Humberto Restrepo

Demanda por salud y retos para el futuro: Logros y desafíos del sistema de salud colombiano 21

Alejandro Gaviria

Presentación del 4° Congreso de ACOES 29Sergio I. Prada

2. Conferencias magistrales La relación entre salud y educación: ¿Qué hay de nuevo? 33

Michael Grossman

Demanda privada por servicios de salud en sistemas públicos: implicaciones de política 43Dov Chernichovsky

Miopía e incentivos dinámicos complejos: Evidence de Medicare Part D 45Christina Dalton, Gautam Gowrisankaran y Robert Town

Avances y brechas en equidad en Colombia: Retos para el sistema de salud 51Fernando Ruiz Gómez

3. Sesiones de panel Panel 1: Ajustes por riesgo y mecanismos de pago a prestadores 57

Álvaro Riascos, Ramón Abel Castaño, José Luis Ortiz (Moderador)

Ajuste de riesgo: Eficiencia, Selección y Solvencia 57Álvaro Riascos

Mecanismos de pago en salud: del pagador al prestador 60Ramón Abel Castaño

Panel 2: Economía del plan de beneficios en Colombia 63

Diego Rosseli, Héctor Castro, Diana Quintero, Jairo Humberto Restrepo (Moderador)

El papel de la academia en el plan de beneficios 63Diego Roselli

Evaluación de tecnologías sanitarias en Colombia ¿Qué hemos hecho y hacia dónde vamos? 66Héctor Eduardo Castro

¿Qué podemos hacer en el marco de Ley Estatutaria? 69 Retos Jurídicos en el diseño y la implementación del plan de beneficios 71

Diana Patricia Quintero

Sesión de preguntas y discusión 74

Panel 3: Descentralización en los seguros subsidiados de salud: el Régimen Subsidiado en Colombia y el Seguro Popular en México 78

Ronald Suárez, Claudia Macías, Dov Chernichovsky, Ramiro Guerrero, Sergio I. Prada (Moderador)

Descentralización y atención primaria en sistemas de salud subsidiados: México, Colombia y Perú 78

Ronald Gómez Suarez

Experiencia de México: Implementación del Seguro Popular de Salud. Avances y retos 81Claudia Macías

La doble descentralización en el sector salud: evaluación y alternativas de política pública 85Ramiro Guerrero

Federalism and decentralization in the health system 89Dov Chernichovsky

Sesión de preguntas y discusión 89 Conclusiones del Moderador 90

Panel 4: Farmacovigilancia y tecnovigilancia de medicamentos en Colombia 91

Dulfary Velandia, Claudia Vaca, Tatiana Andia, Ismael Bastos, Luis Guillermo Restrepo, Juan Carlos Berbessi (Moderador)

Farmacovigilancia y tecnovigilancia en el mercado de medicamentos de Colombia 93Claudia Vaca

Regulación de precios de medicamentos 98Tatiana Andia

Farmacovigilancia y Tecnovigilancia 102Ismael Bastos

Necesidades de fármaco y tecnovigilancia en el contexto del decreto 1782 de 2014 104 Comentarios al Decreto 1782 de 2014 Titulo VI Farmacovigilancia y Vigilancia Sanitaria 108

Juan Carlos Berbessi

4. Coloquio de investigación y formación en Economía de la Salud Coloquio de Investigación y formación en Economía de la Salud 111

Moderador: Jairo Humberto Restrepo

5. Trabajos presentados en sesiones orales y poster Selección y Premiación de trabajos 117

Presentaciones orales 119 Sesión 1: Mercado laboral y acceso universal 119

Moderador: Ramiro Guerrero

Health status and labor force participation: Evidence for urban low and middle income individuals in Colombia 119

Ligia Alba Melo, Ana María Iregui y María Teresa Ramírez

Aproximación a los costos de los accidentes y enfermedades laborales en Colombia 119Martha Isabel Riaño

Universal health coverage in Latin American countries: How to improve solidarity-based schemes 120

Olga Lucia Acosta, Daniel Titelman y Oscar Cetrángolo

Sesión 2: Modelos estadísticos y computacionales 121Moderador: Diego Gómez

Enfermedades no transmisibles: Un modelo de equilibrio general para Colombia 121Autor: Norman Maldonado

Minería de datos para la detección de anomalías del gasto en salud 121Sergio Camelo y Alvaro Riascos

Sesión 3: Economía de hospitales 122Moderador: Enrique Peñalosa

Una aproximación regional a la eficiencia y productividad de los hospitales públicos colombianos 122

Antonio José Orozco

¿Qué hay detrás de un cambio en la productividad hospitalaria? 122Karelys Guzmán Finol

Eficiencia en los servicios de urgencias médicas: Es posible atenuar la tendencia a la saturación 123Jairo Humberto Restrepo, Sebastián Jean, Paula Andrea Velásquez, Paula Zapata y Juan José Espinal.

Sesión 4: Evaluación Económica I 124Moderador: Diego Rosselli

Análisis de costo efectividad del diagnóstico de la distrofia muscular de Duchenne o Becker en Colombia 124

Sara Atehortúa, Mateo Ceballos, Luz Helena Lugo, Esteban Orozco, Paula Castro, Juan Carlos Arango y Heidi Mateus.

Análisis costo efectividad de la cuantificación enzimática en leucocitos versus no cuantificación enzimática para la confirmación diagnóstica de mucopolisacaridosis tipo II en Colombia 125

Elizabeth Parody, César Augusto Guevara, Andrés Felipe Aguirre, Paula Maria Tello

Costo efectividad de la hemodiálisis en los prestadores de servicios de dos Aseguradoras a través de la evaluación de indicadores mínimos para el Análisis de resultados clínicos de la terapia dialítica en Colombia 126

Lizbeth Acuña, LA Soler, P Sánchez, A Bryon.

Sesión 5: Servicios de salud, percepciones y equidad 127Moderador: Jairo Humberto Restrepo

Distribución del gasto en salud y mortalidad infantil en 34 países de la OCDE y Colombia: ¿Más financiamiento para reducirla? 127

Juan Carlos Rivillas, Liliana Yanet Gómez, Gilberto Barón.

Determinantes del equilibrio en el mercado de los servicios de salud: un estudio sobre Arrow, Rothschild y Stiglitz 128

Kristian Kamilo Rojas

Propuesta y aplicación metodológica para el cálculo del índice de salud a partir de la percepción y su acercamiento a la situación real del individuo 128

Johanna Vásquez Velásquez

Sesión 6: Regulación I 129Moderador: Olga Lucia Acosta

Percepción de los agentes sobre sus actuaciones e incentivos 129Stephanie Puerto, Jaime Ramírez, Angélica Quiroga, Lina Rodríguez y Luisa Fernanda Suárez

Las políticas públicas, el mecanismo de precios y el uso de la evaluación de tecnologías en salud para enfermedades huérfanas: Una discusión de experiencias locales y foráneas 130

Mabel Moreno Viscaya

Evaluación de la regulación para el control de la integración vertical en el sector salud en Colombia 131

Laura Sánchez Higuita

Sesión 7: Estudios en tuberculosis 132Moderador: Darío Londoño

Análisis de costo efectividad de pruebas diagnósticas para la Tuberculosis Multidrogoresistente 132

José Mauricio Hernandez, Gloria Mejia, Diana Castrillón, Elsa Zapata, Teresa Realpe, Laura Sanchez, Jaime Robledo.

Estudio de costo-efectividad del uso de antibióticos inhalados o nebulizados en “Costo-efectividad de dos estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento anti-tuberculosis en Cali, Colombia 133

Sandra Lorena Girón, Rubí Sosa, Elizondo Cano M, Mateus JC

Comparación de costos y efectividad del uso del ´XPERT MTB/RIF´ en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en tres instituciones del Valle del Cauca 134

Fernando Rosso, Robinson Pacheco, Jorge A González, Sergio I. Prada

Sesión 8: Monitoreo y seguimiento de política pública en salud 135Moderador: Olga Lucía Acosta

Observatorio de Economía de la Salud (OESA) de Colombia 135Autor: Gilberto Barón Leguízamon, Diana Catalina Mesa y Juan Carlos Rivillas

Observatorio para medición de desigualdades y análisis de equidad en salud ODES Colombia: perspectivas del por qué, para qué y el cómo 136

Juan Carlos Rivillas, Diana Catalina Mesa, Martha Lucía Ospina

Propuesta de Índice de Criminalidad: Una Aplicación para las subregiones del departamento de Antioquia 137

Maria Fernanda Mora

Sesión 9: Costo de enfermedad y gasto catastrófico 138Moderador: Aurelio Mejía

Gasto farmacéutico en Diabetes Mellitus en la comunidad valenciana según Clinical Risk Group, 2012 138

Luis Alvis Estrada, David Vivas Consuelo, Vicente Caballero, Melaldo, Ruth Usó Talamantes, Carla Sancho Mestre, Laia Buigues Pastor.

La medición de gastos catastróficos y gasto de bolsillos en salud: Aproximación a los métodos utilizados a través de una revisión sistemática de la literatura 139

Carlos E. Pinzón, Diana Catalina Mesa, Gilberto Baron.

Sesión 10: Economía y Salud Pública 140Moderador: Aurelio Mejía

Años de Vida Perdidos (AVP) en Colombia 1998-2011: análisis de causas generales y evitables de muerte. 140

Liliana Castillo; Diana Díaz; Carlos Castañeda; Fernando De la Hoz

Cámaras de fotodetección y accidentalidad vial. Evidencia para la ciudad de Cali 141Juan Felipe González, Sergio I. Prada

Costos económicos de la mortalidad evitable en Colombia 1998-2011 141Diana Díaz, Carlos Castañeda, Liliana Castillo, Fernando De la Hoz

Sesión 11: Mortalidad Infantil 143Moderador: Johana Vásquez

Does Colombia Have to Trade Efficiency for Equity While Reducing Infant Mortality? 143Marta Cecilia Jaramillo, Dov Chernichovsky

Cambios recientes en las principales causas de mortalidad en Colombia 143Autora: Karina Acosta y Julio Romero

The use of dental services for children: Implications of the 2010 dental reform in Israel 144Autora: Yaffa Machnes

Socio-economic, biologic, and medical determinants of infant mortality 145Autores: Marta C. Jaramillo-Mejía, Dov Chernichovsky, José J. Jiménez-Moleón.

Sesión 12: Evaluación Económica II 146Moderador: Héctor Castro

Costo-efectividad de dos alternativas para prolongar la duración de la lactancia exclusiva en Cali, Colombia 146

Autor: Julio César Mateus Solarte

Estudio de costo-efectividad del uso de antibióticos inhalados o nebulizados en pacientes con FQ y colonización crónica por pseudomona aeruginosa 147

Oscar Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid Moreno

Estudio de costo-efectividad de la tamización neonatal en la fibrosis quística (FQ) 148Oscar Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid Moreno, Carlos Gamboa

Estudio de costo-efectividad del uso de Dornasa Alfa para el tratamiento de pacientes con FQ 149

Oscar Andrés Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid Moreno, Carlos Gamboa.

Sesión 13: Regulación II 150Moderador: Jairo Humberto Restrepo

¿Subsidiar la compra de planes voluntarios disminuye el gasto público en salud? Interacción entre la selección y la articulación de las coberturas 150

Giancarlo Buitrago, David Bardey

Solvencia Financiera de las Aseguradoras en Salud 151Álvaro J. Riascos, Sergio Camelo, Natalia Serna, Mauricio Romero, Ramiro Guerrero

Ahorro del sistema de salud por la regulación directa de precios de venta de medicamentos biotecnológicos en Colombia 152

Oswaldo Sánchez, Giovanny Mesa, Andrés Ruíz, Diego Nadin, Sandy López, Juan Serna.

La estructura del mercado de los prestadores de servicios de salud y sus implicaciones en la calidad 153

Jose Luis Ortiz Hoyos y Ramiro Guerrero

La Elasticidad Ingreso del Gasto en Salud: Un Análisis Para Latinoamérica 154Martha Elena Delgado; Juan David Durán; Daniel Felipe Lacouture

Desafíos del envejecimiento poblacional para el sistema de salud colombiano: necesidad de disponer de datos económicos y aumentar la investigación del adulto mayor 154

Juan Carlos Rivillas, Liliana Yanet Gómez y Herney Rengifo Reina

¿La cobertura universal mejora los resultados de salud para la población pobre?: El impacto de la reforma de descentralización sobre la mortalidad infantil en Colombia 2000-2012 155

Juan Carlos Rivillas, Mauricio Avendaño Pabón

Conjoint analysis y experimentos de elección discreta para inclusión de preferencias de pacientes en las decisiones de inclusión o exclusión de tecnologías sanitarias en los planes de beneficios en salud 156

Ornella Moreno, Aurelio Mejía

Análisis de costos para el tratamiento de tuberculosis bajo la estrategia DOTS desde la perspectiva del paciente 157

José Mauricio Hernández, Lina Martínez, Evert Jiménez, Laura Mejía, Carlos Lázaro, Yina Sánchez, Jonathan Cardona, Diana Castrillón, Luisa Ochoa, Gustavo González

Evaluación del impacto presupuestario de una nueva técnica diagnóstica para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad respiratoria aguda en un laboratorio de referencia en Bogotá - Colombia 158

Liliana Díaz, Sandra Gómez, Hernán Vargas, Juan David Rueda

Análisis de costo-efectividad del desfibrilador externo automático para espacios de afluencia masiva y ambulancias básicas 159

Diana Osorio, Paola Avellaneda y Aurelio Mejía

Determinantes de la demanda por servicios de salud preventivos en Colombia 159Laura Ramírez Gómez

Análisis costo-efectividad del tratamiento profiláctico con aciclovir comparado con valganciclovir para la prevención de la enfermedad por citomegalovirus en receptores de trasplante renal en Colombia 160

Diana Isabel Londoño y Luis Esteban Orozco

Evaluación de costo efectividad de los tratamientos del Síndrome del Túnel del Carpo en la población trabajadora colombiana 161

Francisco Palencia Sánchez

Evaluación económica del stent medicado vs convencional para pacientes con un infarto agudo al miocardio con elevación del ST en Colombia 161

Mateo Ceballos González

Efectos de la reforma tributaria sobre la financiación del Sistema de Salud colombiano 162Juan José Espinal

The IMEA project: an intervention based on microfinance, entrepreneurship and adherence to treatment for women with hiv/aids living in poverty 163

Marcela Arrivillaga

Elasticidad Ingreso de la Demanda de los Servicios de Salud en Colombia 163Gloria Estella Estrada y Sara Catalina Atehortúa

6. Conclusiones y clausura Conclusiones del Congreso 167

1. Acto de apertura

La visión de ACOES sobre los retos del Sistema de Salud y la Economía de la Salud en Colombia

Jairo Humberto Restrepo Presidente ACOES

Me complace dirigirme a ustedes con ocasión de la apertura de nuestro cuarto Congreso de Economía de la Salud, cuando damos muy buenas muestras

de la consolidación de nuestra comunidad académica y cuando el país mantiene una alta exigencia por la generación de conocimiento y el debate en esta área. El número de trabajos propuestos para ser presentados en esta versión del Congreso, la nómina de conferencistas y panelistas que hemos logrado reunir, y la demanda nacional para participar en la agenda académica, son pruebas fehacientes de los avances que hemos logrado en los últimos años, pero al mismo tiempo señalan los retos que tenemos para lograr un mayor dinamismo y un diálogo más fluido e influyente ante la opinión pública y ante los tomadores de decisiones.

Nuestros congresos se han realizado en: Bogotá en 2008 “Los retos del sistema de salud y la economía”; Cartagena en 2010 “Dilemas y decisiones en los sistemas de salud”; Medellín en 2013 “Mercados y competencia regulada en el sector salud”; y ahora Cali en 2015 “Demanda por salud y retos para el futuro”. Los esfuerzos que hemos realizado también comprenden seis jornadas académicas, con una menor duración y centradas en una temática específica, usualmente procurando responder a la coyuntura o a ciertos retos que enfrenta el país, como lo fue la jornada realizada en 2010, con ocasión de la Emergencia Social, o la más reciente que tuvo asiento en Medellín y que buscaba responder al interrogante “¿Cuánto al fin gasta Colombia en Salud?”. Es importante resaltar que, además de buscar la reunión de expertos y la presentación de trabajos académicos reconocidos y puestos en discusión en estos espacios, convocamos al público y empleamos tecnologías de la información y comunicaciones, como la posibilidad de transmitir tales actividades mediante la plataforma streaming para ampliar el auditorio y generar interacción entre distintos nodos o grupos del país.

Al tomar como tema central en esta oportunidad “la demanda por salud y los retos para el futuro”, para lo cual tenemos el orgullo de contar entre nuestros conferencistas internacionales con Michael Grossman, autor precisamente del modelo de demanda por capital salud, somos conscientes de la trascendencia de las reflexiones y las exigencias técnicas que están involucradas en el propósito de vislumbrar aspectos de futuro. Las características de la demanda son bien particulares en el caso de la salud, pues sabemos que su formación no sigue el mismo patrón de los bienes y servicios que estudiamos en los cursos básicos de microeconomía, así que en algunos casos la

Cuarto Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES


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demanda por atención resulta inferior a la necesidad, como es el caso de los servicios preventivos, y en otros la demanda puede ser superior e incluso estar influenciada por la oferta y generar pérdidas de eficiencia.

De todos modos, es importante considerar una serie de fenómenos que dan cuenta de una demanda creciente por servicios de salud. Los cambios demográficos son uno de los hechos que más preocupan, en particular el envejecimiento, y que recuerda la paradoja que surge cuando se logra elevar la expectativa de vida con inversiones más bien pequeñas, orientadas a reducir las enfermedades infecciosas, pero en el largo plazo es necesario asegurar recursos para mantener el estado de salud de una población más madura. De manera similar, una serie de hechos característicos del mundo contemporáneo dan a entender que la sociedad necesitará más recursos para atender la salud.

Sin embargo, a estos hechos naturales, o si se quiere endógenos, se agregan otros que parecen estar más asociados a causas exógenas producto del desarrollo de los mercados de salud y avances en la educación y en los sistemas políticos. Es el caso de los retos que enfrentan muchos países, sometidos a una mayor presión fiscal para incluir en sus sistemas públicos el reconocimiento creciente de atención y tecnologías, de modo que la reflexión sobre los límites que deben reconocerse y regularse en el uso de los recursos públicos resulta inevitable.

Sobre el particular, cada día recuerdo más al ilustre profesor Alan Williams, economista que durante varias décadas y hasta que fue vencido y arrebatado de la academia por un cáncer, estuvo en la Universidad de York liderando el mayor centro de investigación en Economía de la Salud del mundo. Williams fue un gran líder para la consolidación de la Economía de la Salud y estuvo al frente de debates intelectuales de gran profundidad y con muchas implicaciones en el mundo académico y político. Uno de estos debates, que Williams encaró con altivez y sobre el cual siempre pidió involucrar al público, se refiere a las tensiones que de manera especial se dieron en la década de 1980 precisamente con la generalización del análisis económico aplicado a la salud y muy especialmente de la evaluación económica.

En un magistral artículo, publicado en el British Medical Journal (BMJ) de marzo de 1989, Williams abordó la cuestión “La economía de la salud: ¿El fin de la libertad clínica? Para desmitificar la idea que tomaba fuerza, sobre un enfrentamiento o conflicto difícil de conciliar entre el ejercicio de la medicina y el análisis económico, pues al parecer este último cohibía la libertad del médico y con ello el bienestar del paciente, Williams acudió a los planteamientos de quien fuera un destacado cardiólogo, el doctor John Hampton, quien también escribió en el BMJ, en su edición de octubre de 1983:

La libertad clínica murió accidentalmente, aplastada entre el coste creciente de las nuevas formas de investigación y tratamiento y los límites económicos inevitables en

La visión de ACOES sobre los retos del Sistema de Salud y la Economía de la Salud en Colombia 19

una economía que no puede expandirse indefinidamente. Sin embargo, se debería haber estrangulado a la libertad clínica hace ya mucho tiempo, pues en el mejor de los casos era un velo para la ignorancia, y en el peor, una excusa para la charlatanería. La libertad clínica era un mito que obstaculizaba el verdadero progreso. Debemos dar la bienvenida a su muerte y aprovechar las oportunidades que tenemos frente a nosotros.

Colombia parece ubicarse en un escenario en el cual se tienen unas expectativas desbordadas sobre las exigencias que recaen en sus sistemas de salud, tal vez por encima de lo que sucede en otros países de la región y con niveles de ingreso similar. A la demanda natural o espontánea, relacionada con las condiciones de salud de la población del país producto de los cambios demográficos y epidemiológicos, se suman otros factores más propios de las expectativas de la población y de la dinámica de los mercados de salud, que lleva a contar con mayor disponibilidad de tecnologías y, por ende, por la vía de una demanda inducida y otras formas ocasiona una mayor presión para elevar el gasto en salud. Esto se expresa en el caso colombiano en las muy conocidas atenciones no POS, por medio de la tutela o los comités técnico científicos, que han llevado al sistema a una situación de alto riesgo financiero y que en buena hora el gobierno nacional ha procurado atenuar mediante mecanismos como la regulación de precios y un mayor control sobre la facturación de aquellos servicios.

En medio del debate, que ha tenido sus puntos más altos desde la declaración de la Emergencia Social en 2010, en cuanto a las profundas tensiones entre derecho y economía, se abre en el país un nuevo escenario dominado por la Ley Estatutaria que justo acaba de sancionar el Presidente Santos. Sin duda, este hecho habrá de marcar un antes y un después en la historia del sistema de salud, a punto de llevar a un cambio profundo en el mismo.

ACOES desea que este Congreso sirva para fijar una posición sobre las posibles implicaciones y los nuevos retos que trae para el país la Ley Estatutaria. Queremos que no se llegue a escribir una historia algo inversa a la que mostraba el profesor Williams hace tres décadas. No puede ser que lleguemos a decir “La Ley Estatutaria: ¿el fin de la Economía de la Salud?, pues para muchos no es posible una armonía entre el derecho a la salud y la limitación de recursos, en la medida en que necesariamente estos deben ser capaces de satisfacer el derecho. Es así como dejamos para la reflexión y el debate durante estos días, los siguientes puntos iniciales a partir de los cuales sea posible hacer una declaración pública producto del consenso entre nuestra comunidad académica.

1. La Ley Estatutaria se incorpora al marco jurídico y ella misma revela un proceso político que continúa su marcha en el país. Al tiempo que mantenemos nuestros votos por la defensa y el fortalecimiento de la institucionalidad, la fuerza de la ley y la legitimidad de la función pública, hacemos un llamado al gobierno y a los diversos sectores sociales y políticos para mantener un diálogo constructivo que permita mejorar las condiciones



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de salud y alcanzar el goce efectivo del derecho a la salud. Entendemos que la sociedad colombiana habrá de garantizar el acceso universal a un plan de beneficios que deberá ser creciente en el tiempo pero que necesariamente debe acordar un derrotero para su puesta en macha en forma coherente con los recursos disponibles y con los esfuerzos para mejorar también la eficiencia en el uso de los mismos.2. La Ley Estatutaria trae varios aspectos positivos que, sin duda, habrán de reflejarse en ganancias para los ciudadanos. Destacamos: el posicionamiento del derecho fundamental a la salud en la agenda de las políticas públicas y el establecimiento de indicadores para dar cuenta de los avances sobre el particular; las garantías para el acceso integral, como se plantea para los servicios de urgencia y en general para ofrecer un plan que contemple todas las atenciones que demanda una patología, y la política de regulación de precios que puede ayudar al mejor uso de los recursos y a evitar el abuso de poder de mercado. 3. No obstante, las aspiraciones o demandas que pueden desprenderse de la Ley Estatutaria, especialmente el deseo que muchos hacen manifiesto en el sentido de contar con un plan integral de salud que comprenda todas las tecnologías disponibles, no pueden satisfacerse plenamente en el corto ni en el mediano plazo. 4. ACOES considera que es un imperativo para la sociedad colombiana avanzar en la discusión pública sobre el sistema de salud que queremos y podemos tener en el país, para lo cual es fundamental generar los mecanismos que garanticen un diálogo con participación ciudadana que cuente con formas de legitimación.5. Entre los temas que amerita discutir, mediante la participación activa de la comunidad académica, de organizaciones sociales y gremiales, destacamos: el ejercicio de la autonomía profesional, la metodología “legítima” para definir las exclusiones, los derechos y deberes de los ciudadanos, las políticas de regulación de precios, y la coherencia entre el sistema de seguridad social en salud y los retos que impone la Ley Estatutaria. ACOES manifiesta su disposición para tratar estos y otros asuntos, basados en el conocimiento que la Economía de la Salud puede ofrecer, en el planteamiento de nuevas hipótesis o preguntas de investigación, y en la interacción con otras disciplinas, en particular el derecho, la medicina y la ética.

En resumen, ACOES confía en que en esta nueva etapa se afiance el diálogo de saberes y entre actores, y en un marco de respeto mutuo y de búsqueda del bien común, sea posible un desarrollo armónico de la tensión entre derecho y economía.

Finalmente, quiero hacer un reconocimiento muy especial a Sergio Prada, a Ramiro Guerrero y al equipo de PROESA, por el trabajo adelantado durante los últimos meses para hacer realidad este Congreso y para darle la altura que tanto vamos a disfrutar. Igualmente, un agradecimiento a las universidades y demás entidades que nos brindaron su respaldo académico, así como a las empresas que han confiado en nuestro trabajo y han concedido un patrocinio.

A todos ustedes, una invitación muy especial para que hagan parte de ACOES.

Muchas gracias.

Demanda por salud y retos para el futuro: Logros y desafíos del sistema de salud colombiano

Alejandro Gaviria1

Comienzo con los agradecimientos a la Universidad ICESI, la Universidad de Antioquia, la Fundación Valle del Lili, PROESA y las otras Instituciones

involucradas. A Sergio, a Ramiro y a Jairo Humberto, muchas gracias por la invitación. Yo vengo de la academia, como ustedes bien saben, creo en el mundo de las ideas y creo en la democracia deliberativa. Creo que esta comunidad, que es una comunidad creciente, tiene impacto sobre la calidad de las políticas públicas. No creo, como lo afirmó el profesor Jairo Humberto, que la Ley Estatuaria implique el fin de la Economía de la Salud, más bien pienso que se aumenta su relevancia y por ende este tipo de escenarios se deben multiplicar.

Esto no es un dialogo fácil. Ahora recordaba a Deirdre McCloskey, una economista que habla de las diferentes virtudes y menciona dos especialmente, una más asociada con la Europa continental que la economista llamaba ilustración de la Justicia, que es la del derecho hoy en día; y otra que está al otro lado con la Ilustración Escocesa, llamada la Prudencia, que es la economía del derecho. Esta conversación lleva aproximadamente trecientos años, tiene que seguir todos los días y no tendrá un fin. Es básicamente un dialogo permanente que debe tener un necesario equilibro porque en el fondo es ese balance entre la Justicia y la Prudencia, no nos podemos inclinar ni de un lado ni de otro. Entonces, bienvenida la Economía de la Salud, la necesitamos hoy más que nunca.

Mi presentación no es propiamente una presentación académica, pues el discurso oficial no puede ser más que una explicación de lo que está tratando de hacer el gobierno. En la primera parte, presento un pequeño balance de los logros del sistema de salud, lo cual es importante para justificar la segunda parte, enfocada en los desafíos en materia de sostenibilidad dentro del contexto de la Ley Estatutaria. Voy a revisar algunos de los puntos que planteó el profesor Jairo Humberto y daré mi opinión mezclada con las diferentes políticas que están siendo puestas en práctica para asumir este desafío. Esta presentación trata de hacer una reflexión desde el punto de vista oficial sobre los desafíos de sostenibilidad de nuestro sistema de salud.

1 Ministro de Salud y Protección Social de Colombia. Doctor en Economía de la Universidad de California (EE.UU) y Magister en Economía de la Universidad de los Andes.

Este texto corresponde a la transcripción de la grabación que se hizo de la conferencia, complementada con las diapositivas y las notas de los editores.



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Hace dos años largos que ingresé al Ministerio. Encontré muchas discusiones que decían de manera casi inobjetable, sin atenuantes, que el país estaba inmerso en una fuerte crisis de salud pública. Eso siempre me llamó la atención, y en algún momento reclamé la falta de rigor fáctico en algunas de las opiniones que se repetían una y otra vez, lo cual me ha llevado desde entonces a repetir lo mismo: uno evalúa el sistema de salud con tres tipos de indicadores, los referidos a los resultados en salud, los satisfacción subjetiva y los de protección financiera.

Si empezamos por los primeros, los indicadores de resultados en salud no muestran una crisis. Un ejemplo de ello es el descenso significativo en los últimos quince años de la mortalidad infantil, en contraste con los demás países de América Latina, así como el avance en la esperanza de vida al nacer, pese al conflicto armado interno. Uno podría tratar de mostrar un indicador en el cual las cosas de salud pública no han ido tan bien, como se menciona en muchos escenarios el caso de la sífilis congénita, donde hemos tenido en los últimos diez o doce años un aumento por razones difíciles de explicar, pero ese aumento se ha dado en muchos países en desarrollo, incluso en países que han crecido mucho más rápido que la economía colombiana, pero en general yo creo que nosotros podríamos decir que por razones en parte asociadas por el sistema (no plenamente, aquí tiene que ver nuestro desarrollo económico desigual), los indicadores o los resultados en salud han venido mejorando en nuestro país al igual que en muchos países de la región.

Uno podría complementar este análisis diciendo que Colombia ha estado “a la vanguardia” en algunos temas de salud pública, entre ellos, el ser el primer país de América en erradicar el sarampión y con una de las más amplias coberturas en vacunación. Este hecho da cuenta de los grandes logros que ha conseguido, no el Gobierno ni el Estado, sino más bien la sociedad entera.

En cuanto a los indicadores de satisfacción o de percepción, podríamos mirar muchos. En el caso del estado de salud auto reportado, que se ha venido estudiando de manera sistemática en las encuestas de calidad de vida, se ve por lo menos en los últimos años un incremento en el porcentaje de colombianos que dicen que su estado de salud es bueno o muy bueno. Este es un indicador subjetivo, es decir sujeto a todas las críticas habidas y por haber, pero es otra forma que tenemos para evaluar los sistemas de salud. Hace poco le mostré esta gráfica a Alex Jadad, quien ha estado trabajando en los últimos años en medidas subjetivas del estado de salud, y dice que Colombia es el único país que ha mostrado un incremento en dicho indicador en Latinoamérica, aunque sus causas sean difíciles de discernir.

La protección financiera es uno de los grandes avances de nuestro sistema. El gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total, es el porcentaje más bajo de América Latina. En un debate hace ocho meses en el Congreso de la República, una congresista conservadora dijo algo que me llamó mucho la atención y que está


relacionado con el cómo ha interiorizado la sociedad colombiana el reducido gasto de bolsillo, hasta hacerlo casi invisible: “Muchos colombianos se dan cuenta de que tienen que pagar por la salud, cuando llevan el perro al veterinario”. Esto es, que a muchos colombianos con el bajo gasto de bolsillo se les olvidó que la salud cuesta, aunque la pagamos todos, y pagarla de manera colectiva implica obligaciones.

El bajo gasto de bolsillo es una consecuencia de nuestra cobertura. Con 45,2 millones de afiliados, cifra que corresponde al 96% de la población total, y debido a la ampliación y la igualación de los planes de beneficio entre los regímenes contributivo y subsidiado, esta situación representa los logros en materia de equidad en el financiamiento, planteados en primera instancia en la Ley 100 de 1993 y que se ha concretado veinte años después. Creo que así se consolidan los principios de equidad que animaron a quienes hicieron esta reforma a la salud en Colombia.

Esto habría que complementarlo con una serie de medidas que uno podría llamar innovaciones en el aseguramiento: la portabilidad, la movilidad y los decretos de zonas dispersas que buscan llevar el aseguramiento a los lugares en donde los efectos de éste tienen resultados menos evidentes sobre el acceso y los resultados en salud. Hay logros innegables, incluso creo que Colombia hizo dos experimentos sociales con resultados diferentes. Es el tema de la educación pública, un modelo tradicional centrado en la oferta como era la salud en muchas partes, y en la salud nos movimos a un tema diferente, de subsidios a la demanda que puede interpretarse como un tema de subsidios a la demanda o de aseguramiento. Ahora bien, desde afuera siempre nos miran con un poco de curiosidad, a veces con admiración, y uno podría decir: en ese experimento, veinte años después, ¿dónde estamos en temas de salud y de educación?

Algo que debe decirse es que en promedio, la varianza es mucho más alta en educación que en salud, pero hay muchas más historias interesantes en salud que en educación. En muchas regiones del país, a veces de manera inesperada, se destacan ejemplos de buena gestión pública, como acá cerca en el Tambo Cauca, uno encuentra un hospital público con una población dispersa de más de 45 mil personas, implementando con un buen entendimiento entre el gerente del hospital y el alcalde un modelo de atención primaria en salud, pero es un ejemplo no solamente para Colombia, sino también para toda la región.

En educación prima algo diferente, lo que uno pudiera denominar como un pacto de mediocridad, en donde los indicadores de evaluación aparecen anualmente en el momento de presentar las pruebas PISA, y en todos los rankings internacionales de estos experimentos distintos sale mejor evaluado el sistema de salud colombiano que el sistema de educación. Alguien podría decir, no lo voy a decir yo y por eso lo digo entre comillas, “que a la educación le faltó la Ley 100”. Toda esta introducción, es para decir algo más o menos obvio que me enseñó en su momento



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el investigador Ulpiano Ayala, y es que, a pesar de todos los problemas, el sistema de salud ha logrado los avances sociales más importantes en la última generación, y avances que el país no ha entendido plenamente. Estoy muy convencido que el sistema de salud es y ha sido tratado injustamente, así que tenemos avances que debemos proteger, porque los desafíos son muchos y yo quiero concentrarme en el desafío de la sostenibilidad, que no es el único, pero que no hay solamente que protegerlo sino que hay que consolidarlos y expandirlos porque no han llegado a todo el país. Nuestro país es heterogéneo, tiene una geografía endemoniada y hace que los promedios a veces no nos dejen ver brechas, donde estos avances que hoy celebramos (pero esta es una visión panorámica necesariamente) no han llegado.

Los desafíos para el sistema de salud aparecen en el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018. Los dos primeros desafíos son de equidad, donde se busca aumentar el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la atención, al mismo tiempo que mejorar las condiciones de salud de la población y disminuir las brechas en resultados de salud. La problemática asociada a este reto es la heterogeneidad de las regiones colombianas, puesto que la brecha en cuanto al acceso efectivo a los servicios de salud ha sido muy grande y depende especialmente del lugar de residencia de los usuarios, sin contar con que la brecha en cuanto a resultados sanitarios es aún más grande, calificada entre 1 a 5 o 1 a 10 si se toma como ejemplo la mortalidad materna en las ciudades céntricas y las de la periferia. Para solucionar este tipo de problemas, no es suficiente con el sistema actual, si no que se requieren políticas que complementen el aseguramiento, comenzando con modelos de atención. Uno podría decir que estamos en un momento del sistema de salud que describiría como de recuperación y de transición, donde los logros que acabo de mencionar ya los tenemos que dejar ahí, así que es momento de enfrentar nuevos retos, como el reto de cerrar las brechas de equidad que todavía permanecen, si queremos seguir diciendo que tenemos un sistema de salud que va a responder al objetivo inicial que creo yo era un objetivo de equidad.

Hay un reto que no me voy a referir de manera explícita pero creo que es un objetivo no solamente instrumental sino intrínseco, porque tenemos que pensar en tener un sistema con mayor confianza tanto entre los agentes como mayor confianza pública en el sistema. Esto conlleva a fortalecer la legitimidad, y esto es un fin en sí mismo, porque la ausencia de confianza, entre otras cosas nos lleva a la suerte de efervescencia reformista que crea inseguridad y que al fin de cuentas no consigue ningún logro. La ausencia de confianza en el sistema crea una paradoja entre dos situaciones aparentemente contradictorias. De un lado, la urgencia reformista, un ímpetu a cambiar las cosas todo el tiempo, pero la urgencia reformista coincide o convive con la fatiga reformista, así que la gente dice “otra reforma”, pero ya hemos intentado todo y no hemos obtenido los resultados que quisimos. Por eso he creído que debemos buscar la legitimidad y hay que empezar a defender en todos los


escenarios lo que he llamado cierto reformismo democrático, es decir, aquí no va a haber una revolución que nos va a pasar de un supuesto modelo injusto y corrupto que ya no se puede mejorar, a otro, en teoría racional y armonioso como decía Albert Hirtsman, que ya no habría que mejorar. Aquel cambio es de todos los días, poco a poco, gradual o acumulativo, y creo que las reformas no necesariamente deben ser estructurales, tienen que ser puntuales, especificas, orientadas a resolver problemas concretos. Pero para poder hacer eso y para que este discurso tenga algún tipo de efecto, creo que debemos seguir pensando en reforzar la confianza y la legitimidad

Quiero ahora enfocarme en los retos de sostenibilidad financiera, Después de la sanción de la Ley Estatutaria, me obliga a concentrarme en este tema. Todos los sistemas de salud tienen retos de sostenibilidad, como un poco lo ha mencionado Jairo Humberto. Menciono tres de las fuerzas o presiones que afectan la sostenibilidad de todos los sistemas en el mundo. La primera está ligada a la enfermedad del costo (enfermedad de Baumol) en donde se argumenta que la productividad general aumenta más rápido que la productividad de los sectores intensivos en mano de obra especializada, esto implica que los salarios se incrementan gracias a la productividad general y en sectores como la prestación de servicios —caracterizados por tener mano de obra de este tipo—, el aumento en los costos es mucho mayor que el aumento en la productividad. Esta situación es conocida como una inflación de costos inesperada que opera en el mundo desarrollado, pero también en el mundo en desarrollo.

La segunda presión corresponde a “la paradoja de la innovación”, en donde el aumento de las innovaciones para el sector salud está relacionado directamente con costos más elevados en el tiempo, situación que dista de la operación de los demás sectores de la economía. La tercera fuerza la quisiera mencionar, utilizando una frase bonita que leí hace poco en un libro de una periodista americana sobre qué ocurre en los últimos años de la vida, “la tiranía de la esperanza”, la cual está reflejada en una cifra que aparece en su mismo libro, en donde plantea que el 50% de los oncólogos en los Estados Unidos reconocen que ellos recetan medicamentos que de antemano saben que no tendrán resultados en el paciente, y lo hacen porque de alguna manera interiorizan los miedos y la esperanza infundada de sus pacientes al recurrir a sus consultas y el gran temor de encontrar lo inevitable: la muerte.

Estas son fuerzas con las que debe lidiar el sistema de salud colombiano. Sin embargo, para Colombia existen cuatro condicionantes que hacen el problema aún más difícil de tratar. El primero hace referencia a la presión tecnológica, muy ligada a lo que ya se mencionó antes con respecto al bajo gasto de bolsillo. Hace poco un médico veterano me mencionaba lo siguiente: En 1990 una familia tenía un paciente con problemas y le pedía al médico que lo sacara de la unidad de cuidados intensivos; hoy, la misma familia diría déjelo ahí todo el tiempo. Esta es



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una ilustración de los incentivos complejos, sobre los que no quiero soslayar las dificultades éticas, pero implican el bajo gasto de bolsillo y la excesiva judicialización. Si Inglaterra incorpora una nueva tecnología, el Estado no la pagará con recursos públicos hasta que el Instituto NICE no la haya evaluado. En cambio, en Colombia la nueva tecnología tiene registro sanitario y prácticamente de inmediato la estamos pagando vía recobros o tutelas con recursos públicos. Entonces, somos especialmente vulnerables a la presión tecnológica, con o sin Ley Estatutaria. Esto es una realidad política y una realidad sociológica que tiene que ver con esa baja disponibilidad a pagar de los colombianos en salud, así que la presión tecnológica es más fuerte en nuestros países que en muchos otros de la región.

La presión demográfica, que la mencionaba Jairo Humberto, la sufren todos los países. En el mundo desarrollado por supuesto es un problema más grande que en Colombia. En 1964, el país alcanzó el pico de número de hijos por mujer, el mismo año en que se creó Profamilia. Posterior a esto, Colombia tuvo una transición demográfica que los demógrafos llamaban “transición demográfica espectacular” debido a que la población durante la década de 1960 aumentó rápidamente, hecho que se refleja más adelante en el acelerado envejecimiento de la población sobre todo en el centro del país, sobre todo en la Zona Cafetera y en Antioquia, y con esto un incremento de los costos asociados a los servicios prestados a dichos usuarios.

El tercer factor lo llamo presión socioeconómica, en la que existen dos situaciones que crean cierta peculiaridad en el país. Una de ellas, la ya mencionada baja disponibilidad a pagar de los colombianos, y la otra es el aumento de la clase media en los últimos doce años. La clase media en Colombia se multiplicó por dos entre 2004 y 2013, eminentemente en las ciudades, y la clase media en las ciudades está constituida por una población impaciente como se mencionó: “quieren todo y lo quieren ya”. Al mismo tiempo, se presenta un cuarto condicionante referente al mercado laboral y la alta informalidad, lo que obliga al sistema a formalizar a cientos de miles de trabajadores en el sector de servicios de salud, situación que conlleva al incremento en las tarifas y elevados costos.

Una de las formas como se reflejan estos problemas es en el tema de los recobros. Todos ustedes conocen la evolución de los recobros, que se multiplicaron por diez entre 2006 y 2010, desde $200 mil millones a más de dos billones. Luego vienen una serie de medidas a partir de 2010, desde los valores máximos de recobro, la regulación de los precios, la incorporación de muchos de los medicamentos más recobrados a los planes de beneficios, y una serie de controles incluido un control no deliberado pero importante, y es que el FOSYGA dejó de pagar con tanta celeridad. Todo esto llevó a una disminución entre el 10% al 20% el monto de los recobros. Pero otras cosas han cambiado, y eso hace que aquellas medidas se vayan agotando, aunque al menos permitieron acabar con esa pendiente o trayectoria explosiva de falta de sostenibilidad.


Por otra parte, el 80% de los recobros se realiza mediante el procedimiento de los comités técnico científicos, y el 20% son tutelas. La evolución o trayectoria que ha seguido este tema nos lleva entre otras cosas a decir que tenemos que complementar las medidas que hemos tomado para tener un límite razonable que evite trayectorias explosivas en el largo plazo e implementar pequeños deducibles, respetando las restricciones legales, para los usuarios afiliados al régimen contributivo con mayor capacidad de pago. Es evidente entonces que, pese a que todos los sistemas de salud están sujetos a muchas presiones, en Colombia existen ciertos factores que hacen que los desafíos en materia de sostenibilidad sean cada vez mayores.

Adicionalmente, la Ley Estatutaria impone un nuevo marco institucional, unas nuevas reglas de juego que pueden complicar la situación, aunque creo que no tanto. Una manera de entender el funcionamiento de esta Ley, como lo dijo el ex magistrado de la Corte Constitucional Humberto Sierra, es “incorporar la jurisprudencia de la Corte Constitucional a la normatividad”. Entonces, entendamos a la Ley Estatutaria como un avance en términos de transparencia, puesto que lo establecido en dicha ley es coherente con la jurisprudencia. En este sentido, no mucho está cambiando, pero sí estamos logrando mayor transparencia.

Otro avance es que la Ley Estatutaria, busca acotar las responsabilidades del Estado y determina qué es lo que puede pagarse con recursos públicos y qué no. Ante esto, la Ley contrasta los desafíos del sector salud con los desafíos del desarrollo económico, y dice que debe haber un conjunto de políticas públicas referidas a los determinantes sociales, unas políticas públicas intersectoriales. Es así como tenemos el plan decenal de salud pública y un comité intersectorial que se reúne a hacer esas cosas, pero una cosa es tener una política pública y otra incorporarlo en la definición del derecho fundamental de la salud. Otro avance hace referencia a los servicios sociales complementarios (alojamiento, terapias educativas, transporte, pañales entre otros). Vamos a crear un fondo distinto a los recursos del sistema general de seguridad en salud, y ese fondo va a atender los criterios de focalización, esto es, se van a pagar los servicios sociales complementarios a quienes no tienen capacidad de pago, así estaba en la Ley Estatutaria, pero la corte constitucional dijo lo siguiente: como el legislador dijo que no fue suficientemente claro de dónde iban a salir los recursos para alimentar ese fondo que iba a pagar por los servicios a los complementarios, ese artículo es inconstitucional, entonces hoy en día si tenemos en el mismo paquete las dos cosas, pero puede volverse a intentar, señalando de manera explícita y clara la fuente que va a pagar por los servicios sociales complementarios.

Un capítulo de la Ley Estatutaria que refleja muy bien los retos en materia de Economía de la Salud, se refiere al tema de los servicios y las tecnologías en salud. La Ley plantea que algunas cosas no pueden pagarse con recursos públicos, lo que llamamos la lista de exclusiones, si sucede que no tengan evidencia científica,



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que sean experimentales, que no tengan registro sanitario, que se presten en el exterior o cuyo fin sea cosmético o estético. El objetivo de las explicaciones dadas es determinar el límite de la responsabilidad estatal y de los recursos públicos. Alguien decía “esto está ampliando el Pos”. Puede leerse de muchas maneras y creo que vamos a tener que definirlo y creo que en este sentido, la Ley Estatutaria no es totalmente clara, pero uno podría interpretar la Ley como que hoy está redactada de la siguiente manera “Estamos en un universo en el que pueden aplicarse recursos públicos de la salud, pero este universo puede tener dos partes, una parte núcleo central que debe crecer de manera gradual en donde se están protegiendo los derechos a la salud colectivamente, y otro en el que se protegen los derechos de manera individual (servicios POS y no POS)”

En adición a lo ya mencionado, la Ley Estatutaria pretende establecer un plan más implícito que explícito, busca enfocarse en la protección más colectiva que individual, con lo que dicha Ley provoca cierta inflexibilidad presupuestal. Pese a todas las especificaciones de la norma, es importante seguir mejorando las políticas y establecer medidas que incrementen la competitividad en materia tecnológica, en uso racional de medicamentos e incrementar la autonomía médica. Todo esto sin dejar a un lado el control, pues la autonomía no implica la ausencia de regulación.

Todo esto me lleva a la conclusión, ya para terminar, que Colombia necesita un acuerdo social coherente, en donde exista una correspondencia entre los recursos y los beneficios. Los problemas de sostenibilidad en las entidades y su alta deuda acumulada no se explican solo por los problemas de corrupción, sino porque en algún momento de nuestra historia, hace más de seis o siete años, existió un acuerdo social incoherente, donde no había correspondencia entre los beneficios que estábamos entregando y los recursos. Se requiere cohesión entre los agentes, se requiere mayor legitimidad para lograr la sostenibilidad del sistema. Finalmente, digo que no creo que Ley Estatutaria no es la solución a todos los problemas, pero tampoco creo que se debe considerar como la causa de los mismos, considero que para lograr conseguir avances en el sistema, se debe hacer frente a todos estos retos.

Muchas gracias.

Presentación del 4° Congreso de ACOES

Sergio I. PradaPresidente del Congreso ACOES

El actual contexto internacional está marcado por el auge de nuevas tecnologías médicas, los esfuerzos por universalizar la cobertura en salud, y los esfuerzos

por contener la tasa de crecimiento sostenida de los costos en materia de salud. Por su parte, el contexto latinoamericano está marcado por la transición demográfica y epidemiológica, y el crecimiento sostenido del poder adquisitivo y político de la clase media. En particular, se destaca la mayor demanda por bienes públicos y por servicios públicos y privados asociados con una mayor calidad de vida.

Es en este contexto que los organizadores del cuarto Congreso de ACOES escogen como tema central “La Demanda por salud y los retos hacia el futuro”. Los análisis de demanda buscan identificar cuáles factores influyen más en determinar la cantidad de servicios de salud que los ciudadanos requieren. Entre estos se encuentran la incidencia de la enfermedad; características culturales y demográficas como la edad, la educación, las actitudes y creencias tanto de pacientes como de profesionales de la salud, y factores económicos como el ingreso, los precios y el costo de oportunidad del tiempo. En la medida en que haya un mayor grado de entendimiento de estos factores, será más fácil identificar variaciones en la demanda por salud según grupos socio-económicos y según regiones, y así mismo formular políticas públicas para corregir inequidades en el estado de salud de la población.

El Congreso está dirigido a la comunidad académica de las áreas de la salud, de economía, y en general a los profesionales de otras áreas con intereses o desarrollos propios en Economía de la Salud, personal directivo y técnico de entidades públicas y privadas que se relacionan directa o indirectamente con la gestión del sector salud.

Quedan todos invitados a compartir y disfrutar del Congreso. Un abrazo fraternal en nombre del Comité Organizador.

Bienvenidos.

2. Conferencias magistrales

La relación entre salud y educación: ¿Qué hay de nuevo?

Michael Grossman2

Michael Grossman ofreció la conferencia referente a la relación existente entre la salud y la educación, considerada, según él, como la segunda relación

fundamental en la Economía de la Salud después de la relación existente entre el seguro de salud y el uso de la atención médica.

¿Por qué Grossman considera que la relación entre la salud y la educación es tan importante?

A manera de motivación empírica, Grossman cita unas publicaciones en el New York Times, llevadas a cabo por algunos de sus reporteros favoritos entre quienes se encuentra Gina Kolata, quien plantea que “un factor social en el que los investigadores coinciden en los países que han estudiado, es la vinculación entre la vida más larga y la educación, un aspecto que según los reportes, es más importante que la raza y no tiene nada que ver con los ingresos”

La segunda frase es de Meara Richards y Cutler en el Health Affairs, quienes con su evidencia empírica plantean que “Con la excepción de los hombres de raza negra, todas las recientes ganancias en la expectativa de vida a la edad de 25 años han ocurrido entre las personas que están mejor educadas, aumentando las diferenciales educacionales en cuanto a la expectativa de vida, más o menos en un 30 %.

De modo que existe una amplia literatura que muestra que la buena salud se relaciona estrechamente con la educación. Sin embargo, esto no necesariamente significa que exista una correlación positiva entre la salud y la educación, es decir, que mayor escolaridad genere mayor salud.

En la tabla 1 se presentan unos datos empíricos tomados del periodo 1910-2000, sobre las tasas de mortalidad infantil y el logro educativo (personas graduadas de la

2 Profesor Distinguido de Economía de City University of New York (CUNY) y Director del Programa de Economía de la Salud del National Bureau of Economic Research (NBER) de los Estados Unidos. Es coeditor de Review of Economics of the Household y de Advances in Health Economics and Health Services Research. Es editor asociado del Journal of Health Economics y del Journal of Human Capital. Es miembro del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de las Ciencias de los Estados Unidos. Fue Presidente de Eastern Economic Association y es el Presidente actual de la Sociedad Americana de Economistas de la Salud. El Dr. Grossman es autor del artículo seminal sobre demanda de la salud en 1972. De acuerdo con el análisis “Cuatro Décadas de Economía de la Salud a través de los lentes de la bibliometría” de Adam Wagstaff y Anthony Culyer (2011), este artículo es el tercero más citado en la disciplina. Grossman ha sido también considerado por sus pares como uno de los mejores profesores de Economía de la Salud del mundo.

Este texto corresponde a la transcripción de la traducción simultánea que se hizo de la conferencia, complementada con las diapositivas del autor y/o las notas de los editores.



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universidad). Se resalta una gran reducción en la mortalidad infantil, de alrededor del 40%; igualmente, una reducción en la tasa de mortalidad ajustada a la edad, que se refleja al mismo tiempo en un gran incremento en el porcentaje de personas que terminan estudios universitarios.

Tabla 1

Tasa de Mortalidad Infantil, ajustadas por edad de Mortalidad, y el nivel educativo, Estados Unidos, años seleccionados, 1910-2000

Año

Tasa de Mortalidad Infantil (Muertes por

cada 1000 nacidos vivos)

Edad Ajustada Tasa de Mortalidad (Muertes por cada 100.000 habitantes, con base en la población estándar del año 2000)

Graduados universitarios (Porcentaje de personas de 25 años o más que completaron

sus años universitarios o alcanzaron otros estudios)

1910 131.8 2,317.2 2.71920 92.2 2,147.1 3.31930 69.0 1,943.8 3.91940 54.9 1,785.0 4.61950 33.0 1,446.0 6.21960 27.0 1,339.2 7.71970 21.4 1,222.6 11.01980 12.9 1,039.1 17.01990 9.7 938.7 20.32000 7.4 869.0 25.6

En términos de la magnitud de estos efectos, durante el período considerado la mortalidad infantil tuvo una reducción de veinte veces, y a la vez se presentó una reducción de tres veces en la tasa de mortalidad ajustada según la edad, lo que coincide con un incremento de diez veces en la población graduada de la universidad, que pasó de un porcentaje de 2.7% a 25.6%.

En el mismo sentido, en la tabla 2 se presentan datos comparables entre Estados Unidos y Colombia. Según estos datos, la situación de Colombia es muy distinta a la de Estados Unidos, pues la tasa de mortalidad infantil en Colombia es cuatro veces mayor a la de Estados Unidos. Ahora bien, entre 1960-2000 se evidencia una reducción en la brecha, así que mientras la tasa de mortalidad en ambos países se redujo en proporciones similares, se evidencia un incremento en los graduados universitarios de tres y nueve veces, para Estados Unidos y Colombia, respectivamente.

La relación entre salud y educación: ¿Qué hay de nuevo? 35

Tabla 2

Tasa de mortalidad infantil y el nivel educativo, Estados Unidos vs Colombia

AñoTasa de

mortalidad infantil E.U.

Tasa de mortalidad infantil en Colombia

Graduados Universitarios E.U.

Graduados Universitarios

Colombia1960 27.0 88.9 7.7 1.01970 21.4 69.7 11.0 1.81980 12.9 44.6 17.0 3.61990 9.7 29.0 20.3 7.32000 7.4 21.2 25.6 9.4

Para resumir las tendencias de la Tabla 1, en la Tabla 3 se presenta regresiones de cada una de las dos tasas de mortalidad en la variable de escolaridad, y una tendencia cúbica. El coeficiente de escolarización es negativo y estadísticamente significativo en cada una de las dos regresiones. El crecimiento de la educación “explica” aproximadamente el 30% de la reducción de la mortalidad infantil entre 1910 y 2000, y aproximadamente el 48% de la reducción de la mortalidad ajustada por edad. Esto es únicamente una explicación contable porque no permite ver la causalidad inversa desde la salud a la educación y no tiene en cuenta el papel de las terceras variables omitidas.

Tabla 3

Regresión de mortalidad infantil, ajustada por la edad. EE UU.

Tasa de Mortalidad Infantil

Tasa de Mortalidad infantil ajustada por la edad

Porcentaje con cuatro años de Universidad o más. -1.617 (-5.06) -28.950 (-3.96)

R2 0.996 0.990F-estadístico 2,814.71 1,078.82

a Cada regresión contiene una intercepción y una tendencia temporal cúbico.

Algunas razones por las que puede haber una causalidad entre salud y educación:Los estudiantes con problemas de salud pierden más días de clases, pues debido a una enfermedad no pueden asistir a la escuela y aprenden menos. En este caso los problemas de salud generan un efecto negativo en el aprendizaje y en general en la educación formal. Por otra parte, también habrá una reducción en la mortalidad



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adulta, pues permite que existan mayores periodos en los que las personas puedan tener devoluciones de sus inversiones en la educación y eso desde luego les va a dar un incentivo para asistir a las escuelas o universidades durante ese periodo. Entonces, si se mira la causalidad de la educación hacia la salud, se puede ver que hay una hipótesis que la gente más educada obtiene unos mejores resultados en salud.

Otra de las hipótesis referentes a la relación entre salud y escolaridad es que la gente más educada escoge una mezcla de entradas diferentes para producir ciertas comodidades que las menos educadas, y esta mezcla escogida por las personas más educadas les da unos mejores resultados en cuando a esa comodidad.

Finalmente se tienen las terceras variables omitidas y su hipótesis de preferencia de tiempo. Según esta hipótesis, las personas más orientadas hacia el futuro tienen el incentivo de asistir a la educación a las universidades o colegios durante periodos más largos de tiempo y tendrán mayor probabilidad de hacer inversión en su propia salud y en la salud de sus hijos.

Ahora bien, antes de hablar de lo empírico es importante tener en cuenta un par de temas teóricos recientes. Es el caso de una sesión académica en la que se propuso reevaluar a Grossman y se dio lugar a un artículo cuyo título resulta muy espinoso, con el interrogante si el modelo de Grossman debe mantener su condición icónica en la Economía de la Salud. Otro artículo, desarrollado por T Galama y H Van Kippersluis y denominado “una teoría sobre la educación y la salud”, plantean que: todavía faltan modelos teóricos completos donde las acciones de conocimiento y la salud sean determinados de manera simultánea.

Es así como debemos ir más allá y considerar un modelo en el cual la cantidad de salud que se requiere va a depender de los estudios, de las crisis de las entradas de salud, de los activos y también de la preferencia del tiempo. Siguiendo esta línea, la cantidad de educación va a depender del costo de la salud, los precios, los activos y la preferencia en el tiempo. Aunque se ha tratado de criticar esto, haciendo una dinámica comparativa, realmente se asumen demasiadas cosas que los simplifican, y por eso no me satisfizo mucho, pero honestamente también me mandaron una versión revisada de su artículo y por eso también no veo la hora de leerlo.

Un desarrollo menos teórico que también muestra algunos de los estudios empíricos puede verse en un artículo de James Heckman y sus colegas, sobre la producción de la habilidad, en el que se plantea la conceptualización de la tecnología de las habilidades cognitivas y no cognitivas en la formación de la niñez y la adolescencia con determinantes claves de la educación de alto nivel y la salud cuando se es un adulto. En este se introducen conceptos como la auto productividad, es decir habilidades que se producen a temprana edad, que aumentan las habilidades en etapas posteriores de vida, y complementando esta dinámica, se muestra que las


inversiones tempranas aumentan la productividad marginal de aquellas inversiones posteriores. También se investigan aquellas habilidades que no son cognitivas, y se resaltan “cinco grandes rasgos de la personalidad”: conciencia, apertura, extraversión, agradabilidad y neuroticismo); además, se consideran las medidas de personalidad relacionados.

De modo que hay mucha literatura que indica que la educación de los padres tiene incidencia en la educación de sus hijos, y por eso puede afectarla. Los padres invierten en la educación de sus hijos, porque la calidad de la educación de sus hijos determina que tan útil y eficiente serán. Así que la educación de los adultos y los niños tiene un impacto muy positivo en relación a la supervivencia de los padres, cuando envejecen.

Pasando a los estudios empíricos, hay tres tipos: los estudios que tratan de incluir tantas variables explicativas como sea posible, los estudios mellizos, en los que hay variación en la cantidad de educación o el nivel de educación de las personas y sus resultados, y otros estudios que incluyen variables instrumentales.

En lo referente a los estudios del primer tipo, se destacan los siguientes en los últimos años: Conti and Hansman (2013); Conti and Heckman (2010); Conti, Heckman, and Urzua (2010); De Walque (2010); Kaestner and Callison (2011); Savelyev (2014); Savelyev and Tan (2014); Van Der Pol (2011).

En cuanto a los mellizos, se tienen los siguientes más recientes: Amin and Behrman (2014); Amin, Behrman, and Spector (2013); Amin, Lundborg, and Rooth (2011); Behrman et al. (2011); Lundborg, Lyttkens, and Nystedt (2012); Lundborg (2013); Lundborg, Nordin, and Rooth (2012); Madsen et al. (2010); Webbink, Martin, and Visscher (2010)

Por último, como una muestra de su predominio, se tiene un amplio inventario de los estudios del tercer tipo: Agüero and Bharadwaj (2013); Andalón, Williams, and Grossman (2014); Atella and Kopinska (2014); Braakmann (2011); Buckles et al. (2013); Caneiro, Meghir, and Parey (2013); Chou, Liu, Grossman, and Joyce (2010); Clark and Royer (2013); Cowan (2011); Dinçer, Kaushal, and Grossman (2014); Etilé and Jones (2011); Holmlund, Lindahl, and Plug (2011); Jensen and Lleras-Muney (2012); Jürges, Reinhold, and Salm (2011); Kempter, Jürges, and Reinhold (2011); Li and Powdthavee (2014) Lundborg, Nilsson, and Rooth (2014); McCrary and Royer (2011); Meghir, Palme, and Simeonova (2012); Mocan and Cannonier (2012); Powdthavee (2010); Tsai, Liu, Chou, and Grossman (2011); Van den Berg, Janys, and Christensen (2012); Van Kippersluis, O’Donnell, and Van Doorslaer (2011)

Se tienen así 41 estudios sobre el tema durante los últimos cinco años. En estos se encuentran generalmente que hay efectos importantes y positivos de quienes terminan su educación o por lo menos en algunas de las medidas claves de la salud adulta y los comportamientos saludables como dejar de fumar. Otros estudios se



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refieren al ciclo de vida de los niños con altas habilidades, es decir que son como genios, que tienen un coeficiente intelectual (IQ) mayor a 140 que tenían 11 años en el año 1921 y se les hizo seguimiento hasta el año 1991, todos se graduaron de Bachilleres. En el caso de hombres, la graduación de la universidad aumenta, la expectativa de vida 30 años de edad, aproximadamente nueve años comparados con los no graduados de las universidades.

En cuanto a los estudios de variables instrumentales que son un porcentaje mucho más grande todos menos uno de estos estudios, utilizan una reforma obligatoria de educación o también la edad de inicio de la educación como instrumento, y eso a veces se combina con nuevas aperturas en los colegios con una tasa diferencial dependiendo de las áreas.

Hay temas de mortalidad en adultos; salud en adultos, comportamientos saludables y conocimientos de la salud y algunos miran la salud infantil y adolescente. En cuanto a la mortalidad adulta, el artículo de Clark y Royer plantea que “Nuestros resultados sugieren que los modelos económicos que asumen un fuerte efecto causal de la educación en la salud deberían reconsiderarse cuidadosamente.”

En lo referente a salud infantil y salud para adolescentes, el primer estudio o primer tema tiene que ver con que algunos instrumentos no son exógenos; por ejemplo, el estudio de McCrary y Royer se basa en la edad en que los niños entran a la educación y la diferencia de esas edades, pero los padres tienen la opción de que los hijos no vayan a la escuela, o pedir que sus hijos comiencen tempranamente. Muchos de estos resultados difieren, lo que se puede deber a la magnitud técnica entre los promedios locales. El instrumento varía según las personas por que tienen distintos niveles de educación formal.

Las diferencias de la educación en los mellizos deben ser demasiado pequeñas. Tal vez puede ser el caso que un modelo recursivo con errores no correlacionados pueda ser el modelo correcto, un modelo donde las variables explicativas distintas a la educación pueden tener impacto en la salud si hay una constante de la educación, es decir, son las terceras variables las que afectan la salud y son distintas a la educación.

Para tomar un modelo que realmente tenga causalidad, hay que ir en las dos direcciones, es decir un aumento en la expectativa de vida debe también aumentar la cantidad de períodos sobre los cuales se obtienen los retornos de los estudios. Hay evidencia de que el efecto de la educación no se trata solamente en tener una educación superior o como bachilleres, sino que hay efectos en todos los niveles de educación formal, es decir que aquellos que van a la universidad se comportan mejor que aquellos que no van a la universidad

Finalmente, un aspecto que se debe tener en cuenta para mejorar es que los estudios no toman en cuenta la calidad de la educación.


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Demanda privada por servicios de salud en sistemas públicos: implicaciones de política

Dov Chernichovsky3

En esta conferencia se presentan los principales resultados de una investigación realizada en conjunto con el Centro de Estudios en Protección Social y

Economía de la Salud (PROESA) de la universidad ICESI. El objetivo del estudio era determinar los patrones de gasto privado o discrecional en Colombia, para analizar tendencias y ofrecer recomendaciones de política para mejorar algunos aspectos del sistema de salud.

Inicialmente, se realiza una distinción importante entre cuatro tipos de gasto privado o discrecional. El primero de ellos, referido a los copagos y las cuotas moderadoras que deben ser pagadas por el bolsillo de los usuarios. El segundo es el llamado “gasto suplementario”, el cual se relaciona con el consumo de bienes y servicios considerados importantes para el sistema de salud pero no lo suficiente para ser financiados de manera pública. El tercer tipo de gasto es el “paralelo”, el cual se refiere al consumo de bienes y servicios incluidos dentro de la financiación pública, pero que por diferentes razones los ciudadanos prefieren adquirirlos de manera privada. El cuarto tipo de gasto privado se refiere al gasto en bienes y servicios que no son de interés público por tener una naturaleza puramente individual, y por tanto deben ser financiados de manera privada en su totalidad.

Las distinciones anteriores se consideran adecuadas para exponer los diferentes niveles de funcionalidad del sistema de financiación pública y permiten evidenciar patrones sobre la dinámica de los servicios y los seguros de salud del país. Los datos para analizar dichas tendencias fueron sintetizados a partir de la Encuesta de Calidad de Vida de 2011, haciendo diferentes arreglos para diferenciar las variables de interés.

A partir de los datos, se encuentra que, aunque todos los colombianos tienen derecho al acceso a servicios de salud a partir del sistema de financiación pública, el monto del gasto privado o discrecional es elevado. Los colombianos parecen

3 Economista y PhD en Economía de City University of New York. Fue consejero del sistema de salud para el Parlamento Israelí y consultor del “Australian National Health Strategy Team”. Es profesor en la Universidad Ben-Gurion de Negev en Israel, investigador asociado del National Bureau of Economic Research (NBER) en los EE.UU y consultor del Banco Mundial. Encabeza el equipo del Taub Center for the Study of Social Policy, en Israel, y gestiona el Negev Health Forum, para la promoción de la salud, en la región sur de Israel.

Este texto corresponde a un resumen de la transcripción de la traducción simultánea que se hizo de la confe-rencia, complementada con las diapositivas del autor y/o las notas de los editores.



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estar insatisfechos con la atención sanitaria financiada con fondos públicos, sustituyéndolos por gasto privado (quienes pueden permitírselo) o cayendo en gastos catastróficos. Los ciudadanos de estratos bajos y medios (régimen subsidiado) están más expuestos a una disminución del ingreso relacionada con los gastos privados o discrecionales, comparados con los de altos ingresos (régimen contributivo). Por lo tanto, este tipo de gastos promueven la desigualdad entre la población, debido a que es sensible al ingreso de los individuos: El seguro privado se hace más asequible para la población de altos ingresos mientras que los copagos y otras variables del seguro público obstaculizan el acceso a los de bajos ingresos. Las disparidades se agravan aún más por la calidad del servicio diferencial. El sistema es, por lo tanto, ineficiente en la provisión equitativa del servicio y en la contención de costos asociada a su sostenibilidad financiera. La demanda inducida por algunas instituciones de salud parece promover el gasto privado o discrecional. De hecho, vivir en una zona urbana con mayor competencia aparente y menos propensión a la demanda inducida, disminuye las probabilidades de caer en gastos catastróficos o ver disminuido el ingreso por los gastos privados.

Los patrones de los gastos privados o discrecionales por servicios de salud en Colombia sugieren que el sistema puede tener grandes potenciales para avanzar en sus metas primarias: aumentar los beneficios en salud, satisfacción del cliente, mayor equidad en el acceso y sostenibilidad financiera. Para lograrlo, se presentan algunas recomendaciones de política enfocadas a mejorar la dinámica del gasto privado o discrecional en el país.

• Minimizar,enelsistemadefinanciaciónpública,lademandainducidaporelproveedor de servicios y seguros privados. Esto se podría alcanzar reduciendo los incentivos para la integración vertical entre seguros y proveedores y mejorando la regulación de las interacciones entre el sistema público y el privado.

• Prohibirel“dobleseguro”,especialmenteentrelosoferentesprivados.

• Defenderymejorarelderechodelosciudadanosalainformaciónsobrelosservicios y seguros de salud.

• Incentivaralosproveedoresdesaludpúblicosmásquealosprivados.

• Promoverlacompetenciaregulada,allídondeseafactible.

• Subsidiar seguros discrecionales y minimizar el gasto en copagos de lossectores más pobres.

• Aumentarlaofertadelaatenciónenzonasruralesyremotas.

Miopía e incentivos dinámicos complejos: Evidence de Medicare Part D

Christina Dalton, Gautam Gowrisankaran4 y Robert Town

Introducción

Parte D es el cambio más grande y el beneficio más importante de Medicare desde su creación, con gastos de apoyo bipartidista de US$ 66,5 mil millones en

2012. A la cobertura existente hospitalaria, de médicos y beneficios ambulatorios, se añadió cobertura de medicamentos. La evidencia indica que Parte D redujo los costos de bolsillo de los beneficiarios de Medicare, al tiempo que aumentó el consumo de medicamentos recetados. El programa es muy popular, inscribiendo a más de 35 millones de beneficiarios.

La crítica más grande radica en lo que se ha denominado la estructura de beneficios “donut hole”, en la cual los inscritos en planes con una estructura de beneficios estándar se enfrentan a una lista de precios no lineales donde los gastos de bolsillo son cubiertos hasta que sus gastos totales acumulados del año (hasta una fecha determinada) alcanzan la brecha de cobertura. En 2008, el período sin cobertura comienza en US$ 2,510 de gastos totales. Los beneficios no se “reinician” hasta la cobertura catastrófica: en 2,008 el límite catastrófico fue de US$ 4,050 en gastos de bolsillo. Este período sin cobertura es muy impopular: un tercio de los inscritos en la Parte D entró a período sin cobertura en 2008.

Los críticos sugieren que este esquema conduce a consecuencias adversas para la salud al reducir el consumo de medicamentos (Liu et al., 2011). Además, la brecha de cobertura crea un complejo problema de decisión dinámico para los inscritos, pues para decidir de manera óptima sobre compra de medicamentos, un participante debe pronosticar sus gastos futuros sobre la parte restante del año. Mientras que un período sin cobertura es relativamente poco común, la mayoría de los planes de seguro médico tienen aspectos dinámicos, en forma de topes máximos y deducibles.

Los modelos económicos de consumidores con expectativas racionales predicen que el período sin cobertura, de por sí, debe tener poco efecto real en

4 Profesor del Departamento de Economía de la Facultad de Administración, Universidad de Arizona. PhD en economía de la Universidad de Yale. Es miembro del Consejo de Redacción de la American Economic Review y es un Editor Asociado de la Revista Económica Internacional y el Diario de Estadísticas Económicas y Empresariales.

Este texto corresponde a la transcripción de la traducción simultánea que se hizo de la conferencia, complementada con las diapositivas del autor y/o las notas de los editores.



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el comportamiento, mientras lo que más importa es el precio esperado a fin de año. Por lo tanto, ¿El modelo racional refleja con exactitud el comportamiento del afiliado? Algunos estudios encuentran (parcialmente) miopía en las elecciones de las opciones de planes de la Parte D (Abaluck y Gruber, 2011, 2013, Ho et al., 2014, Heiss et al, 2010), mientras que otros estudios encuentran cierta racionalidad (Ketcham et al., 2012, Einav et al, 2013, Ketcham et al., 2014). Lo anterior sugiere que se debe examinar más la racionalidad en este mercado.

Los objetivos de este trabajo son dos: analizar el grado en que los inscritos en la Parte D padecen de miopía en la elección de los medicamentos, y evaluar el grado de “riesgo moral” que crea la miopía, y cómo esto influye en los resultados.

La racionalidad aquí implica optimización dinámica para muchos contratos de seguro de salud. El trabajo cubre las etapas siguientes: primero, construir un modelo dinámico del consumo de medicamentos que permita representar el comportamiento no racional; segundo, desarrollar una prueba sencilla y robusta de la miopía basada en un diseño de regresión discontinua que permita examinar si los afiliados llegan cerca del período sin cobertura a principios de año cuando racionalmente se espera que deben llegar a él, a finales de año. Tercero, se estiman estructuralmente los parámetros del modelo y se examinan las consecuencias de las políticas contrafactuales en cuanto a la falta de cobertura. Tanto la prueba de la miopía como el marco de la estimación estructural pueden ser muy útiles en el análisis de las implicaciones de los diferentes sistemas de seguros.

ModeloEl modelo se centra en la toma de decisiones dinámica de un solo afiliado que ha llegado a US$ 2,000 en el gasto entre finales de marzo y finales de julio de un año determinado, y por lo tanto, que se encuentra cerca del período sin cobertura de US$ 2,510. Al centrarse en este grupo, con credibilidad podemos asumir que los individuos de la muestra saben que se están avecinando al período sin cobertura en algún momento durante el año, lo que simplifica nuestras pruebas y estimación. También suponemos que la gente no deja el período sin cobertura durante el año.

Se asume que al comienzo de cada semana, el individuo se enfrenta a una distribución de crisis de salud, cada una de las cuales podría subsanarse con el tratamiento de medicamentos. El número de crisis de salud se distribuye multinomialmente, con un mínimo de 0 y un máximo de N. Cada choque de salud es independiente e idénticamente distribuido. Los choques de salud pueden tomar diferentes valores, cada uno correspondiente a una clase de medicamento en particular, por ejemplo opioides o sensibilizadores de insulina. El choque Salud h se produce con Ph probabilidad. Para cada choque de salud hay un conjunto de posibles medicamentos

Miopía e incentivos dinámicos complejos: Evidence de Medicare Part D 47

recetados, que se puede utilizar para tratar la condición además de la opción “fuera” que consiste en la ausencia de tratamiento de medicamentos.

La utilidad de flujo de cualquier tratamiento farmacológico j para el choque de salud h es una función de la utilidad fija percibida del tratamiento (que es un parámetro para estimar), del precio total del medicamento, del precio de bolsillo y de un componente no observable. Suponemos que los actuales, pero no los valores futuros del componente no observable son conocidos por el individuo al hacer su elección.

El problema de decisión del afiliado es dinámico porque llenar una receta lleva al afiliado más cerca del estado del período sin cobertura, y llenar una receta más lleva al individuo relativamente más cerca de llenar una receta barata. Así, desarrollamos un modelo de descuento dinámico cuasi hiperbólico de la toma de decisiones individuales sobre la elección de las compras de medicamentos. Aunque existen varios modelos que involucran la inconsistencia temporal, nos centramos en el modelo hiperbólico, ya que es el modelo más comúnmente abordado en la literatura, es parsimonioso, se presta para el análisis de los contrafactuales directos y para efectuar análisis del bienestar.

En cualquier semana t, un individuo descuenta la utilidad de los tratamientos de un choque de salud futuro de la semana en curso, con los β de los factores y la utilidad de un shock de salud en la semana t + 1 con el βδ factor. En términos más generales, se descuenta la crisis de salud en la semana t > t con el factor βδt-t. Un valor de β = 1 encajaría en el modelo estándar discontinuo geométrico. Con cualquiera de β o delta sustancialmente menor que 1, esperaríamos que los individuos llenen un menor número de prescripciones (y más baratas) cuando se acercan al periodo sin cobertura. En nuestro modelo, un agente en cada período de tiempo toma decisiones óptimas sabiendo que su futuro “yo” valorará los diferentes períodos de tiempo manera diferente que en el presente.

Resultados y conclusionesUn desafío central de estimar el impacto de los incentivos dinámicos en el comportamiento del consumidor es la selección: las personas comparadas en diferentes escenarios pueden ser diferentes en dimensiones que a menudo no son observables. Nuestro test se basa en examinar cómo los individuos que llegan cerca del período sin cobertura a principios de año cambian su comportamiento al llegar al período sin cobertura.

Encontramos una fuerte evidencia a favor de la miopía, definida como el descuento hiperbólico, β < 1, o una ausencia completa del comportamiento a futuro, δ = 0. Los inscritos bajan sus compras de medicamentos recetados al llegar al período sin cobertura, con una caída desproporcionada para las drogas que cuestan más de



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US$ 150 y los medicamentos de marca. Por otra parte, los datos pueden rechazar la presencia de individuos racionales con un bajo factor de descuento a favor de la miopía ya que no hay caída progresiva mientras los inscritos se acercan al período sin cobertura.

Teniendo pruebas establecidas a favor de la miopía, volvemos a estimar estructuralmente los parámetros del modelo. Nuestro marco de referencia se basa en modelos de elección de organización industrial estándar, con un problema de elección multinomial, en el cual los afiliados se enfrentan a choques aleatorios de enfermedad que requieren tratamiento por una clase de drogas en particular y luego optan por comprar uno de una serie de medicamentos en esa clase o la opción exterior. La dificultad en la estimación es que no observamos las decisiones del inscrito al comprar la opción externa, aunque sabemos que la sustitución del bien por fuera es una respuesta esencial para la entrada en al período sin cobertura. Desarrollamos métodos computacionalmente atractivos para estimar este modelo con la máxima verosimilitud. Aquí nos encontramos con que los consumidores tienen elasticidades de precios significativas, pero que no puede rechazarse la miopía completa. Además, encontramos que la miopía en este mercado es casi tan importante como el riesgo moral.

Nuestro enfoque de estimación estructural tiene varias limitaciones. La primera, no incluye la progresión dinámica de la enfermedad desde la compra de los medicamentos; la segunda, que no medimos las terapias sustitutivas a las drogas, y la tercera, la no inclusión del modelo de agencia médico.

De la inclusión del análisis contra factual se concluye que cerrar el período sin cobertura implica: aumento del 29% en el gasto del asegurador con un mismo coseguro, o 42% de coseguro para la neutralidad presupuestaria.

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Avances y brechas en equidad en Colombia: Retos para el sistema de salud

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1. Cambios demográficos y sus efectos sobre la salud

Mediante fuentes utilizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social (Análisis de Mortalidad, Cubos SISPRO, ASIS 2013 y Estadísticas Vitales del

DANE), se elaboró un estudio de las estimaciones sobre la distribución poblacional entre 2005 y 2012, con proyección al año 2020. El cambio demográfico es notable, así que con el paso del tiempo la población se concentra en el centro de las edades (20-50 años), lo que deduce que la pirámide poblacional está tomando forma de trompo, lo cual implica que a futuro una gran población realizará una búsqueda de servicios de salud, que por la concentración de edades conllevará a un alto costo de atención. Esto debe tomar una nueva concepción sobre la equidad en salud.

En cuanto a la esperanza de vida, entre 1985 y una proyección a 2020 tomando información de las encuestas nacionales (ENSIN, ENSM, ENS), se concluye que las mejores prácticas de la población y los aportes de la promoción de la salud ha tendido a aumentar la expectativa de vida de los colombianos, ya que los hombres tienen una esperanza de vida de 73,1 años, mientras que las mujeres se encuentran en 79,4, lo que indica que en promedio la población tiene una expectativa de vida total a 76,2 años.

Un estudio realizado por la Universidad Javeriana (CENDEX) analiza la carga de la enfermedad para Colombia entre los años 2005-2010. Se toma los años de vida ajustados por discapacidad (AVISA), para estimar carga de la enfermedad de acuerdo a las distintas causas o problemas de salud consideradas. Un AVISA corresponde a un año de vida sana perdido y la medición de la carga de enfermedad por este indicador, significa la brecha existente entre la situación actual de salud de una población y la ideal en la que cada miembro de esa población podría alcanzar la vejez libre de enfermedad y discapacidad. Según la comparación que se realiza entre los años 2005 y 2010, la carga de la enfermedad se concentra justamente en aquellas personas que se hallan en la parte media de la pirámide poblacional, y se denota un aumento con relación al año 2010. Es decir, a medida que pasa el tiempo la carga de la enfermedad se está concentrando en las personas que tienen entre 20-50 años, dado que en el año 2005 representaba el 76%, mientras que en el año 2010 representa el 83%.

Por otro lado, el patrón geográfico por grupo y causas de mortalidad para el país en 2012, representa que en departamentos como Antioquia, Arauca, Casanare, Meta,



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Huila, Nariño, Putumayo y Vaupés, se presenta una alta mortalidad por causas externas. En cambio, en Sucre, Norte de Santander, Santander, Boyacá, Cundinamarca, Caldas, Risaralda y Quindío se presenta mayor mortalidad por enfermedades crónicas. En departamentos como Cesar, Bolívar, Tolima, Vichada, Guinea, Guaviare, Caquetá y Amazonas se presenta mortalidad particularmente por enfermedades transmisibles. Finalmente, departamentos como Córdoba, Choco, Valle del Cauca y Cauca tienen mayor mortalidad por salud materna e infantil.

2. Equidad y situación general en saludBasados en la Encuesta Nacional de Calidad de Vida se puede realizar un análisis de la autopercepción del estado de salud, tomando quintiles de población ranqueada del más pobre al más rico, entre el año 2003 a 2013. Además de tomar la pregunta ¿Su estado de salud en general es?, los quintiles más ricos de la población consideran que para el año 2003 es menos que buena la salud calificándola en 22,1%, mientras que para el año 2013 se obtiene un valor inferior de 19,0%, es decir, este nivel socio económico tiene una percepción sobre la mejora del estado de salud a través del tiempo. Por su parte, la población más pobre en el año 2003 consideraba que el estado de salud es menos que buena en 50,8%, mientras el 35,46% considera lo mismo pero en el año 2013. Se aprecia así que pese a mantener diferencias, hay una importante reducción de brecha.

Por otro lado, en la precepción respecto a la presencia de enfermedad crónica, mediante la pregunta ¿Tiene alguna enfermedad crónica (hipertensión arterial, diabetes, etc.)?, el quintil más rico en el año 2003 consideraba que 19,4% presentaba una enfermedad crónica, mientras que en el año 2013 cae a 16,3%. Por su parte, el quintil más pobre para el año 2003 alcanzaba el 17,8%, mientras que en el año 2013 se obtuvo 12,4%. En conclusión, la población con mayores recursos tienden a tener mayor prevalencia respecto a las enfermedades crónicas, lo contrario ocurre con la población de bajos recursos que pueden tener mayor tendencia a las enfermedades transmisibles.

3. Equidad en el acceso, calidad y utilización de servicios de saludContinuando con las encuestas nacionales, la afiliación al sistema de salud pasó de una media de la población en 2003 de 63,5%, mientras en 2013 se alcanzó una afiliación de 90,7%, lo cual indica el avance del aseguramiento a partir de la implementación de la Ley 100/93. Con respecto a los usos de servicios médicos preventivos, el quintil más pobre en 2003 solicitaba servicios preventivos en un 29,1%, mientras en 2013 alcanzó el 48,2%. En el quintil más rico, en 2003 consultaba el 64,1%, pero en el año 2013 se obtiene un 61,74%. Con respecto al uso de servicios hospitalarios es muy parejo entre los quintiles, la media indica que en el año 2003 se utilizaron servicios hospitalarios de 7,8% mientras que en el año 2013 es de 8,7%.

Avances y brechas en equidad en Colombia:Retos para el sistema de salud 53

Con respecto a la calidad de los servicios ambulatorios (menos que bueno) el quintil de la población más pobre considera que en el año 2003 el 23,5% no satisface el servicio, mientras que en el año 2013 es el 11,8%. Por otro lado, en el quintil más rico el 22,9% en el año 2003 se considera no satisfecho, mientras en el año 2013 se considera que el 16,5% insatisfechos. Con respecto a los días de espera para ser atendido por un especialista, en 2003 el quintil más pobre tenía que esperar cerca de 14,1 días, mientras en el año 2013 es de 16,6 días. Con respecto al quintil más rico, en 2003 era de 11 días, pero en 2013 fue de 13,6 días.

4. Equidad en salud de mujeres, gestantes y población infantilLa razón de mortalidad materna con respecto a los años de defunción ha disminuido entre el periodo 2000-2011, y se espera que continúe decreciendo a medida que pasa el tiempo. Según los controles prenatales (cuatro visitas), a partir de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud se encuentra que el quintil más pobre obtuvo en 2005 una proporción de controles de 79,6%, y en 2010 aumentó a 84,8%. Respecto al quintil más rico, en el año 2005 las mujeres que accedieron a estos controles fueron 95,7% mientras cinco años después alcanzo 96,9%. Se nota también una reducción de brecha.

Respecto a la tasa de mortalidad infantil, se observa un descenso significativo entre los años 1998 - 2012, y la proyección a 2020 indica que continuará la tendencia. En cuanto a la mortalidad por desnutrición en menores de cinco años, el descenso ha sido leve entre 2005-2012 y se espera que se mantenga constante, ya que la tasa de mortalidad de desnutrición se encuentra por debajo del 7%.

5. Hacia un modelo integral de saludPara avanzar hacia un sistema de salud con mayor equidad y más integral, es fundamental desarrollar los siguientes aspectos:

• Marco de determinantes sociales, según el plan decenal de salud pública(PDSP), con monitoreo y evaluación por la Comisión Intersectorial de Salud Pública.

• Enfoque diferencial en la priorización: territorial y poblacional (Ámbitos,entornos y curso de vida).

• Eficienciaenlaintervención.PlandeintervencionescolectivoCostoefectivo,y Rutas de atención.

• Marcoinstitucional(PrestadorPrimario,Redes).• Sistemade incentivos(Gestiónderiesgo,pagoporresultadosensalud).Es

necesario desarrollar mecanismos de pago para la atención en salud, ya que el pago por capitación deja muchos interrogantes, lo cual no proporciona una prestación efectiva e integral en servicios de salud.

3. Sesiones de panel

Panel 1:

Ajustes por riesgo y mecanismos de pago a prestadores

Álvaro Riascos Ramón Abel Castaño

José Luis Ortiz (Moderador)

Presentación del moderador:

El hecho de que no todas las personas tengan la misma probabilidad de demandar servicios de salud es la razón por la cual la unidad de pago por

capitación de cualquier sistema de salud con un esquema de aseguramiento como el de Colombia deba ser ajustado por riesgo. En Colombia, el sistema actual de ajuste por riesgo considera tres variables: edad, sexo y localización geográfica. La no inclusión de otros riesgos como predictores de la demanda de servicios implica serias ineficiencias en el sistema. En la primera parte de este panel se discuten los resultados y las implicaciones de política de los trabajos más recientes en el área para el país. La relación entre los agentes del sector está mediada por los mecanismos de pago pactados. Cada uno implica una distribución de riesgos diferente. La segunda parte de este panel presenta, en el contexto de una creciente demanda por servicios de salud, las diferencias en ajuste de riesgo entre Fosyga y EPS, y entre EPS a IPS, innovaciones en modelos de prestación, y experiencias recientes en el tema.

Ajuste de riesgo: Eficiencia, Selección y SolvenciaÁlvaro Riascos5

En el sistema de aseguramiento en salud de Colombia, dos de los principales mecanismos de compensación y redistribución de recursos son la unidad de pago por capitación (UPC), con su respectivo ajuste de riesgo, y el mecanismo de redistribución de la Cuenta de Alto Costo (CAC). El primero de ellos es prospectivo y se asemeja al pago de una prima por asegurado ajustada por el riesgo que el asegurador adquiere debido al compromiso de pagar por los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). El segundo mecanismo es una

5 Matemático, PhD en Matemáticas Aplicadas. Autor del texto Métodos Matemáticos y Computacionales en Macroeconomía, está vinculado como Profesor e Investigador de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes. Es asesor del Banco de la República (Centro de Estudios de Economía Industrial e Internacional) y fundador y director de Quantil, una compañía de matemáticas aplicadas a la industria.

Este texto corresponde a la transcripción de la intervención grabada, complementada con las diapositivas del autor y/o las notas de los editores.



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redistribución de recursos ex post entre los aseguradores, de aquellos con menor concentración de riesgos en ciertas enfermedades de alto costo hacia aquellos con mayor concentración. En la actualidad, este mecanismo solo aplica para compensar por el costo, por ejemplo, de la enfermedad renal crónica estadio cinco, entre otras.

El mecanismo de compensación ex ante basado en una prima ajustada por riesgo tiene como fin disminuir los incentivos a la selección de riesgos que se derivan de la heterogeneidad, asimetrías de la información y concentración de riesgos de la población afiliada a cada EPS. El pago ex ante busca promover la eficiencia en la administración de los recursos, pues cualquier reducción en los costos de los servicios se traduciría en beneficios para los asegurados. Sin embargo, el mecanismo de ajuste de riesgo dista mucho de ser ideal, pues es prácticamente imposible para el regulador predecir con un buen grado de confianza el gasto en salud de cada uno de los afiliados. Por tanto, resulta complicado explicar más del 2% de la variación del gasto.

Según lo anterior, para predecir el comportamiento del gasto por afiliado, la dificultad es aún mayor. Esta discrepancia entre los gastos observados y pronosticados tiene dos componentes: uno intrínseco e imposible de conocer, y otro que sí sería susceptible de ser pronosticado. El modelo que aplica el Ministerio de Salud para el cálculo de los costos de atención en salud y el respectivo informe anual de suficiencia de la prima de riesgos, identifica la existencia de la brecha entre lo que el modelo actual explica y lo que en principio es explicable. Por lo tanto, el ajuste de riesgo actual deja una porción importante del gasto explicable sin explicar y, en principio, aún quedarían incentivos a la selección de riesgos, en particular de los individuos más riesgosos. Intuitivamente esto explica la necesidad de hacer una compensación ex post, y este es una de los argumentos principales para la creación de un mecanismo de redistribución de recursos.

El modelo que presento parte de un análisis económico del mecanismo de redistribución de la CAC, su racionalidad a luz de la teoría económica y la literatura especializada sobre ajuste de riesgo en los sistemas competitivos de aseguramiento en salud, que será llamado “mecanismo de compensación óptimo”.

Puesto que las aseguradoras reciben una prima ajustada por riesgo, en particular por edad, y que la edad es, por ejemplo, un factor de riesgo importante de la enfermedad renal crónica, es importante condicionar a la edad. Ahora, es necesario resaltar que dado que el costo de tratamiento de la enfermedad renal crónica es independiente de la edad, la razón para condicionar al grupo etario es porque la prima que reciben ex ante las aseguradoras está ajustada por edad, luego el factor de riesgo edad ya ha sido reconocido en la prima. Esto es importante para entender el mecanismo de compensación ex post. Así, el mecanismo de compensación ex post, el cual es sugerido por Barros en 2003, se implementa por grupo etario, de tal forma que se hace una redistribución en cada grupo que es balanceada.

Panel 1: Ajustes por riesgo y mecanismos de pago a prestadores 59

Por otra parte, la CAC y varios agentes del sector han resaltado la importancia de diseñar un mecanismo de redistribución que premie e incentive una gestión adecuada de la enfermedad renal crónica y que castigue o desincentive una gestión deficiente. Desde un punto de vista puramente económico, la introducción de otros objetivos, adicionales a mitigar la selección de riesgos sin comprometer la eficiencia del mecanismo, puede minar algunas de las bondades de los mecanismos expuestos anteriormente (por ejemplo, que el mecanismo sea balanceado). Por esta razón, es importante separar el problema de la concentración de riesgos del problema de gestión y, en lo posible, atacarlos de forma separada.

Con esta parte se intenta incorporar las ideas principales expuestas por la CAC como sugerencias para incentivar la gestión adecuada de la enfermedad renal crónica, con el mecanismo de redistribución presentado anteriormente, manteniendo estos problemas conceptualmente separados y buscando preservar las propiedades del mecanismo óptimo de compensación. Si bien el mecanismo anterior también persigue estos objetivos de forma indirecta, al definir un valor de reembolso X inferior al costo total de la enfermedad, es posible pensar en formas directas de hacerlo. En este sentido, la CAC ha desarrollado algunos indicadores que cuantifican la gestión del riesgo de las EPS.

A partir de estos indicadores se puede definir un único indicador de buena o mala gestión del riesgo, que se ha sugerido sea de la forma: una EPS se considera que ha realizado una buena gestión de riesgo si los tres indicadores mencionados arriba sugieren que ha hecho una buena gestión de la enfermedad. Llamaremos a este el indicador de gestión, Ii donde el subíndice denota el asegurador y toma los valores de cero o uno (de uno cuando la aseguradora ha hecho una buena gestión de riesgo). La aproximación que se presenta a continuación también ha sido sugerida por actores del sistema. Sin embargo, aquí se introduce una modificación con el fin de mantener este mecanismo balanceado. La sugerencia inicial de algunos actores consiste en:

1) Calcular las cesiones y compensaciones de acuerdo con el mecanismo de compensación óptimo.

2) Calcular el indicador de gestión de riesgo de cada EPS.

3) Modificar las cesiones y compensaciones de la siguiente forma: Si un asegurador está obligado a ceder recursos al fondo (por concentración de riesgos), entonces, si ha hecho una buena gestión de riesgo (Ii= 1), es exonerado. Si ha hecho una mala gestión de riesgo, debe poner la totalidad de los recursos que indique el mecanismo de compensación óptimo. Si el asegurado tiene el derecho a recibir recursos (por concentración de riesgos), entonces, si ha hecho una buena gestión de riesgo (Ii= 1), recibe la totalidad de los recursos a los que tiene derecho. Si ha hecho una mala gestión de riesgo, pierde el



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derecho a recibir los recursos que indica el mecanismo de compensación óptimo.

La metodología de ajuste de riesgo que se usa actualmente en Colombia consiste en un método de celdas, donde estas las definen los factores de riesgo, el cual consiste en calcular el gasto promedio por individuo afiliado, utilizando los gastos de toda la población afiliada. Esto es, por definición, la UPC antes de ajustar por riesgo. Una vez hecho lo anterior, se procede a definir unos grupos de riesgo (celdas) que se denotan como G.

Finalmente, se propone un mecanismo de redistribución óptimo basado en Barros (2003), con los mismos requerimientos de información actuales, en línea con el objetivo básico de mitigar los incentivos a la selección de riesgos y, fundamentalmente, balanceado. Este mecanismo optimiza el compromiso entre el problema de selección de riesgos y el problema de eficiencia (riesgo moral del prestador). Sin embargo, existe una preocupación latente de la industria que señala que el mecanismo óptimo propuesto y el actual desconocen la gestión óptima de la enfermedad. Si bien el problema de selección de riesgos y eficiencia, y el problema de gestión de la enfermedad son conceptualmente distintos y difíciles de racionalizar en un solo modelo económico, lo presentado propone un mecanismo que, manteniendo el requisito de ser balanceado, controla parcialmente por la gestión adecuada de la enfermedad.

Mecanismos de pago en salud: del pagador al prestador

Ramón Abel Castaño6

Gracias a ACOES y a PROESA por la invitación. En esta presentación voy a explicar cuáles deben ser los esfuerzos en que debe enfocarse el actual sistema

de salud. Erróneamente, las políticas del Ministerio de Salud se han proyectado en asegurar la sostenibilidad financiera de las aseguradoras, enfocándose en cómo se financia y cómo se controla la oferta. Sin embargo, la opinión de expertos concuerda que el foco de interés ha de ser la prestación de servicios de salud y no solamente lo económico, implicando necesariamente la adopción de modelos innovadores en los servicios.

6 Médico, Master en Gestión y Política en Salud y PhD en política y salud pública, Investigador y consultor en sistemas de salud, actualmente se dedica al desarrollo de innovaciones en modelos de prestación de servicios de salud.

Este texto corresponde a la transcripción de la intervención grabada, complementada con las diapositivas del autor y/o las notas de los editores. El tema que trata el autor puede ser estudiado en su libro “Mecanismos de pago en salud. Anatomía, fisiología y fisiopatología.

Panel 1: Ajustes por riesgo y mecanismos de pago a prestadores 61

La mayoría de las reformas son financieras, ya sea por la necesidad de demandar más dinero para la prestación de servicios de salud o cambiar los mecanismos de pago. Otras, por su parte, aplican estrategias restrictivas como reducir presupuestos o congelarlos, controlar precios, excluir tecnologías, controlar la oferta, entre otras. Pero, ¿qué opinan los expertos? Acá presento algunos comentarios: “<...> la falta de innovación en modelos de negocio en la industria de la salud —en muchos casos debido a que los reguladores no lo han permitido— es la razón por la que la atención en salud es impagable” Christensen et al (2009). Por su parte, para Porter y Teisberg (2006) “<…> la estructura de la prestación de servicios de salud es el problema más fundamental <…> Quizá la barrera más compleja surge de la estructura y organización tradicionales de la práctica médica”. Miremos otra opinión de Porter: “Para reparar el sistema de salud, necesitamos reparar la prestación <…> en vez de reestructurar la prestación, los esfuerzos de reforma se han centrado en presionar hacia abajo los precios y en limitar servicios”, Porter y Guth (2012).

Presento ahora un esquema donde se ilustran los mecanismos de pago según los componentes del costo médico. Se plantean cuatro grandes categorías: pagos retrospectivos, que es el pago por servicio o “fee for services” y reembolso de costos, pago por episodio de atención, pago por capitación ajustada por condiciones médicas, y finalmente pago por capitación tradicional.

Una forma de clasificar los mecanismos de pago es en términos de su relación con la prestación del servicio de salud y la trasferencia de riesgo del pagador al prestador. Cuando el pago se reconoce para compensar un servicio prestado después de que este se ha producido, se denomina pago retrospectivo y allí no hay transferencia de riesgo del pagador al prestador. Cuando el pago se reconoce previamente a la utilización de procesos o servicios, o previamente a los episodios o condiciones, de denomina pago prospectivo, presentándose en este pago trasferencia de riesgo del pagador al prestador, pues el segundo recibe del primero una suma fija preestablecida, independiente del consumo de recursos. El pago por capitación ajustada por condiciones médicas transfiere riesgo técnico y transfiere parcialmente riesgo primario. Finalmente, la capitación tradicional la representan el conjunto de los pagos anteriores, incluyendo el número de condiciones médicas por persona.

Ahora bien, parece ser que la ineficiencia se centra en el giro efectivo de los recursos económicos, siendo necesario proponer un mecanismo de pago complementario que implique menos respuestas negativas inducidas por incentivos perversos y problemas de agencia. Por ejemplo, un problema ampliamente conocido del pago por servicio es que no genera incentivos para producir servicios de salud de manera eficiente, presentando además problemas de demanda inducida, entre otros.

Los retos son entonces las zonas grises en las decisiones económicas. Para Chandra A., et al (2015) “dado que en las zonas grises siempre serán parte de la atención de



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salud, necesitamos una estrategia que va más allá de tratar de reducirlas. Necesi-tamos sistemas de incentivos y pagos que no ignoren o meramente reconozcan la existencia de zonas grises, sino que están diseñadas para trabajar dentro de ellas mismas”.

“Una opción podría ser ligando pagos a los proveedores para las condiciones en las que gran parte de la toma de decisiones se produce en las zonas grises. La agrupación de los pagos, incluso a través de las organizaciones responsables de la atención o la capitación, hace hincapié en el papel de los clínicos en la toma de decisiones en la zona gris, pero no es conocida qué tan bien los médicos responderán a este reto o qué incentivos obtener la mejor respuesta”.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos tiene la intención de concentrar sus energías en aumentar la reforma de tres maneras importantes e interdependientes: 1) El uso de incentivos para motivar el cuidado de mayor valor, mediante el pago cada vez más igualado de valor mediante modelos de pago alternativos. 2) Cambiar la forma de atención que se ofrece a través de un mayor trabajo en equipo y la integración, coordinación más eficaz de los proveedores a través de los ajustes. 3) Mayor atención por parte de los proveedores de salud de la población.

Panel 2:Economía del plan de beneficios en Colombia

Diego RosseliHéctor Castro

Diana QuinteroJairo Humberto Restrepo (Moderador)


En este panel se discuten los retos que tiene el plan de beneficios en su diseño e implementación en el contexto de una mayor demanda por salud y los cambios

al sistema que la Ley Estatutaria define. Fue organizado tratando de responder tres preguntas: ¿Cuál es el plan de beneficios que necesita el país?, ¿Cuál es el Plan de beneficios que se puede proveer? Y ¿Cómo armonizar el derecho y la sostenibilidad financiera?

El papel de la academia en el plan de beneficiosDiego Roselli7

Cuando me dijeron que tenía que presentar la visión de la academia sobre el plan de beneficios, me asusté cuando salió la Ley Estatutaria. Pensé “se nos acabó

nuestro panel”. Pero veo que no, a la larga planes de beneficios habrá ya sean como el viejo POS (explícitos) o como se desprende de la Ley Estatutaria (implícitos). Quería comenzar diciendo que la palabra torre de marfil resume mucho de las posiciones y de la crítica que se le hace a las instituciones educativas como entes distantes y ajenos a la realidad, que yo creo que todas las universidades en Colombia y en el mundo se han pellizcado y han pasado de ser exclusivas fábricas de profesionales y de técnicos a ver su compromiso con la investigación porque con eso las evalúan. Les hacen los rankings y consiguen su certificado, y luego con la participación, muy vinculados con la investigación; la participación en el quehacer de la sociedad, eso en Colombia se da a veces sí y a veces no, veamos desde el lado de cómo la Corte Constitucional le pidió a la Universidad de la Sabana su concepto

7 Médico y neurólogo, con posgrado en neurología experimental, maestría en educación y maestría en políticas de salud. Profesor de Economía de la Salud en el Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana. Es Presidente del Capítulo Colombia de ISPOR (Interna-tional Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research).

Este texto corresponde a la transcripción de la intervención grabada, complementada con las diapositivas del autor y/o las notas de los editores



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sobre la adopción de parejas del mismo sexo. Viéndolo del lado positivo fue que está bien que por lo menos se consulte a la universidad, aunque no entremos a discutir los detalles del concepto.En Economía de la Salud tenemos varios retos muy importantes, varias dificultades y varias ventajas. Hay una noticia buena y otra mala, la buena es que trabajamos en un campo eminentemente práctico, la investigación aquí tiene aplicaciones. Pero tiene otros retos, una es que es una disciplina reciente, en un mercado lleno de imperfecciones, de incentivos, que no funciona con las leyes de la oferta y la demanda, que necesita intervención, y que genera además muchos apasionamientos. En eso estoy de acuerdo con el ministro, que el sector de la salud no esta tan mal como el sector de la educación o el sector de la justicia, y sin embargo los debates encarnizados que se meten día a día en la prensa son mucho más serios a veces en nuestro sector y los cuestionamientos, de pronto porque nos toca a todos. El riesgo de parar en la cárcel de la mayoría de nosotros, excepto los que trabajan en el sector público, es mucho menor que el riesgo de parar a un hospital.Colombia tiene muchas peculiaridades que quiero resaltar. Mucha gente no es consiente que según la afirmación de muchos estudiosos internacionales que miran el sector desde una perspectiva mucho más amplia, ningún país hizo un cambio tan dramático como el que ocurrió aquí con la Ley 100 en 1993. ¿Será que va a pasar lo mismo con la Ley Estatutaria?, yo estoy en el concepto de que es bastante probable que no pase nada y que ese cambio a la salud como un derecho fundamental sea un juramento a la bandera, y que en verdad ocurra poco alrededor de este tema. Así como también estamos enfrentados a una cantidad de riesgos, algunos de ellos ya previstos por el Ministerio de Salud y la reglamentación que se avecina, porque hay que recordar que hay una famosa frase que dice que hecha la ley, hecha la trampa. Vale citar aquí al doctor Andrés Aguirre, el Director del Hospital Pablo Tobón Uribe, que se opone a esa afirmación, pues él dice que en Colombia no se cumple dicha frase, sino que él considera que la trampa la hacen primero y después ponen la ley. Así que esas cosas pueden estar ocurriendo. Miremos algunas características, en primer lugar, para los que no es el momento de decir cuáles son las diferencias entre el plan de beneficios explícito y un plan de beneficios implícito (vale citar al doctor Guerrero que tiene un excelente documento que les pongo a mis estudiantes, un trabajo de PROESA, que explica y además habla de las ventajas de cada uno).La ventaja de un plan explicito, es que en teoría es más fácil decir: “esto es lo incluido”, lo que no está ahí no se paga. En cambio, uno implícito funciona sobre todo basado en exclusiones, funciona al revés, todo se paga excepto lo que esta explícitamente excluido. Pero cómo van a funcionar esas exclusiones, es algo que no queda del todo claro, hay unas que a todo el mundo le parecen obvias, eso de las cirugías con finalidad estrictamente estética, pero hasta eso tendría excepciones, porque creo que hay casos de estética que francamente son un compromiso para la salud integral de


una persona. Me preocupa más lo que es experimental, ¿Quién define cuando algo es experimental? ¿Cuándo se acaba de investigar una molécula nueva por ejemplo, un procedimiento o un insumo?, si un dispositivo médico es mejorado, entonces ¿se considera experimental hasta cuándo?, y depende de la gravedad, va a ser difícil, ¿lo vamos a dejar en manos de quién? Decir qué es experimental y qué no, ¿la Procuraduría será la que toma la decisión? ¿o la falta de evidencia es otra razón?El otro de los problemas que el de las preventas y de transparencia de los procesos y que no es el tema acá pero es el de la educación continuada y el golpe que puede sufrir en el momento en que la industria farmacéutica se le prohíba (vamos a un extremo) apoyar los eventos científicos, en donde claro, todos defendemos la transparencia pero vemos ahí también un peligro para la formación de nuestros profesionales. Quiero cerrar mencionando tal vez el reto más grande que veo yo en la Economía de la Salud y es la ignorancia de la gente alrededor de este campo que profesamos nosotros; el reto más grande en Economía de la Salud, el cual es educar a la clase médica, los periodistas, los tomadores de decisiones, legisladores, jueces y a la comunidad en general, para que lo mínimo que sepan de economía es que si la plata que entra es menos que la plata que sale, ese negocio no va a durar, y que dentro de los muchos retos, volviendo a citar al ministro, se encuentra que se tiene que lidiar con la inflexibilidad del presupuesto.En ese equilibrio entre la justicia y la prudencia, nos vemos enfrentados a unas grandes dificultades, y por eso, la tarea que le corresponde en gran medida a la academia, pero creo que a ACOES también tiene que ser participe en eso es formar a la gente alrededor de cómo nuestra disciplina y nuestras decisiones y nuestro plan de beneficios, nuestro sistema, no puede verse como la plata que entra, la plata que sale, la plata que fluye o los incentivos que se dan, sino esa ciencia que considera las prioridades, la tomas de decisiones y sobre todo los valores de la sociedad reflejados en nuestro sistema de salud. Muchas Gracias.



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Evaluación de tecnologías sanitarias en Colombia ¿Qué hemos hecho y hacia dónde vamos?

Héctor Eduardo Castro8

Buenos días, gracias a ACOES y a los organizadores por la invitación. El enfoque de mi presentación es más desde la economía política de los retos que implica la

Ley Estatutaria, y por supuesto también de los retos para el desarrollo institucional.

¿Qué hemos hecho? A veces pecamos de cierto grado de ingenuidad política y creemos que las cosas hay que hacerlas porque hay que hacerlas, pero en economía política las cosas no son tan fáciles ni tan lineales, y habitualmente acogemos más un esquema incremental en el que poco a poco vamos haciendo cambios que algunas veces se ven y otras no se ven tan rápidamente, pero que en la mayoría de los casos terminan generando un cambio político en el transcurso de los años. En este sentido, Colombia ha dado pasos importantes para institucionalizar el uso de la evaluación de tecnologías o el uso de la evidencia para informar la toma de decisiones. Con Ley Estatutaria o sin ésta, para todos los que nos dedicamos a esto, sabemos que existe un alto grado de incertidumbre respecto a la seguridad, A la efectividad de tecnologías y por supuesto un alto grado de asimetría de información que de alguna manera queremos reducir en un mercado que falla como el de la salud. Entonces, desde la década de 1990 algunos de ustedes con interés académico empezaron a preocuparse por la evaluación de tecnologías y empezaron a producir piezas de información con orientación académica. Este interés académico, asociado a un problema contextual de sostenibilidad que no es nuevo para nosotros y que ha venido creciendo de manera exponencial en la última década, llevó a que hubiese un interés político y finalmente se diera una ventana de oportunidad en el 2010, cuando de manera contundente se declara un interés político de institucionalizar la evaluación de tecnologías. Es así como en el marco de la Ley 1438 de 2011 nació un instituto, el IETS, en un contexto y un subsistema que debía conformarse que es un sistema institucional de priorización.

Desde hace 20 años el país cuenta con el INVIMA, que hace análisis de seguridad, eficacia y calidad, pero todavía adolecemos en nuestra estructura institucional de una entidad o de un cuerpo colegiado que se encargue de definir cuáles son los criterios para que ingresen nuevos procedimientos, el gamma knaif, la cirugía bariátrica, el trasplante de cara, entraran a nuestro sistema de manera rápida, y seguirán entrando y todas las compañías saben que en rio revuelto cualquier cosa pescan, y por supuesto están tocando nuestras puertas porque no tenemos regulación

8 Doctor en Medicina y Cirugía, Máster en Ciencias en Políticas de Salud, Planeación y Financiación, máster en Salud Ocupacional, especialista en Gestión de Salud y PhD en Economía de Salud. Director del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).



en ese sentido. Ahí hay una oportunidad enorme para que los profesionales de la salud nos autorregulemos y de alguna manera proactiva hagamos escaneo en el horizonte y revisemos qué está pasando, qué está llegando, cuáles son las reglas de juego y cuáles son las indicaciones. Ahí hay una oportunidad de fortalecimiento institucional.

Hemos mejorado la forma como se priorizan las necesidades en salud y las tecnologías que se deben evaluar. Así que luego de la creación del IETS se busca evaluar tecnologías después de que el rector, con unos criterios cada vez más transparentes y más sistemáticos, selecciona cuáles tecnologías evaluar, se procede a la evaluación sobre todo con la intensión de incluir, y también se han dado pasos para fortalecer el proceso de toma de decisiones. Desde hace dos años hay una comisión asesora y desde hace unos días fue lanzada una instancia asesora para permitir la participación de diferentes actores y tratar de reconstruir un cuerpo colegiado que funcionaba y le daba legitimidad a las decisiones del sí y el no, por supuesto también la Superintendencia Nacional de Salud y otros ámbitos como la habilitación y la acreditación, permiten hacer seguimiento a esto.

También hemos desarrollado procesos incrementales. Se han hecho pilotos y cada vez se acogen criterios más explícitos para determinar qué tecnologías evaluar; en procesos incrementales, hemos empezado poco a poco a evaluar primero seguridad y efectividad comparada, e impacto presupuestal tecnológico de nuevas tecnologías, para poder construir presupuestos prospectivos de tal manera que el POS se fuera actualizando cada dos años, como dice la sentencia de la Corte Constitucional, siendo cada vez más rigurosos. El siguiente año viene un reto importante y es avanzar de manera contundente en la costo-efectividad, para informar la ampliación progresiva del derecho.

Hemos establecido reglas de juego claras y unos tiempos en los que diferentes actores pueden someter a evidencia para evaluar tecnologías, hemos adicionalmente apoyado al interés del sector en establecer mecanismos participativos legítimos y balanceados para informar la toma de decisiones. Aún faltan cosas por construir, pero como dije, todo ello es incremental. También es claro que no todo lo importante es sobre métodos, sino que también son importantes los procesos, la participación de los actores, la legitimidad y la declaración de conflictos de interés. También es claro que sin los métodos la incertidumbre paramétrica y estructural de lo que evaluemos va a ser mucho mayor, es por esto que el año pasado sacamos el caso de referencia de Colombia, el manual que establece si un hospital, un asegurador, un prestador o un desarrollador de una tecnología quiere hacer con recursos propios una evaluación de tecnologías, debe seguir unos preceptos de buenas prácticas en seguridad, efectividad, costo-efectividad, impacto presupuestal y sobre todo, con unas reglas claras de juego de participación y deliberación para darle legitimidad a las recomendaciones.



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Todo esto se ha hecho en años recientes con el solo objetivo de informar de manera progresiva coberturas, mayoritariamente inclusiones; pero ahora, y esto para todos ustedes yo sé que es familiar, con el fin de tratar de resolver de alguna manera el problema que Ramón Abel menciona en algunas de sus presentaciones, del cuadrante superior derecho, donde tenemos un tratamiento actual con unos costos de “Y” un efecto adicional o un efecto en “X Y” aparece un nuevo tratamiento que cuesta un poco más pero que genera también un poco más de ganancia o de beneficio en salud; la decisión es muy fácil, si algo es más barato y es mejor, y también sería muy fácil si algo es más caro y es peor pero en otro contexto, dada las condiciones sociales y de jurisprudencia y de la asimetría de información en la que no hemos podido adoctrinar a los jueces en la importancia de estos mensajes, entonces además de enfocarnos en esto, debemos enfocarnos en el problema de que cuando algo es mejor pero además es más caro, ¿qué tanto mejor y qué tanto más caro estamos dispuestos a pagar?.

Finalmente, hemos tratado de establecer una regla de decisión que informe qué es costo efectivo y qué no lo es. También nuestro manual de referencia dice que acogiendo lo que ha promulgado la OPS, pero también después de haber hecho una revisión importante de referentes internacionales, encontramos que muchos países tienen esa regla de decisión entre 0.7 y 2.4 veces un PIB per cápita para decir si algo es costo efectivo o no. En Colombia establecimos que una tecnología sería costo efectiva, si su razón incremental de costo efectividad es una vez un PIB per cápita y potencialmente si llega hasta tres. Por su puesto la costo-efectividad ni para inclusiones ni para exclusiones resulta ser el único criterio para tomar decisiones de cobertura.

También establecimos manuales de impacto presupuestal que de una manera prospectiva tratan de informar al tomador de decisión no solamente sobre la seguridad y la efectividad, sino sobre el potencial impacto económico que va a tomar o que va a acarrear el tomar una decisión de cobertura. Pero resulta que la Ley Estatutaria promueve el cambio de un plan explícito a un plan de beneficios implícito, de la misma manera promueve dos años para hacer la expansión progresiva en un marco de sostenibilidad, avanzar de manera incremental la legitimad de la decisión del sí y del no. Es claro que el país ha avanzado de manera importante en cobertura universal, pero a veces se nos olvida que la cobertura universal no es unidimensional sino tridimensional, es clarísimo que hemos avanzado en amplitud, lo decía ayer el ministro, entre el 96% y 97% de los colombianos tenemos cobertura a servicios de salud, pero se nos olvida a veces la dimensión de la profundidad, donde debemos ponernos de acuerdo en cuáles de los servicios van a estar cubiertos y por supuesto también hay un debate importante sobre qué tanto estamos dispuestos a pagar de nuestro bolsillo en la dimensión de la altitud.


Así es como estamos ahora, tenemos coberturas para VIH, para enfermedad diarreica aguda, hipertensión arterial, o cáncer, esto podría ser potencialmente infinito. A veces hago un símil de la profundidad como si fuera una ciudad, una ciudad con rascacielos, con edificios y casitas de un piso. Pero esto no podemos seguirlo viendo como una foto de manera estática, el reto ahora, el mundo moderno es un mundo dinámico donde hay inclusiones y exclusiones de una manera dinámica y no cada dos años, donde evaluamos qué es seguro, qué es efectivo, qué es costo efectivo, se hacen negociaciones de precios, se hacen negociaciones de precios basados en un valor entre otras cosas para poder a la luz de la nueva evidencia, y a la luz de las ganancias marginales en salud y el valor de las nuevas tecnologías, ir regulando qué entra y qué sale.

¿Qué podemos hacer en el marco de Ley Estatutaria? Hay una oportunidad de oro para utilizar los estudios de costo efectividad con el fin de conocer el balance entre el valor terapéutico de la prueba vs el costo de nuevas tecnologías. Si bien la Ley Estatutaria da un paso adelante porque promueve el acceso basado en la necesidad y en la pertinencia médica, y usa palabras como seguridad y efectividad, no prohíbe de manera explícita la costo-efectividad pero tampoco la anuncia de manera explícita. No obstante, la costo-efectividad sigue siendo una herramienta fundamental para reducir la asimetría de información y puede servir para informar coberturas en los dos años que menciono. También podemos, mediante el uso de estudios de costo efectividad, hacer regulación de precioS basado en valor, supongamos un mercado competitivo, en donde hay 14 estatinas y llega una nueva estatina, si hiciéramos un estudio de eficacia comparativa o efectividad comparativa o de costo efectividad, pudiéramos decir, esta tecnología o una de las es más costo efectiva que las otras o es dominante, esa tecnología pudiera de alguna manera arrastrar el precio promedio de ese mercado relevante, de tal manera que no genere costo de oportunidad si seguimos metiendo tecnologías con el mismo valor terapéutico.

También la costo-efectividad nos es útil para una cosa importante en la que han incursionado varios países de Europa, y es informar al organismo tomador de decisiones sobre coberturas condicionadas. El mundo ya dejaría de ser blanco y negro y habría una gran escala de colores, donde es importante informarles que pueden entrar tecnologías sujetas a resultado terapéutico, a levantamiento de evidencia, negociaciones precio-volumen. Es lo que se llama esquema de riesgo compartido o esquema de acceso condicional, y por supuesto también la evaluación de tecnologías nos puede ser útil para avanzar en la construcción de guías de práctica clínica y protocolos, y de alguna manera modular la cantidad de servicios que se proveen no con base en la restricción sino con base en el deber ser, y de alguna manera poder también establecer mecanismos de pago



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prospectivos, basados en lo que debiera recibir cada individuo por un episodio de salud. Entonces el espacio para hacer los esquemas de acceso condicionado parten de varios preceptos, el principal es que hay incertidumbre sobre beneficios versus costos marginales de nuevas tecnologías, por supuesto hay restricciones presupuestales, hay una tendencia global hacia avanzar la cobertura universal de manera sostenible, hay población en transición demográfica, pero también hay muchas presiones, no solamente Colombia sentó a todos los lugares del mundo como las presiones tecnológicas, las sociales y por supuesto la mediática que a veces se nos olvida y termina poniendo la agenda de prioridades, y por esto hay una oportunidad para compartir riesgos entre pagadores y desarrolladores.

Algunos ejemplos de países que han incursionado en los esquemas de riesgo compartido son: Italia, Portugal, Holanda, Lituania, República Checa, Suecia, Inglaterra, Bélgica, Chipre, países ricos y otros no tanto de la misma comunidad, y básicamente lo que ellos buscan mediante estos esquemas es mitigar la incertidumbre, limitar el presupuesto o controlarlo, tener en cuenta la incertidumbre respecto a la costo-efectividad de nuevas tecnologías y monitorear su uso durante los primeros años de incorporación.

Algunos elementos comunes o algunos que lo han utilizado, han usado esquemas como por ejemplo que una tecnología sea elegible sólo para un subgrupo de pacientes, por ejemplo con un marcador genético especifico, o con una indicación específica, sujetos a colección de datos; cuando llegamos , llega una tecnología que ha hecho un estudio o un ensayo clínico en otro país, a veces o la mayoría de las veces tenemos bastante incertidumbre respecto a cómo se va a desarrollar ya en el contexto local, continuación condicionada sujeta a resultados en salud, o igualación de precios con base en beneficio terapéutico de un micro o un mercado relevante de descuentos, de hecho en el país ya hemos empezado a obtener descuentos solamente al hacer públicos los resultados de la evaluación de tecnologías.

¿Cuál es el espacio para los esquemas de riesgo compartido?, en la puerta de entrada, podríamos avanzar en utilizar la eficacia comparativa para el momento de entrar una nueva tecnología. Si esto es igual a lo que ya existe o realmente hay superioridad o no, y también hay un espacio importante al momento de tomar las recomendaciones con un cuerpo colegiado, la comisión asesora de beneficios, costos y tarifas y la de regulación de medicamentos, para incorporar estos esquemas.

Como consideraciones finales, simplemente recordar que la evaluación de tecnologías ha crecido de manera incremental en el país, que con o sin Ley Estatutaria con un sistema como el que tenemos, es importante reducir las asimetrías y una de las opciones políticas es hacer la evaluación de tecnologías, que en el marco de la Ley Estatutaria por supuesto, hay unos retos y hay que acomodarnos a ellos. En este nuevo contexto existe un espacio enorme para que la evaluación y las guías


de práctica permitan modular los precios basados en valor y también la cantidad de servicios, y si subimos a bordo muy tempranamente a la comunidad médica a lograr autorregulación y hay diferentes espacios para utilizar la evidencia que produce la evaluación de tecnologías de la pre comercialización, la ruta de acceso de procedimientos médicos mencionados al principio, establecer mecanismos de pago como por ejemplo los grupos relacionados de diagnóstico de los presupuestos prospectivos y también los incentivos basados en la evidencia, selección de manera dinámica y oportuna de nuevas tecnologías, avanzar en escaneo de horizonte, recrear un cuerpo colegiado para darle mayor legitimidad al sí y sobre todo a los no que se vienen adelante, y avanzar en regulación de precios basados en valor mediante alguna triada entre el ministerio, la comisión de regulación y el cuerpo decisor.

Muchas gracias.

Retos Jurídicos en el diseño y la implementación del plan de beneficiosDiana Patricia Quintero9

Buenos días, quiero agradecer a Ramiro y a Sergio por la invitación. Esta presentación surge en el contexto de unas discusiones que hemos tenido sobre

la importancia de la interdisciplinariedad para tratar el tema de salud. En este caso, me voy a referir al derecho a la salud desde una perspectiva jurídica constitucional, un poco para vislumbrar cuáles pueden ser las limitaciones y las posibilidades de la Ley Estatutaria frente al tema del plan de beneficios. El contenido de la presentación son tres puntos: mostrar las tensiones que hay en las disposiciones de la ley, algunos problemas interpretativos clave ligados al tema de la sostenibilidad, y mostrar cómo los jueces constitucionales han venido interpretando las restricciones que hay en el tema de sostenibilidad.

La Ley Estatutaria contiene en su artículo 5º. las obligaciones del Estado, y allí hay dos literales que quise traer a colación porque muestran lo que serían las tensiones o contradicciones entre las disposiciones que generan dificultades interpretativas. Es necesario monitorear lo que se llama el goce efectivo del derecho, algo en lo que la Corte Constitucional ya ha adelantado, sobre todo en el seguimiento de la población desplazada. Cuando se habla de goce efectivo de derechos se habla de universalidad. De hecho, las expresiones con las que inician todos los indicadores son “todas las personas acceden a”. Entonces allí se habla de toda la población, y en la misma disposición encontramos, sin embargo, que un objetivo del sistema es avanzar razonable y progresivamente. La progresividad se predica de los derechos

9 Abogada, Magister en Filosofía y PhD en Derecho. Profesora de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales y directora del Grupo de Acciones Públicas de Icesi, GAPI. Autora del libro La Salud como derecho: estudio comparado sobre grupos vulnerables.




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sociales y se considera como la necesidad de ir avanzando en la protección en la medida de los recursos disponibles. Así que de un lado tenemos una exigencia de universalidad en la protección, pero de otro lado tenemos la idea de que se realiza progresivamente.

Por otra parte, en el literal i de la Ley encontramos la necesidad de la sostenibilidad, y al mismo tiempo se habla de la necesidad de brindar los servicios en las condiciones en que la OMS, no sólo la Corte, nuestra misma Constitución, considera que debe brindarse en la salud, y sobre todo pensando en ciertos grupos, en ciertas condiciones de vulnerabilidad, acceso en condiciones de calidad, oportunidad, sensibilidad con el sufrimiento, etc. Entonces, hay acá otra tensión, y generalmente cuando hay tensiones en las disposiciones se cuenta con reglas jurídicas para resolverlas. Por ejemplo, una regla puede ser la prioridad de una disposición sobre otra. El problema es que cuando están en el mismo nivel no sirve este criterio, así que el criterio tiene que ser el de ponderación, que es un criterio constitucional. La ponderación tiene distintos pasos, eso ya la doctrina constitucional internacional lo ha estudiado mucho, pero básicamente son preguntas sobre la necesidad de las medidas, la idoneidad de las medidas para alcanzar fines legítimos y la proporcionalidad en sentido estricto frente a las afectaciones de derechos. Se trata de un procedimiento que requiere apropiación de conceptos morales, porque finalmente esto es un asunto moral. Por mucho que las disposiciones sean jurídicas, aquello que se contiene en ellas, como los derechos fundamentales, siguen siendo morales y eso hace que sea imposible eliminar del todo el grado de incertidumbre que traen las disposiciones en tanto morales.

En el principio de sostenibilidad de la Ley Estatutaria, básicamente se trata de decir que el Estado tendrá que asegurar los recursos para que progresivamente se realice el goce efectivo del derecho a la salud. Si miramos una sentencia sobre el principio de sostenibilidad fiscal, de 2012, la Corte dice dos cosas: una, que la sostenibilidad es un medio y no un fin, pues los fines son los derechos, es decir, son prioritarios; en cambio, la sostenibilidad es un mecanismo, así que si hubiera una contradicción, no se puede considerar superior el medio sobre el fin. Esta lógica viene también de los tratados de derechos humanos que Colombia ha suscrito, y que han quedado incorporados en la Constitución vía el bloque de constitucionalidad. Esto se puede ver en la interpretación que hizo la Corte en 2012 sobre este principio, cuando dijo que no puede ser un instrumento para negar la protección efectiva de los derechos.

La otra cuestión, que permite ilustrar un problema interpretativo, se refiere a ciertos principios que resultan ser cláusulas vagas o indeterminadas. Así que necesitamos principios que nos orienten sobre cuál es el sentido que les debemos dar, y cuando haya dificultades para su comprensión uno de los principios fundamentales es el de Pro homine. Este principio lo que nos dice es que frente a distintas posibilidades interpretativas, pensemos en el plan de beneficios, frente a la posible interpretación


de que algo esté excluido o no, y alguien lo necesita de manera urgente, entonces el principio Pro homine nos dirá que debemos hacer la interpretación más favorable a la protección del derecho. Este principio está en la convención americana de derechos humanos, y ha sido desarrollado a su vez por toda la jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, que es vinculante en Colombia por que Colombia firmó el tratado.

Finalmente, miremos el papel de los jueces constitucionales. Sabemos que en la Ley Estatutaria ya se habla de unas exclusiones. Esto no es nuevo pues desde inicios del sistema había un listado de exclusiones y era básicamente el mismo, siempre aparecía el asunto del propósito cosmético suntuario, aparecía el tema de la no existencia de evidencia científica, y que el uso no haya sido autorizado. Un plan de beneficios fundado en esto es más razonable que un plan que pretende hacer listas exhaustivas de lo que sí está incluido, porque nunca es posible prever totalmente lo que pasa frente al paciente, en la lógica de los derechos las cosas se resuelven caso a caso. Además, las tecnologías van avanzando como también y es muy difícil dejar de una manera fija o pétrea una regulación cuando todo el tiempo se están produciendo modificaciones o cambios.

Así que con la adopción de una lista de exclusiones, como lo establece la Ley Estatutaria, se logra un avance frente a lo que ha funcionado hasta ahora. No obstante, también hay limitaciones, y ese es el punto que quiero resaltar. La principal limitación se refiere a que estas disposiciones son sujetas a interpretación, o sea que en ellas también hay vaguedad, son cláusulas vagas. Será necesario, por ejemplo, determinar en cada caso qué significa la evidencia científica y quién la determina. La regulación puede tratar de disminuir el impacto negativo de esa indeterminación, pero nunca puede desaparecerlo totalmente porque es de la naturaleza misma de las disposiciones jurídicas esa indeterminación.

Hoy en día cualquier juez tendrá que reconocer el carácter tutelable de un derecho. Antes, algunos no lo reconocían y la Corte Constitucional revocaba o cambiaba la decisión. Ahora todos lo tendrán que reconocer. Adicionalmente, en la medida en que en las EPS y en los prestadores no haya personas que estén haciendo ponderaciones desde una perspectiva constitucional, muy probablemente seguiremos viendo conflictos en que las personas consideran que se les vulnera su derecho fundamental, porque el servicio que se les niega es esencial para la protección efectiva de su salud. Entonces, si no hay esa modificación que es una modificación también cultural y que se relaciona con todo el tema económico, también es muy posible que se incremente.

Mirando la sentencia de la Corte, con respecto a la Ley Estatutaria, ella plantea que de existir dudas, si algunas expresiones legales resultan ser ambiguas o vagas, la autoridad respectiva debe seguir aplicando el principio Pro homine, de



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modo que se garantice siempre lo más favorable a la protección de los derechos de las personas. Con esto vemos que el principio de sostenibilidad se tendrá que equilibrar con esa idea del principio Pro homine y por la primacía de los derechos de las personas, seguramente primará la mayor protección de estos. Esto puede ser riesgoso para la sostenibilidad del sistema, pero habría que tenerlo en cuenta y pensar estratégicamente cuáles van a ser las modificaciones al sistema de vigilancia y control de lo que hacen las EPS.

Termino llamando la atención sobre un hecho fundamental para facilitar tanto el cumplimiento del derecho como la sostenibilidad del sistema. Nosotros hemos sido peritos de la Corte en el seguimiento de la sentencia T-760, en la que precisamente se reconoció la salud como un derecho humano fundamental autónomo. En ese proceso nos llega información, nos piden conceptos y nos hemos dado cuenta que hay problemas muy serios con el sistema de información. La información que le llega al Ministerio de Salud, que le llega a la Superintendencia de Salud en materia por ejemplo de negaciones que hacen las EPS a los usuarios, mientras eso no se corrija, es muy difícil que el gobierno tenga información necesaria para empezar a introducir los correctivos en el sistema que son necesarios para evitar que este termine peligrando en su sostenibilidad.

Muchas gracias.

Sesión de preguntas y discusión

Finaliza este panel el presidente de ACOES, el profesor Jairo Humberto Restrepo, resumiendo lo planteado en torno a seis palabras clave que pueden animar

el debate: Investigación, las fronteras difusas, en especial el interrogante que surge sobre lo que es experimental y el valor y la importancia de la evidencia; Transparencia, Legitimidad, Autorregulación, Progresividad y Sostenibilidad.

Pregunta: ¿Cómo mantener el balance entre la medicina personalizada y la medicina estandarizada? ¿Cómo impulsar estrategias para el autocuidado?

Rta. Diego Rosselli: Una de las críticas a la elaboración de guías de atención se refiere a la dificultad para estandarizar la medicina o la práctica profesional. Esto tiene mucho sentido cuando se ve la diversidad de la forma como muchos de los colegas enfrentan una misma enfermedad, muchas veces sin razones precisas, y colinda con otro de los términos que se menciona en la Ley Estatutaria, que es el de autonomía. En una excelente disertación, con la que Ramón Abel Castaño inauguró el capítulo estudiantil sobre autonomía y sostenibilidad del sistema, justo se quiso limitar a la definición de autonomía, de hasta dónde es válido personalizar la medicina, (aunque hay otras definiciones de medicina personalizada, que es la


de los medicamentos y la de la genética, de cada uno de los trastornos para tratar de escoger el medicamento más apropiado). Se alude a esa definición de qué tanto nos podemos salir de una guía, qué tan autónomos vamos a ser.

En resumen, la discusión de muchos de los colegas es que la autonomía es que yo hago lo que se me dé la gana, que es una definición con la que creo muchos de nuestros colegas e incluso muchas de las sociedades científicas se identifican, hasta una autonomía de la profesión para autorregularse, que es una mayor elaboración, es una mayor estandarización de los procesos que para resumir, llevaría a salirse de esa norma sólo con una justificación muy clara. Esa es la percepción que se tiene en el medio, que según veo Héctor Castro está de acuerdo conmigo, esa excepcionalidad de la prestación de un servicio o de la formulación de un medicamento debería estar sustentada con argumentos que no necesariamente son estadísticos, sino que podrían ser más personalizados para el contexto.

La segunda pregunta, sobre el autocuidado, se prestaría para muchas cosas, habla de cómo muchos de los enfermos generales y de alto costo tienen problemas de comportamientos no saludables. Esa es otra de las medidas que de alguna manera se debe reglamentar, y en la que hay posiciones que se prestan para el debate, ¿hasta dónde una persona que ha tenido un estilo de vida no saludable tiene el mismo derecho que una persona que ha sido cuidadoso en su enfermedad y que ha puesto de su parte?, es un debate ético y económico que vale la pena que todos pensemos, en el cual yo estaría de acuerdo en que se tenga un trato diferencial, pero nuevamente, como pasa con todas las excepciones, quién es quién para decir hasta dónde se llega, hasta dónde es normal, quiénes somos los amos y quiénes son los que no lo son.

Pregunta: ¿En el marco de la Ley Estatutaria, cuál es el papel del criterio de eficiencia?

Rta. Héctor Castro: Toma relevancia el término eficiencia distributiva. José Everaldo Lamprea, que fue magistrado auxiliar en la Corte Constitucional, escribió en un libro que publicó hace poco cómo anteriormente el derecho a la salud giraba en torno del sistema de salud, y en este momento, con la Ley Estatutaria lo que se pretende es que el sistema de salud orbite alrededor del derecho fundamental a la salud, y en ese sentido, trata de elevar el derecho individual a un derecho colectivo. Lo que buscamos con una ley de este nivel, es que si bien está por encima el precepto Homine, pues busca de todas formas un bienestar o un beneficio social, en ese sentido el criterio de eficiencia más importante es la eficiencia distributiva, como con los recursos que tenemos para darle a todos lo que más podamos sin perjudicar a otro segmento de la población. Obviamente es complejo, porque si no tomamos buenas decisiones, vamos a ser totalmente ineficientes desde el punto de vista distributivo, pero no obstante dentro de la cadena de producción la eficiencia



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técnica, la eficiencia productiva de los prestadores, de los desarrolladores de tecnología, cobra también un valor importante.

El segundo punto tiene que ver con el análisis de cómo hacer para que un segmento específico que de pronto no ha mostrado evidencia inicial, o no en la mayoría de las personas, pudiera beneficiarse. Si tuviésemos un sistema más dinámico para tomar decisiones de cobertura o condicionado al levantamiento de evidencias, pudiéramos de alguna manera ampliar la indicación terapéutica de la tecnología después de haber hecho observación de campo, estudios de farmacovigilancia, eso sí y solo sí se sabe al final de haber hecho una evaluación y no antes. La otra cosa importante en los procesos de evaluación, que pesa mucho para enfermedades huérfanas, es preguntar a los pacientes cuál es el desenlace de interés más importante para ellos. A veces la industria produce un medicamento que generó una gran expectativa y realmente lo que reduce es solo unos días de estancia en el respirador antes de que el paciente fallezca, realmente ese es el desenlace relevante para la madre o para el cuidador de ese paciente o para el paciente mismo. Entonces es importante incorporarlos tempranamente porque si ese no es un desenlace importante sino un desenlace intermedio, realmente la costo-efectividad tendría que direccionarse hacia el desenlace relevante para el paciente y no necesariamente para el desarrollador.

Pregunta: ¿Es conveniente retomar un mecanismo institucional, como la Comisión de Regulación en Salud (CRES) para resolver los problemas de priorización?

Rta. Diana Quintero: Los arreglos institucionales pueden ser buenos y malos, dependiendo de la finalidad que tienen y la forma en que se implementen. La CRES cumplía un papel importante de regulación, allí se había avanzado, pero también había críticas como en toda institución, y ahora es el Ministerio el que lleva la tarea regulatoria. Lo que uno puede apreciar es que hay ciertas cuestiones en las que no se debería ceder, una de ellas es por ejemplo el tema de la importancia de la participación efectiva de los usuarios en las decisiones que se toman. Uno mira la página del Ministerio y encuentra que hay mecanismos y se están creando para que haya participación, pero estos procesos tienen que ser procesos reales y no puramente formales.

Un ejemplo: cuando uno mira lo de salud mental, que estamos investigando ahora en la facultad, encuentra que debe reglamentarse la ley de salud mental, pero en esa reglamentación es fundamental la participación de todos los actores que van a estar involucrados de una u otra forma. Sin participación terminamos teniendo disposiciones jurídicas que le dan la espalda a la realidad, por ejemplo esa ley habla de centros psiquiátricos comunitarios y uno sabe que eso no existe en Colombia, entonces muchas veces las disposiciones que no contemplan la realidad no pueden dar respuesta efectiva a los problemas, y no la contemplan porque en


buena medida no hay una participación efectiva. La participación efectiva supone también que no es solamente los que tienen posibilidad de llegar algunas veces, y se ha investigado también, algunas asociaciones de usuarios han tenido financiación de ciertas grandes compañías farmacéuticas por ejemplo, entonces eso distorsiona la participación. Así que por participación entendemos otra cosa, donde no es solo los que tienen esa capacidad económica sino también otras organizaciones de médicos, abogados, gente de la academia que puedan participar en la discusión sobre cuáles deberían ser los servicios que efectivamente se prestan y la forma en que deberían prestarse.

A continuación, para cerrar el panel moderador plantea a cada uno de los panelistas la siguiente pregunta:

Pregunta: ¿Qué le espera al país con la Ley Estatutaria?

Rta. Diego Roselli: Lo más importante es educar a la gente sobre los conceptos fundamentales del sistema de salud y de la Economía de la Salud como sector macro y como decisiones individuales, y la comprensión de las normas económicas y éticas.

Rta. Héctor Castro: Es importante sacar adelante una declaración política que requiere, una planeación estratégica importante, para poder seguir de alguna manera apagando incendios, diseñando y reglamentando, aprovechando este tiempo de oro que nos da el marco de la Ley Estatutaria.

Rta. Diana Quintero: Yo creo que lo que le espera al país es una generación de mayor conciencia por parte de los actores del sistema sobre la importancia de no esperar que sean las reglas las que resuelvan el problema de tomar decisiones ponderadas en cada caso, es difícil porque ponderar la necesidad de sostenibilidad vs la importancia de proteger la vida es una tarea difícil, pero en la medida que eso se empiece a generar es posible que vamos necesitando cada vez menos esos mecanismos que distorsionan el sistema, como la tutela. Mis expectativas son que efectivamente con esta línea que el Ministerio tiene, aunque en el tema de derechos humanos la gente sigue siendo muy crítica, considero que hay una voluntad de hacer regulaciones más razonables, que el sistema empiece a privilegiar lo razonable.

Panel 3:

Descentralización en los seguros subsidiados de salud: el Régimen Subsidiado en Colombia y el Seguro Popular en México

Ronald SuárezClaudia Macías

Dov ChernichovskyRamiro Guerrero

Sergio I. Prada (Moderador)

Descentralización y atención primaria en sistemas de salud subsidiados: México, Colombia y Perú

Ronald Gómez Suarez10

Buenos días, en principio voy a introducir en este panel el proyecto que el Banco Mundial ha venido financiando y apoyando en los países de Latinoamérica. Voy

a concentrarme en unos temas específicos de descentralización y en los sistemas subsidiados de México Colombia y Perú. Este es un proyecto que inicialmente busca mejorar la evidencia que hay en la región sobre los problemas que ha tenido la descentralización. El tema de la descentralización fue un tema que estuvo muy de moda hace 20 años, cuando las reformas de salud buscaban poder utilizar modelos descentralizados como medio para lograr mayor eficiencia. En los últimos tiempos se ha observado una discusión o cuestionamiento a la efectividad de la descentralización. Este caso se ha visto en Colombia particularmente, cuando se han tratado de discutir los avances y se ha atribuido a la descentralización muchos de los males que aquejan al sistema de salud, entonces básicamente lo que ha querido hacer el Banco es mejorar un poco el cuerpo de evidencia, pues realmente hay muy pocos estudios empíricos o estudios que hagan un análisis comparativo de países, que realmente digan si la descentralización en los sistemas de salud subsidiados ha funcionado o qué es lo más importante para rescatar y qué podemos seguir avanzando y profundizando.

10 Economista con estudios de postgrado en Evaluación Social de Proyectos y Economía del Envejecimiento. Ha sido consultor del Banco Mundial, investigador de la División de Protección Social del BID en Washington DC, asesor y consultor del Ministerio de Salud y Protección Social y del Departamento Nacional de Planeación de Colombia.


Panel 3: Descentralización en los seguros subsidiados de salud:

el Régimen Subsidiado en Colombia y el Seguro Popular en México

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En principio, la descentralización es un concepto demasiado gris y no hay consenso. El único consenso en la literatura es que es muy difícil medirlo, y obviamente tiene demasiados atributos que lo hacen muy difícil de medir empíricamente, como la multidimensionalidad y la gran mayoría de variables no observables. Sin embargo, hay muchos marcos teóricos para medirla, pero el único que se ha hecho con bastante rigurosidad es el modelo de principal – agente desarrollado por Bossert. Así que para el análisis sobre lo que pasa en los tres países de interés, se utiliza como marco teórico los conceptos de principal y agente tomados de la Teoría de Juegos y se plantea el siguiente esquema: tenemos un principal, que en el caso de Colombia es el Ministerio de Salud, y un agente, que es un ente local, y este ente local tiene una información que el principal no conoce, y pueden tener unos intereses que en principio puede que no sean compatibles con los intereses del sistema como tal. La suma de los intereses locales muchas veces no son compatibles con el interés nacional del sistema, y eso hace que probablemente en términos de resultados de salud el proceso se vea entorpecido. El agente tiene un montón de herramientas que básicamente son: financiamiento, donde muchos de los fondos vienen del gobierno, y unos incentivos que aplican los agentes, los agentes a su vez tienen que aplicar el mismo juego de principal y agente con los proveedores y lo hacen mediante compras, contratos, incentivos, organizaciones de red, y los proveedores a su vez tienen el contacto directo con los usuarios y lo hacen a través de la prestación del plan de beneficios, de todo lo que es el paquete.

Por otra parte, los usuarios se devuelven a los proveedores con satisfacción, retroalimentación o quejas, y los proveedores a su vez, se devuelven al agente principal con la producción de servicios, con la información epidemiológica de sus afiliados, con cuentas, y el agente o ente local, se retroalimenta al principal con reportes de cobertura, con reportes financieros. Este es un ciclo que finalmente va a llegar al usuario, el usuario recibe los servicios, y dentro de toda esta cadena causal, al final es lo que va a llegar a los resultados en salud, los resultados son los indicadores básicos de salud, que son los que tenemos contemplados en cada uno de los sistemas de monitoreo. En este caso los resultados en salud que más se ajustan en este análisis comparativo, son los que están determinados por el marco de la atención primaria.

Quiero avanzar con el desafío de la atención primaria. Es importante resaltar que la atención primaria termina siendo el enfoque consensuado para enfrentar básicamente los problemas que se han venido experimentando epidemiológicamente en Latinoamérica. La carga epidemiológica, la pandemia de las enfermedades crónicas y aún la incidencia de enfermedades transmisibles, que en Colombia se vé con la epidemia del Chicunguña y todos los desafíos que eso genera. Dentro de los marcos de los sistemas que son todavía centralizados y los que están intentando descentralizarse, estos desafíos generan una falta de foco en la atención primaria,



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se vuelven realmente importantes en el enfoque de la descentralización, ¿Cómo la descentralización nos está ayudando a mejorar el enfoque a la atención primaria?, entonces estos resultados son los que estamos intentando medir, en Colombia ya hemos empezado con el trabajo que está desarrollando Dov Chernichovski y su equipo.

No tenemos información en Latinoamérica para decir realmente si hay o no una mejora en la eficiencia por los sistemas descentralizados. Tenemos tres países que han desarrollado reformas parecidas, como el seguro popular en México que tiene más de 12 años y el SIS en Perú, todas estas reformas han empezado con enfoques distintos, pero tienen contenidos similares, las tres reformas buscan mejorar la cobertura, dentro de un entorno donde hay una gran cantidad de población sin atención y respondiendo a la crisis que han tenido los sistemas de seguridad social. Pese a esto, Perú aún tiene un problema de cobertura grande, a diferencia de México y Colombia donde teóricamente han alcanzado la cobertura universal pero existe un problema de acceso grande. Los tres modelos se aplicaron con la descentralización como marco teórico fundamental.

El resultado del análisis en principio nos dice que, se tienen unos atributos, en este caso de la atención primaria para el régimen subsidiado, que son básicamente como componentes de la atención: financiamiento, mecanismos de aseguramiento, la organización de servicios, la prevención y vida saludable, problemas de acceso; cada uno de estos atributos tienen tres tipos de elecciones para el agente local: elección limitada, una elección media, y una elección amplia.

Finalmente, se puede decir que en términos de descentralización México y Colombia están muy parejos, tienen un nivel de elección media, aunque Colombia tiene más autonomía para agentes locales. El mensaje es que tenemos que tener más evidencia, contar con más información a nivel regional, y lo que queremos es llenar estos vacíos con estos estudios que estamos introduciendo.



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Experiencia de México: Implementación del Seguro Popular de Salud. Avances y retos

Claudia Macías11

Buenos días, muchas gracias por la invitación, la experiencia de México fue parte de este estudio de descentralización y es lo que a mí me corresponde presentar.

En 2003 hubo una reforma muy importante a la Ley General de la Salud y con ella se creó el Seguro Popular de Salud. La motivación principal de esta reforma fue que a principios de la década de 1990 un 50% de población mexicana carecía de un seguro de salud, así que la reforma generó un mandato que incluía el logro de grandes objetivos, entre los cuales encontraba el de incorporar en un plazo de siete años a la población sin seguridad social, a fin de lograr la cobertura universal más o menos para el año 2010. Aunque esto no se pudo lograr en ese año, se alcanzó más o menos en 2013. Ahora bien, el propósito principal era el de proteger financieramente a las personas sin seguridad social evitando el empobrecimiento por motivos de salud, sobre todo con enfoque en la población más vulnerable, y también mejorar y ampliar la infraestructura en salud.

Algo que está implícito en la reforma es lograr la separación entre el financiamiento y la prestación de los servicios, ¿Qué instrumentos se desarrollaron para lograr estos objetivos? El Gobierno planeó unas metas de afiliación anuales para alcanzar el objetivo de cobertura universal, y estableció una forma de financiamiento por familia, en lugar de un presupuesto histórico como anteriormente se hacía. Inicialmente se abordó el financiamiento por familia, pero después hubo la necesidad de cambiar a un financiamiento por individuo porque el gobierno vio que no se iba a lograr la cobertura universal, debido al aumento de familias unipersonales.

Se preveía un financiamiento concurrente entre la Federación, las entidades federativas y las familias, aunque en la realidad las familias poco contribuyen. Este sería lo que en Colombia se llama un régimen subsidiado casi por completo, había una póliza muy bien definida, se ofrecía un catálogo universal de servicios de salud, tanto para primero y segundo nivel de atención, así como la ley también introdujo un gasto de protección contra gastos catastróficos para atender la alta especialidad. Un fondo de previsión presupuestal venía a fortalecer todo lo que era la infraestructura.

La evolución de la cobertura del seguro popular registra un crecimiento bastante acelerado, sobre todo a raíz del cambio de financiamiento de familia por individuo,

11 Profesional en Administración Pública con maestría en Administración de Política. Oficial Superior de Ope-raciones del Grupo de Salud del Banco Mundial.




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el cual sucedió en 2009, año a partir del cual se registra un despunte en cuanto a la cobertura y básicamente se logra la cobertura universal. Actualmente, se tienen tienen 57 millones de personas afiliadas.

En cuanto a la cobertura médica, en el seguro popular se tiene un paquete conocido como CAUCES, para atención de primer y segundo nivel, y una atención de enfermedades catastróficas mediante el fondo de gastos catastróficos. Además, el 3% del fondo de previsión presupuestal se destina para cubrir gastos de infraestructura. El número de medicamentos incluidos en el catálogo, en el CAUCES, fue creciendo, y las intervenciones también aunque no a la par con los medicamentos. Para la inclusión de las intervenciones en el CAUCES se llevó un proceso riguroso, en donde se ven los criterios de costo-efectividad, se toma la opinión de la comunidad científica, inclusive la aceptación social de cuanto presupuesto está disponible, etc. Actualmente, se incluyen 284 intervenciones.

Los principales impactos observados del seguro popular después de más o menos 10 años de implementación han sido: La afiliación, sobre todo en sus primeras etapas, dio prioridad a la población más pobre; la cobertura efectiva, es decir la utilización real de los servicios provistos, se incrementó como consecuencia de la política; se ha contribuido con la disminución del gasto de bolsillo y el gasto catastrófico, aunque esto ha sido de manera modesta comparado con la inversión tan importante que se ha hecho en pro de la salud. El gasto de bolsillo se redujo de 51% en 2000, a 47% en 2010, es decir, hubo una reducción pero no fue tan grande como nosotros hubiéramos querido; igualmente el gasto catastrófico descendió de 3.1% a 2% del gasto total.

Pese a sus logros, el seguro popular tiene retos muy importantes: hay gran desigualdad en las entidades federativas, los estados, en términos de resultados en salud y de gasto en salud, así como baja calidad de los servicios por falta de incentivos para mejorar la producción y mejorar la calidad de los mismos. La implementación del seguro popular descansa en un modelo descentralizado. Las premisas del modelo eran la separación de funciones a través de rectoría, el financiamiento y la prestación de servicio, para lo cual se tuvo que establecer lo que son 32 regímenes estatales de protección social en salud, encargados de gestionar los recursos financieros del sistema y coordinar la prestación de servicios de atención médica.

Los mecanismos de coordinación entre la Federación y los estados son los siguientes: se firmó un acuerdo de coordinación entre las entidades federativas, en donde se establece muy bien cuál es la cobertura de afiliados, cuáles deberían ser las condiciones de calidad de los servicios, la tutela de derecho y la asignación de los recursos. Otro mecanismo importante es la política de medicamentos para el CAUCES que existe en el país, y esta se tuvo que implementar a raíz de que había



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grandes diferencias de precios de los medicamentos entre los Estados. También hay convenios de calidad de servicios y de atención para emergencia obstétrica.

El seguro popular vino a atender a toda la población como se mencionó anteriormente, que no contaba con un seguro de salud. Por otro lado se tiene la seguridad social, pero la idea es que cada vez se vaya caminando hacia la integración de todo el sector. Se ha logrado avanzar un poco hacia la integración del sistema y sobre todo en el intercambio de servicios y convenios de atención para emergencia obstétrica, pero en este sentido todavía falta muchísimo por caminar.

En el acuerdo de coordinación que firman las entidades federativas con la Federación, hay unos criterios en cómo deben ser utilizados los recursos, se establecen ciertos porcentajes que se pueden usar como máximo tanto para recursos humanos, como para la compra de medicamentos, prevención en salud, gastos de operación.

Algunos de los problemas de la operación descentralizada del seguro popular es cómo la implementación del seguro popular recae en los sistemas estatales de salud y lleva una serie de retos: ¿Cómo garantizar que los 32 sistemas con capacidades de desempeños heterogéneos, hagan valer el derecho universal a la salud? ¿De dónde vienen las capacidades de desarrollo heterogéneo? Desde la década de 1990 hubo una descentralización de los servicios de salud, en ese momento la Federación transfirió a los estados la responsabilidad por la prestación de servicios, pero solamente asumió los costos de personal que había en ese momento y no hubo recursos para absorber costos en infraestructura, entonces algunos Estados vienen con un rezago muy grande en infraestructura desde esa época. Cuando entró la implementación del seguro popular, se pensó en equiparar un poco a los estados mediante el plan maestro de infraestructura en salud y la certificación de unidades de salud, pero el rezago histórico era tan grande que esto no ha sido posible. Capacidades técnicas también hay muy diversas entre los distintos estados; no es lo mismo los estados del sur que los estados más progresistas del norte.

También existe un vacío muy importante en entender cómo las 32 entidades federativas asimilaron la nueva política de seguro popular, y en qué medida los sistemas estatales de salud han logrado separar el financiamiento de la prestación de los servicios de salud. Si vemos el marco jurídico de los 32 estados, vemos que ellos Estados entendieron la política de manera muy diferente. Dos estados establecieron de manera específica el sistema de protección social en salud en su Ley estatal de salud; otros 16 estados establecieron la política en leyes secundarias, y otros pocos no establecieron de manera clara lo que fue la política. Por otro lado, también se observan distintos grados de autonomía entre los regímenes estatales de protección social (REPS), hay algunos que pertenecen directamente a los servicios estatales de salud, a pesar de que el mandato era la separación entre prestación y financiamiento; hay unos que pertenecen a la secretaría de salud pero que tienen



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cierto grado de autonomía, hay otros que pertenecen a la secretaría de salud pero que no tienen grado de autonomía ni financiera ni técnica, y en algunos Estados, tan solo son dos, operan como la reforma lo planteó, es decir, con separación entre financiamiento y prestación pero son 2 de 32.

Recientemente hubo reformas a la Ley General de Salud. Estas reformas se dieron con el fin de dar mayor transparencia a como los estados utilizan los recursos para la prestación de servicios de salud. Para la Federación era un poco como una caja negra donde no hay los suficientes mecanismos de rendición de cuentas, entonces hubo una serie de medidas que todavía no han sido suficientes pero que por lo menos han ayudado un poco. Las nuevas medidas incluyen que los REPS deben realizar sus actividades de manera independiente de la prestación de servicios o sea no ser juez y parte, los acuerdos de coordinación que firman los Estados con la Federación deben estipular modalidades orgánicas y funcionales de los REPS, o sea que ya no se da a los estados la libertad de hacer un poco lo que ellos pretendan y se da mayor certeza al pago por prestación de servicio entre entidades federativas, es decir, se fortalece la portabilidad de los beneficios del seguro popular.

Finalmente, los principales retos del seguro popular, todavía es lograr una separación efectiva entre el financiamiento y la prestación de los servicios de salud, ya que las medidas implementadas recientemente, pese a que han ayudado, no son suficientes y sobre todo la asignación de recursos todavía no refleja claramente las necesidades reales de los estados. Por lo que hemos visto, es necesario para México hacer una reestructuración organizativa de las autoridades sanitarias a nivel estatal, si es que hemos de transitar hacia la separación de funciones, ya que la implementación del seguro popular fue más una reforma de tipo financiera, pero todavía es necesario incluir esta reforma más orgánica estructural.

Muchas gracias.



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La doble descentralización en el sector salud: evaluación y alternativas de política pública

Ramiro Guerrero12

Buenos días, voy a presentar un trabajo que hicimos con ocasión del premio Germán Botero de los Ríos, que surgió de una conversación con Dov

Chernichovsky hace unos tres años. En Colombia identificamos dos tipos de descentralización, la funcional y la territorial. Mediante la descentralización funcional, el Estado delega ciertas funciones a agencias no necesariamente estatales, como podría ser el caso de la delegación que se hizo del aseguramiento o de la prestación de servicios de salud a EPS y a IPS. En cuanto a la descentralización territorial, consiste en que los gobiernos centrales ceden responsabilidad a los gobiernos locales.

En Colombia se adelantaron ambos tipos de descentralización simultáneamente en la década de 1990, y más aún en el régimen subsidiado se sobrepone la descentralización territorial a la descentralización funcional, y eso generó toda suerte de redundancias. Hasta hace algunos años, en el régimen subsidiado la plata daba muchas vueltas y era justamente un síntoma de esa doble descentralización, que la plata iba del gobierno central a los municipios, de los municipios a la EPS, de la EPS a la IPS, así que por lo general llegaba tarde o llegaba incompleta. Eso fue lo que motivó nuestra propuesta y ganamos el premio de investigación German Botero de los Ríos. También nos motivó un hecho bastante evidente: las disparidades en todo sentido, pero particularmente en el estado de salud de la población, que son bastante grandes en Colombia. En Chocó se pueden encontrar indicadorescomparablesalosdelÁfricaSubsahariana,mientrasquelasciudadesgrandes de Colombia tienen indicadores de salud de país desarrollado.

Usamos un marco conceptual similar al que citó Ronald Suárez. Nos apoyamos mucho en el profesor Thomas Bossert, de la Escuela de Salud Pública de Harvard, quien ha propuesto una de las teorías más citadas y más usadas en los análisis de descentralización, que es el espacio de decisión que básicamente se ocupa de examinar cuál es el rango de autonomía y el alcance de las funciones que tiene cada nivel de gobierno, qué cosas es libre de decidir un gobierno local, versus cosas que vienen dictadas desde arriba. Hay una metodología para analizar el espacio de cesión o el rango de las atribuciones que tiene cada nivel de gobierno, y en el caso colombiano extendimos el marco conceptual de Bossert para considerar también

12 Economista, máster en Economía del Medio Ambiente y los Recursos Naturales. Director de PROESA, tam-bién se ha desempeñado como director de investigación del Harvard Global Equity Iniciative (HGEI), vicemi-nistro de Protección Social, investigador en Fedesarrollo y editor de economía de la revista Semana.




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las organizaciones privadas que cumplan funciones públicas o que presten el servicio público y la seguridad social en Colombia, vale decir EPS e IPS.

Lo otro que consultamos fue hasta qué punto el espacio de decisión que le es dado a cada nivel u orden de gobierno y a cada actor del sistema, está alineado o no con su capacidad institucional, porque una descentralización puede fallar porque suele ocurrir que se le dan ciertas atribuciones o cierto espacio de decisión a un nivel de gobierno que no tiene la capacidad institucional para ejercerlo, o a un ente privado que no tiene la capacidad para mirarlo. Entonces, examinamos a fondo la capacidad institucional vista por recursos humanos, gestión, procesos administrativos, etc.

Por último miramos los modelos de rendición de cuentas, que deben estar alineados correctamente. Si hay una delegación hacia un nivel de gobierno o hacia otro actor del sistema, debe tener un modelo claro mediante el cual rinda cuentas por esas funciones, entonces un buen modelo de rendición de cuentas primero exige claridad en el alcance de la delegación, segundo se le deben dotar de los recursos necesarios para ejecutarlos, debe existir información sobre la ejecución de las tareas, y tiene que haber una autoridad para tomar medidas en caso que el delegado no esté cumpliendo su labor correctamente.

En resumen, la descentralización tiene tres ejes que deben estar bien alineados: el espacio de decisión, tiene que estar claramente asignado y definido y alineado con la capacidad, y tiene que haber un modelo coherente de rendición de cuentas, en un contexto en el cual la descentralización no se entiende como un fin en sí mismo, sino como un medio para un fin, el cual es mejorar el estado de salud de la población. Entonces, con eso lo que hicimos fue entrar a examinar las funciones que se cumplen en un sistema de salud, básicamente hay marcos conceptuales que son muy usados, en uno de la OMS se plantea que en todo sistema de salud está la función de rectoría, una función de fijar las reglas de juego y la regulación y hacerla cumplir; ser el rector del sistema, es una función estatal indelegable; está la función de financiar servicios, que tiende a ser también predominantemente estatal, y está la función de articular y organizar la red de servicios en torno a poblaciones, gestionar el acceso a servicios de la población, y por último la función propiamente de prestar los servicios.

Lo que hicimos entonces fue hacer un barrido, función por función, y mirar en forma de matriz que le toca a cada cual en cada una de las funciones. La rectoría y la regulación están concentradas en el gobierno nacional, en la medida en que las leyes las expide el congreso y los decretos nacionales el gobierno nacional: sin embargo la ley también les da a los departamentos, en las secretarías departamentales y secretarías municipales, funciones de rectoría local, y así fuimos mirando cuál era el rol de cada cual, cada cual siendo el Gobierno Nacional, el Gobierno Departamental, el Gobierno Municipal, EPS e IPS que pueden asumir



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formas jurídicas muy diversas, pueden ser establecimientos públicos, pueden ser entidades sin ánimo de lucro, pueden ser sociedades comerciales, cooperativas, cajas de compensación, dichos que tienen modelos de gobierno corporativos muy distintos.

Luego adelantamos un análisis exhaustivo de las normas, de la literatura y de una serie de entrevistas estructuradas con personas que han ejercido esas funciones en los diferentes tipos de instituciones, y un análisis de datos que nos permitían documentar la capacidad. Encontramos problemas recurrentes con la descentralización, grandes problemas de coordinación entre actores estatales y no estatales en el cumplimiento de ciertas funciones; muchos problemas de capacidad, en la mayoría de los municipios de Colombia existe una capacidad institucional mínima; problemas de falta de masa crítica local para el cumplimiento de ciertas funciones, y problemas de compatibilidad, lo que podría llamarse incluso conflictos de interés.

En lo referente a rectoría y regulación, básicamente el problema que se observa es que las leyes anteriores a la Ley 100, en particular la Ley 10 de 1990, e incluso la Ley 715 de 2001, le dan a los departamentos y a las secretarías departamentales funciones de inspección y vigilancia; leyes posteriores, como la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, le da más funciones de inspección y vigilancia a la Superintendencia Nacional de salud. Acá se genera un problema porque se traslapan las funciones, entonces el vigilado (hospital, actor, EPS) la tiene muy fácil cuando lo investigan. Por ejemplo, si lo investiga la Secretaría Departamental, dice que esa es competencia de la Superintendencia y se genera un conflicto de competencias. Por otra parte, un hecho que salta a la vista es que la Superintendencia no tenía hasta el año pasado oficinas fuera de Bogotá, en un país con más de 1100 municipios, entonces cómo pretende vigilar y cubrir todo el territorio nacional; además, cuando los departamentos tienen las funciones de inspección y vigilancia, tienen a la vez hospitales, es decir son juez y parte, vigilan a la competencia de alguna manera, incluso habilitan los prestadores a los “competidores”. En ese contexto no es raro que la vigilancia sea tan débil en el contexto colombiano. El gran vigilante no tiene presencia territorial, tiene conflictos de contratación.

En financiación y asignación, lo que uno ve es que el sistema tiene unas actividades de prevención pública y promoción primaria que son sobre todo responsabilidad de los municipios y de los departamentos, en lo que tiene que ver con intervención médica colectiva, y por otra parte las EPS tienen unas funciones de prevención secundaria. Hay una línea que especifica qué es responsabilidad del ente territorial y qué es responsabilidad de la EPS, pero en materia de prevención esa línea es bastante borrosa, puede ser abstracta o conceptual, pero en el terreno todo se contradice y hay grandes enredos. Por una parte están las plantas de salud pública, que se asignan de acuerdo a las fórmulas de Ley 715, y por otro lado va la UPC,



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cuando debería haber una mayor articulación de los recursos tanto de prevención como de la curación en la vía de la UPC en función de las necesidades de la población.

Hay problemas técnico-operativos con el proceso de afiliación. En aseguramiento constatamos algo sobre lo cual hay un relativo consenso y es que en Colombia tenemos un modelo de competencia regulada que es viable en los grandes centros urbanos por tener suficiente cantidad de prestadores como para que haga un mercado; pero en muchísimos municipios del territorio nacional tiende a haber un solo prestador, entonces es ridículo pretender montar todo un esquema de competencia cuando al final todo mundo va a ir al mismo médico porque tiene tres EPS, eso se documentó y se estudió bastante en el contexto de este estudio, y básicamente a la conclusión que se llegó es que el modelo dual no es tan fácil como decir que Vichada, Vaupés, Amazonas, van a ser monopolio público y el resto del país van a ser modelo de competencia, no, dentro de algunos departamentos como el Valle del Cauca, como Antioquia, como Cundinamarca, hay municipios, donde tampoco están dadas las condiciones para el modelo de múltiples competidores, de manera que el modelo dual y el modelo de competencia, de alguna manera se traslapan en el mapa de una manera más granular, incluso en departamentos más desarrollados del país. Dimos algunas posibilidades sobre cómo se podría hacer eso, pero básicamente lo que estamos pensando en el contexto de este estudio, es que en los municipios que tienen cierto umbral de población para abajo, solo sería viable la existencia de una institución que cumpla la función de EPS.

Para cerrar, el mensaje de este estudio es que hubo dos procesos en Colombia a partir de 1993: la descentralización funcional en la reforma de la Ley 100, y la descentralización territorial de la Ley 60. Dos procesos que fueron simultáneos pero increíblemente bastante desarticulados, no era la misma gente pensando en lo mismo, los que estaban pensando en una cosa no estaban pensando en la otra, y no fue producto de una reflexión coherente de cómo se debe organizar el sistema de salud a nivel territorial. Por lo demás, el sistema sigue teniendo una inercia en la que el primer nivel es del municipio, el segundo nivel y el tercero son del Departamento, eso viene de una época en que los gobernadores eran jefes de los alcaldes, pero en Colombia, desde hace 20 años los alcaldes dejaron de reconocer a los alcaldes como jefes, sin embargo el sistema se sigue apoyando inercialmente en esas líneas de autoridad que hoy en día son inexistentes, entonces lo que hay que hacer es volver a repensar el diseño del sistema en el nivel territorial.

Muchas gracias.



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Federalism and decentralization in the health systemDov Chernichovsky

El profesor Chernichovsky tuvo una corta intervención, ya que él ha hecho seguimiento a las tres anteriores investigaciones y un aporte teórico a cada

una de ellas. Así que realizó una suerte de conclusiones respecto al tema de descentralización.

Menciona que el concepto de descentralización es complejo y el modelo, aunque parte de una base teórica fuerte, es adaptable a las condiciones y necesidades de cada país.

Para Colombia, la hipótesis es que el país lo ha hecho bien hasta el momento, pero necesita más recursos y más infraestructura para que el modelo de descentralización tenga éxito en el largo plazo.

En cuanto a México, dice que hay buenos avances pero le preocupa que se pueda perder el control sobre las políticas implementadas por los Estados.

Por último el Dr. Chernichovsky menciona tres aspectos a los cuales se debe poner especial atención en los países de los estudios presentados: El problema de transferencia de recursos y responsabilidades, el balance que debe existir entre actividades centrales y locales, y la importancia de la regulación.

Sesión de preguntas y discusiónEl panel termina con dos preguntas por parte del público:

Pregunta: Usted mencionaba que no ha habido un gran impacto en el gasto catastrófico con la implementación del seguro popular ¿Cuáles son las hipótesis detrás de este hecho? ¿Será que los problemas que persisten están asociados con la disponibilidad y calidad de los servicios de salud, elementos que no se resuelven con la introducción de un seguro de salud que brinda sobre todo protección financiera?

Rta. Dra. Macías: Estoy de acuerdo, básicamente el hecho de que todavía haya gran cantidad de gastos catastróficos tiene que ver con la baja disponibilidad y calidad de atención en los servicios. El Gobierno está tratando de hacer esfuerzos para elevar la calidad, como parte de estos esfuerzos se ha replanteado la reorganización de atención primaria, pero estamos en ese proceso. La verdad que mucho del gasto catastrófico tiene que ver con gasto de bolsillo, en donde una parte es medicamentos y por supuesto contratación de servicios de salud privados al percibir que la calidad de los servicios públicos no es buena



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Pregunta: ¿Debe reconstruirse un organismo similar a lo que fue el Consejo Nacional o la Comisión de Regulación, para que ejerza la regulación del sistema? Si la respuesta es no, ¿por qué? si la respuesta en sí, ¿bajo qué condiciones?

Rta. Ramiro Guerrero: Sí, creo que debe constarse con una instancia como esas. Yo trabajé en el Gobierno, en la época que se suprimió el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). En ese momento, hace cerca de diez años, me parecía buena idea, pero hoy pienso que fue un error, creo que el Consejo es una instancia necesaria en la gobernabilidad del sistema. Era como un circo en la época que yo lo conocí, muy desordenado, era un juego de intereses particulares de actores del sistema que tenían representación ahí, pero era porque estaba mal regulado entonces a la segunda parte de la pregunta es que sí debe existir una instancia parecida al antiguo Consejo, en lo que tiene que ver con su función y el alcance de sus atribuciones, pero debe haber una mejor reglamentación de su composición y su operación para que no se configuren eventuales conflictos de interés que puede haber para el representante de este actor o del otro entorno a ciertas decisiones, pero eso es cuestión de tener un buen reglamento y en ese orden de ideas pienso que es buena idea revivir el CNSSS.

Conclusiones del Moderador:Para cerrar, un par de conclusiones de política pública que resultaron de nuestro estudio de descentralización. Lo primero, es que tenemos que reformar la ley en términos de reconocer que no todos los municipios son iguales. En el país tenemos una distribución de municipios que van desde 2.000 habitantes hasta ocho millones de personas, pero la ley los trata igual. En ese sentido, la misma clasificación de municipios es una clasificación que no reconoce las diferencias en capacidad institucional de cada uno de ellos: Lo segundo es que con política pública, con mejor regulación, definir mejor el rol dedicado a cada una de las entidades y en especial los secretarios de salud hoy tienen un poco de todos los sombreros, porque son el prestador, son el defensor de los usuarios, es aquel que tiene que hacer cumplir la ley, entonces un individuo como el secretario de salud debe tener un solo rol y no tres o cuatro roles a la vez, porque eso crea conflictos de interés que no tienen cómo resolver.

Muchas Gracias.

Panel 4:

Farmacovigilancia y tecnovigilancia de medicamentos en Colombia

Dulfary VelandiaClaudia Vaca

Tatiana AndiaIsmael Bastos

Luis Guillermo RestrepoJuan Carlos Berbessi (Moderador)


Como elemento fundamental en la satisfacción de la demanda colectiva por salud, se presenta el mercado de medicamentos con énfasis en su estructura

de mercado y de regulación. Inicialmente, se introduce de manera corta la política farmacéutica nacional vigente en el contexto de las problemáticas que se propone resolver y las soluciones que plantea. La presentación inicial en la mesa describe la organización del mercado de medicamentos en el contexto reglamentario nacional e internacional con énfasis en las herramientas de regulación económica, de farmacovigilancia y de tecnovigilancia y sus consecuencias. La segunda intervención en la mesa profundiza sobre la farmacovigilancia y tecnogivilancia, sus dificultades en términos de aplicación y planeación real desde el punto de vista de quienes la realizan. Se presenta el caso particular de la experiencia de estos procesos en la Fundación Santa Fe de Bogotá. La tercera intervención aborda las necesidades que enfrentan estos dos procesos de vigilancia en Colombia, en una perspectiva de futuro. Finalmente, el panel concluye con una sesión de preguntas del público a los participantes de la mesa.

En una breve introducción, Dulfary Velandia, PhD en Economía y Jefe del Departamento de Economía de la Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, expondrá el objetivo de esta jornada.

Dulfary Velandia: Buenos días, quería presentar de manera somera el marco general de la política farmacéutica nacional, definida por el CONPES Social 155 de 2012. Se hizo y se definió con una revisión muy juiciosa de la problemática de este mercado tan importante en el sector salud, el cual identificó cinco problemas específicos: 1) el uso inadecuado e irracional de los medicamentos, 2) el uso ineficiente de los recursos financieros de la salud, 3) la oferta y el suministro insuficiente de medicamentos esenciales, 4) dificultades para la disponibilidad y transparencia de la información, y 5) debilidades en la rectoría y el sistema de vigilancia.



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Estos problemas juntos dan lugar a un problema general denominado como el “acceso inequitativo de la población a los medicamentos y el riesgo en la calidad de la atención”. En este sentido, se pueden resaltar dos ejemplos que se presentan en el CONPES: solamente al 63% de las personas les dieron la formulación completa cuando fueron al médico; en este caso se ve un acceso insuficiente e inequitativo, así como también que el 21% de las personas que fueron al médico y necesitaron de una receta médica no tuvieron acceso a dichos medicamentos. Con base en esta identificación, se diseñaron y se plantearon diez estrategias de solución de las cuales las tres primeras estrategias, son estrategias transversales, que al implementarlas, también ayudarían a implementar las demás soluciones.

1. Generar información confiable, oportuna y pública sobre acceso, precios, uso y calidad de medicamentos.

2. Desarrollar una articulación institucional y normativa, eficaz, eficiente y coherente.

3 . Adecuar la oferta y las competencias del recurso humano farmacéutico.4 . Diseño e implementación de instrumentos para la regulación y monitoreo.5 . Fortalecimiento de la rectoría y vigilancia con enfoque de gestión de riesgos.6 . Compromiso con la sostenibilidad ambiental y el aprovechamiento a la

biodiversidad.7 . Adecuación de la oferta de medicamentos a las necesidades de salud locales.8 . Desarrollo e implementación de programas especiales de acceso a

medicamentos.9 . Diseño de redes de servicios farmacéuticos.10 . Promoción del uso racional de medicamentos.


Farmacovigilancia y tecnovigilancia en el mercado de medicamentos de Colombia

Claudia Vaca13

El objetivo de la presentación es resolver los cuestionamientos: ¿Por qué Farmacovigilancia/tecnovigilancia (FV/TV) y cuál es la importancia de la

política pública? ¿Sobre el monitoreo y la observación: un asunto de Prioridades? y ¿Sobre las herramientas y la evidencia?

Empecemos por la primera pregunta, ¿Por qué FV/TV? La importancia de la política pública, creo que hay un asunto que convendría asumir como el elemento central de política pública para efectos de farmacovigilancia, nosotros lo llamamos técnicamente farmacoepidemiología porque incluye tanto la evaluación de eventos adversos como el estudio de la utilización, el impacto social, económico y psicológico del uso de medicamentos. Quisiera empezar por mostrar esta tesis que siempre trato de plantear, y es que nosotros estamos sufriendo una suerte de acumulación fármaco epidemiológica, parecida a la acumulación epidemiológica de la que hablamos cuando suponemos que nuestros países están superando algunos de los problemas de enfermedades transmisibles, pero en todo caso tienen una carga epidemiológica muy fuerte las enfermedades crónicas. Lo mismo pasa con el tema de medicamentos, tenemos problemas de acceso no resueltos, barreras gigantes para el acceso a medicamentos que son eficientes y que podrían salvar la vida de muchas personas, pero a la vez tenemos una carga gigante de uso inadecuado de medicamentos, que inevitablemente golpea el acceso, porque son recursos invertidos inadecuadamente, y cuando hablo de uso inadecuado me estoy refiriendo a medicamentos que se utilizan en condiciones que no son necesarias, en poblaciones que no lo requieren, sin considerar la evidencia que lo soporta, o incluso cuando no se recibe un medicamento que pudiera ser necesario para un paciente.

Así que estamos enfrentando acumulativamente inequidades en el acceso y epidemia de consumo o exceso de consumo de ciertos medicamentos. Esto es una reflexión que a la luz de la Ley Estatutaria cobra una relevancia muchísimo mayor. Otro asunto que es conceptualmente básico, sobre farmacoepidemiología y farmacovigilancia, es que todos debemos recordar que cuando un medicamento se aprueba para su comercialización y logra entrar al mercado, se conoce algo de su eficacia mediante ensayos clínicos que dieron origen a su comercialización, y digo algo porque nunca

13 Farmacéutica y farmacoepidemióloga. Ha sido parte del equipo líder de la Política Farmacéutica de Colombia, como asesora del Ministerio de Salud y Protección Social. Es parte del WHO Advisory Committee on Safety of Medical Products. Profesora e investigadora de farmacoepidemiología de la Universidad Nacional de Colom-bia.




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van a estar resueltas todas las preguntas sobre el efecto deseado o el efecto esperado de ese medicamento en la población particular en la que se esté evaluando.

Las preguntas de investigación en el marco de un ensayo clínico se refieren a eventos adversos, pero nunca van a poder resolver lo que pudiera pasar en términos de eventos adversos, cuando el medicamento es consumido por una población mayor. De hecho, nunca vamos a poder saber, en el marco de un ensayo clínico, la presencia de eventos adversos, la posible generación de eventos adversos de baja frecuencia por ejemplo, o en ciertas poblaciones que no fueron incorporadas en el ensayo clínico y que una vez se comercializa van a ser expuestas a ese fármaco, conocemos muy poco de la toxicidad de los medicamentos, y sobre todo conocemos casi nada de cómo van a ser usados, las condiciones en los que se hace el ensayo clínico son muy restrictivas y una vez el medicamento está en el mercado, hay muchos factores que determinan cómo van a ser usados esos medicamentos, uno de esos es la forma como se promociona el medicamento al personal médico. Se estudia el medicamento en una población particular, y sin embargo se promociona para toda la población que sufre la condición para la cual fue diseñado ese medicamento. El caso de las glitazonas es muy famoso, Avandia Rossi Glitazona fue un medicamento desarrollado como un antidiabético para unas poblaciones en particular que no pudieran beneficiarse de las primeras alternativas en el manejo de medicamentos de primera línea, sin embargo, cuando se comercializó, cerca de seis semanas después, las ventas habían llegado a 44 millones de libras esterlinas para ese momento, y 100.000 pacientes habían iniciado el tratamiento con este medicamento que estaba restringido a un tipo de pacientes que pudieran ser tributarios de él. La tasa de prescripciones llegó a ser de 3.200 por día.

Otro caso se refiere al medicamento Rosiglitazona, sobre el cual aún en la fase previa a la comercialización se discutía si existía la posibilidad de aumentar el riesgo de mortalidad por insuficiencia cardiaca y otros riesgos cardiovasculares. Menos de diez años después, en un meta-análisis se logró establecer que evidentemente aumentaba ese riesgo, y fue retirada de la mayoría de los países del mundo. Todos dirán ¿pudiéramos haber evitado esos problemas? Seguramente no, las preguntas sobre los riesgos cardiovasculares de esos pacientes tributarios o no de rosiglitazona que pudieron presentar esos efectos adversos, tal vez pudiéramos dar razón a la duda de que tenía que estudiarse más a profundidad una vez ese medicamento estuviera comercializado, pero lo que sí es cierto es que haberlo expuesto en este volumen de pacientes y de población, y haberlo incluso promocionado como primera alternativa, aumentó la carga epidemiológica debido al evento adverso, y hoy no sabemos cuántos pacientes pudieron haber muerto por una exposición masiva a este medicamento por esa causa. En Colombia y en muchos países se retiró, en Estados Unidos se mantiene y el volumen de pacientes que pueden beneficiarse es tan bajo, que incluso es irrelevante que esté en el mercado.


Esto nos lleva a pensar fuertemente en la importancia de una política pública en materia de seguimiento a eventos adversos, y por supuesto a un tema de aumentar la vigilancia y aumentar la confianza en la agencia regulatoria frente a estos temas, y en especial, aumentar la confianza y la rigurosidad en los procesos de aprobación y el monitoreo del uso de medicamentos en el mercado.

Pasemos a la segunda cuestión, sobre el monitoreo y la observación como un asunto de prioridades. El tema de las prioridades tiene que ver con un tema de cómo se hace la vigilancia y cómo se garantiza que esa vigilancia disminuya la carga epidemiológica, derivada del uso inadecuado o de la presencia de eventos adversos en la población. Esto significa que para adentrarse en una vigilancia basada en riesgo, tendríamos que hacer una lectura de las necesidades y de los problemas, a la vez que una compilación permanente y sistemática del conocimiento global. En Colombia, por ejemplo, una manera de acercarse sería ver cómo se comporta, cómo se distribuye el gasto público en medicamentos, para hacer más énfasis o no en una vigilancia de ciertos productos. Miremos en los recobros, en los últimos 10 o 15 años, el top lo constituyó los medicamentos biológicos que representan cerca de 200 billones de dólares, cerca de dos billones de pesos pagados anualmente por esos medicamentos.

Traigo a colación una referencia antigua, justamente porque hace un análisis muy interesante de todos los biológicos que se aprobaron entre 1995 y 2007. En ese momento, en la Unión Europea y en Estados Unidos, para revisar cómo se comportaba la generación de alertas de eventos asociados a estos medicamentos, que son novedades terapéuticas importantes pero que no están exentos de riesgos y que deberían tener unos mecanismos de vigilancia bien ajustados. Hoy, entre 2007 y 2014 están entrando cerca de 55 o más biológicos nuevos al mercado, y para ese momento, este grupo de autores, que revisó las acciones regulatorias de seguridad, es decir, cartas a los médicos porque había aparecido algún evento adverso a los monoclonales o a las citoquinas o a cualquiera de estos biológicos que habían entrado al mercado. 82 acciones se habían generado y de esas 82 acciones, 16 correspondían a alertas de etiqueta negra que en el mercado norteamericano significa un evento adverso importante que debe ser seguido, por ejemplo en el caso de Infliximab, el desarrollo de tuberculosis y la importancia de hacerle seguimiento de este evento adverso a los pacientes que están siendo tratados con ese medicamento.

El tiempo de aparición de estas alertas de seguridad, que no habían sido suficientemente descritas en la fase de investigación clínica, se presenta a los cinco años de aprobación. Esta información es sumamente valiosa por ejemplo para las decisiones de cobertura. ¿Tiene sentido que todo lo que esté en el mercado sea inmediatamente cubierto para ser pagado con recursos públicos, cuando sólo después de 5 años vamos a tener información suficiente de seguridad de su



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producto? Estas son las preguntas de farmacovigilancia que tienen que ver con política pública y con equidad en el gasto.

Una manera también de acercarse es mirar la frecuencia de uso. Ya no se debe mirar los que valen tanto sino mirar los que más se usan, porque estos también, por frecuencia de uso, pueden tener una carga epidemiológica sobre el sistema de salud. Uno de esos grupos que se usan mucho son los antihipertensivos, los dos grupos grandes son los IECAS, los priles, captopriles, y los ARA dos, medicamentos usados en la hipertensión. Hay unas guías para usarlos, pero en principio no hay diferencias significativas en el efecto clínico ni en el perfil de seguridad de estos medicamentos, pero sí hay diferencia de costos importantes; sería deseable que se usaran más los IECA, porque siendo igual de efectivos que los ARA dos, son siete veces más baratos hoy Colombia. Todos los medicamentos IECA están en el POS, sin embargo aumenta el recobro sistemáticamente de todos los medicamentos que no están en el POS, y son sustitutos y valen siete veces más que los IECA. Aún existiendo alertas de seguridad, de no combinar estos dos tipos de tratamientos porque aumentan los riesgos de hipotensión e hipertensión, encontramos casos en los cuales se prescriben combinadamente, eso es tema de fármaco tecnología y es tema de política pública, porque eso genera una carga adicional.

Por último, acerca de las herramientas de farmacovigilancia y la evidencia, hechas mis reflexiones sobre las prioridades y sobre la lectura de las prioridades y las necesidades, creo que para nosotros cobra una relevancia sustancial este asunto a la luz de la Ley Estatutaria, cuando hay tensiones fuertes. Nunca sobra mirar la cosa con un poco de humor, pero también con salidas, con posibilidades metodológicas, una de ellas que se está promocionando fuertemente y que sobre todo la Agencia Francesa, Estados Unidos, Australia y otras agencias, están generando información independiente muy fuerte, con mensajes muy fuertes sobre el uso racional de medicamentos, una de esa información la produce la revista Prescrire, que es una revista bastante prestigiosa que les llega a la mayoría de médicos de atención primaria en Francia. Ellos producen de manera sistemática una información de cuáles medicamentos deberían evitarse en su prescripción por que no constituyen un beneficio y pueden generar un riesgo adicional para los pacientes, pusieron algunos ejemplos como: el panitumumab en el cáncer colorrectal metastásico o el vandetanib en el cáncer medular de tiroides; en cardiología el aliskireno y la ivabradina en diabetes las gliptinas; en alzheimer la rivastigmina y galantamina; y para la osteoporosis el denosumab y el ranelato de estroncio.

Otra forma de acercarse a los temas de farmacovigilancia es promover estrategias de des-prescripción de medicamentos, cuando los pacientes están haciendo uso crónico de esos medicamentos y no están resolviendo problemas de salud y sí generando un riesgo adicional, por ejemplo los bifosfonatos en osteoporosis o por ejemplo el uso cónico de los prasoles, omeprasoles, pacientes 3, 4 y 5 años tomando


este tipo de medicamentos; esto reduciría mucho la carga epidemiológica y sobre todo liberaría recursos para garantizar una mejor cobertura.

A la luz de la Ley Estatutaria construir un paradigma alternativo de las actitudes y los comportamientos prescriptivos. Para cambiar la forma de prescripción, hay que cambiar de paradigma, un paradigma alternativo que signifique un cambio radical en las actitudes y los comportamientos prescriptivos, uno que fomente una prescripción conservadora, prudente, racional, cuidadosa o atenta. En este sentido, en la literatura existen recomendaciones metodológicas, como las que produjeron en la universidad de Illinois y en Harvard. Gordon y colaboradores proponen seis principios de la prescripción prudente y responsable, que en el caso colombiano deberían ser el pacto para enfrentar la Ley Estatutaria y para soportar una autonomía basada en información independiente. Los seis principios son:

1 . Pensar más allá de los medicamentos, considerar la terapia no farmacológica, causas tratables, y prevención.

2 . Prescripción más estratégica: aplazar el tratamiento farmacológico no urgente; evitar el cambio de fármaco injustificado; ser prudente acerca de utilización no probada de drogas; y comenzar el tratamiento con sólo un nuevo fármaco a la vez.

3 . Mayor vigilancia de efectos adversos: reacciones a fármacos sospechosos, ser conscientes de los síndromes de abstinencia, y educar a los pacientes para anticipar reacciones.

4 . Cautela y escepticismo con los nuevos medicamentos: buscar información imparcial, espere hasta que las drogas tengan un tiempo suficiente en el mercado; ser escépticos acerca de sustituto en lugar de verdaderos resultados clínicos; evitar el estiramiento de las indicaciones; evitar la seducción elegante de la farmacología molecular; cuidado selectivo de informes ensayo de medicamentos

5 . Compartir los objetivos con los pacientes: no acceder automáticamente a solicitudes de medicamentos, considerar la falta de adherencia antes de añadir fármacos a régimen; evitar reiniciar el tratamiento farmacológico previamente sin éxito; suspender el tratamiento con medicamentos que no sean necesarios, y respetar las reservas de los pacientes sobre los medicamentos.

6 . Mayor peso a los efectos a largo plazo: sopesar los resultados a largo plazo, y reconocer que la mejora de los sistemas pueden ser mayores que los beneficios marginales de nuevos fármacos.



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Regulación de precios de medicamentosTatiana Andia14

La regulación de precios de medicamentos se retomó en Colombia hace más de tres años. Voy a contarles cuáles son los retos que enfrenta la política farmacéutica, y

cómo eso se vincula con los retos de farmacovigilancia, tecnovigilancia y el manejo de medicamentos biotecnológicos en particular.

Un paseo rápido por lo que se ha logrado hasta ahora, con la regulación de precios de medicamentos, nos permite dar cuenta de 864 medicamentos regulados, 585 que hacen parte del POS y 279 por fuera de éste y por tanto objeto de recobros. Esto ha implicado una reducción de los recobros de un 42%, lo que significa un ahorro estimado de 500.000 millones de pesos. El mensaje es que hay un terreno ganado, hay una regulación que hemos venido trabajando desde hace algunos años con una metodología completamente establecida, basada en la referenciación de precios internacionales, y aun así, esto es un paño de agua tibia en lo que se viene en incremento en el gasto, incremento en las frecuencias, la Ley Estatutaria, etc.

Otra característica especial de la regulación de precios, que también constituye un reto y que muchos critican, es que por ahora se regula en el punto mayorista. Esto es una elección metodológica para tratar de hacer que la regulación sea lo más eficiente, una sola intervención que genere las mayores eficiencias, entonces en lugar de establecer el precio máximo al fabricante y luego tener que regular cada margen, se decidió ubicarse en el precio mayorista como una forma de apretar a todos los actores de ahí hacia atrás.

Sin embargo, esto no reconoce ciertas realidades del mercado, como por ejemplo el procesamiento y la dispensación de los medicamentos en la etapa final, que no está cubierta por otras tarifas en las cuales debería estar incorporada, y entonces, como uno de los ajustes que ha tenido la regulación a lo largo del tiempo, se ha tenido que incluir un porcentaje adicional al precio máximo de venta, con algo que reconozca un poco, una parte, no todo de ese trabajo al final que se da en el hospital de adaptación y dispensación de los medicamentos. Esto lo quiero mencionar por dos razones, la primera es que la regulación de precios es una de las cosas relativamente exitosas que se ha hecho, pero está enmarcada en un sistema que tiene muchas otras falencias, entre ellas por ejemplo no actualizar tarifas hospitalarias, así que uno termina adoptando una política pública para reconocer una realidad que en principio no hace parte de este mundo. La segunda razón que quería mencionar es que el precio de droguería está libre, y es uno de los retos a futuro. La presunción es

14 Economista e historiadora, con maestría en Desarrollo PhD en Sociología. Profesora del Centro Interdisci-plinario de Estudios sobre Desarrollo (Cider) y Asesora del Ministro de Salud para la Política Farmacéutica Nacional.



que uno aprieta en el carrito y de ahí para allá se van a traducir las eficiencias hacia adelante y las personas en la farmacia van a ver un poco el ahorro que se produjo de ahí para atrás, pero por ahora sigue siendo un supuesto, es uno de los retos a futuro que tiene la política de regulación de precios, y es ver si eso de verdad se traduce en el punto de la regulación.

En breve, lo que hemos aprendido y los pasos que estamos dando hacia adelante en materia de regulación de precios son: Primero, evaluar el impacto de lo que se ha hecho hasta ahora, y no solo el impacto independiente de la política de regulación de precios en particular, sino su interacción con otras políticas, por ejemplo con inclusiones al POS, que es una de las interacciones más interesantes en el contexto de la Ley Estatutaria, y es cómo funciona la regulación en combinación con algo que de repente ya está en el Plan Obligatorio de Salud. Segundo, explorar medidas alternativas o complementarias para mercados particulares en los cuales la regulación es insuficiente, y en eso, lo que estamos haciendo ahora es un piloto de negociaciones centralizadas.

En cuanto a los principales retos, quiero referirme a las presiones tecnológicas y de mercado, que en el contexto de la Ley Estatutaria son particularmente importantes. Es importante considerar los posibles impactos de la promoción de la competencia y de la importancia de los cambios en los hábitos de prescripción. Para hablar de esos dos grandes retos, presión tecnológica y presión de mercado, que para uno podemos tener promoción de la competencia y para el otro, mejora en las prácticas de prescripción, les voy a hablar en particular de biotecnológicos, porque creo que ese es uno de los mayores retos en materia de medicamentos, y es que cada vez más tenemos más de estas nuevas tecnologías, muy deseables, altamente innovadoras, pero que implican una presión financiera brutal sobre el sistema, porque cada una de estas tecnologías es mucho más costosa de lo que jamás habíamos visto en el mundo de los farmoquímicos.

Esto es una perspectiva de tiempo, pues en 2012 el mercado global de medicamentos biológicos supero de los 170 billones de dólares (el 18% del mercado farmacéutico total), pero el mercado de biocompetidores ascendió solo a 2,4 billones de dólares según el IMS. En contraste, para 2020, se estima que el mercado global ascienda a 250 billones, mientras que el de biocompetidores ascienda entre los 10 y 25 billones.

Otro de los análisis se refiere al costo diario de algunos medicamentos. En los Estados Unidos, los medicamentos genéricos de molécula pequeña cuestan menos de un dólar al día, y los de marca de molécula pequeña cuestan 22 dólares. Algunos medicamentos para tratamientos de enfermedades particulares, aumentan significativamente estos valores. Por ejemplo, el medicamento Humira para el manejo de la artritis reumatoide o la enfermedad de Crohn tiene un costo por día de 95 dólares, Kadcyla para el cáncer de seno tiene un costo 352, y el Cerezyme



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usado para tratar la enfermedad de Gaucher tiene un costo equivalente a los 548 dólares al día.

El mercado de colombiano de biotecnológicos presenta las dinámicas que se evidencian en el resto del mundo. Para 2013, representa un mercado de aproximadamente dos billones de pesos, de los cuales el mercado cubre el 87%. Se presenta el caso que de tres de los diez medicamentos de mayor venta en el país, y ocho de los diez medicamentos de mayor recobro son biotecnológicos.

Existen medidas para controlar el impacto en el gasto en medicamentos. Una de ellas son los valores máximos de recobros, la cual consiste en asignar un precio tope basado en la media nacional, que sin competencia es muy alto. Otra de las de medidas es la inclusión en el POS, de los 36 medicamentos biológicos que hay en el POS, 12 fueron incluidos en la actualización de 2013. La regulación por referenciación de precios internacionales es otra medida considerada, es útil debido a la baja competencia.

El caso del Rituximab es un ejemplo del impacto de las medidas regulatorias sobre el precio. En octubre de 2010 el precio por miligramo era aproximadamente de $ 14.000, y gracias a la circular 04 de ese mismo año el precio se redujo a aproximadamente $ 10.500 (una reducción de un 25%). En el año siguiente, con el acuerdo 29 y la circular 01, el precio llegó a los $ 10.000; en 2012, con la circular 04 el precio bajó a $ 8.500, y finalmente en el 2013, con la circular 04 se ubicó en $ 5.500. En todo el proceso se logró una reducción del 61%, sin ajustar por inflación.

A continuación se presentan el top de ventas de biotecnológicos, de acuerdo al principio activo del medicamento y el valor de las ventas durante los años 2008 a 2013.

Principio activo (Medicamento y laboratorio) Ventas 2008-2013 en $ millones

RITUXIMAB (Mabthera de Roche) $ 560.427,5ADALIMUMAB (Humira de Abbvie) $ 413.963,0TRASTUZUMAB (Herceptin de Roche) $ 406.063,7ETANERCEPT (Enbrel de Pfizer) $ 316.532,9INFLIXIMAB (Remicade de Janssen) $ 241.552,2BEVACIZUMAB (Avastin de Roche) $ 230.424,9INSULINA GLARGINA (Lantus de Sanofi-Aventis) $ 214.648,8FACTOR VIIa RECOMBINANTE (Novoseven de NovoNordisk) $ 208.069,3INTERFERON BETA B (Betaferon de Bayer) $ 202.210,1FACTOR VIII RECOMBINANTE (Recombinate de Baxter) $ 156.056,1


El valor de las ventas se explica en parte por el aumento de las unidades vendidas. El caso particular de rituximab (Mabthera de Roche), que en 2011 vendía 19.898 unidades y llegó a 40.818 en el 2013.

En el caso Europeo, la entrada de biocompetidores podría significar ahorros en alrededor de 33 millones de euros para el gasto europeo en salud. En estados unidos, se estima para 2024 que la presencia de biocompetidores ahorrará alrededor de 250 billones de dólares. Cabe resaltar que en el momento hay alrededor de 700 biocompetidores en pipelines y 250 compañías e institutos que se están desarrollando, y en algunos casos, preparándose para producirlos.

El análisis de la competencia muestra un incremento con la expiración de patentes. El número de patentes que expiraron en 2009 o antes fueron 17, entre 2010 y 2015 expiraron 45, y se espera que expiren 24 entre 2016 y 2022. En todo este periodo se espera una competencia para 86 biológicos de los 93 están disponibles. Un ejemplo de la importancia de la competencia en los biocompetidores, es el rituximab cuyo precio antes de regulación era de $ 900.000, con la regulación pasó alrededor de los $ 600.000, pero con los biocompetidores pasó a unos $ 300.000.

Establecemos dos posibles escenarios de ahorro esperados, suponiendo reducciones de precios entre el 30% y 50% en dos años. Un escenario conservador, donde se presenta una participación del pionero en promedio del 80%, lo cual daría un ahorro cercano a los $ 300 mil millones, con cuyo dinero se construirían siete hospitales con 50 camas o medio millón de nuevas personas afiliadas al sistema. Y un escenario optimista, donde se presenta una participación del pionero entre el 50% y el 60%, en este caso se estima un ahorro anual de $ 1 billón, con lo cual se construirían 12 hospitales con 50 camas o 825.000 nuevas personas afiliadas al sistema.

Finalmente, el mensaje es evitar la prescripción irresponsable, tanto por parte de los médicos de medicamentos de marca como de las farmacias de genéricos. Se evidencia que a pesar de que los genéricos son más baratos, tienen un precio mucho menor al de marca, se indican muchas más unidades, compensando en parte el ahorro.



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Farmacovigilancia y TecnovigilanciaIsmael Bastos15

La presentación está centrada en la evolución de la Farmacovigilancia y la Tecnovigilancia, enfocada en cuatro tópicos principales: iniciativas normativas,

programas, redes y eventos académicos.

La primera iniciativa normativa se puede rastrear en el Decreto 677 de 1995. El Artículo 146, acerca del reporte de información al INVIMA, expresa que esta institución reglamentará lo relativo a los reportes, su contenido y periodicidad, que deban presentar los titulares de registros sanitarios, los laboratorios farmacéuticos y establecimientos fabricantes de los productos a las autoridades delegadas. Esto implicaba que el INVIMA recibiría, procesaría y analizaría la información recibida, la cual sería utilizada para la definición de sus programas de vigilancia y control.

La Farmacovigilancia se define como la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con el uso de medicamentos. En este sentido, en la Resolución nº 2004009455 de 2004 se establecen normas para el reporte de eventos asociados a la seguridad de medicamentos y preparaciones farmacéuticas a base de recursos naturales que deben presentar los titulares del registro sanitario. Así mismo, según el Decreto 4725 de 2005, la tecnovigilancia se define como el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cualificación de efectos adversos serios e indeseados producidos por dispositivos médicos, así como la identificación de los factores de riesgo asociados a estos efectos o características, con base en la notificación, registro y evaluación sistemática de los efectos adversos de los dispositivos médicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su aparición. De igual forma, la resolución 1403 de 2007, expresa el cumplimiento de las actividades que competen al servicio farmacéutico, en relación con los programas nacionales de Farmacovigilancia, Tecnovigilancia y uso adecuado de medicamentos. Finalmente, en 2008 la Resolución 004816 reglamenta oficialmente el programa de Tecnovigilancia.

En cuanto a los programas, se encuentran: el Programa Nacional de Farmacovigilancia y el Programa Nacional de Tecnovigilancia, liderados por el INVIMA; El Programa Distrital de Farmacovigilancia: Piloto 2001, de la Secretaria Distrital de Salud, y los programas de los laboratorios farmacéuticos, las instituciones independientes y asociaciones.

15 Químico Farmacéutico con especialización en Administración de Empresas. Subdirector de Servicios Farma-céuticos de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Presidente de la Asociacion Colombiana de Químicos Farmacéu-ticos Hospitalarios. Representante por Colombia ante la Red Internacional para el Uso Seguro de Medicamen-tos IMSN.



En el tercer tópico, es acerca de las redes dentro del sistema, este se caracteriza por ser altamente centralizado en el INVIMA. Las secretarías de salud, las EPS, las IPS, las asociaciones, las entidades educativas y los propietarios del RS, todos ellos reportan al INVIMA. VigiBase es el nombre de la base de datos global de informes individuales de casos de seguridad (ICSR) de la Organización Mundial de la Salud (WHO), la cual consiste en el reporte de reacciones adversas recibidas por los países miembros en el año de 1968. El recurso de datos VigiBase es la mayor y más completa del mundo, y es desarrollado y mantenido por la UMC en nombre de la WHO. A partir de 2004, Colombia se perfila como uno de los países participantes en el programa internacional de monitoreo de medicamentos.

Finalmente, en cuanto a los programas académicos, sobresalen: el encuentro de Farmacovigilancia del INVIMA; Simposios, Seminarios y Congresos, y Premios y Grants por trabajos de investigación (Uppsala).

A manera de conclusión, cabe resaltar las dificultades y los retos a futuro. Una dificultad es el subreporte, el cual podría verse explicado por el miedo, la pereza, la ignorancia, el mito de “Reportar es complicado” o simplemente el desinterés. Otro de los retos, es el cambio de la unidireccionalidad de la información y mejorar la interacción de la red. La idea es que el INVIMA, así como recibe información de los distintos entes, les transmita igualmente y se desarrolle un proceso de interacción entre las partes. Otras dificultades son la falta de apoyo gerencial, en cuanto a la participación de comités y la asignación de presupuestos; la falta de herramientas de gestión, como la dotación de recursos y la disponibilidad de bases de datos, y concisamente, la falta de “seriedad”.

En cuanto a los retos, es necesario ejercer una Farmacovigilancia y Tecnovigilancia activa, en cuanto a medicamentos y dispositivos médicos Centinela. Es clave la gestión de riesgo, principalmente en identificar puntos frágiles, como la educación a pacientes, y fortalecer al ámbito ambulatorio. Así mismo, es necesario fortalecer la promoción del uso seguro de medicamentos y dispositivos médicos, especialmente los medicamentos de alto riesgo. En síntesis, es necesario mejorar todas las estrategias de comunicación e incentivar la educación continuada, construyendo toda una cultura de seguridad.



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Necesidades de fármaco y tecnovigilancia en el contexto del decreto 1782 de 2014

Luis Guillermo Restrepo16

Inicialmente es necesario aclarar algunos conceptos. La farmacovigilancia se define como la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, evaluación,

entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con medicamentos. Por su parte, el evento adverso es cualquier suceso médico desafortunado que puede presentarse durante el tratamiento con un medicamento pero que no tiene necesariamente una relación causal con dicho tratamiento. En cuanto a los problemas relacionados con el medicamento, los problemas de salud, son entendidos como resultados clínicos negativos derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados.

El alcance de la farmacovigilancia es evitar iatrogenia clínica, iatrogenia social y la iatrogenia estructural. La iatrogenia clínica se entiende como los daños producidos al paciente por contactos con el sistema médico y los perjuicios resultantes de los intentos por evitar demandas. La iatrogenia social, es expresa como la preservación industrializada de la vida y la multiplicación exponencial del papel de paciente, todo ello llevando a la denominada “medicalización”. Y la iatrogenia estructural se presenta como el ejercicio del poder de las profesiones de la salud, la cual provoca la destrucción del potencial de las personas para afrontar las debilidades humanas y la destrucción de la autonomía.

El tamaño y la complejidad, son dos factores determinantes cuando se habla de medicamentos y proteínas. Muchos fármacos de moléculas pequeñas se pueden tomar por vía oral, y tienden a trabajar en el cuerpo dentro de las células. Los biológicos son significativamente más grandes en tamaño, por lo general son inyectados e interactúan dentro del cuerpo en el torrente sanguíneo o en las superficies de las células, en lugar de dentro de las células. En contraste, los fármacos de moléculas pequeñas se componen típicamente de sólo 20 a 100 átomos. Biológicos pequeños, tales como hormonas, se componen típicamente de 200 a 3.000 átomos, mientras que los grandes biológicos, tales como anticuerpos, se componen típicamente de 5.000 a 50.000 átomos. Para dar una idea del tamaño, se presentan ejemplos de tres fármacos: la aspirina (una molécula pequeña), la

16 Químico farmacéutico, especialista en atención farmacéutica. Gerente de Asesorías, Servicios y Productos para la Salud SAS. Presidente del Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia y representante por Colombia a la Federación Internacional Farmacéutica, el Foro Farmacéutico de las Américas, la Federación Panamericana de Farmacia, la Federación Farmacéutica Suramericana, y miembro del grupo consultor de Health Innovation in Practice (HIP) y de la Alianza LAC Global por el acceso a medicamentos.



somatotropina (hormona de crecimiento humano) y Herceptin (un anticuerpo). Estos representan complejidad relativa, en términos de una escala. Para indicar el tamaño relativo y la complejidad de estas moléculas, se comparan con una moto, un coche y jet privado, respectivamente.

Ahora bien, se presenta el cuestionamiento: ¿Qué es un Biofármaco? Los biológicos son un producto farmacéutico manufacturado utilizando organismos vivos o parte de ellos (células, tejidos, etc.). Específicamente, los biotecnológicos son productos biológicos terapéuticos producidos por tecnología DNA recombinante. Ejemplos: anticuerpos monoclonales, proteínas recombinantes, péptidos y vacunas terapéuticas.

El comité para la veeduría ciudadana en salud presenta el informe de medicamentos biológicos sin barreras. El documento tiene como propósito aportar a los tomadores de decisiones en particular y a la ciudadanía en general, con base en la información actual disponible y en los procesos que se han llevado hasta este momento desde los contextos científico, político, económico y social, elementos clave para facilitar el análisis del proyecto de reglamentación de la autorización de medicamentos de origen biológico para uso humano en Colombia, y despejar las dudas que puedan existir en cuanto a la idoneidad y pertinencia de una regulación que asegure al mismo tiempo calidad, competencia y acceso a los medicamentos biológicos y biotecnológicos, para beneficio de los pacientes y de la salud pública.

Ahora bien, dado el contexto de los medicamentos biológicos, estos se manejan bajo sus propias reglas de juego. Las reglamentaciones a la cuales están sometidos son: 1. Regulación sanitaria de los medicamentos, 2. Regulación de propiedad intelectual y 3. La relación entre las normas sanitarias y de propiedad intelectual en medicamentos.

En este contexto, surge el cuestionamiento: ¿Qué es un medicamento? Es toda sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones destinadas a su utilización en las personas o en los animales que se presente dotada de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias, o para afectar a funciones corporales o al estado mental. En este sentido, todo medicamento básicamente es la combinación de un Ingrediente Farmacéutico Activo (IFA) y un excipiente, el cual es una sustancia inactiva usada para incorporar el principio activo. De este modo, el medicamento pionero es la primera combinación de estos dos componentes. Los medicamentos de ingreso subsiguiente, son aquellas combinaciones posteriores, que conservan en mismo IFA, pero distintos excipientes.

Ahora bien, particularmente de los medicamentos biotecnológicos, se pueden expresar siete verdades: 1. Los biotecnológicos son medicamentos biológicos, 2. Los medicamentos biológicos, incluidos los biotecnológicos, se pueden caracterizar, 3. La seguridad y la eficacia son dimensiones de la calidad de los biológicos, 4. «El



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proceso es el producto» para cualquier medicamento, 5. La sustituibilidad es una cuestión técnica y política, 6. Hay un conflicto de intereses en la formulación de estándares internacionales para los biológicos, y 7. El precio de los medicamentos biológicos sí importa.

Particularmente, el sistema de protección de la propiedad intelectual tiene importancia. Existen medicamentos de una única fuente, en donde un laboratorio tiene los derechos de comercialización en exclusiva. Cuando la patente o derecho de exclusividad caduca, pasa a ser un medicamento multifuente, en cuyo caso cualquier laboratorio puede comercializar cumpliendo requerimientos de la ARN. Este tipo medicamento puede ser: pioneros con marca, competidores con marca y competidores con D.C.I.

Al analizar los términos de una patente, es necesario conocer el flujo de caja de I&D. Al inicio del desarrollo, comienza con la solicitud de la patente, y al año 5 empieza la presión regulatoria. En el año 8 se da el lanzamiento. Alrededor del año 13 se espera la regulación de precios. Finalmente en el año 20, cuando expira normalmente una patente, inicia la competencia de genéricos. En influjo ideal, del año 0 al año 8 donde se da todo el proceso para lanzamiento, es un flujo decreciente, e inclusive hasta el año 10, se espera un flujo con valores negativos, a partir de este año inicia un flujo positivo y creciente hasta la expiración de la patente. La curva típica, a diferencia de la ideal, tarda más en cada parte del flujo.

En el contexto actual, hay una publicación donde se muestra la preocupación de Estados Unidos por los biotecnológicos, camiones y etanol. Particularmente, el vicepresidente de Estados Unidos Joe Biden, muestra inquietud sobre el decreto sobre (medicamentos) biotecnológicos, que tanto la OMS como expertos creen que podría poner en riesgo la salud. Desde hace cuatro años, el Gobierno colombiano venía trabajando en el decreto sobre biotecnológicos, que ya fue firmado por el Ministro de Salud. Se trata de un asunto crucial, no solamente para la salud de los pacientes, sino para la estabilidad financiera del sistema. Cada año, el país se gasta unos mil millones de dólares en estos medicamentos. Uno de los objetivos del decreto es crear una ‘ruta abreviada’ de aprobación para los productos biosimilares, producidos a menor costo, siempre y cuando no involucren moléculas demasiado complejas.

La situación general es que el precio del producto está muy por encima del costo de fabricación. Para los casos mostrados continuación, el costo solo representa el 2,3% con respecto al precio. Se evidencia una ganancia promedio de más del 90% sobre el precio.


Producto Precio Precio/g Costo supuesto de fabricación 2 g/L rendimiento ($/gr)*

Costo/Precio

Avastin $687.5/100mg $6.875 $188 2.7%

Enbrel $243/25mg $9.706 $428 4.4%

Remicade $784/100mg $7.839 $188 2.4%

Humira $1.816/40mg $45.400 $308 0.7%

Rituxan $675/100mg $6.751 $188 2.8%

Herceptin $3.331/440mg $7.570 $126 1.7%

Herbitux $600/100mg $6.000 $188 3.1%

Soliris $5122/300mg $17.073 $135 0.8%

Promedio 1657.3125 $12.877 $231 2.3%

Finalmente, el mensaje es que la reducción de las barreras y el aumento de los beneficios atraen la competencia, y si hay competencia en el mercado, los precios inevitablemente bajan.



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Comentarios al Decreto 1782 de 2014 Titulo VI Farmacovigilancia y Vigilancia Sanitaria

Juan Carlos Berbessi17

El artículo 24 del Decreto 1782, acerca de la farmacovigalancia, expresa que el titular del registro sanitario de un medicamento biológico deberá

implementar un plan de gestión de riesgos y un programa de farmacovigilancia activa. También enuncia que el titular del registro sanitario presentará al INVIMA informes periódicos de seguridad y de seguimiento al uso de estos medicamentos, incorporando información de diferentes fuentes de notificación según lo establecido en la normatividad vigente, y cumplir las Buenas Prácticas de Farmacovigilancia adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social. A este respecto, es prioritaria la re-estructuración profunda y efectiva del programa de Farmacovigilancia que permita y garantice la participación efectiva de todos los actores involucrados en los planes de gestión de riesgos y en la vigilancia activa. Adicionalmente, el mismo artículo, anuncia que el concepto de farmacovigilancia activa lo establece bien la OMS y las BPFV de la red PARF.

Dentro de los retos a futuro, se requiere que el INVIMA ejerza su liderazgo, establezca lineamientos y procedimientos estándar para desarrollar farmacovigilancia activa en el país. Además, se requiere la evaluación de la capacidad instalada por parte de los reportantes y del INVIMA, para el registro y gestión de esta información. En el contexto, existen estrategias que cuentan con una clara regulación como la de la FDA y la de la EMA. El cuestionamiento es si estas servirán como base para la implementación de estas actividades en el país.

También, es necesario incorporar calificadores en el reporte con el fin de asegurar la trazabilidad de los eventos sucedidos y su conexión con un registro sanitario especifico y las tecnología de señalización definidas. Finalmente, es preponderante la gestión del riesgo y planes de mitigación del riesgo, un ejemplo son los programas individuales de gestión del riesgo del innovador articulados con los medicamentos que ingresen por la tercera ruta de comparabilidad.

La farmacovigilancia es un factor primordial para el aseguramiento de la calidad de la atención a la salud y el tratamiento de las enfermedades.

17 Médico y Cirujano. Director Médico de AMGEN Biotenológica Colombia. Este texto corresponde a la transcripción de la intervención grabada, complementada con las diapositivas del

autor y/o las notas de los editores.

4. Coloquio de investigación y formación en Economía de la Salud

Coloquio de Investigación y formación en Economía de la Salud

Moderador: Jairo Humberto RestrepoRelatoría: Grupo de Economía de la Salud – Universidad de Antioquia

La agenda académica del 4º. Congreso de ACOES concluyó con el coloquio en el que participaron profesores universitarios e investigadores de varios grupos

y centros de investigación del país. El objetivo era compartir y discutir avances, posibilidades y retos de la investigación y la formación en Economía de la Salud en el país. Se pretendía dar cuenta de los temas de interés y de los trabajos recientes, además de plantear perspectivas. Los participantes tuvieron la oportunidad de presentar los aspectos más destacados sobre el trabajo que adelantan y sus perspectivas frente al objetivo propuesto, destacándose lo siguiente:

• ElDoctorDiegoRosselli,PresidentedelCapítuloISPORdeColombiayprofesor de la Universidad Javeriana, hizo referencia a la importancia de la historia en la Economía de la Salud. Definitivamente, la Ley 100 de 1993 constituye un hito para la formación y consolidación de la Economía de la Salud. Colombia tiene muchas oportunidades y ventajas, en contraste con otros países de América Latina; una de ellas, fuentes de información invaluable como los RIPS (registro individual de prestación de servicios) y bases de datos de medicamentos, que permiten realizar artículos e investigaciones. En relación con la investigación en farmacoeconomía, deben tenerse en cuenta aspectos como: no se requiere gran infraestructura, sino profesionales idóneos y con disponibilidad de tiempo; si bien la epidemiologia clínica y los estudios de medicamentos requieren de estudios enfocados a un sector, se pueden usar estudios de otros lugares y aplicarlos a nivel local, encontrando así resultados diferentes y particulares a cada sector, y se puede acceder a financiación internacional y becas para estudios en esta área ya que se presenta gran interés mundial en ella.

• PROESA–UniversidadICESI. Señor Sergio Prada mencionó algunos de los trabajos adelantados recientemente: el análisis de la doble descentralización, en el que se reafirman las tensiones como desde hace 10 años aproximadamente se encontraba en la literatura; el gobierno de las organizaciones del sector, donde realizaron una revisión exhaustiva de la literatura y el enfoque legal, haciendo recomendaciones en algunas áreas que abarcan la gobernabilidad de las organizaciones: organización de juntas directivas, atención de usuarios y revelación de información. En materia de temas que se deberían trabajar en Economía de la Salud, Prada hizo referencia al pago por resultados, el fin de la vida y la salud mental.



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• Facultad de Economía – Universidad de los Andes. El profesor David Bardey destaca los trabajos enfocados en la demanda por salud, como: el libro sobre gastos de bolsillo editado por Catalina Gutiérrez, el libro de Adriana Camacho que desarrolla el impacto del régimen subsidiado sobre la informalidad en el mercado laboral, y los trabajos relacionados con la oferta de salud, como: la contribución al debate de mecanismos de pagos por desempeño, un modelo para Guainía y zonas apartadas, el mejoramiento del modelo de competencia regulada, la regulación de precios de medicamentos, la sostenibilidad financiera del sistema y el costo del paso de un POS explícito a un POS implícito (Ley Estatutaria).

• Bancode laRepública–SucursalCartagena. Karelys Guzmán mencionó las investigaciones que adelanta su grupo, entre las que se destacan la oferta de servicios, eficiencia y cambio en la productividad de los hospitales públicos, estudios de casos (visitas a los hospitales) analizando los posibles determinantes del cambio en la productividad de dichos hospitales, trabajos con bases de datos sobre mortalidad infantil, mortalidad adulta y el estado de salud y acceso usando la Encuesta de Calidad de Vida y las encuestas Cómo Vamos. En cuanto a retos de la investigación, planteó la necesidad de conocer con exactitud cómo están organizadas las redes de servicios de salud a nivel regional, y sobre el servicio social obligatorio.

• Ministeriode Salud yProtecciónSocial –DireccióndeAseguramiento. Juan Sebastián Castillo hizo referencia a los adelantos en los temas de aseguramiento, con la realización de un proyecto financiado por Planeación Nacional, cuyo eje de investigación son las preocupaciones del aseguramiento. Además, hizo énfasis en la necesidad de definir la doctrina de la Economía de la Salud y la importancia de la interdisciplinariedad. El IETS ha sido una institución con trabajos destacables en la estandarización de métodos para la evaluación de costo efectividad de medicamentos y la entrada de nuevas tecnologías. También, definió los temas en los que se deben concentrar los recursos de investigación, tales como: Calidad y financiamiento en servicios de salud, Aseguramiento en salud (cómo regularlo, cómo opera, cuáles son sus resultados o impactos), Oferta y funcionamiento de los servicios de salud.

Por su parte, Gilberto Barón mencionó que cuando se van a tratar de integrar los temas de Economía de la Salud se encuentran dificultades a la hora de coordinar acciones, principalmente por la fuentes de información, por lo que el Ministerio ha definido la creación de un observatorio en economía y salud que permita dar solución a este problema, donde se impulse una metodología común, realización de foros anuales, entre otras garantías que incentiven el trabajo de investigación en estos temas. Además, el ministerio realizó la

Coloquio de Investigación y formación en Economía de la Salud 113

propuesta de publicar dos boletines al año de Economía de la Salud, donde se trabajen temas como gasto de bolsillo y gasto catastrófico.

• CENDEXdeLaUniversidad Javeriana. El CENDEX viene impulsando la creación de un instituto de salud pública, que cuente con trabajo de múltiples disciplinas. En materia investigativa se encuentran realizando una encuesta sobre el comportamiento del dolor en cáncer en algunos municipios de Bogotá, donde se tienen en cuenta algunas variables socioeconómicas para usar en estudios posteriores, además de un proyecto financiado por Colciencias sobre regulación, inspección, vigilancia y control, con la creación de un modelo que tenga en cuenta el acceso oportuno, uso adecuado y calidad de los servicios de salud en Colombia. También se trabaja en el tema de recobros y en el análisis de la situación de salud en régimen subsidiado.

• GESdelaUniversidaddeAntioquia. Jairo Humberto Restrepo habló de la trayectoria del GES, con 28 números del Observatorio de la Seguridad Social, y de los esfuerzos en tres líneas de investigación: Seguridad social y reforma, en la que se realiza el seguimiento y monitoreo de políticas públicas centrado en el desarrollo del sistema de seguridad social, y en la actualidad se tienen trabajos sobre Ciudad Saludable, Cobertura y Acceso a servicios de salud. Organización Industrial y regulación, con trabajos sobre integración vertical. Por último, la línea de Evaluación económica: con evaluación de guías de atención integral y costos de atención del parto en la ciudad de Medellín.

Finalmente, para Olga Lucía Acosta, de CEPAL, es importante ocuparse de temas rurales y de posconflicto, así que propone una Jornada Académica de ACOES sobre el particular.

Esta discusión está enmarcada en el propósito de consolidar la comunidad académica y generar una mayor interacción para compartir experiencias de investigación y avanzar en la integración con otras organizaciones internacionales, como la Asociación de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe y la Asociación Internacional de Economía de la Salud (iHEA). Uno de los retos consiste en lograr mayor presencia en los congresos de estas asociaciones. En este sentido, como lo manifestó el presidente de ACOES, debe velarse por la consolidación de unos bienes públicos para la generación de conocimiento en Economía de la Salud. Tal sería el caso del suministro de información y de algunas herramientas para motivar la investigación y su difusión, mediante el boletín de ACOES y la página web, así como proyectar un repositorio que permita dar cuenta de la producción que se alcanza del área en el país. En cuanto a la página web, es importante establecer enlaces con los diferentes centros del país, para lograr una mayor visibilidad e interacción.



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Además de lo anterior, resulta fundamental avanzar en el trabajo colaborativo, mediante la generación de redes y de trabajos en conjunto entre varios centros o grupos de investigación. Sobre el particular, se recuerda la importancia de propiciar espacios de discusión sobre aspectos metodológicos o sobre los temas en los que se está trabajando. Igualmente, debe trabajarse aún más en actividades de formación y educación continuada, mediante las jornadas académicas y propuestas para la realización de seminarios, diplomados, entre otros.

5. Trabajos presentados en sesiones orales y poster

—Resúmenes de los trabajos—

Selección y Premiación de trabajos

El comité científico del congreso recibió 68 resúmenes de autores que aspiraban a hacer presentación en forma oral o mediante poster, convirtiéndose este

en el congreso con mayor cantidad de trabajos recibidos. Luego de la revisión de los resúmenes, teniendo en cuenta su claridad, la relevancia del problema, su pertinencia académica y los resultados alcanzados o propuestos en el marco de la Economía de las Salud, el comité científico seleccionó 61.

Los trabajos presentados en forma oral fueron clasificados en trece sesiones, cada una presidida por un moderador, buscando afinidad en los temas tratados: Mercado laboral y acceso universal, Modelos estadísticos y computacionales, Economía de hospitales, Evaluación económica, Servicios de salud, Percepción y equidad, Regulación, Estudios en tuberculosis, Economía y mortalidad infantil en Colombia, Estructura de mercado de los prestadores de servicios, Monitoreo y seguimiento de Política Púbica en Salud, Costos de enfermedad y gasto catastrófico, Economía y salud pública y Mortalidad infantil y niñez.

Una vez escuchadas las presentaciones y revisados los poster por una designada por el comité organizador del congreso para evaluar y recomendar las mejores presentaciones y posters, se hicieron cinco distinciones. Además se hizo un reconocimiento a todos los autores en general por su esfuerzo y rigor en sus trabajos, que muestra un creciente interés por acrecentar la investigación y el rigor en la Economía de la Salud en Colombia.

Los trabajos distinguidos, en consideración a la condición de estudiantes o jóvenes investigadores de los autores, fueron:

Mejores trabajos presentados en forma oral: • “Determinantes del equilibrio en elmercado de los servicios de salud: un

estudio sobre Arrow, Rothschild y Stiglitz”. Kristian Kamilo Rojas, programa de Economía de la Universidad de Antioquia.

• “Evaluación de la regulación para el control de la integración vertical enel sector salud en Colombia”. Laura Sánchez, maestría en Economía de la Universidad de Antioquia.

• “Cámarasdefotodetecciónyaccidentalidadvial.EvidenciaparalaciudaddeCali”. Juan Felipe González, Programa de Economía de la Universidad ICESI.



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Mejores trabajos presentados en forma de poster:• “Determinantes de la demanda por servicios de salud preventivos en

Colombia”. Laura Ramírez, Universidad de Antioquia.

• “LaElasticidadingresodelgastoensalud:UnaanálisisparaLatinoamérica”.Martha Elena Delgado, Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá.

Trabajos presentados en sesiones orales y poster 119

Presentaciones orales

Sesión 1: Mercado laboral y acceso universal

Moderador: Ramiro Guerrero

Health status and labor force participation: Evidence for urban low and middle income individuals in Colombia

Autores: Ligia Alba Melo, Ana María Iregui y María Teresa Ramírez Presentó: Ligia Alba [email protected]

En este trabajo se analiza la relación entre el estado de salud de los individuos y su participación laboral en Colombia, utilizando la primera etapa de la Encuesta

Longitudinal Colombiana (ELCA). Para abordar la posible endogeneidad entre las dos variables, el análisis se lleva a cabo utilizando variables instrumentales y mínimos cuadrados en dos etapas. Los resultados muestran que existe una relación positiva entre salud y participación laboral en los dos sentidos, indicando que un buen estado de salud aumenta la probabilidad de participación en la fuerza laboral, y que aquellos que están en el mercado laboral tienen una mayor probabilidad de reportar un mejor estado de salud. Sin embargo, hay algunas diferencias por género y edad. Los resultados sugieren que es esencial que las políticas públicas garanticen buenas condiciones de salud de la población, lo cual también podría tener un impacto positivo sobre la productividad laboral y, en consecuencia, sobre el crecimiento económico de largo plazo.

Palabras clave: Estado de salud, participación laboral, endogeneidad, Colombia.

Aproximación a los costos de los accidentes y enfermedades laborales en Colombia

Autora: Martha Isabel Riaño [email protected]

Las condiciones de salud de las personas están determinadas en parte por las condiciones en las que trabajan, puesto que dichas condiciones pueden generar

riesgos que se materializan en los accidentes y enfermedades laborales. Estos eventos generan costos económicos y sociales para el trabajador, las empresas y el conjunto de la sociedad.

La morbimortalidad relacionada con el lugar de trabajo no solamente se traduce en sufrimiento para el trabajador y su núcleo familiar, sino que también genera una

mailto:[email protected]



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pérdida económica para la sociedad debido al aumento del uso de los recursos en salud y a la pérdida de productividad, y aunque las empresas protegen a sus trabajadores con pólizas de seguros contra riesgos laborales, existen costos indirectos que deben ser asumidos por ellas, los cuales pueden afectar su productividad y competitividad.

La productividad del trabajo está en función de la capacidad física y mental de los individuos, ya que las personas sanas tienden a ser más productivas. Es por lo anterior, que el objetivo del presente trabajo es identificar los costos de los accidentes y enfermedades laborales, particularmente desde la perspectiva de la empresa. Para tal fin, se realiza una revisión de la literatura frente a las variables de costos y metodologías más utilizadas para su medición. Posteriormente, a partir de los datos de enfermedad y accidente laboral de Colombia, se estiman los costos asociados a dichos eventos.

Palabras clave: Costos, accidente de trabajo, enfermedad laboral, productividad.

Universal health coverage in Latin American countries: How to improve solidarity-based schemes

Autores: Olga Lucia Acosta, Daniel Titelman y Oscar CetrángoloPresentó: Olga Lucia [email protected]

En este artículo se examina la asociación entre la estructura de financiación de los sistemas de salud de América Latina en el propósito de alcanzar cobertura

universal de salud. Los sistemas de salud de América Latina son financiados mediante una mezcla de contribuciones (impuestos sobre la nómina) y de recursos públicos (impuestos generales), principalmente. Para avanzar hacia la cobertura universal, es necesario fortalecer esquemas basados en la solidaridad, en primer lugar, mediante un incremento del gasto público en salud, y en segundo término vía la expansión de seguros universales obligatorios. Se requerirán modelos que integren las distintas fuentes de financiación del sector para promover la solidaridad y alcanzar la cobertura universal de salud.

El artículo revisa los principales resultados de las reformas de Brasil, Colombia, Costa Rica y Chile. No obstante los avances, persiste en varios países la fragmentación de las funciones y la segmentación de los servicios. Para alcanzar la cobertura universal se requiere: (i) incrementar los impuestos y combinar mejor las fuentes de financiamiento, sin generar incentivos a la informalidad; (ii) Aumentar la proporción del gasto con recursos públicos para evitar que el gasto de bolsillo se convierta en una barrera para el acceso a los servicios; (iii) mejorar la asignación del gasto, e involucrar en ello a los gobiernos sub-nacionales, y iv) garantizar la equidad en el financiamiento.

Palabras clave: Financiación, gasto en salud, contribuciones, impuestos generales, esquemas de solidaridad, cobertura universal.


Sesión 2: Modelos estadísticos y computacionalesModerador: Diego Gómez

Enfermedades no transmisibles: Un modelo de equilibrio general para Colombia

Autor: Norman [email protected]

En las últimas dos décadas, la prevalencia de enfermedades no transmisibles ha aumentado significativamente aun en países en desarrollo. Esto ha causado un

incremento importante de los costos asociados con la carga de estas enfermedades. En el sistema de salud de Colombia, el costo es compartido mediante un esquema de aseguramiento, que define en la Unidad de Pago por Capitación un precio por asegurar a la población. Bajo este esquema, cambios en las condiciones de salud afectan la UPC y por tanto tienen efectos sobre toda la economía. Este documento propone un modelo de equilibrio general computable que permite analizar el efecto de la reducción de enfermedades no transmisibles sobre toda la economía.Palabras clave: Enfermedades no transmisibles, equilibrio general, Colombia.

Minería de datos para la detección de anomalías del gasto en saludAutores: Sergio Camelo y Alvaro Riascos

Presentó: Sergio [email protected]

En este artículo usamos técnicas de minería de datos para identificar anomalías en el gasto que reportan las aseguradoras en Colombia, en donde el gobierno paga

por gran parte del gasto en salud de los ciudadanos. Debido a que los cargos que hacen las aseguradoras al gobierno son numerosos, monitorear el gasto es difícil y existen varias oportunidades para cometer fraude. Para automatizar la búsqueda de comportamientos anómalos dividimos la población en grupos de riesgo. Cada grupo está caracterizado por una combinación única de género, grupo de edad y diagnosis médica. Después, dentro de cada grupo, estimamos paramétricamente la entropía cruzada de la información que provee cada EPS respecto al resto de la población. Esta es una medida de qué tan atípica es la información reportada por esa EPS, de forma que buscamos las aseguradoras con los valores más altos de entropía cruzada. Además de analizar la atipicidad en el gasto, se analiza la atipicidad en el número de citas, el número de citas por primera vez y el número de medicamentos reclamados. Se muestra que este método es capaz de identificar situaciones verdaderamente extrañas. Un refinamiento adicional de la metodología permite identificar situaciones anómalas que estén acompañadas de valores inflados del gasto. Palabras clave: Minería de datos, Economía de la Salud, Detección de anomalías.



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Sesión 3: Economía de hospitales

Moderador: Enrique Peñalosa

Una aproximación regional a la eficiencia y productividad de los hospitales públicos colombianos

Autor: Antonio José Orozco [email protected]

Este estudio utiliza el Indicador de Luenberger para evaluar la eficiencia y productividad de los hospitales públicos en Colombia. El análisis empírico

se realizó para una muestra de 336 hospitales durante el periodo 2003-2011. Los resultados indican una caída de la productividad de los hospitales públicos colombianos, sustentada en el deterioro del cambio tecnológico como resultado de una escasa inversión en tecnología. Evidencia de esto es que solo uno de cada veinticinco hospitales experimentó un desempeño eficiente y productivo, mientras uno de cada tres evidenció lo contrario. Por regiones, los hospitales de las zonas Central y Caribe fueron los más ineficientes e improductivos; además, contribuyeron con dos terceras partes de la disminución de la productividad general.

Palabras clave: salud, hospitales públicos, Indicador de Productividad de Luenberger, productividad, Colombia.

¿Qué hay detrás de un cambio en la productividad hospitalaria?

Autora: Karelys Guzmán [email protected]

El objetivo de esta investigación es identificar cuáles fueron las posibles variables, situaciones o políticas que estuvieron detrás de los cambios en la

productividad de cuatro hospitales públicos del país. Estos fueron seleccionados a partir del ordenamiento obtenido por Orozco (2014), quien estimó el cambio en la productividad de 336 hospitales públicos entre 2003 y 2011 y representan casos extremos, es decir, las IPS que experimentaron los mayores y menores cambios en la productividad. Las experiencias de dos hospitales de nivel I y dos de nivel II, ubicados en diferentes regiones del país (Valle del Cauca, Magdalena, La Guajira y Bogotá), permiten identificar elementos comunes entre los hospitales, y en general, buenas y malas prácticas que den luces de lo sucedido a lo largo de esos nueve años y que determinan en cierta medida su situación actual. Este ejercicio es importante porque, en primer lugar se pueden confrontar los resultados de un ejercicio econométrico reciente con datos adicionales e información cualitativa


de los hospitales. Segundo, permite identificar variables que podrían afectar la productividad y que quizás no estén registradas en la literatura o no fueron capturadas en las estimaciones. Tercero, podrían plantearse hipótesis susceptibles de ser probadas en investigaciones posteriores.

Palabras clave: hospital público, productividad, eficiencia.

Eficiencia en los servicios de urgencias médicas: Es posible atenuar la tendencia a la saturación

Autores: Jairo Humberto Restrepo, Sebastián Jean, Paula Andrea Velásquez, Paula Zapata y Juan José Espinal.

Presentó: Juan José Espinal [email protected]

Los servicios de urgencias médicas suelen presentar congestión, tiempos de espera prolongados y niveles de satisfacción bajos. Se dice entonces que los

servicios están saturados, debido principalmente a factores externos que indican una demanda superior a la oferta, y que por tanto es necesario ampliar la capacidad instalada mediante una expansión de la infraestructura y la contratación de más personal. Sin embargo, no se aborda el potencial de los hospitales para mejorar la eficiencia en la atención.

Se realiza un estudio descriptivo y analítico sobre la ocupación de los servicios de urgencias que se abordan, y las estrategias internas usadas para reducirlos. Se hace una revisión de la literatura para identificar situaciones de saturación similares en otros países, y las disposiciones tomadas frente a ellas, prestando especial interés a las soluciones que implican factores internos de los servicios. Igualmente, el estudio se apoya en teorías de reducción de tiempos de espera, en el entendido que estas pueden orientar las actividades destinadas a disolver los cuellos de botella, que tanto en la industria como en este sector hospitalario podrían generar la saturación en el servicio. Estos acercamientos proporcionan un marco de referencia para un posterior análisis. Se toma también, con un enfoque exploratorio, la caracterización de cuatro servicios de urgencias de la ciudad de Medellín, en donde se identifican estrategias diversas para afrontar el problema de saturación, basadas en factores internos de las instituciones. Por último, tomando como referencia los hallazgos de la primera fase de revisión y las experiencias en las cuatro instituciones, se propone una simulación basada en ingeniería de procesos para evidenciar las fluctuaciones en la ocupación de los servicios de acuerdo a las estrategias que se puedan determinar.

Palabras clave: Servicios de salud, urgencias médicas, eficiencia hospitalaria, acceso, ingeniería de procesos.




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Sesión 4: Evaluación Económica I

Moderador: Diego Rosselli

Análisis de costo efectividad del diagnóstico de la distrofia muscular de Duchenne o Becker en Colombia

Autores: Sara Atehortúa, Mateo Ceballos, Luz Helena Lugo, Esteban Orozco, Paula Castro, Juan Carlos Arango y Heidi Mateus.

Presentó: Esteban [email protected]

La distrofia muscular constituye un grupo enfermedades genéticas que causan debilidad y degeneración progresiva de músculos esqueléticos, implicando

pérdida en capacidad funcional y disminución en calidad de vida del paciente. En Colombia se calcula que la distrofia muscular de Duchenne es responsable de un total de 51,8 años de vida potencialmente perdidos. Con este trabajo se busca determinar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, cuál es el curso de acción con mayor beneficio neto (BN) para realizar el diagnóstico de las distrofias de Duchenne o Becker. Se construyeron árboles de decisiones, comparando las pruebas Inmunohistoquímica (IHQ), Western Blot (WB), Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR-‐Multiplex), Prueba de Amplificación dependiente de Ligación Múltiple (MLPA), y la secuenciación completa del gen de la distrofia, en un horizonte temporal acorde con extracción y análisis de muestras. Las probabilidades de transición se obtuvieron a partir de una revisión sistemática, mientras que los costos se construyeron con metodología caso tipo y mediante valoración de recursos a partir de consultas a laboratorios y al manual tarifario ISS 2001. Se realizaron análisis de sensibilidad determinísticos y de escenarios.

Como resultado, el caso base WB es una estrategia dominante, con un costo de $838.325 y una sensibilidad del 100%, hallazgo que se mantiene mientras la sensibilidad de la técnica sea de 98,2% y su costo no supere $1.675.135. Sí WB no está disponible, IHQ tendría el mayor BN, y en ausencia de las anteriores, MLPA más secuenciación reportaría el BN más alto. WB es costo efectivo para el diagnóstico de pacientes con sospecha de distrofia muscular de Duchenne o Becker en el sistema de salud colombiano. La prueba IHQ se perfila como un second best, y dado el caso de que estas dos pruebas no estén disponibles, MLPA más secuenciación sería la alternativa costo efectiva.

Palabras clave: evaluación económica, análisis costo efectividad, Inmunohistoquímica, Western Blot, PCR, MLPA, Secuenciación, distrofia muscular, Duchenne, Becker.


Análisis costo efectividad de la cuantificación enzimática en leucocitos versus no cuantificación enzimática para la confirmación diagnóstica de mucopolisacaridosis tipo II en Colombia

Autores: Elizabeth Parody, César Augusto Guevara, Andrés Felipe Aguirre, Paula Maria Tello

Presentó: Elizabeth [email protected]

La mucopolisacaridosis (MPS) tipo II es producida por la deficiencia de la iduronato 2 sulfato sulfatasa (IDS). Dado el compromiso sistémico de la

enfermedad, es necesario realizar el diagnóstico oportunamente. La cuantificación de la actividad enzimática en leucocitos se emplea como confirmación diagnóstica de la MPS. Con este trabajo se busca evaluar la razón costo efectividad de la medición de la actividad enzimática de la IDS en leucocitos, en comparación con no hacer la medición de la actividad enzimática para la confirmación diagnóstica de la MPS II desde el punto de vista del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia. Se trata de un estudio de costo-efectividad de la cuantificación enzimática IDS comparada con la no realización de la cuantificación enzimática en pacientes con sospecha clínica de MPS II. El horizonte temporal fue inferior a un año, por lo tanto no se descontaron los desenlaces ni los costos. Se empleó como desenlace los casos diagnosticados correctamente con MPS tipo II, según datos de la evidencia publicada y de consulta a expertos clínicos. Se incluyeron los costos de la cuantificación enzimática de IDS en leucocitos, consulta con genetista, consulta con especialidades médicas y costos de procedimientos diagnósticos. El modelo empleado fue un árbol de decisión realizado en TreeAge Pro®. Se realizó análisis de sensibilidad (AS) probabilístico.

Como resultado, el costo incremental fue de ($103.214.918) pesos colombianos con una efectividad incremental de 42 casos. El AS confirma los resultados de los datos basales, en que la cuantificación de la actividad enzimática IDS fue menos costosa y más efectiva que el comprador. La cuantificación de la actividad enzimática IDS es una tecnología dominante para la confirmación diagnóstica de MPS II comparado con no hacer la cuantificación de la actividad enzimática desde el punto de vista del SGSSS en Colombia.

Palabras clave: Análisis costo efectividad, mucopolisacaridosis, cuantificación enzimática.



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Costo efectividad de la hemodiálisis en los prestadores de servicios de dos Aseguradoras a través de la evaluación de indicadores mínimos para el Análisis de resultados clínicos de la terapia dialítica en Colombia

Autores: Lizbeth Acuña, LA Soler, P Sánchez, A Bryon.Presentó: Lizbeth Acuña

[email protected]

La Cuenta de Alto Costo(CAC) en Colombia tiene como objetivo proporcionar al sistema de salud herramientas aplicables, a partir de mediciones y análisis de

datos que generan información confiable, para diseñar o ajustar políticas públicas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de la atención y calidad de vida en la población. Se identificaron 1.043 pacientes de dos aseguradoras, sometidos a hemodiálisis (HD) en cinco prestadores y 58 unidades renales en 2013. Se determinó la efectividad de la terapia en términos de cinco indicadores que analizan resultados clínicos: proporción de pacientes prevalentes con:1) catéter, 2) dosis de kt/v≥1.2, 3) hemoglobina≥10g/dl, 4) fósforo≤6.0mg/dl y 5) albumina≥4.0g/dl. El costo de la terapia fue suministrado directamente por los aseguradores, valor que pagan al prestador. Los datos se analizaron y procesaron en una herramienta de análisis de costo-efectividad que contempla: la efectividad de la terapia, costo y PIB per cápita. Se compararon 10 escenarios del impacto de costo-efectividad.

Como resultado, al comparar los prestadores de diálisis se identificó que son costo-ahorradores:6, altamente costo-efectivos: ninguno, costo-efectivo:1, probablemente costo-efectivo:1 y no costo-efectivos:2. En la razón de costo-efectividad (RCE) existe una diferencia de $17.140.904,08. La razón de costo-efectividad incremental (RCEI) mostró en escenarios costo-ahorradores una diferencia paciente-año $38.975.068,45 y en no costo-efectivos la diferencia paciente-año fue $395.362.666,67. Adicionalmente la EPS1vs.EPS2 resultó costo-ahorradora y su RCE presentó diferencia de $4.797.561,97paciente-año. Estos resultados son un primer ejercicio que: 1) Genera una reflexión sobre la elección de prestadores, 2) rompe el paradigma sobre la evaluación de costo-efectividad con datos reales de resultados en salud, 3) Constituye un punto de partida para afinar la técnica de análisis empleada y usar otras herramientas avanzadas que permitan trabajar con cada aseguradora y proporcionar análisis de costo-efectividad de la prestación de servicios e intervenciones en salud.


Sesión 5: Servicios de salud, percepciones y equidadModerador: Jairo Humberto Restrepo

Distribución del gasto en salud y mortalidad infantil en 34 países de la OCDE y Colombia: ¿Más financiamiento para reducirla?

Autores: Juan Carlos Rivillas, Liliana Yanet Gómez, Gilberto Barón.Presentó: Juan Carlos Rivillas

[email protected]

En 2009, el mundo gastó un total de US $ 6.6 trillones en salud. Según el Atlas Mundial de Gasto en Salud, la distribución geográfica del gasto aún es desigual

y existe un síndrome 20/80 en que 34 países de la OCDE representan menos del 20% de la población mundial, pero gastan más del 80% de los recursos sanitarios del mundo. Desde entonces, las relaciones causales entre gasto total en salud (GTS) y resultados en salud han captado la atención de muchos análisis, con la idea de explicar los verdaderos efectos del GTS sobre la mortalidad infantil. La evidencia demuestra cómo EEUU, con un GTS elevado, no ha logrado mejorar la mortalidad infantil, mientras países como Portugal y Corea han logrado reducciones significativas con niveles inferiores de GTS, lo que sugiere que no necesariamente mayor gasto en salud permite lograr mejores resultados. El objetivo del análisis es determinar la relación existente entre GTS y mortalidad infantil, mediante un estudio analítico de tipo ecológico para los 34 países de la OCDE y Colombia, usando como variable dependiente la mortalidad infantil y como variables independientes el GTS como porcentaje del PIB, y el GTS per cápita. Los datos de mortalidad infantil y gasto en salud de los 35 países fueron extraídos del Global Health Observatory (GHO) de la OMS, para los años 2000, 2005 y 2011 y se realizaron correlaciones simples usando el coeficiente rho de Spearman. Se encontró una variabilidad importante para las tres variables analizadas entre los 34 países de la OCDE y Colombia que demuestra una correlación consistente entre la mortalidad infantil con el GTS per-cápita y el GTS como porcentaje del PIB para los años 2000 y 2011, excepto para el año 2011 donde dio lugar una disminución en la relación entre los variables.Palabras clave: Financiamiento y gasto sanitario.



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Determinantes del equilibrio en el mercado de los servicios de salud: un estudio sobre Arrow, Rothschild y Stiglitz

Autor: Kristian Kamilo Rojas [email protected]

Cincuenta años después de iniciar el estudio de la salud como parte del discurso de la teoría económica con el artículo de Arrow (1963), aún falta por resolver

problemas de eficiencia en el sector que, en los años 60’s, el mismo Arrow intentó responder. Aunque la literatura contemporánea ha avanzado en superar los fallos de mercado y paralelamente han aparecido desarrollos de instituciones sociales, la salud sigue siendo un sector subóptimo. En efecto, aparece la necesidad de retomar los artículos seminales y así conocer las hipótesis implícitas que aún no han sido destacadas en la literatura moderna. Con base en ello, la intención es determinar, en caso de existir, el equilibrio en el mercado de los servicios de salud. Aunque el análisis teórico de los distintos mercados que componen la salud indica que puede existir el equilibrio, éste no sería eficiente en el sentido de Pareto.

Palabras clave: Precios y estructura general de los mercados, Mercados incompletos, Asimetrías e información privada, Análisis de los mercados de la salud.

Propuesta y aplicación metodológica para el cálculo del índice de salud a partir de la percepción y su acercamiento a la situación real del individuo

Autora: Johanna Vásquez Velá[email protected]

Se presenta una revisión de la literatura internacional relacionada con las teorías que sustentan los conceptos de índice de salud y años de vida ajustados por

calidad —QALY´s— el cambio de paradigma hacia la utilidad experimentada en su fundamentación teórica. Se realiza un ejercicio empírico con información para 198 pacientes de un programa de riesgo cardiovascular, se calcula el índice de salud por los métodos tradicionales y se exponen las diferencias respecto a la percepción individual del estado de salud derivado de la escala visual análoga. Se hace además un análisis con el proceso de regularización de variables con fines de pronóstico. Este documento concluye con la relevancia de proponer métodos que se adapten a los cambios de paradigma relacionados con la utilidad esperada y del proceso de toma de decisiones de la población, que apliquen técnicas en el proceso de encuesta diferentes a las comúnmente utilizadas y se combine con métodos estadísticos que permitan calcular el índice de salud a partir de la percepción individual en términos de preferencias y prioridades por las dimensiones de salud consideradas en cuestionarios internacionales.

Palabras clave: Estado de salud, años de vida ajustados por calidad de vida, economía del comportamiento, Estadística.



Sesión 6: Regulación I

Moderador: Olga Lucia Acosta

Percepción de los agentes sobre sus actuaciones e incentivos

Autores: Stephanie Puerto, Jaime Ramírez, Angélica Quiroga, Lina Rodríguez y Luisa Fernanda Suárez

Presentó: Stephanie [email protected]

El objetivo de esta investigación es valorar la posición de los agentes con respecto a las funciones regulatorias y de IVC del sistema de salud colombiano. A partir

de la construcción de una interpretación conceptual sobre el funcionamiento del sistema a través de las principales transacciones entre la población y el sistema, definidos como la afiliación y la cotización obligatoria; las relaciones entre el proceso de financiamiento y las relaciones de delegación publica entre el Fosyga y las EPS; las relaciones de mercado entre los aseguradores y los prestadores y las relaciones entre los usuarios y los prestadores de servicios. Entre tanto, dichas relaciones y la posición de los agentes frente al sistema se examinan alrededor de: los problemas del sistema extraídos de las exposiciones de motivos del proyecto de Ley Ordinaria y Estatutaria, así como el decreto de restructuración de la Superintendencia Nacional de Salud (2462/ 2013); y de la calidad y efectividad de la regulación y la IVC en el Sistema de Salud Colombiano. La fuente primaria de información corresponde a entrevistas a 42 agentes en diferentes niveles jerárquicos, de cuatro ciudades del país y de Bogotá como Metrópoli Nacional.

Después de llevar a cabo un análisis mixto, de tipo cualitativo y cuantitativo, con las entrevistas a los agentes se espera que la investigación exponga los factores condicionantes de las actuaciones de los agentes en el Sistema de Salud Colombiano que permitan: conocer cómo perciben los diferentes agentes los problemas del sistema, comprender cuáles son sus intereses particulares frente a esos problemas, entender sus expectativas futuras frente al sistema, y por último, conocer la disposición de los agentes frente a los cambios propuestos en las reformas. Lo anterior con el fin de generar evidencia útil para contribuir en la mejora del acceso, uso y calidad de los servicios de salud y participar en el desarrollo de un modelo que fortalezca la IVC del SGSSS en Colombia.

Palabras clave: Inspección, vigilancia y control (IVC), Regulación, Sistema de salud colombiano.



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Las políticas públicas, el mecanismo de precios y el uso de la evaluación de tecnologías en salud para enfermedades huérfanas: Una discusión de experiencias locales y foráneas

Autora: Mabel Moreno [email protected]

Se busca discutir las políticas públicas, el establecimiento de precios y el desarrollo de evaluación de tecnologías en salud para enfermedades raras a lo largo de

varios países y Colombia. Para esto, se adelantó una revisión de literatura en fuentes secundarias (Medline mediante PubMed, CRD y EconLit), cuyo propósito fue identificar y analizar información con respecto a las políticas públicas, los mecanismos de establecimiento de precios y la evaluación de tecnologías huérfanas para enfermedades raras. Como resultado, una tecnología en salud se considera huérfana cuando atiende a una enfermedad rara, y la enfermedad rara se determina por su carácter gravemente debilitante, por amenazar la vida del paciente y por su escasa prevalencia. En ese sentido, se identifica el primer punto a discutir: la prevalencia para determinar la rareza de una enfermedad varía entre países (oscila entre 1 caso por cada 50.000 habitantes a 6,4 casos por cada 100.000 habitantes). De otro lado, las políticas públicas dirigidas a fomentar la investigación en tecnologías huérfanas, pueden ir en contravía de los mecanismos de reembolso, haciendo que se invierta en investigación de tecnologías que posteriormente no serían pagadas. Los mecanismos tradicionales para establecer el precio de tecnologías huérfanas no pueden ser los convencionalmente utilizados no solo por su escasa probabilidad de ser costo-efectivas, sino por la dificultad de asignarles un precio que refleje su uso en enfermedades raras y también en el manejo de enfermedades comunes, y porque aún no es claro si es la equidad horizontal o la vertical la que debe predominar en este tipo de decisión. Las evaluaciones de tecnología también adolecen de escasez de información para poder informar este proceso de decisión, sin embargo las últimas evaluaciones de pruebas diagnósticas para enfermedades raras desarrolladas en Colombia por el IETS ayudan a determinar cuáles son los temas prioritarios para investigaciones futuras.

Palabras clave: Enfermedad rara, enfermedades huérfanas, tecnologías huérfanas, políticas en salud, reembolso, precios, evaluación de tecnologías en salud, equidad.


Evaluación de la regulación para el control de la integración vertical en el sector salud en Colombia

Autora: Laura Sánchez [email protected]

Dado que en Colombia la integración vertical –IV-, entre las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud (IPS) ha tratado de ser controlada por considerarse perjudicial para la calidad de los servicios, estableciéndose una norma para su control con Ley 1122 de 2007, y que se postula una limitación aún más restrictiva en el proyecto de Ley de reforma al sistema de 2013, la aplicación del marco de Joskow (2010) puede arrojar luces acerca de la conveniencia de esta nueva intervención sobre los agentes que componen la cadena de prestación de servicios de atención en salud. Joskow analiza los efectos de la regulación del gobierno, construye metodologías para medir estos efectos de acuerdo a las variables afectadas, y compara las imperfecciones del mercado respecto a las de la regulación bajo un esquema muy simple de análisis aplicable a las situaciones en las que los gobiernos analizan la pertinencia de incorporar nuevas reglas de intervención de los mercados.

La revisión de la literatura internacional muestra la falta de consenso sobre los efectos que para la calidad de los servicios trae consigo esta forma de articulación. El propósito de este trabajo es aplicar el marco propuesto por Joskow para realizar una aproximación de la evaluación del instrumento regulatorio que se propuso en el proyecto de Ley 210 de 2013, a la luz de la evidencia existente para Colombia. La aplicación del marco de Joskow demuestra que la aplicación de esta forma particular de regulación no se encuentra claramente justificada en tanto no es posible establecer los costos sociales de las imperfecciones del mercado, ni justificar si la IV se puede considerar como tal, o responder a la pregunta de si esta restricción constituye el mejor arreglo regulatorio disponible.

Palabras clave: Integración vertical, regulación económica, reforma de salud.



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Sesión 7: Estudios en tuberculosis

Moderador: Darío Londoño

Análisis de costo efectividad de pruebas diagnósticas para la Tuberculosis Multidrogoresistente

Autores: José Mauricio Hernandez, Gloria Mejia, Diana Castrillón, Elsa Zapata, Teresa Realpe, Laura Sanchez, Jaime Robledo.

Presentó: José Mauricio Herná[email protected]

La tuberculosis resistente a medicamentos (TB-MDR) representa una amenaza cada vez mayor para el control de la enfermedad. El desarrollo y la evaluación

de nuevos métodos diagnósticos se convierten en un paso importante para lograr su control. Este trabajo se propuso comparar costos y rendimiento de cinco pruebas diagnósticas para la detección rápida de TB-MDR, comparadas con el método de las proporciones múltiples considerado como estándar de oro. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes que incluye pacientes adultos con TB y riesgo para TB-MDR. Se realiza un análisis de efectividad medida en el rendimiento de la prueba, y un análisis de costos, directos e indirectos, desde la perspectiva institucional de las pruebas MODS, Nitrato Reductasa, ensayo colorimétrico MTT, agar de capa delgada y MTBDRplus®, comparándolos con el método tradicional de las proporciones múltiples.

Como resultado, el rendimiento de las pruebas medido en la capacidad para detectar un caso positivo estuvo entre el 83% para el ensayo colorimétrico MTT y 17% para MODS. Los costos estuvieron entre $ 34.129 para la capa delgada y $ 175.248 para el MTBDR plus®. La prueba más costo-efectiva fue el ensayo colorimétrico MTT. La estrategia más importante para reducir la carga de la TB-MDR es hacer un diagnóstico temprano de la enfermedad. Los resultados preliminares demostraron que el ensayo colorimétrico MTT fue costo-efectivo. Sin embargo, hay un factor adicional para incluir en el modelo, que es el tiempo que toma cada prueba en entregar un resultado que va desde 2 días en MTBDR plus® y 26 días en la capa delgada. En un segundo análisis en el cual se le asigna un valor económico al tiempo que toma la prueba en proporcionar un resultado, determinado por el riesgo de transmitir la enfermedad, la prueba más costo-efectiva es el MTBDR plus®.


Estudio de costo-efectividad del uso de antibióticos inhalados o nebulizados en “Costo-efectividad de dos estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento anti-tuberculosis en Cali, Colombia

Autor: Sandra Lorena Girón, Rubí Sosa, Elizondo Cano M, Mateus JCPresentó: Sandra Lorena Giró[email protected]

Se propuso estimar la costo-efectividad de dos formas de entrega del tratamiento anti tuberculosis para mejorar la adherencia, una intramural y otra extramural.

Se trata de un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con enmascaramiento parcial para realizar análisis de costo efectividad desde la perspectiva institucional y familiar. Los pacientes se captaron en 21 unidades de salud de primer y segundo nivel de atención del área urbana de Cali. Previa firma de consentimiento y mediante aleatorización por bloques, 132 casos nuevos de pacientes ambulatorios se aleatorizaron ya sea a recibir el tratamiento y su supervisión en las unidades de salud o a recibirlo en la casa. Todos los pacientes recibieron el tratamiento aprobado para Colombia. Como variable de efectividad primaria se midió el porcentaje de pacientes adherentes al tratamiento y como secundaria se midió el porcentaje de pacientes con curación confirmada. Se midieron costos institucionales directos de la entrega y supervisión del tratamiento y costos familiares directos e indirectos relacionados.

Como resultado, aunque la entrega en la casa del paciente tuvo costos por paciente cubierto mayores, en esta alternativa se observó mayor adherencia al tratamiento, tendencia a mayor curación, menores costos familiares en los pacientes asignados a esta alternativa y una mejor relación costo efectividad, en comparación con los pacientes asignados a recibir el tratamiento en las unidades de salud. Estos resultados se mantuvieron en los análisis de sensibilidad. En conclusión, la entrega del tratamiento en la casa de los pacientes es una alternativa costo efectiva para mejorar la adherencia y reducir el impacto económico de la tuberculosis sobre las instituciones, los pacientes y las familias.

Palabras clave: adherencia, costos, tuberculosis, costo; efectividad.



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Comparación de costos y efectividad del uso del ´XPERT MTB/RIF´ en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en tres instituciones del Valle del Cauca

Autores: Fernando Rosso, Robinson Pacheco, Jorge A González, Sergio I. Prada Presentó: Fernando Rosso

[email protected]

El objetivo de este estudio fue realizar análisis comparativos de costo y efectividad del diagnóstico de TB pulmonar en tres diferentes escenarios, comparando

el uso de la prueba rápido Xpert MTB/RIF vs BK. Esta evaluación se realizó a través de una investigación operativa, en la cual se recolectó ambispectivamente información del uso del XpertTB/RIF para el diagnóstico de TB pulmonar entre 2011 y 2014, en cuatro instituciones de salud del Valle del Cauca. Se analizó la información recolectada en las cuatro instituciones entre abril 29 de 2011 y julio 28 de 2014; de 2679 registros de pacientes evaluados, 2478 registros cumplieron con los criterios de inclusión, habérsele realizado las 3 pruebas de interés. Los resultados de este estudio demuestran que en los escenarios evaluados, el uso del Xpert MTB /RIF tiene mayores costos que el BK cuando se usa en la evaluación de muestras respiratorias de pacientes sospechosos de TB; sin embargo este método diagnóstico resultó más efectivo que el BK en la detección de casos de TB y TB/MDR. A pesar de las diferentes estrategias en las cuales se utilizó el Xpert, y con diferentes prevalencias de la enfermedad, todas las razones de costos efectividad incremental de las 4 estrategias están por debajo umbral inferior de 1PIB per cápita.



Sesión 8: Monitoreo y seguimiento de política pública en salud

Moderador: Olga Lucía Acosta

Observatorio de Economía de la Salud (OESA) de Colombia Autor: Gilberto Barón Leguízamon, Diana Catalina Mesa y Juan Carlos Rivillas

Presentó: Gilberto Barón Leguí[email protected]

Las transformaciones que se han registrado en los sistemas de salud desde la década final del siglo XX, las cuales han dado lugar, de un lado, a nuevos modelos

sanitarios que favorecen una mayor participación de agentes privados, la expansión de la oferta y el desarrollo de formas competitivas para la prestación de servicios y la organización de los seguros; así como los retos que imponen el envejecimiento de la población, el acelerado avance en innovación y tecnología sanitaria incluyendo el de la industria farmacéutica, la reaparición de enfermedades antes controladas junto con la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles que generan un alto costo social y monetario y mayores exigencias ciudadanas, son factores que han resultado en un ineludible incremento de los costos y del gasto sanitario agregado, que amenazan la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud en el mundo. Esta situación ha exigido análisis de mayor profundidad y complejas decisiones, para las cuales el campo de la Economía de la Salud puede aportar referentes teóricos y evidencia empírica pertinente y de mayor capacidad predictiva. Bajo este escenario, el Ministerio de Salud y Protección Social crea a partir del año 2013 el Observatorio de Economía de la Salud OESA Colombia, el cual se integra al Sistema de Observatorios, Registros y Sistemas de Seguimiento ROSS y se basa en datos del Sistema de Información de la Protección Social SISPRO. El OESA se constituye en un espacio dinámico desde el cual sea posible liderar la gestión de información y del conocimiento en el tema y contribuir a crear una masa crítica de evidencias para el país, con el fin de orientar respuestas efectivas a los retos que impone la asignación equitativa de los recursos disponibles y la eficiencia del gasto en salud, dentro de un marco de sostenibilidad del sistema de salud, a mediano y largo plazo.

Palabras clave: Economía de la Salud, Sistema de Salud, Observatorio, Colombia.




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Observatorio para medición de desigualdades y análisis de equidad en salud ODES Colombia: perspectivas del por qué, para qué y el cómo

Autores: Juan Carlos Rivillas, Diana Catalina Mesa, Martha Lucía Ospina Presentó: Juan Carlos Rivillas

[email protected]

En 2013, la Organización Mundial de la Salud OMS, con el fin de aportar elementos que ayudaran a obtener mayor claridad y consenso en la discusión

sobre desigualdad en salud vs inequidad en salud, dejó claro que la inequidad en salud es un concepto más normativo, por tanto no puede ser medido ni monitoreado con precisión, pero en su lugar, las desigualdades en salud -esas diferencias en salud observables e injustas entre personas de diferentes grupos sociales, y que son resultado de formas de desventajas como la pobreza, la discriminación y la falta de acceso a servicios y bienes- sí pueden ser medidas y monitoreadas y sirven como un medio indirecto de evaluar la inequidad en salud. En Colombia, los primeros esfuerzos en la medición de desigualdades en salud son indudablemente los Análisis de Situación de Salud ASIS. Con el fin de continuar aportando herramientas conceptuales y metodológicas que contribuyan al entendimiento de la equidad y estudio de las desigualdades en salud en el país, así como asegurar el cumplimiento del Plan Decenal de Salud Pública PDSP 2012-2021, que también hace explicito el interés y compromiso social que para continuar actuando sobre los determinantes sociales de la salud, no hay otra forma que reforzar la lucha contra las desigualdades en salud; en el año 2014 el Ministerio de Salud y Protección Social MSPS implementó el Observatorio de Medición de Desigualdades y Análisis de Equidad en Salud ODES Colombia que usa datos del SISPRO. El ODES está ideado en convertirse en el puente de la incidencia política entre la investigación y la evidencia, y la toma de decisiones, que la recién establecida Comisión Intersectorial de Salud Pública CISP, requerirá como herramienta para lograr mayor inclusión de la equidad en el diseño e implementación de políticas públicas bajo el enfoque de “Salud y Equidad en Todas las Políticas” a nivel nacional.

Palabras clave: Análisis equidad en salud, Observatorio, Desigualdades en Salud, Colombia.


Propuesta de Índice de Criminalidad: Una Aplicación para las subregiones del departamento de Antioquia

Autora: Maria Fernanda Mora [email protected]

La criminalidad hace referencia a actividades delictivas como homicidios, diferentes modalidades de hurto, amenazas, secuestros y chantajes. Esta

representa una amenaza para la calidad de vida de la población y una barrera para el crecimiento económico de una región. Este trabajo realiza un análisis del problema de la criminalidad existente en cada una de las subregiones de Antioquia, para lo cual, inicialmente se expone una revisión de literatura acerca de los costos directos e indirectos que acarrea la criminalidad en general, tanto a nivel social como económico, así como también, los costos en salud que ésta genera (gastos en servicios de salud y perdida de vida saludable); posteriormente se plantean posibles factores determinantes de la criminalidad, partiendo del aporte del economista Gary Becker, quien considera que el principal determinante del crimen es la elección racional de los criminales al comparar los beneficios económicos de la delincuencia con el trabajo legal, considerando la probabilidad de captura y condena, y la severidad del castigo.

En pro de analizar la evolución de la criminalidad en Antioquia, se construye un índice de criminalidad para cada una de las nueve subregiones, basados en la metodología “Logaritmo y Máximo” desarrollada para calcular un índice de criminalidad para Colombia, la cual se basa en ponderaciones calculadas con la participación de cantidad de delito y la pena impuesta en el código penal Colombiano. Los datos utilizados para el cálculo del índice son tomados de la Encuesta de Calidad de Vida de la Gobernación de Antioquia. Una vez calculado el índice, se presenta un análisis comparativo para cada subregión, donde se analiza la variación del índice en el periodo 2011-2013 con el comportamiento de siete de las quince dimensiones del Índice Multidimensional de Calidad de Vida (Recreación, Escolaridad, Desescolarización, Trabajo, Ingresos, Salud, y Libertad y Seguridad) en el mismo periodo de tiempo.

Palabras clave: Indicador, criminalidad, Calidad de vida.



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Sesión 9: Costo de enfermedad y gasto catastrófico

Moderador: Aurelio Mejía

Gasto farmacéutico en Diabetes Mellitus en la comunidad valenciana según Clinical Risk Group, 2012

Autores: Luis Alvis Estrada, David Vivas Consuelo, Vicente Caballero,Melaldo, Ruth Usó Talamantes, Carla Sancho Mestre, Laia Buigues Pastor.

Presentó: Luis Alvis [email protected]

El objetivo del presente estudio es estimar la multimorbilidad asociada con Diabetes Mellitus tipo 2 y su relación con el gasto farmacéutico. Se llevó a cabo un estudio de corte trasnversal durante el año 2012. En una región de población de 5.150.540 se analizaron los individuos diabéticos. 350,015 individuos diabéticos fueron identificados a través de códigos clínicos usando CIE-9 y el software 3M Clinical Risk Groups. Se analizó el consumo farmacéutico y tiras reactivas de glucosa en sangre. Todas las medidas se obtuvieron a nivel individual. La prevalencia bruta de Diabetes fue de 6,7%. Todos los pacientes fueron clasificados en 4 grupos de morbilidad. El primer grupo corresponde al estadio inicial (CRG 1-4); El segundo grupo incluye el núcleo de multimorbilidad de pacientes en fases intermedia y avanzada (CRG 5-7); El siguiente grupo incluye pacientes con diabetes y enfermedades malignas; El último grupo es de pacientes en estado catastrófico, principalmente enfermos renales crónicos. Las morbilidades más comunes en el grupo de pacientes de CRG 5 a 7 fueron la hipertensión (47%-97%), dislipemia (50,9%-59%) y enfermedad cardiovascular (18%-39,9%). El gasto promedio en insulina fue de € 117,1 siendo mayor en el grupo CRG 9 el cual fue de € 248,7. El gasto promedio en antidiabéticos secretagogos fue de € 15,2 siendo más alto en el grupo de CRG 5 a 7 el cual fue de € 16,3. El gasto promedio en antidiabéticos No Secretagogos fue de € 212,9 siendo más alto en el grupo de CRG 5 a 7 el cual fue de € 232,8. El gasto promedio en tiras reactivas de glucosa en sangre fue de € 202,3 siendo mayor en el grupo de CRG 9 el cual fue de € 283. El gasto promedio total fue de € 476,5 en el grupo de CRG 1-4, € 1350,5 en el grupo de CRG 5-7, € 2174,1 en el grupo CRG 8 y € 2840,5 en el grupo CRG 9. La diabetes es caracterizada por una fuerte presencia de otras condiciones crónicas y eventos relacionados a su desarrollo a través de la vida. Esta multimorbilidad tiene un gran impacto en el gasto farmacéutico.

Palabras clave: Diabetes mellitus, Gasto farmacéutico.


La medición de gastos catastróficos y gasto de bolsillos en salud: Aproximación a los métodos utilizados a través de una revisión sistemática de la literatura

Autores: Carlos E. Pinzón, Diana Catalina Mesa, Gilberto Baron.

Presentó: Carlos E. Pinzó[email protected]

El objetivo de este estudio es analizar distintos métodos utilizados para estimar gastos de bolsillo y catastróficos en salud e identificar el más apropiado para

el caso colombiano. Se realizó una revisión sistemática de la literatura de estudios primarios, corte transversal, series de tiempo. La búsqueda de la literatura utilizó los buscadores MEDLINE, Embase, Cochrane, LILACS, SciELO y google scholar. La revisión fue propuesta y realizada por dos revisores y los criterios de inclusión fueron: a) estudios de caso para la estimación de gasto de bolsillo y/o gasto catastrófico en salud, b) presentación de la metodología de estimación y ajuste de los datos para su comparabilidad y análisis. La búsqueda de estudios se realizó desde el año 1996 a junio de 2013.

Como resultado, un total de 27 estudios fueron contemplados para esta revisión, consistente en 9 estudios orientados a la estimación de gastos catastróficos y gastos de bolsillo en salud, 15 estudios orientados a la estimación de gastos catastróficos únicamente y 3 estudios orientados a la estimación de gasto de bolsillo en salud. De los estudios que incluyeron el cálculo de gastos catastróficos, 22 utilizaron la metodología propuesta por la Organización Mundial de la Salud y solo 2 utilizaron la metodología propuesta por el Banco Mundial en el año 1997. Un solo estudio utilizo una metodología híbrido entre las dos propuestas estándar, que fue el estudio para la estimación del gasto catastrófico en México. La estrategia metodológica del Banco Mundial puede establecer el impacto del gasto de bolsillo y catastrófico en los diferentes niveles socioeconómicos de la población evaluada. En conclusión, la metodología propuesta por la OMS ofrece una alternativa validad y estandarizada a nivel país. Sin embargo la metodología de Banco Mundial permite establecer diferencias entre las poblaciones con diferentes características sociales y económicas.

Palabras clave: Gasto catastrófico en salud, gasto de bolsillo en salud, gasto en salud, sistemas de salud



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Sesión 10: Economía y Salud Pública

Moderador: Aurelio Mejía

Años de Vida Perdidos (AVP) en Colombia 1998-2011: análisis de causas generales y evitables de muerte.

Autores: Liliana Castillo; Diana Díaz; Carlos Castañeda; Fernando De la HozPresentó: Liliana castillo

[email protected]

El objetivo de este estudio consiste en estimar los años de vida perdidos (AVPP) por todas las causa de muerte y por causas evitables en Colombia para el período

1988-2011. A partir de las muertes reportadas en la base de datos de mortalidad en Colombia durante 1998-2011, se clasificaron las muertes por todas las causa y por causas evitables. Con la tabla de vida de referencia del estudio de carga global de enfermedad (GBD) de 2010, se estimó el AVPP por todas las causas y por causas evitables. Los cálculos se realizaron con la diferencia entre la esperanza de vida y la edad de la muerte. Los resultados se presentan por grupos de causa de muerte, eventos, sexo, año y departamento. Un análisis comparativo entre el número de muertes y AVPP se llevó a cabo.

Como resultado, un total de 83.856.080 AVPP en Colombia fueron calculados durante el período 1998-2011, el 75,9% de ellos debido a causas de muerte evitable. El año 2000 registró el mayor número de AVPP todas las causas y por causas de muerte evitable. Los departamentos con las tasas más altas de AVPP fueron: Caquetá, Guaviare, Arauca, Meta y Risaralda. En los hombres, las lesiones intencionales y las enfermedades cardiovasculares y circulatorias han tenido las mayores pérdidas, mientras que en las mujeres AVPP se debieron principalmente a las enfermedades cardiovasculares y circulatorias. En conclusión, las prioridades de salud pública deben centrarse en la prevención de la pérdida de los AVPP por muerte prematura con intervenciones diferenciadas por sexo.

Palabras clave: Año de Vida Perdidos; Muerte evitable; La esperanza de vida; Costo de Enfermedad, Colombia.


Cámaras de fotodetección y accidentalidad vial. Evidencia para la ciudad de Cali.

Autores: Juan Felipe González, Sergio I. PradaPresentó: Juan Felipe González

[email protected]

Se busca determinar el impacto de 19 cámaras de fotodetección instaladas en Cali en 2012 sobre la accidentalidad en el año siguiente a su instalación.

Usando un total de 10146 intersecciones que registraron accidentes entre 2010 y 2013, se emplea un algoritmo de emparejamiento para construir un grupo de control con intersecciones comparables a las que tienen cámara en términos de su accidentalidad histórica, la importancia de la intersección y el flujo vehicular. Finalmente se evalúa el registro de accidentes total, con daños, con heridos y con motos en las intersecciones tratadas, en comparación con el grupo de control, en el periodo posterior a la instalación de las cámaras. Se encuentra un aumento en todos los registros de accidentes para las (4) intersecciones tratadas en enero de 2012, este efecto se reduce en las (5) tratadas en mayo y desaparece en las (10) tratadas en agosto. Se concluye que no hubo reducción de los accidentes debido al programa y que la accidentalidad no fue el criterio de asignación del programa.

Palabras clave: Accidentalidad Vial, Foto detección, Emparejamiento, Evaluación De Impacto.

Costos económicos de la mortalidad evitable en Colombia 1998-2011Autores: Diana Díaz, Carlos Castañeda, Liliana Castillo, Fernando De la Hoz

Presentó: Diana Dí[email protected]

El objetivo de este trabajo consisten en estimar los costos económicos de la mortalidad evitable (ME) en Colombia durante el período 1998-2011, con

la perspectiva del capital humano valorando la pérdida de productividad. Se seleccionaron los casos considerados como evitables de la base de defunciones del DANE y se estimaron los años productivos de vida potencialmente perdidos (APVPP), considerando el inicio de la vida productiva a los 18 años; el límite superior se estableció en 57 años para mujeres y 62 para hombres. Dos escenarios se construyeron: el mejor escenario (menor pérdida, o piso) en el que cada APVPP se valora al Salario Mínimo Anual (SMA) de 2012; y el peor escenario (mayor pérdida, o techo) corresponde a la productividad promedio del país evaluado como el Producto Interno Bruto per cápita (PIB). Los costos totales para el período fueron reportados por sexo y evento. También se estimaron los precios por cada 1000 habitantes. Todos los costos fueron descontados de acuerdo con el factor de descuento anual.



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Como resultado, el 68% del total de la ME ocurrieron durante o antes de la edad productiva. Los costos totales de la ME se estimaron entre USD $ 80.5 - USD $ 150.4 millones. Los mayores costos se presentaron en los hombres. Los eventos del grupo de lesiones tienen la mayor pérdida de productividad. En conclusión, todas las muertes evitables en Colombia tienen un enorme impacto económico de la pérdida de productividad equivalente a entre 1,6 a 3,0% del PIB anual. El análisis de costos en materia de salud pública es una herramienta adicional para la toma de decisiones y la priorización de la intervención.

Palabras clave: Mortalidad, Costos, Análisis de Costos, Colombia.


Sesión 11: Mortalidad Infantil

Moderador: Johana Vásquez

Does Colombia Have to Trade Efficiency for Equity While Reducing Infant Mortality?

Autores: Marta Cecilia Jaramillo, Dov ChernichovskyPresentó: Dov Chernichovsky

[email protected]

A key policy challenge in the healthcare system is to establish the marginal or the added impact of an intervention in populations of different characteristics

and dissimilar average health outcomes. When the relevant characteristic is wealth, the challenge can translate into the need to make hard choices between equity and efficiency. This follows because the better-off often have better health than the poor and, at the same time, may also be more efficient or productive users of care. The findings suggest that Colombia does not have to trade equity for efficiency in its efforts to reduce the country’s infant mortality rate. On the all, access to service and its use are more important than socioeconomic status in explaining variations in infants’ probability to survive. The impact of availability and use of any service on the infant’s survival probability increases with access to insurance rather than with higher socioeconomic status. That is, the lower socio-economic groups in Colombia can do, in terms of infant survival, as well as the higher groups, when given equal access to care. Infants who have access to care in their mothers’ localities and to care by a physician, have higher survival probabilities, controlling for mother’s age, infant birth-weight, and multiple births. Moreover, the findings suggest the quality of care is a critical element in predicting infant survival, but again through the impact of access to improved medical insurance. In fact, the findings may even support a hypothesis that services may have an element of inefficiency among high education groups who may over-use heroic efforts, e.g. caesarian sections, while trying to rescue babies who at the end die.

Palabras clave: Equity, Efficiency, Access to care, Socioeconomic.

Cambios recientes en las principales causas de mortalidad en Colombia

Autora: Karina Acosta y Julio [email protected]

Este documento estima la reducción de la esperanza de vida al nacer y la pérdida de años de vida productivos, debido a las principales causas de muertes en Colombia.



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Asimismo, se calculó la probabilidad de muerte por causas y cuando se alcanzan ciertos grupos de edad. Estos ejercicios fueron basados en tablas de vida con múltiples causas de salida y utilizando escenarios hipotéticos de eliminación de causas de muertes. Se encontró que entre 1990 y 2012 se han experimentado un notable aumento de la esperanza de vida, la cual presenta un rezago de veinte años en comparación con países más desarrollados. Paralelamente, este proceso ha estado acompañado de la transición epidemiológica o la reestructuración de las principales causas de muertes de la población. En los últimos años, las enfermedades del sistema circulatorio se han convertido en el mayor factor explicativo de la reducción de la esperanza de vida al nacer. En los hombres, cobra importancia los homicidios y otras causas externas, las cuales son el principal factor de riesgo de muerte en las edades más productivas. Por ello, Colombia junto con otros países latinoamericanos se ubica en un proceso de transición epidemiológica intermedia, es decir, afronta una constante lucha contra causas de muertes transmisibles (como las infectocontagiosas), simultáneamente con causas no transmisibles (como las enfermedades isquémicas, neoplasias y muertes violentas). De otra parte, los resultados aciertan en que la población colombiana requiere de cambios en el estilo de vida, debido al aumento de las probabilidades de muerte por enfermedades isquémicas del corazón y las neoplasias para todos los grupos de edad.

Palabras clave: Demografía formal, proceso de múltiples causas de salida, eliminación de causas por tablas de vida, esperanza de vida, Colombia.

The use of dental services for children: Implications of the 2010 dental reform in Israel

Autora: Yaffa [email protected]

Exámenes dentales de rutina para los niños son importantes para el diagnóstico y tratamiento precoz de problemas dentales. El nivel de morbilidad dental entre

los niños israelíes es más alta que la promedio mundial. Una reforma de julio de 2010 la Ley Nacional de Seguros de Salud de Israel ofrece gradualmente servicios dentales gratis para niños de hasta 12 años de edad.

El estudio examina el uso de los servicios dentales para niños y los factores que afectan a la decisión de las madres de llevar a sus hijos para chequeos de rutina. Además, el estudio examina el impacto de la reforma sobre los chequeos dentales para los niños en diferentes grupos de población. Una muestra representativa nacional que comprende 618 madres de niños de 5-18 años de edad fue encuestada por teléfono. La encuesta integra los principios del modelo de creencias de salud y las características socio-demográficas.

Los resultados muestran que la decisión de las madres a llevar a sus hijos para chequeos dentales es afectada por su situación socio-demográfica y por sus


creencias sobre la salud dental con respecto a la salud. Después de la reforma, la frecuencia de los chequeos dentales de los niños aumentó significativamente entre las poblaciones vulnerables. Por lo tanto, la reforma ha contribuido a reducir las brechas en Israel la sociedad con respecto a la salud dental de los niños. Conciencia a las familias de la importancia del cuidado de la salud dental, junto con la expansión de la distribución nacional de clínicas dentales aprobados pueden aumentar la frecuencia de los chequeos dentales entre los niños de Israel.

Socio-economic, biologic, and medical determinants of infant mortality

Autores: Marta C. Jaramillo-Mejía, Dov Chernichovsky, José J. Jiménez-Moleón.

Presentó: Dov Chernichovsky

[email protected]

Objectives. To study the variations in infant mortality rate (IMR) across Colombia’s 33 administrative departments over the period 2003-2009, examine persistency

of variations across departments over time, and relate those variations to the impact of socio-economic conditions and availability of care on IMR. Materials and methods. Using vital statistics and related socio-economic data we establish three types of analysis according to: (a) the variation of the departmental IMR (2003- 2009), (b) the association between the departmental IMR and its key determinants over time, and (c) the lines of causality and relative impact of different factors, by using structural equations. Results. The 4.7 fold ratio between the highest and lowest departmental IMR (2009) may be underestimated considering underreporting, especially in low-income departments. There is a negative association between the departmental IMR with time and a set of highly correlated variables, such as the mother education, income per capita, health insurance level and access to services. Conclusions. The effect of better insurance, availability of private beds, and having doctors attending mothers, eclipse the impact of better socioeconomic conditions. The range of services does not appear to be influenced by a rational policy; resources are not allocated according to the need, but with the general development. Private beds are made available where there is better health insurance. Key words: Infant mortality rate; Health inequalities; Socioeconomic factors; Insurance coverage; Colombia (source: MeSH NLM)

Palabras clave: Infant mortality rate; Health inequalities; Socioeconomic factors; Insurance coverage; Colombia (source: MeSH NLM)



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Sesión 12: Evaluación Económica IIModerador: Héctor Castro

Costo-efectividad de dos alternativas para prolongar la duración de la lactancia exclusiva en Cali, Colombia

Autor: Julio César Mateus [email protected]

Mejorar la nutrición de la población en el mundo, especialmente en países en desarrollo, es un imperativo humanitario y socio-económico. Optimizar la

calidad y la cantidad de alimentos consumidos, requiere prestar atención al estado nutricional de todos los grupos poblacionales, particularmente a gestantes e infantes. Así, la lactancia materna es una alternativa viable para disminuir la desnutrición y mejorar el desarrollo en menores. En la iniciación y duración de la lactancia influyen muchos factores maternos, familiares, sociales, económicos, políticos y culturales que requieren atención cuando se desea promover y proteger la lactancia. En muchas comunidades ya se han realizado intervenciones extramurales que han elevado la iniciación y la duración de la lactancia materna. En Colombia ya existe suficiente información para orientar este tipo de intervenciones.

Este estudio diseñó y evaluó la costo-efectividad de una intervención familiar extra-institucional encaminada a elevar la duración de la lactancia exclusiva frente a una alternativa intra-institucional. Se estudiaron 220 mujeres y la mitad de ellas recibieron visitas domiciliarias en los días 3º y 6º después del parto y las otras 110 solo recibieron educación y apoyo durante su hospitalización. En cada grupo de mujeres se midieron los costos relacionados con la alimentación del bebé y el número de días en que recibió la lactancia materna.

Como resultado, las mujeres que recibieron las visitas domiciliarias lactaron durante más tiempo a sus bebés que las mujeres que recibieron educación y apoyo para lactar en sus visitas a la institución de salud. Las familias de las mujeres que recibieron las visitas domiciliarias gastaron menos dinero por cada día de lactancia materna que ofrecieron a sus hijos. Se recomienda las visitas domiciliarias son una alternativa adecuada para aumentar la duración de la lactancia materna a menores costos familiares que la alternativa intra-institucional predominante.

Palabras clave: Lactancia materna exclusiva; Costo-Efectividad; Promoción de la Lactancia Exclusiva.


Estudio de costo-efectividad del uso de antibióticos inhalados o nebulizados en pacientes con FQ y colonización crónica por pseudomona aeruginosa

Autores: Oscar Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid MorenoPresentó: Oscar Gamboa

[email protected]

La colonización por Pseudomona aeruginosa (PSA) en pacientes con FQ, se asocia con exacerbaciones pulmonares repetidas que a menudo requieren manejo hospitalario

y deterioran la función pulmonar. Los tratamientos de antibióticos nebulizados o inhalados reducen el riesgo de exacerbación y mejoran la función pulmonar. Este estudio tiene como propósito, modelar el impacto del uso de antibióticos inhalados o nebulizados en pacientes con FQ y colonización crónica por Pseudomona aeruginosa, (tobramicina Vs colistimetato de sodio) y las implicaciones en costos desde la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Se construyó un modelo de Markov y se simuló una cohorte de 100.000 pacientes con FQ y colonización por Pseudomona aeruginosa. Se compararon los costos y resultados en salud de tobramicina y colistimetato de sodio en los pacientes objeto de la presente guía. Se realizó análisis de sensibilidad determinístico de una vía, en el que se puso a prueba la influencia en los resultados de las variables eficacia, precio del fármaco y tasas de descuento.

Como resultado, el costo por año de vida adicional para la tobramicina fue de $$4.603.708.346 y $3.756.762.761 con y sin la tasa descuento respectivamente. El precio afecto los resultados, la colistina tendría que disminuir en un 87% su precio base, cuando se compara esta contra placebo, para ser costo-efectiva. La tobramicina tendría que reducir su precio base en 46%, cuando se compara con la colistina. En conclusión, el uso de tobramicina en pacientes con FQ no se considera costo efectivo, dado que el umbral de disponibilidad a pagar supera 3 veces el PIB establecido para Colombia.

Palabras clave: Cost-effectiveness; Cystic fibrosis; Anti-Bacterial Agents.



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Estudio de costo-efectividad de la tamización neonatal en la fibrosis quística (FQ)

Autores: Oscar Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid Moreno, Carlos GamboaPresentó: Oscar Gamboa

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La detección temprana de la FQ es deseable y a la vez difícil, porque la mayoría de los síntomas no son específicos de la enfermedad. La evidencia clínica muestra

que la detección temprana genera beneficios nutricionales en los recién nacidos, y que existen potenciales resultados (no concluyentes) de la mejora en la función pulmonar, sin embargo existe incertidumbre si los efectos observados se mantienen en el tiempo y por lo tanto, de la costo-efectividad de esta intervención en países de ingresos medios como Colombia. Este estudio tiene como propósito evaluar la costo-efectividad de la tamización neonatal para la FQ cuando es comparada con el diagnóstico clínico en Colombia. Se realizó un estudio de costo-efectividad desde la perspectiva del tercero pagador para la tamización neonatal de la FQ usando el esquema TIR + TIR como estrategia de tamización. Se desarrolló un modelo de Markov que simula la historia natural de la FQ. Se parte de una cohorte de recién nacidos (870.000) los cuales pueden o no tener FQ de acuerdo a la prevalencia reportada para Colombia de la enfermedad. En los recién nacidos que no presentan FQ, se estimó la expectativa de vida usando una tabla de vida estimada con la información de mortalidad reportada por el DANE, los recién nacidos que desarrollan FQ ingresan al modelo de historia natural y son seguido en ciclos mensuales hasta la muerte por la enfermedad. Los años de vida ganados fueron usados como medida de efectividad, se calcularon razones de costo efectividad incremental RCEI, se realizaron análisis de sensibilidad de una vía. Se aplicó descuento del 3% a los resultados de salud y a los costos.

Como resultado, el costo por año de vida adicional para la tamización fue de $205.175.452, encontrando que la tamización sería costo-efectiva para el país si el costo de la estrategia de tamización fuera de $4.000 por prueba. En conclusión, la tamización neonatal de la FQ, sería costo-efectiva para Colombia si el umbral de disponibilidad a pagar por AVG es mayor a $ 206.000.000. Si el umbral es menor, la no tamización sería la opción a elegir. Los resultados del estudio muestran que si el precio de la prueba de tamización es de $4.000, ésta puede ser una alternativa costo-efectiva para el país usando como umbral 3 veces el PIB per cápita de Colombia, la decisión dependerá además de la disponibilidad a pagar, del impacto a los presupuestos de salud y de la comparación de esta tecnología con otras que compiten por los mismos recursos.

Palabras clave: Cost-effectiveness; Cystic fibrosis; Newborn screening.


Estudio de costo-efectividad del uso de Dornasa Alfa para el tratamiento de pacientes con FQ

Autores: Oscar Andrés Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid Moreno, Carlos Gamboa.

Presentó: Oscar Andrés [email protected]

La Desoxirribonucleasa humana recombinante (DNasa hr) es uno de los medicamentos más comúnmente usados para tratar la enfermedad pulmonar

de la FQ (FQ). Su administración está relacionada con altos costos, sin embargo, los beneficios clínicos a largo plazo la convierten en una alternativa de manejo relevante. Este estudio tiene como propósito evaluar la costo-efectividad del uso continuo de dornasa alfa y las implicaciones en costos desde la perspectiva del SGSSS de Colombia. Se construyó un modelo de Markov y se simuló una cohorte de 100.000 pacientes con FQ. Se compararon los costos y los resultados en salud del uso de dornasa alfa en pacientes con FQ versus el no uso de dornasa. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad de una vía modificando las variables de efectividad, precio del fármaco y tasas de descuento.

Como resultado, el costo por año de vida adicional para la dornasa fue de $187.087.609 y $130.008.896 con y sin la tasa descuento respectivamente. La dornasa tendría que bajar su precio base en 64% para que sea costo-efectiva al umbral establecido por la OMS. En conclusión, el uso de dornasa alfa en pacientes con FQ no se considera costo-efectivo según los umbrales establecidos y recomendados por la OMS.



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Sesión 13: Regulación II

Moderador: Jairo Humberto Restrepo

¿Subsidiar la compra de planes voluntarios disminuye el gasto público en salud? Interacción entre la selección y la articulación de las coberturas

Autores: Giancarlo Buitrago, David BardeyPresentó: David Bardey

[email protected]; [email protected]

Los países tienen gran interés en proveer cobertura en servicios de salud a toda la población, sin embargo esto ha generado un aumento considerable de los costos

de la atención financiados con recursos públicos. El subsidio al aseguramiento privado en salud se ha presentado como una alternativa, la cual a primera vista puede contribuir a disminuir los gastos públicos en salud. Este artículo presenta un modelo teórico que supone un continuum de individuos que se diferencian según dos dimensiones: el riesgo heredado de enfermarse y el gusto por las actividades de prevención. Este modelo define las condiciones bajo las cuales un subsidio al aseguramiento privado, puede disminuir o aumentar los gastos públicos, en sistemas donde existe una oferta de seguros públicos y privados. Básicamente en escenarios de selección ventajosa, i.e. los individuos caracterizados por un riesgo más bajo suscriben un plan voluntario, el subsidio puede aumentar los gastos en salud si la articulación de las coberturas es complementaria, i.e. gastos en salud adicionales comprados a través del plan voluntario aumente los gastos sanitarios del plan público. De manera diferente, cuando la selección es de tipo adversa, i.e. los individuos que acuden a un plan voluntario tienen en promedio un mayor riesgo de enfermarse, el subsidio puede disminuir los gastos si la articulación es principalmente suplementaria. En los casos intermedios es más difícil el pronóstico del impacto. Se realiza un ejercicio numérico para simular el sistema colombiano, en donde se describen los resultados del modelo teórico y se profundiza el estudio de los casos donde el modelo teórico no permite pronosticar el impacto. Se observa que con un cambio en la política de articulación de las coberturas de los seguros público y privado, hacia un escenario más suplementario, un subsidio puede disminuir el gasto público, especialmente en escenarios de selección adversa.

Palabras clave: Aseguramiento voluntario en salud, subsidios, sistema mixto.


Solvencia Financiera de las Aseguradoras en Salud

Autores: Álvaro J. Riascos, Sergio Camelo, Natalia Serna, Mauricio Romero, Ramiro Guerrero

Presentó: Natalia [email protected]

Las normas de habilitación que el Gobierno Nacional ha establecido para las EPS, definen el tamaño patrimonial óptimo que estas deben tener para ser solventes.

Garantizar la solvencia financiera de las EPS es fundamental pues estas entidades son las encargadas de gestionar el riesgo en salud. En ese sentido, los márgenes de solvencia, por un lado, deben garantizar el funcionamiento de la EPS y, por otro, no deben generar barreras de entrada que afecten el nivel de competencia dentro del mercado de aseguramiento.

El objetivo de este trabajo es estimar los márgenes de solvencia de las EPS en Colombia teniendo en cuenta la composición demográfica y epidemiológica específica de su población de afiliados. Para esto construimos grupos de riesgo que segmentan la población de cada EPS por sexo, edad, ubicación geográfica y diagnóstico. Las primeras tres variables corresponden con el modelo que actualmente utiliza el Gobierno para definir los márgenes. En este estudio incorporamos el diagnóstico médico, el cual se relaciona con una lista de 30 enfermedades crónicas definidas por los autores. Nuestro enfoque nos permite estimar con mayor precisión la distribución de pérdidas de las EPS y con base en esto calculamos el patrimonio mínimo óptimo que mejor se ajusta a la realidad de cada aseguradora.

Nuestros principales resultados muestran que los márgenes de solvencia varían significativamente al incluir una segmentación por diagnóstico. Por esa razón, no incluir la composición epidemiológica de las EPS dentro del análisis de riesgo puede llevar a definir los márgenes de solvencia sesgados que asignan un patrimonio mínimo alto a EPS con una población de afiliados relativamente sana y viceversa. Nuestros resultados muestran además que el patrimonio mínimo total crece cada vez menos con el número de afiliados, lo cual es consistente con un patrimonio marginal decreciente.

Palabras clave: Solvencia financiera, patrimonio mínimo, distribución de pérdidas, análisis de riesgo.




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Ahorro del sistema de salud por la regulación directa de precios de venta de medicamentos biotecnológicos en Colombia

Autor: Oswaldo Sánchez, Giovanny Mesa, Andrés Ruíz, Diego Nadin, Sandy López, Juan Serna.

Presentó: Oswaldo [email protected]

Audifarma S.A. es el distribuidor de medicamentos e insumos en salud más grande del mercado institucional en Colombia. Desde 2010, el Ministerio de

Salud y Protección Social reguló los precios de venta de una lista de medicamentos, con el propósito de disminuir el gasto farmacéutico. Este estudio busca determinar los costos ahorrados al sistema de salud, por cuenta de la regulación de precios de biotecnológicos, a partir de los registros de ventas de Audifarma. Para esto, se realiza un análisis retrospectivo sobre ventas de 13 biotecnológicos incluidos en la regulación, desde junio 2010 a junio de 2014, construyendo dos escenarios: valores facturados después de la regulación de precios y valores supuestos, calculados a partir del precio de venta promedio de los últimos seis meses antes de ser regulados, más el índice de precios al consumidor en salud. La diferencia entre ambos escenarios supone un ahorro del sistema de salud, por cuenta de esta estrategia.

Como resultado, los biotecnológicos analizados generaron un ahorro de 95 millones de dólares durante el periodo analizado, de este el primer año corresponde al 10 %, el segundo año el 17 % y el tercer año el 31%. El biotecnológico que más ahorro representó fue el rituximab, equivalente a 40,9 % con un total de 38, 510,787 USD. En conclusión, la regulación directa de precios de medicamos biotecnológicos ha logrado ahorros significativos para el sistema de salud visto desde las ventas registradas en Audifarma, probablemente el ahorro económico que ha generado esta política es superior a la estimada inicialmente por el gobierno.


La estructura del mercado de los prestadores de servicios de salud y sus implicaciones en la calidad

Autores: Jose Luis Ortiz Hoyos y Ramiro GuerreroPresentó: Jose Luis Ortiz Hoyos

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La relación entre las características del mercado de servicios de salud y la calidad en salud es un tema de amplia discusión en la literatura y sobre el que no hay

todavía un consenso. Este artículo hace un aporte a esta discusión presentando un estudio empírico para el caso colombiano en el que se analiza el efecto de la concentración del mercado de prestación de servicios de salud a nivel municipal sobre un indicador de calidad.

Se contribuye en la construcción y validación de información consolidada, a través de un panel de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) para los años 2008 y 2009, con base en los registros administrativos disponibles (registros de defunción, registros de prestaciones de salud y registro de prestadores de servicios de salud) y hace un esfuerzo por adecuarla para desarrollar el objetivo del artículo.

Después de incluir controles a nivel de individuo, prestador y municipio se encuentra un efecto positivo entre la concentración de IPS y el aumento del indicador de mortalidad. Dependiendo de la especificación utilizada, un aumento del Índice de Herfindahl y Hirschman (IHH) en un punto genera un incremento entre el 0,50% y el 0,93% en el indicador de mortalidad. El efecto negativo de la concentración de prestadores de servicios de salud en los resultados en salud es un elemento importante a tener en cuenta en las políticas de oferta de servicios de salud y da nuevos elementos para avanzar en estudios más detallados sobre los efectos de la competencia en la calidad en salud.

Palabras clave: Estructura de mercado, prestadores de servicios de salud, mortalidad, calidad en salud.



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Poster

La Elasticidad Ingreso del Gasto en Salud: Un Análisis Para Latinoamérica

Autores: Martha Elena Delgado; Juan David Durán; Daniel Felipe LacouturePresentó: Martha Elena Delgado

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Se estudia la elasticidad ingreso del gasto por servicios de salud en más de 25 países de Latinoamérica, durante el período 1995-2012. Para ello, se emplea

inicialmente una aproximación econométrica de datos panel con el fin de establecer la relación entre el ingreso per cápita y el gasto en salud per cápita. Posteriormente, para verificar si las estimaciones son robustas, se utiliza una metodología de variables instrumentales para aislar posibles problemas de endogeneidad. Además, siguiendo a Farag et al. (2012), se hace uso de variables de gobernanza para incluir el efecto de las decisiones políticas en la asignación de los recursos de la salud. Los resultados indican que los servicios de salud para la muestra estudiada pueden catalogarse como bienes necesarios en concordancia con la literatura reciente. Ello implica una activa participación del sector público para garantizar una mejor distribución de los recursos destinados al gasto en salud.

Palabras clave: Elasticidad Ingreso; Latinoamérica; Gasto en Salud.

Desafíos del envejecimiento poblacional para el sistema de salud colombiano: necesidad de disponer de datos económicos y aumentar la investigación del adulto mayor

Autores: Juan Carlos Rivillas, Liliana Yanet Gómez y Herney Rengifo ReinaPresentó: Juan Carlos Rivillas

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La mayoría de los países de todo el mundo están experimentando un rápido aumento en la proporción de su población mayor de 65 años, debido a que

la gente está viviendo más tiempo (explicado por un aumento en la esperanza de vida), y porque muchas parejas están optando por tener familias más pequeñas (disminución de la fertilidad. Dicha transición demográfica, es considerada como una de las principales preocupaciones de los sistemas de salud, debido al gran impacto que implica para las políticas y programas de salud: por un lado, por el aumento de la demanda de servicios relacionados con la atención de enfermedades crónicas no trasmisibles, co-morbilidades y discapacidad entre la población adulta mayor; y por otro, desde los efectos negativos que aumentos del gasto en salud y


costos del bienestar social podrían tener sobre la sostenibilidad financiera. Para el año 2025, se estima que el 13% de la población Colombiana será mayor de 60 años y más, junto con un particular y fuerte aumento del número de personas mayores de 80 años y más, fenómeno denominado como sobre-envejecimiento. Este continuo crecimiento de la población adulta mayor y el aumento de la esperanza de vida representan enormes desafíos en el mediano y largo plazo para el rendimiento del sistema de salud Colombiano. En este contexto, el país necesita incrementar su conocimiento sobre qué hacer para enfrentar costo-efectivamente el envejecimiento poblacional colombiano, es decir promover la salud y garantizar el envejecimiento con calidad en las diferentes etapas del adulto mayor, al mismo tiempo que permita prevenir efectos negativos de la asignación del gasto en salud. Por tanto, en este artículo analiza futuros desafíos derivados del envejecimiento poblacional que enfrentará el Sistema de Salud, a partir de estimaciones disponibles para consulta en el SISPRO-MSPS, y por último, ofrece algunas conclusiones posibles a partir de la evidencia reunida.

Palabras clave: Envejecimiento, desafíos, Sistema de salud, Colombia.

¿La cobertura universal mejora los resultados de salud para la población pobre?: El impacto de la reforma de descentralización sobre la mortalidad infantil en Colombia 2000-2012.

Autores: Juan Carlos Rivillas, Mauricio Avendaño PabónPresentó: Juan Carlos Rivillas

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La aspiración de ofrecer una atención en salud con calidad y costo-efectiva llevó a la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2012 a instar a los gobiernos

para aumentar la escala de los esfuerzos que aceleren la transición hacia la Cobertura Universal en Salud CUS. Se estima que el 53 % de los países de ingresos bajos y medianos están lejos de alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM, especialmente de reducir la mortalidad de niños menores de cinco años en dos tercios para el año 2015. Sin embargo, no hay evidencia sistemática sobre en la medida en que la CUS contribuye con el logro de estas metas establecidas en los ODM. Colombia ofrece un entorno único para estudiar esta cuestión. En 1994, después de la transferencia de responsabilidades y recursos de la salud a los gobiernos municipales dio lugar a un notable aumento de la CUS de 56,5 % en 2000 al 98% en 2010. Se postula que el aumento de la CUS llevó a un mejoramiento de éste resultado de salud. El estudio propuesto tiene como objetivo evaluar el impacto de la CUS sobre la mortalidad infantil entre la población pobre de Colombia en el período 2000-2012 basados en datos disponibles en el SISPRO. Este estudio es uno de los primeros que pretende evaluar cómo estos acontecimientos han influido



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en la salud y la mortalidad infantil en los países de bajos y medianos ingresos, especialmente en Colombia. Por tanto, se espera que la investigación propuesta logre beneficiar a una amplia gama de organizaciones gubernamentales y públicas de forma amplia: i) proporcionando evidencia muy valiosa sobre cómo la reforma de la descentralización y la CUS en Colombia han influido en la mortalidad infantil, ii) informando decisiones de política de otros países de bajos y medianos ingresos en América Latina, en una etapa temprana de la reforma de salud, y iv) contribuyendo con resultados dentro del gran esfuerzo liderado por el Banco Mundial para comprender cómo la CUS puede influir en el logro de la metas ODM en los países de bajos y medianos ingresos.

Palabras clave: cobertura universal en salud, mortalidad infantil, efectos aseguramiento, Colombia.

Conjoint analysis y experimentos de elección discreta para inclusión de preferencias de pacientes en las decisiones de inclusión o exclusión de tecnologías sanitarias en los planes de beneficios en salud

Autores: Ornella Moreno, Aurelio MejíaPresentó: Ornella Moreno

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El propósito de este trabajo es el de identificar las características y utilidad metodológica de Conjoint analysis (análisis conjunto) y experimentos de

elección discreta o DCE por sus siglas en inglés, como herramientas para incluir las preferencias de pacientes en las decisiones de inclusión o exclusión de tecnologías sanitarias en los planes de beneficios en salud. Se trata de un estudio de revisión basado en búsquedas sistemáticas en bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, La Colaboración Campbell, JStor, Evidencia de la Sistema de la Salud, DoPHER y LILACS). La fecha de realización de esta búsqueda fue septiembre de 2013 y actualizada en octubre de 2014.

Como restulado, el conjoint analysis es una técnica estadística que consiste en emplear un método cualitativo para conocer las preferencias de los usuarios a través de encuestas, que generalmente se complementa con un método cuantitativo que permite asignarle un valor a las respuestas. Actualmente, esta técnica es empleada en investigaciones en salud para conocer las preferencias de pacientes, permitiendo identificar su visión con respecto a la política sanitaria y la relevancia que le dan a los atributos de las tecnologías en salud. Este método tiene varias críticas por su complejidad, sin embargo puede ser utilizado como punto de partida para proporcionar evidencia que apoye a las autoridades sanitarias en la toma de decisiones y permite la integración de los valores de los pacientes en diferentes aspectos de la atención, incluyendo la definiendo que tecnologías se podrían


incluir en planes de beneficios. Con relación a los DCE, es una metodología que emplea herramientas econométricas para modelar variables cualitativas. Permite organizar diferentes “perfiles” (paquetes de atributos en diferentes niveles), que los participantes deben seleccionar según los atributos que lo conforman. Los DCE son recomendables como parte del proceso de toma de decisiones pues permiten incluir las preferencias del público en el establecimiento de prioridades y obtener puntajes ponderados de los beneficios ofrecidos a los pacientes. Estos estudios suelen complementarse con estudios cualitativos como entrevistas a profundidad que permiten construir paquetes de beneficios a los que posteriormente los participantes les darán un peso según su preferencia y conocimiento.

Palabras clave: Planes de beneficios en salud, participación de pacientes, toma de decisiones, preferencias sociales.

Análisis de costos para el tratamiento de tuberculosis bajo la estrategia DOTS desde la perspectiva del paciente

Autores: José Mauricio Hernández, Lina Martínez, Evert Jiménez, Laura Mejía, Carlos Lázaro, Yina Sánchez, Jonathan Cardona, Diana Castrillón, Luisa Ochoa,

Gustavo GonzálezPresentó: José Mauricio Hernández

[email protected]

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa considerada como una emergencia mundial. La estrategia DOTS (Directly Observed Therapy Short

Course) ha sido recomendada para el control de la tuberculosis, sin embargo no existen estudios que estimen los costos y repercusiones económicas globales bajo la estrategia DOTS desde la perspectiva del paciente. El objetivo general del proyecto fue estimar los costos de bolsillo que asumen los pacientes con tuberculosis (TB), que reciben tratamiento anti TB bajo los lineamientos de la estrategia DOTS. Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo cuya población estuvo compuesta por pacientes con diagnóstico de tuberculosis en tres ciudades diferentes de Colombia (Medellín, Montería y Quibdó) que iniciaron tratamiento durante al menos dos meses bajo esta estrategia. Se utilizó un cuestionario estandarizado para la recolección de los datos. Las variables de estudio fueron compuestas por los costos directos e indirectos asumidos por los pacientes.

Como resultado, en total fueron encuestados 91 pacientes. El costo promedio durante el diagnóstico fue de $26,456 (DS± 19,333). El promedio de gastos mensuales por pacientes durante el tratamiento fueron de $65,123 (DS± 13,838), equivalente al 17% del ingreso mensual promedio estimado en $378,530 (DS± 46,807.53). Los costos registrados en Medellín fueron de $ 95,650 en Montería fue de $36,631 y en Quibdó fue de $26,456. Las incapacidades laborales fueron cercanas a 2 días por mes.



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En conclusión, los costos asumidos por los pacientes bajo la estrategia DOTS son altos, incluso cuando los servicios son proporcionados gratuitamente. La creación y el fortalecimiento de la supervisión del tratamiento basado en la comunidad podrían impactar los costos y la atención integral de la tuberculosis. En los entornos con recursos limitados, estos costos pueden ser una posible causa de abandono del tratamiento. La creación de un sistema de supervisión para la administración del tratamiento basado en la comunidad, podría disminuir los gastos del paciente, mejorando así su adherencia y el desenlace final del paciente con tuberculosis.

Palabras clave: Tuberculosis, Análisis de Costos, DOTS.

Evaluación del impacto presupuestario de una nueva técnica diagnóstica para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad respiratoria aguda en un laboratorio de referencia en Bogotá - Colombia

Autores: Liliana Díaz, Sandra Gómez, Hernán Vargas, Juan David RuedaPresentó: Liliana Dí[email protected]

El objetivo de este trabajo consiste en evaluar el impacto presupuestario de la introducción de una nueva prueba diagnóstica para la vigilancia epidemiológica

en la enfermedad respiratoria aguda en un laboratorio de referencia en Bogotá, Colombia. Se trata de un estudio de impacto presupuestario, desde la perspectiva del tercer pagador, para la patología de ERA con criterios de infección respiratoria aguda grave (IRAG), con un horizonte temporal de 5 años (2013-2017), determinando los costos directos de las pruebas y su impacto en la población.

Como resultado, la introducción de la nueva prueba en forma progresiva hasta llegar al 75%, a los cinco años, el impacto fue un incremento del presupuesto en $203.463.717 (27%) más que con el costo de las pruebas actuales. El análisis de sensibilidad univariado, modificando la variable porcentaje de introducción de la nueva prueba, permitió establecer que a un menor porcentaje de inversión de las pruebas actuales y un porcentaje mayor de introducción de la nueva prueba, el impacto en el costo del presupuesto al término de los cinco años será mayor. En conclusión, la introducción de la nueva técnica diagnóstica hasta el 75% en el horizonte temporal de 5 años, tendrá un impacto del 27% en el presupuesto comparado con la utilización de las pruebas actuales. La ampliación del perfil viral y estar más cerca a la realidad, permitirá reformular políticas públicas en el tratamiento y pronóstico de la ERA en la población de Bogotá.

Palabras clave: Enfermedad del tracto respiratorio, prueba diagnóstica, control presupuestario.


Análisis de costo-efectividad del desfibrilador externo automático para espacios de afluencia masiva y ambulancias básicas

Autores: Diana Osorio, Paola Avellaneda y Aurelio MejíaPresentó: Diana Osorio

[email protected]

La sobrevida de personas que han sufrido un colapso cardiaco es baja, especialmente en ambientes no hospitalarios. Con cada minuto de demora en

la desfibrilación, la probabilidad de sobrevida disminuye en 10%. Así, el uso de desfibriladores automáticos externos ha sido propuesto como una solución que puede salvar vidas. El presente trabajo reporta un análisis de costo-efectividad del uso del Desfibrilador Automático Externo (DEA), en espacios de afluencia masiva de público y en ambulancias básicas desde la perspectiva del sistema de salud. Resultados informan su posible inclusión como un requisito mínimo de dotación en las 3.800 ambulancias del país y los sitios de afluencia masiva de público como aeropuertos, centros comerciales, estadios, centros de convenciones, colegios, universidades, medios masivos de trasporte público, cárceles, entre otros.

Palabras clave: Desfibrilador automático externo, evaluación económica.

Determinantes de la demanda por servicios de salud preventivos en Colombia

Autor: Laura Ramírez Gó[email protected]

Dadas las particularidades de la formación de la demanda por servicios de salud, y la necesidad de identificar cuáles son los factores determinantes de

estas particularidades, este trabajo busca analizar en cómo se forma la demanda en lo concerniente a la prevención de la enfermedad, ya que la oferta de servicios preventivos puede ser mayor que la demanda y esto sugiere que este importante servicio no es utilizado en la medida que el país lo necesita. Para este propósito se tiene como guía el modelo de M Grossman de demanda por capital salud, con la motivación de resolver las siguientes preguntas: ¿cuál sería el tamaño de la demanda en Colombia por estos servicios?, ¿cuáles son los posibles determinantes para la formación de demanda por servicios preventivos? y ¿qué barreras se presentan en el acceso de los colombianos a los servicios de prevención?

Para este fin, se usan los datos de la Encuesta de Calidad de Vida del año 2012, con un modelo econométrico por definir, como variable dependiente la demanda por consulta preventiva y como regresores la edad, el género, los ingresos, el nivel educativo, el estrato y la región.

Palabras clave: Demanda por salud, servicios preventivos, barreras al acceso.



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Análisis costo-efectividad del tratamiento profiláctico con aciclovir comparado con valganciclovir para la prevención de la enfermedad por citomegalovirus en receptores de trasplante renal en Colombia

Autores: Diana Isabel Londoño y Luis Esteban OrozcoPresentó: Diana Isabel Londoño

[email protected]

El trasplante renal es considerado la única solución definitiva para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal. Sin embargo, la infección por

citomegalovirus (CMV) es una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad para los pacientes que se someten a este tipo de cirugía; y en ocasiones, se asocia también con el aumento del rechazo agudo y disfunción crónica del injerto. Este estudio se propuso realizar un análisis de costo-efectividad del tratamiento profiláctico con aciclovir comparado con valganciclovir para la prevención de la enfermedad por citomegalovirus en receptores de trasplante renal con base en una cohorte de un hospital universitario de Medellín, Colombia. Para esto, se hizo una revisión sistemática de literatura, se construyó un árbol de decisiones desde la perspectiva del sistema colombiano, y se estimaron unos costos a partir de una revisión aleatoria de historias clínicas (para determinar recursos y frecuencias) y del manual tarifario del Instituto de Seguridad Social en Salud de 2001. Se tuvo en cuenta la base de datos del Sistema de Información de Precios y Medicamentos de 2014. La población de estudio fueron pacientes considerados de riesgo intermedio para presentar enfermedad por citomegalovirus postrasplante renal, tomados de una base de registros de la unidad renal del Hospital Universitario San Vicente Fundación.

Como resultado, la profilaxis con valganciclovir es una estrategia costo-efectiva, en comparación con la profilaxis con aciclovir, para prevenir la enfermedad por CMV durante el primer año postrasplante renal. Además, los análisis de sensibilidad muestran que el valganciclovir sigue siendo costo-efectivo, ante variaciones en la efectividad del aciclovir para CMV y alteraciones en las probabilidades de los desenlaces. En conclusión, la estrategia valganciclovir es eficiente, ya que trae mayores beneficios para el paciente y menores costos totales esperados para el sistema. A razón de esto, es ideal la implementación de esta tecnología médica, sujeto a validaciones posteriores con una población mayor de pacientes, y a evaluaciones sobre el precio del medicamento.

Palabras clave: Evaluación económica, análisis de costo efectividad, aciclovir, valganciclovir, citomegalovirus, trasplante renal.


Evaluación de costo efectividad de los tratamientos del Síndrome del Túnel del Carpo en la población trabajadora colombiana

Autor: Francisco Palencia Sá[email protected]

El objetivo de este trabajo es el de evaluar la costo-efectividad de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para el síndrome del túnel del carpo en la población

trabajadora colombiana desde la perspectiva del tercer pagador. Se trata de un estudio de costo efectividad comparando alternativas médicas y quirúrgicas. Como resultado, para los diferentes escenarios planteados en relación con esta patología, ninguna de las alternativas resultó ser claramente dominante dentro del plano de costo efectividad. En conclusión, la escogencia de la tecnología sanitaria para el tratamiento del Síndrome de Túnel del Carpo dependerá de la disponibilidad a pagar, la eficacia de cada una de las alternativas, y por supuesto, de la decisión del paciente sobre el tratamiento propuesto.

Palabras clave: Síndrome del túnel del carpo, costos y análisis de costos, evaluación de tecnología biomédica, evaluación de costo efectividad.

Evaluación económica del stent medicado vs convencional para pacientes con un infarto agudo al miocardio con elevación del ST en Colombia

Autor: Mateo Ceballos Gonzá[email protected]

El infarto agudo al miocardio es una enfermedad cardiovascular que genera grandes costos para los sistemas de salud, considerando que en conjunto este

tipo de enfermedades son la principal causa de muerte en el mundo y en Colombia. El uso de los stents (medicados o convencionales) puede disminuir eventos adversos que impactan la mortalidad y morbilidad de los pacientes. Este trabajo se propuso analizar la costo-efectividad y el valor esperado de la información perfecta del stent medicado con sirolimus comparado con el convencional para pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST en Colombia. Se construyó un modelo de Markov bajo la perspectiva del pagador y un horizonte temporal de diez años. Las probabilidades de transición se extrajeron de estudios clínicos identificados a partir de revisiones de la literatura. Los costos se estimaron mediante el uso de consenso de expertos y manuales tarifarios colombianos. Se realizó un análisis de sensibilidad determinístico alrededor del horizonte temporal, precio del stent medicado y tasa de descuento. Se construyó un análisis de sensibilidad probabilístico y el valor esperado de la información perfecta para la decisión global y grupos de parámetros.



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Como resultado, en el caso base, el costo por año de vida ajustado por calidad se ubicó en $53.749.654. Los resultados no son sensibles al horizonte temporal ni a la tasa de descuento, pero sí al precio del stent medicado. El valor esperado de la información perfecta fue significativamente mayor para la probabilidad de muerte y de sufrir una trombosis muy tardía del stent. En conclusión, el stent medicado con sirolimus no es costo efectivo para pacientes con un infarto agudo de miocardio con elevación del ST en Colombia. Se recomienda mayor investigación futura sobre la probabilidad de muerte y trombosis muy tardía del stent, así como en subgrupos específicos de pacientes y stents medicados de segunda generación.

Palabras clave: Análisis de costo-efectividad; Valor esperado de la información perfecta; Stent; Stents liberadores de fármacos; Infarto agudo de miocardio.

Efectos de la reforma tributaria sobre la financiación del Sistema de Salud colombiano

Autor: Juan José [email protected]

Este trabajo tiene como objetivo analizar los efectos que trae consigo la aprobación de la Ley 1607 de 2012 (Reforma Tributaria) sobre las finanzas

del sistema de salud en Colombia. Para ello se describen cinco hechos estilizados que permiten evidenciar el contexto de la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en los últimos 20 años, con esta información se presentan los cambios estructurales que proveerá la reforma tributaria sobre las finanzas del sector, lo cual será explicado a partir de los efectos microeconómicos y macroeconómicos de la reforma sobre las financiación del sistema de salud.

Por lo anterior, se realiza una descripción de la evolución de la financiación del sistema de salud entre los años 1993-2014; luego se evidencia la dinámica del gasto en salud y la relación elástica entre el gasto total en salud (GTS) y el Producto interno Bruto (PIB). Además, se realiza una comparación del gasto total en salud colombiano con otros países del mundo. Por otra parte, se examinan los efectos que ha tenido el ciclo político a través del tiempo sobre la financiación del sistema de salud, lo que permite deducir un predominio del gasto público sobre el gasto privado en el tiempo y la evolución de las cotizaciones. Finalmente, la segunda etapa de este trabajo se concentra en los efectos de la reforma tributaria sobre las finanzas del sistema de salud, donde se identifica la composición y variaciones de la Ley 1607 de 2012 sobre las financiación del sistema de salud en Colombia, lo que permite describir un análisis de los efectos microeconómicos y macroeconómicos de la reforma sobre las finanzas de sector.

Palabras clave: Financiación, Gasto en salud, recursos fiscales, recursos parafiscales y reforma tributaria.


The IMEA project: an intervention based on microfinance, entrepreneurship and adherence to treatment for women with hiv/aids living in poverty

Autora: Marcela [email protected]

A Number of issues affect adherence to treatment and quality of life among women living with HIV/AIDS. In particular, women living in poverty have a higher

risk of mortality due to their vulnerable conditions and socioeconomic exclusion. The objective of this study was to evaluate the effectiveness of an intervention that combines microfinance, entrepreneurship and adherence to treatment (IMEA) for women with HIV/AIDS and living in poverty in Cali, Colombia. A pre-post research design without a control was utilized, and 48 women were included in the study. Evaluation of the program showed effectiveness in the majority of proposed results (p<0.001); the global indicator increased from 28.3% to 85.5% (p<0.001). The findings of this study demonstrate that the intervention was partially effective; the health outcomes showed beneficial effects. However, at the end of the study and throughout the follow-up phase, only one-third of the participants were able to develop and maintain a legal operating business. It is concluded that IMEA should be tested in other contexts and the consequent results analyzed; only then could the IMEA program be converted into a large scale public health program.

Palabras clave: HIV/AIDS, entrepreneurship, HIV prevention, gender, women

Elasticidad Ingreso de la Demanda de los Servicios de Salud en Colombia

Autores: Gloria Estella Estrada y Sara Catalina Atehortúa Presentó: Gloria Estrada

[email protected]

La elasticidad ingreso es una medida de sensibilidad que relaciona las variables ingreso y demanda, y que permite identificar cuando un bien es de lujo o

necesario, asunto que resulta particularmente importante en el caso de la salud. Este trabajo se propuso estimar la elasticidad ingreso de los servicios de salud en Colombia. Para ello, con la Encuesta de Calidad de Vida de 2010 se condujo un estudio correlacional de tipo cuantitativo para obtener una medición del grado de asociación del ingreso con la demanda de servicios de salud. Se usó un modelo de regresión para explicar cómo cambia la demanda de bienes y servicios de salud cuando hay un cambio en los ingresos de los hogares, utilizando el gasto total como proxy del ingreso y el gasto en salud como proxy de la demanda por servicios de salud. Los problemas de endogeneidad simultánea se corrigieron utilizando



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el método de variables instrumentales. Se calculan elasticidades para diferentes rubros de gastos en salud.

Como resultado, los hogares colombianos tuvieron como principales causas de gasto en salud durante el año 2010 el pago de seguro privado, transporte asociado a la solución de un problema de salud, medicamentos, copagos y consultas con médico general. La elasticidad ingreso del gasto total en salud es el 0.4909. Para los gastos en servicios de salud se encuentran mediciones de las elasticidades positivas y menores que uno, clasificando todos los rubros analizados como bienes necesarios. No se obtienen elasticidades que califiquen los gastos en salud como bienes de lujo ni como bienes inferiores. En conclusión, los resultados obtenidos indican que los servicios de salud en Colombia se clasifican como bienes necesarios, lo que implica que la intervención del Estado en este sector es fundamental para garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud.

Palabras clave: demanda por servicios de salud, elasticidad ingreso, Colombia.

6. Conclusiones y clausura

Conclusiones del Congreso

Luego de los congresos de Bogotá 2008, Cartagena 2010 y Medellín 2013, en este 4º. Congreso de ACOES realizado en Cali se ha puesto en evidencia el

crecimiento y la consolidación de una comunidad que busca hacer aportes a la generación de conocimiento y a la formulación y la evaluación de políticas públicas en el campo de la salud. Dan cuenta del reconocimiento de esta área de la economía: el entusiasmo de las nuevas generaciones, la colaboración entre varias universidades y centros de investigación del país, y el apoyo de organizaciones nacionales e internacionales.

El tema central del Congreso fue “la demanda por salud y retos para el futuro”. Se tuvo la presencia de Michael Grossman, autor en 1972 del modelo teórico de demanda por capital salud. Sus reflexiones parten de reconocer que las características de la demanda son bien particulares en el caso de la salud, pues su formación no sigue el mismo patrón de los bienes y servicios que se estudian en los cursos básicos de economía, así que en algunos casos la demanda por atención resulta inferior a la necesidad, como es el caso de los servicios preventivos, y en otros la demanda puede ser superior e incluso estar influenciada por la oferta (demanda inducida) y generar pérdidas de eficiencia por la sobreutilización.

En la medida que se alcanza un mayor nivel de desarrollo se presenta una demanda creciente por servicios de salud. Los cambios demográficos recuerdan la paradoja de elevar la expectativa de vida con inversiones más bien pequeñas, orientadas a reducir las enfermedades infecciosas, y afrontar en el largo plazo la necesidad de asegurar recursos para mantener el estado de salud de una población más madura. Otros hechos característicos del mundo contemporáneo dan a entender que la sociedad necesitará más recursos para atender la salud.

Entre los temas que más llamaron la atención de este congreso está la preocupación por la existencia de hechos adicionales a los naturales o endógenos antes comentados, de otros más asociados a causas exógenas producto del desarrollo de los mercados de salud y de avances en la educación y en los sistemas políticos. Es el caso de la presión fiscal, al demandar la inclusión en los sistemas públicos de nuevas atenciones y tecnologías, de modo que resulta inevitable la reflexión sobre los límites que deben reconocerse y regularse en el uso de los recursos.

Entre las reflexiones y propuestas para resolver estos retos y tensiones, se destaca la necesidad de contar con una instancia legítima para acordar los criterios que den la pauta para la inclusión de nuevas tecnologías y que permitan poner en marcha estrategias de priorización para que los recursos públicos puedan alcanzar un buen impacto social. Además, se da mucha importancia a los programas de prevención



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y a la educación en salud, de modo que las personas sean cada vez más conscientes del papel que juegan para estar sanos. Finalmente, del lado de la oferta, se insiste en la necesidad de desarrollar mecanismos de pago que promuevan la eficiencia no solo en la prestación de servicios sino sobre todo en la obtención de resultados en salud. En esta dirección, se destacan los aportes de Dov Chernichovsky y de Gautam Gowrisankaran, quienes también ofrecieron conferencias magistrales.

Como quedó de manifiesto en este cuarto Congreso de ACOES, el país cuenta con recursos humanos cada vez más calificados para enfrentar los retos económicos a que se enfrenta el sistema de salud. La economía también hace aportes importantes a la salud y al sistema de salud, y por ello es fundamental dar a conocer las investigaciones en curso, las publicaciones y los esfuerzos que se adelantan en el país. El congreso sirvió para presentar cerca de 60 trabajos, en forma oral o como poster, provenientes de varias universidades, centros de investigación y entidades nacionales y regionales.

Al concluir el Congreso, ACOES anuncia la realización de su 5º. Congreso en la ciudad de Bogotá en el año 2016.

Jairo Humberto Restrepo Presidente de ACOES

cuarto congreso de la asociación - acoes.org.co · de la universidad de antioquia: juan josé...

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