SCIENCE SESSIONDIAGNOSIS BANDING NYERI LUTUT

diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Ilmu Rehabilitasi Medis di RSUD Al-Ihsan Bandung

Disusun oleh:

Galih Trissekti12100114002Adhitya Rizky Pratama12100114042

Partisipan:

Adjie Kurnia Maulana12100114079Fauziyyah Karimah12100114047Serly Sriwahyuni12100114001Sekar Asmara D.12100114100Iva Reina Syafira12100114066Ayu Nindar P. D.12100114024

Preseptor: dr. Ami Rachmi, Sp.KFRPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRSUD AL-IHSAN BANDUNG2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipanjatkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Clinical Science Session yang berjudul Diagnosis Banding Nyeri Lutut. Clinical Science Session ini merupakan salah satu syarat akademik guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik dibagian Ilmu Rehabilitasi Medis RSUD Al-Ihsan Bandung.Pada Kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Ami Rachmi, Sp.KFR, yang telah banyak memberikan bimbingan, baik selama pembuatan Clinical Science Session ini maupun dalam pelaksanaan kepaniteraan klinik Ilmu Rehabilitasi Medis di RSUD Al-Ihsan Bandung.Tentunya dalam penyusunan Clinical Science Session ini, Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dan kesalahan, untuk itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari semua pihak.Akhir kata Penyusun berharap semoga Clinical Science Session ini bermanfaat bagi kita semua, khususnya di bidang Ilmu Rehabilitasi Medis.

Bandung, 4 Juli 2015

Penyusun

DAFTAR ISIHalamanKATA PENGANTAR1DAFTAR ISI2Anatomi Lutut3Examination of the knee10Diagnosis Banding Nyeri Lutut13DAFTAR PUSTAKA21

ANATOMI LUTUT

Ekstremitas bawah terdiri dari beberapa regio yaitu1. Regio gluteal, daerah transisi antara trunk dan ekstremitas bawah yang terdiri dari bagian buttocks dan regio paha.2. Regio femoral, merupakan daerah ektremitas bawah yang terletak bagian proksimal diantara gluteal, abdominal, dan perineal serta bagian distal knee.3. Regio knee, terdiri dari penonjolan (condyle) bagian distal femur dan proximal tibia, bagian kepala fibula, dan patella (tempurung lutut yang terletak di anterior hingga distal femur), pada bagian posterior knee terdiri dari ruangan berisi lemak yang disebut popliteal fossa.4. Regio leg, terletak diantara knee dan menghubungkan knee dengan foot.5. Ankle, terdiri dari penonjolan medial lateral yang mengapit sendi talocrural.6. Foot, bagian distal ekstremitas bawah yang terdiri dari tarsus, metatarsus, dan phalanges

Condyle medial dan lateral hampir membentuk keseluruhan bagian distal femur, dan condyle tibial membentuk sendi lutut. Condyle femoral berartikulasi dengan menisci (lempengan cartilage berbentuk bulan sabit). Menisci dan condyle tibial bergerak sebagai satu unit yang melewati bagian inferior dan posterior condyle femoral selama ekstensi dan fleksi. Condyle dipisahkan oleh intercondylar fossa yang membentuk permukaan patellar yang berartikulasi dengan patella. Bagian lateral dan medial condyle terdapat bagian menonjol yang disebut epicondyle lateral dan medial. Epicondyle berperan dalam perlekatan ligament medial dan collateral pada sendi lutut.Pada bagian proximal tibia terdapat bagian yang membesar yang disebut epicondyle medial dan lateral yang juga membentuk tibial plateu atau permukaan articular superior. Plateu ini berartikulasi dengan condyle femur dan dipisahkan oleh intercondylar eminence yang dibentuk oleh dua intercondylar tubercle.

Otot yang berperan dalam ekstensi lutut adalah quadriceps femoris, rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis, dan vastus intermedius.

Sedangkan otot yang berperan dalam fleksi lutut adalah semitendinosus, semimembranosus dan biceps femoris.

Secara superficial, popliteal fossa dibatasi oleh:

Superolateral oleh biceps femoris (batas superolateral). Superomedial oleh otot semimembranosus, lateral oleh semitendinosus (superomedial border). Inferolateral dan inferomedialoleh lateral and medial dari heads of the gastrocnemius, (batas inferolateral and inferomedial). Posterior oleh kulit dan popliteal fascia (roof).Kandungan popliteal fossa terdiri dari yaitu Termination of the small saphenous vein. Popliteal arteries and veins and their branches and tributaries. Tibial and common fibular nerves. Posterior cutaneous nerve of thigh. Popliteal lymph nodes and lymphatic vessels.

PEMERIKSAAN FISIK PADA LUTUT

InspeksiMelihat bagian lutut dari lateral dan medial, posterior dan anterior bagitu juga pada bagian superior dan inferior. Persilahkan pasien untuk duduk atau berbaring dimeja pemeriksaan. Lihat dari warna kulit apakah ada discoloration dan bekas luka dilanjutkan melihat apakah ada atrofi atau fasikulasi otot. Jika ada atrofi maka harus diukur.

PalpasiPalpasi dilakukan dengan sistematis mulai dari medial ataupun lateral dengan melewati bagian lutut. Perhatikan kulit, soft tissue, tuang dan sendi. Bagian kulit harus bergerak bebas dengan soft tissue selanjutnya lateral ligamen dan colateral ligamen harus teraba. Lakukan test FABER dan palpasi bagian biceps tendon femoris. Palpasi pada tulang meliputi fibular head, lateral tibial plateu, dan lateral femoral codyle rasakan apakah ada tenderness dan terpalpasi osteophytes. Pemeriksaan dilanjutkan dengan menekukan lutut 90 derajat palpasi bagian anterior lutut, palpasi bagian bursayaitu prepatellar bursa dan infrapatellar bursa. Palsasi seluruh bagian platela dalam keadaan pasien berbaring dan keadaan lutut dalam keadaan relaksasi.

Lachman testPasien dalam keadaan supinasi mengangkat lutut sekitar 15 derajat fleksi, femur ditahan oleh satu tangan satu tangan yang lainnya di bagian proximal tibia dan berusaha menarik sejajar ke bagian anterior. Tes positif excessive anterior translation of the tibia occurs with a soft endpoint.

Posterior drawer testPasien berbaring dengan pinggul fleksi 45 derajat dan lutut fleksi 90 derajat dan bagian kaki dalam keadaan netral, pemeriksa duduk diatas kaki pasien untuk menstabilkan, Pegang bagian proksimal tibia oleh kedua tangan lalu dorong. Kerobekan pada posterior cruciate ligament (PCL) akan menyebabkan posterior tibial displacement.

Valgus and Varus stress testPasien berbaring dalam keadaan supinasi. Untuk valgus test pemeriksa memegang bagian lateral lutut dengan satu tangan dan tahan ankle dengan tangan yang lainnya valgus test dilakukan pada posisi lutut fleksi 30 derajat. Untuk varus satu tangan berada pada bagian medial dan tangan lainnya pada angkel dengan posisi lutut 30 derajat fleksi. Gerakan yang lebih dan gerakan yang kurang memperlihatkan terdapat robekan dimedial atau lateral collateral ligament.

Patellafemoral grind testPasien pada posisi supinasi dengan lutut ekstensi. Simpan kedua jempol pemeriksa dibagian superior platella dan minta pasien menggerakan otot quadriceps dengan waktu yang sama pemeriksa menekan secara perlahan bagian platela. Nyeri adalah hasil yang positif pada pemeriksaan ini.

McMurray testPasien dalam keadaan terlentang, lutut di fleksikan dan palpasi bagian medial dan lateral lutut dan tangan yang lainnya menggerakan kaki agar dapat ekstensi. Bila terasa bunyi klik dan pasien merasakan nyeri kemungkinan adanya robekan di meniscus.

NYERI LUTUT

Nyeri lutut bisa diakibatkan oleh intraartikular (osteoarthritis, rheumatoid arthritis), atau periartikular (anserine bursitis, collateral ligament strain), dan dapat merupakan penjalaran dari kondisi patologis di hip.4

(Sumber: Apley's System of Orthopaedics and Fractures 9th ed.5)

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS NYERI LUTUT

PATELLOFEMORAL ARTHRALGIADefinisiMerupakan nyeri pada sendi di antara patella dan femur. Nama lainnya adalah patellofemoral pain syndrome dan chondromalacia.1,2

Epidemiologi Sering terjadi pada populasi yang lebih muda dan lebih sering mengenai wanita dibandingkan pria.1,2Tanda dan gejalaPasien mengeluhkan nyeri di anterior lutut atau seringkali menyebutkan nyeri pada tempurung lutut. Nyeri dikeluhkan bertambah ketika aktivitas meningkat seperti lari pada jarak yang jauh.1DiagnosisDiagnosis klinik dapat ditegakkan apabila ditemukannya nyeri tekan ketika palpasi di bagian medial dan lateral patella dan nyeri ketika dilakukan maneuver memiringkan patella. Pada pemeriksaan lachman test dan McMurray akan negative.1,2PenangananTerapi awal adalah pemberian es, NSAID. Modifikasi aktivitas juga penting seperti mengganti aktivitas berlari menjadi berenang. Penggunaan patellofemoral taping dan patellofemoral control brace dapat mengurangi nyeri. Closed kinetic chain strengthening exercise dapat memperkuat otot quadriceps.1

LESI CHONDRAL DAN OSTEOCHONDRALOsteochondritis dissecans adalah lesi tulang subchondral dengan atau tanpa keterlibatan articular cartilage disekitarnya. Dibagi menjadi empat kategori, yaituGrade 1 : kompresi trabekula subchondral tanpa adanya kerusakan cartilageGrade 2 : mengenai fragment osteochondralGrade 3 : avulse komplit dari fragmen osteochondral tanpa dislokasiGrade 4 : dengan dislokasi

Letak tersering Osteochondritis dissecans adalah bagian inferior medial femoral condyle, lateral femoral condyle, atau retropatellar cartilage. Gejala berupa nyeri fokal dan adanya pembengkakan saat beraktivitas dan berkurang ketika istirahat. Dapat ditemukan gejala mekanis seperti locking catching, crepitus dan grinding akibat permukaan articular yang irregular.

Penanganan tergantung pada derajat krparahan seperti istirahat dan tindakan operasi seperti arthroscopic debridement, autologous chondrocyte implantation, dan osteochondral graft.1

MENISCAL INJURIESInjuri pada menisci sering terjadi akibat trauma atau degenerasi. Gerakan memutar yang kuat dengan posisi kaki yang diam merupakan mekanisme penyebab tersering dari robeknya meniscus. Pasien biasanya melaporkan adanya pembengkakan setelah injury, nyeri ketika membawa beban berat, berputar, dan kadang-kadang adanya clcking pada lutut. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan di sendi lateral serta medial, effusion, dan test McMurray yang positif. Pada pemeriksaan MRI, ditemukan robeknya meniscus. Penanganan awal adalah pemberian es, NSAID, dan bracing. Rujuan dapat dipertimbangkan jika fungsi pasien menjadi terbatas, gejala mekanis yang persistent, dan adanya nyeri serta pembengkakan yang berulang. Penanganan yang dapat dipilih adalah perbaikan meniscus yang robe atau debridement dengan cara meniscectomy partial.

KNEE LIGAMENT INJURIESLigament yang sering terkena adalah medial collateral ligament (MCL) dan anterior cruciate ligament (ACL).Pada MCL sprain, pasien mengeluhkan nyeri pada sisi medial lutut. Adanya nyeri tekan di daerah MCL, test valgus stress positif, kadang-kadang disertai pembengkakan pada medial lutut.Penanganan awal berupa pemberian es serta peninggian lutut untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan. Immobilizer lutut dapat digunakan selama 1 hingga 2 minggu untuk menstabilkan sendi. Pada awal, latihan ekstensi dan fleksi lutut dimulai pada minggu pertama hingga kedua, dan bertahap hingga menjalani aktivitas pada 1 hingga 4 minggu kemudian.Robeknya ACL dapat terjadi akibat injury, seperti ketika individu rotasi pada kaki yang diam dengan lutut fleksi dan quadriceps aktif. Pasien seringkali mendengar bunyi pop diikuti dengan effusion. Pasien juga merasakan lutut tidak stabil, seperti berubah arah ketika berjalan. Pada pemeriksaan fisik, pada test anterior drawer dan lachman menunjukkan tibia yang berpindah kearah femur. MRI dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis dan terlihat adanya kerobekan meniscus, kapsular, ligament lain, dan injury lainnya.Manajemen jangka pendek robeknya ACL adalah penggunaan es, elevasi, dan kompresi. Immobilizer lutut atau hinged knee brace dapat digunakan untuk stabilisasi lutut. Crutches juga dapat digunakan apabila dibutuhkan. Latihan ekstensi dan fleksi dapat mengurangi kekakuan. Penanganan jangka panjang berupa rekonstruksi ligament untuk meningkatkan stabilitas lutut dan mengurangi resiko osteoarthritis posttraumatic. Pada individu biasa, dilakukan latihan seperti berjalan dan bersepeda untuk memaksimalkan control sendi.

POSTEROLATERAL CORNER INJURIESPosterolateral Corner Injuries menjadi perhatian beberapa decade kebelakang. Bagian ini adalah bagian anatomi yang rumit yang terlibat kedalamnya yaitu ligament collateral, popliteus tendon, posterolateral joint capsule, biceps femoris tendon, peroneal nerve, lateral head of gastrocnemius, lateral meniscus, dan posterior meniscofemoral. Kerusakan dari satu bagian atau seluruh bagian dari struktur dapat menyebabkan robeknya ACL atau knee dislocation. Diagnosis sulit ditegakan tetapi dapat dilihat dari luka yang mengenai lutut, MRI sangat membantu dalam menegakan diagnosis dan dapat dilakukan pembedahan dengan segera.

PREPATELLAR BURSITISPrepatellar Bursutis biasa disebut housemaids knee, ini hal yang umum terjadi yaitu pembengkakan dan sakit pada bagian anterior dari platella. Berkhubungan dengan keadaan jenis pekerjaan yang menggunakan lutut secara ekstensi yang lama seperti keadaan berkebun dan memasang karpet. Pembengkakan terjadi didalam bursa bukan didalam sendi lutut. Pengobatan bursitis prepatellar dimulai dengan menghindari kegiatan yang dapat memicu. Kompres es dan NSAID dapat mengurangu pembengkakan dan rasa sakit. Aspirasi dapat dilakukan, pada beberapa keadaan dilakukan drainase pada bursa.

Pes Anserine Tendonitis or BursitisPes Anserine Tendonitis or Bursitis adalah keadaan inflamasi pada tempat penempelan otot hamstring (semitendinosus) dan dua otot adduktor (Sartorius and gracilis) yaitu tepatnya pada proximal ateromedial tibia. Keadaan ini sulit dibedakan dengan inflamasi pada bursa. Pasien biasanya mengeluh nyeri didaerah tersebut didaerah penempelan pes anserine, mungkin pasien mempunyai riayat peningkatan aktivitas fisik yang mendadak. Pemeriksaan palpasi ditemukan nyeri pada area tersebut. Terapi awal yang dapat diberikan adalah acetaminophen atau NSAID untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan. Meskipun program rehabilitasi berfokus pada memaksimalkan fleksibilitas, kekuatan, daya tahan dan control motoric pes aserine tetapi seluruh rantai kinetic harus dibenahi.

Patellar TendinopathyIstilah yang lebih umunnya yaitu jumpers knee. Lokasi nyeri bisa terjadi disepanjang tendon biasanya pasien dapat menunjukan tempat nyeri yang paling maksimal, yang palingsering adalah di Inferior platela. Orang-orang yang beresiko dalam keadaan ini adalah orang yang sering melipat dan meluruskan lututnya seperti pada keadaan kegiatan bola basket, pemain voli, sepedah, pedayung dan lainnya. Diagnosis biasa ditegakan dari riwayat pasien, pemeriksaan harus mencari deficit biomekanik, MRI dan USG biasanya tidak harus dilakukan tetapi dapat memberikan gambaran yang memadai. Perawatan terdiri dari es, NSAID, cross friction massage, peregangan paha, latihan penguatan dan mengatasi biomekanik.

Osgood-Schlatter Disease and Sinding-Larsen-Johansson DiseaseKeadaan seorang remaja memperlihatkan nyeri di tuberositas tibialis yang diperburuk pada keadaan kegiatan dan kontak langsung. Kondisi yang relative umum ini tidak jelas, tetapi overload yang berulang dipenempelan tendon platella bisa menyebabkan perdangan, iregularitas dan / atau avulsions dari osifikasi center dari tibial tuberosity.

Secara klinis diagnosis dibuat ketika ada rasa sakit dan nyeri pada tuberkulum tibialis pada radiografi ditandai dengan iregularitas dan fragmentasi tuberositas tibialis. Terapi yang diberikan yaitu terapi es , mengurangi rasa sakit, penguatan, dan modifikasi aktivitas.

Quadriceps and Patella Tendon RuptureQuadriceps yang berkontraksi dan kaki yang tertanam bisa menyebabkan cedera pada otot bagian depan paha maupun pada tendon platella. Pasien dapat menggambarkan kejadian saat terjadinya cedera dan mungkin memiliki rasa lutut yang tidak stabil. Pemeriksaan didapatkan lutut anterior bengkak dan kerusakan pada platella terasa.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Braddom L Randall, Chan L, Harrast MA,. Physical medicine & rehabilitation. Ed 4th.Elsevier; 2011. p. 855-861

2. Walter R., Frontera, Julie K silver, Thomas D., Rizzo JR. Essentials of physical medicine and rehabilitation.ed 3rd.Elsevier:2002.

3. Moore KL, Dalley A, Agur A. Clinically oriented anatomy. United States of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

4. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies; 2012.

5. Solomon, L, Warwick A, Nayagam S. Apley's System of Orthopaedics and Fractures. 9th ed. Bristol: Hodder Arnold an Hachette UK Company; 2010.

21