17

BAB I

PENDAHULUAN

Deformitas valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu ekstremitas.1 Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang.1

Genu valgum, merupakan kekhawatiran umum pada tahun-tahun awal kehidupan.2 Genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut menjauhi garis tengah.3 Untuk mayoritas anak, masalah ini merupakan variasi normal (fisiologis), dan membaik secara spontan.2 Sebagian lainnya, akan mengalami masalah kosmetik ataupun fungsi yang memerlukan penyangga (brace) dan tindakan pembedahan.2 Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang baik dapat membantu mengevaluasi masalah tersebut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Genu

A. Anatomi Sendi Lutut

Sendi lutut merupakan sendi sinovial terbesar pada tubuh. Sendi lutut terdiri dari:1

Artikulasi antara femur dan tibia, merupakan sendi penahan beban (weightbearing joint)Artikulasi antara patella dan femur

Gambar 1. Sendi lutut (kapsul sendi tidak ditampilkan) (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

Permukaan artikular dari tulang pembentuk sendi lutut dilapisi oleh kartilago hialin. Permukaan utama yang terlibat adalah:1

Kedua kondilus femoralisAspek superior dari kondilus tibialis

Gambar 2. Permukaan artikular sendi lutut. A. Ekstensi B. Fleksi C. Tampak depan (fleksi) (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

Membran sinovial dari sendi lutut melekat pada tepi permukaan artikular dan tepi luar superior dan inferior dari meniskus. Pada bagian posterior, membran sinovial memisahkan membran fibrosa kapsul sendi pada tiap sisi ligamen krusiatum posterior dan melingkari kedua ligamentum yang memisahkan mereka dari rongga sendi. Pada bagian anterior, membran sinovial terpisah dari ligament patellar oleh bantalan lemak infrapatellar (infrapatellar fat pad).

Gambar 3. Membran sinovial dan bursa sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

Membran fibrosa dari sendi lutut sangat luas, sebagian terbentuk dan diperkuat oleh tendon dari otot sekelilingnya. Secara umum, membran fibrosa menutupi rongga sendi dan regio interkondiler:1

Pada sisi medial dari sendi lutut, membran fibrosa bergabung dengan ligamen kolateral tibia dan berikatan dengan permukaan internal ke meniskus media.Pada sisi lateral, permukaan eksternal dari membran fibrosa dipisahkan oleh celah dari ligamen kolateral fibula dan permukaan internal dari membran fibrosa tidak menempel pada meniskus lateral.Pada sisi anterior, membran fibrosa menempel pada margin patela dan diperkuat oleh perluasan tendon dari otot vastus lateralis dan vastus medialis, yang akan bergabung dengan tendon quadricep femoris pada bagian atas dan ligamen patela pada bagian bawah.

Gambar 4. Membran fibrosa kapsul sendi lutut A. Tampakan anterior B. Tampakan posterior (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

B. Ligamen

Ligamen mayor yang berhubungan dengan sendi lutut adalah ligamen patela, ligamen kolateral tibia (medial) dan fibula (lateral), dan ligamen krusiatum anterior dan posterior.1

Gambar 5. Ligamen kolateral sendi lutut A. Tampakan lateral B. Tampakan medial (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

C. Peredaran Darah dan Inervasi

Peredaran darah ke sendi lutut terutama oleh cabang desenden dan genikular dari arteri femoral, popliteal, dan femoral sirkumfleks lateral pada paha (tungkai atas) dan arteri fibularis sirkumfleksa dan cabang recurrent dari arteri tibialis anterior pada tungkai bawah. Pembuluh darah ini membentuk jarinagan anastomosis di sekitar sendi. Sendi lutut dipersarafi oleh cabang dari saraf obturator, femoral, tibia, dan fibularis komunis.1

Gambar 6. Perdarahan sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Grays Anatomy for Students; 2005)

2.2 Fisiologi pertumbuhan dan remodeling tulang

A. Proses Pertumbuhan Tulang

Tulang memanjang oleh suatu proses (meliputi osifikasi endokondral) dan melebar oleh proses lainnya (meliputi osifikasi intramembranosa).1

Proses pertambahan panjang tulang terjadi oleh karena pertumbuhan interstisial pada kartilago diikuti dengan osifikasi endokondral. Oleh karena itu, ada 2 tempat yang memungkinkan untuk pertumbuhan kartilaginosa ini, yaitu kartilago artikular dan kartilago lempeng epifisis.1

Gambar 7. Pertumbuhan tulang pada masa kanak-kanak (Sumber: Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999)

Kartilago artikular

Kartilago artikular pada tulang panjang merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan untuk epifisis, sedangkan pada tulang pendek, kartilago artikular merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan untuk seluruh tulang.1

Kartilago lempeng epifisis

Lempeng epifisis merupakan lempeng pertumbuhan untuk metafisis dan diafisis pada tulang panjang. Pada tempat pertumbuhan ini, keseimbangan konstan dijaga antara 2 proses berikut (1) pertumbuhan interstisial dari sel-sel kartilago pada lempeng pertumbuhan (2) kalsifikasi, kematian dan penggantian pada permukaan metafisis oleh tulang melalui proses osifikasi endokondral. Empat zona pada lempeng epifisis dapat dibedakan, sebagai berikut:1

The zone of resting cartilage melekatkan lempeng epifisis kepada epifisis, terdiri dari kondrosit imatur, juga pembuluh darah yang rapuh, yang berpenetrasi dari epifisis dan memberikan nutrisi bagi seluruh lempeng

The zone of young proliferating cartilage merupakan tempat pertumbuhan interstisial dari sel kartilago yang paling aktif, yang tersusun secara vertikal.

The zone of maturing cartilage terjadi pembesaran secara progresif dan maturasi dari sel kartilago saat mencapai metafisis. Kondrosit ini memiliki glikogen dalam sitoplasma dan memproduksi fosfatase untuk proses kalsifikasi matriks di sekitarnya.

The zone of calcifying cartilage tipis dan kondrositnya telah mati sebagai akibat kalsifikasi matriks.

Gambar 8. Histologi dari lempemg epifisis (Sumber: Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999)

Proses pertambahan lebar tulang terjadi oleh karena pertumbuhan aposisional dari osteoblas pada bagian dalam periosteum, melalui proses osifikasi intramembranosa. Secara bersamaan, rongga medulla dari tulang juga semakin membesar melalui resorpsi osteoklas.1

B. Proses Remodelling Tulang

Ketika tulang bertumbuh secara longitudinal, daerah metafisis yang sedang aktif mengalami remodelling secara berkelanjutan. Hal ini dapat terjadi akibat deposisi tulang oleh osteoblas bersamaan dengan resorpsi tulang oleh osteoklas pada sisi yang berlawanan.1

Selain itu, proses remodelling tulang dapat terjadi akibat stress fisik. Tulang terdisposisi pada bagian yang mendapat stress fisik, dan teresoprsi pada bagian yang kurang mendapat stress fisik. Fenomena ini dikenal dengan nama Hukum Wolf.1

2.3 Definisi Valgum

Deformitas varus dan valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu ekstremitas.1 Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang.1

Valgus adalah angulasi yang tidak mengikuti pola lingkaran imaginer dimana pasien berada.1

Cubitus valgus adalah meningkatnya sudut lipat siku (carrying angle)Coxa valga adalah meningkatnya sudut leher-tangkai femoral (>130)Genu valgum atau knock knee (kaki X) adalah kondisi dimana kaki berjauhan saat lutut disatukan.Heel valgus adalah meningkatnya sudut antara aksis kaki dengan tumit, seperti pada posisi eversi.Talipes calcaneovalgus adalah deformitas eversi dari kaki dengan kombinasi dengan calcaneus (deformitas fleksi dorsal) dari sendi pergelangan kaki. Hallux valgus adalah deformitas abduksi ibu jari kaki melalui sendi metatarsofalangeal.

Gambar 9. Deformitas varus dan valgus (Sumber: Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999)

Genu varum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut menuju garis tengah.3 Genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut menjauhi garis tengah.3

Gambar 10. Genu varum (A) dan Genu valgum (B) (Sumber: Sass P, Hassan G. Lower Extremity Abnormalities in Children. American Family Physician 2003; 68(3): 461-468)

2.4 EPIDEMIOLOGI

Genu valgum fisiologis biasanya terjadi pada tahun kedua dan ketiga kehidupan.2,5 Penyebab sindroma, seperti exostoses multipel herediter, sindroma Down, dan displasia skeletal, seringkali terjadi pada pasien berusia 3-10 tahun.5 Genu valgum idiopatik pada remaja mungkin diturunkan dalam keluarga atau dapat terjadi sporadik.5 Penyebab tersering genu valgum adalah osteodistrofi renal.5

Pada negara dimana malnutrisi umum terjadi dan akses terhadap bantuan medis terbatas, insidensi keseluruhan terjadinya genu valgum dan varum lebih tinggi.4,5 Walaupun polio sebagian besar sudah tereradikasi, penyakit infeksi lain dan trauma yang tidak ditangani dengan baik (atau tidak ditangani sama sekali) menyebabkan kerusakan fiseal menjadi penyebab tersering dari deformitas klinis berkelanjutan yang dapat menyebabkan kelumpuhan.4,15

2.5 Genu Varum dan Genu Valgum Fisiologis2,6

Genu varum dan genu valgum fisiologis dijelaskan oleh Selenius dan Vankka. Mereka mempelajari perkembangan sudut tibiofemoral pada tahun 1480 pada anak normal. Sudut tibiofemoral pada tahun pertama kehidupan adalah varus 15. Sejak anak berusia 18 bulan, sudut tersebut meningkat menjadi netral, dan ekstremitas bawah tampak lurus. Selama tahun kedua dan ketiga, sudut tibiofemoral meningkat menjadi kurang lebih 12 valgus. Selama tahun berikutnya, valgus berkurang menjadi seperti pada orang dewasa, 7 pada pria, dan 8 pada wanita.

Gambar 11. Perkembangan sudut tibiofemoral selama pertumbuhan (Sumber: Hensinger R. Angular Deformities of The Lower Limbs in Children. The Iowa Orthopaedic Journal 2007; 9: 16-24)

2.6 Genu Valgum Patologis

Osteodistrofi renal sekunder dari insufisiensi ginjal kronik (renal rickets) merupakan penyebab tersering dari genu valgum.2,6 Penataksanaan medis yang semakin baik, dialisis renal dan transplantasi renal yang semakin tersedia secara bermakna meningkatkan kemungkinan hidup anak-anak ini. Tidak jarang, anak-anak dengan obesitas dapat berkembang menjadi genu valgum idiopatik.2 Selain itu, osteokondroma pada femur distal atau tibia proksimal menyebabkan gangguan pertumbuhan deformitas valgus atau lebih jarang varus.2,6,7 Trauma langsung dari lempeng epifisis tibia proksimal atau femur distal (seperti salter IV atau V) berakibat pada deformitas angular pada kemudian hari.2,8 Pada anak yang lebih muda, trauma metafisis tibia juga menyebabkan valgus progresif atau angulasi di kemudian hari.2 Penyebab lainnya meliputi infeksi, tumor, kelainan kongenital, dan kondisi herediter sepeti displasia metafisis dapat menyebabkan deformitas angular.2,6,7 Gangguan paralisis seperti cerebral palsy dan polio juga dapat menyebabkan defomitas rotasional dan valgus karena pita iliotibial yang kuat, menjadi deformitas valgus.2

2.7 PATOFISIOLOGI

Alignment normal artinya adalah panjang ekstremitas bagian bawah sama (satu dengan lainnya) dan aksis mekanik (pusat gravitasi) membagi lutut ke dalam 2 bagian sama besar ketika pasien berdiri dengan patella menghadap ke depan.4 Posisi ini memberikan tekanan yang relatif seimbang pada kompartemen medial dan lateral.4

Gambar 12. Pembagian kuadran sendi lutut (Sumber: Stevens P. Pediatrics Genu Varum [Online]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1355974-overview)

Pada genu valgum, aksis mekanik bergeser ke lateral, stress patologis memberi beban pada femur dan tibia lateral, menghambat pertumbuhan dan bahkan memicu terjadinya lingkaran setan. Tidak hanya pertumbuhan fisis terhambat, tetapi juga terjadi efek Heuter-Volkmann pada seluruh epifisis yang menghambat ekspansi tulang normal. Menurut prinsip Heuter-Volkmann, tekanan berkelanjutan atau berlebih pada epifisis memberikan efek inhibisi terhadap pertumbuhan. 5

2.8 EVALUASI KLINIS

A. Anamnesis

Evaluasi klinis genu varum dan genu valgum dimulai dengan wawancara medis (anamnesis). Seringkali pasien mengeluhkan adanya nyeri lutut.5 Riwayat penyakit keluarga dan deskripsi mengenai awitan dan perjalanan penyakit dari deformitas, penting dalam menentukan etiologi.2,9 Riwayat keluarga penting untuk mengetahui adanya penyakit yang diturunkan seperti sindrom marfan, osteogensis imprefekta, dan sebagainya.9,5 Seorang anak yang asimptomatik atau dengan perjalanan penyakit yang cepat perlu dicurigai adanya kondisi yang lebih serius seperti gangguan neurologis, kelainan kongenital, tumor, atau infeksi.2

B. Pemeriksaan Fisik

Bayi yang normal biasanya berdiri dengan kedua kaki terpisah, dan lemak subkutan dapat menutupi angulasi varus fisiologis awal.4 Torsi tibia interna seringkali ada bersama dengan genu varum fisiologis, dan menambah tampakan genu varum ketika berdiri atau berjalan.8,4 Pes planus dan torsi tibia eksterna juga mungkin ada bersama genu valgum dan menambah tampakan genu valgum.8,4

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, pakaian harus dilepaskan, sehingga kedua ekstremitas bawah dapat dievaluasi dengan baik.3 Penilaian dilakukan baik dalam posisi berdiri, berjalan, ataupun berbaring terlentang (supine) pada meja pemeriksaan. Pada posisi berdiri, besarnya angulasi dari lutut dapat dinilai dengan dua cara:3,4

Sudut femoral-tibial: sudut diantara paha dengan tungkai bawahPengukuran jarak antara penanda tulang:Jarak interkondilar (genu varum): jarak antara kondilus femoral medial pada lutut.Jarak intermaleolar (genu valgum): jarak diantara kedua medial maleolus pada pergelangan kaki

Anak harus diperhatikan cara berjalannya, dengan perhatian tertuju pada lutut ketika fase melangkah untuk menentukan adanya pembentukan sudut ke lateral (lateral thrust) atau medial (medial thrust).2 Anak dengan varus atau valgus fisiologis pada lutut umumnya tidak terjadi pembentukan sudut. Namun begitu, pada kondisi patologis, pembentukan sudut biasanya menunjukkan kelemahan ligamen-ligamen lutut.2 Kelemahan ligamen meningkatkan potensi untuk bertambahnya keparahan deformitas.2 Pada posisi prone/ supine, dapat dinilai rotasi pinggul interna dan eksterna (torsi femoral) dan aksis paha-kaki (torsi tibia).4

Pada pemeriksaan fisik, diperiksa juga adanya diskrepansi panjang ekstremitas, dengan pengukuran true length dan apparent length.9

Gambar 13. Lateral thrust (Sumber: Stevens P. Pediatrics Genu Valgum [Online]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview)

C. Pemeriksaan Penunjang6

Untuk genu varum dan genu valgum, dilakukan radiografi Anteroposterior (AP) pinggul hingga pergelangan kaki (full length) posisi berdiri. Aksis mekanis dan anatomis dari ekstremitas bagian bawah diukur. Pada anak dengan genu varum, sudut metafisis-diafisis juga diukur.

Ketika melakukan pemeriksaan radiologis foto AP untuk mengukur sudut tibiofemoral, tungkai bawah harus berada pada posisi netral; rotasi eksternal akan mengurangi deformitas valgus dan rotasi interna akan meningkatkan deformitas valgus.

Gambar 14. Posisi netral dalam melakukan foto AP (Sumber: Sumber: Stevens P. Pediatrics Genu Valgum [Online]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview)

D. Penatalaksanaan 6,10,11

Genu varum dan genu valgum fisiologis biasanya akan membaik secara spontan dan penatalaksanaan hanya berupa observasi. Informasikan kepada orang tua pasien perkembangan yang diharapkan dan komunikasian penemuan dan rekomendasi kepada dokter keluarga. Observasi berkelanjutan dapat dilakukan dengan pemeriksaan anak secara berkala. Jika alignment tulang tidak sesuai dengan yang diharapkan, anak dapat kembali direevaluasi.

Anak dengan kondisi yang tidak sesuai dengan pola fisiologis harus dievaluasi lebih lanjut. Penatalaksaan terdiri dari menetapkan kausa dasar dan rencana tatalaksana. Setelah diagnosis diputuskan, penatalaksaan terdiri dari observasi dengan pemeriksaan klinis dan radiografi berulang, orthosis, dan berbagai tindakan bedah, seperti realignment osteotomy, hemiepiphyseodesis, dan lainnya.

BAB III

KESIMPULAN

Deformitas valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu ekstremitas. Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang. Valgus adalah angulasi yang tidak mengikuti pola lingkaran imaginer dimana pasien berada.

Genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut menjauhi garis tengah. Genu valgum sering dijumpai pada anak-anak, ditandai oleh adanya kekenduran pada ligament sendi lutut yang merupakan salah satu manifestasi kekenduran ligament pada seluruh sendi badan. Kelainan ini lebih sering ditemukan pada usia anak-anak. Genu valgum dapat merupakan variasi normal (fisiologis) dan membaik secara spontan. Sebagian lainnya, merupakan kondisi patologis yang memerlukan penyangga (brace) dan tindakan pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga. USA: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.Hensinger R. Angular Deformities of The Lower Limbs in Children. The Iowa Orthopaedic Journal 2007; 9: 16-24.Swiontkowski M, Stovits S. Manual of Orthopaedics. Edisi Keenam. USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.

[4] Stevens P. Pediatrics Genu Varum [Online]. [Diunduh tanggal 4 Mei 2013]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1355974-overview

[5] Stevens P. Pediatrics Genu Valgum [Online]. [Diunduh tanggal 4 Mei 2013]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview

[6] Cheema F, Grissom L, Harcke T. Radiographic Characteristics of Lower-Extremity Bowing in Children. RadioGraphics 2003; 23(4): 871-880.

[7] Sass P, Hassan G. Lower Extremity Abnormalities in Children. American Family Physician 2003; 68(3): 461-468.

[8] Tuten R, Keeler K, Gabos P, Zionts L, Mackenzie W, Delaware W. Post Traumatic Tibia Valga in Children. Journal of Bone and Joint Surgery 1999; 81(A): 799-810.

[9] Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. Edisi kedelapan. USA: Arnold; 2001.

[10] Wheeless C. Genu Valgum [Online]. [Diunduh tanggal 3 Mei 2013]. Diunduh dari http://www.wheelessonline.com/ortho/genu_valgum

[11] Wheeless C. Genu Varum [Online]. [Diunduh tanggal 3 Mei 2013]. Diunduh dari http://www.wheelessonline.com/ortho/genu_valgum