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CAPITULO 30

LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

INTRODUCCIÓN Las lesiones a los tejidos blandos --- piel, músculos, nervios, vasos sanguíneos y órganos --- frecuentemente son dramáticas pero rara vez ponen en peligro la vida. Sin embargo, son de gravedad si producen compromiso de la vía aérea o la respiración, sangrado incontrolable o Shock.

En general, el cuidado médico de emergencia se enfoca en el control del sangrado, prevención de mayor daño y la reducción del riesgo de infección. A menos que amenace la vida, el cuidado generalmente se logra después de la evaluación inicial y antes del levantamiento y la movilización. Si no se identifican y tratan las lesiones de tejidos blandos se puede provocar un sangrado grave y descontrolado, una posible lesión adicional incluyendo el Shock (hipoperfusión) o mayor contaminación de la herida que se traduce en mayor riesgo de infección. Los objetivos numerados corresponden al Curriculum Estándar Nacional para el TUM-B del Departamento de Transporte de los Estados Unidos. Los objetivos con asterisco, se refieren a material complementario al Curriculum.

ESTUDIO DE CASO

LA LLAMADA Unidad 14 del SME --- responda a la “Cafetería May” en el número 154 de la calle Villa Fortuna para atender a un hombre que fue mordido por un perro cuando estaba corriendo --- hora de salida 0740 horas. AL ARRIBO Mientras están en camino, Usted consigue guantes, cubrebocas y protección ocular para alistarlos para Usted y su compañero – por si acaso. Cuando su compañero dirige la ambulancia al estacionamiento de la cafetería, se observa la unidad de policía. Usted le pregunta a uno de los oficiales de policía el lugar donde se encuentra el perro. Ella le dice que la escena es segura y que “el dueño metió al perro en una cochera cruzando la calle. Por ahora se encuentra encerrado”. El policía le confirma que solo existe un paciente. Ustedes salen de la unidad y se dirigen a él. El corredor está sentado en la banqueta sosteniendo una toalla en su pierna izquierda. Al acerarse, Ustedes notan que el sangrado ha empapado la toalla. “Soy Sergio Garcia”, les grita. “Me mordió un perro”. ¿Cómo evaluaría y trataría a este paciente?. En este capitulo aprenderán cómo identificar y proporcionar el cuidado médico de emergencia para lesiones de tejidos blandos. Más tarde, regresaremos a este estudio de caso para aplicar lo aprendido.

LA PIEL Revise la descripción y la función de la piel en el capítulo 4, “El Cuerpo Humano”. Usted recordará que la piel es uno de los órganos más duraderos y extensos del cuerpo. Se compone de tres capas --- la epidermis, la dermis y la capa subcutánea. Protege al cuerpo del medio ambiente y ayuda a regular la temperatura corporal. La piel también sirve como órgano receptor sensorial al calor, frío, tacto, presión y dolor, además de contribuir a la eliminación de agua y varias sales.

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El término herida generalmente se refiere a una lesión de la piel y los tejidos subyacentes. Las heridas de la piel se clasifican como cerradas, abiertas, simples o múltiples. Estos tipos de lesiones se discuten en detalle más adelante.

LESIONES CERRADAS DE TEJIDOS BLANDOS Una herida que se encuentra por debajo de la piel no abierta se conoce como herida cerrada. Existen tres tipos específicos de lesiones cerradas: contusiones, hematomas y lesiones por aplastamiento.

CONTUSIONES Una contusión o aplastamiento, es una lesión a las células y vasos sanguíneos contenidos en la dermis Este tipo de lesión ocasiona edema local y dolor en el sitio de la lesión. El paciente también puede mostrar cambio de coloración en el sitio de la lesión ocasionada por la fuga de sangre de los vasos dañados y la acumulación en los tejidos circunvecinos. HEMATOMAS Un hematoma es similar a una contusión, excepto que generalmente involucra un daño a vasos sanguíneos más grandes y una cantidad mayor de tejido Se caracteriza por una prominencia grande con cambio de coloración azulada ocasionada por la colección de sangre debajo de la piel. Esta

sangre puede separar los tejidos y acumularse en las cavidades formadas. Un hematoma del tamaño del puño del paciente puede ser igual a 10% de pérdida sanguínea, ocasionando signos y síntomas mínimos de Shock (hipoperfusión).

LESIONES POR APLASTAMIENTO Una lesión por aplastamiento ocurre cuando una fuerza importante y capaz de producir un daño se aplica sobre el cuerpo. El trauma contuso severo o una fuerza de aplastamiento pueden dañar gravemente los tejidos blandos subyacentes con sangrado interno asociado y producir un estado de Shock (hipoperfusión). Los órganos internos pueden incluso romperse si el paciente sufre de una lesión grave por aplastamiento. Las lesiones por aplastamiento pueden caer en cualquiera de las categorías, ya sea abiertas o cerradas. Revise el tema de Lesiones Abiertas de Tejidos Blandos más adelante en este capítulo.

EVALUACIÓN LESIONES CERRADAS DE TEJIDOS BLANDOS Durante la valoración de la escena, busque intencionadamente el mecanismo de lesión. Asegúrese de tomar todas las precauciones de ASC antes de acercarse al paciente, incluyendo el uso de guantes.

Cuando la escena sea segura, aproxímese al paciente y efectúe la evaluación inicial. Si el mecanismo de lesión o su impresión general del paciente sugiere una posible lesión espinal, establezca la inmovilización lineal de la columna cervical. Después de asegurar la vía aérea, la respiración y al circulación, revise y trate cualquier signo obvio de sangrado severo o Shock.

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Administre oxígeno por medio de una mascarilla no recirculante a 15 lpm si está indicado, o ventilación a presión positiva con oxígeno suplementario si la respiración es inadecuada.

Para iniciar la exploración física y la obtención de antecedentes dirigidos, reconsidere el mecanismo de lesión para estimar el número potencial de sitios de impacto en el paciente. Realice una evaluación rápida de trauma, incluyendo la revisión de DCPA-BTLS (deformidades, contusiones, abrasiones, punciones/penetraciones, quemaduras, sensibilidad, laceraciones y edema). Si Usted sospecha de una lesión espinal, aplique un collarín de inmovilización cervical tan pronto como haya terminado la exploración completa del cuello y continúe manteniendo la estabilización manual. Evalúe los signos vitales, y obtenga el historial SAMPLE incluyendo las preguntas con la nemotecnia OPQRST. En pacientes sin mecanismo significativo de lesión, la exploración física debe ser una evaluación enfocada de trauma con base en los componentes de la evaluación rápida de trauma hacia el sitio específico de lesión. Signos y Síntomas

Entre los signos y síntomas de las lesiones cerradas de tejidos blandos, se incluyen: • Edema, dolor y cambio de coloración del sitio de

lesión • Signos y síntomas de sangrado interno y Shock

(hipoperfusión), en las lesiones severas. Cuidado Médico de Emergencia En general, las contusiones pequeñas no requieren tratamiento. Generalmente sanan solas. Las contusiones mayores, hematomas y lesiones por aplastamiento, sin embargo, pueden ser indicativas de una lesión interna subyacente grave y de pérdida de sangre que puede conducir a un flujo sanguíneo comprometido y lesión de nervios. Los pasos en la provisión del cuidado médico de emergencia para las lesiones cerradas de tejidos blandos, son los siguientes:

1. Tome precauciones de ASC. Debido a que la sangre y los líquidos corporales pueden estar presentes, asegúrese de usar el equipo de protección personal apropiado. Recuerde lavarse las manos después del servicio, aún si estaba usando guantes.

2. Asegure una vía aérea abierta y una adecuada

respiración. Proporcione oxígeno con mascarilla no recirculante a 15 lpm o ventilación a presión positiva con oxígeno suplementario si es necesario.

3. Si es necesario, trate el Shock (hipoperfusión).

Si sospecha de sangrado interno, proporcione el cuidado médico de emergencia con base en el mecanismo de lesión y los signos y síntomas del paciente.

4. Enferule las extremidades dolorosas,

edematosas y deformes. Prevenga que una lesión cerrada asociada a una probable fractura se vuelva una lesión abierta y alivie el dolor del paciente inmovilizando la extremidad lesionada. También debe elevarse la extremidad lesionada.

Si Usted realizó una evaluación rápida de trauma, prosiga con una exploración física detallada, incluyendo la revisión de DCAP-BTLS en la cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades y la región posterior corporal. Preste especial atención a las orejas, cara, ojos, nariz y boca. LESIONES ABIERTAS DE TEJIDOS BLANDOS

Cuando la piel se abre, la herida se conoce como lesión abierta. En las lesiones abiertas el paciente está en riesgo de contaminación que puede provocar infección. También, la lesión abierta puede ser el primer indicador de una lesión más profunda y de gravedad, como es el caso de una fractura. Existen seis tipos generales de lesiones abiertas: abrasiones, laceraciones, avulsiones, punciones/penetraciones, amputaciones y lesiones por aplastamiento.

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ABRASIONES La abrasión es ocasionada generalmente por un raspón, tallón o desprendimiento de la epidermis, o sea la capa más externa de la piel Aunque una abrasión se considera una lesión superficial, generalmente es muy dolorosa debido a la exposición de las terminaciones nerviosas. En la mayoría de los casos la sangre saldrá lentamente (sangrado capilar) lo cual puede controlarse mediante presión directa.

Mientras que las abrasiones pequeñas no ponen en peligro la vida, las que involucran grandes superficies pueden ser preocupantes. Por ejemplo, como resultado de un accidente de motocicleta, un paciente puede deslizarse a través del pavimento, causando abrasiones desde la cabeza hasta los pies (“rash carretero”). El sangrado en tal caso puede no ser una amenaza grave; sin embargo, la contaminación, la infección y el potencial de tener lesiones subyacentes si lo es. LACERACIONES Una ruptura en la piel con profundidad variable, es una laceración; ésta puede ser lineal (regular) o estrellada (irregular). Las laceraciones pueden sangrar más que los otros tipos de lesiones abiertas, especialmente cuando está involucrada una arteria. Las laceraciones lineales son ocasionadas generalmente por cuchillos, navajas o vidrios rotos. Usualmente sanan mejor que las lesiones estrelladas, debido a que la herida tiene bordes regulares. Las laceraciones estrelladas son causadas comúnmente por objetos contundentes, cuchillos aserrados o botellas rotas, por ejemplo. Los bordes de la herida serán irregulares y la curación puede prolongarse.

AVULSIONES Una avulsión es una capa suelta de piel y tejido blando que se ha soltado o desprendido por completo El sangrado puede ser severo debido a las fuerzas ejercidas contra los vasos sanguíneos y el tejido blando, aunque algunos vasos sanguíneos pueden sellarse por si solos por medio de retracción en el tejido blando. La curación será prolongada y pueden quedar cicatrices extensas. Las avulsiones son generalmente el resultado de un accidente con maquinaria industrial o del hogar y por vehículos de motor. Comúnmente involucran los dedos de manos y pies, manos, pies, antebrazos, piernas, orejas y nariz. Una pequeña cantidad de sangre no descarta la posibilidad de una lesión grave. La severidad de una avulsión se relaciona directamente con la efectividad de la circulación y perfusión distal a la lesión.

AMPUTACIONES Una amputación se refiere a la interrupción en la continuidad de una extremidad u otra parte del cuerpo. Las amputaciones son el resultado de las fuerzas de jalado o rasgado asociadas con accidentes industriales y de vehículos de motor. El sangrado de las amputaciones puede ser masivo.

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Sin embargo, en la mayoría de los casos debido a la elasticidad de los vasos sanguíneos, existe poco sangrado. Siempre considere el Shock (hipoperfusión) en los casos de amputación.

PENETRACIONES/PUNCIONES Una penetración/punción es generalmente el resultado de un objeto puntiagudo que se empuja o se inserta en los tejidos blandos La herida de entrada puede aparecer muy pequeña y causar poco sangrado. Sin embargo, tales lesiones pueden ser profundas, con mayor daño y provocando sangrado interno. La gravedad general de la lesión dependerá de su localización, el tamaño del objeto penetrante y las fuerzas involucradas en la producción de la lesión. Puede ser difícil determinar la extensión de la lesión con base en la herida externa. Por lo tanto, trate estas lesiones con gran cautela.

Las heridas de bala causan heridas tanto de entrada como de salida. En general, la herida de entrada es menor que la de salida, y si al paciente le dispararon a corta distancia, estará rodeada de quemaduras de pólvora. La herida de salida generalmente es mayor y sangra con más

abundancia. Recuerde evaluar en busca de la posibilidad de múltiples balazos, especialmente en las regiones cubiertas por pelo. Los apuñalamientos son generalmente fáciles de detectar. Sin embargo, siempre evalúe al paciente en busca de lesiones internas subyacentes y Shock (hipoperfusión). LESIONES POR APLASTAMIENTO Son generalmente el resultado de un trauma contuso o fuerzas de aplastamiento, y pueden no aparentar ser de gravedad. El único signo externo puede ser un sitio de lesión que provoca dolor, edema y deformidad. El sangrado externo puede ser mínimo o estar ausente. De hecho, siempre sospeche la existencia de una lesión interna y un sangrado interno severo ante la presencia de una lesión por aplastamiento. Los pacientes con lesiones por aplastamiento pueden aparecer sin afectación al principio. Sin embargo, se puede deteriorar rápidamente hacia el Shock (hipoperfusión). Esto típicamente ocurre cuando el objeto que ocasionó la lesión es levantado. El objeto inicialmente taponará o restringirá cualquier sangrado mientras esté contra el cuerpo. Luego, al levantarse, los vasos sanguíneos o los órganos internos comenzarán a sangrar de manera libre y profusa.

EVALUACIÓN LESIONES ABIERTAS DE TEJIDOS BLANDOS

Si Usted está respondiendo a una escena conocida de violencia o a un accidente, verifique con el despachador y asegúrese que las agencias de apoyo han sido notificadas (por ejemplo, la policía ha asegurado la escena o los equipos de extracción especiales han sido llamados). Debido a que existe un mayor riesgo de exposición a sangre y líquidos corporales cuando trate a un paciente con lesiones abiertas, asegúrese de usar el equipo de protección personal apropiado, incluyendo guantes, cubrebocas, protección ocular y bata. En los casos de salpicaduras potenciales, debe usarse una bata protectora. Al arribar al escenario, realice la valoración de la escena. Asegúrese de que la escena sea segura antes de entrar, y tome nota de los mecanismos potenciales de lesión. Esté preparado

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a estabilizar la columna cervical si el mecanismo de lesión o los signos y síntomas sugieren que es necesario. En la mayoría de los casos, obtenga una impresión general del paciente y de su estado mental al aproximarse. Cuando llegue con el paciente, realice la evaluación inicial. Asegure una vía área libre. Si se sospechan o son aparentes algunas lesiones severas y la respiración es adecuada, proporcione oxígeno mediante mascarilla no recirculante a 15 lpm. Si la respiración es inadecuada, inicie ventilaciones a presión positiva con oxígeno suplementario. Luego controle cualquier sangrado evidente. Realice el historial y la exploración física dirigidos, comenzando con una evaluación rápida de trauma. Evalúe los signos vitales y obtenga el historial SAMPLE. En los pacientes sin mecanismo significativo de lesión, realice una evaluación enfocada de trauma con los componentes de la evaluación rápida para el sitio específico de lesión. Signos y Síntomas Los signos y síntomas de las lesiones abiertas de tejidos blandos incluyen: • Una ruptura en la piel y sangrado externo • Edema, dolor y cambio de coloración

localizados al sitio de lesión • Posibles signos y síntomas de sangrado interno

y Shock (hipoperfusión) Cuidado Médico de Emergencia A menos que el sangrado sea severo, la mayoría de los cuidados de emergencia para las lesiones abiertas de tejidos blandos se efectúan después de la evaluación inicial. 1. Tome precauciones de ASC. Ya que pueden

estar presentes líquidos corporales o sangre, asegúrese de usar guantes y cualquier otro equipo de protección personal apropiado. Recuerde lavarse las manos después del servicio, aún cuando haya usado guantes.

2. Asegure una vía aérea y la adecuada respiración. Proporcione oxígeno mediante mascarilla no recirculante a 15 lpm o ventilación a presión positiva con oxígeno suplementario según se necesite.

3. Exponga la herida. Para poder completar la evaluación de la herida, se debe exponer el sitio completo de lesión. Corte la ropa, si es necesario, limpie la zona para que quede libre de sangre o detritus con una gasa estéril, apósitos o el material disponible más limpio. Recuerde evaluar de manera completa al paciente en busca de lesiones o heridas adicionales.

4. Controle el sangrado. Utilice un punto de presión si el sangrado no se controla mediante la presión directa y la elevación. Use un torniquete solo como último recurso cuando todos los otros métodos de control del sangrado han fallado.

5. Prevenga una mayor contaminación. Mantenga la herida lo más limpia posible. Si hay partículas sueltas de material extraño alrededor de la herida, límpielas con una gasa estéril o material similar. Siempre limpie alejándose de la herida y nunca hacia ella. Nunca levante partículas embebidas o detritus.

6. Cubra y vende la herida. Si aún no se ha realizado, aplique un apósito estéril. Manténgalo en posición con una venda. Revise los pulsos distales antes y después de aplicar el vendaje para estar seguro de que no está muy apretado.

7. Mantenga calmado y quieto al paciente. Recuerde que un signo temprano del Shock (hipoperfusión) es la inquietud. Además, mientras más excitado esté el paciente, más alta estará la presión sanguínea y al frecuencia cardiaca, lo que puede ocasionar un aumento del sangrado.

8. Trate el Shock (hipoperfusión). Si están presentes los signos y síntomas, proporcione al cuidado apropiado.

9. Transporte. Si se realizó una evaluación rápida de trauma, efectúe en el camino una exploración física detallada. Realice la evaluación continua repitiendo la evaluación inicial, la evaluación rápida o dirigida, el monitoreo de los signos vitales y la revisión de sus intervenciones. Consideraciones Especiales Todos los pasos descritos anteriormente se aplican a las lesiones específicas que se describirán con mayor detalle más adelante: lesiones torácicas, lesiones abdominales, objetos empalados,

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amputaciones y grandes heridas abiertas de cuello. En todos los casos, asegure una vía aérea libre; administre oxígeno con mascarilla no recirculante a 15 lpm, o si la respiración es inadecuada, proporcione ventilación a presión positiva con oxígeno suplemental. Lesiones Torácicas. Una lesión torácica puede evitar que la respiración sea adecuada. En casos de heridas penetrantes de tórax: 1. Use un apósito oclusivo para evitar que entre

aire a la cavidad torácica a través de la herida (condición conocida como neumotórax abierto). Un apósito oclusivo (aquél que puede formar un sellado), tal como gasa vaselinada o envoltura plástica casera, debe asegurarse con cinta adhesiva en tres de sus lados. En heridas abiertas de tórax, deje un lado abierto para permitir el escape de aire cuando exhala el paciente. Esto evitará que se presente una condición llamada neumotórax a tensión, o un acumulo grave de aire en la cavidad torácica que comprime los pulmones y el corazón hacia el lado no lesionado.

2. Si no hay sospecha de lesión espinal, el

paciente puede adoptar una posición cómoda o cualquier otra posición que permita la expansión torácica con mayor facilidad. (Sin embargo, al presentarse cualquier mecanismo significativo de lesión del tórax, incluyendo las heridas de bala, debe asumirse que existe una lesión espinal). Debe establecerse y mantenerse la inmovilización espinal.

Lesiones abdominales. Las heridas abdominales a veces producen evisceración (órganos internos abdominales que protruyen a través de la herida). Siga los siguientes lineamientos cuando trate tal lesión: 1. No toque los órganos abdominales o trate de

recolocar los órganos expuestos dentro de la cavidad. Puede Usted ocasionar mayor daño y aumentar la contaminación de los órganos y la cavidad abdominal.

2. Cubra los órganos expuestos. Utilice

compresas estériles y humedecidas con solución salina o agua estéril. Esta compresa debe ser de tamaño suficiente como para cubrir

los órganos expuestos. Es preferible el empleo de gasa estéril. Evite los materiales absorbentes, como papel sanitario o toallas de papel, ya que pueden adherirse a los órganos. Luego cubra la compresa humedecida con un apósito oclusivo. Mantenga la temperatura mediante varias capas de apósitos abultados, como por ejemplo una toalla de baño, libre de partículas. Los apósitos pueden mantenerse en posición, sin presionar, mediante un vendaje o una sábana limpia. Si el dispositivo neumático antiShock es utilizado en su sistema, no aplique la porción abdominal.

3. Flexiona la cadera y rodillas del paciente, si no se encuentran lesionadas y no se sospecha de lesión espinal. Esto ayudará a disminuir la tensión de los músculos de la pared abdominal. También es de ayuda la colocación de almohadas u otros materiales de bajo de las rodillas del paciente. (Sin embargo, sospeche de lesión espinal cuando encuentra un mecanismo significativo de lesión del abdomen).

Objetos Empalados. Un objeto empalado (un objeto que aún se encuentra embebido en una herida) nunca debe retirarse en el campo, a menos que se encuentra atravesando la mejilla.

El cuidado médico de emergencia para un paciente con un objeto empalado incluye lo siguiente:

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1. Asegure manualmente el objeto. Evite cualquier movimiento que puede causar mayor daño y sangrado.

2. Exponga el área lesionada. Retire la

ropa de alrededor de la herida, pero recuerde que deben tomarse precauciones para evitar que el objeto se mueva.

3. Controle el sangrado. Aplique presión

directa a los bordes de la herida. Evite poner presión innecesaria sobre el objeto empalado.

4. Utilice un apósito abultado para ayudar

a estabilizar el objeto. Se requiere rodear el objeto empalado con apósitos. Empáquelos alrededor del objeto, y asegúrelos con cinta adhesiva en posición para evitar el movimiento durante el transporte. Un anillo acolchonado o “dona” puede usarse para estabilizar el objeto. Si el objeto está en el abdomen, no infle la porción abdominal del pantalón neumático antiShock, si es que se emplea en su sistema.

Amputaciones. En las lesiones por amputación, Usted debe cuidar la parte amputada, así como al paciente y el sitio de la lesión. El manejo de la parte amputada puede tener un impacto significativo sobre el éxito del reimplante quirúrgico. Primero proporcione el cuidado médico de emergencia al paciente. No pierda tiempo buscando la parte amputada. Si es posible, otro personal de los SME o de apoyo debe buscar cualquier parte corporal que no se encuentre. Una vez localizada dicha parte, siga los lineamientos siguientes: 1. Envuelva la parte en una gasa estéril para

cubrirla. (Consulte con su director médico, ya que es posible que le indique que la gasa debe estar humedecida). Nunca sumerja una parte en agua o solución salina, ya que esto pude dañarla.

2. Envuelva la parte amputada en plástico o

colóquela en una bolsa de dicho material. Colóquela en una bolsa o envoltura plástica de acuerdo con su protocolo local. Etiquete la bolsa, escribiendo el nombre del paciente, la fecha y la hora en que fue puesta en la bolsa.

3. Mantenga fresca la parte amputada. Coloque la

parte envuelta (que está además en la bolsa) dentro de una hielera u otro contenedor apropiado y coloque por su parte inferior un ice-pack (paquete frío) o hielo para mantenerla fresca.

4. Transporte la parte corporal junto con el

paciente, si es posible. En algunos casos, sin embargo, esto puede no ser posible, especialmente cuando la parte aún no ha sido localizada. En este caso, arregle que la parte sea transportada de inmediato, una vez encontrada, a la misma unidad médica a la cual ha sido transportado el paciente.

Nota: Si la amputación es incompleta y la parte corporal aún se encuentra adherida, no complete la amputación. Proporcione cuidados a la herida como se mencionó previamente, pero también asegúrese que la parte parcialmente amputada no se tuerza o se constriña. Inmovilice al área lastimada para evitar lesiones agregadas.

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Grandes Heridas de Cuello Abiertas. Además del sangrado severo de una herida que involucra a los vasos sanguíneos principales del cuello, existe el riesgo de que el aire sea succionado hacia el interior de una vena del cuello y transportado hacia el corazón, lo cual puede ser letal. Evalúe cualquier lesión del cuello para determinar si una vena ha sido afectada. El sangrado arterial será profuso con sangre roja brillante saliendo intermitentemente de la herida, lo que indica una lesión grave. El sangrado venoso será rojo obscuro con una salida continua de sangre por la herida. En general, siga los lineamientos siguientes para el cuidado de una gran herida abierta del cuello: 1. Coloque una mano enguantada sobre la herida

para controlar el sangrado. 2. Aplique un apósito oclusivo, el cual deberá

extenderse más allá de los bordes de la herida para evitar que sea succionado hacia la herida. Coloque tela adhesiva en los cuatro lados.

3. Cubra el apósito oclusivo con un vendaje normal.

4. Aplique solo la presión necesaria para controlar el sangrado. Comprima la arteria carótida solo si está seccionada y resulta necesario para controlar el sangrado.

5. Una vez controlado el sangrado, aplique un vendaje de presión, teniendo cuidado de no restringir el flujo aéreo o de comprimir los vasos sanguíneos principales del cuello. Tal vendaje no deberá ser aplicado de manera circunferencial alrededor del cuello. (Se prefiere la presión directa).

6. Si se sospecha de una lesión espinal, proporcione la inmovilización apropiada. Siempre debe sospecharse una lesión espinal en cualquier mecanismo significativo de lesión sobre el cuello.

APOSITOS Y VENDAJES

APOSITOS Un apósito cubre una herida abierta para ayudar en el control del sangrado y para prevenir más daño o contaminación. Los apósitos deben ser estériles, o libres de cualquier organismo (bacterias, virus o esporas) que puede causar una infección. Existen en el comercio apósitos envueltos y empacados de varios tipos y tamaños.

Entre los tipos comunes de apósitos se incluyen: • Parche de gasa – Disponibles en varios

tamaños (5 x 5 cms, 10 x 10 cm, 12.5 x 22.5 cm, y así sucesivamente); un parche de gasa se compone de varias capas de gasa.

• Apósito autoadherible – Este tipo de apósito

se adhiere por si solo al traslaparlo. Se encuentra en varios tamaños y también puede usarse como venda para enrollar.

• Apósito universal o multitrauma – Este es un

apósito abultado, generalmente de 25 x 90 cm, y se utiliza en grandes áreas como en las heridas abdominales (también llamado compresa abdominal).

• Apósito oclusivo – Este apósito crea un

sellado para una herida abierta abdominal, torácica y en grandes heridas del cuello. Un tipo de apósito impregnado con petróleo se emplea para evitar que se adhiera a la herida. Un apósito oclusivo improvisado puede hacerse con envoltura plástica estéril, bolsas de plástico o material similar.

Nota: Se prefiere el plástico al papel aluminio como apósito oclusivo, debido a que se ha demostrado que el aluminio puede causar mayor daño a los órganos internos que se encuentran expuestos.

VENDAJES

Una vez aplicado el apósito, se utiliza un vendaje para mantenerlo en su lugar. En la mayoría de los casos no es necesario que el vendaje sea estéril, pero debe estar limpio y libre de residuos. Existen vendajes que también pueden emplearse como apósitos y los encontramos en varios tamaños. La tela adhesiva generalmente se emplea para asegurar los vendajes. Entre los tipos comunes de vendaje se incluye: • Vendaje autoadherible – Este tipo de vendaje

se adhiere por si solo cuando se traslapa. Puede usarse como apósito o como venda para enrollar.

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• Rollo de gasa – Disponible en varios tamaños, esté vendaje se compone de malla de gasa enrollada.

• Venda triangular – Este vendaje

generalmente es un cuadro de tela de un metro. Cuando se dobla, forma una especie de corbata de 5 a 7.5 cm de ancho que puede usarse como venda para asegurar los apósitos.

• Férula neumática (de aire) – Usada en las

extremidades, este dispositivo puede emplearse para mantener los apósitos en posición.

VENDAS DE PRESION Un vendaje de presión puede usarse para mantener el control de un sangrado. Aplique un vendaje de presión de la manera siguiente:

1. Cubra la herida con varios apósitos de gasa estéril o un apósito abultado.

2. Aplique presión manual sobre la herida hasta

que se controle el sangrado.

3. Aplique firmemente el vendaje para crear la presión suficiente para mantener el control del sangrado. (Una férula neumática o un esfigmomanómetro también puede emplearse para mantener un vendaje de presión en su lugar). Revise los pulsos distales para asegurarse que el vendaje no se encuentre demasiado apretado.

4. Si la sangre empapa el apósito original y el

vendaje, no los retire, ya que esto agravará el sangrado. En lugar de ello, aplique apósitos y vendajes adicionales sobre los originales.

PRINCIPIOS GENERALES DE LOS APOSITOS Y VENDAJES No existen reglas precisas sobre como emplear los apósitos y vendajes sobre las heridas. Generalmente, la adaptabilidad y creatividad son los ingredientes más importantes. Al usar apósitos y vendajes, emplee los materiales que tenga a la mano y los métodos que mejor le acomoden,

siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones: Los materiales para apósito deben estar lo más

limpios posibles. Siempre se prefieren los materiales estériles. Cuando abra los paquetes de los apósitos o de cualquier otro material que se empleará como apósito, hágalo de manera cuidadosa para evitar que, en lo posible, se contaminen con tierra y residuos.

No vende un apósito en su lugar hasta que se

haya detenido el sangrado. La excepción es el vendaje de presión, el cual está diseñado para detener una hemorragia.

Un apósito debe cubrir la herida en su totalidad.

Todos los bordes del apósito deben cubrirse con el vendaje. Asegure con tela adhesiva los vendajes en posición o fíjelos con un nudo cuadrado. Asegúrese que no hay puntas sueltas de tela, gasa o cinta adhesiva que pueden atorarse cuando sea transportado el paciente.

Al aplicar un vendaje, proceda desde lo distal a

lo proximal. Si es posible, retire todas las joyas de la parte

corporal lesionada. Las joyas pueden causar más daño si ocurre edema.

No coloque un vendaje demasiado flojo. Los

vendajes no deben resbalarse o deslizarse ni permitir que el apósito debajo de ellos haga lo mismo.

Vende las heridas con firmeza pero sin apretar

demasiado. Tenga cuidado de no interferir con la circulación. Si la parte lesionada afecta las manos o los pies, deje expuesta la punta de los dedos para permitir la evaluación de la circulación distal. En los vendajes circunferenciales, revise los pulsos distales, la función motora y la sensorial, antes y después de la aplicación del vendaje.

Si está vendando una herida pequeña en una

extremidad, cubra un área mayor con el vendaje. Esto ayudará a evitar que se cree un punto de presión, y distribuirá la presión de manera más uniforme.

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Siempre coloque la parte corporal a vendar en la posición en la que quedará. Usted puede vendar a través de una articulación, pero no intente flexionar una articulación después de que el vendaje ha sido aplicado.

Aplique un torniquete solo como último recurso.

Debido a que los torniquetes interrumpen por completo la circulación, ocasionarán daños severos a la extremidad distal.

ENRIQUECIMIENTO

La sección de enriquecimiento contiene información de valor como antecedente para el TUM-B, pero va más allá del curriculum básico del Departamento de Transporte. OTRAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS Mordeduras Las mordeduras de perro son tipo comunes de mordeduras por animales. Las lesiones de tejidos blandos ocasionadas por las mordeduras de perro generalmente son en las manos, brazos y piernas, aunque algunas pueden ocurrir en la cabeza y la cara. Entre las complicaciones más comunes se incluyen infecciones, celulitis (inflamación de las células de la piel), tétanos (bloqueo de la mandíbula), septicemia (infección de la sangre) y hepatitis (inflamación del hígado). La rabia también es una preocupación, aunque rara.

Generalmente las heridas por mordedura son una combinación de lesiones penetrantes/punzantes y lesiones por aplastamiento, lo que también puede afectar órganos internos y huesos. La severidad de una lesión por mordedura se relaciona con la fuerza de la mandíbula del animal. Las heridas por mordedura más peligrosas ocurren sobre zonas vasculares. Las mordeduras humanas son probablemente más difíciles de manejar a largo plazo debido a la tasa alta de infecciones. (La boca humana contiene mayor cantidad de bacterias). Los sitios más frecuentes de mordeduras humanas son en las orejas, nariz y dedos. El cuidado de emergencia para las mordeduras es esencialmente el mismo que para otras lesiones de tejidos blandos. Aunque la herida parezca muy

pequeña debe ser evaluada en una unidad médica. Además, siempre verifique la seguridad de la escena. Si es posible, haga que otra persona controle o aísle al animal, para que no interfiera con la provisión de los cuidados del paciente. Lesiones por Atrapamiento Tal vez encuentre a un paciente quien tiene una lesión por atrapamiento, o una parte corporal que ha sido retenida o estrangulada por algún tipo de maquinaria. La mayoría de las lesiones por atrapamiento generalmente afectan un dedo o una mano que ha sido retenida en una abertura (la boca de una botella, por ejemplo) y no puede removerse. El tiempo es un factor importante debido a que mientras más tiempo permanezca una parte atrapada en el objeto, más severo será el daño. De manera general, si una parte corporal está atrapada dentro de un objeto y el paciente se encuentra estable, aplique un lubricante (Jalea K-Y, por ejemplo) y lentamente intente mover la parte para liberarla. Si es posible, eleve la parte corporal por encima del nivel de la cabeza del paciente para disminuir la presión de la circulación mientras intenta liberarla. Si una lesión por atrapamiento ocasiona un sangrado intenso o un Shock (hipoperfusión) y el paciente no puede ser liberado de manera rápida, transpórtelo de inmediato. Las medidas para salvarle la vida deben iniciarse y el retiro del objeto que lo atrapa será realizado posteriormente por el personal de la sala de urgencias. Si el objeto prensante es demasiado grande para transportarlo, tal vez se requiera de personal especializado para cortar algunas partes de la maquina u otros objetos prensantes para liberar al paciente.

CONTINUACIÓN DEL CASO EN ESTUDIO VALORACIÓN DE LA ESCENA Usted y su compañero se encuentran en la escena donde se ha reportado una mordedura de perro. Un paciente masculino, quien dice llamarse Sergio Garcia, está sentado en la banqueta sosteniendo una toalla sobre su pierna izquierda. Se observa que la sangre ha empapado la toalla. Se dan cuenta que el perro ha sido contenido y aislado en

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una cochera cercana y Sergio Garcia es el único paciente. EVALUACIÓN INICIAL En general el Sr. Garcia aparenta estar estable, responde, está alerta y orientado. El habla con Ustedes por lo que se sabe que su vía aérea está abierta. La respiración también parece ser adecuada y normal, además de que su coloración es buena. Usted retira la toalla y encuentra dos laceraciones de 7.5 cm en la pantorrilla. El sangrado es rojo obscuro y moderado en cantidad. La punción atraviesa todas las capas de la piel y aparenta extenderse hasta el músculo. Usted coloca un apósito de gasa estéril sobre las heridas y aplica presión directa. Usted decide que aunque el Sr. Garcia requerirá traslado al hospital, no se encuentra en Shock (hipoperfusión) y no se considera una prioridad para el transporte. HISTORIAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDOS El Sr. Garcia les dice que se encontraba corriendo en la calle para ejercitar y repentinamente salió un perro “no sé de donde”. Generalmente los perros no lo molestan, pero este se dirigió directamente a él y lo mordió en la pierna izquierda. No se cayó ni perdió el conocimiento durante el evento. El dueño del perro lo controló y le dio la toalla para la pierna. No presenta dolor en otro lugar, excepto en la pierna. Usted realiza una evaluación rápida de trauma sin encontrar otros signos de trauma externo. Su compañero toma los signos vitales, los cuales parecen ser normales: pulso 86, presión sanguínea 108/78, respiraciones 16, y la piel se encuentra rosada, tibia y seca. El Sr. Garcia reporta que no es alérgico a nada que conozca, no toma medicamentos diariamente, no tiene problemas médicos o antecedentes, y tomó un trago de agua antes de salir a correr. Mientras continua con la presión directa, su compañero ha retirado el zapato- tenis y la calceta. Todas las respuestas parecen ser normales: El Sr. Garcia tiene sensibilidad en sus dedos, puede

mover el tobillo y los dedos, tiene un pulso pedio normal y la coloración de la piel es adecuada. Debido a que el sangrado casi ha cesado, usted aplica un vendaje de presión y lo asegura con tela adhesiva. Usted reevalúa el pulso distal, la función motora y la sensibilidad, y encuentra que permanecen normales. El Sr. Garcia pregunta si es necesario que vaya al hospital. Usted le explica que existe un alto riesgo de infección por la saliva del perro. Además, debido a la profundidad de la herida tal vez sea necesario suturar. El acepta ir. Ustedes lo colocan en el carro-camilla y lo suben a la ambulancia. Antes de dejar la escena Usted le pide al oficial de policía que obtenga el nombre y la dirección del dueño del perro y que indague si ha recibido su vacunación para la rabia. Ella les dice que ya tiene esa información y se las proporciona por escrito. El perro ha sido vacunado para la rabia y el dueño está dispuesto a cooperar en lo que sea necesario. EVALUACIÓN CONTINUA En camino al hospital Usted reevalúa los pulsos distales, la función motora y la sensibilidad. Toma otra serie de signos vitales y hace contacto con el hospital para hacerles saber acerca de la condición del paciente. Al llegar al hospital Usted le ofrece un reporte verbal a la enfermera de admisión y les pide que pongan al Sr. Garcia en la sala de cirugía menor. Usted comienza su documentación de la llamada mientras su compañero prepara la ambulancia para el siguiente paciente.

Más adelante esa misma semana, la enfermera de admisión le informa que la herida de Sergio Garcia si requirió suturas, el perro tuvo un resultado negativo en la prueba de rabia, y el paciente fue dado de alta después del tratamiento.

REVISIÓN DEL CAPITULO

Tal vez quiera Usted revisar los siguientes términos y conceptos incluidos en este capítulo. Abrasión --- una herida abierta en la capa más

superficial de la piel (epidermis) ocasionada por un raspón, tallón o trasquilado de tejido.

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Embolismo aéreo --- una burbuja de aire que entra al torrente sanguíneo y obstruye un vaso sanguíneo.

Amputación --- una herida abierta ocasionada por el desprendimiento o rasgadura de una extremidad, parte corporal u órgano.

Avulsión --- una herida abierta caracterizada por la pérdida de una hoja de piel y tejido blando que ha sido levantada o desprendida por completo.

Vendaje --- cualquier material empleado para asegurar un apósito en su lugar.

Lesión cerrada --- una herida en la cual la piel permanece intacta.

Contusión --- una herida cerrada de las células y vasos sanguíneos contenidos en la dermis que se caracteriza por cambios de coloración, edema y dolor; una equimosis.

Lesión por aplastamiento --- una herida cerrada o abierta a los tejidos blandos y órganos subyacentes que es el resultado de la fuerza de compresión aplicada al cuerpo.

Apósito – una cubierta estéril para una herida abierta que ayuda al control del sangrado y para prevenir el daño futuro y la contaminación.

Evisceración – la protrusión de órganos a través de una herida.

Hematoma – una herida cerrada a los tejidos blandos caracterizada por edema y cambio de coloración debido a una masa de sangre debajo de la epidermis.

Objeto empalado – un objeto embebido en una lesión del cuerpo.

Laceración – una herida abierta generalmente ocasionada por un impacto con fuerza con un objeto agudo, caracterizada por una herida cuyos bordes en apariencia pueden ser lineales (regulares) o estrellados (aserrados o irregulares).

Apósito oclusivo – un apósito que puede sellar perfectamente una herida.

Lesión abierta – una herida en la que existe ruptura de la piel como resultado de un trauma.

Punción/penetración – una herida abierta ocasionada por un objeto agudo y puntiagudo empujado hacia los tejidos blandos.

Estéril – libre de microorganismos vivientes tales como bacterias, virus o esporas que pueden causar infecciones.

PREGUNTAS DE REPASO 1. Describir cada uno de los tres tipos de

lesiones cerradas de tejidos blandos. 2. Identificar los signos y síntomas generales de

las lesiones cerradas de tejidos blandos. 3. Describir el cuidado médico de emergencia

para las lesiones cerradas de tejidos blandos. 4. Describir cada uno de los seis tipos de

lesiones abiertas de tejidos blandos. 5. Identificar los signos y síntomas generales de

las lesiones abiertas de tejidos blandos. 6. Describir el cuidado médico de emergencia

para las lesiones abiertas de tejidos blandos. 7. Describir las consideraciones especiales que

deben tomarse en cuenta al proporcionar los cuidados médicos de emergencia a pacientes con las siguientes lesiones: heridas penetrantes de tórax, evisceración abdominal, objeto empalado, parte amputada y gran herida abierta del cuello.

8. Describir el propósito de los apósitos y mencionar varios de los tipos disponibles.

9. Describir el propósito de los vendajes y mencionar varios de los tipos disponibles.

10. Describir el propósito de los vendajes de presión y mencione los pasos para la aplicación de los mismos.