crs stroke hemoragik

7/15/2019 CRS Stroke Hemoragik

http://slidepdf.com/reader/full/crs-stroke-hemoragik-5632809307d5e 1/12

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 82 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS Ahmad

Mochtar Bukittinggi pada tanggal 06 November 2009 dengan:

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Penurunan kesadaran sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit

• Awalnya pasien tidur lalu tidak bisa di bangun kan lagi oleh keluarga, keluarga pasien

mengantarnya ke RS Ahmad Mochtar

• Lemah pada anggota gerak di sangkal

• Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

• Riwayat Hipertensi (+) Sejak 1 tahun yang lalu

• Mengelukan sakit kepala sebelumnya tidak ada

• Riwayat Trauma pada kepala tidak ada

• Riwayat Kejang tidak ada

• BAB dan BAK baik

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

• Riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu

• Riwayat sakit jantung, DM, disangkal

• Riwayat sakit sakit jkepala tidak ada

• Menderita penyakit batuk kronik tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga :

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini , hipertensi, Jantung, dan

DM



Riwayat pribadi dan sosial :

• Pasien seorang pensiunan PNS

• Perokok

• Minum kopi

•

PEMERIKSAAN FISIK

I. Umum

Keadaan umum : Berat

Kesadaran : GCS 11 (E3 M5 V3)

Kooperatif : Somnolen

Nadi/ irama : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Suhu : 37,2oC

Keadaan gizi : sedang

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 68 kg

Turgor kulit : baik

Kulit dan kuku : pucat (-), sianosis (-)

Kelenjar getah bening

Leher : tidak teraba pembesaran KGB

Aksila : tidak teraba pembesaran KGB

Inguinal : tidak teraba pembesaran KGBTorak

Paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor



Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama murni, teratur,bising (-)

Abdomen

Inspeksi : tidak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

Korpus vertebrae

Inspeksi : deformitas (-)

Palpasi : gibus (-)

II. Status neurologikus

1. Tanda rangsangan selaput otak

• Kaku kuduk : (+)

• Brudzinsky I : (+)

• Brudzinsky II : (+)

• Tanda Kernig : (+)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

•Pupil anisokor, diameter 2m/2mm , reflek cahaya +/+, papil edema (-)

• Muntah proyektil tidak ada

3. Pemeriksaan nervus kranialis

N. I (Olfaktorius)



Penciuman Kanan Kiri

Subjektif - -

Objektif (dengan bahan) - -

N. II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan - -

Lapangan pandang - -

Melihat warna - -

Funduskopi

N. III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Bola mata Bulat Bulat

Ptosis (-) (-)

Gerakan bulbus Bebas ke segala

arah

Bebas ke

segala arah

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Ekso/endotalmus (-) (-)

Pupil

• Bentuk

• Refleks cahaya

• Refleks akomodasi

• Refleks konvergensi

Bulat

(+)

(+)

(+)

Bulat

(+)

(+)

(+)

N. IV (Trochlearis)

Kanan KiriGerakan mata ke bawah - -

Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia - -

N. VI (Abdusen)

Kanan Kiri



Gerakan mata ke lateral - -

Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia - -

N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Motorik

• Membuka mulut

• Menggerakkan rahang

• Menggigit

• Mengunyah

-

--

-

Sensorik

• Divisi oftalmika

- Refleks kornea

- Sensibilitas

(+)

(+)

(+)

(+)

• Divisi maksila

- Refleks masetter

- Sensibilitas

(+)

(+) (+)

• Divisi mandibula

- Sensibilitas (+) (+)

N. VII (Fasialis)

Kanan Kiri

Raut wajah simetris

Sekresi air mata (+) (+)Fissura palpebra (+) (+)

Menggerakkan dahi - -

Menutup mata (+) (+)

Mencibir/ bersiul -

Memperlihatkan gigi -

Sensasi lidah 2/3 depan (+)

Hiperakusis (-) (-)



N. VIII (Vestibularis)

Kanan Kiri

Suara berbisik - -Detik arloji - -

Rinne tes (+) (+)

Weber tes

Schwabach tes

- Memanjang

- Memendek

TIDAK DILAKUKAN

Nistagmus

- Pendular

- Vertikal

- Siklikal

(-) (-)

Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N. IX (Glossopharyngeus)

Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakang (+)

Refleks muntah (Gag Rx) (+)

N. X (Vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Simetris

Uvula Simetris

Menelan (+)

Suara Normal

Nadi Teratur

N. XI (Asesorius)

Kanan Kiri

Menoleh ke kanan (+)

Menoleh ke kiri (+)



Mengangkat bahu kanan -

Mengangkat bahu kiri -

N. XII (Hipoglosus)

Kanan KiriKedudukan lidah dalam Simetris

Kedudukan lidah dijulurkan -

Tremor (-)

Fasikulasi (-)

Atropi (-)

4. Pemeriksaan koordinasi

Cara berjalan Normal Disartria (-)

Romberg tes (-) Disgrafia (-)

Ataksia (-) Supinasi-pronasi -

Reboundphenomen (-) Tes jari hidung -

Test tumit lutut - Tes hidung jari -

5. Pemeriksaan fungsi motorik

a. Badan Respirasi

Duduk

Teratur

Normal b. Berdiri dan

berjalan

Gerakan spontan

Tremor

Atetosis

Mioklonik

Khorea

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

c. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif aktif Aktif Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Tes provokasi : (+)

Tes distraksi kepala : (+)



Tes valsava : (+)

6. Pemeriksaan sensibilitas

Sensibiltas taktil +/+

Sensibilitas nyeri +/+Sensiblitas termis +/+

Sensibilitas kortikal +/+

Stereognosis +/+

Pengenalan 2 titik +/+

Pengenalan rabaan +/+

7. Sistem refleks

a. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea (+) (+) Biseps ++ ++

Berbangkis + + Triseps ++ ++

Laring KPR ++ ++

Masetter (-) APR ++ ++

Dinding perut Bulbokvernosus

• Atas (+) Cremaster

• Tengah (+) Sfingter

• Bawah (+)

b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Babinski (+) (+)Hoffmann-

Tromner

(-) (-) Chaddocks (+) (+)

Oppenheim (+) (+)

Gordon (+) (+)

Schaeffer (-) (-)

Klonus paha (-) (-)

Klonus kaki (-) (-)

Tungkai (-) (-)

8. Fungsi otonom

- Miksi : baik

- Defekasi : baik

- Sekresi keringat: baik



9. Fungsi luhur

Kesadaran Tanda demensia

- Reaksi bicara - - Refleks Glabella (-)

- Fungsi intelek - - Reflaeks Snout (-)- Reaksi emosi - - Refleks mengisap (-)

- Refleks memegang (-)

- Refleks palmomental (-)

III. Pemeriksaan laboratorium

Darah :

Rutin : Hb : 16,2 gr/dl

Leukosit : 11.500/mm3

Trombosit : 91.000/mm3

Hematokrit : 44,5%

Kimia darah : Ureum : 26,6 mg/dl

Kreatinin : 2,05 mg/dl

Gula darah puasa : 105 mg/dl

IV. Rencana pemeriksaan tambahan

• CT Scan Kranial

• EKG

• Rontgen Thorak

• LP

Diagnosis :

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran ec stroke hemoragik

Dianosis Topik : Kortek serebri

Diagnosis Etiologi : Stroke hemoragik

Diagnosis Sekunder : Hipertensi Stage I

Old MCI

Diagnosis Banding : - Meningitis



Ensefalitis

Stroke non hemoragik

Prognosis :

Quo ad vitam : dubia ed malam

Quo ad sanam : dubia ed malam

Quo ad fungsionam : dubia ed malam

Terapi :

- Umum : Ekstensi kepala 30 derajat

Awasi keadaan umum (ABCD)

O2 2L/Jam

- Khusus : IVFD RL

- Citicolin 2 x 250 mg (IV)

Ranitidin 2 x 1 amp

Cefotaxim 1 x 1

Metil prednisolon 1 x 1

FOLLOW UP

07 November 2009 :

S/ Penurunan kesadaran

Demam (+)

O/

KU Kesadaran TD Nd Nf TBerat Somnolen 140/90 84 x/ menit 20 x/menit 37,50C

Status neurologikus : Pupil anisokor, diameter 2m/2mm , reflek cahaya +/+, papil edema (-)

kaku kuduk (+)

nervus kranialis : Suliut dinilai

Motorik eutropi, eutonus

S D S D



S D S D

Sensorik : baik

Otonom : baik

A/ Stroke hemoragik

- P/ IVFD RL

- Citicolin 2 x 250 mg (IV)

Ranitidin 2 x 1 amp

Cefotaxim 1 x 1

Metil prednisolon 1 x 1

08/11/09 : Pasien Pulang

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berumur 82 tahun sejak tanggal 06 November

2009 di RS Ahmad Mochtar dengan diagnosis klinik penurunan kesadaran ec stroke hemoragik.

Diagnosa topik yaitu korteks serebri dan diagnosa etiologi stroke hemoragik. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan penurunan kesadaran

sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit .Dirasakan tiba-tiba saat pasien tertidur.Demam dialami

sejak 4 hari yang lalu,disertai dengan batuk.Pasien juga menderita hipertensi sejak 1 tahun yang

lalu.Penyakit jantung baru diketahui.Riwayat trauma kepala disangkal.Riwayat kejang

disangkal.. Hal ini mendukung untuk stroke hemoragik.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien somnolen dengan GCS 11

(E3M5V3). Pada status neurologi sulit dinilai pada nervus kranialis namun didapatkan kaku

kuduk, brudzinki, babinski group positif.

Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan CT scan kranial yang bertujuan unutk

mengetahui lokasi dari stroke hemoragik. Karena berdasarkan dari hasil pemeriksaan penunjang,

dapat di berikan terapi khusus yang sesuai.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah pemberian citicolin sebagai metabolit

activator,ranitidine sebagai anti histamine,metilprednisolon sebagai anti udem,dan cefotaxim

sebagai antibiotic.



Prognosis pada pasien dengan stroke hemoragik ini mengarah ke perburukan,dilihat dari

keadaan umum pasien.Dan harus segera diterapi sesuai dengan etiologi yang di dapat secara

teratur

crs stroke hemoragik

Documents