Case Report Session

EFUSI PLEURA

Oleh :

Rahma Yessy Gusman 06120120

Rahmi Fatma Sari 06120162

Ressi Yolanda 06923036

Winda Utami Putri 06923030

Preseptor :

dr. H. Akmal M. Hanif, SpPD, MARS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2011

EFUSI PLEURA

1. Pengertian

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah

yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara

pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam

rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma,

kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.

Etiologi terjadinya efusi pleura bermacam-macam, diantaranya : tuberkulosis paru

(merupakan penyebab yang palng sering di Indonesia), penyakit primer pada pleura, penyakit

penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura.

 

2. Anatomi Pleura

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan

parietalis. Dalam keadaan normal, rongga pleura berisikan lapisan cairan yang sangat tipis.

Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan

membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura

parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan

lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan

pleura ini bersatu pada hillus paru.

Terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :

·    Pleura visceralis :

-    Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.

-    Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit

-     Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit

-     Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik

-     Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung

pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe

-    Menempel kuat pada jaringan paru

-    Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura

·    Pleura parietalis

1

-    Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)

-     Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a.

Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka

terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis

dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada

-    Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya

-    Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura.

 

3. Etiologi dan Patofisiologi

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui

kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe,

sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi. Apabila antara produk dan

reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka

akan timbul efusi pleura.

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila:

a. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan

pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling. Keadaan ini dapat terjadi pada gagal

jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior.

b. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena

obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis

c. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan

masuk ke dalam rongga pleura.

d. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi

cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura.

e. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena

untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan

cairan limfe.

Jika seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk

menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan

pleura. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi

2

pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif

terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura

mengalami perubahan.

Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar

Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan pleura. Efusi pleura eksudatif

memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura

transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :

1.   Protein cairan pleura / protein serum > 0,5

2.   LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

3.   LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di

dalam serum.

Beda cairan eksudat dan transudat :

Eksudat Parameter Transudat

>3 gr/dl Kadar protein dari cairan efusi <3 gr/dl

>0,5 Ratio protein efusi / plasma <0,5

>200 IU/dl Laktat dehidrogenase <200 IU/dl

>0,6 Ratio LDH efusi / plasma <0,6

>1,016 Berat jenis <1,016

4. Diagnosis

Anamnesis :

Sesak nafas

Pada penderita efusi pleura mempunyai tanda khas berupa adanya hubungan sesak

nafas dengan posisi tidur. Seorang penderita efusi pleura akan lebih senang tidur

miring kearah yang sakit, dan jika miring kearah paru yang sehat sesak akan

bertambah.

Rasa berat pada dada

3

Gejala penyakit yang mendasari timbulnya efusi pleura.

Misalnya pada TB : batuk – batuk lama, berat badan menurun, keringat malam, nafsu

makan menurun.

Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi

Bentuk thorak asimetris. Bagian yang mengalami efusi pleura lebih besar dibanding

bagian yang normal.

Di bagian yang efusi, sela iga dapat melebar.

Gerakan dada bagian yang efusi tertinggal dibanding bagian yang normal.

Palpasi

Akan ditemukan fremitus yang melemah hingga menghilang dibagian yang

mengalami efusi. Hal ini dikarenakan getaran suara yang dihantarkan dihalangi oleh

cairan di dalam rongga pleura.

Perkusi

Perkusi pada bagian yang mengalami efusi menjadi redup.

Auskultasi

Suara nafas melemah sampai menghilang.

Pemeriksaan penunjang

a. Radiologi

Tampak gambaran radiopaque yang difus dengan permukaan lateral lebih tinggi pada

permukaan medial.

Pada efusi yang belum begitu banyak, tampak gambaran sudut costophrenikus yang

tumpul.

b. Analisis cairan pleura

c. Pemeriksaan cairan pleura

d. Sitologi cairan pleura

e. CT scan

5. Pengobatan

4

1.   Pengobatan Kausal

·    Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi  dapat

diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.

·    Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas

bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang

lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura

dengan efektif.

2.   Thoracosentesis, indikasinya :

·    Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan

·    Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal

·    Bila terjadi reakumulasi cairan

 Kerugiannya : hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.

3.   Water Sealed Drainage

Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna.

Indikasi WSD pada empyema :

·    Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

·    Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

·    Terjadinva piopneumothoraxs

4.   Pleurodesis

Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan

zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan

pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi

kembali.

5

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz,A. dkk, editor. Panduan Pelayanan Medik. 2006. Jakarta: Pusat penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

2. Halim, H. Penyakit – Penyakit Pleura. Dalam Aru W Sudoyo dkk, editor. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II Edisi 5. 2009. Jakarta: Internal Publishing.

3. Guntur,A.dkk, editor. Bed Site Teaching. 2006. Solo: Sebelas Maret University Press.

4. Overview Efusi Pleura. Diakses dari www/emedicine/com

6

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : Tn. W

Umur : 17 tahun

No MR : 728475

Suku Bangsa : Minang

Pekerjaan : Pelajar

Seorang pasien laki-laki 17 tahun dirawat di bangsal Penyakit Dalam RSUP M.Djamil

Padang pada tanggal 14 Februari 2011 dengan:

Keluhan Utama

Demam hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu..

Riwayat Penyakit Sekarang

- Demam hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, demam tidak tinggi dan tidak menggigil.

Pasien kemudian berobat ke dr. Sp, PD, diberi obat-obat berupa INH, rifampicin,

etambutol, pirazinamid selama 1 bulan, lalu dirujuk k RSUP DR M DJAMIL Padang.

- Batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna hijau.

- Sesak nafas sejak 1 bulan terakhir, terutama bila pasien banyak berjalan dan bekerja agak

berat.

- Sejak 1 bulan terakhir pasien merasa lebih senang tidur miring ke arah kanan.

- Nafsu makan baik.

- Penurunan berat badan (+) kira-kira 5 kg sejak 2 bulan terakhir.

- Riwayat berkeringat malam (+)

- BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD

- Pasien tidak pernah menderita kelainan seperti ini sebelumnya.

7

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang menderita kelainan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi

- Seorang pelajar SMA.

- Kebiasaan merokok sejak SMP, 3-4 btg/ hari.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Umum

Keadaaan umum : sedang

Kesadaran : CMC

TD : 120/80

Nadi : 82x/menit

Nafas : 26x/menit

Suhu : 36,50 C

TB : 155 cm

BB : 42 kg

B. Kulit : Warna : sawo matang, sianosis (-)

Turgor : normal, oedem (-)

Suhu Raba : hangat

Lembab/kering : lembab

C. KGB : Submandibula : tidak teraba pembesaran

Supraclavikula : tidak teraba pembesaran

Axila : tidak teraba pembesaran

Inguinal : tidak teraba pembesaran

D. Kepala : Normocephal

Rambut hitam, tidak mudah dicabut

8

E. Mata

- Konjungtiva : tidak anemis

- Sklera : tidak ikterik

- Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

- Lensa : bening

F. Telinga : Tidak ditemukan kelainan

G. Hidung : Tidak ditemukan kelainan

H. Mulut : Caries (+)

I. Leher :

- Kelenjar Tiroid tidak teraba

- JVP = 5-2 cmH2O

- Deviasi trakea (-)

J. Dada

Paru :

I : statis : asimetris, kanan lebih cembung daripada kiri

Dinamis : gerak pernapasan kanan lebih tertinggal dari kiri

P : fremitus kanan lebih lemah dibanding kiri

P e : ki = sonor, ka = redup setinggi RIC III ke bawah

A : ki : SN bronkovesikuler, Rh (+) ronkhi basah halus nyaring, Wh (-)

ka : SN melemah hingga menghilang dari RIC III ke bawah.

Jantung :

- I : ictus tidak terlihat

- P : ictus teraba 1 jari medial Linea Midclavikularis Sinistra RIC V, kuat angkat (-)

- Pe : Batas atas : RIC II , ka : Linea Sternalis Dextra ,

Ki : 1 jari medial Linea Midclavikularis Sinistra RIC V

- A : Reguler, bising (-), M1>M2, A2>P2

K. Abdomen

- I : tidak tampak membuncit

- P : Hati dan Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defense muscular (-).

- Pe : Tympani, shifting dullness (-), tes undulasi (-)

9

- A : Bising usus (+) Normal

L. Anggota gerak : edema -/-, flapping tremor (-)

M. Refleks Urat : Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

HASIL LABORATORIUM

Hb : 12,9 g/dl

Leukosit : 11000/mm3

Trombosit : 246.000/mm3

Ht : 42%

WD/

- Efusi Pleura ec susp TB paru duplex

TERAPI :

- Bed rest

- MB TKTP

- Cefotaxim 2x1 gr IV

- NTR 3x1

- Ranitidin 2x1

- Lanjutkan OAT : INH 1x300mg

Rifampisin 1x450mg

Etambutol 1x750mg

Pirazinamid 1x1gr

Rencana Pemeriksaan:

- Pemeriksaan darah, urin, dan feses rutin

- Analisa cairan pleura

- Ro thorax PA

- Pemeriksaan sputum

- Sitologi cairan pleura

- WSD bila sesak bertambah

10

Follow up tgl 15 Maret 2011 :

S/ demam (-), sesak nafas (+) berkurang, batuk (+)

BAK dan BAB biasa.

O/ Kes : CMC

KU : sedang

TD : 110/80

Nadi : 90x/mnt

Nafas : 21x/mnt

Suhu : 37,1 C

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Jantung : dalam batas normal

Paru : I = tampak WSD terpasang pada thorax kanan.

Pa = fremitus kanan melemah dibanding kiri

Pe = kiri : sonor, kanan : redup setinggi RIC VIII ke bawah

A = kanan : SN melemah pada RIC VIII ke bawah

kiri : SN vesikuler

Abdomen : I : tidak tampak membuncit

Pa : Hati dan Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

defense muscular (-).

Pe : Tympani, shifting dullness (-), tes undulasi (-)

A : Bising usus (+) Normal

Anggota Gerak : edema -/-

11