CRITERIOS DE CRITERIOS DE SELECCIÓN Y SELECCIÓN Y

EVALUACIÓN FÁRMACOS EVALUACIÓN FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL

DOLORDOLOR

Sara Bordes GalvánSara Bordes GalvánAlberto Díez MontielAlberto Díez Montiel

Patricio González PizarroPatricio González PizarroJacobo Trébol LópezJacobo Trébol López

Esquema general:Esquema general:1.1. Generalidades dolor y su tto.Generalidades dolor y su tto.

2.2. Ej de dolor agudo: dolor Ej de dolor agudo: dolor postoperatorio.postoperatorio.

3.3. Ej de dolor crónico: oncológico.Ej de dolor crónico: oncológico.

4.4. ¡¡¡A pensar!!!: caso clínico.¡¡¡A pensar!!!: caso clínico.

1ª PARTE: 1ª PARTE: GENERALIDGENERALID

A-DES A-DES DOLOR Y SU DOLOR Y SU

TTO:TTO:

Jacobo Jacobo Trébol Trébol LópezLópez

Esquema:Esquema:

¿Por qué el dolor?¿Por qué el dolor? Definiciones y clasificación.Definiciones y clasificación. Principios generales de analgesia.Principios generales de analgesia. Recursos terapéuticos.Recursos terapéuticos.

¿POR QUÉ EL ¿POR QUÉ EL DOLOR?DOLOR?

¿Por qué el dolor?:¿Por qué el dolor?: Uno de los principales MC.Uno de los principales MC. Se cree que podremos controlar 90%!!Se cree que podremos controlar 90%!! ¡¡Es muy agradecido!!¡¡Es muy agradecido!! Sin embargo, inadecuado manejo:Sin embargo, inadecuado manejo:

– Conocimiento insuficiente eval y tto⇒Facultad!Conocimiento insuficiente eval y tto⇒Facultad!– Poca investigación de calidad.Poca investigación de calidad.– Preocupación exagerada efs sec y adicción.Preocupación exagerada efs sec y adicción.– Centrarse demasiado en dg y tto enf de base Centrarse demasiado en dg y tto enf de base

infravalorando el tto sintomático. infravalorando el tto sintomático.

DEFINICIONES Y DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:

Definiciones:Definiciones:

OMS: experiencia sensorial y emocional OMS: experiencia sensorial y emocional desagradable originada por una lesión desagradable originada por una lesión o alteración funcional de tjs.o alteración funcional de tjs.

Dolor total: s/t para dolor crónicoDolor total: s/t para dolor crónico⇒ ⇒ dolor+probls derivados ttos+aspectos dolor+probls derivados ttos+aspectos psicológicos+probls socioeconómicos.psicológicos+probls socioeconómicos.

Clasificación del dolor:Clasificación del dolor: Según 3 criterios.Según 3 criterios. Categorías no excluyentes.Categorías no excluyentes.

OrigenOrigen Evolución:Evolución: Mecanismo:Mecanismo:

OncológicoOncológico

No No oncológicooncológico

AgudoAgudo

CrónicoCrónico

SomáticoSomático

NeuropáticoNeuropático

PsicógenoPsicógeno

Valoración 1: Introducción:Valoración 1: Introducción:

A diferencia de otras variables no A diferencia de otras variables no método objetivo y directo. 3 tipos:método objetivo y directo. 3 tipos:

1.Informes subjetivos de dolor.1.Informes subjetivos de dolor.

2.Mediciones de conducta dolorosa.2.Mediciones de conducta dolorosa.

3. Correlaciones fisiológicas.3. Correlaciones fisiológicas.

Val 2: informes subjetivos 1:Val 2: informes subjetivos 1: Los más usados. Se basan en la intensidad:Los más usados. Se basan en la intensidad: Escala descriptiva simple:Escala descriptiva simple: verbales, 4, 5 o verbales, 4, 5 o

más categorías. Comparar con análogas del alivio más categorías. Comparar con análogas del alivio producido. producido. Variante: según necesidad de analgésicos (sin Variante: según necesidad de analgésicos (sin dolor, dolor que no requiere analgesia y dolor que dolor, dolor que no requiere analgesia y dolor que requiere analgesia).requiere analgesia).

Escala visual analógica (EVA):Escala visual analógica (EVA): línea recta, línea recta, habitualmente de 10 cm, con las leyendas "SIN habitualmente de 10 cm, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. Anota en la línea el grado que percibe. Anota en la línea el grado que percibe.

Varía en el tiempoVaría en el tiempo⇒ ⇒ mediciones a horarios fijos mediciones a horarios fijos marcando diferencia inicial-medida para sumarlas marcando diferencia inicial-medida para sumarlas y obtener puntuación de 24 horas: (SPID= score y obtener puntuación de 24 horas: (SPID= score pain intensity difference).pain intensity difference).

Val.3: informes subjetivos 2:Val.3: informes subjetivos 2: Cuestionario de dolor de McGill Cuestionario de dolor de McGill

(CDM)(CDM). 3 dimensiones dolor:. 3 dimensiones dolor:– sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o

punzante)punzante)– afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante,

agotador o cegador)agotador o cegador)– cognitiva (intensidad del dolor).cognitiva (intensidad del dolor).

Diseñado para medirlas:Diseñado para medirlas:– cerca de 100 palabras que describen el dolor, cerca de 100 palabras que describen el dolor,

agrupadas en las 3 categorías y una cuarta agrupadas en las 3 categorías y una cuarta miscelánea.miscelánea.

– El paciente marca los que describen su dolor, El paciente marca los que describen su dolor, recibiendo una puntuación en cada uno; se recibiendo una puntuación en cada uno; se suman. suman.

Valoración 4: ver conductas:Valoración 4: ver conductas:

especialmente para dolor crónico.especialmente para dolor crónico.

Los más utilizados valoran act diaria: Los más utilizados valoran act diaria: laboral, sueño, sexual y alimentación.laboral, sueño, sexual y alimentación.

Destacan signos de dolor (gemido, …), Destacan signos de dolor (gemido, …), limitación funcional, cambios ánimo y limitación funcional, cambios ánimo y relaciones personales.relaciones personales.

Valoración 5: correlaciones FS:Valoración 5: correlaciones FS:

Medición de un proceso fisiológico que Medición de un proceso fisiológico que participara en el dolor.participara en el dolor.

Se han usado EMG, ENG, índices Se han usado EMG, ENG, índices autonómicos (FC, PA, Tª, conductancia de autonómicos (FC, PA, Tª, conductancia de la piel), potenciales evocados y otros.la piel), potenciales evocados y otros.

Resultados insatisfactorios Resultados insatisfactorios ⇒ ⇒ iinvestigación.nvestigación.

PRINCIPIOS PRINCIPIOS GENERALES DE GENERALES DE

ANALGESIA:ANALGESIA:

1.1. Evitable: no aceptable por tto insuf o Evitable: no aceptable por tto insuf o incorrecto.incorrecto.

2.2. Conocimiento analgésicos por todos.Conocimiento analgésicos por todos.3.3. Tto individualizado (percepción desigual). Tto individualizado (percepción desigual).

Fiarse!!!Fiarse!!!4.4. Preferible oral o transdérmica.Preferible oral o transdérmica.5.5. Establecer pauta, evitar admon a demanda. Establecer pauta, evitar admon a demanda.

Ej nunca “Nolotil si precisa”.Ej nunca “Nolotil si precisa”.6.6. Prescribir analgésicos de rescate.Prescribir analgésicos de rescate.7.7. Evitar asociaciones:Evitar asociaciones:

1.1. No 2 del mismo grupo.No 2 del mismo grupo.2.2. No agonista opiáceo parcial o agonista-No agonista opiáceo parcial o agonista-antagonista con puro.antagonista con puro.3.3. Sí de grupos diferentes, por ej AINE+opioide. Sí de grupos diferentes, por ej AINE+opioide.

8.8. Tratar ansiedad y el insomnio asociados.Tratar ansiedad y el insomnio asociados.9.9. Profilaxis y tto efectos secundarios.Profilaxis y tto efectos secundarios.10.10. Adicción a opiáceos es casi inexistente en Adicción a opiáceos es casi inexistente en

este uso y los efectos secundarios son este uso y los efectos secundarios son frecuentes pero leves.frecuentes pero leves.

ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:TERAPÉUTICAS:

Planteamiento general:Planteamiento general:

Tto etiológico.Tto etiológico. Analgésicos.Analgésicos. Coadyuvantes.Coadyuvantes. Bloqueos Bloqueos

nerviosos.nerviosos. Métodos físicos.Métodos físicos. Psicológicos.Psicológicos. NeuroQx.NeuroQx.

Tto etiológico:Tto etiológico:

Sería el ideal.Sería el ideal. Médico-quirúrgico.Médico-quirúrgico. Desde inicio procedimientos dg hasta Desde inicio procedimientos dg hasta

dg de certeza pasa un tiempo, dg de certeza pasa un tiempo, muchas veces largomuchas veces largo⇒ ⇒ tratar el dolor tratar el dolor como síntoma.como síntoma.

Analgésicos: “escalera” de la OMS:Analgésicos: “escalera” de la OMS:

--

++

DOLOR

LEVE

MODERADO

GRAVEANO

ANO/OP<+/- coady

OP > +/- coadyuv

CLAVE:

-ANO: Analgésicos no opiáceos: AAS, paracetamol, AINEs.

-OP<: Opiodes menores: codeína, dihidrocodeína, tramadol,…

-OP>: Opioides mayores: morfina, metadona, fentanilo,…

ANO: AAS, paraceta, AINEsANO: AAS, paraceta, AINEs::

Elección leve y moderado.Elección leve y moderado.

Para elegir entre ellos considerar:Para elegir entre ellos considerar:– comorbilidad y efectos secundarioscomorbilidad y efectos secundarios

No dependencia ni tolerancia.No dependencia ni tolerancia.

Techo terapéutico.Techo terapéutico.

OP <: opioides menores:OP <: opioides menores:

Dolor moderado.Dolor moderado.

Principal efecto secundario: Principal efecto secundario: estreñimiento, prevenido y tratado estreñimiento, prevenido y tratado con dieta y laxantes.con dieta y laxantes.

OP >: Opioides mayores:OP >: Opioides mayores: los más potentes los más potentes ⇒ EVA 7-8⇒ EVA 7-8. .

¡¡Anestesista!!¡¡Anestesista!! Pese a múltiples tipos, los más usados son Pese a múltiples tipos, los más usados son

realmente morfina y fentanilo.realmente morfina y fentanilo. útiles para tto de base y de rescate con útiles para tto de base y de rescate con

dispositivos de liberación continua dispositivos de liberación continua programados para dosis previamente programados para dosis previamente calculada (apretando un botón): PCA calculada (apretando un botón): PCA ( analgesia controlada por el paciente).( analgesia controlada por el paciente).

Dependencia física puede aparecer en tto Dependencia física puede aparecer en tto prolongados y dosis altas. Prevenir prolongados y dosis altas. Prevenir ⇓ ⇓ dosis dosis y y ⇑ ⇑ intervalos de admon.intervalos de admon.

OP >: Opioides mayores:OP >: Opioides mayores:

tolerancia tarda meses si aparece.tolerancia tarda meses si aparece.

morfina no techo terapéutico.morfina no techo terapéutico.

Efectos secundarios:Efectos secundarios:– depresión respiratoria. Se antagoniza depresión respiratoria. Se antagoniza

con naloxona que a dosis bajas no con naloxona que a dosis bajas no afecta a la analgesia.afecta a la analgesia.

Ttos coadyuvantes:Ttos coadyuvantes:en casos concretos para:en casos concretos para:

– Potenciar.Potenciar.– ⇓ ⇓ efs adversosefs adversos– Tto síntomas acompañantes dolor Tto síntomas acompañantes dolor

crónico.crónico.

de analgésicosde analgésicos

Otros tratamientos:Otros tratamientos: Bloqueos nerviosos.Bloqueos nerviosos. Físicos: FST, electroestimulación Físicos: FST, electroestimulación

(TENS), (TENS), Acupuntura, RT paliativa.Acupuntura, RT paliativa. Psicológicos: relajación, hipnosis.Psicológicos: relajación, hipnosis. NeQX: proceds ablativos y NeQX: proceds ablativos y

estimulantes.estimulantes.

TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDODOLOR AGUDO

Dolor postoperatorioDolor postoperatorio

Decálogo del dolorDecálogo del dolor

1.- El dolor 1.- El dolor puede evitarse totalmentepuede evitarse totalmente con fcos. analgésicos. con fcos. analgésicos. Muchos pacientes reciben un tto insuficiente.Muchos pacientes reciben un tto insuficiente.

2.- Cada paciente puede tener un dintel doloroso diferente y tb. una 2.- Cada paciente puede tener un dintel doloroso diferente y tb. una respuesta más o menos favorable. respuesta más o menos favorable. IndividualizaciónIndividualización..

3.- Los 3.- Los sedantessedantes (depresores del SNC como las benzodiacepinas o (depresores del SNC como las benzodiacepinas o los neurolépticos) los neurolépticos) nunca son sustitutos de los nunca son sustitutos de los analgésicosanalgésicos. Con su administración el paciente puede estar . Con su administración el paciente puede estar más sedado o adormecido, pero no deja de tener dolor.más sedado o adormecido, pero no deja de tener dolor.

4.- Siempre que sea posible se deben dar los analgésicos por 4.- Siempre que sea posible se deben dar los analgésicos por VOVO. I . I no, IM o IV.no, IM o IV.

5.- La eficacia del analgésico es mayor cuando se administra para 5.- La eficacia del analgésico es mayor cuando se administra para prevenir la aparición de un dolor esperableprevenir la aparición de un dolor esperable, y menor , y menor cuando se administra para tratar un dolor ya establecido.cuando se administra para tratar un dolor ya establecido.

6.- Así, el mejor efecto analgésico se obtiene utilizando los fcos. 6.- Así, el mejor efecto analgésico se obtiene utilizando los fcos. en dosis e intervalos adecuados, con una en dosis e intervalos adecuados, con una pauta prefijadapauta prefijada. . La pauta de “analgésicos si dolor, o si precisa” (a demanda), La pauta de “analgésicos si dolor, o si precisa” (a demanda), aumenta la angustia del enfermo y las necesidades de aumenta la angustia del enfermo y las necesidades de analgésicos.analgésicos.

7.- Generalmente se suele 7.- Generalmente se suele sobreestimar la duraciónsobreestimar la duración de de los efectos analgésicos (xej: morfina 0.1-0.15 mg/kg, los efectos analgésicos (xej: morfina 0.1-0.15 mg/kg, duración de analgesia 4-6h).duración de analgesia 4-6h).

8.- Excepto cuando el dolor tenga un origen múltiple, los 8.- Excepto cuando el dolor tenga un origen múltiple, los analgésicos se utilizarán analgésicos se utilizarán aisladosaislados, no asociados entre ellos., no asociados entre ellos.

9.- Los opiáceos se deben emplear 9.- Los opiáceos se deben emplear en F(x) del origen y la en F(x) del origen y la intensidad del dolorintensidad del dolor, no de la gravedad de la , no de la gravedad de la enfermedad. El uso de opiáceos suele necesitar la enfermedad. El uso de opiáceos suele necesitar la administración simultánea de laxantes y a veces administración simultánea de laxantes y a veces antieméticos.antieméticos.

10.- La 10.- La adicción a opiáceosadicción a opiáceos no es tan frecuente como se no es tan frecuente como se presupone. En gral., es inversamente proporcional a la presupone. En gral., es inversamente proporcional a la intensidad del dolor y en ningún caso aparece con ttos de intensidad del dolor y en ningún caso aparece con ttos de menos de una semana de duración.menos de una semana de duración.

PRINCIPIOSPRINCIPIOS

Mayor eficaciaMayor eficaciadolor esperabledolor esperable

Pauta establecida (dosis e intervalos Pauta establecida (dosis e intervalos

fijos)fijos)

Primeras 72 horasPrimeras 72 horas

Analgésico de rescateAnalgésico de rescate

PRIMERAS 72 PRIMERAS 72 HORASHORAS

PRIMERAS 72 HORASPRIMERAS 72 HORAS

Inmediatamente tras cirugíaInmediatamente tras cirugía

Diferenciamos:Diferenciamos:

- Dolor grave- Dolor grave

- Dolor moderado y leve- Dolor moderado y leve

Dolor graveDolor grave Dolor Dolor moderado y moderado y

leveleve

Tipo de Tipo de cirugíacirugía

Torácica, Torácica, cardiovascularcardiovascular

, abdominal , abdominal alta, ortopedia alta, ortopedia

grandes grandes articulaciones, articulaciones,

urológica,…urológica,…

Cirugía Cirugía menor, menor,

abdominal abdominal baja, baja,

ginecológica, ginecológica, traumatologítraumatología gral, ORL, a gral, ORL, maxilofacial,maxilofacial,

……

PRIMERAS 72 HORASPRIMERAS 72 HORAS DOLOR GRAVE:DOLOR GRAVE:

+ PCA: determinados pacientes + PCA: determinados pacientes (anestesista)(anestesista)

+ AGONISTAS OPIÁCEOS PUROS + AGONISTAS OPIÁCEOS PUROS (morfina, meperidina y fentanilo), pauta fija cada (morfina, meperidina y fentanilo), pauta fija cada

4 horas, 4 horas, ++ AINE (metamizol, paracetamol, AINE (metamizol, paracetamol, ketorolaco), pauta fija, IV.ketorolaco), pauta fija, IV.

+ Si continúa+ Si continúa ↑ gradualmente la ↑ gradualmente la dosis de morfina, partiendo de 0.1mg/kg/4-6h.dosis de morfina, partiendo de 0.1mg/kg/4-6h.

+ Si continúa+ Si continúa ¿qué hacemos? ¿qué hacemos?

PRIMERAS 72 HORASPRIMERAS 72 HORAS

DOLOR MODERADO-LEVE:DOLOR MODERADO-LEVE:

+ + MODERADO:MODERADO: (IV o VO) (IV o VO)

- AINES o PARACETAMOL pauta - AINES o PARACETAMOL pauta

fija + opiáceo como rescate.fija + opiáceo como rescate.

+ + LEVE:LEVE: (VO) (VO)

- AINES o PARACETAMOL pauta - AINES o PARACETAMOL pauta

fijafija

A PARTIR DE LAS 72 A PARTIR DE LAS 72 HORASHORAS

A PARTIR DE LAS 72 HORASA PARTIR DE LAS 72 HORAS

↓↓ ↓↓ necesidades (pauta DESCENDENTE)necesidades (pauta DESCENDENTE)

VOVO

↑ ↑ progresivo de los intervalos adm.progresivo de los intervalos adm.

5º día5º día analgésicos a demanda analgésicos a demanda

SITUACIONES SITUACIONES ESPECIALESESPECIALES

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES > 70ª: > 70ª: ↑ susceptibilidad a efectos depresores centrales↑ susceptibilidad a efectos depresores centrales

dosis reducidas.dosis reducidas. ↑ ↑ riesgo de patología GIriesgo de patología GI mejor paracetamol o metamizol. mejor paracetamol o metamizol. Si ↑ riesgo de depresión respiratoria grave (asmáticos, EPOC, Si ↑ riesgo de depresión respiratoria grave (asmáticos, EPOC,

FQ…)FQ…)opiáceo menor o por vía espinal; morfina con opiáceo menor o por vía espinal; morfina con incrementos de dosis prudentes y vigilancia F(x) resp.incrementos de dosis prudentes y vigilancia F(x) resp.

Insuficiencia hepática graveInsuficiencia hepática graveencefalopatía hepática por encefalopatía hepática por opiáceos-hepatopatía por paracetamol.opiáceos-hepatopatía por paracetamol.

AO y heparinaAO y heparina no AAS (paracetamol, metronidazol,…) no AAS (paracetamol, metronidazol,…) Hipersensibilidad a AINESHipersensibilidad a AINES paracetamol, opiáceos,… paracetamol, opiáceos,… IRIR evitar AINES. evitar AINES.

TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

PREMISASPREMISAS

– El dolor crónico es difícil de El dolor crónico es difícil de diagnosticar; diagnosticar; el intento tradicional de el intento tradicional de investigar una enfermedad orgánica oculta investigar una enfermedad orgánica oculta suele ser infructuoso.suele ser infructuoso.

– El paciente con dolor crónico a El paciente con dolor crónico a menudo está emocionalmente menudo está emocionalmente angustiado; angustiado; la evaluación psicológica y la evaluación psicológica y los procedimientos terapéuticos dirigidos al los procedimientos terapéuticos dirigidos al dolor como emoción suelen ser útiles.dolor como emoción suelen ser útiles.

FACTORES QUE GENERAN-PERPETÚAN FACTORES QUE GENERAN-PERPETÚAN EL DOLOR CRÓNICOEL DOLOR CRÓNICO

Enfermedad característicamente Enfermedad característicamente dolorosa e incurable en el momento dolorosa e incurable en el momento actual: actual: cáncer, artritis, jaqueca, fibromialgia, cáncer, artritis, jaqueca, fibromialgia, neuropatía diabética.neuropatía diabética.

Factores de cronicidad que se inician Factores de cronicidad que se inician con la enfermedad y perduran una vez con la enfermedad y perduran una vez curada ésta: curada ésta: lesiones de nervios sensitivos, lesiones de nervios sensitivos, contracciones musculares reflejas dolorosas.contracciones musculares reflejas dolorosas.

Procesos psicológicos que pueden Procesos psicológicos que pueden agudizar o incluso originar el dolor.agudizar o incluso originar el dolor.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICOCRÓNICO

Pistas de que el dolor crónico de un Pistas de que el dolor crónico de un paciente pueda estar favorecido por paciente pueda estar favorecido por algún trastorno emocional importantealgún trastorno emocional importante– Dolores en múltiples puntos del cuerpo no Dolores en múltiples puntos del cuerpo no

relacionados entre sí.relacionados entre sí.– Problemas dolorosos recurrentes desde la infancia Problemas dolorosos recurrentes desde la infancia

o adolescencia.o adolescencia.– Dolor que se inicia simultáneamente a un Dolor que se inicia simultáneamente a un

trastorno emocional, como la pérdida del cónyuge trastorno emocional, como la pérdida del cónyuge o uno de los padres.o uno de los padres.

– Antecedentes de abusos físicos o sexuales.Antecedentes de abusos físicos o sexuales.– Consumo de sustancias tóxicas.Consumo de sustancias tóxicas.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICOCRÓNICO

Exploración físicaExploración físicaExplorar la sensibilidad profunda al dolor para Explorar la sensibilidad profunda al dolor para determinar su localización:determinar su localización:– MúsculoMúsculo– Estructuras ligamentosasEstructuras ligamentosas– ArticulaciónArticulación

Identificar el tipo de dolor:Identificar el tipo de dolor:– Dolor miofascial crónicoDolor miofascial crónico (puntos desencadenantes del (puntos desencadenantes del

dolor muy localizados)dolor muy localizados)– Dolor neuropáticoDolor neuropático (hipoestesia, hipersensibilidad de la piel, (hipoestesia, hipersensibilidad de la piel,

debilidad, atrofia muscular)debilidad, atrofia muscular)– Dolor crónico con participación del SNSDolor crónico con participación del SNS ( cambios de ( cambios de

coloración y Tª de la piel, hipersensibilidad cutánea, coloración y Tª de la piel, hipersensibilidad cutánea, hinchazón difusa)hinchazón difusa)

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICOTRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

multidisciplinario

y

jerarquizado

FÁRMACOS EMPLEADOSFÁRMACOS EMPLEADOS

Analgésicos no opiáceosAnalgésicos no opiáceos

Opiáceos menoresOpiáceos menores

Opiáceos mayores Opiáceos mayores

CorticoidesCorticoides

AntidepresivosAntidepresivos

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

FenotiacinasFenotiacinas

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS (Amitriptilina)(Amitriptilina)

Tienen acción analgésicaTienen acción analgésica Potencian la acción analgésica de los opiáceosPotencian la acción analgésica de los opiáceos Tratamiento de la depresión asociada al dolor Tratamiento de la depresión asociada al dolor

crónicocrónico

Procesos dolorosos que responden a Procesos dolorosos que responden a los antidepresivos tricíclicoslos antidepresivos tricíclicos

Neuralgia postherpéticaNeuralgia postherpética Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética JaquecaJaqueca Artritis reumatoideArtritis reumatoide Dolor lumbar crónicoDolor lumbar crónico Cáncer Cáncer

ANTICONVULSIVANTES ANTICONVULSIVANTES (Fenitoína, (Fenitoína, Carbamacepina, Gabapentina)Carbamacepina, Gabapentina)

Especialmente útiles en dolores Especialmente útiles en dolores

neuropáticos con carácter neuropáticos con carácter lancinantelancinante

como un latigazo o una descarga eléctrica como un latigazo o una descarga eléctrica

(neuralgia del trigémino)(neuralgia del trigémino)

ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE OPIÁCEOSOPIÁCEOS

El uso A LARGO PLAZO de los opiáceos se El uso A LARGO PLAZO de los opiáceos se acepta en aquellos pacientes que padecen acepta en aquellos pacientes que padecen dolores debidos a un dolores debidos a un enfermedad malignaenfermedad maligna. .

Su empleo prolongado en dolores crónicos Su empleo prolongado en dolores crónicos de de origen no neoplásicoorigen no neoplásico es más discutible, aunque es más discutible, aunque para muchos pacientes los opiáceos constituyen para muchos pacientes los opiáceos constituyen la única posibilidad de lograr un alivio eficaz.la única posibilidad de lograr un alivio eficaz.

Consumo prolongado de opiáceos Consumo prolongado de opiáceos cierto cierto grado de tolerancia y dependencia física.grado de tolerancia y dependencia física.

En el tratamiento En el tratamiento farmacológico farmacológico del dolor crónico del dolor crónico se emplea una se emplea una pauta pauta ascendenteascendente de de analgesia, analgesia, basada en la basada en la escalera escalera analgésica de analgésica de la OMSla OMS

PRIMER ESCALÓNPRIMER ESCALÓNAAS/paracetamol/AINESAAS/paracetamol/AINES

Vía oralVía oral– AASAAS: 500-650 mg/6 h: 500-650 mg/6 h– ParacetamolParacetamol: 500-1000 mg/4-6 h: 500-1000 mg/4-6 h– MetamizolMetamizol: 500-1000 mg/4-6 h: 500-1000 mg/4-6 h– IbuprofenoIbuprofeno*: 400-600 mg/4-6 h*: 400-600 mg/4-6 h– NaproxenoNaproxeno*: 250-500 mg/6-8 h*: 250-500 mg/6-8 h– DiclofenacoDiclofenaco*: 100 mg/8-12 h*: 100 mg/8-12 h

* * Pacientes con riesgo de toxicidad GI (Pacientes con riesgo de toxicidad GI (ancianos, antecedentes ancianos, antecedentes de ulcus, uso concomitante de anticoagulantes, corticoides) de ulcus, uso concomitante de anticoagulantes, corticoides) añadir añadir omeprazolomeprazol 20 mg/24 h v.o. 20 mg/24 h v.o.

SEGUNDO ESCALÓNSEGUNDO ESCALÓNAINES/paracetamol + AINES/paracetamol + opioides menoresopioides menores + +

tratamiento coadyuvantetratamiento coadyuvante

Vía oralVía oral

– CodeínaCodeína: 30-60 mg/4-6 h: 30-60 mg/4-6 h

– Dihidrocodeína:Dihidrocodeína: 60-120 mg/12 h 60-120 mg/12 h

– TramadolTramadol: 50-100 mg/4-6 h: 50-100 mg/4-6 h

SEGUNDO ESCALÓNSEGUNDO ESCALÓN AINES/paracetamol + AINES/paracetamol + opioides menoresopioides menores + +

tratamiento coadyuvantetratamiento coadyuvante

CorticoidesCorticoides– Dexametasona: Dexametasona: 8 mg/día8 mg/día– Prednisona:Prednisona: 4-6 mg/6-8 h 4-6 mg/6-8 h

AntidepresivosAntidepresivos– Amitriptilina: Amitriptilina: 25 mg/día aumentando 25mg/3-5 días 25 mg/día aumentando 25mg/3-5 días

(dosis máx 150 mg/día)(dosis máx 150 mg/día) AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

– CarbamacepinaCarbamacepina: 200 mg/día, aumentando 200 mg/3 : 200 mg/día, aumentando 200 mg/3 días (dosis máx 200 mg/8 h)días (dosis máx 200 mg/8 h)

– GabapentinaGabapentina: 300 mg/día, aumentando 300 mg/3 días : 300 mg/día, aumentando 300 mg/3 días (dosis máx 1800 mg/día)(dosis máx 1800 mg/día)

FenotiacinasFenotiacinas– ClorpromacinaClorpromacina: 25-50 mg/día: 25-50 mg/día

TERCER ESCALÓNTERCER ESCALÓN AINES/paracetamol + tratamiento AINES/paracetamol + tratamiento coadyuvante + coadyuvante + opioides mayoresopioides mayores

Vía oralVía oral– Morfina Morfina (+ laxante + antiemético)(+ laxante + antiemético)

Tratamiento inicialTratamiento inicial: : morfina de liberación inmediata 5-10 mg/4 h5-10 mg/4 h

Tratamiento de mantenimientoTratamiento de mantenimiento: : morfina de liberación retardada, iniciando con 10-30 mg/12 h , iniciando con 10-30 mg/12 h

y aumentar 30-50%/día si necesario + y aumentar 30-50%/día si necesario + morfina de liberación inmediata como analgésico de rescate si como analgésico de rescate si

dolor intensodolor intenso

TERCER ESCALÓNTERCER ESCALÓN

Vía transdérmica (en parches)Vía transdérmica (en parches)– FentaniloFentanilo: 2,5-10 mg/72 h: 2,5-10 mg/72 h– IndicaciónIndicación: :

Imposibilidad de usar la vía oral (disfagia, vómitos Imposibilidad de usar la vía oral (disfagia, vómitos incoercibles, estupor)incoercibles, estupor)

Efectos adversos y/o intolerancia a la morfina oralEfectos adversos y/o intolerancia a la morfina oral

Vía transmucosa oralVía transmucosa oral– FentaniloFentanilo– IndicaciónIndicación::

Como analgésico de rescate cuando no se tolera la Como analgésico de rescate cuando no se tolera la morfina oralmorfina oral

CUARTO ESCALÓNCUARTO ESCALÓNUnidad del DolorUnidad del Dolor

Criterios de derivaciónCriterios de derivación– Dolor que no cede tras el tratamiento Dolor que no cede tras el tratamiento

escalonadoescalonado– Intolerancia a opioidesIntolerancia a opioides– Dolor visceral intenso supraumbilical (Dolor visceral intenso supraumbilical (ca ca

páncreas, gástrico, hepático)páncreas, gástrico, hepático)

– Dolor neuropático rebelde Dolor neuropático rebelde Neuralgia postherpéticaNeuralgia postherpéticaNeuralgia trigeminalNeuralgia trigeminal

Eficacia de los analgésicos más comunesEficacia de los analgésicos más comunes

¡ALTO! ¡ALTO!

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Niña de 13 a con Artritis Idiopática JuvenilNiña de 13 a con Artritis Idiopática Juvenil

Grave limitación funcional de ambos Grave limitación funcional de ambos hombroshombros

Se le propone Cirugía: sinovectomía Se le propone Cirugía: sinovectomía bilateral mediante artroscopia bilateral mediante artroscopia

(2 tiempos)(2 tiempos)

Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La PazDel Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO 1ª OPERACIÓN: Hombro Dcho1ª OPERACIÓN: Hombro Dcho

– Analgesia intraoperatoria: Analgesia intraoperatoria: Anestesia general Anestesia general (Halogenados: sevoflurane) (Halogenados: sevoflurane)

Bloqueo plexo braquial paraescalénico Bloqueo plexo braquial paraescalénico (Bupivacaina)(Bupivacaina)

– Analgesia postoperatoria:Analgesia postoperatoria:

¿?¿?

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO 1ª OPERACIÓN: Hombro Dcho1ª OPERACIÓN: Hombro Dcho

– Analgesia intraoperatoria: Analgesia intraoperatoria: Anestesia generalAnestesia generalBloqueo plexo braquial paraescalénicoBloqueo plexo braquial paraescalénico

– Analgesia postoperatoria:Analgesia postoperatoria:Infusión iv continua + PCA de fentanilo, Infusión iv continua + PCA de fentanilo,

metamizol, AINES y paracetamolmetamizol, AINES y paracetamol

Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La PazDel Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

¿RESULTADOS ESPERABLES?¿RESULTADOS ESPERABLES?

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

2ª OPERACIÓN: Hombro Izqdo2ª OPERACIÓN: Hombro Izqdo(Mismo equipo, misma intervención, misma (Mismo equipo, misma intervención, misma

paciente, periodo de lavado de 1 mes)paciente, periodo de lavado de 1 mes)

– Analgesia postoperatoria:Analgesia postoperatoria:Catéter paraescalénicoCatéter paraescalénico

(ropivacaina 0.2%)(ropivacaina 0.2%)

Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La PazDel Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Relación beneficio-riesgo:Relación beneficio-riesgo:– Catéter paraescalénico es extremadamente Catéter paraescalénico es extremadamente

seguro y eficazseguro y eficazFrancois J. Singelyn. Anaesth Analg 2004; 99:598-92Francois J. Singelyn. Anaesth Analg 2004; 99:598-92

¿ALGUNA PREGUNTA?¿ALGUNA PREGUNTA?

Sara Bordes GalvánSara Bordes Galván

Alberto Díez MontielAlberto Díez Montiel

Patricio González PizarroPatricio González Pizarro

Jacobo Trébol LópezJacobo Trébol López