Crescere in salute. Trend di spesa sanitaria, accesso alle cure e competitività dell’industria in

Europa

Curatori e autori: S. da Empoli, D. Integlia, N. SalernoAltri autori: D. Ferrarese, L. Gagliarducci, D. Mare

CONVEGNO PUBBLICO I-Com, 10 Giugno 2014

Negli ultimi 50 anni (Dataset Ocse e HfA Eurostat), sistemi sanitari con radici, ispirazioni e organizzazioni diverse hanno mostrato risposte “convergenti” alla dinamica dei fabbisogni:

Incidenza della spesa sul Pil raddoppiata o piú che raddoppiata dovunque(Europa, Us, Bismarck, Beveridge)

Dinamica intensa sia sul lato della spesa pubblica che su quello della spesacomplessiva (pubblica e privata)

Ampliamento del coverage pubblico (soprattutto per i Paesi con inizialebassa copertura)…

… e contemporanea levitazione della spesa a carico del privato

In alcuni casi troncature dell’offerta (implicite ed esplicite)

Tutto ció nonostante i continui miglioramenti della qualità della vita (non ci sono segnali di saturazione né nella dinamica dei fabbisogni né nella dinamica della vita attesa)

Dinamica della spesa 1960-oggi

La sostenibilitá della spesa sta facendo passare in secondo piano le differenzecostitutive dei vari sistemi:

Chi ha storicamento contato su “gamba” privata cerca sostegno nellapubblica e viceversa

Chi da sempre ha abbracciato universalismo discute di introduzione diselettivitá

Chi è nato con impostazione categoriale cerca rimedi nell’ampliamento dellacopertura

Coperture private, storicamente volontarie, cominciano ad essere viste come,almeno in alcune componenti, necessarie

É in atto una ricerca di un “territorio di mezzo” o di una “terza via” per ilfinanziamento della sanitá

Alla ricerca del riequilibrio...

Meglio non imitare l’Europa<<Many intellectuals in the US and Asia believe that European social welfare policies should be a blueprint for action in their own countries. But those policies, financed by high taxes and costly mandates on business, are mainly responsible for the enormous increase in European unemployment during the past decade and a half. This “European disease” is hardly a model for other Nations.>>

Gary Becker, 1992 Nobel Prize, Chicago University, 1996 (Business Week)

… e meglio anche non imitare gli USA<<Yet, as the UK and Western Europe contemplate adapting more to the “American model”, it is worth noticing a more menacing side. Economic inequality has continued to widen. All the rungs on the economic ladder are now further apart than a generation ago, and the space between them continues to spread. This widening of inequality leads to distress and misery for those at or near the bottom and anxiety for those in the middle. Left unchecked it could also undermine the stability and moral authority of the Nation.>>

Robert Reich, former US Secretary of Labour, Prof. Public Policy, Berkeley University, 1997 (Financial Times)

Alla ricerca del riequilibrio...

Se si guarda al medio lungo periodo:

Le difficoltá a finanziare la spesa sanitaria si acuiscono Riguardano tutti i Paesi europei (bismarckiani e beveridgiani) Accomunano Europa e Us Accomunano il PayGo pubblico europeo e Pooling assicurativo Us Si collocano all’interno delle difficoltá di finanziamento dei welfare system

Di seguito: elaborazioni a partire dai PdS dei Partner Ue

Per gli Us le fonti sono: Census Bureau e Budget Office

In entrambi i casi, le proieizoni della spesa sanitaria sono incentrate sul driverdemografico (per Ue lo scenario “Awg reference”, per Us “central scenario”)

Si desse piú spazio ai driver extra demo, la dinamica della spesa diventerebbesignificativamente piú intensa

Problemi confermati dalle proiezioni a m/l

Fonte: Elaborazioni I-Com su dati PdS

Burden PayGo

Quanto ogni occupato corrisponderà per finanziare spesa sanitaria (acuta e ltc) - % Pil pro-capite

Fonte: Elaborazioni I-Com su dati PdS

Burden PayGo

Quanto ogni occupato corrisponderà per finanziare spesa sanitaria (acuta e ltc) e pensioni - % Pil pro-capite

Fonte: Elaborazioni I-Com su dati Budget Office e Census Bureau

Burden PayGo e Pooling

Quanto ogni occupato corrisponderá per finanziare spesasanitaria (acuta e ltc) e pensioni - % Pil pro-capite

Differenza dei sistemi e prospettiva europea

Il processo di integrazione europea, anche se con velocità differenti nel tempo, èinarrestabile e prosegue coinvolgendo sempre di più i servizi.

Il Trattato della Comunità Europea, che origina dalla sottoscrizione del Libro Bianconel 1957 a Roma, avvia l’integrazione dei singoli mercati degli Stati Membri dell’UE.

Il mercato unico arreca benefici in termini di prezzo e di qualità per via dellacompetitività che si innesca tra fornitori in un più ampio mercato, quello europeo.

I sistemi sanitari, trattando un tema altamente delicato come la Salute dei Cittadini,rimangono ancora di forte competenza nazionale, nonostante il processo diintegrazione dell’UE.

Questa è una contraddizione dal momento che il Welfare State è un sistema cheidentifica – con diverse gradazioni – tutti gli Stati Membri dell’UE.

Uniformare i modelli significa vincolare i singoli governi a impegni finanziariconsistenti. Nonostante ciò l’integrazione anche dei sistemi sanitari, seadeguatamente governata, può portare i benefici in termini di qualitàdell’assistenza e dei prezzi.

Cure Transfrontaliere

Con la Direttiva 2011/24/UE sulle Cure Transfrontaliere i sistemi sanitarientreranno – a tutti gli effetti – in una dinamica di competizione tra di loro.

Anche il servizio sanitario italiano dovrà misurarsi con una logica di efficienzae competitività per attrarre pazienti e fondi, rispetto all’assistenza sanitariadegli Stati Membri dell’Unione Europea, e in questo processo entrerà in giocoanche la qualità del servizio di assistenza farmaceutica, e di accesso alle cure.

Il Cittadino diviene, dunque, un veicolo di risorse, dal momento che saràsempre di più quest’ultimo a scegliere a chi domandare il servizio, e dunquechi pagare, essendo la libertà di scelta del prestatore da parte del paziente unodegli elementi cardine della normativa comunitaria.

L’esperienza italiana è del tutto singolare, dal momento che – a fronte di unauniformazione dei sistemi di cura – in Italia il sistema sanitario si sta semprepiù diversificando tra le Regioni italiane.

Se si vuole veramente fare l’Europa, è necessario che anche il sistema diaccesso alle cure sia uniforme, come pure le modalità di finanziamento. Adoggi si è troppo lontani da un sistema sanitario europeo, con regole condivise.

Sondaggio I-Com: Giudizio sul SSN e SSR

Sondaggio I-Com: 1020 intervistati, opportunamente selezionati su unapopolazione statisticamente rappresentativa della popolazione italiana, in basealle aree geografiche di residenza e alle fasce di età.

IL GIUDIZIO SULLA SANITA’Da 1 a 10, quale è il suo giudizio sul… (valori percentuali di quanti attribuiscono un giudizio pari o superiore a 6)

Area Nord: Piemonte, Lombardia, Liguria, Valle d’Aosta; Trentino-Alto Adige, Veneto, Friuli-Venezia GiuliaArea Centro: Toscana, Umbria, Emilia Romagna, MarcheArea Sud e Isole: Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna

47,4

51,7

Sistema SanitarioNazionale?

Sistema Sanitariodella sua regione?

53,3

32,6

49,5

47,4

61,7

62,6

34,9

51,7

Area Nord

Area Centro

Area Sud e Isole

TUTTI

Sistema sanitario nazionale?

Sistema sanitario della sua regione?

Fonte: Indagine I-Com, marzo 2014 (base casi :1020)

Sondaggio I-Com: Le attese

Nei prossimi 5 anni, si attende che […] migliori, resti com’è ora o peggiori? (valoripercentuali)

L’area di miglioramento maggiormente attesa è sul SSN, dove tra l’altro i più pessimisti pensano invece che ci sia il rischio di un peggioramento maggiore rispetto ai sistemi sanitari regionali. Tale aspettativa conferma di fatto la percezione sulla qualità dei servizi tra livello nazionale e regionale analizzati poc’anzi.

56,3

54,8

26,8

29,3

15,4

14,6

1,4

1,3

Sistema sanitario nazionale?

Sistema sanitario della suaregione?

Migliori Resti com’è ora Peggiori Non sa, non risponde

Sondaggio I-Com: Geografia della prevenzione

Area Nord Ovest: Piemonte, Lombardia, Liguria, Valle d’Aosta Area Nord Est: Trentino-Alto Adige, Veneto, Friuli-Venezia GiuliaArea Centro: Toscana, Umbria, Emilia Romagna, MarcheArea Sud e Isole: Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna

Nell’ultimo anno, è stato coinvolto in programmi di prevenzione o screening attuati dalla sua ASL? (valori percentuali di quanti rispondono affermativamente in base alle aree specificate)

32,4

57,7

32,2

24,6

32,6

Area Nord Ovest

Area Nord Est

Area Centro

Area Sud e Isole

TUTTI

Sondaggio I-Com: Emigrare per curarsi

Se fosse più facile operarsi o curarsi in altri Paesi europei lei pensa che ci andrebbe senz’altro: in Europa la sanità è migliore oppure che resterebbe in Italia perché la qualità non è molto diversa e qui ci sono i suoi familiari? (valori percentuali in base alla classe d’età)

58,8

45,541,4

24,417,7

13,6

40,2

53,7 55,9

75,582,3

86,4

18-24 anni 25-34 anni 35-44 anni 45-54 anni 55-64 anni 65 anni e più

Ci andrebbe senz’altro: in Europa la sanità è migliore

Resterebbe in Italia perché la qualità non è molto diversa e qui ci sono i miei familiari

Resterebbe in Italia64.7

Andrebbe all'estero 34.3

Sondaggio I-Com: Il Ticket Sanitario

In molte realtà è presente il ticket sulle prestazioni sanitarie, un contributo che prevede però alcune esenzioni per basso reddito, bambini o anziani. Secondo lei il ticket è… (valori percentuali)

Giusto perché così i cittadini contribuiscono alle spese

sanitarie e in questo modo

vengono dissuasi dal fare analisi inutili 29,2

Sbagliato perché

paghiamo già le tasse e non

si dovrebbe spendere

ancora 55,5

Necessario perché

altrimenti la sanità rischia la bancarotta

14,5

Non sa, non risponde 0,8

2.6 - IL TICKET SANITARIO42,0

33,1

22,0

22,6

29,2

39,9

56,0

56,5

66,2

55,5

15,4

10,9

21,4

11,2

14,5

2,7

0,8

Area NordOvest

Area NordEst

AreaCentro

Area Sude Isole

TUTTI

Giusto Sbagliato

Necessario Non sa, non risponde

Sondaggio I-Com: Chi deve decidere sui farmaci

Come sa, non tutti i farmaci sono disponibili gratuitamente - o quasi - per i pazienti. Chi dovrebbe decidere quali farmaci inserire in questo gruppo? (valori percentuali)

31,1

54,9

14,0

16,3

24,8

68,8

45,1

85,6

83,3

75,0

0,1

0,4

0,3

0,2

Area Nord Ovest

Area Nord Est

Area Centro

Area Sud e Isole

TUTTI

Le singole regioni, per tutelare la loroautonomia

Lo Stato, perché così si garantisce l’uguaglianza

Sondaggio I-Com: Il prezzo dei farmaci

Secondo lei il prezzo dei farmaci per i pazienti oggi in Italia è… (valori percentuali)

Molto costoso 34,5

Costoso 57,8

Giusto 6,9

Economico o molto

economico 0,5

Non sa, non risponde 0,3

2.9 - IL PREZZO DEI FARMACI

Molto costoso o costosto

92.3

Sondaggio I-Com: L’Assicurazione privata

Ha mai pensato di fare un’assicurazione privata integrativa per le spese mediche? (valori percentuali)

Si 28,7No 70,4

Non sa, non risponde 0,9

Sondaggio I-Com: Efficacia dell’industria del farmaco

Secondo lei, l’industria dei farmaci quanto è efficace nel diffondere nuove terapie? (valori percentuali)

Molto 8,4

Abbastanza 39,7

Poco 40,1

Per niente 11,6Non sa, non risponde 0,1

Molto o abbastanza48.1

59,4

52,3

29,2

49,0

48,1

40,4

47,7

70,7

50,9

51,8

0,2

0,1

0,1

0,1

Area Nord Ovest

Area Nord Est

Area Centro

Area Sud e Isole

TUTTI

Molto o abbastanza Poco o per niente

Nel 2012 l’industria europea conferma il proprio primato con un valore di produzione pari a 210 miliardi di euro, seguita da USA 143 mld € e Giappone con 68 mld €

Tuttavia, tra il 2005 e il 2012 sono gli Stati Uniti a mostrare un tasso di crescita più elevato (+34% comparato a +22% per l’Europa )

80

85

90

95

100

105

110

115

120

125

130

135

140

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Trend della produzione farmaceutica in Europa, Giappone, Stati Uniti

2005-2012

Europa Giappone Stati Uniti

20Fonte: Elaborazioni I-Com su dati Efpia, Ministero della Salute, Lavoro e Welfare giapponese, US Census Bureau

Il primato europeo della produzione farmaceutica

21

Fonte: Elaborazioni I-Com su dati EFPIA, Istituto di Statistica Giapponese, NSF, BCE

10,1% 10,4%

6,3%

9,2%

10,7%

8,7%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

2005 2012

Investimenti R&S nell’industria farmaceutica in Europa, Giappone e Stati Uniti

(% sul totale investimenti R&S in tutti i settori)

Europa Giappone Stati Uniti

Il ruolo chiave per l’Europa degli investimenti in R&S dell’industria farmaceutica

Fonte: Elaborazioni I-Com su dati EFPIA

La Svizzera – tra i Paesianalizzati unico Statonon membro della UE –spicca sugli altri Paesieuropei sia in termini diproduzione (anchenell’intero periodo 2005-2012), sia in termini diincidenza sul PIL

22

Tra il 2005 e il 2012 l’industria farmaceutica svizzera ha mostrato anche le miglioriperformance di incremento nelle esportazioni, investimenti in R&S, impattoeconomico della spesa attivata (entrate fiscali, occupazione, produzione industriale,valore aggiunto)

Anche se sulla performance europea incide non poco la Svizzera, Paese non UE…..

23

7,3% 6,9%7,5% 7,8%

10,9% 11,6%

6,9% 6,6%

15,3%16,5%

27,9%

23,5%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

2005 2012

Investimenti in R&S nell’industria farmaceutica europea (% sul totale degli investimenti in R&S in tutti i settori)

Germania Spagna Francia Italia Regno Unito Belgio

Fonte: Elaborazioni I-Com su dati EFPIA ed Eurostat

Sulla R&S farmaceutica l’Europa viaggia in ordine sparso e l’Italia è in fondo alla classifica

24

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

L’impatto indotto sul Pil del settore farmaceutico

Spesa Famiglie

Spesa beni intermedi

Investimenti R&S

Investimenti Prod.

Fonte: Elaborazioni I-Com

Per quanto riguarda l’Italia, se sommiamo il contributo indotto dalsettore attraverso le quattro componenti di spesa prese inconsiderazione dall’analisi input-output (investimenti in R&S e inproduzione, spesa per l’acquisto dei beni intermedi e spesa dei redditi dalavoro) al contributo diretto (il valore aggiunto della produzionefarmaceutica), si raggiunge l’1,6% del PIL.

L’industria farmaceutica europea e il contributo alla produzione di ricchezza

25

Fonte: Elaborazioni I-Com

Francia Germania Italia Regno Unito Spagna SvizzeraTotale Produzione 35.387,72 40.147,68 45.713,60 32.063,95 20.748,39 49.993,66

Valore Aggiunto 12.680,77 13.875,90 14.172,55 10.760,36 9.615,00 22.919,74

Occupazione 8.477,26 8.128,55 6.768,95 7.341,73 4.844,48 ND

Entrate Fiscali 2.606,12 2.437,97 2.144,14 2.144,54 1.474,06 645,26Entrate fiscali al netto contributi 486,56 406,08 451,88 308,63 263,47 645,26Entrate Fiscali da redditi 2.119,56 2.031,89 1.692,26 1.835,91 1.210,59 ND

L’impatto indotto del settore farmaceutico

26Fonte: Elaborazioni I-Com

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

Investimenti Prod.Investimenti R&S

Spesa beni intermediSpesa Famiglie

Investimenti Prod.Investimenti R&S

Spesa beni intermediSpesa Famiglie

Investimenti Prod.Investimenti R&S

Spesa beni intermediSpesa Famiglie

Investimenti Prod.Investimenti R&S

Spesa beni intermediSpesa Famiglie

Valo

reA

ggiu

nto

Pro

duzi

one

indu

stri

ale

Occ

upaz

ion

eEn

trat

eFi

scal

i

Svizzera

Spagna

Regno Unito

Italia

Germania

Francia

In Italia l’impatto indotto è elevato soprattutto sulla produzione industriale (milioni di euro)

27

Come dimostra l’ultima figura gli effetti moltiplicatoridell’industria del farmaco sulla spesa sono elevati, anche sel’impatto sui singoli sistemi economici varia notevolmente

Spesa sanitaria e investimenti in tecnologie medicali nonsono tuttavia ancora valutati pienamente in termini sia dibenessere e salute della popolazione che di valore aggiunto esostenibilità economica

Occorre soprattutto consolidare i risultati attuali, vincendo lasfida della delocalizzazione verso i Paesi emergenti e dellapressione competitiva delle altre principali aree sviluppate

Il valore complessivo dell’industria del farmaco europea e gli ostacoli attuali al rilancio della competitività

Tre pilastri di un pacchetto legislativo europeo

Anche i servizi sanitari degli Stati Membri, la cui regolamentazione fino ad oggi èrimasta sempre di stretta competenza degli Stati nazionali, deve essere oggetto diintegrazione progressiva nell’ambito dell’Unione Europea.

Il sondaggio I-Com sulla percezione della qualità del Servizio Sanitario Nazionale, suquello regionale, e sulla prospettiva di cura all’estero, ha reso un quadro moltovariegato sui giudizi dei nostri connazionali.

Si evince come gli intervistati demarcano, con il loro giudizio, una differenza tra lacura in Italia e le prospettive di cura all’estero, premiando il SSN, ma al tempostesso demarcano un’altra differenza tra la fiducia nel SSN (scarsa) e i servizisanitari regionali (più elevata nelle aree Nord e Centro, meno elevata rispetto sl SSNnell’area Sud e Isole).

Nel confronto tra SSN e Regioni, il primo vince solo nell’area Sud e Isole, mentreperde nell’area Centro e Nord (sia Ovest che Est).

In generale dunque, il giudizio riscontrato dal sondaggio I-Com è perfettamentesovrapponibile alla virtuosità della regione dell’intervistato in riferimento allacapacità di programmazione sanitaria, sia in riferimento e alla capacità di erogareservizi di prevenzione.

Finanziamento dei servizi sanitari

A/ Per quanto riguarda il finanziamento dei servizi sanitari nazionali, dalle analisicondotte, si evince come sia necessario realizzare un riproporzionamento dei diversicriteri di finanziamento dei servizi sanitari, rafforzando il canale di finanziamento adaccumulazione reale, e vagliando a fondo le sinergie e le complementarietà con ifondi pensione.

Intervento:

- Diversificazione multipilastro del finanziamento dei servizi, per affiancare alcriterio a ripartizione pubblico (pay-as-you-go) quello privato di mutualità pura, e aquello assicurativo privato (pooling), il criterio basato su investimenti reali di lungotermine sui mercati (l’accumulazione reale). Un punto che, nei meccanismifondamentali, si presenta nello stesso modo sia per la sanità che per le pensioni,anche se sinora più indagato e discusso, e in parte affrontato, per queste ultime cheper la sanità.

Come riequilibrare

Problema: Eccesso di PayGo&Pooling e deficit di investimenti reali a m/l

Come riequilibrare?

Primo pilastro Secondo pilastro

Terzo pilastro

PayGo pubblico per finanziare prestazioni universali e selettive

Piani di investimento fiscalmente agevolati. Accumulazione reale

dei contributi per finanziare prestazioni

sanitarie e pensionistiche.

Piani collegati con ….

… coperture assicurative contro i grandi eventi (invaliditá/inabilitá,

inteventi ad alto costo) per i quali

l’accumulazione non sarebbe capiente o

si esaurirebbe

Disegno e regolazione di questi strumenti– i Fondi Welfare –

perché possano operare su scala europea(economie di scala e scopo, diversificazione, portabilitá, stimolo alla convergenza anche sul primo pilastro, etc.)

Integrazione dei sistemi sanitari

B/ In riferimento alle differenze di sistema tra gli Stati e all’interno degli stessi,l’aspetto che preoccupa maggiormente è l’accesso differenziato alle cure per icittadini europei.

Gli Europei non sono tutti uguali di fronte al bisogno di salute.

Ne è prova la tendenza a differenziare le regole nell’erogazione delle cure che creaun meccanismo schizofrenico: da un lato c’è una forza centripeta che tende aduniformare le modalità di accesso alle cure (esempi: la direttiva UE sulle curetransfrontaliere e il regolamento UE sulla trasparenza e autorizzazione dei trialsclinici) e dall’altro una forza centrifuga, che porta le autonomie locali a divenire verie propri centri regolatori delle modalità di accesso ai servizi sanitari e ai farmaci,con potere di vincolo e di autorizzazione sui rispettivi territori, diversificando – difatto - le possibilità di cura.

Integrazione dei sistemi sanitari/2

L’intervento:

- Omogeneizzazione dei sistemi di pricing & reimboursement, introducendosistematicamente, su larga scala, nuove modalità di autorizzazione e rimborso,come per esempio l’adaptive licencing e l’adaptive reimboursement, che leganol’autorizzazione alla diffusione per le varie indicazioni terapeutiche, e il rimborso,all’esperienza d’uso e alle evidenze certificate che si ottengono nel tempo delvalore terapeutico del farmaco.

- Rafforzamento delle possibilità di cure all’estero

Rafforzare l’Industria del farmaco in Europa

C/ I dati ci restituiscono un’Europa che primeggia in uno dei settori industriali chiave di quest’epoca, l’industria del farmaco, per la capacità di innovazione presente e futura e per la presenza di un indotto molto ampio e delle ricadute positive sullo sviluppo territoriale.

E’ ora più che mai necessario ragionare su un “progetto europeo” per il settore della salute che dia un ruolo centrale all’industria, affinché essa possa competere e primeggiare in un panorama mondiale che vede l’avanzare di paesi emergenti sempre più competitivi nell’attrazione degli investimenti.

Intervento:

- Omogeneizzare le norme che regolamentano le condizioni per avviare progetti di produzione, lo sviluppo finale del farmaco e la commercializzazione, puntando su uniformità delle regole tra gli Stati, semplificazione e trasparenza

- Prevedere incentivi (specifici e omogenei in tutta Europa) alla ricerca e sviluppo, come pure alla produzione farmaceutica e biomedicale.

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