creative commons : paternité - pas d’utilisation...

http://portaildoc.univ-lyon1.fr

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr

BURDEYRON (CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1

Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

NOM : BURDEYRON

Prénom : Marielle

Formation : Masso-Kinésithérapie

Année : 3eme

L’incidence des troubles neurologiques dans la rééducation

d’un patient amputé artéritique

Travail écrit de fin d’étude: étude clinique

Année Universitaire 2013/2014


RESUME :

Suite à une ischémie aigue de membre inférieur droit, Monsieur G. 88 ans, a été

amputé au niveau du tiers moyen du fémur droit le 19 mars 2013. Il a été admis au centre

de rééducation des Massues le 26 mars 2013. Après une prise en charge globale, Monsieur

G. fut appareillé d’une prothèse fémorale le 6 mai 2013. C’est à partir de ce jour que le

patient ressentit de l’algohallucinose (douleur fantôme). Cette douleur neurologique va être

très gênante dans l’avancée de la rééducation et dans la vie quotidienne du patient. Les

objectifs de la rééducation vont alors être revus et de nombreux moyens vont être proposés

à Monsieur G. afin de combattre cette douleur. Les traitements médicamenteux, les

mobilisations, les massages, le TENS et la thérapie miroir, vont permettre de lutter contre

l’algohallucinose.

MOTS CLES :

- Artérite oblitérante des membres inférieurs

- Amputation fémorale

- Algohallucinose

- Troubles neurologiques

- Thérapie miroir


ABSTRACT :

After an acute ischemia of the right lower limb, M.G has been transfemoral amputated, on

March 19th, 2013. He entered the Rehabilitation center, Les Massues, on March 26th,

2013. After a comprehensive care, M.G was paired with an artificial limb, on May 6th,

2013. From that day he experienced phantom limb pain. This neurological pain will be

very troublesome in rehabilitation and his everyday life. The objectives of rehabilitation

will be revised and many modes will be suggested to M.G to relieve pain. Drug treatments,

mobilization, massage, TENS and mirror therapy, will help.

KEYWORDS:

- Peripheral vascular disease

- Transfemoral amputee

- Phantom limb pain

- Neurological disorders

-Mirror therapy


SOMMAIRE

1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

2. Anamnèse

2.1.Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.2.Histoire de la maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.3.Antécédents médicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.4.Antécédents chirurgicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

2.5.Médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3. Bilan kinésithérapique du 23 avril 2013

3.1.Bilan de la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3.2.Bilan de la sensibilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.3.Bilan cutané trophique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

3.4.Bilan morphostatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.5.Bilan articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.6.Bilan musculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.7.Bilan cardio-respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.8.Bilan comportemental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.9.Bilan radiographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.10. Bilan fonctionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

4. Diagnostic kinésithérapique

4.1.Déficiences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

4.2.Limitations d’activités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4.3.Restrictions de participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

5. Projets thérapeutiques

5.1.Objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

5.2.Risques de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

5.3. Principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

6. Rééducation pré prothétisation

6.1.Lutte contre la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

6.2.Conseils d’hygiène de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

6.3.Lutte contre les adhérences cicatricielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

6.4.Lutte contre l’œdème. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

6.5.Lutte contre les attitudes vicieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

6.6.Préparation à la prothétisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

7. Prothétisation

7.1.Confection de la prothèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7.2.Description de la prothèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7.3.Apparition de douleurs fantômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

8. Rééducation post prothétisation

8.1.Apprentissage du chaussage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

8.2.Lutte contre la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

8.3.Entretien musculaire, articulaire et cardio respiratoire . . . . . . . . . . . . . . 23

8.4.Fonctionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


9. Bilan de fin de stage du 13 juin 2013

9.1. Bilan de la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

9.2.Bilan de la sensibilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

9.3.Bilan cutané-trophique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

9.4.Bilan morphostatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

9.5.Bilan articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

9.6.Bilan musculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

9.7.Bilan cardio-respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

9.8.Bilan psychologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

9.9.Bilan fonctionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

10. Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

11. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

12. Bibliographie

13. Annexes


Figure 1 : Le gymnase de rééducation


1

1. Introduction :

L’étude de cas clinique présentée dans ce mémoire s’est déroulée dans le centre

médico-chirurgical de réadaptation (CMCR) des Massues Croix-Rouge française (CRf).

Cette structure est composée de sept services principaux : le service de médecine physique

et réadaptation enfants et adolescents, 3 services de médecine physique et réadaptation des

adultes, celui des patients amputés, le service de chirurgie orthopédique, et ainsi qu’un

hôpital de jour.

L’étude a été faite dans le service de médecine physique et réadaptation des amputés. Ce

dernier est composé d’une équipe pluridisciplinaire, avec 2 médecins (1 MPR et 1

généraliste), 4 kinésithérapeutes, 2 orthoprothésistes, 1 ergothérapeute, ainsi que des

infirmiers, aides-soignants et brancardiers.

La prise en charge des rééducations orthopédiques s’effectue dans un gymnase équipé de

tables de massage, de podium, d’appareils de physiothérapie, de machines de musculation,

de tapis roulant, de barres parallèles, de cages de pouliethérapie (fig.1).

C’est ainsi que j’ai pu prendre en charge Monsieur G. âgé de 88 ans. Ce patient a été

amputé au niveau du tiers moyen du fémur droit. Ce patient présentait un terrain

artéritique.

L’amputation est une chirurgie d’ablation d’une extrémité du corps. De nos jours,

les progrès de la médecine et de la chirurgie repoussent les indications d’amputations, afin

d’envisager des sauvetages très complexes de membres. Mais quelquefois la décision

d’amputation n’est plus le fait d’une nécessité absolue, mais prend en compte les

conséquences positives et négatives de solutions envisagées (Menager, 2002).

Les données épidémiologiques à ce sujet sont faibles, mais en 1996 on estime le nombre

d’amputés du membre inférieur en France entre 83 000 et 93 000. Et en 2006 les valeurs du

PMSI ont permis de recenser en France 17 551 actes d’amputation de membre inférieur

chez 15 353 patients. L’amputation transfémorale représente à elle seule 23,6% des

amputations, toutes étiologies confondues. Il existe de nombreuses causes d’amputations :

traumatiques, vasculaires, tumorales, congénitales. L’artérite est la principale étiologie

d’amputation du membre inférieur. Elle cause près de 90% des amputations. Ensuite, se

trouvent les traumatismes (8%) puis les tumeurs (0,9%) et les malformations congénitales

(0,8%) (Berthel et al, 2010). L’âge moyen des amputés est de 69 ans et 7 mois.

L’incidence est double chez les hommes.


2

Dans l’amputation transfémorale, plus le niveau d’amputation est bas, plus le bras

de levier est long et meilleur sera le résultat fonctionnel. Cela permet de diminuer les

contraintes et les pressions en augmentant la surface de contact (Lamandé et al, 2010).

Le plus souvent l’amputation est réalisée à l’union tiers inférieur- tiers moyen de la cuisse.

Le chirurgien cherche ainsi à conserver le levier osseux le plus long possible et émousse

son extrémité. Il veille à placer la cicatrice à distance des zones de contraintes, notamment

dans la région inféro-postérieure. L’appareillage peut être de deux sortes, avec une

emboîture classique ou une emboîture contact, l’appui est toujours le même dans la région

du massif ischiatique. L’emboîture contact est proposée aux patients suffisamment

musclés, elle consiste à un isolement à la pression atmosphérique avec valve anti-retour et

collerette ; associée à un type de genou mobile et de pied, elle est dépendante de l’état

général du patient. L’emboîture classique quant à elle, est munie d’un baudrier prenant

appui sur l’épaule controlatérale, associé à un genou à verrou et un pied articulé. .

L’artériopathie est une pathologie de toutes les artères du corps humain. C’est une

association d’athérome (dépôts graisseux dans la paroi artérielle au niveau de l’intima) et

de sclérose (rigidification de la paroi aboutissant à des scléroses artérielles). Elle concerne

2% de la population française et sa prévalence augmente jusqu’à 7% pour les plus de 55

ans (Voyer, 2006). Le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

augmente significativement avec le tabagisme, l’âge, le diabète, la dyslipidémie,

l’hypertension artérielle, l’obésité et la sédentarité. Le tabac reste le facteur principal de

cette pathologie athéromateuse en multipliant par 9 le risque d’atteinte. Plus la lumière de

l’artère se rétrécit, plus l’ischémie musculaire se fait ressentir pour des efforts modérés. Au

niveau des membres inférieurs, l’ischémie musculaire d’effort et la souffrance tissulaire

liée au déficit d’apport sanguin et à l’hypoxémie vont être responsables de la survenue de

claudications intermittentes, de douleurs et, dans les cas les plus graves, de troubles

trophiques. Parfois, l’AOMI est asymptomatique. Leriche et Fontaine (annexe 1),

définissent 4 stades d’AOMI en fonction de la gravité des manifestations cliniques. Dans

les formes les plus sévères des stades III et IV (ulcération, gangrène), 20% des patients

subiront une amputation immédiate du membre atteint.

L’amputation est fréquemment suivie de douleurs avec des localisations et des

intensités variables, classées en 3 phénomènes distincts (Roullet et al., 2009). Les douleurs

de moignon, les sensations non douloureuses de membre fantôme appelées aussi

hallucinose, et les douleurs au niveau du membre amputé (douleurs fantômes) appelées


3

algohallucinose. Ce fut Ambroise Paré, qui, en 1945 décrivit pour la première fois le

phénomène de membre fantôme. Il concerne 70 à 100% des amputés.

L’algohallucinose correspond à toute sensation douloureuse se rapportant au membre

absent, il peut s’agir de courants électriques forts, piqûres, brûlures, crampes, écrasements,

pressions, et elle est essentiellement localisée à la partie distale du membre manquant. Elle

appartient au groupe des douleurs neuropathiques. L’algohallucinose a différentes

étiologies possibles. Il a longtemps été supposé que son origine première provenait des

perturbations du système nerveux périphérique, et notamment des névromes

d’amputations. Mais ils ne peuvent pas être, à eux seuls, responsables des ces douleurs car

elles apparaissent bien souvent avant qu’un névrome n’ait pu se former.

Les nouvelles techniques d’imageries, ont permis de s’orienter vers une origine plutôt

centrale. Il se produirait un remaniement de l’organisation synaptique au niveau de la corne

postérieure de la moelle épinière, du tronc cérébral, du thalamus et des cortex sensitifs et

moteurs du cerveau. Il se produirait également une réorganisation corticale entraînant une

altération des « feedback » sensitifs et moteurs (Stoffel, Mouton, 2010). Ces douleurs ont

des conséquences sur la vie quotidienne, 75% des patients amputés du membre inférieur

rapportent une incapacité modérée à effectuer les tâches de la vie de tous les jours, dut à

leur douleur. Cette douleur est habituellement intermittente, et l’évolution de celle-ci au

cours du temps est très variable.

Ce travail de mémoire portera sur l’étude du cas de Monsieur G., une personne de 88 ans,

amputé fémorale. L’objectif de ce patient était alors de retrouver une autonomie le plus

rapidement possible.

Je me suis intéressée aux différentes méthodes de prise en charge kinésithérapiques des

patients amputés, qui ont pour but premier de rendre possible leur autonomie pour les

activités quotidiennes.

Mon intervention dans sa rééducation débute à 28 jours d’amputation, et donc à la phase de

rééducation pré-prothétique. A ce stade de la rééducation le patient présente des

hallucinoses, et il lui arrive quelquefois d’être sujet aux algohallucinoses. Durant les 8

semaines de stage l’algohallucinose s’est accentuée et a pris une place importante dans la

rééducation de Monsieur G. Le travail de recherche et d’expérimentation nous a permis

d’adapter sa prise en charge. L’enjeu masso-kinésithérapique était alors d’alterner une

rééducation fonctionnelle adaptée à une personne amputée, avec une lutte permanente

contre l’algohallucinose afin de retrouver une autonomie fonctionnelle le plus rapidement

possible.


4

A travers toutes ces données, il m’est paru intéressant d’étudier l’effet de la douleur

fantôme sur la rééducation d’un patient amputé. Et de quelles manières la kinésithérapie et

plus globalement, les personnels de santé, mettent en place des moyens pour la combattre.

On peut alors se demander quel est l’impact de l’algohallucinose sur la rééducation du

patient amputé et quels sont les moyens de rééducation mis à notre disposition afin de la

combattre?


Figure 3: Evaluation de l’indice de masse corporelle chez l’amputé :

Pourcentage du poids de certains membres par rapport au poids corporel d’un individu

Membre Pourcentage

Tronc sans membres 50.0

Main 0.7

Avant-bras avec main 2.3

Avant-bras sans main 1.6

Haut du bras 2.7

Bras entier 5.0

Pied 1.5

Bas de la jambe avec pied 5.9

Bas de la jambe sans pied 4.4

Cuisse 10.1

Jambe entière 16.0

Evaluez le poids corporel: Poids actuel + pourcentage représenté par la jambe manquante 51 (kg) + [51 (kg) x 0.101] = 56.1 kg


5

2. Anamnèse :

2.1.Interrogatoire :

Monsieur G., âgé de 88ans, est droitier. Il pèse 51 kilogrammes et mesure

1m56. Pour calculer l’indice de masse corporelle (IMC) d’une personne amputée, il faut

commencer par estimer le poids du membre manquant à l’aide d’une norme référence

(fig.3). Son IMC est de 23 et indique donc que le patient présente une corpulence normale

(annexe 2).

Il est marié et a cinq enfants. Il vit avec sa femme et une de ses filles dans une maison

avec un étage pour les chambres. Il a également des petits-enfants disponibles pour l’aider.

Monsieur G. était parfaitement autonome avant cet accident, il conduisait, faisait ses

courses.

Monsieur G. est retraité de l’agriculture, mais il continuait à aider ses enfants ayant repris

l’exploitation.

2.2.Histoire de la maladie :

C’est le 19/03/13 que Monsieur G. a été amputé au niveau du tiers moyen

du fémur droit suite à une ischémie aigue du membre inférieur sur artériopathie oblitérante

du membre inférieur de stade 4 (annexe 1), et avec présence d’un anévrisme poplité.

Il y a eu apparition d’une ischémie aigue à domicile le 14/03/13. Après admission aux

urgences, une tentative de pontage femoro-poplité a été réalisée le même jour. Puis suite à

un échec, une reprise de pontage a été effectuée le 15/03/13, avec évacuation d’un

volumineux hématome du scarpa droit.

Suite à cela, l’amputation transfémorale droite s’est avérée nécessaire et a eu lieu le

19/03/13.

Monsieur G. est entré dans le service de réadaptation le 26/03/13.

2.3. Antécédents médicaux :

-cancer de la prostate depuis 2006 traité par hormonothérapie CASODEX® + traitement

IV par ENANTONE®. Il y a eu traitement par radiothérapie, mais il est actuellement

stoppé.

-métastases osseuses en 2007

-sciatique droite durant depuis 2010

-arthrose bilatérale aux épaules

-arthrose de la hanche

-arthrose lombaire


6

2.4. Antécédents chirurgicaux :

- Chirurgie d’hernie inguinale dans les années 1950

- Prothèse totale de genou droite en 2006

- Prothèse totale de genou gauche en 2009

- Résection endoscopique urétrale de la prostate en 2007

2.5. Médicaments:

-AUGMENTIN®: 1g 3 fois par jour (anti-infectieux)

-CALCIPARINE 0.3®: 2 fois par jour (anticoagulant injectable)

-CASODEX 50®: 1 fois par jour (pour le cancer de la prostate)

-FORLAX® à la demande (traitement de la constipation)

-KARDEGIC 75®: 1 fois par jour (antiagrégant plaquettaire)

-LYRICA 25®: 1 matin et soir (traitement des douleurs neuropathiques)

-DAFALGAN® et TOPALGIC® selon douleurs (traitement de la douleur)

3. Bilan kinésithérapique du 23 Avril 2013 :

3.1.Bilan de la douleur :

Au moment du bilan, Monsieur G. a une douleur générale du moignon cotée

à 4/10 à l’échelle visuelle analogique (EVA) (annexe 3), cette douleur est présente depuis

l’amputation.

Il présente aussi une douleur à l’épaule gauche de type arthrosique, cotée à 6/10. Ainsi

qu’une douleur du biceps gauche, cotée également à 6/10. Ces douleurs sont déclenchées

par la mobilisation et fortement majorées lors de l’élévation supérieure à 60°, et de

l’abduction supérieure à 30°.

Le patient se plaint d’une douleur lombaire cotée a 4/10 lorsqu’il est assis, mais qui peut

monter jusqu’à 5/10 au moment de la verticalisation.

Monsieur G a la plupart du temps l’impression d’avoir son pied et sa jambe. Cette

sensation de membre fantôme a déjà été douloureuse (algohallucinose). Il côte cette

douleur au moment du bilan sur une échelle visuelle analogique à 0/10, et il obtient un

score de 2/10 au questionnaire DN4 qui estime la probabilité d’une douleur neuropathique

(si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif). (annexe 4)


Figure 6 : Le membre amputé marqué Figure 7 : Périmètrie du membre

de cicatrices amputé

Tableau 1 : Mesures des périmètres à partir du pli de l’aine, le 23 avril 2013

droite (en cm) gauche (en cm) différence (en cm)

10cm 59 45 14

15cm 53 42 11

20cm 48 38 10

25cm 43 39 4


7

3.2.Bilan de la sensibilité :

Nous avons testé la sensibilité superficielle via le « pique-touche »,

Monsieur G. doit indiquer s’il s’agit d’un piqué ou d’un touché les yeux fermés. Au niveau

du moignon, les réponses données sont inexactes pour 5/10 d’entre elles. On en conclut

donc que Monsieur G. possède une hypoesthésie du moignon.

Les mêmes tests sont réalisés sur le membre inférieur gauche. Ils ne révèlent aucun

trouble de la sensibilité superficielle que ce soit au niveau de la cuisse, de la jambe ou

même de la voûte plantaire.

Afin de tester la sensibilité profonde de Monsieur G., nous avons réalisé un

test de statesthésie. Le patient ferme les yeux, on place son moignon dans une position et le

patient doit pouvoir nous indiquer oralement dans quelle position se trouve son membre.

Ce test n’a révélé aucun trouble chez Monsieur G.

Nous avons également testé la kinesthésie du patient, toujours les yeux fermés, on réalise

un mouvement avec le moignon du patient, qu’il doit reproduire avec le membre sain. Ce

test n’a posé aucun problème au patient.

Ces tests effectués du côté gauche n’ont révélé aucun trouble.

3.3.Bilan cutané trophique :

3.3.1. Le moignon :

Le moignon est de forme cylindrique (fig.6).

La comparaison de la chaleur de la peau des deux membres inférieurs avec le dos

de la main, n’indique pas de différence significative.

La cicatrice liée à l’amputation mesure 24.5 centimètres, elle est située à l’extrémité

distale du moignon. Elle est en voie de cicatrisation, elle est recouverte d’un pansement

sur une de ses extrémités. Elle n’est pas chaude ni douloureuse et n’est pas adhérente.

On retrouve également deux cicatrices à la face interne du membre amputé, l’une au

niveau du pli inguinal, et l’autre juste en dessous, suite à la tentative de pontage qu’a subi

Monsieur G. Elles sont chaudes et adhérentes mais ne sont pas douloureuses. Elles

mesurent 5 et 11 centimètres de long (fig.6).

La comparaison des périmètres réalisés tous les 5 cm (fig.7) entre le membre inférieur

gauche et le droit (tab.1), indique une augmentation de 14 cm à droite au niveau proximal

puis de 11 cm, de 10 cm et l’extrémité distale de 4 cm. Le signe du godet est présent, la

peau est blanche, brillante et indurée, Monsieur G. présente un œdème important,

notamment au triangle de scarpa en regard de la reprise de pontage. Il ne faut pas écarter le

fait que l’œdème puisse masquer une amyotrophie sous-jacente.


Figure 8 : Cicatrices membre Tableau 2 : Mesure des périmètres (en cm)du

inférieur gauche membre inférieur gauche à partir des malléoles

en remontant en proximal

Figure 9 : Mesure de la longueur du

moignon (du pli de l’aine jusqu’à Figure 10 : Flexum du moignon en position

l’extrémité des parties molles) décubitus

Tableau 3 : Mesure des amplitudes articulaires de la hanche le 23 avril 2013

Flexion Extension abduction adduction

Gauche 110° 0° 30° 30°

Droite 110° -25° 30° 25°

Tête des métatarsiens 29

malléolaires 32

5cm 25

10cm 27

15cm 33


8

3.3.2. Global :

Le membre inférieur gauche du patient est à surveiller de près, vu le contexte artéritique du

patient.

La peau ne présente pas de rougeur, on ne remarque pas de plaie. On remarque une

cicatrice sur le genou gauche, qui résulte d’une opération de prothèse de genou.

Monsieur G. présente également un œdème de la jambe et du pied, du membre inférieur

gauche, on retrouve le signe du godet et une peau blanche, luisante et indurée, les mesures

sont reportées dans un tableau (tab.2).

Les tests de phlébite chez Monsieur G. sont négatifs. Le signe de Homans est négatif

(douleur à la dorsiflexion), le ballant du mollet est conservé, et le mollet n’est pas chaud ni

douloureux.

Les pouls périphérique du membre inférieur gauche sont mal perçus.

3.4.Bilan morphostatique :

La longueur du moignon est de 27 centimètres, elle correspond à la distance

du pli de l’aine jusqu’à l’extrémité des parties molles (fig.9). Cette longueur est

satisfaisante pour l’appareillage.

En décubitus dorsal, Monsieur G. positionne spontanément sa hanche droite en

flexion, ce qui laisse penser à un flexum (fig.10).

Pour le bilan morphostatique debout, il se tient debout entre les barres parallèles.

Dans le plan sagittal, on remarque une antéprojection dynamique du tronc et de la tête, (qui

est en fait une position antalgique liée à son arthrose lombaire), et une flexion de hanche

droite.

Dans le plan frontal on remarque que l’EIAS droite est plus basse que la gauche, il a donc

une inclinaison du bassin à droite.

Dans le plan transversal on retrouve également une rotation droite de bassin et d’épaules.

3.5.Bilan articulaire :

3.5.1. Moignon :

Le patient est en décubitus, (tab.3) alors que nous mesurons

110° de flexion de hanche, nous remarquons un déficit d’extension de hanche, qui est de -

25°. L’amplitude d’abduction est de 30° et celle d’adduction est de 25°.


Tableau 3 : Mesure des amplitudes articulaires de la hanche le 23 avril 2013


Gauche 110° 0° 30° 30°

Droite 110° -25° 30° 25°

Tableau 4 : Mesure des amplitudes articulaires des gléno-humérales le 23 avril 2013

Tableau 5 : Evaluation musculaire du membre supérieur le 23 avril 2013

Pour cela utilise des valeurs numériques tels que

0= pas de contraction

1=contraction visible sans mouvement

2= mouvement réalisé sans la pesanteur

3= mouvement réalisé contre la pesanteur

4=mouvement réalisé contre la pesanteur avec faible résistance

5= mouvement réalisé 3 fois avec résistance maximale

Triceps Brachial

Biceps Brachial

Grand pectoral

Infra-épineux Petit-rond

Droit 4 3 3 3

Gauche 4 2 2 2

Tableau 6 : Evaluation musculaire du membre inférieur le 23 avril 2013

Psoas Moyen Fessier

Grand fessier

Adducteurs Ischio-

jambiers Quadriceps

Triceps Sural

Releveurs de la

cheville

4 4 3 4 / / / /

4 3 3 4 3 4 3 4

flexion extension abduction rotation médiale

rotation latérale

droite 80 10 90 40 10

gauche 60 10 30 40 0


9

3.5.2. Membre inférieur gauche :

Sur le membre sain (tab.3), nous retrouvons une flexion de

hanche à 110°. On ne remarque pas de flexum, Monsieur G. possède 0° d’extension de

hanche. Il possède également de bonnes amplitudes d’abduction et d’adduction de hanche.

Les amplitudes de rotation sont limitées, 10° de rotation médiale et 20° de rotation latérale,

mais la comparaison est difficilement possible.

La rotule est quant à elle mobile transversalement et longitudinalement.

Le genou possède 95° de flexion, et un bon verrouillage.

Les amplitudes de la cheville gauche sont limitées a 0° de flexion dorsale, mais on obtient

25° de flexion plantaire.

L’hallux est mobile en comparaison aux autres orteils qui le sont très peu.

3.5.3. Membres supérieurs :

Les amplitudes de la gléno-humérale (tab.4) gauche sont

limitées à 60° de flexion, 10° d’extension, 30° d’abduction, 40° de rotation médiale, et 0°

de rotation latérale.

A droite, les amplitudes sont fonctionnelles.

3.6.Bilan musculaire :

Il est important d’évaluer les muscles des membres inférieurs pour la

marche avec appareillage, et ceux des membres supérieurs pour les transferts et

l’utilisation d’aides techniques à la marche.

La cotation des muscles est inspirée du testing utilisé en neurologie périphérique.

Au niveau des membres supérieurs (tab.5), l’évaluation globale, a permis de montrer que

Monsieur G. est capable de soulever le poids de son corps (« push-up ») avec quelques

difficultés. Lorsqu’on lui demande de tirer vers lui les mains du masseur-kinésithérapeute,

il est dans l’incapacité de réaliser ce mouvement si l’on met une résistance. Il peut pousser

contre lui, avec une légère résistance, mais ceci entraîne des douleurs dans son épaule

gauche cotées à 8/10 à l’EVA. Ses rotateurs externes sont affaiblis. Il possède une bonne

force de poigne.

Le bilan musculaire des membres inférieurs (tab.6) indique que Monsieur G. présente une

perte de force musculaire globale. Les abducteurs à droite, les extenseurs de hanche

bilatéraux, ainsi que le triceps sural, et les ischio-jambiers gauches, se contractent

uniquement contre pesanteur sans résistance.


Figure 11 : Echelle de Sadoul (pour l’évaluation de la dyspnée)

Stade 0 : dyspnée pour les efforts soutenus (montée 2 étages)

Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente

Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge ou obligeant

à s'arrêter pour reprendre son souffle en marchant sur terrain plat à son propre rythme

Stade 3 : dyspnée obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes

ou une centaine de mètres sur terrain plat

Stade 4 : dyspnée au moindre effort de la vie courante (habillage déshabillage). Trop

essoufflé pour quitter le domicile

Figure 12 : Radiographie du moignon Figure 13 : Radiographie de la

prothèse de genou gauche

Figure 14 : le fauteuil roulant


10

Lors du passage de la position de décubitus à assis, nous avons pu remarquer chez

Monsieur G. une faiblesse des abdominaux.

3.7.Bilan cardio-respiratoire :

Le bilan cardio-vasculaire est essentiel car la marche appareillée demande

un surcroît énergétique qu’il faut à tout prix prendre en compte chez un patient artéritique

(Bosser et al, 2008, pp.3-6). Il permet de renseigner sur les possibilités d’adaptation à

l’effort de ces patients très fatigables.

Sa fréquence cardiaque au repos est de 80 battements par minute (bpm), la saturation en

oxygène au repos est basse car elle est de 96%, la fréquence respiratoire au repos est de 20

cycles par minute. On sait que Monsieur G. n’a jamais fumé, et ne présente pas de BPCO.

A l’effort (après 10min d’ergocycle) sa fréquence cardiaque est de 92bpm, sa saturation en

oxygène est de 92%.

Monsieur G. est dyspnéique (fig.11), il est de stade 2 sur l’échelle de Sadoul.

3.8.Bilan comportemental :

On retrouve une bonne motivation chez Monsieur G. qui est très volontaire

et coopérant pour la rééducation. Il est bien soutenu psychologiquement par sa famille.

3.9.Bilan radiographique :

On a une radio de l’amputation fémorale droite où l’on peut également

observer les agrafes dermiques qui referment les plaies liées aux pontages (fig.12). Ainsi

que celle de sa prothèse de genou gauche (fig.13).

3.10. Bilan fonctionnel :

Monsieur G. se déplace en fauteuil roulant manuel (fig.14), il est autonome

dans ses déplacements à l’intérieur du centre de réadaptation, il avance notamment en se

poussant avec sa jambe gauche car il présente des douleurs d’épaule. Son fauteuil est muni

d’un coussin anti-escarre, afin de limiter ceux-ci étant donner que le patient reste très

souvent dans la même position dans son fauteuil, et d’un repose pied à gauche que

Monsieur G. n’utilise pas et repousse sous le fauteuil. Le moignon reposant sur le coussin.

Il réalise seul et correctement ses retournements. Il fait ses transferts seul : décubitus à

assis avec quelques difficultés, il s’aide beaucoup de son membre supérieur droit. De assis


11

à debout en s’aidant d’un accoudoir ou d’une barre parallèle. Il s’assoie et se couche seul.

Il réalise également les transferts du fauteuil aux toilettes, et du fauteuil au lit. Il effectue la

marche fessière le long de la table.

En ce qui concerne les activités de la vie quotidienne, Monsieur G. a besoin d’une aide

pour la toilette et l’habillage. Il est autonome pour les repas.

3.10.1. Equilibre :

Assis Monsieur G. a un bon équilibre sans appui avec les

membres supérieurs. Il est capable de fermer les yeux, et lors des déstabilisations nous

remarquons des réactions parachutes avec ses membres supérieurs.

Nous avons testé l’équilibre de ce patient en unipodal entre les barres parallèles. Il est

capable de lâcher les barres parallèles et peut tenir plus d’une minute ainsi. Lorsqu’on lui

demande de fermer les yeux, Monsieur G. ne tient alors que 15 secondes.

3.10.2. Déambulation :

A ce jour la déambulation en unipodal n’est possible qu’entre les

barres parallèles et reste très difficile car Monsieur G. présente de fortes douleurs à

l’épaule gauche cotées à 8/10 à l’EVA au moment de l’appui sur les bras. Il a tout de

même effectué 2 allers retour. On remarque alors un bon déroulement du pas à gauche

4. Diagnostic kinésithérapique:

4.1.Déficiences :

Monsieur G. a une douleur au moignon, à l’épaule gauche, et en lombaire.

Au niveau cutané trophique, nous retrouvons une cicatrice très adhérente et chaude au

niveau du triangle de scarpa, ainsi qu’un œdème du membre inférieur gauche et du

membre amputé.

On retrouve une légère hypoesthésie au tact et à la piqûre.

D’un point de vue articulaire, on retrouve un flexum de hanche droite. On a un déficit de

flexion dorsale de cheville, ainsi qu’une importante diminution des amplitudes de l’épaule

gauche.

Sur le plan musculaire, on remarque une faiblesse globale. Et un déficit, quant à lui, plus

important des abdominaux.

Monsieur G. est dyspnéique.


12

4.2.Limitations d’activités :

Au niveau fonctionnel, il se déplace à l’intérieur du centre à l’aide de son

fauteuil roulant manuel, malgré sa douleur d’épaule et utilise les ascenseurs.

Le patient ne peut pas marcher car il n’est pas appareillé. Il déambule en unipodal qu’entre

les barres parallèles. Il se fatigue rapidement.

Il a besoin d’aide pour la toilette et l’habillage.

4.3.Restrictions de participation :

Du fait de l’hospitalisation Monsieur G. est sujet à un éloignement familial

et social. Sa femme ne conduit plus et ses enfants travaillent ce qui limite les visites.

Il ne peut réaliser ses principaux loisirs qui sont les balades et le jardin.

5. Projet thérapeutique :

5.1. Objectifs :

5.1.1. Du patient :

Il souhaite rentrer chez lui en marchant avec sa prothèse, et

pouvoir monter les escaliers afin de conserver sa chambre à l’étage. Il souhaite également

pouvoir continuer à jardiner dans sa ferme. Monsieur G. a pour motivation, le mariage de

sa petite-fille fin juillet, auquel il souhaite aller en marchant.

5.1.2. Du kinésithérapeute :

-lutter contre les douleurs de moignon, d’épaule et lombaire

-surveiller l’état cutané trophique dans le contexte artéritique

-éduquer le patient sur le risque de chute, l’hygiène du moignon.

-lutter contre les adhérences cicatricielles

-lutter contre l’œdème

-lutter contre le flexum de hanche droite

-récupérer et entretenir les amplitudes articulaires globales

-préparer le moignon à la mise en place de la prothèse

-développer la force musculaire

-se ré-entraîner à l’effort

-améliorer l’équilibre bipodale

Tous ces objectifs sont dans le but de retrouver une autonomie


13

5.2. Risques de la prise en charge :

Les risques principaux pour Monsieur G. sont la phlébite, qui est non

négligeable au vu de son âge et de son faible niveau d’activités. Il présente également un

risque de tendinopathie de l’épaule lié aux déplacements en fauteuil roulant, et entre les

barres parallèles. Et aussi un risque important de chutes.

5.3.Principes :

La rééducation doit rester infra-douloureuse, et respecter les capacités

physiques du patient.

Il est amputé vasculaire, ce qui signifie qu’il faut prendre en compte le déconditionnement

cardiovasculaire et ainsi adapter la rééducation en fonction de ses capacités cardiaques. Il

est important de respecter la fatigue. Le travail musculaire statique prolongé est à proscrire,

ainsi que les postures trop longues, afin de ne pas entraîner de collapsus artériel. Il est

également interdit d’appliquer de la glace de façon prolongée. La déclive est proscrite.

Il faut également un soutien psychologique important, en impliquant au maximum le

patient dans sa rééducation. Lui présenter sa progression, afin de maintenir sa motivation.

Il ne faut pas oublier que la prise en charge est pluridisciplinaire, il est donc important de

suivre son évolution avec les autres thérapeutes.

Les séances de kinésithérapie sont biquotidiennes, leurs durées varient en fonction des

capacités du patient. Elles durent en moyenne une heure.

6. Rééducation pré prothétisation :

6.1.Lutte contre la douleur :

Notre objectif est d’obtenir un moignon indolore, mobile et tonique pour la

mise en place de la prothèse. Et de lutter contre les douleurs arthrosiques de l’épaule et des

lombaires.

6.1.1. Massages :

Chez l’artéritique le massage n’est pas toujours évident. Il

existe un phénomène que l’on appelle « vol de sang » (Lamandé et al, 2011), le sang est

attiré à l’endroit où sont posées les mains et en contrepartie cela provoque un manque de

sang en profondeur, une ischémie profonde. Certaines manœuvres de massage sont donc

interdites dans les membres inférieurs.

L’action circulatoire de la pression glissée profonde et du pétrissage profond permet de

décongestionner le moignon et d’agir sur la tonicité. De plus, le contact de la main sur la


Figure 15 : Chaussure médicale « confort »


14

peau, active les récepteurs sensoriels extéroceptifs et facilite la propagation du message

sensitif, et permet ainsi de lutter contre l’hypoesthésie.

Lorsque l’épaule gauche ou les lombaires sont trop douloureuses après une séance intense,

un massage antalgique est réalisé sur ces zones pour pallier à la douleur.

Des massages tels que des frictions, du palper rouler et des pétrissages tridigitaux

superficiels, sur le moignon permettent de lutter contre les douleurs neuropathiques

lorsqu’elles sont présentes, car elles font apparaitre des contractures et des douleurs

tendineuses sur le moignon.

6.2.Conseils d’hygiène de vie :

L’apprentissage de l’hygiène est un travail très important à faire pour une

personne amputée, elle évite les complications cutanées. Une plaie au moignon ne permet

pas l’appareillage. Il faut donc des moignons propres, nettoyés au moins une fois par jour

comme le reste du corps.

Monsieur G. présente un flexum de hanche droit, nous lui interdisons d’installer un coussin

sous son membre amputé lorsqu’il est au lit.

Le patient amputé artéritique doit prendre conscience également de la nécessité

absolue de préserver le membre controlatéral. Il faut donc sensibiliser le patient à le

surveiller car il est souvent le siège de trouble trophiques voir ischémiques.

Monsieur G. présente un important œdème du membre inférieur gauche, sa chaussure

actuelle lui comprime le pied. Nous lui avons donc enlevé sa chaussure et nous l’avons

remplacée (fig.15) par une chaussure médicale « confort ».

Lors des séances de kinésithérapie nous surveillons la chaleur et la couleur de ce membre

inférieur, afin de s’assurer de la bonne vascularisation.

Les risques d’amputations doivent être connus par le patient. En effet, l’artérite,

principale cause d’amputation, est favorisée par l’hypertension artérielle, les dyslipidémies,

le tabagisme et le diabète de type 2.

Le risque de chutes est également majoré chez les personnes amputées, car l’amputation

est responsable d’une modification du schéma corporel. Le délai nécessaire à l’intégration

de l’amputation au niveau de l’organisation cérébrale est à l’origine de la sensation du

membre fantôme. Il est donc important de sensibiliser le patient à utiliser un contrôle

visuel lors de ses transferts et déplacements, afin de limiter le risque de chute.

Il est donc indispensable d’informer et d’éduquer Monsieur G., il a ainsi assisté à un

diaporama de prévention des chutes, mis en place par le centre des Massues. (Kaboub et al,

2010)


15

6.3.Lutte contre les adhérences cicatricielles:

Il est également important de lutter contre les adhérences cicatricielles,

pouvant être un frein à l’appareillage.

Pour les adhérences on fait un massage de la cicatrice et des zones voisines par exemple

des manœuvres de massages transversal profond, des frictions. Il permet d’assouplir la

peau et d’entretenir les zones de glissement. Le massage permet également de commencer

la réintégration corticale des nouveaux appuis et d’aider le patient à se réconcilier avec sa

nouvelle image de corps amputé.

6.4.Lutte contre l’œdème :

Il est important de lutter contre l’œdème, afin d’obtenir un moignon sans

irrégularités, dont le volume est stable pour permettre un modelage du moignon, facilitant

la mise en place de la prothèse. Cela permet également de faciliter le processus de

cicatrisation, et de diminuer les tensions tissulaires ressenties.

6.4.1. Bandage ou BEC :

La mise en place d’un bandage ou d’un bonnet

élastocompressif n’a pas été possible chez Monsieur G. du fait de la présence d’une

cicatrice au pli inguinale, chaude et adhérente. Cette cicatrice se trouverait à l’endroit où le

BEC et le bandage frotteraient.

Cette technique en plus de lutter contre l’œdème, permet de diminuer de façon significative

les algohallucinoses qu’elles soient diurnes ou nocturnes car cela exerce une pression égale

sur le membre résiduel.

6.4.2. Drainage Lymphatique Manuel :

Compte tenu du niveau d'amputation, ce sont toujours les

voies de drainage principales qui sont à rechercher. Contrairement aux drainages manuels

effectués sur des personnes sans troubles vasculaires, chez les patients amputés

vasculaires, les membres inférieurs ne sont pas placés en déclive. Le moignon et la jambe

gauche sont en rectitude. Nous réalisons des manœuvres d’appel type pressions statiques,

soit en bascule, soit en tampon-buvard. Elles sont pratiquées à deux mains (Wilpute, 2006).


16

6.5.Lutte contre les attitudes vicieuses :

Il est important de penser à prévenir les déformations articulaires et les escarres. Pour cela

nous disposons de plusieurs moyens.

6.5.1. installation posturale :

Que ce soit au lit ou au fauteuil, le patient doit être installé

correctement.

Dans le cas de l’installation au lit, la déclive est proscrite chez les patients amputés

vasculaires. Le patient est placé en rectitude maximale, sans coussin sous le creux poplité

gauche afin d’éviter l’apparition d’un flexum de genou, et sans coussin sous le moignon

pour éviter le flexum de hanche. Le risque d’escarre est majoré chez les patients

artéritiques, il est donc important de vérifier les points de pressions excessives chez

Monsieur G.

Le fauteuil roulant manuel a, quant à lui, été adapté, afin de positionner la jambe gauche en

rectitude et non pendante ce qui permet d’éviter le flexum de genou, et de lutter contre

l’œdème.

6.5.2. mobilisations :

Les mobilisations se font en passif mais surtout le plus

possible en actif. Ceci permet une meilleure circulation, et une participation importante du

patient, améliorant l’aspect psychologique du fait de l’auto prise en charge. (Lamande et

al, 2011)

Nous proposons tout d’abord une mobilisation de l’articulation sus jacente à

l’amputation, la coxo-fémorale. Il est important chez Monsieur G. de lutter contre le

flexum déjà installé, car il pourrait compromettre la future qualité de marche.

Ainsi nous demandons au patient en latérocubitus de réaliser en actif des mouvements de la

hanche dans le sens de l’extension. Ceci permettant un travail actif de la chaîne

postérieure, notamment les fessiers. Dans le même but de lutter contre les attitudes

vicieuses, une extension passive réalisée par le masseur-kinésithérapeute provoque un

étirement plus important de la chaîne antérieure, principalement le psoas-iliaque.

Il est donc important d’associer un renforcement de la chaîne postérieure, à un étirement de

la chaîne antérieure pour lutter contre le flexum. Il est nécessaire de mobiliser toutes les

articulations du membre inférieur restant afin de lutter contre l’enraidissement, d’entretenir

les articulations et de lubrifier le cartilage.


Figure 16 : Mobilisations actives de la cheville en flexion dorsale

Figure 17 : Renforcement du moyen fessier du côté du membre amputé


17

Des mouvements d’orteils, des flexions dorsales et plantaires et des mouvements de

circumduction de la cheville (fig.16), réalisées activement par Monsieur G. permettent, en

plus, de drainer l’œdème. La mobilisation permet au patient de réintégrer sa nouvelle

image corporelle et dans ce sens lutter contre l’algohallucinose.

6.6.Préparation à la prothétisation :

La diminution des capacités physiques et la désadaptation à l’effort sont

constantes chez l’amputé et proportionnelles au temps nécessaire à l’adaptation et à la

maîtrise de l’utilisation de la prothèse et des déplacements. (Bosser et al, 2008, pp.50-56).

L'activité physique améliore la circulation et stimule la production d'endorphines.

L'exercice physique, modéré et fréquent, contribue à réduire les douleurs au membre

fantôme.

6.6.1. Renforcement musculaire :

Les programmes de renforcement musculaire sont

recommandés chez l’amputé chez lequel il existe une diminution significative des volumes

et forces musculaires. Chez l’amputé vasculaire il s’agit d’alterner périodes de travail et de

repos, avec un repos au moins 2 fois supérieur au temps de travail pour favoriser la

revascularisation. Il est strictement interdit d’effectuer du travail statique prolongé chez les

personnes amputées vasculaires.

6.6.1.1.Du membre inférieur amputé :

D’après le bilan musculaire, le moyen fessier et le

grand fessier chez Monsieur G. sont cotés à 3. Le renforcement de ces muscles est

important car ils ont un rôle pendant la marche et contrôlent notamment la stabilité du

bassin.

Pour renforcer le moyen fessier (fig.17), le patient se positionne en latérocubitus gauche, et

effectue des mouvements d’abduction de hanche contre pesanteur. Ces mouvements

permettent un renforcement en concentrique. Pour un travail excentrique, le MK exerce

une légère résistance face externe de la hanche et demande de lutter contre l’adduction de

hanche.

Pour renforcer le grand fessier, le patient est toujours dans la même position. Le MK

positionne une résistance face postérieure de la hanche et demande une extension de

hanche pour un travail concentrique et le patient lutte contre la flexion pour un travail

excentrique, il faut faire attention aux compensations.


Figure 18 : Renforcement du quadriceps fémoral gauche

Figure 19 : Renforcement du moyen fessier gauche

Figure 20 : Ergomètre à bras


18

Il effectue pour chaque exercice des séries de 10 mouvements qu’il répète 5 fois

entrecoupées de pauses.

Il faut renforcer les autres groupes musculaires, comme les fléchisseurs et les adducteurs.

Les résistances sont soit des poids, soit des résistances manuelles. Ces muscles sont

indispensables pour obtenir une bonne qualité de marche.

6.6.1.2.Du membre inférieur controlatéral :

Le renforcement musculaire de ce membre doit être

complet car une amyotrophie est présente.

En position de décubitus dorsal, le patient réalise des mouvements de flexion dorsale et

flexion plantaire de la cheville, le MK exerce une légère résistance. Lors de la flexion

dorsale nous réalisons un travail des extenseurs d’orteils, et du tibial antérieur

principalement. Lors de la flexion plantaire nous travaillons les fléchisseurs d’orteils et le

triceps sural. Le renforcement du triceps est préféré en charge, entre les barres parallèles,

où le patient se met sur la pointe de pied gauche, on retrouve en plus d’un travail

musculaire, un intérêt vasculaire.

Le renforcement du quadriceps (fig.18) et des ischio-jambiers est réalisé sur table avec des

poids ou des résistances manuelles ; le quadriceps étant essentiel pour la descente des

escaliers, qui font partie des objectifs de Monsieur G.

Les exercices des muscles de la hanche (fig.19) sont les mêmes que pour le membre

amputé avec une résistance adapté au bilan musculaire.

Un travail musculaire global de ce membre est également réalisé en travaillant en unipodal

entre les barres parallèles. Ainsi il se verticalise et stabilise ses capacités musculaires.

Le service possède des moyens de renforcement musculaire plus intensif tel que la

pouliethérapie, ou encore des machines, mais nous ne proposons au patient que des

exercices adaptés à ses capacités physiques.

6.6.1.3.Des membres supérieurs:

Il est essentiel afin de faciliter la déambulation avec

une aide technique, pour la propulsion du fauteuil et lors des transferts.

Monsieur G. présente une forte douleur à l’épaule gauche il est donc impossible de réaliser

des exercices de musculation du membre supérieur. Cependant il se déplace en fauteuil

roulant dans le centre, et travaille chaque début de séance sur l’ergomètre à bras (fig.20).

Ceci permet tout de même un entretien de sa fonction musculaire supérieure et un entretien

cardio respiratoire.


Figure 20 : Ergomètre à bras Figure 21 : Ergomètre à bras debout

Figure 22 :Travail de l’équilibre sur un tapis en mousse


19

6.6.2. Réentraînement à l’effort :

Le reconditionnement et la prévention du déconditionnement

sont indispensables chez un amputé vasculaire. D’autant plus que le patient a vu ses efforts

physiques réduire depuis l’intervention.

Nous proposons à Monsieur G. un programme de reconditionnement cardio-vasculaire

adapté à ses capacités physiques. Tous les matins Monsieur G. travaille sur l’ergomètre à

bras (fig.20). Il est progressivement passé de 10 minutes à 20 minutes. Du fait de sa

douleur à l’épaule gauche, il effectue quelquefois le mouvement uniquement avec le

membre supérieur droit. Pour plus de confort pour son épaule il travaille à l’ergomètre

debout (fig.21), ce qui permet également un travail de l’équilibre.

Cet entretien régulier permet d’améliorer la qualité de vie et d’augmenter la tolérance à

l’effort.

6.6.3. Verticalisation :

La verticalisation permet de lutter contre les complications de

décubitus et de limiter la station assise. Elle se fait entre les barres parallèles.

Cette position permet de renforcer le moyen fessier gauche en isométrique. En même

temps, le patient effectue des mouvements de flexion, abduction, extension avec son

membre amputé. Ce qui permet un entretien articulaire de la hanche associé à un

renforcement musculaire.

6.6.4. Equilibre :

L’appareil vestibulaire, la vue, le système proprioceptif et

sensitif, entrent en action et interagissent entre eux afin de maintenir un équilibre.

La verticalisation entre les barres parallèles en unipodal permet de travailler cet équilibre.

Monsieur G. lâche progressivement une main, puis une fois stabilisé, il lâche une deuxième

main. En progression nous demandons au patient de fermer les yeux. Monsieur G. ayant un

bon équilibre nous réalisons des déstabilisations rythmiques l’obligeant à se rééquilibrer.

Puis il se met sur un tapis en mousse (fig.22).

6.6.5. Déambulation:

La déambulation se fait entre les barres parallèles, le patient

réalise 1 aller-retour, avec un temps de repos relativement long avant de recommencer.

Arrivé au bout des barres, il travaille le demi-tour.


Figure 23 : Emboîture fémorale classique quadrangulaire avec tablette ischiatique

Figure 24 : prothèse fémorale provisoire


20

La déambulation permet un renforcement musculaire du membre inférieur gauche, ralentit

l’évolution de l’artérite de celui-ci, et augmente progressivement le périmètre de marche.

Cependant elle accentue les douleurs du membre supérieur gauche de Monsieur G

7. Prothétisation :

7.1.Confection de la prothèse :

La confection de la prothèse a été réalisée par l’orthoprothésiste du service.

Les mesures ont été prises le 2 mai 2013 (J 45). Pour cela l’orthoprothésiste réalise un

plâtre négatif autour du moignon, dans lequel il coule un plâtre positif. Pour avoir des

dimensions exactes, il mesure les périmètres de cuisse du patient, et ajuste ainsi le positif.

Autour de ce positif il réalise la prothèse en matériaux thermoplastiques.

Pour que la longueur de la prothèse soit égale à la longueur du membre inférieur gauche, il

mesure la distance depuis le grand trochanter jusqu’au talon.

Généralement, cette première prothèse provisoire est désadaptée au bout de 3 à 6 mois,

suivant les variations de volume du moignon.

7.2.Description de la prothèse :

La prothèse fémorale de Monsieur G. est une prothèse (fig.23) à emboîture

classique quadrangulaire, avec une tablette ischiatique où repose l’ischion, l’appui se

situant dans la région du massif ischiatique (fig.24). A l’extrémité inférieure de

l’emboîture, un orifice est destiné au jersey. L’adaptation en phase oscillante de l’appareil

est assurée par le port d’un baudrier passant sur l’épaule controlatéral.

Le genou est un genou à verrou, bloqué en extension lors de la marche, et déverrouillé

manuellement pour permettre la station assise.

L’ensemble pied cheville est légèrement articulé et permet par la déformation de ses

composants, la fonction liée à l’appui et au déroulement du pied lors de la marche.


Figure 25 : Monsieur G. recouvre Figure 26 : Chaussage de l’emboîture

son moignon d’un jersey sortie du jersey

Figure 27 : Bordage du jersey Figure 28 : Attacher le baudrier


21

7.3.Apparition de douleurs fantômes :

C’est le 6 mai 2013 que Monsieur G. essaye sa prothèse pour la première

fois.

Le patient avait hâte de chausser la prothèse et de pouvoir à nouveau commencer à

marcher.

L’orthoprothésiste chausse la prothèse alors que le patient se verticalise, réalise quelques

réglages, adapte le baudrier. Le patient réalise un aller-retour entre les barres parallèles.

Mis à part l’appui ischiatique qui est sensible, Monsieur G. ne se plaint pas d’autres

douleurs liées à la prothèse. Il réalise 2 fois 2 allers-retours entre les barres parallèles.

Depuis ce jour, les douleurs fantômes (algohallucinose) chez Monsieur G. sont apparues

beaucoup plus fréquentes et beaucoup plus intenses. Elles apparaissent à tout moment de la

journée, de la soirée ou de la nuit, qu’il porte la prothèse ou qu’il ne l’ait pas. Elles se

manifestent comme une sensation de décharge électrique se propageant de la cuisse

jusqu’aux orteils. Le 6 mai 2013, le patient cote sa douleur sur l’EVA à 6/10, et obtient un

score de 6/10 au questionnaire DN4.

8. Rééducation post prothétisation :

La rééducation fonctionnelle de Monsieur G. étant limitée par l’algohallucinose,

nous alternons le travail avec la prothèse, avec des techniques de lutte contre

l’algohallucinose.

8.1.Apprentissage du chaussage :

L’apprentissage du chaussage de la prothèse permet de restaurer

l’indépendance fonctionnelle du patient.

Le chaussage nécessite un bon équilibre unipodal, durant lequel le patient recouvre son

moignon d’un jersey (fig.25), ensuite il chausse l’emboîture et fait sortir le jersey par

l’orifice en bas de l’emboiture (fig.26). Il borde le jersey en haut de l’emboîture (fig.27) ;

tire en bas sur le jersey brin par brin pour faire descendre le membre amputé et réalise un

nœud. Il ne reste plus qu’à faire passer le baudrier sur l’épaule opposée et l’attacher

(fig.28), ce qui est impossible à réaliser pour Monsieur G. à cause de sa douleur d’épaule,

et donc nécessite notre aide.

A chaque fois que nous mettons ou enlevons la prothèse, l'état cutané du moignon doit être

vérifié. Il faut regarder si des rougeurs ou des phlyctènes sont apparues avec le port de la

prothèse. Leurs apparitions signalent que la prothèse n'est pas ou plus adaptée, ou mal

chaussée. Il faut alors soit rechausser la prothèse et vérifier le chaussage, appeler les


22

prothésistes, ou jouer avec le jersey. Si ces altérations persistent elles peuvent gêner voire

empêcher le bon déroulement de la rééducation.

8.2.Lutte contre la douleur :

8.2.1. Antalgiques :

Dès ses premiers jours dans le service, Monsieur G. s’est vu administrer un

traitement antiépileptique, la prégabaline (Lyrica®25) 1 matin et soir. Son mécanisme

d’action se situe au niveau du système nerveux central. Il en résulte une réduction de la

libération des neurotransmetteurs activateurs (glutamate, la noradrénaline et la substance

P). Mais la prégabaline présente quelques effets indésirables, comme la somnolence,

vertiges, constipation, confusion et prise de poids par augmentation de l’appétit.

8.2.2. La neurostimulation électrique transcutanée ou TENS :

Le TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation), correspond à

l’électrostimulation nerveuse transcutanée. Elle est déclinée sous deux formes caractérisées

par des fréquences et des intensités différentes.

Le TENS endorphinique, à très basse fréquence (1-10 Hz) module la libération

d’analgésiques endogènes, qui sont des substances antidouleurs que l’organisme produit

naturellement en fonction de ses besoins. Il s’agit des endorphines, des enképhalines et des

dynorphines, substances apparentées à la morphine. Leur production serait stimulée par le

passage du courant électrique dans les nerfs.

Le TENS conventionnel, à basse fréquence (70-100 Hz) agit sur le modèle classique du

« gate-control ». Selon cette hypothèse, le courant électrique envoyé aux nerfs

contribuerait à bloquer le passage de l’information douloureuse vers le cerveau. Dans le

cas de monsieur G. nous utilisons le TENS conventionnel. Ceci correspond au programme

3 du boitier TENS du service, avec une fréquence de 80Hz. Nous plaçons 4 électrodes

(fig.29), 2 au niveau des racines lombaires, et 2 faces antérieure et postérieure du moignon.

La durée est au minimum de 20 minutes. A chaque fin de séance lorsque la douleur est

présente nous installons le TENS au patient. Une fiche d’évaluation est remplie à chaque

utilisation, afin d’évaluer la douleur avant et après, et de permettre un suivi dans le temps.

(annexe 5). Après 3 semaines d’utilisation régulière du TENS, le patient n’a pas ressenti de

nette amélioration. Nous avons donc décidé de changer de méthode thérapeutique.


Figure 29 : Placement des électrodes du TENS (2 lombaires, et 2 sur le moignon)

Figure 30: Instalation de la thérapie miroir

Figure 31 : Réalisation de mouvement dans la thérapie miroir


23

8.2.3. Thérapie miroir :

Nous avons opté pour la thérapie miroir. Elle consiste en

l’observation motrice et l’utilisation d’un système de boîte miroir. Nous ne nous attardons

pas cette fois ci sur une cause douloureuse au niveau du corps ou même du moignon, mais

au niveau des zones de projection corticales.

Ses principes sont le développement de la motricité fantôme grâce à la plasticité cérébrale,

permettant la diminution de l’algohallucinose.

Cette thérapie n’est pas anodine, elle se réalise uniquement sur prescription médicale, ne

concerne que les patients ayant un DN4 supérieur à 4/10, ayant des capacités de

compréhension et de concentration suffisantes et après explication du principe, de la

réalisation et des effets qui peuvent être ressentis. Il ne faut pas exclure la dimension

psychologique de cette thérapie pour le patient, qui se retrouve confronté à l’image de « sa

jambe amputée ».

Elle se réalise dans une pièce isolée ; Monsieur G. retire sa chaussure et sa chaussette, et

s’assoit au bord d’une table. Nous installons un miroir de face et de profil (fig.30), le sujet

met son membre sain du côté du miroir et son membre amputé de l’autre côté de façon à ce

que le reflet se superpose avec la position de ce fantôme, créant ainsi l’illusion que la

partie amputée est de nouveau présente.

Nous demandons au patient de réaliser des mouvements du membre sain (fig.31), répétés

dix fois, très lentement. Il est important de demander au patient de regarder et de se

concentrer sur le reflet de sa jambe.

Suite à l’envoi d’une commande motrice aux deux membres pour réaliser un mouvement

symétrique, le patient a alors l’impression que sa partie manquante est de nouveau

fonctionnelle et que celle-ci répond aux ordres qu’il lui donne. Grâce au miroir, il obtient

alors un feedback visuel informant le cerveau que son membre perdu bouge correctement.

Nous réalisons des séances d’environ 10 minutes, 2 fois par jour. Un bilan est effectué

avant la première séance, et un suivi régulier de l’évolution de la douleur est réalisé.

(annexe 6).

8.3.Entretien musculaire, articulaire et cardio respiratoire :

Lors de cette phase de la prise en charge, le patient a souvent tendance à

négliger la rééducation analytique (amélioration des amplitudes articulaires, augmentation

de la force musculaire) au profit de l’entraînement à la marche. Pourtant, le travail du

membre amputé sans la prothèse et du membre inférieur opposé complète efficacement la

rééducation de la marche pour un résultat fonctionnel optimal. (Chardon, 2010).


Figure 32 : Exercice bipodal sur balances

Figure 33 : Exercice d’équilibre bipodal en lachant les barres parallèles

Figure 34 : Exercice d’appui unipodal avec

transfert du poid du corps sur la prothèse


24

Durant toute la rééducation avec la prothèse, les conseils d’hygiène de vie, les exercices

d’entretien articulaire, musculaire, et cardio respiratoire sont donc maintenus.

8.4. Fonctionnel :

8.4.1. Bipodal :

La mise en charge débute par l’appui bipodal, il permet une

prise de conscience des zones d’appui dans la prothèse (massif ischiatique).

Un nouveau sens de la verticalité doit être appréhendé, nous réalisons des exercices de

transfert de poids du corps entre les barres parallèles. Monsieur G. place le pied sur une

balance et la prothèse sur une autre (fig.32), le but étant d’avoir un appui égal de chaque

côté.

Le patient travaille le transfert du poids d’avant en arrière, de droite à gauche.

8.4.2. Equilibre :

Les personnes amputées ressentent de l’insécurité lors du

transfert du poids du corps sur le membre appareillé. Ceci est dû à la perte de l’entrée

proprioceptive et de la rétroaction sensorielle du pied. L’équilibre et la proprioception sont

donc importants à travailler lors des séances pour réapprendre à marcher.

Il s’agit tout d’abord (fig.33) de lâcher les barres parallèles avec les membres supérieurs, et

progressivement d’effectuer des mouvements de bras ou de tête, dans le but de déplacer le

centre de gravité afin d’obliger le patient à se rééquilibrer et d’ajouter une perturbation de

l’oreille interne.

Monsieur G. se place sur un tapis en mousse, ce qui fait travailler son équilibre sur plan

instable. Nous proposons des déstabilisations rythmiques, dans un premier temps yeux

ouverts, puis yeux fermés.

8.4.3. Unipodal :

Ensuite nous travaillons l’appui unipodal avec un transfert

complet du poids du corps sur le membre appareillé.

Nous demandons à Monsieur G. (fig.34) de faire rouler une balle sous son membre

inférieur gauche sans prendre appui sur celle-ci, et en lâchant les barres parallèles, ce qui

permet de travailler l’équilibre en même temps.

La progression est faite à l’aide d’un step, nous demandons au patient de placer son pied

gauche sur le step, ce qui permet de travailler l’appui unipodal sur la prothèse à droite au

moment du passage du pied.


Figure 35 : Exercice d’appui

unipodal avec obstacles au sol

Figure 36 :Exercice de correction de longueur de pas

Figure 37 : Déambulateur 4 roues Figure 38 : Marche avec déambulateur 4 roues


25

Et ensuite nous plaçons des obstacles au sol (fig.35) et demandons au patient de passer un

pied au dessus de l’obstacle et ensuite de passer l’autre pied et de le placer à côté du

premier. Cette exercice fait travailler l’appui unipodal de chaque côté.

8.4.4. La marche :

La marche débute entre les barres parallèles. Monsieur G. possède un genou

à verrou, le genou ne plie pas, une boîterie est obligatoire.

Nous devons vérifier que la longueur du pas est identique de chaque côté, et il est donc

important de corriger Monsieur G., en lui demandant d’avancer sa prothèse en faisant un

petit pas avec celle-ci (amener le talon en regard de la partie avant de son pied valide), et

d’avancer son pied valide de même distance. De plus Monsieur G. ne lève pas

suffisamment sa prothèse et elle frotte sur le sol à chaque phase oscillante. Nous proposons

donc un exercice (fig.36), nous plaçons des empreintes en caoutchouc au sol, sur lesquelles

le patient doit placer ses pieds, ce qui l’oblige à faire des pas de longueur identique, et lui

contraint également à lever la prothèse afin de ne pas les entraîner avec lui.

Il est important de surveiller le temps d’appui, qui doit être identique de chaque côté. Le

patient a tendance à esquiver l’appui sur la prothèse, nous renforçons donc les exercices

d’appui unipodal.

Nous insistons également sur la stabilité du tronc, en faisant marcher le patient face à un

miroir, ce qui l’oblige à se redresser lors de la marche.

Nous travaillons aussi la dissociation des ceintures, en demandant à Monsieur G. d’avancer

le membre supérieur gauche en même temps que la prothèse à droite, et inversement le

membre supérieur droit en même temps que le membre inférieur gauche.

Le patient effectue 3 allers-retours dans les barres parallèles, et se plaint de douleur

lombaire et à l’épaule gauche, il prend donc un long temps de repos avant de

recommencer.

Lorsque le patient a intégré une marche correcte dans les barres parallèles, nous lui

proposons d’utiliser un déambulateur à 4 roues (fig.37) et de réaliser des tours de gymnase

(fig.38). Les corrections de la marche effectuées dans les barres doivent être intégrées, car

le déambulateur est beaucoup moins stable. Monsieur G. a commencé par faire un tour de

gymnase (25mètres), puis a progressivement augmenté son périmètre, pour arriver à

réaliser 3 tours de suite après 4 semaines d’utilisation de prothèse.


Figure 39 : Marche déambulateur 4 roues Figure 40 : Marche avec une canne

à une seule main canadienne

Figure 41 : Activité supérieure de marche, Figure 42 :Activité supérieure de marche,

escaliers à barres parallèles escaliers du service

Figure 43: Activité supérieure de marche, ouvrir une porte en maintenant une canne


26

Monsieur G. a ensuite utilisé le déambulateur à une seule main (fig.39) (gauche).

Nous avons donc progressé en marchant avec une canne canadienne (fig.40). Le patient

réalise alors 1 tour de salle et se repose. La marche avec une canne lui entraînant des

douleurs plus importantes au niveau du dos et de l’épaule.

8.4.5. Activités supérieures de marche :

Au fur et à mesure de l’amélioration, la rééducation

fonctionnelle se diversifie.

La montée et descente des escaliers sont des actes importants à apprendre, notamment pour

Monsieur G. qui souhaite retrouver sa chambre à l’étage chez lui. Nous avons donc

commencé par utiliser les escaliers (fig.41) possédant 2 barres parallèles dans le gymnase.

Nous expliquons au patient que la montée s’effectue avec la jambe saine puis la prothèse

rejoint. Et que la descente s’effectue avec la prothèse d’abord et le membre inférieur

gauche ensuite. Nous avons progressé (fig.42) en utilisant les escaliers du service et une

canne canadienne. Monsieur G. a ainsi monté et descendu un étage.

Nous avons également appris à Monsieur G. (fig.43) à ouvrir et fermer, tirer et pousser une

porte tout en maintenant une canne canadienne, ce qui est important car c’est une activité

que monsieur G. devra réaliser régulièrement à domicile.

Monsieur G. a aussi débuté la marche en extérieur afin de se préparer au retour à domicile.

9. Bilan de fin de stage du 13 juin 2013 :

Au moment du bilan final nous sommes J+86 de l’intervention. Monsieur G. a subi

une opération de la cataracte il y a 9 jours. Il vient de passer une semaine de convalescence

à domicile avec sa prothèse, qu’il a porté tous les jours.

9.1.Bilan de la douleur :

Monsieur G. a toujours la douleur d’épaule gauche liée à l’arthrose qu’il

cote à 6/10 au repos, mais cette douleur est largement augmentée lors du port de la

prothèse et notamment de la marche avec celle-ci qu’il cote à 8/10, car le baudrier prend

appui sur l’épaule.

On retrouve la douleur lombaire cotée à 4/10 et qui augmente lors de la marche jusqu’à

6/10.

L’algohallucinose a presque disparue, il arrive encore que Monsieur G. ressente comme

une décharge électrique, mais cela arrive au maximum une fois dans la journée. Le DN4


Tableau 7 : Mesure des périmètres à partir du pli de l’aine, le 13 juin 2013


10cm 47 44 3

15cm 44 42 2

20cm 43 38 4

25cm 40 37 3

Rappel des mesures du 13 avril 2013 :


10cm 59 45 14

15cm 53 42 11

20cm 48 38 10

25cm 43 39 4

Tableau 8 : Mesure des périmètres (en cm) du membre inférieur gauche à partir des

malléoles en remontant en proximal

13-juin 23-avr

Tête des métatarsiens 22 27

malléolaires 24 30

5cm 20 24

10cm 23 25,5

15cm 26 28,5


27

est toujours à 6/10, et l’EVA est à 0/10. Le patient présente toujours des hallucinoses

(sensations de membre fantôme).

9.2.Bilan de la sensibilité :

On constate une amélioration de la sensibilité superficielle via le « pique-

touche », au niveau du moignon, les réponses données sont inexactes pour 2/10 d’entre

elles.

Le reste est identique au bilan initial.

9.3.Bilan cutané-trophique :

9.3.1. Moignon :

La cicatrice liée à l’amputation est totalement cicatrisée.

Les deux cicatrices à la face interne du membre amputé, liées à la tentative de pontage

sont encore à certains endroits légèrement adhérentes. Mais elles ne sont toujours pas

douloureuses, et ne sont pas chaudes.

Concernant l’œdème, les mesures périmètriques (tab.7) réalisées ce jour indiquent une

importante résorption de l’œdème par rapport au bilan initial. Le signe du godet reste

néanmoins présent, ce qui indique qu’un œdème subsiste. Il est possible que celui-ci cache

une amyotrophie. Il y a aussi la possibilité d’une amyotrophie de la cuisse gauche.

9.3.2. Global :

Au niveau du membre inférieur gauche (tab.8), l’œdème s’est

totalement résorbé.

Le patient ne présente toujours pas de signe de phlébite

9.4.Bilan morphostatique :

Il a été réalisé debout, avec la prothèse, les pieds joints, les membres

supérieurs le long du corps.

Dans le plan sagittal, les antéprojections du tronc et de la tête sont majorées par rapport au

bilan initial, ceci étant dû au fait que l’on demande au patient d’avoir les pieds joints, et

qu’ainsi il est obligé de compenser son flexum de hanche. On remarque aussi que

Monsieur G. est obligé de fléchir son genou gauche lorsque la prothèse est au sol. Ceci est

expliqué par le fait que la prothèse est plus courte que le membre inférieur gauche afin de

faciliter le passage du pas.

Dans le plan transversal et frontal rien à signaler.


Tableau 9 : Mesure des amplitudes articulaires de la hanche le 13 juin 2013


Gauche 110° -15 30° 30°

Droite 110° 0° 25° 25°



Gauche 110° -25 30° 30°

Droite 110° 0° 25° 25°

Tableau 10 : Evaluation musculaire du membre supérieur le 13 juin 2013

Triceps Brachial

Biceps Brachial

Grand pectoral


Droit 4 3 3 3

Gauche 4 3 2 2

Rappel des mesures du 13 avril 2013

Triceps Brachial

Biceps Brachial

Grand pectoral


Droit 4 3 3 3

Gauche 4 2 2 2

Tableau 11 : Evaluation musculaire du membre inférieur le 13 juin 2013

Psoas

Moyen Fessier

Grand fessier

Adducteurs Ischio-

jambiers Quadriceps

Triceps Sural

Releveurs de la

cheville

Droit 4 4 4 4 / / / /

Gauche 4 3 4 4 4 4 3 4


Psoas

Moyen Fessier

Grand fessier

Adducteurs Ischio-

jambiers Quadriceps

Triceps Sural

Releveurs de la

cheville

Droit 4 4 3 4 / / / /

Gauche 4 3 3 4 3 4 3 4


28

9.5.Bilan articulaire :

9.5.1. Moignon :

Le flexum de hanche droite a diminué par rapport au bilan

initial (tab.9). Au goniomètre nous mesurons une extension de -15°. La progression

d’extension est de 10°.

9.5.2. Membre inférieur gauche :

Les amplitudes de la hanche (tab.9) et des orteils restent

inchangées.

Au goniomètre nous mesurons une flexion de genou de 120°, ce qui indique une

progression de 25° en flexion.

On retrouve 5° de flexion dorsale de cheville, soit une amélioration de 5°, sûrement

favorisée par la résorption de l’œdème.

9.5.3. Membres supérieurs :

Les amplitudes des gléno-humérales n’ont pas évolué.

9.6.Bilan musculaire :

Les membres supérieurs n’ont pas gagné en force (tab.10), excepté le biceps

brachial gauche qui réalise un mouvement contre pesanteur, ce qui n’était pas possible lors

du bilan initial.

Au niveau du bilan musculaire des membres inférieurs (tab.11) Monsieur G. présente

toujours une faiblesse musculaire globale. Mais on observe un gain de force des extenseurs

de hanche et des fléchisseurs de genou.

9.7.Bilan cardio-respiratoire :

Sa fréquence cardiaque au repos est de 88 bpm, la saturation en oxygène au

repos est toujours basse (96%), la fréquence respiratoire au repos est de 20 cycles par

minute.

Après avoir marché pendant 6 minutes, sa fréquence cardiaque est de 130 bpm, sa

saturation en oxygène est de 93%, Monsieur G. désature à l’effort, et sa fréquence

respiratoire est de 25 cycles par minute.


29

9.8.Bilan psychologique:

Monsieur G. reste très motivé pour la rééducation. Il est tout de même

certains jours, déçu par la vitesse de progression, qui n’est pas à la hauteur de ses attentes.

Il souhaite rentrer chez lui rapidement.

9.9.Bilan fonctionnel :

Monsieur G. utilise son fauteuil roulant manuel dans le centre et lors des

permissions lorsqu’il ne porte pas la prothèse.

Pour se mettre debout avec la prothèse, Monsieur G. le fait seul en prenant appui sur les

accoudoirs du fauteuil.

En ce qui concerne les activités de la vie quotidienne, Monsieur G. est complètement

autonome.

Il chausse sa prothèse seul, mais il reste tout de même difficile pour lui de faire passer le

baudrier dans son dos, du fait de ses diminutions d’amplitudes et sa douleur d’épaule.

9.9.1. Equilibre :

Lorsqu’il se lève du fauteuil, Monsieur G. tient debout avec

la prothèse sans appui avec les membres supérieurs, une durée supérieure à 2 minutes. Il

résiste aux déstabilisations. Lorsqu’on lui demande fermer les yeux, il tient 30 secondes.

En unipodal côté gauche il tient toujours plus d’une minute, en revanche en appui sur la

prothèse il tient moins de 5 secondes.

9.9.2. Déambulation :

Actuellement le patient marche avec sa prothèse fémorale, et

un déambulateur à 4 roues, qu’il ne tient que de la main gauche. Monsieur G. a besoin de

s’asseoir régulièrement. La marche est coûteuse en énergie, le fatigue rapidement et

provoque une forte douleur à l’épaule gauche et en lombaire.

En fin de séances Monsieur G. marche avec une canne simple, sous surveillance. Il est

alors plus anxieux, et se fatigue plus rapidement. Il effectue une distance plus faible.

Un test de 6 minutes a été réalisé, nous demandons au patient de marcher pendant 6

minutes avec un cadre à 4 roues et nous calculons la distance parcourue. Monsieur G. a

parcouru 145 mètres, alors que la norme ce situe à 340 mètres ([7.57 x taille (cm)]-[1.76 x

poids (kg)]-[5.02 x âge]- 309 (m) = distance théorique). Après cet effort il cote sa fatigue


Figure 44 : test de « GAIT Rite » avec rollator

Figure 45 : Test « GAIT Rite » avec une canne simple


30

sur une échelle de 0 à 10, à 7/10. Il est très essoufflé à la fin du test, il est toujours de stade

2 sur l’échelle de Sadoul.Nous avons également réalisé un test « GET UP AND GO », où

le patient est assis sur une chaise avec accoudoirs se lève fait 3 mètres, demi-tour, et

retourne s’asseoir. Monsieur G. a mis 35secondes (prendre en compte le temps de

verrouillage et déverrouillage du genou).

Nous avons fait un test de « GAIT Rite ». C’est un tapis qui analyse les paramètres spatio

temporels de la marche du patient. Le patient a fait un passage avec Rollator 4 roues

(fig.44) et un passage avec une canne simple (fig.45).

Sur l’ensemble de ses passages on remarque en moyenne une différence d’appui, qui dure

0.28 secondes de plus à gauche. Et une différence de longueur de pas qui est de 11.58 cm

plus grande à droite.

Avec le Rollator Monsieur G. a une longueur de pas à gauche de 24.45 cm alors qu’elle est

de 21.76 cm avec une canne simple. Et une longueur de pas à droite de 33.17 cm avec le

Rollator, tandis qu’elle est de 36.2 1cm avec la canne simple. Avec une canne simple les

différences de longueurs de pas sont très marquées, sa déambulation est beaucoup

déséquilibrée. On ne remarque pas de différence significative de durée d’appui entre le

Rollator et la canne simple.

10. Discussion :

Le bilan final de Monsieur G. montre une bonne évolution de ses capacités, et est

plutôt concluant en termes d’efficacité. En effet au départ il n’était pas appareillé, et à la

septième semaine il commençait l’apprentissage des activités supérieures de marche telles

que les escaliers. La difficulté rencontrée pendant sa rééducation est l’apparition

d’algohallucinoses au moment de l’appareillage. Ces douleurs ont détourné l’axe de

rééducation, plusieurs moyens ont été mis en place pour combattre celles-ci. Ce qui a donc

prit du temps sur les séances de rééducation et a ainsi retardé la récupération fonctionnelle.

Au moment du bilan final le patient ne présente presque plus ces douleurs et elles ne

constituent plus une gène pour lui.

L’algohallucinose de Monsieur G. est apparue suite à la mise en place de la

prothèse, dès les premiers essayages. Il y a un lien évident entre ces deux événements. Et

pourtant ce n’est pas ce qui est décrit dans la littérature. Selon eux, les prothèses

fonctionnelles ont un intérêt dans le soulagement des douleurs fantômes, puisque le


31

mouvement permettrait de réduire la réorganisation corticale qui serait à l’origine de

l’algohallucinose (Stoffel, Mouton, 2010).

Ces douleurs ont un réel impact sur la qualité de vie des patients, et leur réhabilitation post

opératoire. Elles sont un problème quotidien pour les patients amputés, et entraînent un

retentissement fonctionnel majeur. Elles retardent, comme chez Monsieur G., la

réhabilitation à la marche et l’utilisation de la prothèse.

Les risques de chutes sont augmentés chez les amputés, notamment ceux avec de multiples

problèmes de moignon et de prothèse, comme l’algohallucinose (Miller et al. 2001).

Monsieur G. avait eu à plusieurs reprises le réflexe de prendre appui sur sa jambe amputée

car il avait une sensation ou une douleur fantôme à ce moment.

Mais le traitement de la douleur fantôme est difficile, on recense 68 thérapeutiques

différentes, dont 50 sont toujours utilisées actuellement, avec pour la plupart d’entre elles

une faible efficacité (Stoffel, Mouton, 2010).

Monsieur G. a eu recourt à un traitement pharmacologique dès ses premiers jours

dans le service, il lui a été prescrit un antiépileptique, la prégabaline. Il semble que celui-ci

n’ait pas eu l’effet escompté puisque l’algohallucinose est apparue alors qu’il était sous

traitement. Il existe de nombreux traitements médicamenteux pour combattre les douleurs

neuropathiques: les antalgiques opioïdes les antidépresseurs tricycliques et les

antiépileptiques qui ont un effet démontré mais sont accompagnés de nombreux effets

secondaires ; les anticonvulsivants et les antagonistes des récepteurs NMDA sont efficaces

avec un risque limité d’effets indésirables ; Les anesthésiques locaux sont inefficaces sur

les douleurs fantômes et la calcitonine n’a pas d’effet à long terme (Roullet et al, 2009). La

prévention pharmacologique a donc des résultats inégaux (Bosser, 2008). En 1984 aux

Etats-Unis, seuls 19% des patients souffrant d’algohallucinose, qui en parlaient à leur

médecin traitant, avaient recours à un traitement. Et 8.4% des patients traités se disaient

soulagés à un degré plus ou moins important (Sherman, 1984).

Il est rare que le traitement pharmacologique soit à lui seul suffisamment efficace sur les

douleurs neuropathiques. Une prise en charge non pharmacologique est souvent

indispensable.

Nous avons abordé la rééducation d’une manière physique et mécanique, en

proposant à Monsieur G. des massages du moignon, ils ont permis à Monsieur G de se

détendre et de diminuer, au moins le temps de la séance, les douleurs neuropathiques. En


32

effet, les massages permettent de supprimer les modifications tissulaires et la douleur qui

les accompagne (Quesnot et al, 2012).

Les mobilisations réalisées régulièrement au niveau du membre amputé de

Monsieur G. permettent la réintégration corticale du moignon et aident le patient à se

réconcilier avec sa nouvelle image corporelle. Certains auteurs affirment avoir trouvé

l’origine du fantôme dans les théories psychanalytiques. Selon eux le patient refuse son

déficit physique et devient la victime du phénomène d’algohallucinose exprimant le déni

de son amputation. En revanche accepter l’amputation, l’absence d’intégrité physique,

permettrait de supprimer le fantôme et ses douleurs (Parkes, 1973). Mais cette théorie ne

peut expliquer les phénomènes de fantômes déformés ni l’algohallucinose chez un patient

présentant une agénésie de membre.

Monsieur G. a également bénéficié de conseils d’installation posturale, ce qui lui a

permis de mettre en place des stratégies, pour trouver la position la plus confortable lors

des activités de la vie quotidienne, et de réduire l’incidence des douleurs induites par les

positions vicieuses (Levy-Chavagnat, 2009). Mais aucune étude n’a été retrouvée sur

l’intérêt de l’ergonomie dans les douleurs neuropathiques. (Quesnot et al, 2012)

Les douleurs étant toujours présentes après la mise en place d’un traitement

pharmacologique et la rééducation physique et mécanique, nous nous sommes orientés vers

un traitement avec une approche neurophysiologique. Des séances de neurostimulation

électrique transcutanée ou TENS, ont été réalisées. Kumar et al. ont étudié l’effet du

TENS basse fréquence chez 31 patients présentant des douleurs neuropathiques. Dans le

groupe traité, on remarque une disparition totale des douleurs chez certains, et pour la

plupart une diminution importante de l’intensité de celle-ci. Elles semblent donc avoir des

effets bénéfiques sur les douleurs fantômes, bien qu’ils soient modérés, mais les effets

qu’elles induisent ne sont pas toujours dissociables d’un effet placebo. (Kumar et al, 1997)

Chez Monsieur G., le TENS, contrairement aux résultats de cette étude, n’a pas apporté de

nette amélioration de la douleur, après 3 semaines d’utilisation régulière.

Nous avons ensuite proposé à Monsieur G. des séances de thérapie miroir, en

respectant le protocole du service. Après l’amputation s’opère une réorganisation corticale

altérant les feedbacks sensitifs et moteurs. Réorganisation corticale ou plasticité cérébrale

au cours de laquelle la zone corticale correspondant au membre lésé est colonisée par les

cellules des zones adjacentes. (Ramachandran, Altschuler, 2009) (Stoffel, 2010).


33

Ainsi les traitements actuels tendent essentiellement à résoudre le problème des douleurs

fantômes par des actions directes au niveau cérébral. L’expérience fondatrice réalisée par

Ramachandran a été faite sur un patient présentant une amputation quelques centimètres

au dessus du coude. Il ressentait une algohallucinose avec le membre figé. En réalisant

l’expérience les yeux fermés, rien n’a changé. En revanche les yeux ouverts, il fut capable

de le bouger, et après trois semaines de thérapie miroir journalière, la douleur avait

disparu, et le membre fantôme s’était télescopé (uniquement une partie des doigts et de la

paume était ressentie au niveau du moignon). (Stoffel, Mouton, 2010).

Une stratégie thérapeutique d’images motrices faisant imaginer les mouvements et utilisant

un miroir a permis une diminution de la douleur chez 14 personnes. MacIver et al ont

étudiés l’imagination mentale du mouvement (imaginer des sensations et des mouvements

du membre amputé) chez des patients souffrant d’algohallucinose. Ils ont vu une

diminution du nombre et de l’intensité des exacerbations douloureuses (Roullet et al,

2009). Mais il semblerait que l’utilisation d’un miroir avec rétablissement d’un feedback

visuel soit plus efficace que la stratégie d’images mentales en terme de diminution des

douleurs fantômes (Roullet et al, 2009).

On peut donc imaginer que l’utilisation du miroir pourrait influencer au long terme, au

moins partiellement la réorganisation corticale, même si ce ne peut être le seul mécanisme

en cause car elle agit quelquefois immédiatement (Ramachandran, Altschuler, 2009). Et

que, l’entrée visuelle du mouvement du membre amputé, pourrait réduire l'activité des

systèmes qui perçoivent la douleur (Brenda, 2007).

Dans le cas de Monsieur G., après des séances 2 fois par jour durant 3 semaines,

l’algohallucinose a totalement disparu, mais l’hallucinose reste présente à certains

moments de la journée. La thérapie miroir a donc eu un effet bénéfique pour lui, mais il

faut quand même noter qu’il était toujours sous traitement médicamenteux et qu’il est

également possible que le TENS ait pu agir à long terme.

Dans un certain nombre de cas l’algohallucinose, est similaire à la douleur ressentie

dans le membre avant l’amputation. Et une douleur avant l’amputation est associée à un

risque plus important de douleur de membre fantôme (Roullet et al, 2009). Il a donc été

proposé l’idée d’une « analgésie préventive » pour prévenir l’apparition d’algohallucinose.

Une des sortes d’anesthésie préventive consiste à la mise en place d’une péridurale

lombaire la veille de l’amputation et maintenue 72h après. Par rapport au groupe témoin,

elle permet de diminuer de manière significative l’incidence des douleurs fantômes à sept

jours, six mois et un an. (Jahangiri et al, 1994).


34

Ces techniques d’ «analgésie préventive » nécessitent quelques jours avant l’amputation

pour être instaurées, or comme dans le cas de Monsieur G., la décision d’amputation est

souvent prise la veille ou le jour même de l’intervention.

Il est donc difficile de conclure sur une méthode préventive efficace de l’algohallucinose,

du fait de la difficulté à mener des études de grande ampleur. Et il est également difficile

de mettre en place des techniques préventives compte tenu de l’urgence de la décision

d’amputation retrouvée dans la majorité des cas.

Finalement, les douleurs neurologiques apparues suite à l’amputation de Monsieur G., ont

retardé sa rééducation et ont eu une importante répercussion sur sa qualité de vie. C’est

pour cela que de nombreux traitements ont été mis en place, comme le traitement

médicamenteux, la rééducation physique et mécanique, le TENS, la thérapie miroir. A la

fin du stage il ne présentait plus d’algohallucinose, mais du fait du nombre important de

techniques utilisées nous ne savons pas réellement laquelle a été bénéfique. Nous pouvons

également nous demander si le temps a permis à la douleur de s’atténuer. Il est possible

d’autre part que la rééducation réalisée en ergothérapie ait permis d’atténuer ces douleurs

neurologiques.

11. Conclusion

La prise en charge de ce patient, m’a permis de réaliser qu’un patient se traite dans

sa globalité. Il faut tenir compte de l’ensemble des caractéristiques de la pathologie, que ce

soit, ses déficiences mécaniques, son algohallucinose et sa pathologie vasculaire l’artérite

oblitérante des membres inférieurs. La rééducation a alors été axée sur la prévention

cutané-trophique, sur la préparation du moignon à l’appareillage et sur le

reconditionnement à l’effort. Elle est adaptée à l’âge du patient et à ses antécédents

médicaux. Puis au moment de l’appareillage nous nous sommes orientés vers une

rééducation plus fonctionnelle. Et c’est à ce moment que j’ai appris qu’il est nécessaire de

revoir régulièrement ses objectifs au cours de la rééducation. Il était difficilement

envisageable de se consacrer uniquement à la réadaptation fonctionnelle, sans tenir compte

de la douleur apparue par la suite. Il était très important de la combattre, étant donné que

cette douleur était très gênante pour le patient lors de ses activités de la vie quotidienne.

Et était une entrave à la bonne récupération fonctionnelle car elle était un frein quotidien à

la rééducation, et un risque de chute majeure.

Il faut également tenir compte de la dimension psychologique, l’amputation est un

événement d’une portée considérable dans la vie d’un patient, et nécessite un


35

accompagnement psychologique pluridisciplinaire. La thérapie miroir peut également être

un choc, car elle le confronte à « l’image de son membre amputé », alors qu’il est entrain

de faire le deuil de celui-ci.

Il ne faut pas non plus négliger la dimension sociale, la vie en centre de rééducation

provoque un éloignement familial d’une durée de plusieurs mois.

Ce qui m’a tout particulièrement intéressée dans la prise en charge de ce patient,

c’est la variabilité des moyens que nous avions à notre disposition pour combattre

l’algohallucinose. Nous nous sommes régulièrement remis en question, afin de pouvoir

proposer une thérapeutique adaptée, pour pouvoir combattre cette douleur.

Le patient a été dès le départ sous traitements pharmacologiques, ce qui n’a pas été

suffisant dans son cas. Il a également bénéficié d’une rééducation complète comprenant

notamment des massages et des mobilisations pouvant possiblement améliorer

l’algohallucinose. Le TENS est une technique qui a fait ses preuves dans la littérature, mais

a eu peu d’effet bénéfique sur Monsieur G., en tout cas les premières semaines. Et pour

finir nous avons pratiqué un traitement par imagerie mentale, la thérapie miroir, en utilisant

le protocole mis en place dans le service, qui après de nombreuses séances a abouti à une

disparition de la douleur.

L’étude de ce cas clinique m’a permis de découvrir la rééducation des amputés

vasculaires, et notamment la rééducation de l’algohallucinose, et j’ai ainsi réalisé que la

prévention et le traitement de celle-ci sont difficiles, il n’existe actuellement encore aucune

technique fiable. Mais les connaissances nouvelles sur les mécanismes de la plasticité

neuronale pourraient améliorer dans un avenir proche la prise en charge de ces patients,

malgré le fait que très peu de recherches et d’études soient réalisées dans ce domaine.

Et vis-à-vis de la rééducation de l’algohallucinose avec la thérapie miroir, il aurait

été intéressant d’étudier les différentes pathologies pour lesquelles nous pouvons

également l’utiliser.


12. Bibliographie :

BARRET A., ACCADBLED F., BOSSAVY JP., GARRIGUES D., CHAUFOUR

X., 2005 , « Amputations des membres inférieurs au cours de l’évolution des

artériopathies chroniques oblitérantes », Encyclopédie Médico-chirurgicale, 43-

029-M

BERTHEL M., EHRLER S., juillet 2010 « Aspects épidémiologiques de

l’amputation de membre inférieur en France », Kinésithérapie scientifique, n°512,

pp. 5-8

BOSSER G. et al., 2008, « Le réentrainement à l’effort chez l’amputé de membre

inférieur », Annales de réadaptation et de médecine physique, n°51, (Elsevier),

p.3-6

BOSSER G. et al, 2008, « Le réentrainement à l’effort chez l’amputé de membre

inférieur », Annales de réadaptation et de médecine physique, n°51, (Elsevier),

pp.50-56

BRENDA L., et al, 22 novembre 2007, « Mirror therapy for fantom limb pain »,

The New England Journal of Medicine, Vol.357, n°21, pp. 2206-2207

CHARDON C., DESNOYERS A., GILARDIN G., TROTEL J., juillet 2010,

« La rééducation des personnes amputés », Kinésithérapie scientifique, n°512,

pp. 25-31

GUASTELLA V., MICK G., LAURENT B., 2008, « Traitement non

médicamenteux de la douleurs neuropathique », Douleurs neuropathiques, Elsevier

Masson, pp.354-357

JAHANGIRI M., et al, 1994, « Prevention of phantom pain after major lower limb

amputation by epidural infusion of diamorphine, clonidine and bupivacaine.» Ann

R Coll Surg Engl 1994;76:324-6.

KABOUB F., HOCINI A., MENAGER D., LANSADE C., BLANCHON M-A.,

GONTHIER R., décembre 2011, «Prévention des chutes chez le patient amputé de

membre inférieur de plus de 65 ans pris en charge en établissement de soins », La

Lettre de médecine physique et de réadaptation, Vol. 27, Issue 4, pp 203-207

KUMAR D. MARSCHALL HJ., 1997, «Diabetic peripheral neuropathy:

amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation.» Diabetes Care,

20(11):1702-7

LAMANDE F., DUPRE J-C., DECHAMPS E., SENEGAS ROUVIERE J., PETIT

I., SALZE O., 2010, « appareillage de la personne amputée de membre inférieur »,

Encyclopédie Médico-chirurgicale, 26-170-B-15

LAMANDE F., DUPRE JC., BAUDIN O., CECILE F., FRISON F., MANGIN C.,

2011, « Reeducation de la personne amputée de membre inférieur », Encyclopédie

Médico-chirurgicale, 26-270-A-10


http://link.springer.com/journal/11659

http://link.springer.com/journal/11659

http://link.springer.com/journal/11659/27/4/page/1

LEVY CHAVAGNAT D., décembre 2009, « Le traitement non pharmacologique

des douleurs neuropathiques », Actualités pharmaceutiques, n°491, pp. 26-27

MENAGER D., 2002, « amputation du membre inférieur et appareillage »,

Encyclopédie Médico-chirurgicale, 26-170-B-15

MILLER WC, SPEECHLEY M, DEATHE B. 2001, « The prevalence and risk

factors of falling and fear of falling among lower extremity amputees ». Archives

of Physical Medicine and Rehabilitation.;82, 1031-7

NOKILAJSEN L., et al, 2006, «A randomized study of the effects of gabapentin

postamputation pain.» Anesthesiology, 105:1008-15

PARKES, 1973, «Factors determining the persistence of phantom pain in the

amputee.» J Psychosom Res, 17, 97-10

QUESNOT A., RIBINIK P., BARROIS B., 2012, « Prise en charge

kinésithérapique au sein d’un service MPR des patients présentant des

douleurs neuropathiques », Douleur evaluation diagnostic traitement, Elsevier

Masson, pp. 276-285

RAMACHANDRAN VS., ALTSCHULER E., 2009, « The use of visual

feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function »

Brain, a journal of neurology, 132, pp.1693-1710

ROULLET S., NOUETTE GAULAIN K., BROCHET B., SZTARK F., 2009,

« Douleur du membre fantôme : de la physiopathologie à la prévention »,

Annales française d’anesthésie et de réanimation, vol.28, issue 5, pp.460-472.

RYCKELYNK A., LETOMBE A., juillet 2010 « Aspects épidémiologiques de

l’amputation de membre inférieur en France », Kinésithérapie scientifique, n°512,

pp. 41-49

SHERMAN RA., SHERMAN CJ, PARKER L., 1984, « Chronic phantom and

stump pain among American veterans: results of a survey », 18:83-95

STOFFEL JF., MOUTON L., 2010, « Douleurs fantômes, boîte-miroir et

réalité virtuelle : une nouvelle approche pour le kinésithérapeute ? », Revue

des questions scientifiques, vol. 181, n°3, pp. 273-304 et n°4, pp. 477-502.

VOYER C., avril 2006, « l’artérite des membres inférieurs», Kinésithérapie

scientifique, n°465, pp. 13-25

WILPUTE F., 2006, « Drainage lymphatique manuel de l’amputé »

http://www.eurokine.be/eurokine/select/gppj/gp07119.htm


http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0750765809001427

http://www.eurokine.be/eurokine/select/gppj/gp07119.htm

13. Annexes :

Annexe 1 : Classification de Leriche et de Fontaine

Annexe 2 : L’indice de masse corporelle chez l’adulte

Annexe 3 : Echelle visuelle analogique (EVA)

Annexe 4 : Questionnaire DN4

Annexe 5 : Evaluation du TENS mis en place dans le service des Massues

Annexe 6 : Bilan de la thérapie miroir mise en place dans le service des Massues

Annexe 7 : Annexe IV attestation de production d’autorisations écrites

Annexe 8 : Articles et résumés


Annexe 1 : Classification de Leriche et de Fontaine

Artériopathie des membres inférieurs

(Classification de Leriche et Fontaine)

Stade I Patient asymptomatique Stade II Présence d’une claudication intermittente IIa : périmètre de marche > 500 m IIb : périmètre de marche entre 100 et 500 m IIc : périmètre de marche < 100 m Stade III Présence de douleurs de décubitus Stade IV Présence de troubles trophiques (Ulcérations et/ou gangrène) Cette classification est aujourd’hui complétée par la notion d’ischémie critique : - douleurs de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité un traitement antalgique adéquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg et/ou à l’orteil < 30 mm Hg ou

- ulcérations ou gangrène du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg ou à l’orteil < 30 mm Hg


Annexe 2 : L’indice de masse corporelle chez l’adulte


Annexe 3 : Echelle visuelle analogique (EVA)

Bilan initiaux du 13 avril 2013 : - douleur générale du moignon côté à 4/10

- douleur à l’épaule gauche côté à 6/10

- douleur lombaire côté à 4/10

Bilan finaux du 13 juin 2013 : - douleur à l’épaule gauche côté à 6/10 et à 8/10 lors de la marche

- douleur lombaire côté à 4/10 et à 6/10 lors de la marche


Annexe 4 : Questionnaire DN4

QUESTION 1 : la douleur présente‐t‐elle une ou plusieurs des caractéristiques

suivantes ?

Oui Non

1. Brûlure � �

2. Sensation de froid douloureux � �

3. Décharges électriques � �

QUESTION 2 : la douleur est‐elle associée dans la même région à un ou plusieurs

des symptômes suivants ?

Oui Non

4. Fourmillements � �

5. Picotements � �

6. Engourdissements � �

7. Démangeaisons � �

QUESTION 3 : la douleur est‐elle localisée dans un territoire où l’examen met en

évidence:

Oui Non

8. Hypoesthésie au tact � �

9. Hypoesthésie à la piqûre � �

QUESTION 4 : la douleur est‐elle provoquée ou augmentée par :

Oui Non

10. Le frottement � �

OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient : /10

Bilan initial du 23 avril 2013 : il obtient un score de 2/10 au questionnaire DN4

Apparition des douleurs fantômes le 6 mai 2013 : il obtient un score de 6/10

Bilan final du 13 juin 2013 : il obtient un score de 6/10


Annexe 5 : Evaluation du TENS mis en place dans le service des massues

NOM/Prénom

Kinésithérapeute

Type de douleur Nociceptive Algohallucinose

Localisation/description

Position des électrodes

Programme (fréquence)

Suivi de la thérapie

Date

EVA pré h /10

h /10

h /10

h /10

h /10

h /10

EVA post h /10

h /10

h /10

h /10

h /10

h /10

Durée post-effet

Auto-gestion

OUI NON

Remarques


Annexe 6 : Bilan de la thérapie miroir mise en place dans le service des massues

NOM/Prénom

Date

Kinésithérapeute

DN4 initial /10

EVA initiale /10

CONTEXTE AMPUTATION

DESCRIPTION DE LA DOULEUR

DESCRIPTION DE LA MOTRICITE FANTOME

TRAITEMENT

DN4 final /10

EVA finale /10


creative commons : paternité - pas d’utilisation...

Documents