réanimation des formes graves de...
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Réanimation des formes gravesde la pré-éclampsie :Le point en 2003
Maghrebi H, Bouchnak.M ,Kaddour .Ch
Service d’anesthésie-réanimation. Centre de maternité et de Néonatologie de Tunis
INTRODUCTION
Pré-éclampsie,éclampsie: 2ème cause de décès maternels en Tunisie
Enquête nationale MSP 1993-94
52.000 décès maternels /an dans le mondeDuley L .Br J Obstet Gynaecol 1992;99:547-53
Prise en charge multidisciplinaireobstétricien, anesthésiste réanimateur , néonatologiste
PHYSIOPATHOLOGIE
Ischémie placentaire
Prédisposition génétique Maladaptation immunologique
Dysfonction endothéliale
(stress oxydatif)Syndrome maternel systémique
Dysfonction endothéliale chronique???
DIAGNOSTIC DE GRAVITE DE LA PRE-ECLAMPSIE
(PAS ≥160mmHg) et/ou (PAD ≥110mmHg)associée à un ou (+) signes:
-Douleur épigastrique, Nausées , Vomissements,-Céphalées persistantes, Troubles visuels-Hyper réflectivité ostéo-tendineuse -Oligurie<20ml/h-Proteinurie> 3,5g/24h, -Créatininémie>100μmol/l,-Hémolyse, ASAT>3fois la normale, -Thrombopénie<100.00 éléments /mm³
Hospitalisation en Soins intensifsSurveillance clinique
Floue visuel
Auscu.pulmonaire
SpO2
Ryth respiratoire
Diurèse
Fréq.cardiaque
Pas/ Pad / Pam
N,Vomissements
Céphalées
ROT
Conscience(GCS)
H6….H24H5H4H3H2H1HoNom.prénom
Hospitalisation en Soins intensifs
Surveillance biologique (Ho puis toutes les 6 à12h)
-Groupe sanguin, -Numération formule sanguine (Hb,Ht ,plaquettes)-Bilan d’hémostase :TP, TCK, taux de Fibrinogène ,D-dimères-Bilan rénal : urée, créatinine ionogramme sanguins-Bilan hépatique :Transaminases(ASAT/ALAT), Bilirubine ,LDH-Proteinurie/ 24h si délai entre hospitalisation et accouchement >24h
Echographie abdominale Evaluation des paramètres fœtaux
Aspects thérapeutiques
Objectifs-Contrôle de la TA -Ajustement du volume sanguin circulant -Prévention des crises convulsives -Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques
-Gestion de l’interruption de la grossesse
Aspects thérapeutiques
Objectifs-Contrôle de la TA-Ajustement du volume sanguin circulant -Prévention des crises convulsives -Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques
-Gestion de l’interruption de la grossesse
CONTROLE DE LA TA
-Vasodilatateurs intraveineux -Objectif: réduire la TA de 20%-inhibiteurs calciques (Nicardipine +++)
Aya.A G Intensiv Care. Med 1999;25:1277-81
-Nifédipine: ouiThe Magpie Trial Collaborative Group The Lancet 2002;359:1877-90
CONTROLE DE LA TA
TA initiale
PAM ≥ 140mmHg PAM < 140mmHg
Pas ≥ 180mmHg/Pad ≥ 120mmHg Pas<180mmHg/Pad<120mmHg
Nicardipine: titration par 0,5mg IV Nicardipine :1 à 6 mg/h
ou perfusion 1μg/kg/mn (15mn)
ou ou
Dihydralazine: 5mg/h pendant 30mn Dihydralazine: 1à 3mg /h
TA initiale
PAM≥140mmHg PAM<140mmHgNicardipine: titration par 0,5mg IV Nicardipine :1 à 6 mg/h
ou perfusion 1μg/kg/mn (15mn)
ou Dihydralazine: 5mg/h pendant 30mn ou Dihydralazine: 1à 3mg /h
Evaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement
PAM<100mmHg 100≤ PAM≤120mmHg PAM>120mmHg
Arrêt du traitement poursuivre traitement d’entretien Bithérapie adjoindre
hypotenseur Nicardipine 1à 6 mg/h Labétalol 10à20mg/h
ou Dihydralazine 1à3mg /h ou Clonidine 0,015 0,06mg/h
si ß(-) CI
Aspects thérapeutiques
Objectifs-Contrôle de la TA -Ajustement du volume sanguin circulant-Prévention des crises convulsives -Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques
-Gestion de l’interruption de la grossesse
REMPLISSAGE VASCULAIRE
Précautions -Hypovolémie relative , révélée ou aggravée par les anti HTA
(Duley L Cochrane Data Base Syst Rev.2000:2)
-Non systématique (hypovolémie inconstante. OAP )Engelhaardt.T Int J Obstet Anesth 1999;8:253-9
Indications-TA après anti HTA -Hypovolémie patente (Ht>42%)
-Oligo-anurie
REMPLISSAGE VASCULAIRE
2 VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES (16 à 18 GAUGE)
H0 H12 H18 H24
500ml (30mn) 1500 2000 2500mlCristalloides
ou Albumine 4%(500ml) ,5% 20% (si hypoprotidémie)
REMPLISSAGE VASCULAIRE
Monitorage invasif de la TA ,PVC, PCP réservé aux :
-OAP résistant aux diurétiques, -HTA mal équilibrée malgré une bithérapie ,-Anurie persistante, -Cardiomyopathie sous jacente
Gilbert. WM Am J Obstet Gynecol .2000;182:1397-1403
Aspects thérapeutiques
Objectifs-Contrôle de la TA -Ajustement du volume sanguin circulant -Prévention des crises convulsives-Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques
-Gestion de l’interruption de la grossesse
PREVENTION DES CRISES CONVULSIVES
the Magpie trial Etude multicentrique randomisée ( 10.000 patientes)Comparer l’efficacité du SO4Mg vs placébo , pendant 24h au cours de la période du péripartum dans la pré-éclampsie quelque soit sa gravité:
-Réduction du risque d’éclampsie de 58% -Réduction du risque d’hématome rétroplacentaire de 67% -Réduction de la mortalité maternelle de 55%-Effets secondaires maternels +++-Retentissement néonatal identique
Conclusion: Recommandé dans la pré-éclampsie sévère
The Magpie Trial Collaborative Group The Lancet 2002;359:1877-90
Aspects thérapeutiques
-Contrôle de la TA -Ajustement du volume sanguin circulant -Prévention des crises convulsives -Traitement des complications viscérales neurologiques, cardio-respiratoires, micro-circulatoitres hématologiques
-Gestion de l’interruption de la grossesse
L’ ECLAMPSIE
BAROTRAUMATISME CEREBRAL
← IRM Initiale
IRM à J15 →
TRAITEMENT DE L’ECLAMPSIE
The collaborative eclampsia trialEtude multicentrique randomisée (1680patientes)
MgSO4 vs Diazepam MgSO4 vs PhenytoineRécidive des convulsions(% ) 13,2 27,9 ( S) 5,7 17,4 (S)
-MgSo4: drogue de choix dans l’éclampsie-Phenytoine: morbidité néonatale et maternelle élevée -Diazepam et phenytoine: taux de récidive des convulsions plus élevé
CET Lancet 1995;345:1455-63
Belfort 1999
Effets sur la circulation cérébraledes (-)ca++ et du SO4Mg
21 PRE ECLAMPTIQUES SEVERESPPCe = vélocité (Moy) x [PAM - PAD]
=vélo M – Vélo D
Nimodipine (n = 9) PPCMgSO4 (n = 12) PPC
Belfort et al 1999
TRAITEMENT DE L’ECLAMPSIE
Sulfate de magnésium
1à2g(IV)/h4g(IV) en 10mnZUSPAN 1978
1g(IV)/h3g(IV) en 5mnProgramme national de périnatalité 1990
2à3g(IV)/h6g(IV) en 10mnSIBAI 1992
5g(IM)/4h4g(IV) en 5mn+10g(IM)PRITCHARD 1984
Traitement d’entretien(24 à 48h)
Dose de chargeAuteurs
TRAITEMENT DE L’ECLAMPSIE
Autres modalités*Benzodiazépines :Diazépam 10mg(IV)pour faire
cesser la crise*Intubation trachéale+Ventilation artificielle si :-coma prolongé-crises subintrantes-Dépression respiratoire après benzodiazépine
TRAITEMENT DE L’OAP
-Dysfonction ventriculaire gauche diastolique+++( 20%)
-inaugural (motif de consultation)-ou au cours de l’hospitalisation ( remplissage vasculaire
intempestif ou traitement ß(-) )
-ou dans le post-partum (résorption des œdèmes)En prépartum: O2, diurétiques, ventilation artificielle +++
Césarienne +++En postpartum: O2, diurétiques, ventilation artificielle +
CONCLUSIONLa prise en charge pré-partum des formes graves de pré-éclampsie=*Reconnaître la gravité de l’affection *Hospitalisation immédiate dans une structure de soins intensifs *Contrôle de la pression artérielle ,*Ajustement du volume sanguin circulant *Prévention ou traitement des crises convulsives en cas d’ éclampsieCette réanimation peut débuter sur le lieu même ou la patiente a consultéde première intention, se poursuivre pendant le transfert vers une maternité de niveau 2 ou 3 et se continuer pendant toute la phase du péripartum afin de réduire la morbidité et la mortalité maternelle.