cpg...

แนวทางเวชปฏิบัติ

การดแูลรักษาผูปวยมะเร็งเดก็ ชนดิ Acute leukemia และ Lymphoma

กุมภาพันธ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

2

คณะทํางาน 1 ผศ.พญ. เมธินี ไหมแพง คณะแพทยศาสตรหาวิทยาลัยสงขลานครินทร ประธาน 2 ผศ.พญ. กวิวัณณ วีรกุล คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล คณะทํางาน 3 รศ.พ.อ. นพ. ไตรโรจน ครุธเวโช วิทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา คณะทํางาน 4 ผศ.พญ.ภัทธา ธนรัตนากร คณะแพทยศาสตรมหาวิทยาลัยเชียงใหม คณะทํางาน 5 รศ.นพ.ปญญา เสกสรรค คณะแพทยศาสตรจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย คณะทํางาน 6 พญ.วันดี นิงสานนท สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี คณะทํางาน 7 ศ.นพ.วิชัย เหลาสมบัติ คณะแพทยศาสตรหาวิทยาลัยสงขลานครินทร คณะทํางาน 8 รศ.นพ. สุรพล เวียงนนท คณะแพทยศาสตรมหาวิทยาลัยขอนแกน คณะทํางาน 9 ผศ.นพ.สุรเดช หงสอิง คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี คณะทํางาน 10 รศ.นพ.อิศรางค นุชประยูร คณะแพทยศาสตรจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย คณะทํางานและเลขานุการ

คณะทํางานรวม 1 นพ.กมล เผือกเพ็ชร คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล 2 ผศ.พญ.กลีบสไบ สรรรพกิจ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล 3 นพ.นัทธี นาคบุญนํา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล 4 รศ.นพ.รัชฎะ ลํากูล วิทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา 5 พญ.สมใจ กาญจนพงษกุล สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี 6 ผศ.นพ.สามารถ ภคกษมา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี


3คํานํา

ชมรมโรคมะเร็งเด็ก (Thai Pediatric Oncology Group: ThaiPOG) ซึ่งเกิดจากการรวมตัวกันของสถาบัน/

โรงพยาบาลที่ดูแลรักษาผูปวยมะเร็งเด็กทั่วประเทศจํานวน 20 สถาบัน ไดทําการศึกษาอุบัติการณของผูปวยมะเร็งในเด็กไทยทุกชนิด โดยศึกษาผูปวยใหมท่ีไดรับวินิจฉัยวาเปนโรคมะเร็งเด็กในป 2546 ซึ่งจากผลการวิจัย พบวา โรคมะเร็งเด็กในประเทศไทยที่พบมากที่สุดคือ acute lymphoblastic leukemias พบไดประมาณรอยละ 50 ของโรคมะเร็งทั้งหมด จํานวนผูปวยท่ีมารับการรักษาในระบบสาธารณสุขทั้ง 20 สถาบัน มีประมาณ 400-500 รายตอป การรักษาโรค acute lymphoblastic leukemias ตองใชยาเคมีบําบัดเปนหลัก รวมกับยาที่รักษาภาวะแทรกซอน ในบางรายตองมีการฉายรังสีรักษาเพื่อปองกันหรือรักษาโรคที่เกิดกับระบบประสาทกลาง รวมท้ังการใหเลือดและสวนประกอบของเลือด การรักษาโรคน้ีตองใชระยะเวลาการรักษายาวนานถึง 3 ป ผลขางเคียงของการรักษาเหลานี้ มีมากมาย ท้ังตอชีวิตและสุขภาพของผูปวยเอง การรักษามีผลกระทบตอระบบอวัยวะสําคัญของรางกาย ไดแก ตับ ไต หัวใจ สมอง ฯลฯ มีผลระยะยาวตอการเจริญเติบโต การเจริญพันธุ และยังมีผลกระทบตอบุคคลอืน่ในครอบครัวของผูปวย ท้ังทางจิตใจ สังคม และเศรษฐกิจ ดวย

มะเร็งตอมน้ําเหลืองพบชนิด non-hodgkin lymphoma (NHL) มากที่สุด คิดเปนรอยละ 48.9 ของมะเร็งตอมนํ้าเหลืองทั้งหมด มะเร็งตอมน้ําเหลืองชนิด NHL น้ี พบ prognostic ไมดีในเด็ก จาก จากการศึกษาของโครงการวิจัยผูปวยมะเร็งเด็กโดยชมรมผูปวยมะเร็งเด็กพบวา อัตรารอดชีพท่ี 1 ปของ NHL เปน 58.92 (42.97-71.80) ซึ่งตํ่ากวามะเร็งในกลุมเดียวกันมาก สําหรับการรักษาโรคมะเร็งตอมน้ําเหลืองชนิด NHL นี้ประกอบไปดวยการผาตัด รังสีรักษาและยาเคมีบําบัด ขึ้นอยูกับระยะของโรค

โดยการรักษาโรคมะเร็งเด็กในประเทศไทย ยังมีความแตกตางกันอยูในแตละสถาบัน เนื่องจากมีขอจํากัดในดานบุคลากร งบประมาณ ยา และอุปกรณทางการแพทยในการรักษาและวินิจฉัยโรค รวมท้ังมีขอแตกตางในการตอบสนองตอการรักษาของผูปวยในประเทศไทย กับผูปวยในตางประเทศบางพอสมควร

คณะกรรมการ ฯ ไดสราง national protocol การดูแลรักษาผูปวยมะเร็งเด็กทั้ง 2 ชนิดขึ้น การประสานงานจากสถาบันที่รักษามะเร็งเด็ก 8 แหง คือ จุฬาลงกรณ รามาธิบดี ศิริราช พระมงกุฎเกลา สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติ มหาวิทยาลัยเชียงใหม มหาวิทยาลัยขอนแกน มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร และมหาวิทยาลัยศรีนครินทร โดยมีความมุงหวังเพ่ือใชเปน protocol ท่ีใชไดจริง เน่ืองจากโรคมะเร็งในเด็กควรรับการรักษาหรือควบคุมโดยกุมารแพทยโรคเลือด CPG น้ีจึงมิไดมุงหวังใหกุมารแพทยท่ัวไปปฏิบัติได เราเชื่อวามะเร็ง ALL และ lymphoma มีโอกาสหายขาดสูงเปนโรคที่ควรลงทุนในการรักษาใหเต็มที่ ทําใหเด็กท่ีเปน ALL & lymphoma มีอัตราการหายขาดที่ยอมรับไดทัดเทียมกับนานาประเทศ ALL การรักษาได outcome ดีนั้น compliance เปนปจจัยสําคัญ ได expected เราจะกําหนดมาตรฐาน คือยาที่จําเปนตองมีในการรักษา และการใหยาท่ีสะดวกที่สุดตอผูปวยเพื่อให compliance สูงที่สุด เราจะใชคําวา national protocol เพื่อเปนตัวอยางที่สามารถนําไปใชไดทันที หรือใชเปนมาตรฐานสําหรับ protocol อื่นที่จะทําการเปรียบเทียบกัน CPG ท่ีสรางขึ้นนี้ไมไดสรางขึ้นเพื่อจะนําไปใชเปนฐานในการจายเงิน หรือปฏิเสธการจายเงิน เนื่องจากยังไมมีขอมูลเรื่องคาใชจายกํากับ

14 กุมภาพันธ 2549


4สารบญั

หนา National Protocol for Acute lymphoblastic leukemia (ALL) 5

การวินิจฉัยผูปวย (diagnostic investigation) 5 การจาํแนกชนิดของ ALL (Classification) 6 การรักษา

Low risk ALL 7 High-risk ALL 10 CNS disease 12

testicular involvement 12

National Protocol for Acute non-lymphocytic leukemia (ANLL) 14 การจาํแนกชนิดของ ANLL (Classification): 14 การรักษา ANLL 14

Appendix Guideline for Administration of High dose Methotrexate 34 Modified Toxicity Criteria for Cancer Chemotherapy 35 Chemotherapy Modification Guideline for Hepatic Dysfunction 36 Chemotherapy Modification Guideline for Renal Dysfunction 37 Anthracyclin Record Sheet 38 Guideline For Drug Preparation 39


5Thai National protocol for treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL) จุดประสงคของ National protocol for treatment of childhood ALL

National protocol for treatment of childhood ALL ท่ีฉบับนี้ มีความมุงหวังที่จะใชเปนแนวทางการรักษามะเร็งในเด็กชนิด ALL ท่ีใชไดจริง และเนื่องจากโรคมะเร็งในเด็กควรรับการรักษาหรือควบคุมโดยกุมารแพทยโรคเลือด CPG นี้จึงมิไดมุงหวังใหกุมารแพทยท่ัวไปปฏิบัติได เราเชื่อวามะเร็ง ALL มีโอกาสหายขาดสูงเปนโรคที่ควรลงทุนในการรักษาใหเต็มที่ ทําใหเด็กท่ีเปน ALL มีอัตราการหายขาดที่ยอมรับไดทัดเทียมกับนานาประเทศ ALL การรักษาได outcome ดีนั้น compliance เปนปจจัยสําคัญ ได expected เราจะกําหนดมาตรฐาน คือยาที่จําเปนตองมีในการรักษา และการใหยาที่สะดวกท่ีสุดตอผูปวยเพื่อให compliance สูงที่สุด เราจะใชคําวา national protocol เพื่อเปนตัวอยางที่สามารถนําไปใชไดทันที หรือใชเปนมาตรฐานสําหรับ protocol อื่นที่จะทําการเปรียบเทียบกัน CPG ท่ีสรางขึ้นนี้ไมไดสรางขึ้นเพื่อจะนําไปใชเปนฐานในการจายเงิน หรือปฏิเสธการจายเงิน เนื่องจากยังไมมีขอมูลเรื่องคาใชจายกํากับ

วิธีการสราง national protocol ดวยสถาบันท่ีรักษามะเร็งเด็ก 8 แหง คือ จุฬาลงกรณ รามาธิบดี ศิริราช พระมงกุฎเกลา สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติ

มหาวิทยาลัยเชียงใหม มหาวิทยาลัยขอนแกน มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร และมหาวิทยาลัยศรีนครินทร ใหการดูแลรักษาผูปวยรวม 2 ใน 3 ของผูปวยเด็กโรคมะเร็งในประเทศไทย คณะทํางานจึงไดรวบรวมตัวอยาง protocol ท่ีใชรักษา ALL ของทุกสถาบันมาที่ผูประสานงานของ ThaiPOG ไดทําการสรุปภาพรวมโดย นพ. สุรเดช หงสอิง และ นพ. อิศรางค เพื่อนําเสนอใหท่ีประชุมพิจารณารวมกันวา Thai national protocol ควรมีรายละเอียดอยางใด ท่ีประชุมไดอภิปรายและแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับ วิธีการรักษาที่เหมาะสมที่จะใชรวมกัน

ขอตกลงเบื้องตนในการรักษามะเร็งในเด็กชนิด acute lymphoblastic leukemia 1. เด็กที่เปน ALL จะไดรับการรักษาตามความเสี่ยงที่จะเกิดโรคกลับซ้ํา (risk-adapted approach) 2. เด็กที่เปน ALL จะไดรับการรักษาตามสูตรการรักษาที่ไดมีการวางแผนไวกอน (protocol-driven therapy) 3. เด็กที่เปน ALL พึงไดรับการดูแลโดยกุมารแพทยผูเช่ียวชาญดานโรคเลือดเด็ก หรือกุมารแพทยท่ีไดรับการฝกอบรม

และมีประสบการณใหการใหยาเคมีบําบัดเปนตามสูตรยาที่ระบุไวในแนวทางการรักษานี้ หรือใหยาและการดูแลเด็กภายใตคําแนะนําและการดูแลตอเนื่องโดยกุมารแพทยโรคเลือดคนใดคนหนึ่งเปนประจํา

การวินิจฉัยผูปวย (diagnostic investigation) เมื่อเด็กสงสัยวาจะเปน acute leukemia จะไดรับการตรวจวินิจฉัยดังน้ี 1. Bone marrow aspiration และยอมสีดวย Wright stain ในกรณีท่ีทํา bone marrow aspiration ไมสําเร็จ ใหทํา bone

marrow biopsy 2. Cytochemistry: (MPO, PAS, Sudan black, acid phosphatase) การวินิจฉัย acute lymphoblastic leukemia จําเปนตอง

ไดรับการตรวจยืนยันดวย cytochemistry เพื่อไมใหวินิจฉัยผิดพลาด เนื่องจาก acute myeloid leukemia บางชนิดอาจมี


63. ลักษณะเซลลในกลองจุลทรรศนเหมือน ALL ได การยอม PAS positive ชวยยืนยันวาเปน ALL, สวน MPO & sudan

black positive แสดงวาเปน AML 4. Optional immunophenotypic analysis (flow cytometry) แมวา immunophenotype เปนมาตรฐานในการวินิจฉัยและ

จําแนกชนิดของ ALL ในหลายสถาบันและทั่วโลกในปจจุบัน แตเนื่องจากการตรวจนี้ไมสามารถทําไดทุกแหงในประเทศ มีคาใชจายสูง และตองอาศัยประสบการณในการแปลผล จึงยังไมนับวาเปนมาตรฐานการตรวจวินิจฉัยของมะเร็งเด็กในประเทศไทย หากมีโอกาสควรทําการวิคราะหผูปวยรายใหม

การจําแนกชนิดของ ALL (Classification):

Low risk ALL อายุระหวาง 1-10 ป และเม็ดเลือดขาวแรกวินิจฉัย (WBC) <50,000 /ul ไมมีลักษณะท่ีบงวาเปน high-risk ALL

High-risk ALL อายุ >10 ป WBC >50,000 /ul และ/หรือ มีลักษณะใดลักษณะหนึ่งตอไปนี้ มีลักษณะที่นาสงสัยวาเปน T-cell disease คือ Blast cell acid phosphatase positive รวมกับ

mediastinal mass, ตับโตคลําไดมากกวา 6 cm, และหรือ spleen ขนาดต่ํากวาสะดือ CNS disease* at diagnosis Testicular involvement** at diagnosis Exclusion สําหรับ high-risk ALL: อายุ <1 ป ALL morphology L3

การจําแนก ALL เปน low & high-risk เปนแนวทางที่ใชกันทั่วโลก เนื่องจาก ALL เปนโรคที่มีความหลากหลายอยู

ในตัว โรคท่ีรักษาหายงาย (low-risk for relapse) ควรไดรับการรักษาที่นอยกวา โรคที่รักษาหายยาก (high-risk for relapse) ท่ีประชุมไดพิจารณาวานอกจาก NCI criteria คือ อายุ และ เม็ดเลือดขาวแรกวินิจฉัย (WBC) แลวควรจะใชการวินิจฉัยอื่นใด สรุปวาควรจําแนก T-cell disease ไวเปน high-risk ALL โดยใชลักษณะทางคลินิก รวมกับ cytochemistry (acid phosphatase positive) หากสถาบันใดจะทําการวิเคราะหดวย immunophenotyping ดวยก็สามารถใชขอมูลนั้นวินิจฉัย T-cell disease ไดดวย

เด็กที่เปน ALL และมี CNS involvement จําเปนตองไดรับการรักษาเพิ่มเติมจาก high-risk ALL ท่ัวไป จึงมีหมวดการรักษา CNS disease ตางหากเพิ่มเติม เชนเดียวกันกับ testicular involvement


7แมวา infant leukemia และ mature B-cell ALL จะเปน high-risk ALL แตการรักษาที่ไดผลจะไมเหมือนกับ high-

risk ALL ท่ัวไป ดังน้ัน national protocol for high-risk ALL ท่ีสรางขึ้นนี้จะไมรวมถึงการรักษา ALL ในสถานการณเหลานี้ (exclusion criteria) การรักษา Low-risk ALL มะเร็ง ALL low risk เปนโรคที่มีโอกาสหายขาดสูง หากไดรับการรักษาที่ intensive เพียงพอ หาก relapse แลวจะรักษายาก อัตราการหายขาดของ low-risk ALL ในหลายสถาบันของประเทศไทย สูงถึง 80-90% ท่ีประชุมเห็นวา protocol ท่ีจะทํารวมกันนี้ตองการใหเปน protocol ท่ีจะมีผลการรักษาที่ดี สามารถปฏิบัติได คุมกับคาใชจายที่ลงทุน ประกอบดวย 5 phases คือ 1) Induction of remission, 2) consolidation/CNS prophylaxis, 3) interim maintenance, 4) re-intensification, และ 5) maintenance phases Induction of remission: 4-drug induction:

Vincristine 1.5 mg/M2 IV weekly x 4 wks (days 1, 8, 15, 22) Doxorubicin x 25 mg /M2 IV x 2 doses (days 1, 8) L-asparaginase 6,000-10,000 IU/ M2 IM x 6 doses (days 8, 10, 12, 15, 17, 19) Prednisolone 40 mg/M2 x 28 days (days 1-28) Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห (days 1, 15) ตรวจไขกระดูก ประเมิน remission ในครบ 4 สัปดาห

Supportive care: ให platelet transfusion เพื่อใหเกร็ดเลือดสูงกวา 20,000 IU ตรวจ bone marrow aspiration ในวันที่ 28 เพื่อประเมินวาได remission

การวิเคราะห protocol ท่ีใชรักษาในประเทศไทยพบวา ในชวง induction of remission การใชยา 3 ชนิด คือ vincristine, L-asparaginase, prednisolone เหมือนกันหมด ขอมูลจากทั่วโลกบงวาสามารถทําใหหายขาดได 95% เชนเเดียวกับ 4-drug induction อยางไรก็ดี มีหลักฐานวาการใหยาจํานวนมากท่ีสุดในชวงแรกจะทําใหอัตราการหายขาด (long-term remission) ท่ีดีกวา ศิริราชใช Doxorubicin x 6 doses ทุกราย และไมไดใหยาในชวง reinduction ก็ไดผลดี แตประสบการณของรามาธิบดี และจุฬาลงกรณพบวาแมให doxorubicin x 4 doses ก็พบวามีความเสี่ยงอันเกิดจาก neutropenia และอยูโรงพยาบาลนาน แตการลด doxorubicin เหลือเพียง 2 doses สามารถลดความเสี่ยงไดและนาจะปฏิบัติไดท่ัวไป ท่ีประชุมจึงเห็นวา ควรใช 4-drug induction โดยให doxorubicin x 2 doses


8ท่ีประชุมไดพิจารณาวา L-asparaiginase เปนยาท่ีสําคัญในการรักษา ALL การใหยานี้มีการใชนี้ฉีด intramuscular

หรือ subcutaneous สัปดาหละ 3 ครั้งโดยให 6000 IU/M2 x 9 ครั้ง หรือ 10000 IU x 6 ครั้ง ได dose-intensity ใกลเคียงกัน แตการให 10000 IU x 6 คร้ัง ทําไดงายกวาและอาจประหยัดกวาเนื่องจากยานี้มีขนาดบรรจุขวดละ 10000 U เมื่อใชขนาดนอยจะมียาเหลือตองทิ้งเพราะเก็บไวใชตอไมได จะเร่ิมในวันที่ 8 ของการรักษา เนื่องจากอาจทําใหอาการแพลดลง

ดวยการใหยา L-asparaginase มีภาวะแทรกซอนไดหลายประการ เชน hyperglycemia, pancreatitis, pancreatic cyst, cerebral thrombosis แตเนื่องจากยานี้เปนยาสําคัญ จึงขอเสนอใหปรับลด dose ลงเปน 6,000 – 10,000 IU/dose x 6 doses ตามวิจารณญานของแพทยผูรักษา

ท่ีประชุมไดพิจารณาการประเมิน bone marrow ในวันที่ 14 วามี ‘early response’ อยางไร แตไดสรุปวาเนื่องจากการใหยาสูตรนี้มี intensity สูงพอ จึงไมจําเปนตองประเมิน early response. Consolidation & CNS prophylaxis • High-dose methotrexate 1.5 g/M2 in 24 hours x 4 doses q 2 weeks + leucovorin 6 doses ต้ังแต 6 ช่ัวโมงหลังหยุดยา

พรอมกับ intrathecal methotrexate.

ALL มีความเสี่ยงที่จะเกิด CNS relapse ไดมาก การให CNS prophylaxis จะลดอัตราการเกิด CNS relapse ไดมาก ในอดีตในการการฉายรังสีท่ีสมอง (Cranial radiation therapy, CRT) เคยเปนมาตรฐาน แมลดลงเปน 1800 cGY แลว แตกม็ีปญหา secondary brain tumor แมวาบางสถาบันไดงด radiation และให intrathecal methotrexate (ITM) เพียงอยางเดียวใน low-risk ALL แตขอมูลท่ัวโลกบงชี้วาการใหยา ITM ไมเพียงพอที่จะปองกัน CNS relapse การให intrathecal therapy เพียงเทานั้น โดยไมฉายรังสีดวย มี delayed CNS relapse 2-5 ป หลังหยุดยา

การใช High-dose methotrexate (IDM) สามารถทดแทน CRT ไดและยังเปนการให consolidation ไดดี ยาดังนั้น การให HDM ท่ีสูงเกิน 2 g/M2 จําเปนตองมีการเฝาระวังระดับของ MTX เพื่อประเมินวาควรให leucovorin rescue ในปริมาณเทาใดและนานเทาใด การเฝาระวังระดับ MTX เปนสิ่งที่ทําไดยาก เพราะทําไดเพียงที่รามาธิบดี ประสบการณของศิริราชซึ่งให dose escalation โดยเริ่ม MTX 1 g/ M2 และเพิ่มเปน 1.5 และ 2 g M2 รวม 4 ครั้งสามารถใชไดอยางปลอดภัย ท่ีประชุมจึงมีมติวา ใหใช HDM 1.5 g M2 ทุก 2 สัปดาห x 4 คร้ังเพื่อเปน consolidation และ CNS prophylaxis โดยให intrathecal methotrexate รวมไปดวยทุก 2 สัปดาห คาดวาการใช HDM แทน radiation จะลดปญหาในการบริหารจัดการสงผูปวย low-risk ALL เพื่อทํา CNS radiation ไดอีกโสดหนึ่ง

ท่ีประชุมไดพิจารณาวาควรใช triple intrathecal therapy (TIT) หรือ ITM เพียงอยางเดียว เนื่องจาก TIT ทําใหเพิ่มคาใชจาย และอาจเพิ่ม CNS toxicity จึงมีมติใหใชเพียง ITM ในการรักษามาตรฐาน เวนแตในรายที่เปน CNS disease หรือ CNS relapse (ดู high-risk protocol)


9 Delayed-intensification

Vincristine 1.5 mg/M2 IV x 3 weeks (day 1, 8, 15) Doxorubicin x 25 mg/M2 IV x 1 doses (day 1) L-asparaginase 6,000-10,000 IU/ M2 IM x 4 doses (days 8, 11, 15, 18) Dexamethasone 10 mg/M2 x 21 days (days 1-22) then taper Cyclophosphamide 1 g/M2 (day 22) followed by AraC 75 mg/M2 x 8 days (day23-26, 29-32) 6-mercaptopurine 50 mg/M2 x14 days (days 22-36) Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห (during Cyclo-AraC)

การใหยาซ้ํา delayed intenstification/ reinduction จะทําใหมีอัตราการหายขาดของ ALL เพิ่มขึ้นทั้ง low & high-

risk ดังนั้น หลังจากที่ใหยา interim maintenance x 3 เดือน (ดู maintenance) แลวตามดวยยาในชวง delayed intenstification/ reinduction การใหยาในชวงนี้แตกตางจากในชวง induction เพียงเล็กนอยคือ ให vincristine x 3 ครั้ง, doxorubicin เพียง 1 ครั้ง, ใช dexamethasone แทน prednisolone ตามดวย cyclophosphamide, AraC และ 6MP Maintenance

Methotrexate 20 mg/M2 once weekly PO 6-mercaptopurine 50 mg/M2/day PO with pulse vincristine-prednisolone ทุก 4 สัปดาห

Vincristine 1.5 mg/M2 IV x 1 dose Prednisolone 40 mg/M2 x 5 days

Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) ทุก 12 สัปดาห ใหยาในชวง maintenance เปนเวลารวม 2 ½ ปในเด็กหญิง และ 3 ปในเด็กชาย

การใหยาในชวง maintenance จะให methotrexate-6MP เปนพ้ืนฐาน และมี pulse vincristine-prednisolone ทุกเดือน และให ITM ทุก 3 เดือน ท่ีประชุมไดพิจารณาการฉีด ITM ทุกเดือนจนครบใน 1 ปแลวไมตองฉีดอกี แตสวนใหญเห็นวาเด็กมักรับไมได จึงใหยาฉีดเขาหลังทุก 3 เดือนจนครบ 3 ป

เนื่องจากมีหลักฐานมากพอที่จะแนะนําวา เด็กหญิงไมจําเปนตองให maintenance phase ยาวนานเทาเด็กชาย สําหรับ low-risk ALL ดังน้ันจึงใหยาในชวง maintenance เปนเวลารวม 2 ½ ปหลังจากได remission ในเด็กหญิง และ 3 ปในเด็กชาย


10การตรวจไขกระดูก

การตรวจไขกระดูกจําเปนตองทําแรกวินิจฉัย เมื่อให induction of remission ครบ และกอนหยุดยา แมวาการตรวจไขกระดูกระหวางการรักษาอาจทําใหสามารถตรวจพบ relapse ไดเร็วขึ้น และอาจเปนชองทางใหเปลี่ยนการรักษาเชนเพ่ิม intensification เปนตน แตขอมลูจากการศึกษา minimal residual disease ในผูปวย low-risk ALL พบวา ผูปวยเหลานี้ตรวจไมเคยตรวจพบ MRD แมเมื่อจบการรักษา และมีหลักฐานที่แสดงวา แม CBC จะตรวจพบ relapse ไดชากวาแต prognosis ไมเปลี่ยนแปลง ดังนั้นเนื่องจากการรักษาตาม national protocol นี้แลวคาดวาโอกาสหายขาดสูง จึงสรุปวาไมจําเปนตองตรวจ bone marrow aspiration เปนประจําแตใหทํา BMA เมื่อมี unexplained cytopenia ระหวางการรักษา หรือเมื่อสงสัยวาอาจมี relapse เทานั้น การตรวจเมื่อหยุดยาแลว (Follow-up studies) ผูปวยท่ีหยุดยาแลวควรไดรับการตรวจ CBC อยางนอยดังนี้ • ปท่ี 1 ทุก 2 เดือน • ปท่ี 2 ทุก 3 เดือน • ปท่ี 3 ทุก 6 เดือน • หลังปท่ี 3 ทุก 12 เดือน ท่ีประชุมเห็นดวยวาไมจําเปนตองเจาะไขกระดูกเปนประจํา เวนแตเมื่อสงสัยวาจะ relapse ดวยเหตุผลเชนเดียวกับขางตน การรักษา High-risk ALL

การรักษา high-risk ALL ในปจจุบันในแตละสถาบัน ก็ไดผลดีพอสมควร โดยมีอัตราการหายขาดระหวาง 50-78% เมื่อวิเคราะห protocol ท่ีใชในสถาบันตาง ๆ พบวามีความคลายคลึงกัน คือใหยา 4-drug induction, consolidation, cranial radiation, และ delayed intensification/ re-induction, ตามดวย maintenance แตรายละเอียดของ delayed intensification/re-induction ตาง ๆ กัน ท่ีประชุมจึงสรุปไดดังนี้ Induction of remission 4-drug induction:

Vincristine 1.5 mg/M2 IV weekly x 5 wks (days 1, 8, 15, 22, 29) Doxorubicin x 25 mg/M2 IV x 4 doses (days 1, 8, 15, 22) L-asparaginase 6,000-10,000 IU/ M2 IM x 6 doses (days 8, 10, 12, 15, 17, 19) Prednisolone 40 mg/M2 x 28 days (days 1-28) Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห (days 1, 15) ตรวจไขกระดูก ประเมิน remission ใน day 35


11

การให induction of remission ดวย 4-drug นี้จะทําให delayed recovery of neutrophil จนถึงประมาณ 6 สัปดาหจึง งดยาอื่นยกเวนให vincristine จนถึงเวลาประเมิน remission ในสัปดาหท่ี 6 Consolidation & CNS prophylaxis

Cyclophosphamide 1 g/M2 (day 1) followed by AraC 75 mg/M2 x 8 days (day2-5, 8-11) 6-mercaptopurine 50 mg/ M2 x14 days (days 1-15) Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห (during Cyclo-AraC) เมื่อ ANC>1,000 /ul, platelet count > 100,000/ul ใหเร่ิม high-dose methotrexate 1.5 g/M2 in 24 hours x 4 doses q 2

weeks (day 28, 42, 56, 70) + leucovorin 6 doses ต้ังแต 6 ชั่วโมงหลังหยุดยา พรอมกับ intrathecal methotrexate Cranial radiation 1800 cGy in 10-12 fractions

เมื่อ ANC>1,000 /ul, platelet count > 100,000/ul ใหเริ่มยาในชวง Consolidation ดวย cyclophosphamide, AraC

และ 6MP จาก low-risk ALL ซึ่งมี high-dose MTX 4 ครั้งอยูแลว และจะเพิ่ม CNS radiation 1800 cGy หลังไดรับ HDM ครบแลว เนื่องจากความเสี่ยงที่จะเกิด CNS relapse จะสูงกวา low-risk ALL มาก แมวาการให high-dose MTX ในขนาดสูงมากเชน 5 g/M2 อาจทดแทนไดแตก็ไมเหมาะที่จะใชใน national protocol เพราะสวนใหญไมสามารถตรวจระดับ MTX ได Delayed-intensification x 2 หลัง interim maintenance 3 เดือน

Vincristine 1.5 mg/M2 IV x 3 weeks (day 1, 8, 15) Doxorubicin x 25 mg/M2 IV x 1 doses (day 1) L-asparaginase 6,000-10,000 IU/ M2 IM x 4 doses (days 8, 11, 15, 18) Dexamethasone 10 mg/M2 x 21 days (days 1-22) then taper Cyclophosphamide 1 g/M2 (day 22) followed by AraC 75 mg/M2 x 8 days (day23-26, 29-32) 6-mercaptopurine 50 mg/M2 x14 days (days 22-36) Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห (during Cyclo-AraC)

การรักษา high-risk ALL จะมี intensification/ re-induction อีก 2 ครั้ง หลังจาก ให interim maintenance เปนเวลา 3

เดือนจากยาชุดกอน ดังนั้นจํานวน cyclophosphamide, AraC และ 6MP ตลอดการรักษาจะเปน 3 เทาของ low-risk ALL และจํานวน total doxorubicin จะเปน 6 ครั้ง คือ 2 เทาของ low-risk ALL protocol ท่ีประชุมไดรับทราบแนวทางการรักษาของศิริราช protocol 6A ซึ่งปรับปรุงมาจาก Tokyo protocol ใชมาเปนเวลาหลายสิบป และมี long-term survival ดีมากถึง 78% ประกอบดวย ยา 3 ชนิดสลับกัน เดือนละครั้ง รวม 8 เดือน ตามดวย maintenance ซึ่งให methotrexate 300 mg/M2 IV ทุก 2 สัปดาห แตเห็นวาการใหยาเชนนี้ไมสะดวกพอท่ีจะใชเปนมาตรฐาน จึงเลือกใช intensification/ re-induction 2 คร้ังใน national protocol for high-risk ALL


12 Maintenance

Methotrexate 20 mg/M2 once weekly PO 6-mercaptopurine 50 mg/M2/day PO with pulse vincristine-prednisolone ทุก 4 สัปดาห Vincristine 1.5 mg/M2 IV x 1 dose Prednisolone 40 mg/M2 x 5 days Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) ทุก 12 สัปดาห ใหยาในชวง maintenance เปนเวลารวม 3 ปในเด็กหญิงและชาย

การใหยาในชวงนี้เหมือนกันท้ัง low- และ high-risk ALL แตจะใหเปนเวลานานเทากันทั้งชายและหญิง ท่ีประชุม

ไดพิจารณา rotating chemotherapy เชน การใช cyclo-AraC สสับเดือนละครั้ง แตเห็นวาจะทําให protocol ซับซอนเกินไป และไมสะดวกสําหรับผูปวย อีกทั้งยังไมมีหลักฐานวา ผลการรักษาจะดีกวาแบบอื่นอยางชัดเจน จึงมิไดใชหลักการนี้ใน national protocol. การรักษา CNS disease ผูปวยท่ีตรวจพบวามี blast ในน้ําไขสันหลัง CSF จะใหการรักษาเพิ่มเติมดังนี้

Triple Intrathecal therapy (dose ตามอายุ) x ทุก 1 สัปดาห ในชวง induction จนกระทั่งตรวจไมพบเซลล 2 สัปดาหติดกัน โดยให TIT รวมอยางนอย 4 ครั้ง อยางมาก 8 คร้ัง

ในชวง consolidation ให High-dose methotrexate 1.5 g/M2 x 4 doses q 2 weeks + leucovorin 6 doses ต้ังแต 6 ชั่วโมงหลังหยุดยา พรอมกับ intrathecal methotrexate เทานั้น ตามดวย

Cranial radiation 1800 cGy in 10-12 fractions ท่ีประชุมไดพิจารณา dose ของ cranial radiation วา ควรเปน 1800-2400 cGy และวาควรรวม spinal radiation 1,200

cGy ดวยหรือไม สรุปวาการให triple intrathecal therapy ตามดวย HDM นาจะคุมโรคไดดีจึงควรฉายแสงเพิ่มเพียงที่สมองไมรวมไขสันหลังในปริมาณ 1800 cGy หลังจากนั้นดูแลเหมือน high-risk ALL ท่ัวไป การรักษา testicular involvement

ผูปวยท่ีมี testicular enlargement at diagnosis (ขนาดใหญกวา 2 SD ของ orchidometry) ให local testicular radiation 1800 cGyระหวาง induction therapy


13 ความคาดหวังของการนําไปใช national protocol for ALL

National protocol ท่ีไดรวมกันสรางขึ้นนี้ เปนที่พอใจของผูรวมประชุมทุกฝาย เช่ือวาจะทําใหผลการรักษาดี ใชไดไมยุงยาก เหมาะสมกับสภาพของผูปวยและโรงพยาบาลในประเทศไทย สามารถใหในระบบผูปวยนอกไดเปนสวนใหญ จําเปนตองใหในโรงพยาบาลไมมากนัก โรงพยาบาลทุกแหงที่รวมกันสราง low-risk protocol ต้ังใจจะนําไปใชเปนมาตรฐาน และเก็บขอมูลรวมกันผานระบบ registry และสําหรับ high-risk ALL protocol นั้น อยางนอย 5 สถาบันจะนําไปใชไดทันที แตบางแหงจะยังคงใช high-risk ALL protocol ของตน (institutional protocol) เพราะเชื่อวาอาจไดผลดีกวา แตจะพิจารณาทํา randomized controlled trial รวมกันเพื่อพิสูจนขอเท็จจริงน้ีในอนาคต เชื่อวาการใช national protocol นี้จะทําให long-term event-free survival ของ low-risk ALL ในประเทศไทยนาจะสูงกวา 80% และ high-risk ALL นาจะสูงกวา 60%


14

Thai National protocol for treatment of childhood acute non-lymphocytic leukemia (ANLL)

Acute non-lymphocytic leukemia เปนโรคมะเร็งที่พบไดนอยในเด็ก สถิติท่ีศึกษาโดยกลุม Thai pediatric oncology group พบประมาณปละ 120 ราย จําเปนตองแยกออกจาก acute lymphoblastic leukemia เพ่ือสามารถใหการรักษาที่เหมาะสมสําหรับแตละโรค

การจําแนกชนิดของ ANLL (Classification): การจําแนกชนิดของ ANLL อาจใชเกณฑของ World Health organization 2000 อาศัยการตรวจโครโมโซมของเซลลมะเร็งเปนหลัก รวมกับการยอม histochemistry ของเซลล แตเนื่องจากการตรวจนี้ทําไมไดทุกแหง และมิไดมีผลตอการตัดสินใจใหการรักษาจึงมิไดกําหนดเปนมาตรฐานสําหรับประเทศไทยในปจจุบัน ผลการรักษาของ ANLL โดยท่ัวไป ยังไมดีนัก ยกเวนชนิด Acute promyelocytic leukemia with t (15;17) ซึ่งรักษาไดดีดวย retinoic acid

การรักษา ANLL ท่ี Protocol ท่ีใช รพ.ศิริราช และ สงขลานครินทร ใช BFM protocols (BFM 83) ได ซึ่งประกอบดวย induction, consolidation และ maintenance x 2 ป ผลการรักษา overall survival ประมาณ 40-50% ท้ังสองแหง

Protocol ท่ี รพ.จุฬาลงกรณ ขอนแกน ให induction ดวย Doxo/Idarubin + AraC, consolidation ดวย High-dose Ara-C หรือ Mitoxanthrone + Etoposide โดยไมมี maintenance ไดผลการรักษา overall survival เพียง 20-30% ดังนั้น จึงเห็นวา TPOG จะ adopt BFM83 เปนมาตรฐานในการรักษา

โอกาส remission ใน protocol นี้เพียง 60-70% เทานั้น หากยังไมได remission ใหยาในชวง consolidation ตอไปอาจได remission เพ่ิมขึ้น ในกรณีท่ีควรปลูกถายไขกระดูก ก็ควรไปปลูกถายไขกระดูก CNS radiation ใหในกรณีท่ีมี CNS involvement แตแรกเทานั้น หากไมไดปลูกถายไขกระดูกให maintenance จนครบ 20 เดือน ดวยผลการรกัษาใน 6 เดือนแรกของ TPOG-AML-01-05 ทั่วประเทศ 50 รายมีผูปวยเสียชีวิตระหวางการใหยาในชวงแรก 15 ราย (30%) แพทยหลายสถาบันเห็นวาการรกัษานี้มี toxicity สูง จําเปนตองอยูโรงพยาบาลนาน 2-3 เดือน อาจเนื่องมาจากการในการให supportive care ในและนอกโรงพยาบาล ความจํากดัของเตียง จึงเสนอใหปรับลดขนาดยาในชวง induction โดยใหแพทยผูรักษาเลือกให Ara-C ขนาดเดิม (50 mg/M2/dose IV q12 hr= 100 mg/ M2/day) หรือลดขนาด AraC ระหวางวันที่ 3-7 ลงครึ่งหนึ่ง(50 mg/M2/dose IV q24 hr= 50 mg/ M2/day) ก็ได (ซึ่งขอมูลจาก มอ. ไดใช protocol ที่ลดขนาดยานี้แลวยังมีโอกาสหาย 5-year event free survival 38%) ตามวิจารณญานของแพทยผูรักษา โดยที่ปริมาณของยา doxorubicin, etoposide คงเดิม ทั้งนี้ควรใหการดูแล supportive care


15Indication for Bone marrow transplantation ถามี match-sibling donor และ ไมใช t(8;21) แนะนําใหปลูกถายไขกระดูกหลัง consolidation

ในกรณีท่ีสงสัยวาเปน acute promyelocytic leukemia ควรไดรับการตรวจโครโมโซมเปนพิเศษ เพื่อทราบวามี t (15;17) หรือตรวจหา PML-RARA transcript หากตรวจพบวามีความผิดปกติของยีนหรือโครโมโซมเหลานี้ อาจใหการรักษาดวย protocol ท่ีมียา All-trans retinoic acid (ATRA) รายละเอียดดูภาคผนวกThaiPOG__APL.doc แตเนื่องจากยา ATRA เปนยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ สถานบริการบางแหงอาจมิไดนําเขา ก็ใหรักษาเชนเดียวกับ ANLL ชนิดอื่น ๆ แตหากโรงพยาบาลมียา ATRA ก็พึงรักษาดวย protocol ท่ีมียา ATRA Thai National protocol for treatment of childhood lymphoma

ดู ThaiPOG CPG lymphoma.pdf


16

ภาคผนวก National Protocol for Acute Lymphoblastic Leukemia

Protocol name Protocol TPOG- ALL-01-05 Protocol for Low Risk ALL Open Date 7 May 2005

Patients eligibility Acute lymphoblastic leukemia Initial WBC < 50,000/mm3 Age between 1 - 10 yr.

Exclusion criteria T -cell characteristics; acid phosphatase positive with mediastinal mass,

huge hepatomegaly > 6 cm and/or splenomegaly below the umbilicus CNS disease at diagnosis Testicular involvement at diagnosis Mature B-cell ALL (morphology L3)

Patient’s name Age Sex

Hospital HN BW Ht BSA

Phase I INDUCTION (4 weeks) Date started / /

week 1 2 3 4 5 6 day 1 8 15 22 29 36

Date given Alkalinization + prophylactic medication + sterile bowel

Prednisolone ___ _________________

Vincristine __ ____ mg IV

Doxorubicin ___ ___ mg IV Δ Δ

L-asp ___ _______ U IM (M-W-F) I I I I I I

MTX________mg IT* T T

BM aspiration Δ remission Δ not remission

Drug Dosage Day Prednisolone 40 mg/m2 /day 1-28 then taper off in 2 wks.

Vincristine 1.5 mg/m2 IV push 1, 8, 15, 22

Doxorubicin 25 mg/m2 IV push 1, 8

L-asparaginase 6,000-10,000 unit /m2 IM M-W-F 8, 10, 12, 15, 17, 19

MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 15

Prophylactic drugs & Sterile Bowel

Sodamint 1 tab PO BID (<5yr) or TID (>5yr) First 2 weeks

Allopurinol (100 mg) 10 mg/kg/day divided BID-QID First 2 weeks

Clotrimazole troche (10 mg) or nystatin suspension

1 tab PO TID (>5yr) or nystatin 2 ml PO QID (<5yr) 1-28

1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs * age adjusted dose intrathecal chemotherapy for Methotrexate

8 10 12


17Patient’s name Age Sex


Protocol TPOG- ALL-01-05 Phase II CONSOLIDATION & CNS PROPHYLAXIS (7 weeks) Date started / /

¶ See high dose MTX guideline Drug Dosage Day Methotrexate 1.5 gm /m2 IV drip in 24 hr

(see Appendix)

1, 15, 29, 43

Leucovorin (start at 12 hr after stop MTX) 15 mg/m2 IV or PO q 6 hr x 6 doses 2, 16, 30, 44

MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 15, 29, 43

6-MP (50mg) 50 mg /m2 / day PO q hs 1-56


8 10 12

Phase III INTERIM - MAINTENANCE PHASE (3 months)

Date started week1 / / , week 5 / / , week 9 / / .

week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Vincristine _____ mg IV

Pred (5 mg) ____________ P P P

MTX (2.5 mg) ___ tab wkly M M M M M M M M M M M M 6-MP(50 mg) ___ tab q hs

Pulse Treatment q 4 weeks Maintenance Dosage

Vincristine 1.5 mg/m2 IV day 1 6-MP (50mg) 50 mg /m2 / day PO q hs

Prednisolone 40 mg/m2 day PO x 5 days Methotrexate (MTX) 20 mg /m2 / week PO

Cotrimoxazole ( ) 5 mg/kg/day PO bid 2-3 day/wk

week 1 2 3 4 5 6 7 8

day 1 8 15 22 29 36 43 50

Date given 6-MP(50 mg) ___ tab q hs

Methotrexate mg IV drip 24 hr

Hydration & alkalinization¶

Leucovorin tab IV or po q 6 hr X 6 doses

Δ

Δ

Δ

Δ

MTX mg* T T T T




Protocol TPOG- ALL-01-05

Phase IV DELAYED - INTENSIFICATION (7 weeks) Date started / / _

week 1 2 3 4 5 6 7 day 1 8 15 22 29 36 43

Date given

Dexamethasone ___________

Vincristine ______ mg IV

Doxorubicin ______ mg IV ∆

L-asp ______ U IM I I I I

Ara-C _______mg IV I I I I I I I I

CTX _______mg IV

6-MP _________________

MTX _______ mg IT* T T

Drug Dosage Day Dexamethasone 10 mg/m2 /day PO 1-21 then taper off

Vincristine 1.5 mg/m2 IV push 1, 8, 15

Doxorubicin 25 mg/m2 IV push 1

L-asparaginase 6,000-10,000 unit /m2 IM 8, 11, 15, 18

Cyclophosphamide (CTX) 1,000 mg/m2 IV drip in 1 hr. 29

Cytosine arabinoside (Ara-C) 75 mg/m2 IV push 29-32, 36-39

6-MP (50mg) 50 mg/m2 day PO x 14 days 29-42

MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 29


8 10 12

Day 1-21

Day 29-42





Phase V MAINTENANCE Total 2.5 yrs. after remission in girls Total 3 yrs. after remission in boys Date remission / / _ Date started maintenance / /

week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MTX _______ mg IT* T

Vincristine ____ mg IV

Pred (5 mg) ____________ P P P


Record date given wk 1 _____________ wk 2 _____________ wk 3 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 13 _____________ wk 17_____________ wk 21 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 25 _____________ wk 29_____________ wk 33 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 37 _____________ wk 41_____________ wk 45 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 49 _____________ wk 53_____________ wk 57 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 61 _____________ wk 65_____________ wk 69 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 73 _____________ wk 77_____________ wk 81 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 85 _____________ wk 89_____________ wk 93 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 97 _____________ wk 101____________ wk 105 __________ Ht _____ Wt ______ wk 109 ____________ wk 113____________ wk 117 __________ Ht _____ Wt ______ wk 121 ____________ wk 125____________ wk 129 __________

END OF THERAPY Date / / _ Pulse Treatment q 4 weeks Maintenance Dosage





8 10 12





POST TREATMENT GUIDELINES

Guidelines for follow up patients post treatment

1. 1st year : PE, CBC q 2 months.

2. 2nd year : PE, CBC q 3 months.

3. 3rd year : PE, CBC q 6 months

4. After 3rd year : PE, CBC q 12 months

Bone marrow aspiration 1. Before discontinue chemotherapy 2. Unexplained cytopenia 3. Sign & symptom of relapse Guideline for bactrim prophylaxis 1. Started when consolidation 2. Bactrim is given 5 mg of TMP /kg/day divided bid 2-3 times per week (M-W-F, F-Sa-Su, or Sa-Su) 3. Stop bactrim prophylaxis 1 week before and during CNS prophylaxis with high-dose methotrexate


21National Protocol for Acute Lymphoblastic Leukemia

Protocol name Protocol TPOG- ALL-02-05 Protocol for High Risk ALL and T-cell NHL or LBL stage III/IV Open Date 7 May 2005

Patients eligibility 1. Acute lymphoblastic leukemia with any of the following characteristics

Initial WBC > 50,000/mm3 Age > 10 yr or < 1 yr T -cell characteristics; acid phosphatase +ve with mediastinal mass,

huge hepatomegaly >6 cm and/or splenomegaly below the umbilicus CNS disease at diagnosis** Testicular involvement at diagnosis***

2. Non-Hodgkin lymphoma: T-cell or lymphoblastic type, stage III / IV

Exclusion criteria Mature B-cell ALL

(see SNC protocol)



Phase I INDUCTION (6 weeks) Date started / / week 1 2 3 4 5 6

day 1 8 15 22 29 36

Date given Alkalinization + prophylactic medication + sterile bowel

Prednisolone ___ _________________

Vincristine __ ____ mg IV

Doxorubicin ___ ___ mg IV Δ Δ Δ Δ

L-asp ___ _______ U IM (M-W-F) I I I I I I

MTX________mg IT* T T** T T**

BM aspiration Δ remission Δ not remission

**CNS disease (positive blast cells in CSF) - add age adjusted dose Triple-T IT weekly until blast cells negative 2 consecutive weeks (at least 4 doses / maximum 8 doses) ***Testicular involvement - add testicular radiation total dose 1800 cGy.

Drug Dosage Day Prednisolone 40 mg/m2 /day 1-28 then taper off in 2 wks.

Vincristine 1.5 mg/m2 IV push 1, 8, 15, 22

Doxorubicin 25 mg/m2 IV push 1, 8, 15, 22

L-asparaginase 6,000-10,000 unit /m2 IM M-W-F 8, 10, 12, 15, 17, 19

MTX IT* Age-adjusted dose intrathecally 1, 15 Intrathecal medications 1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs

*adjust dose according to age MTX 8 10 12 **Triple intrathecal for CNS disease ARA-C 20 25 30 Hydrocortisone 8 10 15




Protocol TPOG- ALL-02-05 Phase II CONSOLIDATION (12 weeks) Date started ____/_____/______

#Start MTX IV drip when ANC > 1000 /µL & Plt > 100,000 /µL ¶ See high dose MTX guideline

Drug Dosage Day 6-MP (50mg) 50 mg/m2 day PO 1-14, 29-85

Cyclophosphamide (CTX) 1,000 mg/m2 IV drip in 1 hr. 1


Methotrexate (MTX) 1.5 gm /m2 IV drip in 24 hr 29, 43, 57, 71

Leucovorin (start at 12 hr after stop MTX) 15 mg/m2 IV or PO q 6 hr x 6 doses 30, 44, 58, 72

MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 29, 43, 57, 71


8 10 12

Phase III CNS PROPHYLAXIS# (3 weeks) Date started / / Cranial radiation (1800 cGy in 10-12 fraction) Date / / to / /

#Infant leukemia – Postpone CNS prophylaxis until age > 3 year

**Initial CNS involvement - add age adjusted dose Triple-T IT weekly x 2 doses

week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 day 1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78

Date given 6-MP _____ tab daily

CTX ________mg IV

Ara-C _________mg IV IIII IIII

MTX ______ mg IV drip 24 hr# # # # #

Hydration & alkalinization¶

Leucovorin____mg q 6hr x 6

Δ

Δ

Δ

Δ

MTX _______ mg* T T T T T

Day 1-14 Day 29-85




Protocol TPOG- ALL-02-05 Phase IV 1st INTERIM - MAINTENANCE PHASE (12 weeks) Date started week 1 ____/____/___ week 5 ____/____/___ week 9 ____/____/___


Pred (5 mg) ____________ P P P






Phase V 1st DELAYED - INTENSIFICATION PHASE (12 weeks) Date started____/____/___

week 1 2 3 4 5 6 day 1 8 15 22 29 36

Date given

Dexamethasone _________ tab PO



L-asp ______ U IM (M- Th) I I I I


CTX _______mg IV

6-MP ______ tab PO

MTX _______ mg IT* T# T#

Drug Dosage Day Dexamethasone (0.5 mg tab) 10 mg/m2 /day PO divided tid 1-21 then taper off



L-asparaginase (L-asp) 6,000-10,000 unit /m2 IM M- Th 8, 11, 15, 18

Cyclophosphamide (CTX) 1,000 mg/m2 IV drip in 1 hr 29


6-MP (50mg) 50 mg/m2 day PO hs x 14 days 29-42

MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 29 # Age-adjusted dose triple drug intrathecal in CNS disease until total 10 doses

Day 29-42

Day 1-21




Protocol TPOG- ALL-02-05 Phase VI 2nd INTERIM - MAINTENANCE PHASE (12 weeks) Date started week 1 ____/____/___ week 5 ____/____/___ week 9 ____/____/___


Pred (5 mg) ____________ P P P






Phase VII 2nd DELAYED - INTENSIFICATION PHASE (12 weeks) Date started____/____/___

week 1 2 3 4 5 6 day 1 8 15 22 29 36

Date given

Dexamethasone _________ tab PO



L-asp ______ U IM (M- Th) I I I I


CTX _______mg IV

6-MP ______ tab PO

MTX _______ mg IT* T# T#

Drug Dosage Day Dexamethasone (0.5 mg tab) 10 mg/m2 /day PO divided tid 1-21 then taper off



L-asparaginase (L-asp) 6,000-10,000 unit /m2 IM M- Th 8, 11, 15, 18

Cyclophosphamide (CTX) 1,000 mg/m2 IV drip in 1 hr 29


6-MP (50mg) 50 mg/m2 day PO hs x 14 days 29-42

MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 29 # Age-adjusted dose triple drug intrathecal in CNS disease until total 10 doses


Day 29-42

Day 1-21


25Hospital HN BW Ht BSA


Phase VIII MAINTENANCE Total 3 yrs after remission Date remission / / Date started maintenance / / .

week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MTX _______ mg IT* T

Vincristine ____ mg IV

Pred (5 mg) ____________ P P P


Record date given wk 1 _____________ wk 5 _____________ wk 9 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 13 _____________ wk 17_____________ wk 21 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 25 _____________ wk 29_____________ wk 33 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 37 _____________ wk 41_____________ wk 45 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 49 _____________ wk 53_____________ wk 57 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 61 _____________ wk 65_____________ wk 69 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 73 _____________ wk 77_____________ wk 81 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 85 _____________ wk 89_____________ wk 93 ___________ Ht _____ Wt ______ wk 97 _____________ wk 101____________ wk 105 __________

END OF THERAPY Date / / _





1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs

* age adjusted dose intrathecal chemotherapy for Methotrexate 8 10 12





POST TREATMENT GUIDELINES Guidelines for follow up patients post treatment

1. 1st year : • PE, CBC q 2 months.

2. 2nd year : • PE, CBC q 3 months.

3. 3rd year : • PE, CBC q 6 months

4. After 3rd year : • PE, CBC q12 months

Bone marrow aspiration 1. Before stop chemotherapy 2. Unexplained cytopenia 3. Sign & symptom of relapse Guideline for bactrim prophylaxis 1. Start when consolidation 2. Bactrim is given 5 mg of TMP /kg/day divided bid 2-3 times per week (M-W-F, F-Sa-Su, or Sa-Su) 3. Stop bactrim prophylaxis 1-week before and during CNS prophylaxis with high-dose methotrexate Reimmunization

-post off treatment 1 yr.


27National Protocol for Acute Non-Lymphoblastic Leukemia

Protocol name Protocol TPOG-AML-01-05

Modified from Protocol AML-BFM-83: Med Pediatr Onc 1993; 21:8-13 Open Date 15 October 2005

Patients eligibility Acute non-lymphoblastic leukemia

Exclusion criteria Relapsed ANLL



Phase I INDUCTION (6 weeks) Date started / /

day 1 2 3 4 5 6 7 8 Date given

Alkalinization + prophylactic medication + sterile bowel

Cytosine Arabinoside _____ mg IV infusion in 24 hr

Cytosine Arabinoside _____ mg IV q 12-24 hr

Adriamycin ___ ___ mg IV Δ Δ Δ

Etoposide _______ mg IV drip in I hr

MTX____ _ mg* IT T#

BM aspiration when >day 15 and ANC > 1,000 /uL ____/____/____

Results : in remission (blast < 5%) Phase II consolidation Not in remission (blast > 5%) If patient can tolerate chemotherapy, repeat Phase I (date _____ / ____ / _____)

If patient cannot tolerate chemotherapy Phase II consolidation #CNS disease – MTX IT at week 1; then followed by Ara-C IT weekly until CSF -ve

Drug Dosage Day

Cytosine Arabinoside 100 mg/m2 /day IV infusion in 24 hr 1, 2

Cytosine Arabinoside 50 mg/m2/dose IV q 12-24 hr x 6 days (6-12doses) 3, 4, 5, 6, 7, 8

Adriamycin 25 mg/m2 IV push 3, 4, 5

Etoposide 150 mg / m2 IV drip in 1 hr 6, 7, 8

Methotrexate IT age adjusted dose intrathecal 1

Prophylactic drugs & Sterile Bowel

Sodamint 1 tab PO BID (<5yr) or TID (>5yr) First 2 weeks

Allopurinol (100 mg) 10 mg/kg/day divided BID-QID First 2 weeks

Clotrimazole troche (10 mg) or nystatin suspension

1 tab PO TID (>5yr) or nystatin 2 ml PO QID (<5yr) 1-28

drug <1 yr 1-2 yr 2-3 yr >3 yr

Methotrexate 6 8 10 12 * age adjusted dose intrathecal chemotherapy

Ara-C 15 20 30 50



28Hospital HN BW Ht BSA

Protocol TPOG-AML-01-05 Phase II CONSOLIDATION (8 weeks) Date started / /

week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 day 1 8 15 22 29 36 43 50 57

Date given

Prednisolone ______________________

6-TG __________________________

Vincristine ______ mg IV push

Adriamycin ______ mg IV push

Ara-C ___ mg in piggy back 100 ml IV drip I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

CTX ____ mg IV drip in 30 min

Ara-C ______ mg IT* T T T T

Note ถาเมื่อใด febrile neutropenia ใหหยุดยาเคมีบําบดัของสัปดาหนั้นไวกอนจนกวา ANC> 1,000-1,500 /uL จึงใหยาของสัปดาหนั้นตอไป

Drug Dosage Day

Prednisolone (5mg) 40 mg /m2 /day PO divided tid-qid 1-28 then taper off

6-thioguanine (6-TG 40 mg) 60 mg /m2 PO daily 1-56

Vincristine 1.5 mg /m2 IV weekly 1, 8, 15, 22

Adriamycin 30 mg /m2 IV weekly 1, 8, 15, 22

Cytosine Arabinoside (Ara-C) 75 mg/ m2 IV drip in 30 min, 4 days/wk x 8 wk week 1-8

Cyclophosphamide (CTX) 500 mg/m2 IV drip in 30 min with hydration 29, 57

Ara C intrathecal Age-adjusted dose* 35, 42, 49, 56

Co-trimoxazole 5 mg/kg/day divided BID Fri-Sat-Sun

Phase III CNS PROPHYLAXIS ** 4 weeks Date started / / **Only for Patients with initial CNS involvement and age > 2 years only

Week 1 2 3 4 Date

6-TG ___________________ (60 mg/m2 day PO)

Cranial Irradiation _______ cGy x 10 fractions

MTX ___________ mg IT x 4 times T T T T Date given

CSF examination: Gross appearance Pandy / Nonne / / / /

Benedict test Cells (RBC / WBC) / / / /



Day 1-56

Day 1-28

Day 1-14


29Protocol TPOG-AML-01-05

Phase IV MAINTENANCE PHASE (Total duration 2 years) Date Started ____/____/___ Give the following courses q 4 weeks Drug Dosage Day Course A (For month 1, 3, 5, 7)

Cytosine Arabinoside 40 mg/m2 /day IV x 4 days _____________________ Day 1-4

Adriamycin 25 mg/m2 IV push _____________________ Day 1

6-Thioguanine 60 mg/m2 /day PO _____________________ Daily

Co-trimoxazole 5 mg/m2 /day divided BID _____________________ Fri-Sat-Sun

Course B (For month 2, 4, 6, and 8 – 24 )

Cytosine Arabinoside 40 mg/m2 /day IV x 4 days _____________________ Day 1-4

6-Thioguanine 60 mg/m2 /day PO _____________________ Daily

Co-trimoxazole 5 mg/m2 /day divided BID _____________________ Fri-Sat-Sun

LP + Ara-C IT Age adjusted dose _____________________ q 2 months

BM aspiration * (Optional) q 4 months

BUN, creatinine, LFT q 4 months

Schedule: Month 1 2 3 4 5 6 7 8

Date

Chemotherapy course: A B A B A B A B

BMA*, blood chem.

LP+ Ara C____ mg IT

Month 9 10 11 12 13 14 15 16

Date

Chemotherapy B B B B B B B B

BMA*, blood chem.

LP+ Ara C____ mg IT

Month 17 18 19 20 21 22 23 24

Date

Chemotherapy B B B B B B B B

BMA*, blood chem.

LP+ Ara C____ mg IT

END OF THERAPY Date / / _




Protocol TPOG-AML-01-05

POST TREATMENT GUIDELINES

Guidelines for follow up patients post treatment

• 1st year : PE, CBC q 2 months. • 2nd year : PE, CBC q 3 months. • 3rd year : PE, CBC q 6 months • After 3rd year : PE, CBC q 12 months

Bone marrow aspiration 1. Before discontinue chemotherapy 2. Unexplained cytopenia 3. Sign & symptom of relapse Guideline for bactrim prophylaxis 1. Start when consolidation 2. Bactrim is given 5 mg of TMP /kg/day divided bid 2-3 times per week (M-W-F, F-Sa-Su, or Sa-Su) 3. Stop bactrim prophylaxis 1 week before and during CNS prophylaxis with high-dose methotrexate Reimmunization

-post off treatment 1 yr.

Evaluation for long term side effects yearly 1. Growth chart

2. Learning problems

3. Endocrine evaluation and consultant when enter adolescent

4. Secondary malignancy


31

Appendix

Guideline for Administration of High dose Methotrexate > 1000 mg/m2 Modified Toxicity Criteria for Cancer Chemotherapy Chemotherapy Modification Guideline for Hepatic Dysfunction Chemotherapy Modification Guideline for Renal Dysfunction Anthracyclin Record Sheet Guideline For Drug Preparation


32

Guideline for Administration of High dose Methotrexate > 1000 mg/m2 1. ตรวจ CBC : ใหยาไดตอเมื่อ WBC > 3000/µL, ANC > 1000/µL, Plt > 100,000/µL 2. ตรวจรางกายไมพบ mucositis หรือ oral ulcers 3. ตรวจ BUN, creatinine คํานวณ creatinine clearance, ปรบั dose ยาตาม creatinine clearance (Page 4) 4. หยุดยาตอไปน้ี เนื่องจากจะเพิ่ม MTX toxicity

cotrimoxazole, salicylate, pyrimethamine, NSAIDs, penicillin, live virus vaccine, probenecid 5. Hydration and alkalinization

- กอนใหยา high dose ตองให hydration ดวย 5%D in N/2 + NaHCO3 20-40 mEq/L + KCL 10mEq/L IV rate 125ml/m2/hr (2x maintenance rate) อยางนอย 2 ชม. เพื่อเพ่ิม urine output ให > 3 ml/kg/hr

- กอนเริ่มการ infusion ของยาควรตรวจให urine Sp. gr < 1.010 urine pH > 6.5 กอน - ควรให fluid rate น้ีตลอดการให methotrexate และหลังจากยาหมด ควรใหผูปวยไดนํ้าโดยการ

รับประทานรวมกับ IV fluid ไมนอยกวา 125 ml/M2/hr (3000 ml/M2/day) อีกอยางนอย 24-48 ชม. เพื่อใหมี urine output > 2 ml/kg/hr

6. Methotrexate administration (Total dose 1.5 gm/M2/24 hour) ผสม Methotrexate 150 mg/M2 (10% of total dose) in 5%D N/2 100ml IV in 1 hour ตามดวย Methotrexate 1350 mg/M2 (90% of total dose) in 5%D N/2 500 ml IV drip in 23 hr

(หมายเหตุ – ลด rate IV ขณะ drip ยา โดยใหเปน rate IV + chemo = 125 ml/M2/hr) 7. หากผูปวยมี inadequate urine output > 3 hr หรือมี fluid overload สามารถใหยาดังนี ้

- Mannitol 200 mg/kg in NSS 25 ml IV over 15-60 min - Furosemide 0.5-1 mg/kg IV push

8. Leucovorin rescue ใหเริ่ม leucovorin dose แรกหลังจากเริ่ม MTX 36 ช่ัวโมงพอดี (หลัง MTX หมด 12 ช่ัวโมง)โดยการกนิหรือฉีดในขนาด 15 mg/M2q 6 hr x 6 doses หากคํานวณไดยา < 15 mg ใหยา 1 เม็ด (15 mg) โดยไมตองแบงเม็ดยา หากคํานวณไดยา > 15 mg ใหยา 2 เม็ด

• หากเกิด mucositis หลังการใหยา methotrexateครั้งที่แลว ใหเพ่ิม leucovorin rescue จากเดิมอีก 3 doses q 6 hr โดยไมลด dose ของ methotrexate

9. หลีกเลีย่งการใหยาที่มี nephrotoxicity อ่ืนๆในระยะเดียวกบัที่ใหยา methotrexate


33Modified Toxicity Criteria for Cancer Chemotherapy

Toxicity grade Site measure WNL 0 Mild 1 Moderate 2 Severe 3 Unacceptable 4

WBC x 103/µL >4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 <1.0 ANC x 103/µL >2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 <0.5 hemorrhage none minimal Moderate Vital organs Life threatening

Blood

thrombosis none Lab change peripheral Large vv. stroke fever <38oC 38-40 oC >40 oC, <72hr > 72 hr > 7 days Infection Infection none mild moderate severe Life threatening BUN <20 20-39 40-59 60-79 >80, uremia Creatinine WNL <1.5 x N 1.5-2 x N 2-5 x N >5 x N Cr. clearance WNL <1.5 x N 1.5-2 x N 2-5 x N >5 x N Electrolytes WNL Mild, no S&S mild S&S Severe S&S Life threatening Proteinuria neg 1+ 2+ - 3+ 4+ Nephrotic syn

Renal-bladder

Hematuria neg micro gross with clot massive SGOT WNL <2.5 x N 2.6 - 5 x N 5.1 – 20 x N >20.0 x N SGPT WNL <2.5 x N 2.6 - 5 x N 5.1 – 20 x N >20.0 x N Alk phos WNL <2.5 x N 2.6 - 5 x N 5.1 – 20 x N >20.0 x N Total bili WNL <1.5 x N 1.5 - 3 x N >3.0 x N

Liver

clinical precoma Hepatic coma Amylase WNL <1.5 x N 1.5-2 x N 2-5 x N >5 x N Glucose (mg/dl) WNL 116-160 161-250 251-500 >500 Pancreas U/S pancreas normal Sonolucency

(SL) Localized SL,

↑size Generalized

SL Pseudo-cyst, hemorrhagic

Nausea & vomit none mild ↓ intake Can’t eat Require TPN Stomatitis none erythema, mild

soreness Painful/edema

can eat Cannot eat or

drink Require TPN

Diarrhea none 2-3 /day 4-6 /day 7-10 /day > 10, bloody Constipation none Mild ileus moderate severe > 96 hr

GI

Abdominal pain none mild moderate severe Need sedation Peripheral none ↓ DTR mild

paresthesia, constipation

severe pares-thesia &

constipation

Severe weakness

Paralysis, resp dysfunction Nervous

system CNS none Headache,

lethargy Somnolence,

tremor, depressconfused, cord

dysfunction Seizure, coma,

SIADH Clinical normal tachypnea dyspnea O2 required Assist ventilator pAO2 > 90 80-89 65-79 50-64 <49 pulmonary Vital capacity WNL 10-20%↓ 21-35%↓ 36-50%↓ >51%↓ EKG Normal ST-T change

sinus tachy Atrial arrhyth, unifocal PVC

Multifocal PVC’s

Echo %FS Normal >30 24-30 20-24 <20 cardiac clinical normal Transient HT Persistent HT CHF mild Severe CHF,

cardiac temponard Allergy none Rash, fever urticaria bronchospasm anaphylaxis

Objective No change 20-40db loss<4kHz

>40 db loss >4kHz

>40 db loss 2 kHz

>40 db loss <2 kHz Hearing Subjective No change Loss on

audiometry Tinnitus, soft

speech correctable c hearing aid

deafness

Vision Normal Subtotal loss blindness


34Chemotherapy Modification Guideline for Hepatic Dysfunction

Criteria for Liver Toxicity Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 SGOT WNL < 2.5 x N 2.6 – 5 x N 5.1 – 20 x N > 20.0 x N SGPT WNL < 2.5 x N 2.6 – 5 x N 5.1 – 20 x N > 20.0 x N Alk phos WNL < 2.5 x N 2.6 – 5 x N 5.1 – 20 x N > 20.0 x N Total bili WNL < 1.5 x N 1.5 – 3 x N > 3.0 x N Clinical precoma hepatic coma Modification of Drug with Liver Toxicity

Drug Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 L-Asparaginase 100% 100% stop stop 6-MP, 6-TG 100% Restart 50% stop stop Methotrexate 100% Restart 50% stop stop BCNU, CCNU Restart 50% stop stop Modification of Drug with liver-dependent metabolism Bili (mg/dL) / SGOT (U/mL) < 1.5 / < 60 1.5 – 3.0 / 60 - 180 3.1 – 5.0 / > 180 > 5.0 Vincristine, Vinblastine 100% 50% stop stop VP-16 100% 50% stop stop Adriamycin, Idarubicin 100% 50% 25% stop Actinomycin D 100% 50% 25% stop Methotrexate 100% 50% 25% stop Cyclophopshamide 100% 100% 25% stop CCNU, BCNU 100% 100% 100% stop 5-FU 100% 100% 100% stop Cytosine arabinoside 100% 100% 100% stop DTIC, procarbazine 100% 100% 100% stop


35Chemotherapy Modification Guideline for Renal Dysfunction

Determination of creatinine clearance (CrCl) Cockcroft-Gault formula Male Creatinine clearance (ml/min) = weight (kg) x (140 - age) 72 x serum creatinine (mg/dl) Female Creatinine clearance (ml/min) = weight (kg) x (140 - age) x 0.85 72 x serum creatinine (mg/dl)

CrCl (ml/min)

Drug 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Asparaginase 100 100 100 100 0 0 0 0 0 0

Bleomycin 100 100 100 100 75 75 75 0 0 0

Carboplatin 100 100 100 100

Carmustine 100 100 100 100 0 0 0 0 0 0

Cisplatin 100 100 100 100 50 50 50 0 0 0

Cyclophosphamide 100 100 100 100 100 75 75 75 75 50

Etoposide 100 100 100 100 100 75 75 75 75 50

Hydroxyurea 100 100 100 100 100 100 100 100 100 20

Ifosfamide 100 100 100 100 100 75 75 75 75 50

Methotrexate 100 100 100 100 50 50 50 0 0 0

Mitomycin C 100 100 100 100 75 75 75 75 75 50

Procarbazine 100 100 100 100 100 100 100 0 0 0

topotecan 100 100 100 100 50 50 50 50 50 0

ยาทีไ่มตองปรับ dose : Busulfan, Doxorubicin, 5-FU, idarubicin, Melphalan, 6-TG, Vinblastin, Vincristine ยาทีไ่มมี recommendation แตควรระวังเมื่อมี renal impairment : Cytarabine, Dactinomycin, Ifosfamide, 6-MP, fludarabine

Calculate AUC *


36Anthracyclin Record Sheet

Patient’s Name__________________________________Age_______Sex________

Diagnosis

Protocol

BW___________________Ht_________________BSA________________________

Anthracyclin used

Dose

Cumulative dose

Date

mg Mg/m2 mg Mg/m2

EKG/Echo

Guideline For Drug Preparation 39

Classification Generic name Trade names Size Final preparation Stability Special consideration Antibiotics Doxorubicin HCL Adriblastina®

Adriamycin (ADR)

10mg 50mg

0.9%NSS 0.5mg/ml IV push 0.9%NSS 100ml IV drip

48hr at 4οC 24hr at room temperature Avoid sun exposure

Strong vesicant Cardiotoxic Echo when accumulative dose >300mg/m2

Plant alkaloids Vincristine SO4 (VCR)

1mg 0.9%NSS to 1mg/10ml

7days at 4οC

Neurotoxic,Vesicant Max dose 2 mg/day

Topoisomerase inhibitors

Etoposide (VP-16) Vepesid® Lastet

50mg 100mg

5%D/W ~ 0.6mg/ml IVdrip in 1hr (ไมควรเกิน 1 mg/ml)

48 hr(0.4mg/ml) 8 hr (0.6 mg/ml) 2 hr (1 mg/ml)

Hypersensitivity Record V/S q 15 mins.

Antimetabolites Methotrexate(MTX) Methotrexate Abitrexate

50mg/5ml 50mg/2ml

<150 mg + 0.9%NSS 100 ml IV drip >150 mg + 5%D NSS/2 500 ml IV drip 0.9%NSS to 2ml IT

48hr

Vigorously hydrate for high dose *See High dose MTX protocol

Cytosine arabinoside (ARA-C)

Cytosar® Cytarine

100mg 500mg

0.9%NSS to 10ml IV push 0.9%NSS 100ml IV drip in 1-3 hr 5%D NSS/2 500ml Continuous drip 24hr. 0.9%NSS to 8ml IT

48hr at 4οC

Alkylating agents

Cyclophosphamide (CTX)

Endoxan® Alkyloxan

200mg 500mg 1000mg

0.9%NSS 10mg/ml IV drip 0.9%NSS 10mg/ml IV push

48hr at 4οC 6hr.at RT

Hemorrhagic cystitis Vigorous hydration + Mesna for high dose protocol (>1g/m2)

Ifosfamide Holoxan® 500mg 1000mg

0.9%NSS 10mg/ml IV drip

24hr. at 4οC

Same as CTX

Miscellaneous Hydrocortisone 100mg 0.9%NSS to 5ml IT Cacium Folinate Leucovorin

calcium 30mg 50mg

0.9%NSS to 10mg/ml IV push Start first dose at 6 hr after stop MTX

Mesna Uromitexan® 400mg 5% D/W to 20ml IV drip in 15min 24hr at RT L-asparaginase Leunase 10,000 U

5,000 U Dilute with NSS to 2 ml IM 8 hr at 4οC

กุมภาพนัธ 2549 แนวทางเวชปฎิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาว

cpg...

Healthcare