cập nhật điều trị viêm gan siêu vi b & c...
TRANSCRIPT
Cập nhật điều trị viêm gan siêu vi B & C
2015 Bác sĩ NGUYỄN HỮU CHÍ
Chủ tịch Hội Gan Mật TP HCM
Các phác đồ điều trị bệnh VGSV B & C mạn tính đã mang lại nhiều kết quả tốt đẹp cho BN
Hướng dẫn chẩn
đoán & điều trị bệnh
VGSV B & C
APASL
AASLD EASL
WHO công bố bảng hướng dẫn điều trị bệnh
VGSV C mạn tính (2014) và VGSV B (2015)
Bộ Y Tế công bố Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị VGSV C (2013) và VGSV b
(2014)
Điều trị bệnh Viêm Gan Siêu Vi C mạn tính hiện nay có gì mới?
Kết quả điều trị VGSV C ngày một một cao!
66%
BOC + P/R
SVR %
Thời gian điều trị ngày càng ngắn !
Thời gian điều trị
Tiêu chuẩn mới của một phương cách điều trị hiện nay
SVR > 90%
Độc tính thấp
Dung nạp cao
Thời gian điều trị ngắn
Thích hợp cho tất cả genotypes
Hàng rào kháng thuốc cao
Không có tương tác thuốc
Số viên thuốc ít
Điều trị sớm, thời gian nhiễm trùng ngắn!
Zahnd et al.: CROI 2015, abstract 150
2015: Điều trị VGSV C bằng thuốc uống thay đổi ngoạn mục diễn tiến bệnh!
• Phác đồ
• Sofosbuvir + simeprevir
• Sofosbuvir/ledipasvir
• Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir
• Cách sử dụng
• Ribavirin ±
• Thời gian điều trị: 12-24 tuần cho nhiều đối tượng BN
FDA đã công nhận nhiều phác đồ thuốc uống cho HCV genotype 1
Đối tượng Phác đồ Thời gian
GT1, TN or TE, noncirrhotic SMV + SOF[1] 12 wks
GT1, TN or TE, cirrhotic SMV + SOF[1] 24 wks
GT1 interferon ineligible SOF + RBV[2] 24 wks*
GT1, TN SOF/LDV[3] 12 wks†
GT1, TE, noncirrhotic SOF/LDV[3] 12 wks
GT1, TE, cirrhotic SOF/LDV[3] 24 wks
GT1a, TN or TE, noncirrhotic OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4] 12 wks
GT1a, TN or TE, cirrhotic OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4] 24 wks‡
GT1b, TN or TE, noncirrhotic OMV/PTV/RTV + DSV[4] 12 wks
GT1b, TN or TE, cirrhotic OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4] 12 wks
1. Simeprevir [package insert]. 2. Sofosbuvir [package insert]. 3. Sofosbuvir/ledipasvir [package insert].
4. Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir [package insert].
*Not recommended per AASLD/IDSA guidance. †8-wk course can be considered in pts without cirrhosis with pretreatment HCV RNA < 6 million IU/mL. ‡12-wk course may be considered for some patients based on previous treatment history.
Hướng dẫn của AASLD/IDSA: Phác đồ điều trị
VGSV C do HCV genotype 1
Population LDV/SOF OMV/PTV/RTV + DSV SMV + SOF
GT 1a, no cirrhosis 12 wks 12 wks + RBV 12 wks ± RBV
GT 1a, cirrhosis 12 wks 24 wks + RBV 24 wks ± RBV
GT 1b, no cirrhosis 12 wks 12 wks 12 wks
GT 1b, cirrhosis 12 wks 12 wks + RBV 24 wks
GT 1 P/R failure, no
cirrhosis 12 wks
12 wks + RBV (1a)
12 wks (1b) 12 wks ± RBV
GT 1 P/R failure, cirrhosis 24 wks or
12 wks + RBV
24 wks + RBV (1a)
12 wks + RBV (1b) 24 wks ± RBV
GT 1 SOF failure, cirrhosis 24 wks ± RBV Not recommended Not recommended
GT 1 PI failure, no cirrhosis 12 wks Not recommended Not recommended
GT 1 PI failure, cirrhosis 24 wks or
12 wks + RBV Not recommended Not recommended
AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C.
Phác đồ thuốc uống được dùng cho nhiều đối tượng khác nhau
Population Regimen Duration
GT2 SOF + RBV[1] 12 wks
GT3 SOF + RBV[1] 24 wks
GT1/2/3/4 HCC pre-OLT SOF + RBV[1] 48 wks*
GT1, post-OLT (Metavir ≤ 2) OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[2] 24 wks
GT1/4 decompensated cirrhosis (CTP B or C) SOF/LDV + RBV†[3] 12 wks‡
GT2/3 decompensated cirrhosis (CTP B or C) SOF + RBV†[3]
Up to
48 wks
*Up to 48 wks or until transplantation, whichever occurs first. †Not FDA approved but recommended in AASLD/IDSA
guidance. ‡24 wks of SOF/LDV if anemia or RBV intolerance; 24 wks of SOF/LDV + RBV (600 mg/day with increasing dose
if tolerated) if prior SOF failure.
1. Sofosbuvir [package insert]. 2. Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir plus dasabuvir [package insert].
3. AASLD/IDSA HCV Guidelines. Accessed January 5, 2015.
EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị,
HCV genotype 1, 4, 5, 6, không xơ gan
Regimen HCV Genotype
1a 1b 4 5 or 6
SOF + PR 12 wks 12 wks 12 wks
SMV + PR 12 wks (naive or relapse) 24 wks (partial/null)
12 wks (naive or relapse) 24 wks (partial/null)
Not recommended
LDV/SOF 8-12 wks,† no RBV 12 wks, no RBV 12 wks, no RBV
OBV/PTV/RTV + DSV
12 wks + RBV
12 wks, no RBV
Not recommended Not recommended
OBV/PTV/RTV Not recommended 12 wks + RBV Not recommended
SOF + SMV 12 wks, no RBV 12 wks, no RBV Not recommended
SOF + DCV 12 wks, no RBV 12 wks, no RBV 12 wks, no RBV
EASL HCV Guidelines. April 2015.
*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts. †8 wks may be used in treatment-naive pts
without cirrhosis if baseline HCV RNA < 6 million IU/mL, but should be done with caution, especially in pts with F3 fibrosis.
EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị,
HCV genotype 1, 4, 5, 6, kèm theo xơ gan
EASL HCV Guidelines. April 2015.
*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts.
Regimen HCV Genotype
1a 1b 4 5 or 6
SOF + PR 12 wks 12 wks 12 wks
SMV + PR 12 wks (naive or relapse)
24 wks (partial/null)
12 wks (naive or relapse)
24 wks (partial/null)
Not recommended
LDV/SOF 12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV or 24 wks + RBV
if negative predictors
12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV or 24 wks + RBV if
negative predictors
12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV or 24 wks + RBV if
negative predictors
OBV/PTV/RTV
+ DSV
24 wks
+ RBV
12 wks
+ RBV
Not recommended Not recommended
OBV/PTV/RTV Not recommended 24 wks + RBV Not recommended
SOF + SMV 12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV
12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV
Not recommended
SOF + DCV 12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV
12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV
12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV
EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị,
HCV genotype 2, 3
Regimen
No Cirrhosis Compensated Cirrhosis
(Child-Pugh A)
GT2 GT3 GT2 GT3
SOF + PR 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks
SOF + RBV† 12 wks 24 wks 16-20 wks Not
recommended
SOF + DCV 12 wks,
no RBV
12 wks,
no RBV
12 wks,
no RBV
24 wks
+ RBV
EASL HCV Guidelines. April 2015.
*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts. †Best first-line option for genotype 2 HCV; other options may be useful in pts with GT 2 HCV who experience tx failure on sofosbuvir
plus ribavirin. Suboptimal for genotype 3 HCV, particularly in pts with cirrhosis and previous failure of PR.
Điều trị bệnh VGSV B mạn tính hiện nay
VGSV B, một vấn đề sức khỏe toàn cầu
240 triệu người bệnh VGSV B
Dân số toàn cầu # 6 tỷ
Kao JH. J Gastroenterol Hepatol 2002; Liaw Y-F, et al. Hepatol Int 2012
A A/D
D
F/H A
D B.C
G G
A/E
B
B
C
J
C/I
Tỉ lệ nhiễm HBV khác nhau tùy theo khu vực
Dân số phát triển, tỉ lệ nhiễm HBV giảm, số người nhiễm lại tăng
Ott et al. Vaccine 2012; 30(12)2212-2219
Dù có vaccine hiệu quả nhưng tỉ lệ người lớn bị nhiễm HBV vẫn còn cao!
Diễn tiến tự nhiên của VGSV B mạn tính
Bình thường VGSV B mạn tính
Bệnh gan gđ cuối
Không tiến triển
Bệnh gan giai đoạn cuối và HCC do HBV làm chết > 0.5-1 triệu người mỗi năm và hiện tại chiếm
5% đến 10% trường hợp ghép gan
Không phải BN nào cũng có bệnh tiến triển
Xơ gan
EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185.
HCC
Điều trị ngắn hạn (khỏi bệnh)
Năm
Chuyển HT HBeAg
(nếu HBeAg dương)
+ HBV DNA <2000 IU/ml
ALT <ULN
Đáp ứng trong lúc điều trị Mất HBsAg
Peg-IFN alfa Theo dõi (tháng/năm)
Điều trị lâu dài (ức chế)
HBV DNA dưới ngưởng phát hiện (<10–15 IU)
NA (ưa chuộng nhất TDF và ETV)
Mất HBsAg
Peg-IFN = pegylated interferon; NA = nucelos(t)ide analog
ULN = upper limit of normal
Chiến lược điều trị hiện nay
Phác đồ điều trị hiện nay
1. Lok AS, et al. Hepatology 2009;50:661–2
2. EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85
3. Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61
Hàng đầu: Peg-IFN alfa, ETV, TDF1–3
Hàng thứ nhì: ADV, LAM, LdT
Tại VN hiện có :
- Thuốc chích: Peg-IFN alfa
- Thuốc uống : ETV, TDF, ADV, LAM
EASL, AASLD , APASL, NICE 2013, BYT VN 2014
ADV = adefovir dipivoxil
LAM = lamivudine
LdT = telbivudine
Hướng dẫn hiện nay về điều trị bệnh VGSV B mạn tính với HBeAg (+)
Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2
Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61
EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85
ALT cut offs = 40 U/L, except EASL (30 U/L men, 19 U/L women)
HCC = hepatocellular carcinoma; ULN = upper limit of normal
*APASL recommends monitoring every 1–3 months; †EASL: age >30 years, AASLD
+ APASL: age >40 years
HBeAg-positive
HBV DNA <2000 IU/mL ALT <ULN
HBV DNA 2000–20,000 IU/mL
HBV DNA >20,000 IU/mL
ALT >ULN ALT 1–2 x ULN ALT >2 x ULN
AASLD, APASL, EASL EASL AASLD, APASL, EASL
AASLD, APASL, EASL
• Theo dõi
• TD mỗi 3–6 tháng.
• Sinh thiết gan.
• Điều trị nếu BN có
viêm nhiễm từ
trung bình đến
nặng hoặc xơ hóa
đáng kể.
• TD mỗi 3–6 tháng*
• Sinh thiết gan nếu
– ALT 1–2 x ULN kéo
dài.
– Tuổi >30–40
– Tiền sử gia đình HCC
• Điều trị nếu BN có
viêm nhiễm từ trung
bình đến nặng hoặc xơ
hóa đáng kể.
• TD mỗi 3–6
tháng
• Điều trị nếu
BN không mất
HBeAg tự
nhiên.
Hướng dẫn hiện nay về điều trị bệnh VGSV B mạn tính với HBeAg (-)
Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2; Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61
EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85
*EASL indicates treatment
can be initiated in patients
with normal ALT if biopsy
shows moderate-severe
inflammation or fibrosis
HBeAg âm
HBV DNA <2000 IU/mL ALT
<ULN
HBV DNA 2000–20,000
IU/mL
HBV DNA >20,000 IU/mL ALT >2 x ULN
AASLD, APASL, EASL
AASLD EASL* AASLD, APASL, EASL
• Theo dõi • Sinh thiết gan.
• Điều trị nếu BN có viêm nhiễm từ trung bình đến nặng hoặc xơ hóa đáng kể.
• TD ALT, HBV
DNA mỗi 1–3
tháng.
• Sinh thiết gan nếu
BN ≥40 tuổi.
• Điều trị nếu BN
có biêm nhiễm từ
trung bình đến
nặng hoặc xơ hóa
đáng kể.
• Sinh thiết gan.
• Điều trị nếu BN có viêm nhiễm từ trung bình đến nặng hoặc xơ hóa đáng kể.
APASL
• Điều trị • Điều trị.
• Tùy trường hợp làm sinh thiết gan.
ALT 1–2 x ULN ALT 1–2 x ULN ALT ≥ 2 x ULN ALT >2 x ULN
Điều trị VGSV B bắt đầu bằng cách đánh giá xơ hóa
ALT: 19 IU/l đv nữ, 30 IU/l đv nam. Tang CM, Yau TO, Yu J. World J Gastroenterol 2014;20:6262-6278
Hướng dẫn của WHO 2015 về điều trị VGSV B mạn tính
Khi nào nên ngưng điều trị VGSV B mạn tính
• EASL, APASL, AASLD: Ngưng Peg-IFN sau 48–52 tuần ở BN HBeAg (+) và (-)
Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2; Liaw YF, et al.
Hepatol Int 2012;6:531–61
EASL clinical practice guidelines. J Hepatol
2012;57:167–85
*Recent advances in HBsAg monitoring for response-guided therapy are not reflected as yet
HBeAg (+)
• Ngưng NAs sau khi có chuyển đổi
HT HBeAg + HBV DNA dưới
ngưởng phát hiện + 6–12 tháng điều
trị củng cố (EASL, AASLD,
APASL).
• Tiếp tục đến khi mất HBsAg (có khả
năng không hạn định) đối với BN xơ
gan/xơ hóa nặng do nhiều nguy cơ tái
phát (EASL)
HBeAg (-)
• Tiếp tục NAs cho đến khi mất
HBsAg (EASL, AASLD)
• APASL: xem xét ngưng NAs sau
2 năm nếu như HBV DNA dưới
ngưởng phát hiện 3 lần cách nhau
6 tháng.
qHBsAg xác định không đáp ứng ở BN VGSV B HBeAg (+)
WEEK 12
HBeAg-positive patients (n=803)
Genotype B
(n=204)
Genotype C
(n=386)
Genotype D
(n=110)
>20,000
IU/mL
NPV: 92%
>20,000
IU/mL
NPV: 98%
No decline
NPV: 97%
Genotype A
(n=103)
No decline
NPV: 100%
WEEK 24
>20,000
IU/mL
NPV: 100%
>20,000
IU/mL
NPV: 96%
>20,000
IU/mL
NPV: 100%
>20,000
IU/mL
NPV: 100%
or
Sonneveld MJ, et al. Hepatology 2013;58:872-80
Phối hợp qHBsAg và HBV DNA để đánh giá không đáp ứng 1-3
*HBV DNA <10,000 copies/mL and normal ALT 6 months post-treatment
1. Rijckborst V, et al. Hepatology 2010;52:454-61; 2. Rijckborst V, et al. J Hepatol 2012;56:1006–1011; 3.
Goulis I, et al, AASLD 2013
Sustained response*
HBV DNA decline (copies/mL)
ANY HBsAg decline
WEEK 12 HBeAg-negative patients (N=102)
No n=54
<2 log n=20
0/20 (0%)
≥2 log n=34
8/34 (24%)
Yes n=48
<2 log n=20
5/20 (25%)
≥2 log n=28
11/28 (39%)
N = 102 BN có làm HBV DNA và HBsAg (80% genotype D)1
Các yếu tố tiên lượng trước điều trị
ALT = alanine aminotransferase HBeAg = hepatitis B ‘e’ antigen HBV DNA = hepatitis B virus DNA IL28B = interleukin 28B IP10 = interferon gamma-inducible protein-10 ULN = upper limit of normal
1. Moucari R, et al. J Gastroenterol 2010;25:1469–75; 2. Buster EH, et al. Gastroenterology 2009;104:2449–57 3. Sonneveld MJ, et al. Hepatology 2012;56:67–75; 4. Piratvisuth T, et al. Hepatol Int 2013;7:429–36
5. EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85; 6. Jansen L, et al. EASL 2013 7. de Niet A, et al. EASL 2013; 8. Bonino F, et al. Gut 2007;56:699–705
9. Sonneveld MJ, et al. Gastroenterology 2012;142:513–20; 10. Lampertico P, et al. Hepatology 2013;57:890–6 11. Lee IC, et al. PLoS One 2013;8:e58071; 12. Wei L, et al. AASLD 2013
13. Brouwer WP, et al. EASL 2013; 14. Papatheodoridis G, et al. AASLD 2013
BN HBeAg (+) 1–7
Nồng độ HBsAg thấp
ALT (2 × ULN)
HBV DNA <2 × 108 IU/mL
HBV genotype (A > B > C > D)
Nữ
Wild-type vs precore/core promoter
mutations
BN HBeAg (-) 5–8
Tương tự như BN HBeAg (+) nhưng
không được xác định rõ ràng
Yếu tố ban đầu liên quan đến đáp ứng lâu dài ở BN dung Peg-IFN alfa-2a
Giá trị dự đoán trong quá trình điều trị của qHBsAg ở BN HBeAg (+) được chuyển đổi
từ NAs sang PEGASYS®
32
Abstract: O116 Hu P. et al. EASL 2015
HBeAg-
positive*
PEGASYS® 180 µg
NUC
0 48 96 12 24 72
PEGASYS® 180 µg Follow-up
144
Follow-up
Study weeks Randomization 1:1
*partial response (HBV DNA<200 IU/mL and HBeAg loss), NAs history for 1-3 years
Giá trị dự đoán trong quá trình điều trị của qHBsAg ở BN HBeAg (+) được chuyển đổi từ NAs sang PEGASYS® • 271 BN hoàn tất 48 w điều trị
• 47/271 (17.3%) BN mất HBsAg vào tuần 48
• qHBsAg ban đầu: • BN mất HBsAg: 720.97 IU/mL • BN không mất HBsAg: 5456.16 IU/mL (p<0.001)
• Giảm qHBsAg trong quá trình điều trị (p<0.001) sẽ mất HBsAg nhiều so với BN không giảm qHBsAg
Abstract: O116 Hu P. et al. EASL 2015
Giá trị dự đoán trong quá trình điều trị của qHBsAg ở BN HBeAg (+) được chuyển
đổi từ NAs sang PEGASYS®
34 Abstract: O116 Hu P. et al. EASL 2015
Đáp ứng lâm sàng của một nghiên cứu lớn, ngẩu nhiên, có kiểm chứng bằng TDF + PEGASYS®
trong VGSV B mạn tính
35 Abstract: O117 Chan H.L. et al. EASL 2015
CHB without
advanced
disease
(from study
GS-US-174-
0149), n=740
Randomization 1:1:1:1
0 16 weeks 48
TDF
TDF
PEGASYS®
Arm A
Arm B
Arm C
Arm D
TDF + PEGASYS®
32
FUP
72
TDF +
PEGASYS®
Đáp ứng lâm sàng của một nghiên cứu lớn, ngẩu nhiên,
có kiểm chứng bằng TDF + PEGASYS®
trong VGSV B mạn tính
Nghiên cứu 102/103: Thay đổi mô học khi dùng TDF lâu dài • 2 randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trials
• All pts received open-label TDF after Yr 1 for a total study duration of 8 yrs*
• Liver biopsies obtained at baseline, Yr 1, and Yr 5 (nonmandatory)
*FTC could be added for confirmed viremia on/after Wk 72.
13. Marcellin P, et al. Lancet. 2013;381:468-475.
Chronic
HBV pts
(HBeAg-
or HBeAg+)
Open-Label TDF HBV, hepatitis B virus; (n = 585 entered, n = 489 completed 5 yrs,
n = 348 with biopsy samples at Yr 5)
Yr
Biopsies
0 1 2 3 4 5 8
TDF 300 mg QD (n = 250, 176)
ADV 10 mg QD
(n = 125, 90)
96% BN dung TDF có xơ hóa ổn định hoặc cải thiện sau 5 năm dung thuốc
• Pts with Ishak score ≥ 4: 38% at baseline, 12% at Yr 5
• Pts with cirrhosis (Ishak score ≥ 5): 28% at baseline, 8% at Yr 5 (n=96)
Ishak Fibrosis Scores
Pa
tie
nts
(%
)
N = 348 matched biopsies
17. Marcellin P, et al. Lancet. 2013;381:468-475.
100
80
60
40
20
0
6
5
4
3
2
1
0
Baseline Yr 1 Yr 5
38%
39%
12%
63%
P < .001
P < .001
Nghiên cứu ETV-901: Thay đổi mô học
• Pts from 2 phase III studies (HBeAg+ in ETV-022, HBeAg- in ETV-027)
• Pts entered open-label rollover study (ETV-901) and received ETV for total of at least 3 yrs
• Liver biopsies obtained at baseline, Wk 48, Wk 96, and after at least 3 yrs of cumulative ETV therapy
Chronic
HBV
patients
Open-Label ETV 1.0 mg/day Long-term histology cohort
(n = 57)
Study Yr
Biopsies
0 1 2 3 4 5 8
HBeAg+ ETV 0.5 mg/day (n = 354)
HBeAg- ETV 0.5 mg/day (n = 354)
Chang TT, et al. Hepatology. 2010;52:886-893.
*Median time on ETV treatment at the time of long-term biopsy was 280 weeks (~ 6 yrs; range: 3-7 yrs)
*
Tất cả BN dung Entecavir lâu dài đều có xơ hóa ổn định hoặc cải thiện
• All patients with advanced fibrosis/cirrhosis (Ishak fibrosis score ≥ 4) at baseline demonstrated at least a 1-point reduction (median change: -1.5)
Subjects with baseline advanced fibrosis/cirrhosis n = 10
Chang TT, et al. Hepatology. 2010;52:886-893.
N = 57 matched biopsies
6
5
4
3
2
1
0
Missing
50
40
30
20
10
0 Baseline Wk 48 Long
Term
60
Pa
tie
nts
(n
)
Ishak Fibrosis Score
Điều trị củng cố kéo dài bao lâu kể từ khi mất HBeAg và nồng độ HBV DNA dưới ngưởng
phát hiện?
• 94 BN VGSV B có ngưng NA > 1 năm, lúc bắt đầu điều trị HBeAg có thể (+) hoặc (-), nhưng vào thời điểm ngưng thuốc HBeAg (-) và HBV DNA < 200 IU/ml.
• Điều trị củng cố = thời gian điều trị tính từ lúc HBV DNA dưới ngưởng [HBeAg (-) nếu lúc đầu HBeAg (+)] đến khi ngưng thuốc.
• Tái phát = HBV DNA > 2.000 IU/ml ở 2 lần cách nhau 6 tháng trong vòng 1 năm, hoặc tái điều trị khi HBV DNA tăng.
• TD trung bình: 19,4 tháng sau giai đoạn điều trị củng cố trung bình 2,5 năm.
Chi H, et al. Long-term Nucleos(t)ide Analogue Consolidation Therapy Reduces Risk of Relapse in Chronic Hepatitis B. AASLD 2014, Abstract 1856
Điều trị củng cố kéo dài bao lâu kể từ khi mất HBeAg và nồng độ HBV DNA dưới ngưởng
phát hiện? • KẾT LUẬN:
- Lúc bắt đầu điều trị: 35 Bn HBeAg (+), 59 HBeAg (-).
- Tỉ lệ tái phát 6 tháng, 1 năm, 5 năm: 33%, 42,7%, 64,4%.
- Tỉ lệ tái phát không phụ thuộc vào tình trạng HBeAg ban đầu.
- Điều trị củng cố kéo dài giảm tỉ lệ tái phát: HR 0,48 (95% CI: 0,24-0,96) vào thời điểm 3 năm vs 1 năm.
- Tỉ lệ tái phát thấp khi điều trị củng cố kéo dài
n = 20 BN điều trị củng cố < 1 năm: 55,5%
n = 37 BN điều trị củng cố 3 năm: 23,2%
n = 32 BN điều trị củng cố 1-3 năm: 57,2% (p=0,002)
- Sau khi ngưng NA, 9 (15,1%) BN mất HBsAg. Thời gian điều trị củng cố tăng thêm 1 năm, tỉ lệ mất HBsAg tăng 1,3 lần (HR 1,34, 95% CI: 1,02-1,75).
Chi H, et al. Long-term Nucleos(t)ide Analogue Consolidation Therapy Reduces Risk of Relapse in Chronic Hepatitis B. AASLD 2014, Abstract 1856
Không kể HBeAg trước điều trị, 64% bệnh nhân tái phát trong vòng 5 năm sau khi ngưng NA. Thời gian điều trị củng cố ít nhất 3 năm làm giảm nguy cơ nguy cơ tái phát và tăng tỉ lệ mất
HBsAg.
HCC vẫn xảy ra dù có điều trị bằng NA lâu dài
• Nghiên cứu cấp quốc gia ở 26 cơ sở đại học và tư nhân cho BN VGSV B > 18T, có điều trị = ETV > 12 tháng từ 2005 đến 2013.
• N=841, tuổi TB: 47 (18-83), nam: 63%, sắc dân Châu Á: 83%, HBeAg (+): 26%, xơ gan: 93%.
• TD trung bình: 4 (1-8,3) năm; 26 ca HCC (8 ca ở BN dùng ETV trong vòng 12 tháng).
• PHÂN TÍCH: Vào thời điểm 5 năm dùng ETV,
- Incidence HCC: 2% (không xơ gan) vs 14% (xơ gan).
- HCC xảy ra ở người cao tuổi (53,4 vs 46,8), nhất là người có xơ gan (39% vs 8%).
- Không có khác biệt thống kê về sắc tộc, phái tính, HBV DNA, ALT, HBeAg.
Ahn J, et al. Incidence of Hepatocellular Carcinoma in a National Cohort of Chronic Hepatitis B Patients on Long Term Entecavir Treatment- the ENUMERATE study. AASLD 1870
Điều trị lâu dài VGSV B mạn bằng ETV, tỉ lệ HCC giảm, nhưng vẫn có thể xảy ra, nhất là ở BN tuổi cao và có xơ gan.
HCC vẫn xảy ra ở BN VGSV B không xơ gan và nồng độ ALT thấp
• Nghiên cứu hồi cứu 1.814 BN VGSV B mạn, không xơ gan từ 1991-2014. TD trung bình 4 (1-10) năm.
• Nam: 58%, tuổi: 52,5 ± 9,8, HBeAg (-): 85%
• ALT: 34 (3-3478) IU/ml
• HBV DNA: 4,2 (0-11,9) log10 IU/ml
• 23 ca HCC xuất hiện trong thời gian nghiên cứu.
• Phân tích: - Nhóm ALT > 2X ULN có điều trị: tỉ lệ HCC thấp hơn nhóm không điều trị (4,9
ca/1.000 người-năm vs 0/1.000 người-năm với p < 0,02).
- Nhóm ALT < 2X ULN có điều trị: tỉ lệ HCC hàng năm là 1,2 ca/1.000 người vs 3,5 ca/1.000 người, p = 0,15)
Hoang JK, et al. Incidence of Hepatocellular Carcinoma (HCC) in non-cir-rhotic chronic hepatitis B (CHB) patients with low ALT levels in a multicenter US Cohort. AASLD 2014, Abstract 1852
HCC vẫn xảy ra ở BN có ALT bt hoặc tăng nhẹ
• Nghiên cứu đoàn hệ 1049 BN, tuổi 43,0 ± 10,8; nam: 57,9%, HBeAg (+): 57,3%; ALT < 2 x ULN, HBV DNA < 2.000 IU/ml.
• TD 4,2 (1-7,1) năm, phát hiện 42 ca HCC (4%).
• PHÂN TÍCH:
- Tỉ lệ HCC trong vòng 5 năm: 4,5%
- Tỉ lệ HCC thay đổi theo nồng độ ALT:
< 40 IU/L : 3,3%
40-79IU/L: 6,2% (p=0,028)
< 34 IU/ml: 2,4% (nam < 34; nữ< 25)
2,7% (nam < 30; nữ < 19)
Lee JH, et al. Risk of development of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B patients with normal or mildly elevated alanine aminotransferase levels. AASLD 2014, Abstract 1633
HCC vẫn xảy ra dù BN mất HBsAg!
• Phân tích hồi cứu 829 BN mất HBsAg trong thời gian 1997-2012.
• Tuổi: 52,3; Nam: 69,4%; Xơ gan: 11,8%
• 19 ca HCC được phát hiện (0,55%).
• KẾT QUẢ:
- Incidence HCC và thời điểm 5 và 10 năm: 1,6% và 5,9% .
- Yếu tố nguy cơ độc lập: xơ gan (HR: 10,80; p<0,001), nam (HR: 8,96; p=0,035), tuổi lúc mất HBsAg > 50 (HR: 12,14; p=0,016).
- Tỉ lệ HCC cao ở BN xơ gan so với BN không xơ gan: 2,85% vs 0,29% (HR: 0,09; p , 0,001).
- Trong nhóm không xơ gan, tỉ lệ HCC cao ở phái nam (0,4% vs 0%), ở BN > 50 tuổi (0, 45% và 0,07%).
- Dựa vào AUC, ước tính HCC vào thời điểm:
5 năm: 0,85 (độ nhạy: 73%, độ chuyên biệt: 87,8%)
10 năm: 0,74 (độ nhạy: 49,8%, độ chuyên biệt: 89,6%)
Kim G-A, et al. Incidence of Hepatocellular Carcinoma after HBsAg seroclearance in Chronic Hepatitis B patients: a need for Surveillance. AASLD 2014, Abstract 1608
Sơ đồ các chiến lược mới điều trị VGSV B (Bertoletti A, Rivino J. Curr Opin Infect Dis 2014;27:528=534)
Kết luận • Điều trị VGSV C có kết quả rất lạc quan, tỉ lệ khỏi bệnh > 90% với
thời gian điều trị ngắn. Vấn đề cần quan tâm nhất hiện nay là giá thành điều trị
• Hiệu quả điều trị VGSV B còn hạn chế, nhiều vấn đề cần thảo luận, nghiên cứu thêm. Hy vọng trong tương lai không xa sẽ chửa khỏi bệnh này.
Cám ơn! Hẹn gặp lai!