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29/2/2008
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Cocci à Gram positif
• Staphylocoques (Staphylococcus)
• Streptocoques
– Streptococcus
• Streptococcus pneumoniae
– Enterococcus
– Lactococcus
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Staphylococcus
• Famille des Micrococcaceae
• Pathogènes pour homme et animaux
• Cocci à Gram positif
• Aéro-anaérobie facultatif
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Staphylococcus aureus
• Habitat
– Environnement
– Commensal
• Peau muqueuses
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Un tiers de porteurssains
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Staphylococcus aureus
• Morphologie
• Diplocoques ou amas
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Staphylococcus aureus
• Caractères culturaux– Milieux usuels
– Pigmentation jaune
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Staphylococcus aureus
• Milieu de Chapman
–75 g/l NaCl + mannitol
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Staphylococcus aureus
Structure antigénique
• Antigènes majeurs
–Peptidoglycane
–Acides ribitol-teichoïques
–Protéine A
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Staphylococcus aureus
Structure antigénique• Autres antigènes
• Sérotypie
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Lysotypie
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Lysotypie
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Staphylococcus aureus
Structure antigénique• Autres antigènes
• Capsule
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Staphylococcus aureus
Substances élaborées
• Toxines protéiques– Hémolysine ou staphylolysine
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Staphylococcus aureus
Substances élaborées
• Toxines protéiques– Hémolysine ou staphylolysine
– Leucocidine (Panton et Valentine)
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Staphylococcus aureus
Substances élaborées
• Toxines protéiques– Hémolysine ou staphylolysine
– Leucocidine (Panton et Valentine)
– Exfoliatine
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Staphylococcus aureus
Substances élaborées
• Toxines protéiques– Hémolysine ou staphylolysine
– Leucocidine (Panton et Valentine)
– Exfoliatine
– Entérotoxine
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Staphylococcus aureus
Substances élaborées
• Enzymes– Coagulases libres
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Staphylococcus aureus
Substances élaborées
• Enzymes– Coagulases libres
– Coagulase liée (« clumping factor »)
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Staphylococcus aureus
Substances élaborées
• Enzymes– Coagulases libres
– Coagulase liée (« clumping factor »)
– Autres : lipases, phosphatases, protéases, DNA thermostables
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Staphylococcus aureus
Substances élaborées
• Enzymes– Coagulases libres
– Coagulase liée (« clumping factor »)
– Autres : lipases, phosphatases, protéases, DNA thermostables
� β-lactamases (95 % des souches)
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Clumping factor
Coagulase
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel
– Infections cutanées, sous-cutanées et muqueuses
– Ex : furoncles, panaris, impétigo
– Bristopen®, Pyostacine®, Erythrocine®, …
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel
Impétigo Dermatite
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel
Syndrome de la peau ébouillantée
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel
– Infections ORL– Angines, otites, sinusites (rares)
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel
– Septicémies– 30-40 % à l’hôpital
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturelSyndrome de choc toxique
staphylococcique
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturelSyndrome de choc toxique
staphylococcique
Procter et Gamble 1979 : tampons périodiques Rely « tellement absorbant qu’il permet d’absorber même les soucis »– 5-10 % de mortalité
– TSST1
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel
– Syndrome de choc toxique staphylococcique
– Fièvre élevée
– Collapsus, hypotension
– Syndrome cutané, rougeurs
– S.aureus�TSST1
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel• Syndrome de choc toxique
staphylococcique
– 20-30 % portage vaginale
– Rare en France (Portage 7 jours !)
– Caractère hyperabsorbant (sang très absorbé)• Bactérie mieux oxygénée
• Fixation du magnésium par le tampon
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USA de 1980 à 1984 : 2683 cas (114 décès)
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel• Intoxications alimentaires
– nausées, vomissements, diarrhées
– quelques heures après contamination
– récupération en quelques heures
– Entérotoxines (+/- stable à chaleur)
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Staphylococcus aureus
Pouvoir pathogène naturel
– Entérocolite aiguë post-antibiotique
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Staphylococcus aureus
Epidémiologie
–Réservoir : homme
–Directe : fosses nasales
Mupirocine (Bactroban®)
– Indirecte : draps, vêtements, …
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Staphylococcus aureus
Diagnostic biologique
–Direct• Gram
• Culture – gélose « ordinaire » (pigmentation)
– gélose « au sang » (ββββ-hémolyse)
• Identification – Coagulase, protéine A
– Galerie biochimique, sonde, …
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Staphylococcus aureus
Diagnostic biologique
– Indirect• Anticorps anti-acides ribitol teichoïques
« sleeping bacteria »
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Staphylococcus aureus
Thérapeutique
�ββββ-lactamines• Souches MSSA Pénicilline M (Méthicilline) Bristopen®
• Allergie ?
• Mais 50% de souches MRSA
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MRSA ou SARM
• 50 000 cas/an en France
• 7 millions d’admissions/an hôpitaux publics
• 500 000 places à l’hôpital en France
• 32 % hémocultures positives
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MRSA ou SARM
• GISA chez SARM genta R < 20 % en 2003– pas de consignes thérapeutiques particulières
• VRSA gèneVan A des entérocoques– impasse thérapeutique
– Grèce, Italie ++
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France 2003
• Tuberculose MDR 50 cas/an
• Bactériémies E. coli C3G R 500
• Bactériémies E. coli cipro R 2200
• Bactériémies Pneumocoque R 2500
• Bactériémies à SARM 5500
• Infections nosocomiales SARM 30 000
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Staphylococcus aureus
Thérapeutique
–Aminosides• Gentamicine
• Bristopen® + Gentalline ®
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Staphylococcus aureus
Thérapeutique
–Macrolides et apparentés• Erythromycine (Erythrocine ®)
• Pristinamycine (Pyostacine ®)
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Staphylococcus aureus
Thérapeutique
–Glycopeptides• Vancomycine (Vancocin ®) sur souches MRSA
• Intraveineux
• VRSA au Japon, USA
• GISA ou VISA « Vancomycin Intermediate S. aureus »
• Teicoplanine (Targocid ®)
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Staphylococcus aureus
Thérapeutique
–Autres• Acide fusidique
• Rifampicine
• Fosfomycine
• Fluoroquinolones, …
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Autres staphylocoques
• S. epidermidis
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Autres staphylocoques
• S. epidermidis (« slime »)
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Autres staphylocoques
• S. saprophyticus
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Streptococcaceae
• Streptococcus
• Enterocococcus
• Lactococcus
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Streptococcaceae
Habitat• Ubiquitaires (peau, eau, environnement, …)
• Streptocoque groupe A (homme)
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Streptococcaceae
Morphologie• Chaînettes
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Streptococcaceae
Caractères culturaux• Micro-aérophiles
• Culture sur gélose au sang
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Streptocoques du groupe AHabitat
• Strictement humain
• Amygdales, pharynx
• Très fragile �absence dans environnement
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Streptocoques du groupe ACaractères culturaux
� β-hémolytiques
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Streptocoques du groupe AStructure antigénique
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Streptocoques du groupe AStructure antigénique
• Rebecca Lancefield– Polysaccharide C �20 groupes (A à N)
– Streptocoques non groupables (EI)
– Protéines M, R, T
– Protéine M antiphagocytaire• �M12 ou M49 GNA
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Streptocoques du groupe ASubstances élaborées
• Toxine érythrogène (scarlatine)
• Streptolysines S et O
• Streptokinase (lyse de la fibrine)
• Hyaluronidase (lyse tissu conjonctif)
• Streptodornase (ADN)
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Infections aiguës non spécifiques– Sphère ORL �angines rouges
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Infections aiguës non spécifiques– Sphère ORL �angines rouges
– Cutanées �impétigo, pyodermites
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Infections aiguës spécifiques– Erysipèle
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Infections aiguës spécifiques– Endométrites après accouchement ou avortement septique
– Autrefois, fièvre puerpérale (Semmelweis)
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Infections aiguës spécifiques– Scarlatine
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Infections aiguës spécifiques– Scarlatine : évolution
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Choc toxique streptococcique– Exotoxine pyrogènes superantigéniques activation +++ des lymphocytes T
libération cytokines inflammatoires activation :
- complément
- protéines de la coagulation (cascade fibrinolytique) : CIVD
hypotension & défaillance multiviscérale
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Superantigène
antigène stimule 1 cellule T sur 10 000 après qu’il soit présentépar une cellule présentatrice d’antigène (macrophage ou cellule équivalente)par contraste, les superantigènes ne nécessitent pas la présentation par les macrophages et peuvent stimuler de façon non spécifique plus de 20 % des cellules T.
Cette stimulation d’un grand nombre de cellules T conduit à une
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Infections aiguës spécifiques– Gangrène sous cutanée ou fasciite nécrosante ou syndrome de Meleney
Nécrose du tissu cellulaire sous-cutané
Bactéries « mangeuses de chair »
Mortalité de 50 %
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Fasciite nécrosante
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Complications non suppurées1. Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
– Complications :
• maladie de Bouillaud
• chorée de Sydenham
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
• Complications non suppurées2. Glomérulonéphrite aiguë (GNA)
– Complications :
• maladie de Bouillaud
• chorée de Sydenham
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• Dans le RAA, les anticorps dirigés contre la protéine M réagissent avec des composants tissulaires du cœur � endommage tissu cardiaque et valve (« souffle au coeur »).
• Dans la GNA, les anticorps réagissent avec la membrane glomérulaire.
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Streptocoques du groupe APouvoir pathogène
Chorée de Sydenham (« danse de Saint Guy)
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Streptocoques du groupe AEpidémiologie
• Transmission : toux, salive, peau
• 80 sérotypes (protéines M et T)
• GNA : M12 ou M49
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Streptocoques du groupe ADiagnostic biologique
• Direct
- amygdales ou autres (peau, sang, PV, …)
- gélose au sang 37°C
- β-hémolyse
- polysaccharide C (pronase B) agglutination
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Streptocoques du groupe ADiagnostic biologique
Indirect
- si RAA ou GNA
- anticorps ASLO, ASK, ASD
- 2 prélèvements à 10 jours
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Streptocoques du groupe AProphylaxie
Angine rouge
Pénicilline G (Oracilline ®, 10 jours)
Azithromycine (Zithromax ®, 3 jours)
RAA
Procaïne-pénicilline G
Si allergie macrolides
Erythrocine ®, Pyostacine ®
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Streptocoques du groupe BStreptococcus agalactiae
β-hémolytique
portage vaginal (10-20 %)
contamination à la naissance
méningite, septicémie
prophylaxie femme enceinte
Oracilline ® ou Clamoxyl ®
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Sepsis de la première semaine de vie
Streptococcus agalactiae 40,4 %Escherichia coli 16,5 %Streptococcus viridans 7,4 %Streptococcus pneumoniae 1,6 %Enterococcus 5,9 %Staphylocoques 10,7 %Klebsiella pneumoniae 4,3 %Pseudomonas ssp 2,7 %
Schuchat et al. Pediatrics 2000 ; 105 : 21-6
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Streptococcus agalactiae
• Commensal intestin, vagin, urètre, périnée et voies respiratoires
• Portage : 10 à 30 % femmes pregnantes
• 1-2 cas/1000 naissances
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Streptococcus agalactiae‘
• Un traitement spécifique ne paraît justifiéqu’en cas de menace d’accouchement prématuré ou de suspicion de chorioamniotite. En effet, le traitement àdistance de l’accouchement des femmes enceintes porteuses asymptomatiques ne diminue pas le portage à l’accouchement en raison de l’origine digestive du réservoir et du caractère transitoire ou intermittent de ce portage.
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Streptocoques du groupe Det entérocoques
Enterococcus faecalis
infections urinaires
Enterococcus faecium
résistance fréquente vancomycine
Enterococcus durans, E. avium
endocardites
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Coupure de presse 28/11/2003
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Aquatic
Other (mostly
insects)
Termits
Ants
Mammals
Humans
Global multicellular animal biomass100 billion ton wet weight
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Enterococci
• Emerging enterococcal problem US2.1 M infections per year Highly resistant to antibiotics90 000 deaths5 billions annual cost
• Why do so many axillary traits occur in enterococci?
• pathogenic islands, plasmids, transposons: 25 % of the genome
• enterococci vanguard of antibiotic resistance
•
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Insectes500 M années
Mammifères200 M années
Primates85 M années
Hominidés17 M années
Genus Homo3 M années
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Soil
Insects
ReptileBirds
Human
GIT : 53 % insects71 % mammals85 % reptiles31 % birds
Michael S. Gilmore, Harward Med. School, BostonASM biodefense & Emerging Diseases, Feb 24-27, 2008, Baltimore
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Streptocoques non groupables
Streptococcus mitis
Streptococcus mutans
Streptococcus milleri
Streptococcus sanguis
caries dentaires �endocardites infectieuse
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Streptocoques Traitement
Aminosides et fluoroquinolones inactifs
Pénicilline G + gentamicine
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Streptocoques Traitement
- streptocoques très sensibles à Péni G
A, C et G (Oracilline)
- streptocoques moins sensibles à Péni G
B (ampicilline + gentamicine)
- streptocoques résistants à Péni G
D, entérocoques (ampicilline + gentamicine),(uréidopénicilline + gentamicine), (vancomycine+/- gentamicine)
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PneumocoquesStreptococcus pneumoniae
• Cause la plus fréquente de pneumonie bactérienne :
USA 500 000 cas/an
• Méningites
• Otites
• Sinusites
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PneumocoquesHabitat
• Commensale voies aériennes supérieures
• Rhinopharynx homme et animaux
• Très fragile (pas dans environnement)
• Méningites, pneumonies
• Infections ORL (otites, sinusites, rhinites)
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PneumocoquesMorphologie
• Aspect lancéolé « flamme de bougie »
• Diplocoques à Gram positif (quelquefois en chaînettes)
• Capsules dans infections graves
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PneumocoquesCulture
• Milieu riche « gélose au sang »
� α-hémolyse
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PneumocoquesStructure antigénique
• Antigènes capsulaires– Polysaccharide �90 types capsulaires
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Pneumocoquesphysiopathologie
• Caspule : virulence – Opposition à phagocytose par polynucléaires et macrophages
– Anticorps protecteurs
– Vaccins polyvalents (Pneumo 23®)
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PneumocoquesPouvoir pathogène naturel
• Infections broncho-pulmonaires– pneumonies � : +++
– septicémies � : +++
– Pneumonie franche lobaire aiguë
– Pleurésie
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PneumocoquesPouvoir pathogène naturel
• Infections ORL– Bronchite, sinusites, otites
• Méningites– 3 mois-3 ans– Après 50 ans
• Infections plus rares– Arthrites, conjonctivites, endocardites, péritonites
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PneumocoquesEpidémiologie
• Age (3 mois-3 ans, après 50 ans)• Éthylisme, tabagisme• Autres facteurs
– Insuffisance respiratoire, cardiaque– Diabète– Cancer– Asplénie– Saison froide ++
• Sérotypes 3, 6 et 11
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PneumocoquesDiagnostic biologique
• Prélèvements– Crachats (ORL)– LCR (méningites)– Sang (septicémies)– LBA, BB (réanimation)
• Examen microscopique– Diplocoques Gram + lancéolés– Réaction cellulaire (bleu de méthylène)
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PneumocoquesDiagnostic biologique
• Culture sur gélose au sang– CO2– Bougie ou GasPack®
– Colonies α hémolytiques
– Optochine
– Agglutination sérums anti-pneumococciques
– « gonflement capsulaire » (Neufeld)
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PneumocoquesDiagnostic biologique
• Détection antigène capsulaire – antigène soluble (latex sérum anti-pneumocoques)– LCR
– sérum
– urines
– autres
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PneumocoquesSensibilité aux antibiotiques
• Résistance aux aminosides et quinolones (efficacité des nouvelles quinolones dites quinolones antipneumococciques :– lévofloxacine (Tavanic ®)– Moxifloxacine (Izilox ®)
• Pénicilline, ampicilline ou cotrimoxazole
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PneumocoquesSensibilité aux antibiotiques
• Depuis 1977 isolement de souches résistantes à pénicilline G
• Modification des PLP (« PBP »)(inhibiteurs de β-lactamases inefficacité)
� β−lactamines efficaces sur souches sensibles mais pas si souches à sensibilitédiminuée (CMI< 1 mg/l)
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PneumocoquesSensibilité aux antibiotiques
• Méningite à pneumocoques si souches àsensibilité diminuée (CMI< 1 mg/l)
• Traitement : céfotaxime ou ceftriaxone àdose élevée +/- vancomycine (rifampicine ou fosfomycine)
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PneumocoquesProphylaxie
• Vaccin polyvalent Pneumo 23® (Pasteur Vaccin)
• Sujets fragiles– Age
– Bronchitiques chroniques
– Immunodéprimés
– Splénectomisés
– Drépanocytaires homozygotes
• Vaccin conjugué heptavalent : Prevenar®