QUADRI

ISTEROSCOPICI

Corso di Isteroscopia 1° Livello

Salerno 27-28 Gennaio 2018

Dr. Antonio AccardiPoliclinico Universitario di PalermoRZ scientific consultant

ASSENZA DI CLASSIFICAZIONI E NOMENCLATURE

TRE PASSAGGI CHIAVE

VAGINAORIFICIOUTERINOESTERNO

ORIFICIOUTERINOINTERNO

NON SAI MAI QUELLO CHE CAPITA

?

VAGINAVirgoObeseProlassoEsiti cicatrizialiMalformazioni

CISTOSCOPIA

ORIFICIO UTERINO ESTERNO

CANALE CERVICALE

PolipoMiomaSinechieLost IUDAlterazioni Citologiche

AlgiaScarsa VisioneRischio S. VagaleChirurgia DifficileRidotta DistensioneDifficoltà Progressione

ADERENZE E SINECHIE CERVICALI

Lisi Meccanica

Lisi Smussa

POLIPI CERVICALI

AlgiaScarsa VisioneRischio S. VagaleChirurgia DifficileRidotta DistensioneDifficoltà Progressione

POLIPI ENDOMETRIALINeoformazioni focali benigne

• Singoli• Multipli• Sessili• Peduncolati

Incidenza 20-30%*Malignità 0,2 – 12,9 %*

Istologia

• Iperplastico• Fibro-Ghiandolare• Atrofico• Funzionale• Adenomiomatoso• Adenomiomatoso atipico• Pseudopolipi• Cancerizzato• Atipico Iperplastico

POLIPI ENDOMETRIALI

POLIPI TUBARICI

Prominenza a livello istmico\cervicale

Aspetto semilunare ± irregolare

± Vascolarizzazione

Colorito vario

Singola o Multipla

± Ricoperta da mucosa

Istologia varia

Fovea ± ampia

Istmocele: “diverticolo” della parete anteriore in corrispondenza del

terzo superiore del canale cervicale al confine con l’istmo o dell’istmo stesso, all’interno del quale è possibile ritrovare la presenza di raccolte

ematiche, causanti sanguinamento post-mestruale

Il “punto” del difetto dipende essenzialmente dalla zona in cui è stata effettuata l’incisione del cesareo, dal periodo in cui è stato effettuato nel

corso del travaglio e dalla dilatazione della cervice

ISTMOCELE

SPOTTING

EMATOMETRA

INTERMITTENTE

AUB

INFERTILITÁSECONDARIA

Flogosi CronicaSovvertimento Anatomia

Alterazione Muco Cervicale

Infertilità secondaria da cicatrice isterotomica

post-cesareo

Alterazione dell’anatomia del canale cervicale e della zona istmica

Associazione con «malposizione uterina»

Alterata Secrezione Muco Cervicale

Stato di Flogosi Cronica

CAESAREAN SCAR INFERTILITY

Sanguinamento anomalo, al di fuori del ciclo mestruale, causato

da una neo-vascolarizzazione più o meno rappresentata a livello

della cicatrice isterotomica

La paziente riferisce fastidiosi spotting, riconducibili alla neo-vascolarizzazione della cicatrice; l’isteroscopia, supportata dall’esame

istologico permette di escludere la coesistenza di altre cause; la mucosa endometriale si presenta omogenea e compatibile con la

fase del ciclo

CAESAREAN SCAR SPOTTING

EMATOMETRA INTERMITTENTE

Ipertrofia della cicatrice isterotomica post-cesareo

La prominenza della cicatrice isterotomica soprattutto in alcune

situazioni di particolare antiverso- o retroverso-flessione

dell’utero, causa ritenzione di sangue e coaguli in cavità uterina

La prominenza della cicatrice isterotomica ipertrofica, col concorso del particolare piegamento del corpo sul collo, crea un meccanismo a valvola che provoca la

raccolta di sangue in cavità e all’interno della fovea con sua successiva emissione, preceduta e/o accompagnata da dolore

Le pazienti affette da questa “patologia”, riferiscono che dopo un ciclo mestruale abbastanza normale per quantità e durata, vi è una completa cessazione del flusso

Con andamento “capriccioso” si assiste poi ad una ripresa delle perdite ematiche accompagnata o meno, da algie pelviche e caratterizzata dall’emissione di sangue scuro

misto a coaguli, riferito dalla paziente come un “ritorno del ciclo mestruale”

EMATOMETRA INTERMITTENTE

Primi

giorni

del ciclo

EMATOMETRA INTERMITTENTE

EMATOMETRA

MIOMI

MARGINE LIBERO MIOMETRIALE

Spessore endometriale compreso fra la parte Intramurale più profonda del Mioma e il Perimetrio

Il Margine Libero non è una “misura statica”

ma aumenta durante la Miomectomia

Margine di Sicurezza è compreso fra 0,5 e10 mm

Miometrium

ESGE – WAMSTEKER’S CLASSIFICATION

Valutazione del Grado di Penetrazione del Miomaall’interno del Miometrio

Miometrium

G0 - Fibroids totaly in cavityG1 - More than 50% in cavityG2 - Less than 50% in cavity

* Ricardo Bassil Lasmar, MD a, b, Gynecological Endoscopy Sector, Gynecology Department of the Botucatu Medical Faculty, Paulista State University,

São Paulo, Brazil

STEP-w CLASSIFICATION*

A new presurgical classification to evaluate

the viability of hysteroscopic surgical

treatment

• Grado di Penetrazione del mioma (ESGE)

• Dimensione del Nodo (cm)

• Topografia in Cavità

• % Superficie della parete occupata dal mioma

SIZE

TOPOGRAPHY

EXTENSION

PENETRATION

WALL

f

STEP-w CLASSIFICATION SCORE*

STEP-w MYOMECTOMY INDICATION

OPPIuM TECHNIQUE

Office Preparation of Partially Intramural Myomas

Incisione Ambulatoriale Elettrica o Meccanica

dell’endometrio e della Pseudocapsula per aiutare

la Migrazione del Mioma dal Miometrio alla Cavità

“Aiuta” la protrusione della porzione intramurale del mioma all’interno della cavità uterina

Myoma degree change

G2 G1 or G0G1 G0

CLASSIFICAZIONE ESGE: OPPIuM facilita la migrazione in cavità

CLASSIFICAZIONE STEP-W: OPPIuM diminuisce il punteggio di operabilità

OPPIuM CONSIDERATIONS

• Migliore approccio alla patologia• Aumento Miomectomie Office • Riduzione Numero Resettoscopie• Prevenzione\Riduzione Complicanze• Maggiore percentuale di “one step surgery”

MALFORMAZIONI UTERINE - SETTO

MALFORMAZIONI UTERINE - SETTO

Linea InterostialeY Fondo Uterino

Z Dimensione Setto

MALFORMAZIONI UTERINE - SETTO

ESHRE – ESGE 2013

MALFORMAZIONI UTERINE - SETTO

ISTEROSCOPIA

RESETTOSCOPIA

Trattare?Non

trattare?

ESHRE – ESGE 2013

ESMO G.L. 2012;

6° più frequente neoplasia nella donna

Approssimativamente 320 000 nuovi casi e 76 200 morti nel2012

Al momento della diagnosi, circa il 75% delle donne ha un tumore al 1° Stadio con sopravivenza a 5 anni del 90%

Primo sintomo in Menopausa è Il Sanguinamento Uterino

ENDOMETRIAL CANCERIl Cancro Endometriale è il più comune fra le neoplasie

ginecologiche nei paesi sviluppati

La Paura delle Donne

«..in presenza di un qualsiasi sintomo metrorragico la

principale paura della donna è avere un cancro..»

A. M. Sambrook et Al., Current Ob&Gyn (2005) 15, 382-386

GESTIRE IL PROBLEMA

8°

ENDOMETRIAL CANCER

Altre patologie in menopausa 96% sensibilità e 90 % specificità

Sensibilità per Iperplasia 78 %

L’isteroscopia ha una sensibilità che varia dal 90% al 100% e una specificità dal 97% al 100% per la patologia neoplastica.

**De Kroon CD et Al, Power Doppler area in the diagnosis of endometrial cancer. I.J.G.C. 2010

TAMOXIFENEValutazione rima endometriale prima dell’assunzione

Controlli ecografici periodici o su indicazione ginecologico\oncologico

Isteroscopia quando ?

Crescita repentina Endometrio Sanguinamento

LOST IUD – IUD MALPOSIZIONATA

ENDOMETRITE

MIOMA IN ESPULSIONE

MIOMATOSI - FIBROMATOSI

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