CORSO DI AVVIAMENTO ALLA PRATICA

ECOGRAFICA IN MEDICINA

GENERALE: ECOGRAFIA INTERNISTICA

SIMG SCUOLA DI ALTA FORMAZIONE

6-7 FEBBRAIO 2015

NOZIONI

INTRODUTTIVE

• TASTI PRINCIPALI DELL’ECOGRAFO

• TIPI DI SONDE

• CENNI DI SEMANTICA ECOGRAFICA

• ARTEFATTI CHE E’ IMPORTANTE CONOSCERE

I tasti principali dell’ecografo

PATIENT

DISTANCES

FREEZE

DEPTH

FOCUS

COLOR

POWER

M-MODE

PATIENT O NUOVO ESAME

Inizia un nuovo esame e cancella tutte le informazioni del

paziente precedente

Il tasto PATIENT deve essere

premuto prima di iniziare con lo studio di ciascun paziente. Inserire i

dati del paziente con la tastiera alfanumerica.

DEPTH, FREEZE, MISURAZIONI

La profondità del campo di vista dipende dalla frequenza impiegata. Nei moderni apparecchi

ecografici è possibile ridurre il campo di vista e, contemporaneamente, ingrandire l’immagine

nel campo vicino o di aree profonde selezionate.

Un comando sempre presente negli apparecchi ecografici è il

FREEZE fermo-immagine.

Blocca la successione di frame dell’esame, in tempo reale, nel

momento in cui, a giudizio dell’operatore, si sta visualizzando meglio

un certa struttura od organo

Di solito agendo sulla trackball è possibile selezionare l’immagine

migliore da freezare con la possibilità di scegliere tra gli ultimi

frames memorizzati, quello migliore (cine-scroll)

Sull’immagine “congelata” è possibile eseguire una serie di misurazioni, inserire delle note scritte, delle frecce o dei simboli, ecc.

TRACKBALL-SET-BODY MARK

TRACK BALL

Si usa per muovere il cursore nella posizione desiderata o per fissare la

lunghezza di un asse mentre si disegna un’ellisse

Puo’ variare la dimensione e la posizione del volume di

campionamento e cambiare la posizione del cursore modalità Doppler

SET

Si usa per selezionare le opzioni e stabilire il punto di partenza e di arrivo

durante la misurazione

BODY MARK

Mostra le zone del corpo e il tipo di scansione

TASTO GAIN= OBIETTIVO GAIN

UNIFORME

Aumentando il guadagno

aumenterà l’intensità degli echi

prodotti e, quindi, l’ecogenicità

delle strutture esaminate

Aumentando l’intensità aumenta

l’energia degli ultrasuoni e, quindi,

le eventuali modificazioni nei

tessuti, indotte dagli ultrasuoni

E’ possibile regolare il guadagno di

tutta la superfice scansionata e

solo su alcuni settori

FOCUS

Le linee di scansione del fascio di ultrasuoni tendono ad allargarsi poco dopo essere fuoriusciti dalla sonda.

Essi restano paralleli fra loro solo per un breve tratto: il fascio resta coerente (cioè, con diametro pari a quello del cristallo) fino ad una distanza che è proporzionale al diametro del cristallo.

Il tratto nel quale il fascio è coerente viene detto “zona di Fresnel”; quello successivo, “zona di Fraunhofher”

Il punto di passaggio tra le due zone rappresenta la zona focale del fascio ultrasonoro.

Le sonde elettroniche attuali consentonodi ottenere più di un punto di focalizzazione a profondità variabili

Modalita’ di acquisizione immagini

B (brightness = luminosità) -MODE

gli echi vengono rappresentati in sequenza lungo una linea a seconda della loro distanza dalla sorgente (determinata sulla base del ritardo con cui ritornano alla sonda)

la loro intensità viene presentata in scala di grigi: il bianco corrisponde al massimo dell’intensità mentre il nero all’assenza di echi; le sfumature intermedie rappresentano i vari livelli di intensità.

modalità B in Real Time è la naturale evoluzione del B-mode. Nel B-mode RT, la singola linea di scansione è affiancata a molte altre così da formare un “pennello” o un “ventaglio” che fornirà, quindi, immagini bidimensionali di sezioni di un organo o di un tessuto

Gli echi dei singoli fasci ultrasonori arrivano ai cristalli della sonda, con una sequenza opportunamente temporizzata, continuamente processati ed elaborati, così da fornire “frame” che, se in numero adeguato (almeno 15 per secondo), daranno una sensazione di “fluidità” alle immagini visualizzate sul monitor.

Negli attuali apparecchi ecografici il segnale analogico degli echi viene convertito in segnale digitale prima di formare l’immagine

TASTO Time Motion-MODENegli organi provvisti di movimenti continui può

essere utile visualizzare questi movimenti lungo una

linea di scansione fissa, soprattutto per effettuare

misurazioni

Il modo TM (Time Motion = movimento nel tempo) è

praticamente un B-mode in cui lungo una linea di

scansione fissa si hanno continui refresh della posizione

dei vari echi che si affiancano in successione l’uno all’altro

dando così informazioni sulla motilità della parte

indagata lungo quella singola linea di scansione nel

tempo.

Questa modalità di visualizzazione è molto utilizzata in

ecocardiografia. Per comprendere attraverso quale linea

di scansione si sta ottenendo la sequenza, nei moderni

apparecchi ecografici è possibile visualizzare

contemporaneamente l’immagine in B-mode Real

Time, nella quale si individua la linea di scansione, e

quella in TM-mode, dove poi verranno effettuate le

valutazioni e le misurazioni del caso

TASTO COLORDOPPLER COLOR FLOW

• Il flusso sanguigno viene visualizzato come una

mappa di colore sovrapposta all’immagine in B-

mode

• Il colore è codificato, di solito, in maniera tale

che il rosso è assegnato al flusso diretto verso la

sonda, mentre l’azzurro è assegnato a quello che

se ne allontana.

• Questa modalità non è in grado di dare

informazioni quantitative ma solo qualitative sul

flusso: un rosso molto intenso o un blu molto

intenso significheranno flussi molto veloci in

avvicinamento o in allontanamento; la presenza

di un mosaico di colori in un vaso,

testimonieranno un flusso di tipo turbolento

• La modalità CD viene comunemente utilizzata

per individuare i vasi per poi posizionare su di essi

il “gate” per campionare il flusso con lo spettro

PW

TASTO POWERDOPPLER POWER

FLOW• Questa modalità di visualizzazione Doppler permette di

evidenziare flussi anche piuttosto lenti, perché

considera solo l’integrale dell’energia posseduta

dall’eco

• In questo modo è possibile visualizzare come una

mappa di colori l’intensità del segnale Doppler (come

nel caso del Color Doppler) però a prescindere dalla

direzione in cui lo spostamento avviene

• Di solito la scala di colore va dal giallo al rosso

magenta

• Questa modalità è utile per visualizzare circoli

sanguigni periferici con velocità ridotte in cui, appunto,

più che la velocità, è importante evidenziare o meno la

presenza di vasi (caratterizzazione di masse tumorali,

distinzione tra lesioni strutturate o coaguli, ecc.)

DOPPLER PULSED WAVE

• Il doppler pulsato viene visualizzato su un piano cartesiano, come dei grafici (Spettro Doppler).

• L’asse delle ordinate rappresenta la velocità (m/sec o cm/sec) mentre l’asse delle ascisse

rappresenta il tempo

Stampa e digitalizzazione immagini

L’immagine può essere stampata

Solitamente, la stampa viene effettuata su carta termica, in bianco

e nero

Le immagini e il video dell’esame ecografico potranno essere

memorizzati sull’hard disk dell’apparecchio o su altri supporti digitali

(dischi MO, DVD, CD

SONDE

SONDE: Lineari

Convex

Endocavitarie

Settoriali

SONDA CONVEXFORMATO DELL’IMMAGINE A TRONCO DI CONO

Nel caso di un trasduttore convex i cristalli vengono

eccitati esattamente come

nel trasduttore lineare, ma il

campo di vista sarà a tronco di cono, dato che i

cristalli (128-512) sono

posizionati su una superficie

curva. La frequenza di

emissione varia, in genere,

da 2 a 7 MHz per la

valutazione di strutture in profondità

SONDA MICROCONVEX

la scansione viene data

tramite un sistema di

ingranaggi che fa oscillare il

cristallo di un settore

(normalmente 90°). Durante

l'oscillazione il cristallo viene

eccitato con una certa

tempistica, in maniera da

inviare gli impulsi ultrasonori,

ricevere gli echi di ritorno e

quindi permettere di creare

l'immagine ultrasonoro

all'interno del campo di vista.

SONDA LINEAREFORMATO DELL’IMMAGINE RETTANGOLARE

Gruppi di elementi (da 5 o 6)

facenti parte di una cortina di

cristalli (128-512) posti in

maniera contigua, vengono

eccitati in successione in

maniera da formare una

scansione lineare su un

campo rettangolare.

La frequenza di emissione

varia, in genere, da 7 a 12

MHz. Scarsa penetrazione e

studio di strutture superficiali

Orientamento della sonda

ORIENTARSI PER CAPIRE

ORIENTAMENTO

CENNI DI SEMANTICA ECOGRAFICA

Si distinguono 4 gradi di ecogenicità rispetto ad un

parenchima di riferimento:

Strutture ANECOGENE

Strutture IPOECOGENE

Strutture ISOECOGENE

Strutture IPERECOGENE

Cenni di semantica ecografica

Struttura ANECOGENA

LIQUIDA

Assoluta mancanza di riflessione di

echi

Struttura IPOECOGENA

SOLIDA

Riflette echi di intensità minore

rispetto al parenchima di

riferimento

Struttura ISOECOGENA

SOLIDA

Riflette echi di intensità uguale a

quelli del parenchima di riferimento

Struttura IPERECOGENA

SOLIDA

Riflette echi di intensità maggiore

rispetto al parenchima di

riferimento.

IPERECOGEN

O

ANECOGENO

IPOECOGENO

ALCUNI ARTEFATTI ECOGRAFICI

Cono d’ombra posteriore

Rinforzo di parete posteriore

Rifrazione

Effetto specchio

Riverberazioni

Ring Down artifacts (coda di cometa)

CONO D’OMBRA POSTERIORE

DETERMINATO DA

STRUTTURE AD ALTA

IMPEDENZA ACUSTICA

CHE RIDUCONO

DRASTICAMENTE GLI ECHI

POSTERIORMENTE AD

ESSE

RINFORZO DI PARETE POSTERIORE

gli ultrasuoni incontrano strutture a bassa impedenza acustica rispetto ai tessuti circostanti e cio’determina un aumento degli echi posteriormente ad esse.

può essere utile da usare come finestra acustica per strutture vicine

questo artefatto può aiutare a distinguere (non sempre!) una lesione cistica da un nodulo solido ipoecogeno.

RIFRAZIONE

Quando un ultrasuono attraversa un’interfaccia devia dalla sua direzione rettilinea con un angolo che presenterà una deflessione verso il versante dell’impedenza maggiore.

Nelle immagini ecografiche i fenomeni di rifrazione si rendono evidenti in corrispondenza dei profili laterali di strutture rotondeggianti od ovalari, solide o liquide, determinando la comparsa delle cosiddette “ombre acustiche laterali

EFFETTO SPECCHIO

Strutture poste presso interfacce ricurve e a forte riflessione sono riprodotte sia nella loro posizione reale che al di là dell’interfaccia che ha agito come specchio

Si produce a causa di riflessioni multiple, che avvengono tra la superficie che agisce da specchio e la struttura posta a ridosso di essa, con conseguente allungamento del tragitto del fascio e allungamento del tempo impiegato dagli US per ritornare alla sonda

L’ecografo interpreta gli echi riflessi una seconda volta come posti più profondamente e, ricostruisce un’immagine al di là della superficie specchio, in sede speculare a quella reale

RIVERBERAZIONE

riverberazioni sono prodotte da strutture (gas, osso), che producono una forte riflessione degli US

questi colpiscono il trasduttore e da questo vengono inviati nuovamente nei tessuti più volte, dando origine a riflessioni multiple tra oggetto e trasduttore

Queste determinano una serie di bande ecogene distanziate tra loro da un intervallo costante, pari alla distanza tra oggetto e sonda, e con intensità decrescente

RING DOWN ARTIFACTS (CODA DI

COMETA) artefatto da riverberazione che si produce in

seguito a riflessioni multiple che avvengono tra

parete posteriore ed anteriore di un oggetto

(“ringing” = vibrare come un campanello elettrico).

Queste riflessioni multiple producono una serie di

echi paralleli e assai vicini tra loro, realizzando

un’immagine assai caratteristica detta “a coda di

cometa”

si verifica quando viene «insonata» una struttura di

piccole dimensioni e ad elevata impedenza

acustica quali piccole bolle gassose, microcalcificazioni, cristalli di colesterolo.

KEY POINTS

CONOSCI BENE L’ANATOMIA

VISUALIZZA LE STRUTTURE SU DUE PIANI DI SCANSIONE

DEFINISCI I CONFINI

SCEGLI IL TRASDUTTORE ADATTO

SCEGLI LA FINESTRA ACUSTICA MIGLIORE PER LA VISUALIZZAZIONE

OTTIMIZZA PROFONDITA’, GUADAGNO E FREQUENZA