CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA

DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI

La diagnosi e l’accertamento della morte

DEFINIZIONE DI MORTELA MORTE SI INDIVIDUA COME LA CESSAZIONE DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE SITUATE AL DI

SOPRA DEL FORAMEN MAGNUM

TRONCO ENCEFALICO

ECORTECCIA

COME SI FA LA DIAGNOSI DI MORTE ?

1 . Stato di incoscienza

2 . Assenza dei riflessi di tronco

Sì. La presenza di riflessi spinali non contrasta con la diagnosi di morte cerebrale

In presenza di R.O.T. vivaci, si può porre diagnosi di morte cerebrale?

Assenza dei riflessi di tronco:

1Assenza di reazione ( motoria e vegetativa ) allo stimolo doloroso nel territorio di innervazione

dei nervi cranici

2

Assenza del riflesso fotomotore : le pupille possono essere midriatiche , intermedie o anche anisocoriche. Devono essere escluse

cause farmacologiche , pregressa chirurgia o paralisi preesistente

3 Assenza del riflesso corneale (con batuffolo di cotone )

4

Assenza del riflesso oculovestibolare

( 20 ml acqua ghiacciata nel meato acustico esterno con capo sollevato a 30° dopo aver controllato tappi di cerume o perforazioni)

5 Assenza di riflesso carenale

6Assenza di respiro spontaneo

Test di Apnea

Fotomotore Ottico ( II ) Oculomotore (III) RIFLESSO VIA AFFERENTE VIA EFFERENTE

Corneale Trigemino ( V ) Facciale (VII )

Stimolo doloroso Trigemino ( V ) Nervi cranici

Oculocefalico Acustico ( VII ) Oculomotore ( III )

Trocleare ( IV )

Abducente ( VI )Oculovestibolare Vestibolare ( VIII ) Oculomotore ( III )

Abducente ( III )

Carenale Vago ( X ) Vago ( X ) ,

Nervi spinali

Test Apnea Ematica Nuclei del tronco,

Nervi Spinali

TEST DI APNEA* Portare per 15’ la FiO2 a 1 ed innalzare la CO2 a

40 / 50 mmHg

* Eseguire emogas di riferimento

* Deconnettere dal respiratore ( O2 2 / 3 l/m in un

sondino tracheale )

* Attendere che la CO2 diventi maggiore di 60 mm/Hg

* Controllare l’assenza di respiro

LA PaCo2 SALE DI CIRCA 3 mmHg/m ; DEVE ESSERE ESEGUITA UNA EMOGASANALISI CHE DIMOSTRI

CO2 > 60 mmHg e Ph < 7.4 CHE DEVE ESSERE ALLEGATA

Esclusione o correzione dei fattori di inaffidabilità

Sospensione dei farmaci depressori delsnc ( barbiturici , propofol , benzodiazepine,oppioidi) e dei miorilassanti

Correzione dell’ipotermia ( T sup 35° )

Correzione delle alterazioni endocrino-metaboliche

Correzione degli stati ipotensivi

Età inferiore ad 1 anno

Accertamenti strumentaliL’EEG

è obbligatorio per leggema se sono presentiEtà inferiore a

un anno

Fattori interferenticon la diagnosi di morte

Etiopatogenesi incerta

Impossibilità ad eseguire EEG o ad esplorare la funzionalità del tronco

Scintigrafia cerebrale

Angiografia Cerebrale

Occorre dimostrare l’assenzaOccorre dimostrare l’assenza

di flusso ematico cerebraledi flusso ematico cerebrale

Il medico di reparto ,quando ha completato la diagnosi

E’ OBBLIGATO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE

ALLA DIREZIONE SANITARIA DELL’ESISTENZA DI UN

CASO DI MORTE CEREBRALE

LA DIREZIONE SANITARIA E’ TENUTA A CONVOCARE IL COLLEGIO MEDICO, PER L’ACCERTAMENTO DELLA

MORTE

Il collegio Medico

Medico Legaleo Medico della D.S.o Anatomopatologo

Medico specialista inAnestesia e Rianimazione

Medico Neurofisiopatologoo neurologo esperti inelettroencefalografia

La simultaneità delle condizioni previste deve

essere rilevata 3 volte,allo inizio, a metà ed alla fine

del periodo di osservazione.

Il momento della morte coincide con l’inizio della esistenza simultanea di

tutte le condizioni .

Tale momento viene fatto coincidere con l’orario di inizio dell’osservazione

Il periodo di osservazione

La durata dell’osservazione ai finidell’accertamento della morte

deve essere non inferiore a:

6 ore : Adulti e bambini > 5 aa

12 ore : bambini tra 1 e 5 aa

24 ore : bambini < 1 aa

Nel neonato l’accertamento può essere effettuato solo se la nascitaè avvenuta dopo la 38° settimana

Nel paziente affetto da encefalopatia post-anossica l’accertamento non può iniziare prima di 24 ore dall’insulto anossico

NO

COMA

VI SONO :DEPRESSORI SNCCURARI IPOTERMIA

PROBLEMI METABOLICI

TEST DI APNEA POSITIVO

EEG ISOELETTRICO

MORTE

ASSENZA DEI RIFLESSIDI TRONCO

SI

NO

SI

SI

SI

TALI FATTORI SONO STATI CORRETTI ?

SI

ASSENZA DI FLUSSO

CEREBRALE

RIVALUTAZIONEPERIODICA

NO

NON.E.

N.E.

N.E.

INIZIO ACCERTAMENTO

No

SI

CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLA

DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI

I criteri per la donazione

Valutazione di idoneità del donatore

•Obiettività clinica

•Anamnesi Fisiologica

Patologica

Familiare•Screening di laboratorio

In presenza di soggettideceduti per cause

sconosciute :verranno proposti gli organi salvavita per riceventi urgenti

Criteri di esclusione ASSOLUTIN.B.

Criteri di esclusione assoluti

NEOPLASIEMETASTATIZZANTI

IN ATTO(ma esistono alcune eccezioni )

SIEROPOSITIVITA’CONTEMPORANEA PER

HBsAg , HBeAg , HDV

SEROPOSITIVITA’PER HIV 1,2

QUALSIASI ALTRASITUAZIONE E’

COMPATIBILE CON LA DONAZIONE E

DEVE ESSERESEGNALATA

CHI SONO I POTENZIALI DONATORI ?

IN PARTICOLARE DEVONO ESSERE

CONSIDERATI COME POTENZIALI DONATORI

TUTTI I PAZIENTI IN MORTE PER LESIONI

ENCEFALICHE DOVUTE A:

EMORRAGIA OD ISCHEMIA

CEREBRALE CAUSATE DA ANOMALIE

VASCOLARI

TRAUMA CRANIOENCEFALICO

ANOSSIA

Anamnesi1) Comportamenti a rischio come tossicodipendenza , abitudini sessuali ,anche del partner , detenzione carceraria

2) Etilismo , tabagismo , variazioni importanti di peso

3) Vaccinazioni o malattie esantematiche recenti4) Uso cronico di farmaci5) Pregresse trasfusioni , emofilia trattata6) Viaggi o provenienza da paesi con patologie endemiche

7) Irregolarità mestruali8) Visite , ricoveri ed esami recenti9) Patologie organiche note , ipertensione , diabete mellito , malattie autoimmuni e degenerative , vasculiti ,compromissione capacità intellettive10) Pregresse malattie infettive

11) Neoplasie in atto o pregresse

N. B.

Esame obiettivo ed esami strumentali

1 ) esame obiettivo generale con attenzione a cute ( cicatrici,tatuaggi, nevi esantemi , herpes , segni di tossicodipendenza , dermatiti2 ) ECG ed Ecocardiogramma3 ) Rx torace4 ) Ecografia addome ( reni , pancreas , fegato , milza ,linfonodi , organi pelvici )

Al momento del prelievo il chirurgo deve esplorare gli organi addominali e pelvici per escludere , anche con biopsie

estemporanee , la presenza di processi neoplasatici od infettivi

L’ esame autoptico del donatore è molto raccomandato edeve contenere la documentazione che attesti l’esplorazione del cavo addominale e toracico

Indagini di laboratorio

1

Esami sierologici i cui risultati devono essere noti per legge prima del trapianto : HBsAg

Anti HIV 1-2

Anti HCV

2

Dosaggio IgG ed IgM di : anti-CMV , Toxo , HSV ,

EBV , VZV

Sierologia per la sifilide : TPHA , VDRL

3 Esami colturali ( emocultura , urinocultura e

broncoaspirato con eventuali antibiogrammi )

4 Esami bioumorali di routine

Eziologia della morte cerebrale Cause sconosciute

Infezioni acute SNC

Emorragia cerebrale

Ischemia cerebrale

Trauma cranico

Non possono essere escluse malattie trasmissibili.

Solo organi salvavita in riceventi urgenti

Deve essere chiara l’originenon neoplastica

Definire l’eziologia

Può essere conseguenza diictus , crisi epilettica …Deve essere esclusa la patologia neoplastica

Neoplasie CerebraliSe è presente una neoplasia come causa di morte o come reperto concomitante , è necessario conoscere

con certezza la diagnosi istologica

I tumori maligni primitivi intracranici non controindicano il prelievo per la eccezionalità con cui

presentano metastasi al di fuori del SNC, sono da escludere o comunque da segnalare al CIR i portatori di

craniotomie o shunts ventricoloperitoneali

Sono Compatibili con la donazione

Meningioma , Adenoma ipofisario , Astrocitoma di I° grado , Neurinoma , Craniofaringioma , Cisti colloide del

III° ventricolo , Papilloma dei plessi corioidei , Emangioblastoma, Ganglioma , Ganglocitoma ,

Pineocitoma , Oligodendroglioma di I° grado

Anamnesi positiva per comportamenti a rischio

Solo organi salvavita previo consenso informato del ricevente

HIV, HCV Presenza del periodo ‘finestra’

da 2 settimane a 6 mesi eventualmente

riducibile con PCR

Pregresso uso di droghe pesanti pervia iniettiva

Uso occasionale di droghe leggere e

pregresso uso ( oltre i 6 mesi ) di droghe

pesanti per via non iniettiva

Trapianti inelezione

Età

NESSUN DONATORE DEVE ESSERE ESCLUSO SOLO IN BASE ALL’ETA’

Nei soggetti con più di 50 anni

Massima attenzione alla anamnesi , all’obiettività

clinica e alla ricerca di neoplasie

Nei maschi dosaggio del PSAed esplorazione rettale

Nelle donne oltre i 40 anni con familiarità per Ca mammario

è bene eseguire visita senologica

Malattie infettive•La TBC attiva esclude la possibilità di donazione.

•Per le altre infezioni è possibile intraprendere terapia antibiotica mirata del ricevente

•Lo stato settico è un criterio di esclusione reativo

HBsAg pos con HBeAg ed HDV neg

Anti HCV positivo

Anti CMV positivo

TPHA o VDRL positivo

TRAPIANTO URGENTE DI CUORE , POLMONI OFEGATO IN RICEVENTI

INFORMATI E CONSENZIENTI

NESSUNA CONTROINDICAZIONE

INDICE DI COMPORTA RISCHIO,SOLO URG

Patologie organiche in attoIn caso di ipertensione , diabete od etilismo occorre una valutazione

mirata della funzionalità dei singoli organi eventualmente completata dalla esecuzione di esami strumentali come

coronarografia , fundus oculi o biopsia epatica durante il prelievo

Le neoplasie maligne extacerebrali escludono il prelievo ma devono comunque essere segnalate al CIR

•Carcinomi della cute a bassa malignità con follow-up negativo da 5 anni•Carcinoma in situ pregresso della cervice uterina•Tumori pregressi senza recidive da 10anni tranne : Melanoma, carc. Mamm. , sarcomi , carc ovarici e tumori che danno metastasi tardive

Sono invece compatibili le seguenti forme

Prelievo di TESSUTI1 - Mentre il recupero di organi è possibile solo per donatori a

‘cuore battente’ , i tessuti possono essere prelevati anche da cadaveri a cuore fermo

2 - Poiché si tratta di trapianti ‘salva funzione’ e non ‘ salva vita’ , i criteri di esclusione sono ancora più rigidi.

• Anamnesi mirata ad esclusione dei fattori di rischio ( HIV , epatite e neoplasie metastatizzanti

• Esame obiettivo per escludere malattie trasmissibili

• Esami ematochimici - markers epatite B , C , HIV , Lue

• Eventuali esami strumentali

• In alcuni casi autopsia

DEVONO ESSERE ESEGUITI:

Criteri di valutazione

Criteri di esclusione

Tessuti

oculari

Gli stessi per organi in elezione

Meningioma, leucemie,linfomi,retinoblastoma età<3aa , virus lenti,malattie infettive

Tessuti

Tessuti cardiaci

Gli stessi per organi in elezione

Età > 65 aa , malattia reumatica

Tessuti vascolari

Gli stessi per organi in elezione

Età > 65 aa , vasculopatia periferica importante

Tessuti ossei Gli stessi per organi in elezione

Età > 45 aa per cartilagini età < 18 aa perepifisi , terapia steroidea nei 3 mesi precedenti il decesso , anomalie biomeccaniche dell’osso

CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLA

DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI

Il trattamento durante l’osservazione

Una volta effettuata la diagnosi di morte la terapia non deve più essere mirata alla protezione cerebrale ma alla

conservazione degli organi per il trapianto

OBIETTIVI DEL MANTENIMENTO

1 Stabilizzazione emodinamica 2 Mantenim.equilibrio

respiratorio

4 Mantenim. Equilibrio termico3 Mantenim.equilibrio

idroelettrolitico

Il circoloL’IPOTENSIONE compare in 2/3 dei pazienti con morte

cerebraleE’ necessario mantenere una P.A.S. > 90 mmHg

P.A.S ideale tra 100 e 150 P.A.M. tra 70 e 90 mmHg

TERAPIA•se Hb < 10 trasfusioni•Albumina se < 3 g/dl•ESPANSIONE VOLEMICA La vasoplegia è responsabile da sola del 25% del deficit tot e spesso è associata a pregressa ipovolemia

Cause di ipotensione

•Shock midollare

•Diabete insipido

•Disidratazione iatrogena

•Diuresi osmotica da glicosuria

•Disfunzioni cardiache

•Emorragie in atto

INOTROPISe dopo correzione volemica i valori pressori rimangono bassi

Iniziare

DOPAMINA a dosi < 10 gamma / Kg / mSe inefficace

DOBUTAMINA a dosi < 15 gamma / Kg / mda sola o associata a bassi dosaggi di dopaSe inefficace

NORADRENALINA a dosi comprese tra 0,01 e 0,4 gamma / Kg / m associata a bassi dosaggi di dopa

( aumento del flusso renale )Se inefficace

ADRENALINA a dosi < 0,1 gamma / Kg / massociata a dopa a basso dosaggio ( migliora il flusso epatico )

POSIZIONARE CATETERE DI

SWAN GANZ

L’utilizzo delle amine ad alto dosaggio per lunghi periodi va segnalato

SE GITTATA CARDIACA , DIURESI ,TRASPORTO E CONSUMO DI O2 ED

EMOGASANALISI SONO ACCETTABILIPUO’ ESSERCI BUONA PERFUSIONE DI

ORGANO ANCHE IN PRESENZA DI IPOTENSIONE

Se inefficace

La distruzione del nucleo ambiguo del Vago rende inefficace l’uso dell’atropina tanto da venire utilizzato come test diagnostico di

morte cerebrale.

Disturbi del ritmo cardiacoDi solito le aritmie del donatore possono essere ricondotte a :

Ipotermia , Ipovolemia , Alterazioni elettrolitiche , Ipossiemia ,

Ischemia , Contusione cardiaca , Inotropi

CORREGGERE LA CAUSA

Amiodarone per aritmiesopraventricolari e ventr.

Lidocaina per aritmieventricolari maggiori

USARE DOPAMINA OD ADRENALINAA BASSO DOSAGGIO

SE PERSISTONO

IN CASO DI BRADICARDIA

OBIETTIVO P.A.M. 70 mmHgP.V.C. 8-12 cmH2ODiuresi 1 ml/kg/h

PVC < 8 cmH2O

PAM < 70 mmHg

OBIETTIVO RAGGIUNTO

Terapia infusionale per compensare la diuresi

NORivalutazione emodinamica

SWAN-GANZ , ECOGRAFIERIPETUTE

IPOVOLEMIA

DISFUNZIONEMIOCARDICA

VASOPLEGIA

RIEMPIMEN-TO

VASCOLARE

DOBUTAM.+

ADRENALINA

RIEMPIMEN-TO

VASCOLARE+

NORAD.

Infondere cristalloidi e col-loidi fino a ragg. PVC 10-12

PAM ancora < 70 mmHg

Infondere Dopamina 2 - 10 gamma / kg / m

Aggiungere Noradrenalina0,01 - 0.04 gamma / kg / m

Scambi respiratori

OBIETTIVIPaO2 > 100 mmHg

pH = 7,40

SaO2 > 95 %

35 > PaCO2 > 45 mmHg

SE POSSIBILE1 ) V. C intorno a 10 ml / kg 2 ) PEEP non sup. a 5 cmH2O3 ) FiO2 < 0,4 4 ) Fr adeguata per la CO2 stabilita

1 ) Toilette bronchiale 2 ) Drenaggi posturali 3 ) Broncoscopie di pulizia 4 ) Broncoaspirati e colturali5 ) Toilette orale 6 ) aspirazione gastrica

Trattamento antibiotico in attesa di ABG ?Cefalosporina di III° + Antistafilo

Donatori di polmone

• Limitare l’infusione di liquidi e basarsi su PVC, PAP e WP

• Limitare i picchi di pressione delle vie aeree sup. a 30 cmH2O e le alte pressioni medie per ridurre il barotrauma• Prevenire le infezioni

• Evitare la tossicità polmonare da alte concentrazioni di O2

FiO2 = 1 per 10 m

PEEP = 5 cmH2O

• Test di ossigenazione

AL TERMINE LA

PaO2 Deve essere > 300 mmHg

L’equilibrio termicoE’ importante mantenere una temp. Int. Tra 35 e 37°C per:

1

Effettuare l’accertamento di morte

2

Valutare correttamente la gettata cardiaca

3

Mantenere una buona diuresi

•Depressione miocardica•Bradicardia•Aritmie ( invers.onda T,QT prolung,a temp < a 30° FV)•Iperglicemie•Anomalie della coagulazione•Oliguria•Alterazioni elettrolitiche•Rallentamento del metabolismo , della eliminazione e dell’efficacia delle catecolamine•Spostamento a sx della curva di dis-sociazione della•Hb con ipossia tissutale

L’ipotermia può provocare:

Evitare la termodispersione-Scaldare i liquidi Umidificazione a caldo-Coperte termiche

Equilibrio idricoMantenere una diuresi di 1 ml / kg / h nell’adulto

2 ml / Kg / h nel bambino

diuresi > 3-4 ml / kg / h Poliuria da diabete insipido od iperglicemia. Bisogna fare la diagnosi differenziale

diuresi < 0,5 ml / kg / h Oliguria

PAM > 70 e normovolemia

Utilizzare i diuretici

Equilibrio Elettrolitico

IPOPOTASSIEMIA

IPERPOTASSIEMIA

IPOSODIEMIA

IPERSODIEMIA

Apporto inadeguatoPerdite eccessive

Alcalosi , Insulina

CORREGGERE LA CAUSA EDAGGIUNGERE POTASSIO

Eccessivo apporto , Emolisi ,Distruzione tissutale , Acidosi

Insufficienza renale

CORREGGERE LA CAUSA ESOMMINISTRARE

Ca GLUCONATO , BICARBONATI O GLUCOSIO + INSULINA

Eccessivo apporto , Ipervolemia ( oliguria ) , Diabete insipido ( poliuria ) ,

può provocare danni epatici

CORREGGERE LA CAUSA ESOMMINISTRARE

GLUCOSATE SENZA Na+

Inadeguato apporto di sodio , eccessivo apporto idrico ,

eccessive aspirazioni dal SNG

ELIMINARE LA CAUSA E RIPRISTINARE LA VOLEMIA E

L’OSMOLARITA’ CON SOLUZIONI IPERTONICHE