correction dossier 2
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Correction dossier 2. Une femme de 38 ans G3P1 consulte aux urgences pour douleurs abdominales (antalgique, GEU, pyelo, appendicite ) metrorragies (GEU, GIU, NFS groupe rh rai), et hyperthermie ( hemoc, prelevements). 1) decrivez votre examen clinique. INTERROGATOIRE - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Correction dossier 2
• Une femme de 38 ans G3P1 consulte aux urgences pour douleurs abdominales (antalgique, GEU, pyelo, appendicite) metrorragies (GEU, GIU, NFS groupe rh rai), et hyperthermie (hemoc, prelevements)
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1) decrivez votre examen clinique
• INTERROGATOIRE• antecedents personnels gynecologiques: date premieres règles, nombres grossesses,
parité, fausse couche spontannée, interruption volontaire grossesse
antecedent infection gynecologique : salpingite, endometrite, infections sexuellement transmissibles
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INTERROGATOIRE
antecedent d'infection urinaire; pyelonephrite, cystite, malformation renale
mode de contraception rapports sexuels non protegés
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INTERROGATOIRE
• antecedents personnels generaux (on le place ici car sera moins coté que les antecedents gynecologiques)
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INTERROGATOIRE
• signes fonctionnels gynécologiques : en faveur d'une infection gynecologique:• douleur, dyspareunie, leucorrhées, metrorragie en faveur d'une grossesse extrauterine:• amenorrhée secondaire, retard de regle, douleur
pelvienne, metrorragie
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INTERROGATOIRE
• signes fonctionnels urinaires : brulures mictionnelles, polyrurie,
hematurie, dysurie
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EXAMEN CLINIQUE
• signes généraux• sepsis: température, tension arterielle,
bandelette urinaire• abdominal:• sensibilité, defense, contracture
abdominale.localisation.Murphy
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EXAMEN CLINIQUE
• gynécologique palpation pelvienne:defense localisée en
sus pubien ou hypochondre gauche toucher vaginal:recherche d'une douleur,
d'un empatement du cul de sac vaginal, d'une masse latero uterine
examen sous speculum à la recherche de leucorrhées, de metrorragie, aspect col
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• Dans ses antecedents on retrouve une salpingite infectieuse à 20 ans (IST, recidive, sequelles, GEU), une fausse couche spontanée à 23 ans une phlebite surale gauche sans facteur declenchant. (coagulopathie),
• Elle a une contraception par stérilet (GEU) et des rapports réguliers (grossesse)
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• L'examen clinique retrouve des leucorrhées (prélèvements), des urines malodorantes (BU), une défense en fosse iliaque gauche et un empâtement de l'hypochondre droit
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2) Quel diagnostic suspectez vous?Justifiez.Quels sont vos deux diagnostics
différentiels?
• Ne pas justifier quand ce n’est pas demandé
• Un diagnostic au singulier
• L’ASPECT
• Localisation (g ou dte), Aigu/chronique, Sevère/benin, Poussée, Etiologie, Complication, Terrain
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diagnostic
• salpingite aigue infectieuse compliquée d'un pyosalpinx gauche et d'un syndrome de fitz hugh curtis
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justification
terrain : femme jeune, porteuse sterilet, antecedent d'infection uteroannexielle
signes fonctionnels: hyperthermie, douleur pelvienne, leucorrhée, metrorragie
•
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justification
examen clinique : douleur à la palpation pelvienne et syndrome infectieux franc
pyosalpinx: empatement cul de sac vaginal gauche
fitz hugh curtis: douleur en hypochondre droit
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diagnostics differentiels
grossesse extra uterine pyelonephrite aigue infectieuse
gauche
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3)Quel est votre bilan paraclinique?
• Diagnostique
• Etiologique
• Gravité
• Terrain
• Pré operatoire
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Diagnostique/etiologique
1. examen direct bacteriologique et mycologique sur prélèvement vaginal, endocervical et leucorrhée avec recherche de mycoplasme, chlamydia, gonocoque
• PCR gonocoque et chlamydia sur prelevement endocervical ou urinaire
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Diagnostique/etiologique
• retrait sterilet examen direct bacteriologique et mise en culture
• Bilan infectieux: hemoculture, NFS, CRP
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Diagnostique/etiologique
• Diagnostics etiologiques différentiels : ECBU BHCG
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complications:
echographie pelvienne voie sus pubienne et endovaginale: recherche d'une masse latero uterine en faveur d'un pyosalpinx, epanchement cul de sac douglas
echographie abdominale et hypochondre droit : corde de violon
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terrain
• Serologie VIH VHC VHB syphilis (TPHA VDRL)
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préoperatoire
• Groupe rhesus RAI
• NFS plaquette TP TCA à la recherche de trouble de coagulation
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• Le diagnostic est confirmé
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4) Quelle est votre prise en charge etiologique
?• On ne demande QUE la prise en charge
etiologique, ne pas perdre temps ni enerver le correcteur avec reponse inadequate
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• Hospitalisation en gynecologie en urgence
• La mise en condition nest souvent pas cotée sauf dans dossier de reanimation type choc hemorragique où les 2 voies veineuses peripheriques et la surveillance hemodynamique sont aussi importantes que le traitement
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Prise en charge etiologique
• retrait du stérilet +mise en culture
• (souvent la cause du sepsis est oubliée et vaut un pas mis zero)
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Prise en charge etiologique
triantibiotherapie bactericide probabiliste actif sur intracellulaire, les enterobacteries secondairement adapté à l'antibiogramme type ceftriaxone + metronidazole+doxycycline pendant 14 jours
• Attention, ne pas mettre bactericide si antibiotique bacteriostatique, probabiliste adaptée au germe, ne pas inventer des posologies au risque de tuer le patient
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Prise en charge etiologique
traitement chirurgical: coelioscopie therapeutique: lavage peritoneal, drainage pyosalpinx, adhesiolyse
• La coelio est aussi diagnostique, pronostique mais non cotée ici
• Est proposée d’emblée ici devant la suspicion de pyosalpynx.sinon traitement médical seul initialement
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