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ORGANIZACIÓN Y

FUNCIONAMIENTO DEL

TRABAJO SOCIAL

EN LA RED DE ATENCIÓN

A LA SALUD MENTAL

2

INTRODUCCIÓN

En noviembre de 2005 en reunión del Consejo de Gestión del Servicio Extremeño de Salud se presenta por parte de la Dirección General de Atención Sociosanitaria y Salud el informe “El Trabajo Social en el Servicio Extremeño de Salud” en el que se analiza la situación de este colectivo en sistema sanitario público a la vez que una propuesta global de Mejora. Entre las medidas contempladas está “impulsar un modelo organizativo para el TS que garantice la homogeneidad metodológica”. Concretamente a través de la elaboración de un documento de trabajo social diferenciado para los ámbitos hospitalario, atención primaria de salud y salud mental.

En cumplimiento de ese compromiso del Consejo de Gestión y con el objetivo de impulsar y facilitar la atención social de forma integrada en el abordaje integral e interdisciplinar de los problemas de salud mental, se presenta este documento sobre la organización y funcionamiento del Trabajo Social en la red de atención de salud mental.

El trabajo muestra, por una parte la definición y organización funcional del trabajo social a la red de atención de salud mental y su aportación al conjunto de servicios que se ofrecen desde el sistema sanitario. Finalmente se detallan a modo de anexos aspectos técnicos y de metodología. Además de una breve introducción en el concepto del trabajo social sanitario y sus competencias, igualmente en un anexo Para la elaboración de este trabajo se ha contado con la reflexión, análisis y práctica de profesionales del trabajo social de toda la red de atención a la salud mental con una larga experiencia profesional. Además, por su puesto, de su aportación concreta al contenido del documento.

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RELACIÓN DE AUTORAS

ANA BENAVENTE Cedex de Jaraíz de la Vera. Equipo de Salud Mental de Plasencia MARÍA VICTORIA CLEMENTE MATIAS Hospital Psiquiátrico de Plasencia CARMEN DÍAZ MURILLO Equipo de Salud Mental. Badajoz ROSARIO JIMÉNEZ CALDERON Equipo de Salud Mental. Badajoz. Mª CONSOLACIÓN PEREZ PRADO C.R.P.S de Plasencia. Mª ANGELES RODRÍGUEZ LOZANO Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios. Dirección General de Atención Sociosanitaria y Salud. SES. Mª CONCEPCIÓN VILLA VIÑUELA Hospital Infanta Cristina de Badajoz

COORDINACIÓN: Mª ANGELES RODRÍGUEZ LOZANO. Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios. Dirección General de Atención Sociosanitaria y Salud. SES.

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ÍNDICE

Introducción

2

Relación de autoras

3

Índice

4

Conceptualización del Trabajo Social en la Red de dispositivos de Salud Mental

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Funcionamiento 8 Atención social a demanda 8 Atención social por programas 11 Coordinación intra e interinstitucional 21 Educación sanitaria 23 Atención a la familia 27 Docencia y formación continuada 29 Investigación 30

Estructura

31

Criterios organizativos 31 Distribución de tiempos 33 Criterios funcionales 34 Ubicación, diseño y equipamiento 35

Bibliografía

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Anexos

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Anexo I Trabajo Social Sanitario

39

o Referencia histórica 39 o Sobre el Trabajo Social Sanitario 40 o Funciones del Trabajo Social Sanitario 41

5

Anexo II Metodología de Trabajo Social

43

Anexo III Criterios de derivación al trabajador social para la atención de pacientes no incluidos en programas de salud

46

6

CONCEPTUALIZACIÓN DEL TRABAJO SOCIAL

EN LA RED DE DISPOSITIVOS DE

SALUD MENTAL

Del modelo definido en Extremadura para la atención a la salud mental y sus principios generales (Decreto 92/2006 de 16 de mayo), podríamos destacar a modo de resumen: la atención integral, la orientación comunitaria y la continuidad asistencial y coordinación entre niveles y sectores. En coherencia con todo ello, cada dispositivo de la red de atención a la salud mental deberá contar con Trabajo Social. Considerando las diferencias organizativas entre los distintos dispositivos de la red de atención a la salud mental, de modo general, contemplaremos modalidades organizativas según el tipo de dispositivo. Así, las unidad de hospitalización, ya sean breve, de media estancia, de rehabilitación hospitalaria, etc contarán con un “Área Funcional de Trabajo Social”; es decir, la adscripción funcional de un trabajador social a dicha unidad dentro del conjunto de estos profesionales con que cuente el hospital. Adscripción que debe ser estable y mantenida en el tiempo. Sin embargo, los equipos de salud mental y los centros de rehabilitación psicosocial, y en general todos dispositivos que prestan servicios ambulatorios, deberán contar con un trabajador social entre los profesionales de su equipo con dedicación a tiempo total. En cualquier caso, deben establecerse los mecanismos oportunos de coordinación y colaboración entre los miembros de cada equipo asistencial para garantizar la atención del paciente, la familia, grupo o comunidad con óptimos niveles de calidad. El trabajador social atenderá a toda la población adscrita al dispositivo de la red de atención en salud mental dentro de las demarcaciones geográficas y poblacionales establecidas, especialmente a aquella que presente riesgo social o problemática social instaurada. Desarrollará una atención directa o asistencial y una atención programada con la metodología de factores de riesgo, por lo que su intervención con individuos y familias va desde la detección del riesgo social hasta la finalización y/o derivación de la problemática. Además de las actuaciones comunitarias, formativas, etc, propias a todos los miembros de equipos. El eje de la atención será la persona, la familia, y la comunidad.

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La colaboración entre el trabajo social y la enfermería son de especial importancia y trascendencia al tener ambas disciplinas espacios comunes de abordaje e intervención. Destacamos como ejemplos la intervención sistemática por programas de salud, especialmente el programa de trastornos mentales graves; al tiempo que la educación sanitaria, en la que enfermería tiene un mayor peso en psicoeducación y trabajo social en los grupos de apoyo.

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FUNCIONAMIENTO

Para el cumplimiento de las funciones asignadas y el desarrollo de actividades correspondientes, los trabajadores sociales de los dispositivos de la red de salud mental tendrán una organización funcional y metodología de trabajo en coherencia con la de los equipos de referencia. Seguidamente, en función de las características de los propios dispositivos, se indica la organización diaria del trabajo:

1. ATENCIÓN SOCIAL A DEMANDA

Definición: Esta modalidad de atención social se dará preferentemente en los Equipos

de Salud Mental y en las Unidades de Hospitalización Breve. Consulta en la que se atenderán aquellos pacientes no incluidos en

programas de salud y que presenten factor de riesgo social o problemática social, según criterios (anexo I)

El acceso a esta consulta será por derivación del propio equipo asistencial y/o a iniciativa del paciente cuando éste ya esté siendo tratado por el equipo.

Las derivaciones deben tener carácter formal y escrito. En las UHBs se empleará “hoja de interconsulta”.

Los centros hospitalarios dotados con más de un trabajador social, uno de ellos será referencia estable para esta modalidad de consulta.

Población Diana: Toda la población adscrita al dispositivo de atención a la salud mental

presenten riesgo o problemática social.

Objetivos:

• Atender la problemática social presentada mediante el estudio y tratamiento de los factores sociales que condicionan la salud individual y familiar.

• Identificar los factores psicosociales y los condicionantes socioeconómicos y culturales influyentes en el proceso de salud-enfermedad del individuo y familia

• Ofrecer información y asesoramiento sobre los recursos sanitarios y sociales existentes y su correcto uso, a la vez que facilitar el acceso a los mismos a los pacientes.

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• Promover la toma de conciencia de los pacientes sobre su autoresponsabilidad en su salud, así como ayudarlo a tomar decisiones para la solución de sus problemas, posibilitando el desarrollo de su autonomía personal

Actividades:

• Estudio, investigación y exploración de los factores socio-familiares que condicionan el proceso de enfermedad.

• Orientación, apoyo y asesoramiento al paciente y su familia

• Información sobre sus derechos y deberes con relación a su salud

• Información y tramitación de prestaciones y recursos sanitarios y sociales

• Colaboración con el resto de los profesionales en la detección de factores de riesgo, aportando el análisis de los factores sociales que inciden en el proceso de salud.

• Potenciación de los recursos personales del paciente y su familia, fomentando la autorresponsabilidad en la resolución de sus problemas a través de la educación sanitaria.

• Coordinación con los distintos servicios y niveles asistenciales sanitarios y sociales.

• Cumplimentación de los registros pertinentes establecidos.

• Todo ello, mediante la realización de entrevistas, visitas domiciliarias, reuniones, acompañamiento terapéutico, etc.

Metodología: El proceso metodológico específico del Trabajo Social, que implica

(Anexo 1):

• Estudio sociofamiliar

• Diagnóstico social

• Plan de intervención social

• Evaluación y seguimiento

Registro

• Ficha de identificación

• Hoja de evolución

• Historia social, si procede. La hoja de evolución y la historia social incluidos en la Historia Clínica del paciente.

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Criterio de calidad Todo paciente atendido en la consulta a demanda tendrá, al menos,

abierta Ficha de identificación y registro en la Hoja de Evolución del paciente, incluida en la Historia Clínica. El registro en la Hoja de Evolución recogerá, al menos:

• motivo de consulta: necesidad expresada por la persona / familia que acude a la consulta

• plan de intervención: el tratamiento con objetivos y actividades a desarrollar.

La cobertura de la consulta a demanda se establecerá en función de la población atendida por el trabajador social, recogiendo en el registro mensual de actividades, al menos: Nº de usuarios atendidos en consulta a demanda Nº de usuarios atendidos en visita domiciliaria no programada.

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2. ATENCIÓN SOCIAL POR PROGRAMAS

Definición Supone una intervención social sistematizada y protocolizada, que se

integra en la organización y metódica del propio programa de salud. El trabajador social atenderá al total de los pacientes incluidos en los

programas1.

Población Diana Conjunto de personas incluidas en los programas de salud

La intervención social programada se realizará prioritariamente2:

programa de trastorno mental grave

programa de patología dual

programa de psicogeriatría

programa de atención infanto-juvenil

otros

Objetivos

Participar en las actividades de prevención, promoción, asistencia, rehabilitación y reinserción social establecidas en los programas de salud, aportando la dimensión social y comunitaria al equipo.

Colaborar en el estudio y tratamiento de los factores psicosociales que condicionan la salud individual, grupal y comunitaria, captando y valorando los factores, situaciones y grupos de riesgo.

Contribuir a la adherencia terapéutica del paciente.

Favorecer y colaborar en la continuidad asistencial del paciente y familiares.

Atender la problemática psicosocial de los pacientes incluidos en programas mediante un tratamiento social continuado e integrado en el plan de intervención del equipo.

Apoyar las actividades sanitarias en el seguimiento de enfermos especialmente cuando existen dificultades para realizar el tratamiento y no se logren los efectos esperados.

1 esto es claro en los ESM y UHB. En el resto de los dispositivos la población que atienden en su gran mayoría pertenecen al colectivo de enfermos con trastornos mentales graves. 2 Independientemente del nivel de desarrollo del propio programa

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Actividades

• Colaboración con el resto de los profesionales en la detección de personas y familias de riesgo, analizando los factores sociales que inciden en el proceso de salud

• Atención de la problemática psicosocial de la persona o familia incluida en el programa de salud mediante un tratamiento social continuado e incluido en el plan integrado de atención.

• Desarrollo del papel de profesional de contacto y de coordinación en la gestión compartida de casos.

• Cumplimentación de los registros que se establezcan en cada programa de salud. Destacamos el registro específico por cada paciente incluido en el programa de trastorno mental grave.

• Evaluación junto con el resto del equipo de los resultados obtenidos a nivel general y en la atención individual-familiar.

Metodología 1. La atención social programada se desarrolla con la aplicación del proceso

metodológico de trabajo social, (estudio sociofamiliar-diagnóstico social-plan de intervención social -evaluación y seguimiento). Anexo 1

2. La gestión compartida de casos es la metodología para el trabajo en equipo y la coordinación sociosanitaria y la continuidad asistencial.3

3. El trabajo con grupos requiere la planificación del proceso y de la acción educativa en sí.

Registro • Ficha identificación • Historia social • Instrumentos específicos por programa • Hoja de evolución • Registros específicos del programa y de las actividades grupales

Todos ellos, a excepción de la ficha de identificación, incluidos en la Historia Clínica del paciente

Criterio de calidad Todo paciente atendido en la consulta programada tendrá:

• abierta Historia Social, • recogidos los resultados de pasar los instrumentos específicos de

evaluación establecidos en cada programa. • Registro e inclusión de todo ellos en la Historia Clínica.

La actividad derivada de la atención por programas se recogerá en el

registro mensual de actividades.

3Metodología incluida en el programa de atención a pacientes con trastornos mentales graves de la Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios del SES

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PROGRAMA DE TRASTORNO MENTAL GRAVE Cobertura: 100% de las personas con TMG atendidos en el Equipo de Salud Mental

Calidad: Toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos: A. El estudio de las áreas:

1. Situación socio-familiar

• Composición de la unidad de convivencia

• Genograma

• Red de apoyo:

o Cuidador principal

o Cuidador secundario

o Tutor

o Cuidados formales públicos y privados

2. Situación sanitaria:

• Cobertura sanitaria

• Problemas de salud

• Discapacidades // autonomía:

o nivel de autocuidado,

o funcionamiento social básico y

o deterioro cognitivo.

• Dispositivos sociales y sanitarios utilizados

3. Situación jurídico-legal

• Incapacitación o no

• Ingresos involuntarios en centros

• Causas legales pendientes

• Otros

4. Situación económica:

• Ingresos propios

• Ingresos unidad de convivencia

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5. Situacion sociolaboral:

• Nivel de instrucción

• Ocupación

6. Área relacional y de ocio:

• participación en actividades culturales y de ocio en su entorno.

7. Vivienda

• Tenencia

• Condiciones de Habitabilidad y Equipamiento

B. Propuesta de plan de intervención social

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PROGRAMA DE PSICOGERIATRÍA : Cobertura:

100% de las personas incluidas en el programa de psicogeriatría atendidos en el Equipo de Salud Mental

Calidad:

Toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos: A. El estudio de las áreas:

1. Situación socio-familiar:


• Genograma

• Cambios de domicilio y residencia

• Red de apoyo:




2. situación sanitaria:



• Discapacidades // autonomía

3. situación jurídico-legal




• Otros

4. situación económica:



• Gastos derivados de los cuidados

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5. área relacional y de ocio:

• Aficiones y ocio

• Participación en actividades en su entorno

• Visitas recibidas

6. vivienda

• Tenencia


• Barreras arquitectónicas: en el acceso a la vivienda, dentro de la vivienda, adaptaciones.


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PROGRAMA DE PATOLOGÍA DUAL Cobertura:

100% de personas incluidas en el programa de patología dual atendidos en el Equipo de Salud Mental

Calidad:

toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos: A. El estudio de las áreas:



• Genograma

• Red de apoyo:








• Dispositivos sanitarios utilizados





• Otros

4. situacion sociolaboral:

• Nivel de instrucción

• profesional

• ocupación

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• Pertenencia a grupos

• Participación en actividades en su entorno

7. vivienda

• Disponibilidad de vivienda

• Condiciones de Habitabilidad y Equipamiento B. Propuesta de plan de intervención social

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PROGRAMA INFANTO-JUVENIL Cobertura:

100% de personas incluidas en el programa infanto-juvenil atendidos en el equipo

Calidad:

toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos: A. El estudio de las áreas:



• Genograma

• Familia extensa

• Etapa evolutiva individual y familiar





• Dispositivos sanitarios utilizados





• Otros

4. situación académica:

• Nivel de estudios

• Rendimiento escolar

• Dificultades de aprendizaje y adaptación

• Necesidades formativas para la incorporación al medio laboral

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• Actividades profesionales de los padres


• Pertenencia a grupos iguales

• Participación en actividades culturales, deportivas y de ocio.

7. vivienda

• Ubicación/ zona



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3. COORDINACIÓN INTRA E INTERINSTITUCIONAL

Definición El trabajador social sanitario, especialmente en lo referido a la

coordinación sociosanitaria y a la participación comunitaria, tiene un papel destacado como puente o enlace entre el resto del Equipo de Salud y la Comunidad.

Es importante este papel para optimizar los recursos y para el desarrollo de las actuaciones planteadas en el plan general de tratamiento en función de la situación y problemática socio-sanitaria de la población.

Población Diana Toda la población atendida por el trabajador social.

Objetivos

Impulsar y participar activamente en las actividades de coordinación interna entre los miembros del equipo de Salud, aportando la dimensión social y comunitaria al propio equipo.

Participar activamente en la coordinación entre los distintos niveles y dispositivos de la red sanitaria garantizando la continuidad en la atención de los aspectos sociales dentro del sistema sanitario.

Participar y colaborar en las actividades de coordinación con los Servicios Sociales, especialmente, con los Servicios Sociales de Base a través de las estructuras de coordinación sociosanitarias, garantizando el acceso a los recursos a la población y la optimización de estos.

Actividades

Información a los profesionales del equipo sobre los recursos sociales y socio-sanitarios públicos y privados y su adecuada utilización

Establecimiento de canales de comunicación y coordinación permanente con el equipo asistencial y con otros niveles asistenciales sanitarios

Participación en las reuniones periódicas de coordinación y evaluación del equipo

Participación en las reuniones y actividades de las estructuras de coordinación sociosanitaria.

Establecimiento de protocolos de actuación y derivación con instituciones, profesionales y asociaciones. Cumplimentación de informes

Desarrollo del papel de profesional de contacto y de coordinación en la gestión compartida de casos.

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Metodología Gestión compartida de casos4.

Registro Todos los establecidos en los protocolos de colaboración y derivación; Todos los específicos de las Comisiones Sociosanitarias Comunitarias; Historia Clínica.

Indicadores de Calidad Coordinación interna Equipo:

Sesiones Docentes: Nº de sesiones impartidas al equipo sobre recursos sociosanitarios y su adecuada utilización al año

Sesiones Clínicas: Nº sesiones participando TS/ nº total de sesiones del equipo * 100

Coordinación otros dispositivos sanitarios: Protocolización de la coordinación:

Implantación del informe social al alta y de derivación entre los dispositivos de la red.

Coordinación externa al sistema sanitario: Comisiones Comunitarias de Coordinación Sociosanitaria:

Nº de casos atendidos Nº de reuniones convocados y asistido

Comisiones Salud Mental de Área

4Metodología incluida en el programa de atención a pacientes con trastornos mentales graves de la Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios del SES

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4. EDUCACIÓN SANITARIA

Definición

La OMS habla de Educación para la Salud (EpS) como el conjunto de actividades encaminadas a aumentar la capacidad de los individuos y la comunidad para participar en la acción sanitaria y la autorresonsabilidad en materia de salud y plantea la necesidad de la EpS como herramienta para afrontar los principales problemas de salud y los nuevos retos sociosanitarios.

El desarrollo de esta función y actividad en los dispositivos de la red de salud mental es crucial y un instrumento para el desarrollo de sus funciones y responsabilidades: promocional, por el fomento y la protección de la salud (potenciación de factores protectores ante la enfermedad mental), preventiva, disminuyendo los riesgos de enfermar y sus consecuencias, investigadora, explorando los factores relacionados con los procesos de salud-enfermedad.

Para el trabajo social es un área de intervención destacado y muy relacionado con su dimensión de coordinación sociosanitaria, de atención a la familia, etc.

Población diana

La EpS a grupos en los dispositivos de la red de salud mental estará dirigida prioritariamente a:

o Grupos PSICOEDUCACIÓN, básicamente de familiares y pacientes o Grupos de ayuda mutua o Grupos voluntariado o cuidadores informales o Otros

Igualmente es necesaria la realización de intervenciones educativas con población sana y de mayor riesgo ante la enfermedad mental. Esta intervenciones deben desarrollarse desde los Equipos de Atención Primaria de Salud y para ello, especialmente, los Equipos de Salud Mental, establecerán espacios y líneas de colaboración y cooperación.

Objetivos

Participar en el diseño, ejecución, coordinación y evaluación de los proyectos de EpS que se determinen en el seno del equipo, aportando la dimensión sociocultural y psicosocial de los problemas tratados y metodologías de intervención grupal y comunitaria. Impulsar la acción comunitaria y la participación de la comunidad tanto

individual, familiar como colectivamente.

Actividades

Realización de actividades educativas a nivel individual y familiar fomentando el autocuidado y la autonomía y movilizando los recursos personales e institucionales

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Participación en el diseño, ejecución, coordinación y evaluación de las actividades educativas con grupos que se realicen en el Equipo Recepción y captación de las demandas surgidas en grupos, instituciones

y asociaciones de la comunidad Refuerzo de la acción comunitaria, impulsando la participación en los

proyectos concretos de EpS con APS.

PSICOEDUCACIÓN La tarea psico-educativa promueve que el problema sea afrontado, que

la situación sea aceptada y asumida. La Psicoeducación de la familia, es un instrumento terapéutico, que

ayuda a aprender más sobre la enfermedad mental, y las maneras para reducir sus efectos, produce efectos positivos cómo: menos recaídas, menos hospitalización, menos conflicto en la toma de medicación, más envolvimiento en la vida familiar y actividades sociales…

La educación sanitaria es una actividad del equipo asistencial y por tanto debe diseñarse, desarrollarse y evaluarse en equipo interdisciplinar. En este sentido la colaboración estrecha entre trabajo social y enfermería es fundamental. Objetivos:

Desarrollo de habilidades sociales en los miembros de la unidad familiar. Capacitar para que aprendan a obtener la información y la utilización de

los recursos sociales y sanitarios existentes. Descubrir las causas que provocan situación de crisis. Potenciar las capacidades personales, incidiendo en el desarrollo de la

autoestima: conocimiento, aceptación seguridad en si mismo. Potenciar un nivel de responsabilidad en el desempeño de las funciones

sociales: formativas, laborales… Potenciar actividades personales positivas hacia ellos mismos, y hacia su

entorno familiar y social. Potenciar el apoyo y ayuda mutuos

Actividades: Sesiones educativas periódicas con los familiares y pacientes. Talleres de habilidades para el manejo y afrontamiento ante la situación

de enfermedad. Población:

Pacientes y familiares de pacientes con trastorno mental.

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Criterios de calidad: El conjunto de actividades e intervenciones educativas estarán

integradas en un programa que contendrá, al menos: o Población diana o Objetivos educativos o Contenidos educativos y metodología a utilizar o Actividades: calendario de sesiones, secuenciación, ... o Sistema de evaluación

Existirá un registro específico del desarrollo de las actividades educativas:

o Fecha, responsables, participantes,... Existirá un registro específico de las actuaciones realizadas como

consecuencia de colaboraciones intersectoriales, con APS, asociaciones, etc.

GRUPOS DE AYUDA MUTUA

“colectivos de personas de asociación voluntaria que comparten un problema común; son autónomos, confían en el conocimiento empírico de sus miembros como la fuente de autoridad del grupo, proporcionan la ayuda mutua que es el apoyo al menos emocional y no se cobran honorarios” (Borkman, 1977). Los grupos de ayuda mutua son una forma de apoyo social. (Francina Roca. 1992)

Aunque haya una amplia variedad de grupos en cuanto al formato, el estilo y la ideología, el proceso en sí mismo permanece esencialmente formado por los elementos y características siguientes:

Compartir las necesidades, dificultades,... Disminución de las emociones negativas. Crear relaciones de amistad. Reestablecimiento de redes sociales. Disminución del aislamiento. Establecimiento de modelos positivos a imitar dentro del grupo.

Objetivos: Proporcionar un espacio de apoyo emocional Promover el intercambio de información entre los miembros del grupo. Potenciar el establecimiento de espacios de defensa de sus derechos

como miembros de la comunidad. Aumentar las redes de apoyo y soporte social de los usuarios

participantes en el programa. Fomentar la creación y desarrollo de grupos de ayuda mutua, con

funcionamiento autónomo y autogestionando por los propios usuarios. Establecimiento de redes de solidaridad. Fomentar la participación en movimientos sociales específicos.

Actividades: Sesiones educativas periódicas con los familiares y pacientes.

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Población: Serán necesarias, para la participación en este programa, habilidades de

procesamiento y elaboración suficientes para seguir las actividades propias de este programa, así como habilidades de interacción y comunicación social que le permitan participar adecuadamente en un contexto grupal con un funcionamiento de menor estructuración.

Al tratarse de un programa abierto podrá participar cualquier usuario que, reuniendo las capacidades anteriores, muestre interés en participar en el GRUPO de AYUDA MUTUA. Criterios de calidad:

El conjunto de actividades e intervenciones educativas estarán integradas en un programa que contendrá, al menos:

o Población diana o Objetivos educativos o Contenidos educativos y metodología a utilizar o Actividades: calendario de sesiones, secuenciación, ... o Sistema de evaluación

Existirá un registro específico del desarrollo de las actividades educativas:

o Fecha, responsables, participantes,... Existirá un registro específico de las actuaciones realizadas como

consecuencia de colaboraciones intersectoriales, con APS, asociaciones, etc.

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5. ATENCIÓN A LA FAMILIA

Fundamentación:

Aunque su atención debe estar integrada en el proceso normalizado de atención al propio paciente, en este documento se ha preferido resaltar la atención a la familia como una actividad diferenciada por el trabajador social de la red de salud mental al suponer la familia el principal proveedor de apoyo instrumental (material y económico) y también del apoyo emocional dentro de la red social del paciente, convirtiéndose, así, en un elemento clave en la evolución del paciente con enfermedad mental. La familia, tanto en el debut como en la evolución de la enfermedad mental de uno de sus miembros puede presentar crisis y desajustes que precisan apoyo, contención.

No se trata, como en el resto de actividades de un área exclusivo del trabajo social, sino que se debe abordar desde el equipo interdisciplinar.

Objetivos:

Valorar la red de apoyo sociofamiliar, y su funcionalidad. Identificar y apoyar a los cuidadores: cuidador principal y secundario. Promover una relación positiva entre los miembros de la unidad

familiar. Mitigar “el malestar familiar”. Fortalecer las capacidades personales de la familia, como estrategia

y causa para el desarrollo de la salud.

Actividades:

Entrevista/s familia/es. Valorar la percepción y expectativas familiares ante la enfermedad

mental. Detectar factores de riesgo socio-familiar: sobrecarga y estrés del

cuidador, funcionalidad-disfuncionalidad en la red familiar. Identificar las necesidades de la familia. Contener, apoyar normalizar las emociones familiares. Ayudar a comprender los síntomas de la enfermedad. Reconocer la labor del cuidador o cuidadores. Informar sobre los derechos y deberes del paciente y/o familia. Informar, orientar y asesorar sobre los recursos sociales y sanitarios

disponibles y tramitar según proceda.

Población: Familias de pacientes incluidos en los programas de salud mental:

trastorno mental grave, patología dual, psicogeriatria e infantojuvenil

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Criterios de calidad: Toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos:

A. El estudio de las áreas:



• Genograma

• Etapa evolutiva individual y familiar

• Situación del cuidador principal:

o Apoyos en labor de cuidado

o Ocupación

o Uso del ocio y tiempo libre

o Estudio de sobrecarga (escala Zarit)

o Información sobre recursos sociales y sanitarios de apoyo



• Problemas de salud en la familia

3. situacion sociolaboral:

• Nivel de instrucción de los miembros de la unidad de convivencia u otro/s miembros especialmente relevantes para el paciente

• profesional

• ocupación

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6. DOCENCIA Y FORMACION CONTINUADA

Definición:

Participación en el Plan de Formación establecido, colaborando en las sesiones docentes del propio equipo y en aquellas que se realice en coordinación con A.Primaria y otros dispositivos de la red de Salud Mental; así como en la formación de alumnos de T.S. y otras profesiones sanitarias. Se promoverá la formación especializada del trabajo social en salud mental.

Objetivos:

Proponer y participar en actividades formativas. Colaborar en sesiones docentes del equipo, A. Primaria y otros

dispositivos. Colaborar en la formación pre-grado de alumnos de T.S. y otras

profesiones sanitarias. Profesionalizar el T.S. en Salud Mental.

Actividades:

Asistencia a cursos, seminarios, talleres, congresos… Participación en sesiones docentes. Colaboración como docente en cursos seminarios talleres… Participación en actividades docentes de pre-grado. Publicaciones propias o en colaboración.

Criterios de calidad:

Se registrara y evaluara la asistencia, participación y colaboración en cursos, seminarios, talleres y grupos de trabajo. Se detectaran y analizaran las necesidades formativas. Se evaluara el plan de prácticas de alumnos en T.S.

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7. INVESTIGACIÓN

Definición:

Estudio y evaluación de los factores sociales mas relevantes que inciden en la enfermedad mental, registrando y analizando el proceso de intervención social, las necesidades sociales detectadas y la idoneidad de los recursos aplicados.

Objetivos:

Estudiar y evaluar los factores sociales Evaluar la actividad profesional. Analizar y evaluar las necesidades sociales. Evaluar la idoneidad de los recursos aplicados. Diseñar y realizar proyectos de investigación social. Participaren proyectos de investigación interdisciplinar.

Actividades:

Estudio de factores de riego social. Aplicar instrumentos de valoración. Registro y análisis de actividades, demanda, usuarios incluidos en

programa, familias que participan en grupo. Estudio de recursos e idoneidad de estos.

Criterios de calidad:

Se evaluará: o Cumplimentación de los registros. o Actividad profesional.

Se analizará: o Perfiles de usuarios, demandas o Necesidades sociales detectadas o Recursos e idoneidad o Otros.

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ESTRUCTURA

1. CRITERIOS ORGANIZATIVOS

Trabajo Social dependerá funcionalmente de la dirección del propio centro u equipo. Figurará dentro de su organigrama.

La dotación de Trabajo Social de los diferentes dispositivos que constituyen la red de atención a la salud mental de la Comunidad Autónoma de Extremadura dependerá de las condiciones y necesidades de la población que atiende, así como de las características y organización de cada dispositivo.

Y a su vez, la organización de las estas unidades estará en función de la propia de cada dispositivo y de los servicios que el centro/equipo ofrezca a su población.

De modo general, contemplaremos diferencias organizativas según el tipo de dispositivo: equipo de salud mental y unidad de hospitalización breve, por un lado; centro de rehabilitación psicosocial, , unidad de media estancia, unidad de rehabilitación hospitalaria, etc. por otro, dado que estos últimos están orientados especialmente a personas con trastorno mental grave.

Para los Equipos de Salud Mental y las Unidades de Hospitalización Breve diferenciaremos la consulta de trabajo social en dos modalidades: A. Consulta a Demanda:

Consulta en la que se atenderán aquellos pacientes no incluidos en programas de salud y que presenten factor de riesgo social o problemática social, de acuerdo con los criterios establecidos (anexo)

El acceso a esta consulta se producirá por derivación del propio equipo asistencial

Las derivaciones deben tener carácter formal y escrito. En las UHBs se empleará “hoja de interconsulta”.

La consulta a demanda tendrá establecida una banda horaria específica, que habitualmente no debe superar el 40% del tiempo asistencial.

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B. Programada: La consulta programada supone la intervención sistemática y ordenada

con aquellos pacientes y sus familiares que estén incluidos en algún programa de salud:

programa de trastorno mental grave

programa de patología dual

programa de psicogeriatría

programa de atención infanto-juvenil

otros

Existirá una banda horaria específica para el desarrollo de la consulta programada, que se organizará a través sistema de citaciones. En función de la organización general del equipo o centro concreto esta agenda será responsabilidad del personal administrativo o del propio trabajador social.

En los centros hospitalarios dotados con más de un trabajador social, se

realizará una adscripción funcional de uno de ellos al servicio de psiquiatría. Cada centro hospitalario organizará las derivaciones de pacientes incluidos en programas a la unidad de trabajo social.

En el resto de dispositivos de la red de Salud Mental el trabajador social

desarrollará una intervención sistemática con todos y cada uno de los pacientes y sus familiares. Dicha atención será organizada según el funcionamiento general del dispositivo asistencial.

Además de la función asistencial, la unidad de trabajo social, participará

en el resto de actividades preventivas, de promoción de la salud, de coordinación sociosanitaria, de investigación y docencia de los equipos y centros.

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DISTRIBUCIÓN DE TIEMPOS

TIEMPOS ACTIVIDAD DISPOSITIVOESM Y UHB 4-5 HORAS CONSULTA A DEMANDA

CONSULTA PROGRAMADA CRPS, UME, URH, CRR, ...

1 HORA SESIONES CLÍNICAS Y DOCENTES REUNIONES:

EQUIPO OTROS NIVLES ASISTENCIALES ESTRUCTURAS DE COORDINACIÓN

SOCIOSANITARIA ASOCIACIONES OTRAS

TODOS

1 HORA REGISTROS GESTIONES EVALUACIÓN INVESTIGACIÓN

TODOS

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2. CRITERIOS FUNCIONALES En coherencia con la organización general del dispositivo Los criterios que se exponen a continuación son los indicados en la Guía de

Organización del Servicio de Trabajo Social en Atención Especializada. Emitida por la Subdirección General de Atención Especializada en colaboración con el Consejo General de Colegios Oficiales de D. T. S. y, por tanto, de referencia obligada en este documento.

DIPLOMADOS EN TRABAJO SOCIAL: • Ejercen la actividad profesional con arreglo a los planes y programación

de trabajo del dispositivo • Asisten y participan en las reuniones / comisiones, tanto del equipo de

trabajo como de aquellas que se le hayan asignado. • Son los responsables de cumplimentar y mantener actualizada la historia

social del paciente. • Son los responsables de cumplimentar y mantener actualizado el registro

de las personas con trastorno mental grave. • Emiten informes sociales. • Cumplimentan los soportes documentales en relación a la actividad

profesional (registros, estadísticas, ...) • Colaboran en el estudio y confección de los protocolos de

procedimientos. • Realizan y mantienen actualizada la guía de recursos sociales y socio

sanitarios. • Colaboran en la elaboración de la memoria anual, proyectos de

promoción de recursos e investigan sobre la idoneidad de los recursos. • Corresponsabilidad en el desarrollo de la formación continuada de los

profesionales del Servicio. • Colaboración en la docencia de los pregraduados y postgraduados de las

distintas disciplinas.

INSTRUMENTOS DE TRABAJO: • Ficha de identificación. • Historia social y hojas de evolución. • Informe social. • Conjunto de instrumentos de evaluación de los aspectos socio-familiares

establecidos en los programas. • Soportes documentales de la actividad profesional (registro de

actividad). • Protocolos de procedimientos. • Guías de recursos. • Soporte informático adecuado y actualizado. • Otros.

35

3. UBICACIÓN, DISEÑO Y EQUIPAMIENTO:

A. UBICACIÓN FÍSICA Y RECURSOS MATERIALES La unidad debe situarse en un lugar accesible y visible, claramente

identificado. Sus dependencias las suficientes para hacer posible la atención individualizada a los pacientes y / o sus familiares, garantizando la confidencialidad, así como el trabajo del equipo.

El ambiente será acogedor, cálido y confortable, debe transmitir por sí mismo los objetivos de atención y calidad en dicha atención.

Debe estar dotado de los suficientes y necesarios recursos materiales que permitan el desempeño de las funciones propias del servicio, tanto para el trabajo interno de los profesionales, como para la recepción a los usuarios.

B. DISEÑO ESTRUCTURAL • Horario establecido en función del volumen de actividad y tipo de

dispositivo • Accesos controlados, señalizados y libres de barreras arquitectónicas.

C. ACOMODACIÓN • Espacios para la atención a los pacientes y/o familiares, con las

condiciones de aislamiento que se necesitan para disponer de la confidencialidad requerida.

D. COMUNICACIONES • Teléfono, líneas internas y externas • Sistemas informáticos e integrados en la red general con servicio de

correo electrónico y acceso a internet. • Presencia en la página web del centro • Sistema de localización interna, si fuera preciso.

36

BIBLIOGRAFÍA

• La Guía de Organización del Servicio de Trabajo Social en Atención

Especializada. Subdirección General de Atención Especializada en colaboración con el Consejo General de Colegios Oficiales de D. T. S.

• A. Ituarte Tellaeche “Procedimiento y proceso en Trabajo Social Clínico” Editado por Siglo XXI. Colección Trabajo Social nº 2. 1995. Madrid.

• C. Gómez Lavin, R. Zapata García. “Psiquiatría, Salud Mental y Trabajo Social. Ediciones Eunarte. 2.000. Navarra.

• I. Gutiérrez, M. Sorribas, M. Gil. “Metodología de la intervención Social”. Editorial Altamar. 2.005. Barcelona.

• R. Becerra de Ledesma. “Trabajador social en psiquiatria. Elementos básicos para el trabajo social psiquiátrico” Editorial ECRO

• Monográfico “El trabajo Social en Salud Mental”. Revista “Trabajo Social Hoy”. Colegio Oficial de Trabajo Social y AA.SS.2.000. Madrid.

• T. Rossell. La entrevista en Trabajo Social. Editorial EUGE.1998. Barcelona

• J. García Roca. “Metodología de la intervención social”. Revista Documentación Social nº 60. oct-dic 1987

• J. Autonell. “Investigación en Trabajo social en Salud Mental”. Revista Trevall Social nº 145. marzo 1997.

• E. Aymerich i Boltá. “La atención a las familias”. Revista Trevall Social nº 145. marzo 1997

• Villalobos J La Atención Integral del Usuario de la Sanidad. Revista Asistencia Sociosanitaria y Bienestar, 2000; 2:24-5

• Villalobos j. La Gestión por Procesos en el ámbito de la salud. Revista de Servicios Sociales y Política Social nº 64; 63-73

• Rodríguez A, Zamanillo T Apuntes para una Valoración Diagnóstica. Revistra Trabajo Social nº 127. Septiembre 1992

• Zamanillo T Apuntes sobre el objeto en Trabajo Social Revista Cuadernos de Trabajo Social. 1999, 12:13-32

• Jurado Huerta C, De Grado González E Análisis de un caso desde la perspectiva psicosocial Revista Cuadernos de Trabajo Social 1999; 12:199-218

• D. Colom “La planificación del alta hospitalaria” Mira Editores Zaragoza. S.XXI de España Editores S.A. 2.000. Madrid.

• Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica- Ministerio de Sanidad y Consumo, abril 1985

• A. Rodríguez; Rehabilitación Psicosocial de personas con trastornos Mentales Crónicos. Editorial Pirámide.

37

• Curso de formacion en Salud Mental para profesionales de los Servicios Sociales. Organizado por la : Federación Socio Sanitaria de Castilla La Mancha para la integración Socio laboral del Enfermo Mental.

• M. Palacín Lois. « Estrategias de Apoyo Psicosocial. Grupos de Apoyo y Grupos de Ayuda Muta”. En la revista ACNefi nº 7.

• Cuaderno Técnico de Funcionamiento Centro de Rehabilitación Psicosocial. Dirección General de Atención Socio Sanitaria y Salud.

• Revista de Trabajo Social nº 145 marzo 1997 Edita: Colegio Oficial de Diplomados en Trabajo social de Cataluña

• National Institute for Social Work. “Trabajadores Sociales, su papel y cometidos”. Ed. Narcea. Madrid 1995.

• Monográfico El Trabajo Social en Salud Mental. Revista Trabajo social Hoy nº 28. Editada por el Colegio Oficial de Diplomados en Trabajo social Madrid primer semestre 2000.

• “Coordinadora de Trabajadores Sociales de Alcalá de Henares y Meco”. Revista Trabajo Social Hoy nº 28. Editada por el Colegio Oficial de Diplomados en Trabajo social Madrid primer semestre 2000.

• Monográfico de salud mental. Revista de Treball Social. Edita Colegio de Trabajo Social de Barcelona marzo 1997

• J. Leal. “ Salud Mental y transversalidad: la articulación de recursos”, en Boletín de la AMSM. Primavera de 2001.

• El Trabajo Social en Salud Mental. Documento elaborado por el aula de formación de trabajadores sociales de los servicios de salud mental de la comunidad de Madrid. 2006

• Plan Marco de Atención Sociosanitaria en Extremadura. Plan Director 2005/2010. Consejería de Sanidad y Consumo. Consejería de Bienestar Social. 2006.

• Plan de Salud de Extremadura 2005-2008. Consejería de Sanidad y Consumo. 2005.

• Cartera de Servicios en Atención Primaria de Salud. INSALUD. Ministerio de Sanidad y Consumo. Edición 2001.

• Plan Estratégico del SES 2005-2008. SES 2006. • Plan Marco de Educación para la Salud en Extremadura. Orden 23 de

marzo de 2006. DOE nº 40 de 4 de abril de 2006. • Varios autores. Documentación de las II Jornadas Extremeñas de

Educación para la Salud. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y Consumo. 2004.

• Serrano, Mª Isabel. La Educación para la Salud en el Siglo XXI. Comunicación y Salud. Díaz de santos.1997.

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ANEXOS

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ANEXO 1 EL TRABAJO

SOCIAL SANITARIO

REFERENCIA HISTÓRICA El trabajo social se incorpora al campo la salud mental a partir de 1904, a iniciativa de Adolph Meyer, quien consideraba que “la locura es un desajuste del conjunto de la personalidad más que una enfermedad del cerebro y que era necesario para el tratamiento una completa información sobre las intervenciones sociales sobre el paciente”. Gradualmente se aprecia el valor de las evaluaciones de los trabajadores sociales en la toma de decisiones (tratamiento global) respecto a una persona con enfermedad mental y así el TS se incorpora como parte asistencial de los Equipos.

En nuestra Comunidad Autónoma los trabajadores sociales están incorporados al sistema sanitario desde 1972. En esa fecha se hicieron las primeras contrataciones en los centros psiquiátricos y hospitales dependientes de las Diputaciones Provinciales.

También en 1972 el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP) creó los primeros centros ambulatorios; estos en 1975 pasaron a depender de la Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA) que creó centros de Diagnóstico y Orientación Terapéutica, de Salud Mental y Hospitales Infantiles por toda la geografía del Estado. En Extremadura puso en funcionamiento los Centros de Diagnóstico y Orientación Terapéutica de Cáceres y Badajoz, que junto con el recién traspasado centro de salud mental de Badajoz, constituían los dispositivos ambulatorios en Salud Mental. En 1982 se transfieren los centros de AISNA a la Junta Regional Extremeña y en 1985 definitivamente a la Junta de Extremadura, asumiendo el Ente Autonómico las funciones y personal de dichos centros. Estos dispositivos contaban con trabajadores sociales en sus plantillas.

Extremadura asume las competencias plenas en salud en 2001. Se afronta desde el SES la integración en el sistema sanitario de los dispositivos de salud mental y se inician remodelaciones en la red de equipos de salud mental, la creación de los equipos infanto-juveniles, la red de centros de rehabilitación psicosocial, y de toda la red de atención. La incorporación de trabajadores sociales se realiza con la misma progresión en la red, aunque lentamente.

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SOBRE EL TRABAJO SOCIAL SANITARIO

“Actividad profesional que implica, de un lado, el diagnóstico social de la persona enferma y el tratamiento individual, familiar y grupal de la problemática social que aparecen en relación con las situaciones de enfermedad, como aportación al diagnóstico global y al plan general de tto. Y, por otra parte, tiene por objeto la investigación y prevención de los factores psico-sociales que inciden en el proceso de salud-enfermedad de los individuos y comunidades en orden a conseguir la promoción de la salud y mejorar la calidad de vida.

El desarrollo del T.S. en salud, al igual que en otros ámbitos, debe realizarse respetando los principios profesionales básicos de autonomía, justicia social, aceptación, confidencialidad, actitud exenta de juicios y utilizando las técnicas propias del mismo.”

Original de Amaya Ituarte, con algunas matizaciones del

colectivo de Trabajadores Sociales Sanitarios de Extremadura en documento aportado para la elaboración

del Programa Regional de Atención al Usuario del SES.

Los objetivos del T. S. sanitario lógicamente se insertan en los objetivos de la institución de la que forma parte (hospital, equipo de salud mental, CRPS, URH, UME, etc) enfocados desde el punto de vista de las necesidades y los problemas sociales.

El trabajo social como disciplina “se dirige hacia aquellas necesidades

humanas que surgen de la interrelación personal-social, y también a desarrollar el potencial humano”5.

En campo de la salud el objeto del trabajo social sanitario viene

delimitado por la situación de crisis que genera la pérdida de la salud o el riesgo de perderla. Podríamos decir en palabras de Teresa Zamanillo “el malestar psicosocial”6 centrado en el contexto del continuo la salud-enfermedad.

La actuación profesional supone un proceso de intervención, en el que: se consideran y atienden las condiciones sociales que dificultan las

mejoras en los procesos de salud- enfermedad se cuenta con la significación que los conflictos y problemas tienen

para las personas y grupos (comunidades) y con las capacidades y habilidades de éstos para afrontarlos, no para hurgar como clínico en su pasado con el fin de curar, sino para comprender los elementos que puedan dificultar o facilitar el cambio y, por tanto, ayudar realmente al proceso. (ayudar en los procesos de aceptación, reorganización de la red de cuidadores), y, por supuesto, tiene muy en presente los recursos de que se dota o

puede llegar a dotarse la sociedad para la atención de las necesidades y problemas de las personas con enfermedad mental.

5 Federación Internacional de Trabajadores Sociales. 2000 6 Teresa Zamanillo. Cuadernos de TS. Nº 12

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FUNCIONES DEL TRABAJO SOCIAL SANITARIO

FUNCIÓN ASISTENCIAL

Atención a personas que como consecuencia de su enfermedad presentan una demanda de atención social o psicosocial. Actividades:

• Estudio global de las situaciones-problemas para llegar a la identificación de las dificultades, factores causales limitantes o facilitadores en el contexto del paciente.

• Aportación de las valoraciones sociales al diagnóstico general • Establecimiento de un tratamiento social continuado integrado en el plan

global de intervención del equipo • Orientación, apoyo y asesoramiento a familias, individuos y grupos • Informar al usuario de los derechos y deberes respecto a su salud. • Informar sobre prestaciones, acceso y utilización de los recursos

sanitarios y sociales existentes. • Valoración y captación de situaciones y grupos de riesgo en colaboración

con el resto de profesionales, analizando los factores sociales que inciden el proceso de salud

• Potenciación de los recursos personales de las personas y sus familias, fomentando la autorresponsabilidad en la resolución de su problemática. FUNCIÓN PREVENTIVA Y DE PROMOCIÓN

Para disminuir los riesgos de enfermar o las consecuencias que se

pueden derivar de la enfermedad Para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma

Actividades:

• Conocimiento y análisis de los factores de sociales de riesgo • Intervenciones por programas de salud junto con el resto de los

miembros de los equipos, aportando contenidos psicosociales y aspectos metodológicos.

• Captación y atención a grupos de riesgo • Refuerzo de la acción comunitaria y de participación de la comunidad

FUNCIÓN EDUCATIVA O DE TRABAJO COMUNITARIO

Orientada a potenciar la participación y capacitación individual y de la

comunidad para la autorresponsabilidad y el autocuidado, mediante la Educación para la Salud Actividades:

• Conocer los recursos asociativos de la zona/áreas y sus actividades. • Captar y atender las demandas surgidas en los grupos, instituciones u

organizaciones de la comunidad. • Promover la organización de la comunidad para lograr su participación

activa en las actividades del Centro/institución. • Movilizar los recursos personales e institucionales. • Diseño, desarrollo y evaluación de actividades educativas con el resto de

miembros de los equipos.

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• Mantener contactos periódicos con colectivos y asociaciones. • Participar en la captación y formación de los agentes de salud y

voluntarios de la zona. • Contacto y coordinación con instituciones de la comunidad: educación,

servicios sociales, asociaciones en relación con la educación sanitaria. • Participar en el Consejo de Salud de zona/comisión técnico-asistencial

del hospital.

FUNCIÓN INVESTIGADORA

Explorar las causas o factores sociales que tienen mayor relación en el proceso de salud-enfermedad, así como aquellas intervenciones sociales más eficaces en los diferentes procesos. Actividades:

• Participar en la elaboración del diagnóstico de salud (condiciones socio-sanitarias, medio-ambientales y culturales)

• Evaluación de la actividad profesional • Investigación social • Participar en investigaciones interdisciplinares

FUNCIÓN COORDINACIÓN

El Trabajador Social es enlace entre el equipo y la Comunidad. Es

importante para optimizar los recursos y desarrollar actuaciones de coordinación intra e interinstitucional, especialmente frente a situaciones o problemáticas socio-sanitarias. Actividades:

• Información a los equipos sobre recursos sanitarios y sociales • Establecimiento de canales de interconsulta permanente con los equipos • Participación en reuniones periódicas de evaluación y coordinación de los

equipos • Establecimiento de protocolos de actuación y derivación con

instituciones, profesionales y asociaciones • Establecimiento de reuniones y/o contactos de coordinación con los

trabajadores sociales sobre los recursos socio-sanitarios existentes en las zonas/áreas para derivación y seguimiento de los casos.

FUNCIÓN FORMATIVA

Participar en las unidades docentes de las Áreas aportando los aspectos

sociales y psicosociales y de participación comunitaria Actividades:

• Participación en formación continuada • Colaboración en la formación pre y posgrado de los diferentes

profesionales de los equipo.

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ANEXO 2 METODOLOGÍA

DE TRABAJO SOCIAL

1. ESTUDIO SOCIOFAMILIAR

Fundamentación: El abordaje de una situación–problema exige en primer lugar estudiar,

investigar y explorar las distintas áreas de la dimensión socio-familiar.

Pretende:

Explorar e investigar las variables que condicionan la problemática del paciente y familia.

Conocer las expectativas del paciente y familia.

Identificar las dificultades y circunstancias sociales y cómo afectan en el ámbito individual y familiar a su estado de salud y evolución.

Analizar e interpretar los datos obtenidos.

Supone:

Entrevista/s al paciente, familia y redes sociales.

Observaciones directas del paciente y familia.

Registro de datos.

Análisis e interpretación de la información obtenida.

Valoración de necesidad y sistemas de apoyo social.

2. DIAGNOSTICO SOCIAL. El diagnóstico social es un juicio técnico de la situación problema.

Analizados, interpretados y valorados el conjunto de variables socio-familiares que marcan la situación global presentada, se establece un pre -diagnóstico social, y más tarde diagnóstico definitivo.

Pretende:

Identificar la situación/es en los órdenes familiar, apoyo social, laboral, económico, cultural,... que afectan a la persona y/o familia en el proceso de recuperación y normalización.

Integrar el diagnóstico social en el diagnóstico global de la Historia Clínica.

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Supone:

Correlacionar la información obtenida para configurar el diagnóstico social.

3. PLAN DE INTERVENCION SOCIAL-TRATAMIENTO SOCIAL-GESTION DE CASOS

Configurado el diagnóstico social, se planifica la intervención diseñando

una estrategia de acción que se concreta en un plan de trabajo con objetivos, actividades, niveles de actuación, metodología y recursos utilizados. Dicho plan de intervención se puede estructurar en dos grupos diferenciados de acciones:

• tratamiento psicosocial

• información y tramitación de recursos

3.1.1. TRATAMIENTO PSICOSOCIAL Supone un proceso de ayuda a personas, familias y/o grupos que se

encuentran en situación de conflicto (malestar psicosocial) que repercute en el proceso salud-enfermedad e impiden el desarrollo de sus capacidades personales y sociales.

Pretende:

Contribuir al análisis y toma de conciencia del problema que afecta al paciente y familia.

Fomentar que el paciente y familia sean agentes de su propio cambio.

Potenciar el desarrollo de habilidades que les permita afrontar la situación-problema.

Supone:

Entrevistas con el paciente y familia con el objetivo de:

• Aclarar la situación problema.

• Facilitar la descarga emocional.

• Contener los estados emocionales.

• Normalizar la situación-problema.

• Promover cambios en el entorno (físico, relacional y de apoyo) que permitan modificar actitudes.

• Apoyar en el proceso de toma de decisiones.

• Elaboración de informe social.

• Seguimiento del paciente y familia.

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Evaluación: A todo paciente y familia en tratamiento psicosocial se realizará una evaluación final donde consten los objetivos alcanzados o no, respuesta del paciente, actividades realizadas y sus probables efectos, así como una valoración social de la nueva situación familiar.

3.1.2. INFORMACION Y TRAMITACION DE RECURSOS Facilitar el acceso y movilización de recursos es a la vez un principio, un objetivo y una actuación específica del Trabajo Social en su faceta asistencial.

Pretende:

Facilitar el acceso a los recursos sociales y socio-sanitarios.

Supone:

Información y asesoramiento al paciente y/o familia de los recursos disponibles, para la atención de sus necesidades.

Apoyo en la tramitación y gestión de recursos.

Elaboración de informe social.

Mantener actualizada la información de la red de recursos.

Evaluación:

Se evaluará las actividades realizadas, la red de recursos e idoneidad de los mismos.

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ANEXO 3

CRITERIOS DERIVACIÓN

ATENCIÓN SOCIAL

CRITERIOS DERIVACIÓN AL TRABAJADOR SOCIAL PARA LA ATENCIÓN SOCIAL DE PACIENTES NO INCLUIDOS EN PROGRAMAS DE SALUD Dificultades económicas expresadas por el paciente. Dificultades en relación con la vivienda: insalubridad, carencia de

ciertos servicios y equipamiento, etc. Dificultades relacionadas con los cuidados de salud Dificultades en la unidad de convivencia y red de apoyo familiar en

relación con el problema de salud y la atención Sospecha de maltrato. Violencia y/o maltrato evidente Inmigración Dificultades relacionadas con las prestaciones del sistema de

salud. No cobertura sanitaria. Dificultades para cubrir necesidades básicas: alimentación,

vestido, alojamiento, etc. Exclusión / marginación: mendicidad, ... Dificultades relacionadas con el empleo y la orientación y

formación laboral Aislamiento social. Dificultades relacionadas con el ocio y tiempo

libre Dificultades relacionadas con procedimientos legales-jurídicos y

legales normativos. Otros

copia de ts en salud mentalsaludmentalextremadura.com/fileadmin/documentos/ts... · anexo iii...

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