controversia en el uso de lipidos en niÑos · directa >20% de l 16 pacientes bilirrubina...

Controversia en el uso de lípidosω 3 en NPde lípidos ω-3 en NP

pediátricapediátrica

Dra. N. Lago RiveroComplejo Hospitalario Universitario de Vigo

Evolución de las emulsionesEvolución de las emulsiones lipídicas

1ª Generación

• Aceite de soja o cártamo• 50-60% AG ω-6

2ª Generación

• Aceite de soja y de coco o palmaGeneración • 50:50 TCM-TCL

3ª 80% it d li3ª Generación

• 80% aceite de oliva –20% aceite de soja

4ª Generación

•Incorpora aceite de pescado

ÍAPORTE DE LÍPIDOS (IV)Concentraciones de los seleccionados

Ac.Grasos, % por peso

Producto FabricanteDistribuidor

Fuente de Lipidos

Linoleico α Linoleico EPA DHA n-6 n-3Ratio

αTocoferolmg/L

Fitosterolesmg/L

IVFE disponible solo en Estados Unidos

Intralipid Fresenius Kabi / Baxter 100% Aceite de soja 44-62 4-11 0 0 7:1 38 348±33

Liposyn III Hospira 100% Aceite de soja 54,5 8.3 0 0 7:1 NA NA

IVFE disponibles solo fuera de los Estados Unidos

Intralipid Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 44-62 4-11 0 0 7:1 38 348±33

Ivelip Baxter/Teva 100% Aceite de soja 52 8,5 0 0 7:1 NA NA

Lipovenoes Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 54 8 0 0 7:1 NA NA

Lipovenoes10% PLR

Fresenius Kabi 100% Aceite de soja 54 8 0 0 7:1 NA NA

Intralipos10%

Mitsubishi Pharma 100% Aceite de soja 53 5 0 0 7:1 NA NA

Li f di N B B 100% A it d j 50 7 0 0 7 1 180±40 NALipofundin-N B.Braun 100% Aceite de soja 50 7 0 0 7:1 180±40 NA

Soyacal Grifols Alpha Therapeuticas

100% Aceite de soja 46,4 8,8 0 0 7:1 NA NA

Intrafat Nihon 100% Aceite de soja NA NA 0 0 7:1 NA NA

Structolipid20%

Fresenius Kabi 64% Aceite de soja36% MCT

35 5 0 0 7:1 6,9 NA

LipofundinMCT/LCT

B.Braun 50% Aceite de soja50% MCT

27 4 0 0 7:1 85±20 200±40

Lipovenoes Fresenius Kabi 50% Aceite de soja 25 9 3 9 0 0 7:1 NA NALipovenoesMCT


25,9 3,9 0 0 7:1 NA NA

ClinOleic20%

Baxter 20% Aceite de soja80% Aceite de oliva

18,5 2 0 0 9:1 32 327±8

Lipoplus B.Braun 40% Aceite de soja50% MCT

10% Aceite de pescado

25,7 3,4 3,7 2.5 2.7:1 190±30 NA

SMOFlipid Fresenius Kabi 30% Aceite de soja30% MCT

25% Aceite de oliva15% Aceite de pescado

21,4 2,5 3 2 2.5.1 200 47,6

Omagaven Fresenius Kabi 100% Aceite de pescado 4,4 1,8 19,2 12,1 1:8 150-296 0

Composición de la NP

Macronutrienes Micronutrientes

• Hidratos de carbono

• Electrolitos• Vitaminas

• Lípidos• Aminoácidos

Vitaminas• Oligoelementos

Aporte de lípidosLIPIDOSLIPIDOS

Dosis inicio Incremento Dosis máx.

Pretérmino 0,25-0,5 g/kg 0,25-0,5 g/kg 3 g/kg/día

Neonato 0,5-1 g/kg 0,5-1 g/kg 4 g/kg/día

Infantil 1 g/kg 0,5-1 g/kg 4 g/kg/día

Niños 1 g/kg 1 g/kg 100 g

• Su administración previene la aparición de déficit de ácidos grasos esenciales

• Los ác. grasos libres desplazan la bilirrubina ligada a la albúmina. Para evitar aumentar el riesgo de Kernicterus, se limitará el aporte a 2 g/kg/día en prematuros en rango de fototerapia

Funciones de los lípidos

• Principal combustible energético

Energética

• Suministra AG esenciales: ác. Linoleico y ác. α-linolénico

Estructural

• Formación de membranas biológicas• Defensa de órganos internos, y termorregulación corporal• Ayuda en la absorción y transporte de vitaminas liposolubles y• Ayuda en la absorción y transporte de vitaminas liposolubles y

otros micronutrientes esenciales

Reguladora

• Señalización intercelular e intracelular• Regulación en la expresión de ciertos genes

egu ado a

PT i li é id Proceso metabólico

Triglicéridos

LipoproteinlipasaLipoproteinlipasacapilar

Β-oxidación (hígado)

Re-esterificación a TG( g )

• Energía (ATP)• Energía (ATP) • Depósito en el • Depósito en el g ( )• CO2• Agua• Cuerpos cetónicos

g ( )• CO2• Agua• Cuerpos cetónicos

ptejido adiposo como reserva energética

ptejido adiposo como reserva energéticagg

T i li é idTriglicéridos

LipoproteinlipasaLipoproteinlipasacapilar

Β-oxidación (hígado)

Re-esterificación a TG( g )

• Energía (ATP)• Energía (ATP) • Depósito en el • Depósito en el g ( )• CO2• Agua• Cuerpos cetónicos

g ( )• CO2• Agua• Cuerpos cetónicos

ptejido adiposo como reserva energética

ptejido adiposo como reserva energéticagg

Papel de la carnitina en el acalaramiento de los lípidosp

ÁÁcidos grasos esenciales

• No pueden ser sintetizados por el feto, los ib t é d l l trecibe a través de la placenta

• Durante las últimas etapas de la gestación se acumulan

• La grasa blanca representa el mayor reservorio de ω-6 y ω-3

Funciones de los ω-3 en el desarrollo del feto

• Favorecen la fluidez, la estabilidad y la función de las membranas celulares y del cerebro y la retina

ó• Estimulan la expansión de la membrana celular• Estimulan las proteínas de membrana: receptores, canales iónicos,

enzimasR g l í d ñ l d t d ió• Regulan vías de señales de transducción

• Modulan la neurotransmisión dopaminérgica, serotoninérgica y colinérgica

• Influyen en la expresión de genes• Influyen en la expresión de genes• Estimulan la plasticidad sináptica• Estimulan la función de los conos y bastones• Favorecen el neurodesarrollo y la función cerebral y visual• Favorecen el neurodesarrollo y la función cerebral y visual• Inhiben la apoptosis neuronal, la respuesta inflamatoria y el estrés

oxidativo

Biosíntesis del ARA, EPA y DHA

Los sistemas enzimáticos de elongación-Los sistemas enzimáticos de elongacióndesaturación no están completamentedesarrollados en el recién nacido

Los recién nacidos pretérmino con mínimasreservas de grasa se hallan en peorescondiciones, ya que no han recibido en el tercery qtrimestre los ácidos grasos esenciales y los AGPIa través de la placenta

Tras el nacimiento, la dieta es la que influye en lacomposición de AG en los tejidos

AGPIs en los recién nacidos

• Los ω-3 y ω-6 para el desarrollo cerebral y cognitivo

• El DHA y el ARA son los principales componentes• El DHA y el ARA son los principales componentes del cerebro

• Los bastones de la retina tienen más de 50% de ω-3, principalmente DHA

• Limitada capacidad para elongar y desaturar AL y ALN y para producir ARA y DHA

• Leche materna o formulas enriquecidas en AGPI

Contenido graso de la leche humana

Leche de LecheCalostro Leche de transición

Leche materna

AG esenciales y sus derivados de cadena

más larga

Los recién nacidos pretérmino alimentados con leche de su propia madres reciben 140 mg/día de AG ω-3, la mitad como AGPI ω-3, cantidad más que suficiente para cubrir las necesidadescantidad más que suficiente para cubrir las necesidades

Trastornos hepatobiliaresasociados a la NP

Esteatosis

Litiasis o barro Colestasisbiliar

Trastornos hepatobiaresasociados a la NP

Esteatosis

• Acumulación de grasa en el hígado• Predomina en adultos• Se manifiesta con un elevación de las

transaminasas• Sobrealimentación• Aunque es una enfermedad benigna, es

ibl g fib i i iposible que progrese a fibrosis o cirrosis


Litiasis o barro biliar

• Relacionado con la falta de estimulaciónenteral

• La ausencia de ingesta oral da lugar a laLa ausencia de ingesta oral da lugar a ladisminución de la colecistocinina (CCK),a la disminución del flujo biliar y lacontractilidad de la vesicula biliar

• Guarda relación con la duración de la NP


• Transtono caracterizado por unaColestasis

disfunción de la secreción biliar uobstrucción biliar

• Predomina en niñosS l• Se presenta generalmente como unaelevación de FA, GGT y la concentraciónde la bilirrubina conjugada, acompañadao no de ictericiao no de ictericia

• Diagnóstico: Bilirrubina directa mayor de2 mg/dl o mayor del 20% de la bilirrubinatotaltotal

Factores relacionados con los trastornos hepatobiaresp

Calorias

GlucosaInfusión cíclica

HANP

Emulsiones grasasColina

Infecciones

Emulsiones grasasgrasas

•Los TCM se metabolizan a mayor velocidad que los TCLFuente de q

• Β-oxidación de los TCM tiene baja dependiente de la carnitinalípidos

•Se obtienen de los aceites vegetales•No se metabolizan eficazmente a ac. biliares•Dificultan el flujo biliar

Fitosterolesj

•Velocidad de infusión excesiva•Dosis elevadas de lípidosDosis

Colestasis

• Se considera que la elevación de la concentración de bilirrubina conjugada es el principal indicador, j g p p ,con el umbral establecido en 2 mg/dl o mayor del 20% de la bilirrubina total

Bilirrubina directa

>20% de l

16 pacientes

Bilirrubina directa

2Pacientesla

bilirrubina total

p(25,4%)

directa >2mg/dl

Pacientes(3,2%)

La duración media de la NP fue de 17,8 días (rango 5-47) en pacientes que desarrollaron colestasis, y de 9,0 días (rango 3-23) en aquellos que no manifestaron ninguna complicación hepatobiliar

ÍAPORTE DE LÍPIDOS (III)

Recomendaciones

Aporte de lípidosConcentraciones de los seleccionados



Fuente de Lipidos


αTocoferolmg/L

Fitosterolesmg/L








Lipovenoes10% PLR


Intralipos10%






Structolipid20%


35 5 0 0 7:1 6,9 NA

LipofundinMCT/LCT


27 4 0 0 7:1 85±20 200±40



25,9 3,9 0 0 7:1 NA NA

ClinOleic20%


18,5 2 0 0 9:1 32 327±8



25,7 3,4 3,7 2.5 2.7:1 190±30 NA



21,4 2,5 3 2 2.5.1 200 47,6


Emulsiones recomendadasSoja

• Fitosteroles• Desequilibrio pro-oxidante (déficit de vit E) y pro-inflamatorio (exceso

d 6)

Soja

de ω-6)

Soja-coco

• Bien tolerado y adecuada Vit E

Aceite de oliva

• Beneficiosa por AG monoinsaturados• Déficit de ω-3 y vit E

• Beneficiosa por equilibrio MCT, ω-3, soja (y oliva)

Soluciones mixtas

Aporte de lípidos

ω-6Aporta cantidad suficiente de AGEω 6 suficiente de AGE

ω-3Aporte de EPA y DHA

MCTA t á id dAporte rápido de energía

Aporte de lípidosConcentraciones de los seleccionados



Fuente de Lipidos


αTocoferolmg/L

Fitosterolesmg/L








Lipovenoes10% PLR


Intralipos10%






Structolipid20%


35 5 0 0 7:1 6,9 NA

LipofundinMCT/LCT


27 4 0 0 7:1 85±20 200±40



25,9 3,9 0 0 7:1 NA NA

ClinOleic20%


18,5 2 0 0 9:1 32 327±8



25,7 3,4 3,7 2.5 2.7:1 190±30 NA



21,4 2,5 3 2 2.5.1 200 47,6


Lipoplus 20%® vs SMOFlipid 20%®

Concentraciones de los seleccionadosAc.Grasos, % por peso


Fuente de Lipidos


αTocoferolmg/L

Fitosterolesmg/L


25,7 3,4 3,7 2.5 2.7:1 190±30 NA



21,4 2,5 3 2 2.5.1 200 47,630% C

25% Aceite de oliva15% Aceite de

pescado

¿Existe controversia en el uso de ω-3 en pediatría?p

Las emulsiones lipídicas mixtas con ω-3, debido a su composición y a pesar de que aunque no existen

evidencias firmes al respecto, son seguras y eficaces.

MUCHASMUCHAS GRACIASGRACIAS

Aceite Lipoplus 20% ® SMOFlipid 20% ®

Soja 40% 30%

MCT 50% 30%

Oliva 0% 25%Oliva 0% 25%

Pescado 10% 15%

Fitosteroles

Funciones de los lípidosTanto de forma inmediata, con la

combustión de AG o como i d gí l g l


Energéticareservorio de energía a largo plazo,

almacenados en tejido adiposo como TG


Estructural



Reguladora

• Señalización intercelular• Regulación en la expresión de ciertos genes

egu ado a



Energética


Estructural



Reguladora


egu ado a



EnergéticaForman parte mayoritaria de las membranas biológicas: fosfolípidos,

l t l t l• Suministra AG esenciales: ác. Linoleico y ác. α-linolénico

Estructural

colesteroles y esteroles.

Afectan a propiedades de la membrana como fluidez, procesos de transporte transmembrana y la actividad de ciertos receptores y proteínas que se encuentran

• Formación de membranas biológicas• Defensa de órganos internos, y termorregulación corporal• Ayuda en la absorción y transporte de vitaminas liposolubles y

en la misma

• Ayuda en la absorción y transporte de vitaminas liposolubles y otros micronutrientes esenciales

Reguladora


egu ado a



Energética


Estructural



Reguladora


egu ado a



Energética


Estructural

• Formación de membranas biológicas• Defensa de órganos internos, y termorregulación corporal• Ayuda en la absorción y transporte de vitaminas liposolubles y

Intervienes en la señalización intercelular, por medio de hormonas y otras moléculas sintetizadas a partir de lípidos, e intracelular por medio de AG.• Ayuda en la absorción y transporte de vitaminas liposolubles y


Reguladora

Son precursores de compuestos biológicos activos como los eicosanoides, que formamparte de múltiples procesos celulares, entre ellos el control de la homeostasis vascular, coagulación sanguínea y fenómenos


egu ado ainflamatorios



Energética


Estructural



Reguladora

Regulan la expresión de ciertos genes, ya sea por estimulación o inhibición de la formación de productos de expresión (RNA y/o proteínas), o uniéndose a receptores nucleares


egu ado a uniéndose a receptores nucleares como son los receptores activados por proliferadores de peroxidasas

ÓCLASIFICACIÓN

NEONATOS PRETERMINO < 36 semanas de gestación

NEONATOS 1 d d dNEONATOS < 1 mes de edad

BAJO PESO < 1000g, 27-28 semanas de gestación

INFANTIL 1 1 ñINFANTIL 1 mes - 1 año

NIÑOS 1 año - 12 años

ADOLESCENTES 13 19 ñADOLESCENTES 13-19 años

Peso (g)

PESO INTRAUTERINO ESTIMADO

2500

3000

Peso (g)

1500

2000

2500

500

1000

1500

0

6 11 16 21 26 31 36

Edad gestacional (semanas)

O’Rahilly R, Mueller F. Human Embriology and Teratology, New York, 1996.

INDICACIONES NP EN NEONATOS

• Recién nacidos prematuros o con crecimiento intrauterino

retardado (CIR)

• Recién nacidos con intolerancia digestiva

• Malformaciones del aparato digestivo

• Enterocolitis necrosante

• Intestino corto y otros síndromes de malabsorción

• Derrames quilosos (pleural o peritoneal)

fá• Dehiscencia o rotura esofágica con mediastinitis

CONSIDERACIONES ESPECIALESCONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA NUTRICIÓN DEL

PRETÉRMINO

Escasas reservas de nutrientes Inmadurez de órganos y sistemas

Capacidad gástrica disminuida, pobre motilidad intestinal, capacidad de digestión y absorción disminuida

Inmadurez enzimática y de función hepática Inmadurez renal Inmadurez en el desarrollo psicomotor

Problemas asociados con la enfermedad de base Problemas asociados con la enfermedad de base Incertidumbre sobre los requerimientos, especialmente en menores

de 1000 gramos

Los recién nacidos pretérminos presentan inmadurez anatómico-funcionalLos recién nacidos pretérminos presentan inmadurez anatómico funcionalen el aparato digestivo

Se debe iniciar la NP en las primeras horas de vida

El objetivo es disminuir la morbi-mortalidad

Se debe iniciar la NP en las primeras horas de vida

Alcanzar en pocos días niveles de nutrientes intraútero para un feto normalcon la misma edad gestacional

Inmadurez anatómico-f i lfuncional

Disminuir morbi-Niveles nutrientes

i t út morbimortalidadintraútero

Inicio primeras horas de pvida

ÓRESERVAS CALÓRICAS

Reserva Supervivencia Peso Reserva

calórica en ayuno absoluto

< 1000 g 90-110 kcal/kg 4 días

2.000-2.500 g 485-675 kcal/kg 12 días2.000 2.500 g 485 675 kcal/kg 12 días

3.500 g 1440-1530 kcal/kg 30 díasg kcal/kg

OBJETIVOS DE LA NP

• Evitar la malnutrición precoz• Disminuir la morbi/mortalidadA cortoA corto

plazo

• Aportar valores similares a los• Aportar valores similares a los aportes intraútero

• Alcanzar crecimiento lineal, una composición corporal y un desarrollo psicomotor similar a

A largo plazo desarrollo psicomotor similar a

niños nacidos a términoplazo

ÍVÍAS VENOSAS DE ADMINISTRACIÓN

Periférica

• Osmolaridad 600-700 mOsm/L• Mayor riesgo de flebitis y extravasación• Aporte de calcio inferior a 1,5 mEq/kg/díaAporte de calcio inferior a 1,5 mEq/kg/día

Central• Osmolaridad <1000 mOsm/L• Vena umbilical o punción percutánea directa

(femoral o yugular)(femoral o yugular)• Catéter venoso tunelizado tipo Hickman® o

Broviac®

ÓCOMPOSICIÓN DE LA NP

Macronutrienes Micronutrientes

•Hidratos de carbono

•Lípidos

•Electrolitos•Vitaminas•Oligoelementos•Lípidos

•Aminoácidos•Oligoelementos

Agua

ÍNECESIDADES HÍDRICAS (I)

↑ Gasto energético

↑ Porcentaje de agua

↑ Pérdidas insensibles

Requerimientos de líquidos

Inmadurez renal

Lesiones en elapiel

Distrésrespiratotio

Fiebre

IncubadoraFototerapia

ÍNECESIDADES HÍDRICAS (II)Peso 1ª semana >1 semanaPeso 1ª semana >1 semana600-999g 1,5-3,5 ml/kg/h (36-84 ml/kg/día) 1,5-2,3 ml/kg/h (36-55 ml/kg/día)

1000-1499g 1,5-2,3 ml/kg/h (36-55 ml/kg/día) 1,5-2,3 ml/kg/h (36-55 ml/kg/día)

1500-1999g 0,7-1 ml/kg/h (16-24 ml/kg/día) 0,7-1 ml/kg/h (16-24 ml/kg/día)

>2500 0,5 ml/kg/h (12 ml/kg/día) 0,5 ml/kg/h (12 ml/kg/día)

• Cuna con calor radiante: ↑ 50-90%• Fototerapia: ↑ 30-50%• Polipnea: ↑ 20-30%• Hipertermia:

F b í l (<38º) i t it t ↑ 50 100%• Febrícula (<38º) intermitente:↑ 50-100%• Febrícula constante: ↑ 100-200%

NECESIDADES NUTRICIONALESNUTRICIONALES

APORTE DE HIDRATOS DE CARBONO

4-7 g/kg/día

1-2 g/kg/día

Glucosa

• Para evitar daño neuronal es necesario evitar hipoglucemia (<40• Para evitar daño neuronal es necesario evitar hipoglucemia (<40 mg/dl)

• La capacidad máxima de oxidación de la glucosa es 12,5 mg/kg/min• Aporte superiores pueden provocar infiltración grasa del hígado yAporte superiores pueden provocar infiltración grasa del hígado y

retención de carbónico• Se considera intolerancia a la glucosa niveles plasmáticos >120mg/dl

ÍAPORTE DE LÍPIDOS (I)LIPIDOSLIPIDOS

Dosis inicio Incremento Dosis máx.

Pretérmino 0,25-0,5 g/kg 0,25-0,5 g/kg 3 g/kg/día

Neonato 0,5-1 g/kg 0,5-1 g/kg 4 g/kg/día

• Su administración previene la aparición de déficit de ácidos grasos esenciales

• Los ác grasos libres desplazan la bilirrubina ligada a la álbúminaLos ác. grasos libres desplazan la bilirrubina ligada a la álbúmina. Para evitar aumentar el riesgo de Kernicterus, se limitará el aporte a 2 g/kg/día en prematuros en rango de fototerapia

ó ó• En la fase aguda de la sepsis (por disminución de la función fagocítica) o el síndrome de dificultad respiratoria agudo grave (por empeoramiento de la función pulmonar) no sobrepasar 2 g/kg/día

ÍAPORTE DE LÍPIDOS (II)

ω-6Aporta cantidad suficiente de AGEω 6 suficiente de AGE

ω-3Aporte de EPA y DHA

MCTA t á id dAporte rápido de energía

ÍAPORTE DE LÍPIDOS (III)

ÍAPORTE DE LÍPIDOS (IV)Concentraciones de los seleccionados



Fuente de Lipidos


αTocoferolmg/L

Fitosterolesmg/L








Lipovenoes10% PLR


Intralipos10%






Structolipid20%


35 5 0 0 7:1 6,9 NA

LipofundinMCT/LCT


27 4 0 0 7:1 85±20 200±40



25,9 3,9 0 0 7:1 NA NA

ClinOleic20%


18,5 2 0 0 9:1 32 327±8



25,7 3,4 3,7 2.5 2.7:1 190±30 >30



21,4 2,5 3 2 2.5.1 200 47,6


APORTE DE AMINOÁCIDOS

Peso (g) Aporte inicial (g/kg/día)

Aumento(g/kg/día)

Aporte (g/kg/día)(g/kg/día) (g/kg/día) (g/kg/día)

500-1500 2-3 0,5-1 3,5-3,8

> 1500 1,5-2,5 0,5-1 3

• Mayor porcentaje de Aa esenciales y enriquecido en taurina tirosina• Mayor porcentaje de Aa esenciales y enriquecido en taurina, tirosina, cisteina e histidina

• Aportar 150 Kcal/Ng para una adecuada síntesis proteica

• La uremia se utiliza para medir la tolerancia a las proteínas

ELECTROLITOSElectrolito 1ª semana de vida Fase de crecimiento

rápido

Sodio 2-3 mEq 2-4 mEq

Potasio 2 mEq 2-3 mEqPotasio 2 mEq 2 3 mEq

Cloro 3 mEq 3-4 mEq

Calcio 1,5-2 mEq 2-3,5 mEq

Fósforo 0,5-0,8 mmol 0,8-1,5 mmol

Magnesio 0,12-0,25 mEq 0,12-0,25 mEq

• Estas necesidades pueden verse modificadas en situaciones como poliuria, tubulopatía, inmadurez extrema, diarrea, tto con diuréticos …

• Aportes máximos sólo en fases de crecimiento rápido

• Por vía periférica no debe administrarse una concentración de calcio mayor de 2 mEq/100ml para evitar extravasaciones y quemadurasmayor de 2 mEq/100ml, para evitar extravasaciones y quemaduras

INDIVIDUALIZACIÓNINDIVIDUALIZACIÓN DE LA NP EN

PREMATUROS

A partir de los datos de la bibliografía, y del propio consensoestablecido con la Sección de Prematuros, se estimaron los factoresóptimos para satisfacer las necesidades de cada macronutriente.Además, como se precisa una instauración gradual durante losprimeros días de NP, los factores aumentarán o disminuirán, según elcaso, hasta alcanzar el valor óptimo.

Días FN FK FG FL FV

1º 0,20 200 0,80 0,20 2,5

2º 0,25 225 0,75 0,25 2,3

3º 0 28 237 0 72 0 28 2 23º 0,28 237 0,72 0,28 2,2

4º 0,29 245 0,71 0,29 2,1

5º y 0,30 250 0,70 0,30 2,0

A partir de los valores de la tabla, se establecieron unas ecuaciones paracada factor, permitiendo conocer, para cualquier día, el valor que seaplicará.


EVOLUCIÓN DE FNFN = 0 2 + 0 068*LnD (según el día de nutrición)

0,30

0,35

FN = 0,2 + 0,068*LnD

0,20

0,25

FN FN SEGÚN ECUACIÓN

0,10

0,15


,1 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN


EVOLUCIÓN DE FNEVOLUCIÓN DE FKFN = 0 2 + 0 068*LnD (según el día de nutrición)

0,30

0,35(según el día de nutrición)

250

275

FN = 0,2 + 0,068*LnD

0,20

0,25


225

250

Ú Ó

FK = 200 + 33,5*LnD

0,10

0,15


175

200

FK FK SEGÚN ECUACIÓN

,1 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN

1751 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN


EVOLUCIÓN DE FNEVOLUCIÓN DE FKEVOLUCIÓN DE FGFN = 0 2 + 0 068*LnD (según el día de nutrición)

0,30


250

275(según el día de nutrición)

0,9

1,0

FN = 0,2 + 0,068*LnD

0,20

0,25


225

250

Ú Ó0,7

0,8

FG FG SEGÚN ECUACIÓNFK = 200 + 33,5*LnD

FG 0 8 0 068*L D

0,10

0,15


175

200


0 5

0,6

,FG = 0,8 - 0,068*Ln DFL = 1-FG

,1 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN

1751 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN

0,51 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN


EVOLUCIÓN DE FNEVOLUCIÓN DE FKEVOLUCIÓN DE FGEVOLUCIÓN DE FVFN = 0 2 + 0 068*LnD (según el día de nutrición)

0,30


250

275(según el día de nutrición)

0,9


2,6

2,8

FN = 0,2 + 0,068*LnD

0,20

0,25


225

250

Ú Ó0,7

0,8

FG FG SEGÚN ECUACIÓN

2 2

2,4

FV FV SEGÚN ECUACIÓNFK = 200 + 33,5*LnD

FG 0 8 0 068*L D

0,10

0,15


175

200


0 5

0,6

,

2,0

2,2FG = 0,8 - 0,068*Ln DFL = 1-FG

,1 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN

1751 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN

0,51 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓN

1,81 2 3 4 5

DIA DE NUTRICIÓNFV = 2,5 - 0,320*LnD

Para el aporte de electrolitos, se han desarrollado ecuaciones que calculan el aporte de sodio y potasio en función de sus valores

plasmáticos

APORTE DE SODIO

4,5

5,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Eq/K

g

0 5

1,0

1,5

2,0mE

0,0

0,5

130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146

NATREMIA

Si [Na]>=135; Sodio aport. (mEq/Kg/día) = Pe *(48.62-0,333*[Na]

Si [Na]<135; Sodio aport (mEq/Kg/día)= Pe*(48 62-0 333*[Na])/(1+0 03*(135-[Na]))Si [Na]<135; Sodio aport.(mEq/Kg/día) Pe (48,62 0,333 [Na])/(1+0,03 (135 [Na]))

Para el aporte de electrolitos, se han desarrollado ecuaciones que calculan el aporte de sodio y potasio en función de sus valores

plasmáticos

APORTE DE POTASIO3,0

2,0

2,5

Kg

0,5

1,0

1,5

mEq

/

0,02,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,2 4,4 4,6 4,8 5 5,2 5,4

POTASEMIA

Si [K]>=3,5; Potasio aportado (mEq/Kg/dia) = Pe*(6,6-1,2*[K]

Si [K]<3 5; Potasio aportado (mEq/Kg/día) = Pe *(6 6 -1 2*[K])/(1+0 45*(3 5-[K]Si [K]<3,5; Potasio aportado (mEq/Kg/día) Pe (6,6 1,2 [K])/(1+0,45 (3,5 [K]

ELECTROLITOSAPORTE DE SODIO

5 0

APORTE DE POTASIO3 0

ELECTROLITOS

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

g

2,0

2,5

3,0

g

1,0

1,5

2,0

2,5

mEq

/Kg

0,5

1,0

1,5

mEq

/Kg

0,0

0,5

130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146

NATREMIA

0,02,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,2 4,4 4,6 4,8 5 5,2 5,4

POTASEMIA

Si [Na]>=135; Sodio aport. (mEq/Kg/día) = Pe *(48.62-0,333*[Na]Si [Na]<135; Sodio aport.(mEq/Kg/día)=Pe*(48,62-0,333*[Na])/(1+0,03*(135-[Na]))

Si [K]>=3,5; Potasio aportado (mEq/Kg/dia) = Pe*(6,6-1,2*[K]Si [K]<3,5; Potasio aportado (mEq/Kg/día) = Pe *(6,6 -1,2*[K])/(1+0,45*(3,5-[K]

•Calcio: 2,5 mEq/Kg •Fósforo: 3 6 mEq/KgFósforo: 3,6 mEq/Kg •Magnesio: 0,5 mEq/Kg

Vitaminas

• Se administra diariamente una mezcla de vitaminas hidro-liposolubles

Vitaminas

Oligoelementos• Zinc

Oligoelementos Prematuros A término Peditrace®Oligoelementos Prematuros (mcg/kg/día)

A término(mcg/kg/día)

Peditrace®(mcg/ml)

Zinc 400 250 250

Cobre 20 20 20

Selenio 2 2 2

Cromo 0,25 0,25 0,2

Manganeso 1 1 10

Molibdeno 0,25 0,25 0

Iodo 1 1 1

Hierro 100-200 100-200 0

Flúor 57

Recomendaciones de la American Society for Clinical Nutrition

NUTRICIÓN ENTERALNUTRICIÓN ENTERAL “TRÓFICA”

Consiste en la administración de un volumen mínimo (no nutritivo) de leche en los primeros días de vida delnutritivo) de leche en los primeros días de vida del

prematuro

Ventajas• Evita la atrofia intestinal• Mejora la tolerancia digestiva• Reduce la duración y las complicaciones de la NP• Acelera la maduración enzimática y de la motilidady• Acorta el tiempo de reducción del peso al nacimiento

COMPLICACIONES DE LA NPCOMPLICACIONES DE LA NP•Descolocación

Mecánicas •Oclución•Trombosis•Flebitis

•Hipo/hiperglucemia•Hipertrigliceridemia

Metabólicas

Hipertrigliceridemia•Alteraciones ácido-base•Alteraciones electrolíticas•Colestasis•Excesiva producción CO2

Complicaciones

•Excesiva producción CO2

• Staphylococcus (CN y

Infecciosas

Staphylococcus (CN y aureus): 50-60%

• Gram negativos: 30-40%•Hongos: 5-10%Hongos: 5 10%

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:nuestranuestra experienciaexperiencianuestranuestra experienciaexperiencia

C l t iColestasis

Control de glucemias

Tasa de infecciones

PrematurosPrematuros 2012 (64 i t )pacientes)

1920

PREMATUROS 2012

1617

19

16

18

20

10

12

14

IEN

TES

56

6

8

10

Nº P

ACI

0

2

4

0< 750 750-999 1000-1249 1250-1499 1500-1750

PESO (G)

N t i ió t l i di id li d Nutrición parenteral individualizada

Aporte mixto de calorías no proteicas

Mezclas complejas (3 en 1)

Vía de acceso:• Central: 62 pacientes (98,5%)• Periférica: 2 pacientes (1,5%)Periférica: 2 pacientes (1,5%)

Días de NP: 11 3 días (rango 3-47) 11,3 días (rango 3-47)

• Aporte medio de 8,4 g/kg/díaAj t di i f ió d l l i

Glucemias

Hi l i

• Ajuste diario en función de las glucemias capilares

Hipoglucemias 2 pacientes

81 ± 21,5 mg/dl

Hiperglucemias 12 casos12 casos

Rango de normalidad de glucemia: 50-90 mg/dlHiperglucemia definida por niveles de glucosa > 100mg/dl

C l i

• Trastorno caracterizado por la disfunción de la secreción biliar

Colestasis

secreción biliar• Se considera que la elevación de la concentración

de bilirrubina conjugada es el principal indicador, con el umbral establecido en 2 mg/dl o mayor delcon el umbral establecido en 2 mg/dl o mayor del 20% de la bilirrubina total

Bilirrubina directa

>20% de l

16 pacientes

Bilirrubina directa

2Pacientesla

bilirrubina total

p(25,4%)

directa >2mg/dl

Pacientes(3,2%)

La duración media de la NP fue de 17,8 días (rango 5-47) en pacientes que desarrollaron colestasis, y de 9,0 días (rango 3-23) en aquellos que no manifestaron ninguna complicación hepatobiliar

I f i i d é

• Las infecciones asociadas a catéter tienen una l d i id i l i t NP

Infecciones asociadas a catéter

elevada incidencia en los pacientes con NP• En prematuros de bajo peso, limitaciones de las

vías de acceso

8 i t8 pacientes (12,7%)

54%46%

S epidermidis S haemolyticusS. epidermidis S. haemolyticus

MUCHASMUCHAS GRACIASGRACIAS

controversia en el uso de lipidos en niÑos · directa >20% de l 16 pacientes bilirrubina...

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