control de síntomas respiratorios en cuidados paliativos (por ana jiménez)

CONTROL DE SINTOMAS RESPIRATORIOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Y NO ONCOLÓGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Ana Mª Jiménez Martínez Medicina Familiar y Comunitaria C.S. Algemesí - Febrero 2016

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DEFINICIÓN CUIDADOS PALIATIVOS (OMS 2002)

El enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades terminales a través de la prevención y alivio del sufrimiento basado en la identificación precoz, correcta valoración y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales.

CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS

FUNDAMENTOS DE LOS CP

1. Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo natural e inevitable.

2. No aceleran, ni posponen la muerte.

3. Priorizan el control de síntomas.

4. Integran aspectos psicológicos y espirituales en el cuidado de los pacientes.

5. Respetan la autonomía y dignidad del paciente.

6. Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad y el duelo.

7. Ayudan a la readaptación física, psicológica y espiritual a la realidad de la enfermedad terminal.


ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL

Enfermedad(es) crónica(s) evolutiva(s) con pronóstico de vida limitado

Situaciones de Enfermedad Avanzada y Terminal (SEAT)

Los elementos fundamentales son: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y

cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico. 5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Situación de agonía o de últimos días: La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.

CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN

CUIDADOS PALITIVOS

TOS

DEFINICIÓN: Expulsión súbita, ruidosa y violenta de aire de los pulmones.

Respuesta refleja o voluntaria a la irritación de las zonas tusígenas como mecanismo de defensa del aparato respiratorio.

Puede causar malestar por el síntoma en sí o por empeorar otros como dolor o insomnio, o ser causa de nuevos problemas (cefaleas, síncopes, fracturas, …)

EPIDEMIOLOGÍA: Puede presentarse en el 50% de los pacientes oncológicos, llegando al

80% de los pacientes con cáncer de pulmón o SIDA.


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TOS

ETIOLOGÍA : Es fundamental buscar la causa subyacente para realizar tratamiento específico


Precipitante

Causas ambientales Cáncer Infecciones Otras

Estímulos químicos:

humos (tabaco), gases

(salfumán, lejía,

amoniaco)

Térmicos: aire frío, aire

caliente

Irritación mecánica vías o de

serosas

Irritación diafragmática

Aspiración (por fístula

traqueoesofágica u otros)

Linfangitis carcinomatosa

Fibrosis inducida por radiación o

quimioterapia

Por debilidad y/o

encamamiento

Por inmunodeficiencias:

cáncer, SIDA, fármaco-

inducidas, malnutrición,…

Rinorrea posterior

Insuficiencia cardica

IECAs

EPOC/asma

Fibrosis pulmonar

Alergia

Patología esofágica

…

TOS TRATAMIENTO – MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Explicar al paciente y a la familia las causas y mecanismos por los que se produce la tos con fin tranquilizador.

Evitar causas externas desencadenantes: humos, olores fuertes, detergentes u otros irritantes ambientales.

Adecuada hidratación, humidificar el ambiente, inhalación de vapores o suero salino para fluidificar secreciones.

Recomendaciones posturales: identificar posturas que el enfermo identifique como menos productoras de tos. Fisioterapia respiratoria en caso de secreciones copiosas.


CUIDADOS PALITIVOS

TOS TRATAMIENTO – MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Tratamiento etiológico en los casos de infección, asma, alergia, …


Tratamiento sintomático:

Si tos como único síntoma: dextrometorfano (antagonista NMDA) 15-30 mg/4-8 h.

Si tos rebelde, sin dolor: combinar un opioide con dextrometorfano 15-30 mg/4-8h.

Si tos junto con dolor: opioide. En función de intensidad del dolor, utilizar opioide débil (codeína 15-60 mg/4-6h/vo) o potente (morfina 5 mg/4h/vo), o incrementar las dosis del opioide utilizado.

Si paciente no puede expectorar por estar muy debilitado: valorar añadir butilescopolamina(buscapina) sc (20 mg/4-6h) con intención de reducir las secreciones respiratorias.

Si las anteriores medidas son inefectivas, algunos trabajos señalan la posibilidad de administrar

anestésicos locales por vía inhalatoria, fuera de ficha técnica: lidocaína al 2% (5 ml/6-8h) o bupivacaína 0.25% (5ml/6-8h).

HIPO

DEFINICIÓN: Reflejo respiratorio patológico caracterizado por el

espasmo del diafragma que produce una rápida inspiración seguida de un brusco cierre de la glotis.

ETIOLOGÍA: Las causas son múltiples. En la enfermedad terminal, las causas más frecuentes son:

la distensión gástrica, el reflujo gastroesofágico, irritación diafragmática o del nervio frénico, alteraciones hidroelectrolíticas (uremia, hipocalcemia,...), infecciones, tumores del SNC y fármacos (corticoides, benzodiacepinas, quimioterápicos,…).


HIPO - TRATAMIENTO

En función del mecanismo fisiopatológico que lo produce y la respuesta al tratamiento de ataque.

Opciones terapéuticas:

Procinéticos: combaten el mecanismo más frecuentemente implicado y carecen de efectos secundarios graves. metoclopramida 10 mg/6h.

Baclofeno, en dosis de 5-10 mg/12-24 h.

Gabapentina, en dosis de 900-1200 mg/día. Puede añadirse al baclofeno.

Si provoca importante malestar: midazolam 2,5 mg sc, repitiendo la administración cada 15 minutos hasta que el hipo desaparezca.


CUIDADOS PALITIVOS

ESTERTORES

DEFINICIÓN: Ruido provocado por la respiración al movilizar las

secreciones que no pueden ser expectoradas por un paciente en situación de proximidad a la muerte y, generalmente, con disminución del nivel de conciencia.

PREVALENCIA: Frecuente en situación de últimos días, aunque

variable según series (12-90%). Se ha utilizado como indicador pronóstico de muerte cercana.


CUIDADOS PALITIVOS

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ESTERTORES - TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Cambios posturales laterales o semi-prono para facilitar el drenaje postural de secreciones.

Extracción manual de secreciones ubicadas en cavidad oral.

La aspiración de secreciones está indicado en los estertores tipo I (bucales), pero no en los de tipo II (bronquiales).


ESTERTORES – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

No hay evidencia suficiente que demuestre que la intervención farmacológica sea superior a la ausencia de tratamiento.

Sin embargo es habitual usar fármacos antimuscarínicos para inhibir la producción de secreciones orales y bronquiales (no actúan sobre las ya existentes).

Fármacos utilizados habitualmente: Buscapina (butilescopolamina bromuro): dosis inicial de 20 mg

sc. Infusión 24h: 60-100 mg. Escopolamina (hioscina): dosis inicial de 0,25-0,4 mg sc . Infusión

24 h: 1,5 mg. Glicopirrolato: Dosis inicial de 200 mcg sc. Infusión 24 h: 1,2-2

mg. Atropina: dosis inicial de 0,5 mg sc. Infusión 24 h: 3 mg


CUIDADOS PALITIVOS

HEMOPTISIS

DEFINICIÓN: Expectoración de sangre procedente del árbol bronquial o pulmón.

EPIDEMIOLOGÍA: Tiene una prevalencia variable. En pacientes oncológicos oscila entre un

50 y 70% de los casos.

ETIOLOGÍA:


Causas inflamatorias Causas tumorales Otras

EPOC

Bronquitis aguda

TBC

Bronquiectasias

Fibrosis quística

Absceso pulmonar

Neumonía

Embolia pulmonar séptica

Afectación pulmonar micótica

o parasitaria

Carcinoma pulmonar

Adenoma bronquial

TEP

Estenosis mitral

ICI

Traumatismo traqueobronquial

Cuerpos extraños

Fístula broncoalveolar

HPP/hemosiderosis/vasculitis

Diatesis hemorrágicas

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HEMOPTISIS – MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Mantener la calma.

Dar explicación adaptada a la situación del paciente y la familia.

Colocar al enfermo en la postura que le resulte más confortable: decúbito lateral sobre el lado sangrante o sentado.

Utilizar toallas de color (rojo, verde, azul marino) para disminuir el impacto visual de la sangre.

Ofrecer oxigenoterapia en aquellos casos en los que mejore la sintomatología.

Instaurar una vía venosa en previsión de una hemoptisis masiva que requiera sedar al paciente.


HEMOPTISIS - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Si hemoptisis leve o moderada:

Retirar los AINEs o AAS o reemplazarlos por AINEs COX2.

Tratar la tos mediante antitusígenos (ver apartado de la tos).

Usar fármacos antifibrinolíticos como:

Ácido tranexámico (Amchafibrin®) 1.5 g como dosis inicial seguido de 1g/8h vo o 0.5-1 g/8-12 h por via ev en infusión lenta de 1 ml/min o im.

Ácido aminocaproico (Caproamin®) : 5-10 mg/4-6h vo; 16-24 h ev.

Debido a que son fármacos de respuesta muy variable, conviene replantear su uso en 3 días en función de los beneficios obtenidos.

Corticoides: dexametasona 2-4 mg/24 h o prednisolona 15-30 mg/24 h.

Adrenalina nebulizada: 1:1000 1 mg en 1 ml diluido con 5 ml de suero salino 0.9% hasta cada 4 horas (fuera de ficha técnica).


HEMOPTISIS - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Si hemoptisis masiva:

Considerar la sedación paliativa. Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos debido a que conduce a la muerte del paciente por asfixia en un corto periodo de tiempo.

Podemos considerar una situación de riesgo de hemoptisis masiva en pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada que presenten:

Aumento de la tos.

Signos/síntomas de sobreinfección respiratoria.

Alteraciones de la coagulación concomitantes (hepatopatía, plaquetopenia,…).


DISNEA

DEFINICIÓN : Percepción anormal y desagradable

de la respiración.

EPIDEMIOLOGÍA: Se presenta en el 30-40% de todos los cánceres

avanzados y terminales y hasta el 90% de los pacientes con EPOC o insuficiencia cardiaca en fase avanzada.


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DISNEA ETIOLOGÍA:


Causas

cardiopulmon

ares locales

Afectación

oncológica directa

Afectación pulmonar: cáncer de pulmón, metástasis

Afectación pleural: derrame, mesotelioma

Afectación pericárdica: derrame

Afectación traqueal

Afectación vascular: sd vena cava superior, embollia tumoral

Afectación linfática: linfangitis carcinomatosa

Parálisis frénica

Infiltración de la pared torácica

Efecto indirecto del

cáncer

Neumotórax

Neumonía: aspiración, fístula traqueoesofágica, infección oportunista

Embolismo pulmonar

Relacionadas con el tratamiento: cirugía pulmonar, quimioterapia, radioterapia

(neumonitis, fibrosis pulmonar)

Enfermedad

concomitante

Enfermedad pulmonar obstructiva: OCFA, asma

Enfermedad pulmonar restrictiva: deformidad de pared intersticial

Cardiaca: ICC, cardiopatía isquémica, arritmia

Causas

sistémicas

Afectación maligna/

paramaligna

Debilidad musculatura respiratoria: caquexia tumoral, sd paraneoplásico, miopatía

esteroidea, alteraciones hidroelectrolíticas.

Afectación sanguínea: anemia, hiperviscosidad

Elevación diafragmática: parálisis neuromuscular, crisis de ansiedad, obesidad

DISNEA-EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL

Objetivo: determinar la etiología de la disnea, patrón temporal, intensidad, impacto que ocasiona en paciente, desencadenantes, factores que la alivian, síntomas asociados, impacto en familia ,…

Es básico descartar las causas de disnea susceptibles de tratamiento etiológico (anemia, infecciones, insuficiencia cardiaca,…).

Evaluar el síntoma cualitativa y cuantitativamente:

Escalas que incluyen valoración de disnea: la más utilizada es la ESAS (Edmonton Symptom Assesment System). Evalúa nueve síntomas mediante escala numérica.

Escalas más frecuentemente utilizadas para medir sólo el síntoma disnea:

EVA (Escala Analógico-Visual): línea horizontal en cuyos extremos se sitúa “ausencia de disnea” y “la peor disnea que pueda imaginar”.

VRS (Verbal Sacale Rating): mide intensidad como ninguna, ligera, moderada o grave.

CDS (Cancer Dyspnea Scale): autorregistro de 12 ítems donde se valora respuesta al esfuerzo, ansiedad y molestias.


DISNEA – Tratamiento

Tratamiento etiológico: Teniendo en cuenta situación clínica, expectativa

vital, ubicación y recursos disponibles.

Tratamiento broncodilatador, diurético, antibiótico, corticoide, anticoagulante...


CUIDADOS PALITIVOS

Tratamiento etiológico

Tratamiento sintomático

DISNEA - Tratamiento sintomático no farmacológico:

Medidas generales: Aire fresco sobre la cara. Uso de ventilador. Técnicas de relajación y manejo de ansiedad. Adaptaciones y ayudas para conseguir posición confortable. Movilización de secreciones respiratorias (física o mecánica). Rehabilitación pulmonar y terapia respiratoria (puede no ser apropiada en

pacientes con una corta esperanza de vida). Educación y soporte al cuidador.

Oxigenoterapia : Indicada en caso de hipoxemia o baja saturación de oxígeno

(<90%) y/o la demostración de que mejora el síntoma. No es imprescindible en todas las situaciones. La prescripción

excesiva de dosis suplementarias de O2 puede provocar hipercapnia y narcosis.


CUIDADOS PALITIVOS

DISNEA – Tratamiento sintomático farmacológico: Opioides:

El tratamiento con opioides es eficaz en el control sintomático de la disnea, especialmente con morfina.

No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de opioides diferentes a la morfina. Hay alguna evidencia de que el fentanilo (transmucoso y subcutáneo) puede ser superior a placebo en el tratamiento profiláctico de las crisis de disnea.

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de opioides nebulizados en el tratamiento sintomático de la disnea.

Deben acompañarse de la prescripción de laxantes y antiemético (los primeros días).


CUIDADOS PALITIVOS

DISNEA – Tratamiento sintomático farmacológico: Utilización de morfina:

Dosis de inicio: morfina de liberación rápida: 2,5-5 mg/4-6h.

Se harán incrementos cada 2-3 días del 30-50% de la dosis diaria, hasta el control de la disnea.

Dosis de rescate: usar opiodes de liberación rápida. Puede ser el mismo opioide del tratamiento basal (generalmente el 10% de la dosis total diaria).

La dosis total diaria utilizada puede administrarse cada 12 h con presentaciones de liberación sostenida.

Si uso previo de opioides: aumentar la dosis diaria total en un 50%.


DISNEA – Tratamiento sintomático farmacológico: Otros fármacos:

Benzodiazepinas: solo si coexiste un componente de ansiedad importante. En crisis de pánico respiratorio: midazolam sc (5-10 mg/24h) o ev (2.5 a 10 mg).

Corticoides: prednisona 10-40 mg/24h o dexametasona 4-16 mg/24h. Indicados en broncoespasmo, linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de vena cava superior y tumores obstructivos de la vía respiratoria.

Fenotiacinas: La clorpromacina (25 mg vo noche) puede añadirse a los opioides como tratamiento coadyuvante. Tiene efecto ansiolítico y sedante.

La crisis de disnea representa una urgencia en Cuidados Paliativos. Debe ser tratada por vía parenteral. Se permite la asociación de benzodiacepinas como el midazolam al cloruro mórfico.


BIBLIOGRAFÍA

Manual Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terinal. J. Porta Sales, X. Gómez batiste, A. Tuca Rodriguez. ICO. 3ª edición. 2013.

Guía de atención al paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la semFYC. 2008

Paliando lo Paliable. Abordaje de síntomas. P. Varillas, J. Blanquer, S. Hernansanz de la Calle, C. Roselló. AMF. Mayo 2014; Vol 10: 248-260

Guía de Cuidados Paliativos SECPAL.

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16

Cuidados Paliativos en el paciente respiratorio terminal. C. García Polo. Neumosur 2007;19,2:91-108

Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC. J. Escarabill, J.J. Soler Calatuña, C. Hernandez y E. Servera. Arch Bronconeumol. 2009;45 (6): 297-303

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