control de sintomas enfermo terminal
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ASPECTOS ESPECIFICOS
DEL ENFERMO TERMINAL
Adela Briones
Jesús Navas
CAP Fuensanta Barrio de la Luz
6 de Febrero 2015
Definición de enfermedad Terminal
Enfermedad incurable, progresiva, avanzada y sin posibilidades razonables de tratamiento especifico.
Presencia de síntomas multifactoriales, intensos y cambiantes.
Impacto emocional para el enfermo, su entorno familiar o afectivo y para el equipo terapéutico.
Pronóstico de vida limitado (entre 3 y 6 meses) y, por tanto, presencia implícita de la muerte.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos se basan en la atenciónactiva, global e integral de las personas en situación de enfermedad terminal y de sus familias.
Los objetivos básicos son: Control del dolor y otros síntomas. Dar apoyo emocional al enfermo y a la familia. Conseguir el máximo de calidad de vida posible.
Necesidades de las personas en “Fase Terminal”.
Fisiológicas Buen control sintomático. Disponer de personal sanitario cuando precise
Pertenencia Estar en manos seguras. Sentirse útil. No experimentar ser una carga
Comprensión Poder expresar afecto y recibirlo. Explicación de los síntomas y de la enfermedad. Oportunidad para hablar del proceso de fallecer.
Aceptación. Cualquiera que sea su estado de ánimo y sociabilidad.
Autoestima. Participar en la toma de decisiones, sobre todo cuando aumenta su dependencia. Oportunidad para dar y recibir.
Espirituales Búsqueda de significado y propósito de la vida. Deseo de reconciliación, perdón y afirmación de valores…
Comunicación Con la familia y equipo terapéutico.
Autonomía Participar en las decisiones de su cuidado, respetar su autonomía y sus últimas voluntades.
Control de los síntomas.
Se realizará mediante tratamientos consensuados en función de las repercusiones que provoquen en el paciente y no del tiempo que le quede de vida.
Hay que tener en cuenta la relación beneficio-coste-yatrogenia y la opinión del paciente y su familia al respecto.
Y en el paciente anciano.
La secuencia será la historia natural de la enfermedad, después vendrá "el síndrome del declive" y finalmente la agonía.
Fase de declive del enfermo geriátrico:
Pérdida funcional.
Pérdida nutricional.
Los factores precipitantes son en un 70%:
Fracturas de fémur.
Los accidentes cerebro vasculares.
Las infecciones.
Factores pronósticos de enfermedad terminal
en geriatría.
Síndrome de inmovilidad.
Trastornos cognitivos.
Enfermedades de mal pronóstico.
Desnutrición.
Co-morbilidad.
Factores pronósticos de enfermedad terminal
en geriatría.
La disminución de la funcionalidad o la nutrición, pueden ser reversibles.
Un factor pronóstico que:o Persiste en el tiempo mal pronóstico.o Mejora parar la secuencia hacia la agonía. La posibilidad de mejora diferencia a un anciano de
un enfermo oncológico. En geriatría: Intentar siempre mejorar los factores pronósticos
reversibles.
Características de los síntomas
Múltiples.
Intensos, aumento en relación a la progresión.
Multifactoriales.
Cambiantes, necesidad de revisión continuada.
Multidimensionales.
Posibilidad de control/adaptación.
Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heartdisease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):58-69.
Características de los síntomas: Múltiples.
En el paciente:Aparecen diversos síntomas con distintos grados de:o Incapacitación.o Preocupación.o Impacto emocional.
La frecuencia de síntomas que aparecen en laprimera visita oscila entre 8 y 10 en series publicadas.
Características de los síntomas: Intensidad
Diversidad de elementos moduladores:
● Significado de la enfermedad.● Estado de Ánimo.● Entorno:
– Familiar.– Afectivo.– Laboral.– Etc.
Aumenta con la evolución de la enfermedad.
Características de los síntomas:
Multifactoriales
Múltiples causas.
Tratamiento sintomático polivalente.
Límites en la evaluación causal:
-Estado general del paciente-Coste-beneficio -Accesibilidad a exploraciones e implicación en efectividad de las medidas terapéuticas.-Sentido común.
Características de los síntomas: Evolutivos y
Cambiantes.
La gran fragilidad de estos pacientes y la probabilidad de
cambios bruscos en la evolución descompensan a
menudo la situación del paciente y la familia, y su grado
de ajuste emocional, generando una alta demanda de
atención.
La Actitud del equipo profesional debe de ser preventiva y
flexible.
Características de los síntomas:
Multi-dimensionalidad
Dimensión Afectiva:- Ansiedad, Malestar, Depresión, Confusión...
Dimensión Cognitiva:- Significado del dolor, Valor del sufrimiento,Estrategias afrontamiento...
Entorno:- Fármacos, Nutrición, Estado funcional, Comunicación..
Dimensión sociocultural:- Cuidados, Relaciones, Apoyo espiritual...
Características de los síntomas: Posibilidad
de Control.
Síntomas en los que es posible un buen control:
Síntomas con dificultades de mejora:
dolorboca secaestreñimiento.
Objetivo: Control.
Anorexia.astenia.disnea.parálisis
Objetivo: facilitar la adaptación del enfermo
Control de síntomas. Metodología
Evaluar antes de tratar. Explicar las causas de los síntomas. Estrategia terapéutica gradual y siempre mixta. Tratamiento individualizado:
o Prevenir Efectos secundarios. o Favorecer cumplimiento
Prevención y tratamiento de las crisis. Monitorización de los síntomas (Seguimiento). Mostrar accesibilidad y flexibilidad. Atención a los detalles.
Control de síntomas. Evaluar antes de tratar.
Anamnesis y exploración física, para la correcta atribución delos síntomas.
Conocer la fisiopatología de cada uno de los síntomas. Evaluar:
Causa. Intensidad. Impacto físico y emocional. Factores desencadenantes o de agudización.
o Utilizar escalas de medición.o Monitorización de los síntomas.
Algoritmo de tratamiento y control de síntomas
Control de síntomas. Evaluar antes de tratar
Herramientas de medida:
● Unidimensionales:ESCALAS.
● Multidimensionales:CUESTIONARIOS.
Escala Visual Analógica: (VAS o EVA)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sin dolor máximo dolor
Control de síntomas. Evaluar antes de tratar
ESCALAS.
Control de síntomas. Evaluar antes de tratar.
Cuestionarios.
Rotterdam Symptom Checklist:
– Validada al castellano.
– Útil en investigación o en estudios.
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS):
– Sencillez.
– Más apropiada para uso clínico .
Control de síntomas. Tratamiento gradual y
combinado.
Tratamiento farmacológico según intensidad y origen de los síntomas:
– Pautas regulares.
– Pautas para las crisis.
– Explicación detallada y por escrito del plan de tratamiento.
Medidas generales asociadas:
o Apoyo emocional.
o Intervención psicológica, etc.
Control de síntomas. Individualizar
1. Adaptando el gusto y presentación farmacológica a las
preferencias del enfermo.
2. Valorando efectos secundarios para favorecer
cumplimiento.
3. Previniendo posibles efectos adversos de los fármacos
empleados.
.
Control de síntomas. Atención a los detalles.
● Mejora el grado de control de los síntomas y minimiza los efectos secundarios.
● Actitudes y conductas adecuadas: Disminuyen sensaciones de abandono e impotencia.
Elevan el umbral de percepción de
síntomas
Escucha activa.“Humor y risa”. Terapia ocupacional.“Counseling”.Contacto físico.
Criterios generales para el uso de
medicación
● Objetivo de Confort.
● Eliminar fármacos poco útiles: Simplicidad.
● Tratamientos etiológicos: Eficacia.
● Posología fija y regular: Sencillez.
● Pauta para las crisis: Rescate.
● Pocos efectos indeseables subjetivos: Tolerabilidad.
● No utilizar placebos. No polifarmacia (< 5 fármacos)
● Vía de administración adecuada: Oral. Alternativas: Subcutánea y sublingual.
Tratamiento farmacológico.
Vía de administración.
SUBCUTÁNEA La Vía Sc constituye una alternativa a la vía oral.Mayor autonomía del
paciente.Fácil manejo y accesibilidad.
Pocas molestias.Escasas complicaciones.
Menos pinchazos.Adecuada para control
de síntomas.
Fármacos más usados por vía subcutánea.
Control de síntomas: Conclusiones
1. Valoración de los síntomas multidisciplinar, individualizada, adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo.
2. Tener presentes los principios de un controlefectivo de síntomas.
3. La vía de administración preferente debe ser la vía oral.
SINTOMAS DIGESTIVOS
NAUSEAS Y VOMITOS El 42 % de los pacientes oncológicos avanzados sufren nauseas
y el 32 % vómitos.Diferentes mecanismos:
Estimulación vagal. Estimulación directa del centro del vomito Estimulación del quimiorreceptor de la emesis. Estimulación del oído interno. Estimulación de estructuras cerebrales, angustia. miedo, repulsión.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOo Comer satisfaciendo los caprichos, poco y a menudo.o Azucarar las comidas. Los sabores de fruta les suelen gustar.o Primero comer la fruta y, al final, el resto.o Intentar tomar una comida mas calórica por la mañana. cuando el
enfermo se encuentra mejor.o Evitar los malos olores.o Si hay alteraciones en la deglución, triturar la comida, espesantes.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Fármacos que actúan sobre zona quimiorreceptora: Haloperidol vo o subc. Inicio: 1,5 mg / noche Clorpromacina vo o im. Inicio: 15 mg / noche. Ondansetron.
Fármacos que actúan a nivel periférico: Metoclopramida vo o subc: 10 mg / 4-6 h. Domperidona vo o rectal: 10 mg/6 h.
Corticoides, mecanismo de acción no bien definido.
NAUSEAS Y VOMITOS
CONSTIPACION
Lo sufre el 60 % de los enfermos oncológicos. Provoca síntomas de distensión abdominal. Efectuar tacto rectal si más de 3 días sin defecación. Valorar tratamiento etiológico.Los fármacos que más constipación producen son: Opiáceos, Anticolinergicos, Fenotiacinas, ADT.
TRATAMIENTOAsociar laxantes de diferentes grupos: Laxantes que aumentan la masa fecal: metilcelulosa, plántago ovata Laxantes estimulantes del peristaltismo: senosidos, docusato sódico,
bisacodilo, (útiles en periodos cortos, contraindicados en caso de sospecha de obstrucción intestinal.) Latencia del efecto de 6-12 h.
Laxantes osmóticos: lactulosa, manitol, sales de magnesio. Provocan retención del liquido fecal. Latencia de 1-2 días.
Medidas locales.
OCLUSION INTESTINAL
Descartar la constipación y valorar las posibilidades quirúrgicas.
TRATAMIENTO Mantener el tratamiento para el dolor. Asegurar el tratamiento de nauseas y vómitos. Hidratación subcutánea si es necesario y valorar la colocación de sonda nasogástrica descompresiva.
Si el deterioro del enfermo es muy importante: Tratamiento sintomático por vía subc:
30 mg de morfina / 24 h. 3 mg de haloperidol / 24 h. 60 mg de buscapina / 24 h.
Si la oclusión es muy alta añadir 40 mg de dexametasona.
XEROSTOMIA
Provoca mucho malestar, dificulta la ingesta. Causada por: disminución secreción salival, erosión de la mucosa
oral, deshidratación.TRATAMIENTO Aumentar la salivación, (fruta fresca, cubitos de manzanilla o limón) Soluciones de lidocaina para el dolor oral por mucositis. Como colutorios se pueden se útiles diferentes formulas:
CINa0.9 150ml + Nistatina (100.000 u/ml) 4 ml + Polivitaminas 2 ml + Bicarbonato sodico 300 mg
Metilcelulosa 12 g + esencia de limón 0,2 cc + agua hasta 600 cc.
Un litro de agua, 1 cucharadita de bicarbonato, 1 cucharadita de sal y jarabe de menta
La halitosis se puede mejorar, a parte de una buena higiene oral, con pastillas de vitamina C dejándolas deshacer en la boca.
Los labios se deben mantener bien lubricados.
SINTOMAS RESPIRATORIOS
DISNEA Generalmente multifactorial:Por la enfermedad, el tratamiento, la debilidad o
causas intercurrentes.
TRATAMIENTOMedidas no farmacológicas (disminuyen la ansiedad y
dan confort) humidificación, abanicos, O2 .Tratamiento etiológico: Antibiótico, drenaje pleural…Tratamiento farmacológico:
Ansiolíticos: benzodiacepinas (midazolam, diacepam). De elección: morfina a dosis bajas, vo o subc. Si ya tomaba, aumentar la dosis de un 30 a un 50 %. Corticoides: si obstrucción vía aérea, linfangitis carc. Atropínicos: disminuiyen las secreciones bronquiales.
Hioscina o escopolamina por vía subc.
SINTOMAS RESPIRATORIOS
TOS
Aparece en un 50% de los pacientes con cáncer avanzado.
Se intentará tratar la causa subyacente (usando antibióticos, diuréticos, pleurocentesis).
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: Dextrometorfano si la tos es irritativa aislada. Opiáceos si existe dolor y/o disnea: codeína o
morfina Se puede asociar dextrometorfano y morfina vo.
HIPO
√ Reflejo respiratorio patológico caracterizado por el espasmo del diafragma que origina una inspiración rápida asociada con un cierre de las cuerdas vocales.
Causas:
Distensión gástrica.Irritación diafragmática o del nervio frénico. Tumor cerebral. Infección.
TRATAMIENTO:
√Estimulación faríngea (toques a nivel del paladar),
√Elevación de la pCO2,
√Relajantes musculares o neurolépticos: metoclopramida, haloperidol o clorpromacina 5-10 g / 8h.
SINTOMAS SISTEMICOS
CAQUEXIA-ANOREXIALa etiología:
La carga tumoral, El vómito y la saciedad precoz, La constipación, El dolor y la astenia, La hipercalcemia, Alteraciones orales Ansiedad, etc.
El tumor produce: péptidos, factores lipoliticos, factores proteoliticos y
citocinas, que producen una alteración metabólica que desencadena la caquexia.
El enfermo oncológico presenta un aumento de leptinaque causa anorexia y aumenta el metabolismo lipídico. preocupa mucho al enfermo y a la familia:
Se les debe explicar que la muerte se producirá por la evolución de su enfermedad, no por el hecho de no
comer.
Hay que implicarles en medidas dietéticasTratamiento farmacológico:Si la esperanza de vida del enfermo es > 1 mes: Acetato de megestrol 160 mg/dia (Θ citocinas)
Si la esperanza de vida es mas corta: Dexametasona 3 mg/día
Hay fármacos en fase de experimentación: La melatonina. La talidomida. El metilfenidato .
CAQUEXIA-ANOREXIA. TRATAMIENTO
TRATAMIENTOTratamiento no farmacológico:
Dar seguridad al enfermo y a la familia.Tratamiento sintomático:
Neurolépticos y/o benzodiacépinas: haloperidol 5-10 gotas / 8 h. o diazepam 5-10 mg / 8 h.
DELIRIO/CONFUSION Un 83 % de los pacientes TERMINALES lo
presentarán en la última semana de vida. Indicador de mal pronostico y fuente de angustia Las causas son variadas: Sobreinfecciones. Toxicidad
por fármacos. Trastornos metabólicos. Retención aguda de orina o fecaloma.
SINTOMAS NEUROPSICOLOGICOS
HIPERTENSION ENDOCRANEALSe suele presentar como: Cefalea generalizada, a veces pulsátil, con vómitos. Diplopía y visión borrosa.
TRATAMIENTO Dexametasona 16-40 mg de choque y 2-8 mg /4-6 horas por vía
oral, de mantenimiento.
SINTOMAS NEUROPSICOLOGICOS
DEPRESIONSe intentará solucionar las causas medicas y controlar los síntomas.
TRATAMIENTO Además del apoyo y la escucha activa podemos utilizar los ISRS. La mianserina es la alternativa en ancianos. Los ADT se pueden utilizar si son necesarios adyuvantes para el
tratamiento del dolor.
ANSIEDAD A menudo está infradiagnosticada e infravalorada.TRATAMIENTO
Solucionar los problemas orgánicos. Explicación del significado de los síntomas. Psicoterapia de apoyo. La posibilidad de poder expresar temores.
Tratamiento farmacológico: ► De entrada benzodiacépinas.
INSOMNIO Descartad la posibilidad del descontrol de síntomas. Medidas generales, (doble dosis por la noche de morfina, evitar
dar corticoides más allá de las 17 horas). Hipnóticos: triazolam 0,125 mg, lorazepam 0,5-2 mg,
midazolam 7,5-15 mg, diazepam 5-10 mg.
SINTOMAS NEUROPSICOLOGICOS
Tratamiento del Dolor
Generalidades
Dolor :
Experiencia sensorial y emocional desagradable,asociada a una lesión real o potencial de los tejidos,cuya expresión es inherente a las características decada persona.
Por tanto, el dolor es más que un síntoma físico, es un fenómeno somato-psíquico modulado por :
• El estado de ánimo del paciente.• El significado del dolor para el paciente.
Factores que modifican la sensación
del dolor
Dimensión del dolor
Causas del dolor
• Tumor y sus consecuencias (efectos secundarios de tratamientos)
• Enfermedades degenerativas crónicas
• Alteraciones neuromusculares
Evaluación del dolor
Lo más importante son las características del dolor (la localización, duración...)
Así razonaremos sobre la causa, el mecanismo subyacente y los factores no físicos…
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
Su aplicación fundamental es la respuesta al tratamiento.
En Atención Primaria se usan sobre todo los unidimensionales:
Escala categórica verbal. Escala categórica numérica. Escala numérica. Escala descriptiva simple. Escala visual analógica. Escala de expresión facial (test de Oucher).
Escala de Andersen.
Evaluación de la intensidad del dolor
ESCALA CATEGORICA VERBAL
Valora la intensidad del dolor mediante categorías del tipo:
nada/ poco/ bastante/ mucho.ausente/ ligero/ moderado/ insoportable.
ESCALA CATEGORÍCA NUMÉRICA
0 Ausente. 1 Leve. 2 Moderado. 3 Severo. 4 Insoportable
ESCALA NUMÉRICA
Valora la intensidad del dolor mediante números de mayor a menor
0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10No Dolor Máximo Dolor
1: Poca intensidad, tratamiento sencillo, responde bien2: Tolerable, tratamiento fijo, permite el descanso, buena respuesta.3: Claramente intenso, dosis plena del tratamiento, altera el sueño problema importante.4: Preside la vida, incapacitante.
Evaluación de la intensidad del dolor
ESCALA DESCRIPTIVA SIMPLE
Ningún dolor Dolor ligero.
Dolor moderado
Dolor intenso. Dolor insoportable
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA):
Es una recta de 10 cm. El paciente debe marcar dondecree que corresponde su intensidad de dolor
No dolor __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Dolor máximo
Evaluación de la intensidad del dolor
ESCALADE EXPRESIÓN FACIAL (TEST DE OUCHER)
Útil en niños, personas con trastornos del lenguaje o en pacientes con Enfermedad mental.
0 1 2 3 4 5
ESCALA DE ANDERSEN
0: no dolor.1: no dolor en reposo, ligero dolor en la movilización o con la tos.2: dolor ligero en reposo, moderado en la movilización o con la tos.
3: dolor moderado en reposo, intenso en la movilización o con la tos.
4: dolor intenso en reposo, extremo en la movilización o con la tos.
5: dolor muy intenso en reposo.
Evaluación de la intensidad del dolor
Escala de caras de Wong-Baker
Características del dolor
Localización e Irradiación Curso temporal: continuo, episódico. Intensidad del dolor (la más utilizada la escala visual) Otras características: con qué le alivia o empeora,
como afecta a la vida del paciente, si empeora en algún momento del día.
Causas del dolor oncológico.
Mecanismos fisiopatológicos del dolor
Manejo terapéutico del dolor.
Multidimensional.
Preguntar por la existencia del dolor. No olvidar que pueden coexistir varios tipos de dolor
Conocer la etiología Estimar la repercusión emocional y funcional que el
dolor produce en el paciente Abordar los factores emocionales, sociales, y
espirituales Programar una analgesia individualizada
Manejo terapéutico del dolor.
Multidimensional.
Reevaluar la eficacia del tratamiento a las 48h si lleva tratamiento vo, 72h si lleva parches y 6-8h si lleva iv o sc.
Asociar laxantes al iniciar tratamiento con opioides. Asociar primperán, motilium o haloperidol durante.
las primeras 72h para evitar vómitos.
Escala analgésica de la OMS
Escala analgésica de la OMS:
Primer escalón
● Fármacos: – Ácido acetilsalicílico 600-900 mg/4-6 horas– Paracetamol 500-1.000 mg/4-6 horas.– Metamizol 2 g/8 horas.– Antiinflamatorios no esteroideos.
● Este grupo presenta techo terapéutico. ● No hay que asociar nunca dos medicamentos del
mismo escalón para un mismo dolor.
Escala analgésica de la OMS:
Segundo escalón.
● Opiáceos débiles:– Codeína 30 mg/4 horas. Dosis máxima diaria de 240 mg.– Dihidrocodeína. Liberación retardada. Dosis diaria máxima de
240 mg.– Tramadol. Tiene una doble acción analgésica, como un opiáceo y
como un inhibidor de la receptación de serotonina y noradrenalina. Dosis habitual: 50-100 mg/6-8 horas. Dosis diaria máxima de 400 mg.
● SINERGIA:– Paracetamol con codeína – Paracetamol con tramadol
Escala analgésica de la OMS:
Tercer escalón
● Lo constituyen los opiáceos potentes:
– Morfina
– Metadona.
– Fentanilo transdermico.
– Buprenorfina
– Oxicodona
● Pueden crear dependencia física y tolerancia, pero nunca dependencia psicológica.
IMPORTANTE NUNCA MEZCLAR
OPIOIDES DÉBILES CON OPIOIDES
POTENTES NI OPIOIDES POTENTES
ENTRE SÍ.
Coadyuvantes
● Fármacos co-analgésicos:
– Baclofeno (yurelax): útil en espasticidad. Dosis inicio 5 mg/12h Dosis máx 25 mg/8h
– Diazepam: dolor crónico asociado a ansiedad, espasmos musculares y dolor miofascial (2.5mg/8h)
– Midazolam: dolor agudo asociado a crisis de pánico: Inicio 5-10 mg sl o sc, aumentando según respuesta
Coadyuvantes (cont).
● Bifosfonatos (zoledronato): en dolor óseo, hipercalcemia, riesgo de fracturas por metástasis óseas líticas. Dosis de 4 mg i.v. en 15 minutos cada 3-4 semanas.
● Corticoides (dexametasona): en cefalea por hipertensión intracraneal (4-8 mg/12 horas) y en dolor nociceptivo de cualquier origen (4-8 mg/día).
Anticonvulsivantes
● Gabapentina
● Pregabalina
● Carbamazepina
● Oxcarbazepina
Antidepresivos
● Amitriptilina
● Duloxetina
● Venlafaxina
Otros agentes farmacológicos
● Cannabinoides
● Capsaicina
● Corticoides.
● Lidocaína tópica
Manejo del dolor. Tipos.
● Nociceptivo: Es el dolor que aparece como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión de órganos somáticos o viscerales.
● Irruptivo: Es una exacerbación transitoria del dolor que aparece en un paciente cuyo dolor basal está adecuadamente controlado con opioides mayores
● Neuropático: es el dolor causado o iniciado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso.
MANEJO DEL DOLOR
NOCICEPTIVO
Dolor leve (EVA < 5)
Dolor moderado (EVA 5-7)
Analgésicos del primer escalón. AINE.
Es controvertida la asociación de AINE más opioides.
No hay diferencias entre ellos.
No conviene administrarlos en insuficiencia renal ni en ascitis con hipertensión portal.
Asociar o cambiar a analgésicos del segundo escalón si dolor moderado: opioides débiles: codeína, dihidrocodeína, tramadol
Dolor intenso (EVA 8-10):
analgésicos de 3º escalón
● Morfina:– Es el analgésico opioide de referencia. DE ELECCIÓN– No parece tener efecto techo– La vía óptima en la vo. en presentaciones de liberación
inmediata (cada 4h) o de liberación retardada (cada 12h)– Se ha de iniciar con 5mg/4h (10 mg si han tomado opioides
débiles previamente) y administrar la misma dosis (de rescate) tantas veces como sea necesario para aliviar el dolor (intervalo mínimo 1h).
– Evaluar y ajustar la dosis cada 24h a partir de la dosis administrada durante el día anterior.
Morfina (cont):
– Las formulaciones retardadas se utilizan cuando hay
control clínico del dolor durante 3 días seguidos. Se
administran cada 12 horas y, a veces, cada 8 horas.
Supone la misma dosis total que las preparaciones
rápidas. Se pueden administrar 20-30 mg de morfina
retardada cada 12 horas, y dosis de rescate con 5 mg de
morfina rápida.
– La vía alternativa, por imposibilidad de utilizar la vía oral,
preferentemente es la vía s.c., cada 4 horas o mediante
sistemas de infusión continua. La dosis equi-analgésica es
aproximadamente la mitad de la dosis oral.
Fentanilo:
– El fentanilo transdérmico es una alternativa eficaz en pacientes que no toleran la vía oral y como alternativa a la perfusión s.c.
– Tras la aplicación del parche, el fentanilo se detecta en sangre a partir de las 2 horas y su efecto analgésico comienza hacia las 12-17h horas por lo que hay que dar analgesia inicial durante estas horas
– El parche se reemplazará cada tres días, y en casos especiales cada dos días.
Fentanilo (cont):
• Al interrumpir el tratamiento con parches de fentanilo, es recomendable no iniciar una nueva pauta de tratamiento opioide hasta pasadas unas 12 horas, tiempo en que el reservorio s.c. formado sigue liberando fentanilo.
• En caso de mal control dar dosis vo de rescate (1/6 dosis total diaria)
• Si necesita más de 4 rescates ajustar dosis
• Se puede asociar morfina oral a los parches de fentanilo.
Oxicodona:
– Por vía oral, es 1,5-2 veces más potente que la morfina
– Se inicia con 10 mg/12 horas con la formulación retardada o con 5 mg/4-6 horas con la rápida.
– Se incrementa la dosis en 25-50%, según el efecto y la medicación de rescate.
– Por vía s.c., puede administrarse como dosis de rescate, 5 mg (cada 4 horas si es necesario) o en infusión continua, a partir de 7,5 mg/día.
Buprenorfina:
– Los parches de buprenorfina transdérmica, en dosis bajas, son efectivos. Son muy utilizados en dolores crónicos no oncológicos.
– Tiene techo analgésico.
– En dosis altas antagoniza con otros opioides, complicando la rotación de opioides en dosis altas.
Efectos adversos más frecuentes de los
opioides
Rotación de opioides
● Razones para cambiar de opioides:
– Aparición de toxicidad a los opioides (mioclonías, delirio, hiperalgesia, alucinaciones, náuseas…)
– Utilización de dosis muy elevadas de un opioide que dificulta su administración.
● Se debe reducir en un 25% la dosis del nuevo opioide equivalente a la tolerancia adquirida al opioide antiguo.
Ratio de conversión de opioides
Manejo del dolor irruptivo
Tratamiento ideal del dolor irruptivo
ROO (Rapid Onset Opioids).
● Preparados administrados por vía trans-mucosa, sublingual o nasal de inicio rápido y acción corta.
● Fentanilo acción rápida: – Comprimidos, bucodispersables, sublinguales, intranasales– Dosis inicial 200 microg (400, 600, 800, 1200 y 1600)– Si no mejoría del dolor tras 15-30 min, repetir dosis– La presentación intranasal actúa antes que el comprimido
tansmucosa pero tiene más fracasos en control del dolor irruptivo (dosis inicial: 50 microg en una fosa, se puede repetir a los 10 min)
– ASOCIADO A LA MORFINA
Manejo del dolor neuropático
Anticonvulsivantes
● Gabapentina y pregabalina:– Efectivos en neuralgia postherpética, neuropatía diabética
dolorosa y en dolor por lesión de la médula espinal. Los pacientes suelen mejorar en 1-2 semanas, con mejoría del sueño y de la calidad de vida.
– Gabapentina: Dosis inicial 300 mg/8 horas y se aumenta 300 mg cada siete días, hasta un máximo de 1.800-3.600 mg/día (efectos secundarios).
– Pregabalina: Dosis inicial 75-150 mg/día, en dos dosis y se aumenta 150 mg cada 3-7 días, hasta un máximo de 600 mg/día.
Anticonvulsivantes
● Carbamazepina/oxcarbazepina:
– Útiles en la neuralgia del trigémino.
– Carbamazepina: Dosis inicial 300 mg/día, se incrementa 100 mg/día, hasta un máximo de 1.500- 2.000 mg/día.
– Oxcarbazepina: Dosis inicial 600 mg/día y se aumenta cada dos días 150-300 mg, hasta un máximo de 1.500-3.000 mg/día.
Antidepresivos
● Amitriptilina:
– Útil en polineuropatía dolorosa (diabética o no), neuralgia postherpética, dolor postmastectomía, dolor central postictus y en esclerosis múltiple.
– Inicio con 25 mg/día (10 mg en ancianos), aumento lento de 25 mg cada 2-3 días, hasta un máximo de 150 mg/día.
Antidepresivos (cont).
● Duloxetina:
– Útil en neuropatía dolorosa.
– Se inicia con 30 mg/día, y se aumenta a la semana a 60
mg/día.
● Venlafaxina:
– 37,5 mg/día, y se aumenta a la semana a 75 mg/día
(máximo: 150-225 mg/día).
Anestésicos locales
● Lidocaína tópica
Útil en:
– Neuralgia postherpética (NPH) con alodinia.
– Neuropatía focal con alodinia.
Opioides en el dolor neuropático
● Aunque el dolor neuropático no responde realmente a los opioides, estudios aleatorizados han demostrado que tienen efectos favorables.
● Tramadol, en polineuropatías dolorosas y en neuralgia postherpética. 50 mg en dosis a demanda o hasta 400 mg/día en cuatro dosis.
● Oxicodona, en neuropatía dolorosa y neuralgia postherpética.
● Morfina, en neuralgia postherpética y en dolor de miembro fantasma.
Gracias