UUNNIIVVEERRSSIITTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINNĂĂ ŞŞII FFAARRMMAACCIIEE CCRRAAIIOOVVAA

FFAACCUULLTTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINNĂĂ

CCOONNTTRRIIBBUUŢŢIIII LLAA SSTTUUDDIIUULL IIMMAAGGIISSTTIICC ŞŞII IIMMUUNNOOHHIISSTTOOCCHHIIMMIICC

AALL CCAARRCCIINNOOMMUULLUUII GGAASSTTRRIICC

RREEZZUUMMAATTUULL TTEEZZEEII DDEE DDOOCCTTOORRAATT

Conducător Ştiinţific: PPrrooffeessoorr UUnniivveerrssiittaarr DDrr.. TTuuddoorreell CCIIUURREEAA

Doctorand: DDăănnuuţţ GGHHIIŢŢĂĂ

22001100

CC UU PP RR II NN SS UU LL TT EE ZZ EE II DD EE DD OO CC TTOO RR AATT CC UU PP RR II NN SS

MULŢUMIRI .............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

C U P R I N S............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

A B R E V I E R I ...................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

I N T R O D U C E R E............................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

STADIUL CUNOAŞTERII..................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CAPITOLUL I CANCERUL GASTRIC ÎNCADRARE GENERALĂ-EPIDEMIOLOGIE ...................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

INTRODUCERE ................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. TENDINŢE DEMOGRAFICE ................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Evoluţia în timp..................................................................................Error! Bookmark not defined. Variaţii geografice .............................................................................Error! Bookmark not defined. Distribuţia după sex, rasă şi vârstă ...................................................Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea....................................................................................Error! Bookmark not defined.

CAPITOLUL II ETIOPATOGENIA CANCERULUI GASTRICERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. FACTORI DE RISC ............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Factorii genetici şi familiali...............................................................Error! Bookmark not defined. Factorii socio-economici, de mediu şi alimentari..............................Error! Bookmark not defined.

LEZIUNILE PRECURSOARE................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Gastrita cronică cu metaplazie intestinală ........................................Error! Bookmark not defined. Gastrita cronică cu Helicobacter pylori ............................................Error! Bookmark not defined. Stomacul rezecat ................................................................................Error! Bookmark not defined. Polipoza gastrică ...............................................................................Error! Bookmark not defined. Gastrita hiperplastică Menetrier .......................................................Error! Bookmark not defined. Anemia pernicioasă............................................................................Error! Bookmark not defined. Esofagul Barrett.................................................................................Error! Bookmark not defined.

LEZIUNILE PRECANCEROASE ........................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. CARCINOGENEZA ............................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. MODIFICĂRI CELULARE ŞI MOLECULARE ÎN CARCINOGENEZA GASTRICĂERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Apoptoza ............................................................................................Error! Bookmark not defined. Oncogena K-ras .................................................................................Error! Bookmark not defined. Factorul de transformare a creşterii- Microsateliţii- Ciclinele .........Error! Bookmark not defined. Complexul caderină-catenină ............................................................Error! Bookmark not defined. Anomaliile genelor APC, MCC şi DCC.............................................Error! Bookmark not defined.

CAPITOLUL III EXPLORAREA IMAGISTICĂ ÎN CANCERUL GASTRIC.......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

INTRODUCERE ................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. EXAMENUL RADIOLOGIC CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST.................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ ............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Cancerul gastric precoce ...................................................................Error! Bookmark not defined. Cancerul gastric avansat ...................................................................Error! Bookmark not defined.

ECOENDOSCOPIA ............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ CU MAGNIFICAŢIE ................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ CU CROMOSCOPIE ................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. EXAMINAREA COMPUTER-TOMOGRAFICĂ ....................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CAPITOLUL IV MORFOPATOLOGIA CANCERULUI GASTRICERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

II

INTRODUCERE.................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. CLASIFICĂRI .................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Clasificarea Borrmann.......................................................................Error! Bookmark not defined. Clasificarea Laurén............................................................................Error! Bookmark not defined.

Carcinoamele intestinale.............................................................................Error! Bookmark not defined. Carcinoamele difuze ...................................................................................Error! Bookmark not defined.

Clasificarea OMS...............................................................................Error! Bookmark not defined. Adenocarcinomul tubular ...........................................................................Error! Bookmark not defined. Adenocarcinomul papilar............................................................................Error! Bookmark not defined. Adenocarcinomul mucinos .........................................................................Error! Bookmark not defined. Carcinomul cu celule în inel cu pecete .......................................................Error! Bookmark not defined. Varietăţi rare...............................................................................................Error! Bookmark not defined.

Clasificarea Goseki ............................................................................Error! Bookmark not defined. CANCERUL GASTRIC PRECOCE ......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. REACŢIILE STROMALE ..................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. GRADING-UL ................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. STADIALIZAREA TNM....................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. MARKERI IMUNOHISTOCHIMICI ÎN CANCERUL GASTRIC ................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ .............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

OBIECTIVELE STUDIULUI.................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CAPITOLUL V MATERIAL ŞI METODE ........................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. ALGORITMUL DE INVESTIGARE........................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. MATERIALUL STUDIAT ..................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. METODELE DE LUCRU...................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Parametrii evaluaţi ............................................................................Error! Bookmark not defined. Tehnicile de investigare utilizate........................................................Error! Bookmark not defined.

Examenul endoscopic .................................................................................Error! Bookmark not defined. Examenul ecoendoscopic............................................................................Error! Bookmark not defined. Examenul computer tomografic..................................................................Error! Bookmark not defined. Evaluarea infecţiei cu Helicobacter pylori..................................................Error! Bookmark not defined. Examenul histopatologic ............................................................................Error! Bookmark not defined.

Achiziţia imaginilor microscopice......................................................Error! Bookmark not defined. Prelucrarea şi interpretarea rezultatelor ...........................................Error! Bookmark not defined.

Scalele de stratificare a parametrilor...........................................................Error! Bookmark not defined. Indicatori statistici ......................................................................................Error! Bookmark not defined. Trasarea reprezentărilor grafice ale datelor prelucrate................................Error! Bookmark not defined.

CAPITOLUL VI DATE CLINICE GENERALE .................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. DISTRIBUŢIA ÎN FUNCŢIE DE SEX...................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. VÎRSTA ............................................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. MEDIUL DE PROVENIENŢĂ ............................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE ........................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Starea anatomică a stomacului la internare.................................................Error! Bookmark not defined. INFECŢIA CU HELICOBACTER PYLORI ............................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. SUPRAVIEŢUIREA GENERALĂ .......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII CLINICI ............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Corelaţia sex – vârstă.........................................................................Error! Bookmark not defined. Corelaţia sex – mediu de provenienţă ................................................Error! Bookmark not defined. Corelaţia mediu de provenienţă - vârstă ............................................Error! Bookmark not defined. Corelaţia prezenţa h. pylori – sex ......................................................Error! Bookmark not defined. Corelaţia h. pylori - mediu de provenienţă ........................................Error! Bookmark not defined.

CORELAŢIA ÎNTRE SUPRAVIEŢUIRE ŞI PARAMETRII CLINICI.............. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Supravieţuirea pe sexe........................................................................Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea şi vârsta......................................................................Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea şi mediul de provenienţă ............................................Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea şi prezenţa H. pylori ..................................................Error! Bookmark not defined.

CAPITOLUL VII STUDIUL IMAGISTIC............................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. STUDIUL ENDOSCOPIC ............................................................................................................................. 9

IIII

Aspectul macroscopic ........................................................................Error! Bookmark not defined. Localizare ..........................................................................................Error! Bookmark not defined.

Localizare la nivelul segmentelor stomacului ............................................ Error! Bookmark not defined. Gradul de extensie la nivelul stomacului.................................................... Error! Bookmark not defined.

Corelaţia între localizare şi extensie .................................................Error! Bookmark not defined. Corelaţia între localizare şi aspectul macroscopic............................Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea....................................................................................Error! Bookmark not defined.

Supravieţuirea în funcţie de aspectul macroscopic..................................... Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea în funcţie de localizarea tumorii ......................................... Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea în funcţie de gradul de extensie.......................................... Error! Bookmark not defined.

STUDIUL ECOENDOSCOPIC..................................................................................................................... 10 Evaluarea gradului de invazie a peretelui .........................................Error! Bookmark not defined. Evaluarea invaziei ganglionilor regionali .........................................Error! Bookmark not defined. Evaluarea invaziei la distanţă............................................................Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea în funcţie de gradul de invazie a peretelui gastric.....Error! Bookmark not defined.

STUDIUL COMPUTER TOMOGRAFIC ........................................................................................................ 11 Evaluarea invaziei peretelui gastric ..................................................Error! Bookmark not defined. Evaluarea invaziei ganglionilor regionali .........................................Error! Bookmark not defined. Evaluarea invaziei la distanţă............................................................Error! Bookmark not defined. Evaluarea Stadiului TNM ..................................................................Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea în funcţie de Stadiul TNM..........................................Error! Bookmark not defined.

CAPITOLUL VIII STUDIUL MORFOPATOLOGIC ......... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. EVALUAREA MACROSCOPICĂ ................................................................................................................ 12

Localizarea ..................................................................................................................................... 12 Localizarea în funcţie de starea anatomică a stomacului............................ Error! Bookmark not defined. Localizarea pe segmentele stomacului ....................................................... Error! Bookmark not defined.

Gradul de extensie la nivelul stomacului ........................................................................................ 12 Aspectul macroscopic ..................................................................................................................... 12 Comparaţii cu studii din literatură ................................................................................................. 12

Localizarea................................................................................................. Error! Bookmark not defined. Extensia tumorală....................................................................................... Error! Bookmark not defined. Aspectul Macroscopic................................................................................ Error! Bookmark not defined.

ASPECTELE MICROSCOPICE ................................................................................................................... 12 Aspecte microscopice pe fragmentele de biopsie endoscopică ....................................................... 12

Tipul histopatologic după WHO ................................................................ Error! Bookmark not defined. Prezenţa secreţiei........................................................................................ Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea în funcţie de tipul histopatologic ........................................ Error! Bookmark not defined. Supravieţuirea în funcţie de prezenţa secreţiei ........................................... Error! Bookmark not defined.

Aspecte microscopice pe piesa operatorie ...................................................................................... 13 Clasificarea OMS/WHO – Aspectul morfologic........................................ Error! Bookmark not defined. Clasificarea Laurén – aspectul arhitectural ................................................ Error! Bookmark not defined. Clasificarea Goseki – prezenţa secreţiei..................................................... Error! Bookmark not defined. Corelaţii între clasificările histopatologice.................................................................................................14 Comparaţii cu studii din literatură .............................................................. Error! Bookmark not defined.

Evaluarea Gradului de Invazie ....................................................................................................... 15 Evaluarea Invaziei peretelui gastric - pT.................................................... Error! Bookmark not defined. Evaluarea invaziei unor structuri parietale ................................................. Error! Bookmark not defined. Evaluarea Invaziei ganglionare locale - pN................................................ Error! Bookmark not defined. Evaluarea Invaziei la distanţă - pM............................................................ Error! Bookmark not defined. Evaluarea stadiului pTNM ......................................................................... Error! Bookmark not defined. Comparaţii cu studii din literatură .............................................................. Error! Bookmark not defined.

Gradul de agresivitate .................................................................................................................... 16 Indicele de proliferare Ki67 ....................................................................... Error! Bookmark not defined. Indicele p53................................................................................................................................................16

CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII MORFOPATOLOGICI ............................................................................... 17 Aspectul histopatologic – Biopsie vs. Piesă operatorie .................................................................. 17 Studiul secreţiei celulare - Biopsie vs. Piesă operatorie................................................................. 17

CAPITOLUL IX CORELAŢII ÎNTRE METODELE DE INVESTIGAŢIE MORFOLOGICĂ ........................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

COMPARAŢII ÎNTRE EVALUĂRILE MACROSCOPICE ENDOSCOPICĂ ŞI ANATOMOPATOLOGICĂ ................. 18 Evaluarea localizării tumorale ....................................................................................................... 18 Evaluarea extensiei locale .............................................................................................................. 18

IIIIII

IIVV

Evaluarea aspectului macroscopic.................................................................................................. 18 COMPARAŢII ÎNTRE EVALUĂRILE STADIULUI DE INVAZIE TNM CU AJUTORUL TEHNICILOR IMAGISTICE ŞI

A CELOR MORFOPATOLOGICE ............................................................................................................................ 19 Evaluarea computertomografică vs. evaluarea ecoendoscopică .................................................... 19

Invazia locală – Criteriul T .........................................................................Error! Bookmark not defined. Invazia ganglionară locală – Criteriul N.....................................................Error! Bookmark not defined. Invazia la distanţă – Criteriul M .................................................................Error! Bookmark not defined.

Evaluarea computertomografică vs. evaluarea histopatologică a piesei operatorii....................... 19 Invazia locală – Criteriul T .........................................................................Error! Bookmark not defined. Invazia ganglionară locală – Criteriul N.....................................................Error! Bookmark not defined. Invazia la distanţă – Criteriul M .................................................................Error! Bookmark not defined. Stadiul TNM...............................................................................................Error! Bookmark not defined.

Evaluarea ecoendoscopică vs. evaluarea histopatologică a piesei operatorii................................ 21 Invazia locală – Criteriul T .........................................................................Error! Bookmark not defined. Invazia ganglionară locală – Criteriul N.....................................................Error! Bookmark not defined. Invazia la distanţă – Criteriul M .................................................................Error! Bookmark not defined.

C O N C L U Z I I ...................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

B I B L I O G R A F I E ............................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

II NN TT RR OO DD UU CC EE RR EE În lume, decesele anuale prin cancer reprezintă 12% din totalul deceselor, iar în ţările

industrializate procentul se ridică la 25%. Deşi cancerele pulmonar şi mamar sunt cele mai frecvente la bărbaţi şi, respectiv, la femei, cancerele tractului gastrointestinal, incluzând laolaltă pe cele ale esofagului, stomacului, colonului, ficatului şi pancreasului determină apariţa a aproximativ 3 milioane de noi cazuri şi peste 2 milioane de decese anual, facând din ele cele mai frecvente cancere în lume [Carl-McGrath şi colab. 2007; Hamilton şi Aaltonen 2000].

Din nefericire, deşi chirurgia sau chirurgia combinată cu radiochimioterapia pot fi curative pentru o proporţie mare de tumori ale tractului gastrointestinal, cancerul gastric este unul dintre cele mai răspândite cancere, constituind la ora actuală, în ciuda incidenţei şi mortalităţii în descreştere, a doua cauză de deces prin cancer în întreaga lume (10,4% din toate decesele anuale prin cancer). Prognosticul pacienţilor este dat de extensia tumorii şi include atât prinderea ganglionilor limfatici cât şi extensia tumorii dincolo de peretele gastric. El este extrem de nefavorabil datorită atât prezentarii la medic deseori în stadii avansate cât şi opţiunilor terapeutice limitate. Opţiunea de tratament pentru pacienţii cu cancer gastric depinde de promptitudinea evaluării stadiului [Carl-McGrath şi colab. 2007; Ferlay şi colab. 2001; Siewert şi colab. 1998; Nakamura şi colab. 1992].

Stadializarea cancerului gastric este esenţială pentru identificarea pacienţilor care pot beneficia de tratament curativ şi a celor care pot beneficia numai de tratament paleativ, de aceea orice metodă de diagnostic ce ajută la evaluarea invaziei tumorale în profunzimea mucoasei gastrice este, la rândul ei, indispensabilă [Puli şi colab. 2008].

Investigaţiile imagistice, cum ar fi tomografia computerizată (CT), au avantajul de a fi accesibile, dar nu foarte precise în evaluarea profunzimii invaziei sau a prinderii ganglionilor limfatici [Botet şi colab. 1991; Sussman şi colab. 1988] Ecoendoscopia (EUS) s-a impus constant în ultimul timp ca un test preoperator pentru stadializarea cancerelor tractului gastrointestinal superior, datorită avantajului pe care îl reprezintă abilitatea de diferenţiere a straturilor mucoasei gastrice, chiar dacă unii autori au raportat o precizie mai redusă a metodei constând în sub-stadializarea invaziei în profunzime şi supra-stadializarea invaziei limfatice, datorită inflamaţiei din jurul sau din interiorul ganglionilor limfatici. [Puli şi colab. 2008; Pollack şi colab. 1996].

11

SS TTAA DD II UU LL CC UU NN OOAAŞŞTT EE RR II II Per ansamblu, incidenţa şi mortalitatea în cancerul gastric au scăzut dramatic în ultimii

70 de ani [Parkin şi colab. 1993]. În ciuda acestui declin recent, cancerul gastric este al patrulea cancer ca frecvenţă şi pe locul doi între cancere ca şi cauză de deces în lume [Parkin şi colab. 2001; Parkin 2004]. În anul 2000, în jur de 880.000 de oameni au fost diagnosticaţi cu cancer gastric, 650.000 dintre aceştia decedând din cauza acestei afecţiuni [Stewart şi Kleihues 2003]. Cele două localizări principale ale adenocarcinomului gastric sunt proximală (cardială) şi distală (noncardială). În ciuda declinului cancerului gastric distal, incidenţa tumorilor proximale a crescut în continuu începând din anii ’70, în special la bărbaţii din ţările vestice [Blot şi colab. 1991; Brown şi Devesa 2002]. Aceste tipuri de tumori gastrice predomină la populaţii din regiuni geografice diferite, de diferite rase precum şi din grupuri socio-economice diferite. Pot, de asemenea, exista diferenţe în ceea ce priveşte susceptibilitatea genetică, profilul patologic, manifestările clinice şi prognosticul. Diferenţele observate legate de diferitele localizări ale cancerului gastric sugerează ipoteza potrivit căreia acestea sunt afecţiuni distincte cu patogenii diferite [Nagel şi colab. 2007]. Analiza epidemiologică detaliată a tendinţelor demografice şi a factorilor de risc va fi de ajutor pentru ghidarea viitoarelor strategii de control a cancerului.

Carcinogeneza gastrică reprezintă procesul patologic progresiv prin care mucoasa gastrică normală suferă multiple transformări până la apariţia cancerului. Procesul este sub influenţa a numeroşi factori de risc care acţionează precoce sau tardiv [Correa 1992; Correa 2004]. Factorii de risc pot fi grupaţi în factori genetici şi familiali, factori de mediu, leziuni precursoare şi leziuni precanceroase [Christian şi colab. 1999].

Factorii genetici şi familiali sunt antecedentele heredo-colaterale de cancer gastric, predispoziţia genetică, grupa sanguină A, sindromul cancerului colonic nonpolipos ereditar. Factorii de mediu implicaţi în dezvoltarea procesului carcinogenetic sunt status-ul economic redus şi pauperitatea, dieta hipersodată bogată în alimente conservate şi afumate, absenţa refrigerării, dieta săracă în factori protectori-antioxidanţi, fibre vegetale [Cocco şi colab.1996]. Leziunile precursoare sunt modificări histologice dezvoltate la nivelul mucoasei gastrice considerate ca având risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric; acestea sunt reprezentate de gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală, gastrita cronică cu Helicobacter pylori, polipoza gastrică, anemia pernicioasă, gastrita hiperplastică Menetrier, stomacul rezecat pentru alte afecţiuni, esofagul Barrett, reducerea acidităţii gastrice până la aclorhidrie [Antonioli 1994; Filipe 1994; Sipponen şi Marshall 2000]. Leziunile precanceroase sunt modificări tisulare ce pot evolua către malignitate şi sunt implicate în carcinogeneza gastrică [De la Riva şi colab. 2004].

Explorările imagistice au un rol esenţial în evaluarea cancerului gastric atât în formele precoce cât şi în stadiile avansate; aportul lor este diagnostic, prognostic prin stadializare şi de precizare a conduitei terapeutice prin precizarea topografiei leziunii. În acest sens sunt utilizate examenul radiologic cu substanţă de contrast, endoscopia digestivă superioară, ecoendoscopia, endoscopia cu magnificaţie, endoscopia cu cromoscopie, tomografia computerizată.

Examenul radiologic gastric, utilizând sulfatul de bariu ca substanţă de contrast este, şi în prezent, metoda cea mai comună de diagnostic a cancerului gastric unde evidenţiază triada nişă-lacună-infiltraţie. Examinarea corectă necesită efectuarea compresiunii, evidenţierea reliefului mucos, aplicarea tehnicii în dublu contrast şi examinarea în umplere [Maruyama şi Baha 1994].

Tehnica în dublu contrast permite obţinerea imaginilor radiologice de bună rezoluţie şi examinarea zonelor gastrice mai greu de evidenţiat-marea tuberozitate, cardia, faţa anterioară şi posterioară subtuberozitară; metoda se desfăşoară în patru timpi reprezentaţi de mucosografia în strat subţire sub compresiune, mucosografia cu hipotonie şi distensie aerică, parietografia de repleţie şi insuflaţia [Levine şi colab. 1988].

22

Endoscopia digestivă superioară este explorarea cea mai importantă în diagnosticul cancerului gastric precoce. Această metodă are următoarele avantaje: vizualizează cancerul gastric precoce, permite prelevarea biopsiilor de mucoasă gastrică, apreciază caracterul malign sau benign al ulceraţiei gastrice şi permite diagnosticul şi supravegherea în dinamică a stărilor precanceroase: gastrita atrofică cu metaplazie intestinală, anemia pernicioasă, polipii gastrici, stomacul rezecat, displazia gastrică [Lambert 2002; Graham şi colab.2008; Ciurea si colab. 2009].

Ecoendoscopia combină endoscopia digestivă superioară cu ecografia prin ataşarea la vârful endoscopului a unui transductor ultrasonografic cu frecvenţa variabilă 5-20 MHz, metodă ce permite vizualizarea peretelui gastric şi a structurilor adiacente. Ecoendoscoapele sunt radiale (sectoriale) sau lineare (convexe) având planurile de examinare perpendiculare, respectiv paralele în raport cu propria axă. Cu cât frecvenţa transductorului este mai mare, puterea de penetraţie a ultrasunetelor scade, de la 5-10 cm pentru frecvenţe de 7,5 MHz, la 3 cm pentru frecvenţe de 12 MHz, respectiv 1,5 cm pentru frecvenţa de 20 MHz.

Endoscopia gastrică cu magnificaţie asociază, examenului endoscopic clasic, un proces de mărire a imaginii de până la 150 ori prin utilizarea unui sistem optic complex ce se comportă ca un microscop de înaltă rezoluţie. Astfel pot fi evaluate cu acurateţe modificările macroscopice precoce identificate la examenul endoscopic al mucoasei gastrice [Nelson şi colab. 2000]. Endoscopia gastrică cu magnificaţie analizează în detaliu suprafaţa mucoasei gastrice, vascularizaţia şi marginile leziunilor, acordând o maximă importanţă leziunilor mucosale deprimate.

Asocierea cromoscopiei la examinarea gastro-fibroscopică este utilizată în scopul identificării precoce a modificărilor mucoasei gastrice. Pentru investigarea stomacului se utilizează trei coloranţi: soluţia indigo-carmin, soluţia de albastru de metil şi soluţia roşu-fenol. Cromoscopia cu indigo-carmin permite evidenţierea unor leziuni mai mici de 5 mm, iar albastrul de metil, prin afinitate crescută pentru enterocite, identifică zonele gastrice de metaplazie intestinală şi ghidează prelevarea biopsiilor. Examinarea cu roşu-fenol determină coloraţia în galben a ariilor gastrice normale şi apariţia unor arii hipercrome- colorate în roşu, ce corespund zonelor de infecţie cu Helicobacter Pylori [Săftoiu şi colab. 2009].

La examinarea computer-tomografică (CT), peretele gastric se prezintă de regulă ca o structură tristratificată cu grosime până la 1 cm, compusă din: stratul interior, cu atenuare înaltă, reprezentat de mucoasă, stratul intermediar, cu atenuare redusă, reprezentând submucoasa şi stratul exterior, cu atenuare înaltă, format din musculara propria şi seroasă [Hori şi colab. 1992; Megibow 1994].

Computer tomografia gastrică are o acurateţe mai mică în diagnosticul cancerului gastric precoce - în special tipul plat-şi net superioară celorlalte metode imagistice în diagnosticul cancerului gastric avansat [Chen şi colab. 2003]. Aportul cel mai important al CT este evaluarea prognosticului, prin contribuţia la stadializarea TNM.

Examenul anatomopatologic precis şi complet stă la baza diagnosticului pozitiv şi diferenţial în cancerul gastric şi orientează atitudinea terapeutică. La nivelul stomacului se dezvoltă mai multe tipuri diferite de cancer gastric.

Adenocarcinomul cu originea în celulele glandulare, cea mai frecventă formă de cancer a tractului digestiv, reprezintă 90-95% din totalul tumorilor maligne; restul până la 5% sunt tumori stromale gastrointestinale, carcinoame cu celule scuamoase, limfoame gastrice şi carcinoid. Pentru clasificarea cancerului gastric sunt folosite mai multe sisteme (Borrmann, Lauren, OMS, Goseki) însă nici unul nu este pe deplin satisfăcător [Shang şi Peña 2005].

Cancerul gastric precoce (CGP) este un carcinom limitat la mucoasă sau la mucoasă şi submucoasă, indiferent de statusul ganglionar limfatic. Ţările în care pacienţii asimptomatici sunt controlaţi în cadrul screeningurilor, au o incidenţă crescută de CGP, cu valori între 30-50%, contrastând cu cea din ţările vestice unde incidenţa este de numai 16-24% [Kidokoro 1972; Hisamichi şi Sugawara 1984; Ohta şi colab. 1987; Green şi colab., 1981; Carter şi

33

colab. 1984; Grigioni şi colab. 1984]. Urmărirea leziunilor de displazie pare să crească prevalenţa CGP. Raportul cost-eficienţă al acestei abordări endoscopico-bioptice rămâne de evaluat [Rugge şi colab. 1995 şi 1997]. Din punct de vedere histologic, toate formele de carcinom apar în cadrul CGP, în formă pură sau mixtă.

Cele mai comune răspunsuri la carcinomul gastric sunt: desmoplazia, infiltratul limfocitar, eosinofilia stromală şi reacţia de tip granulomatos.

Stadializarea cancerului gastric se realizează în sistemul TNM, prin trei parametri şi se bazează pe examen clinic, examene imagistice şi/sau explorare chirurgicală [Hermanek şi colab. 1999]: parametrul T: defineşte profunzimea invaziei tumorii primare, parametrul N: defineşte afectarea ganglionilor regionali şi parametrul M: defineşte metastazele la distanţă. Topografia tumorii primare este codificată prin termenii A, M, C ce corespund respectiv antrului, zonei centrale a stomacului şi cardiei.

Tehnicile imunohistochimice completează aportul investigaţiei histo-patologice în special în afirmarea diagnosticului pozitiv, diferenţierea cancerului gastric de metastaze ce provin de la un alt adenocarcinom şi evaluarea prognosticului [Lee şi colab. 2003].

CC OO NN TT RR II BBUUŢŢ II AA PP EE RR SS OO NN AA LLĂĂ

OO BB II EE CC TT II VV EE LL EE SS TT UU DD II UU LL UU II Cancerul gastric, problemă majoră de sănătate la nivel mondial, este cel mai frecvent

diagnosticat tardiv şi asociat cu mortalitate ridicată. Tema abordată este de mare actualitate şi interes, ambele determinate de necesitatea identificării atât a unui algoritm diagnostic cât şi a unor factori prognostici necesari in precizarea celei mai eficiente strategii terapeutice.

Cercetarea se bazează pe evaluarea complexă a unui lot semnificativ de 119 pacienţi, obiectivele propuse pentru a fi urmărite pe parcursul studiului fiind:

Evaluarea imagistică a pacienţilor cu cancer gastric prin: endoscopie digestivă superioară, ecoendoscopie şi computer-tomografie

Explorarea şi evaluarea anatomo-patologică/imunohistochimică a pacienţilor cu cancer gastric prin: evaluarea cu ajutorul tehnicilor de colorare clasice, evaluarea profilului secretor cu ajutorul tehnicilor de colorare speciale şi cercetarea imunohistochimică a potenţialului de proliferare şi a profilului secretor.

Evaluarea supravieţuirii pacienţilor cu cancer gastric Stabilirea corelaţiilor între diferitele metode de investigaţie morfologică propuse şi

supravieţuirea pacienţilor cu cancer gastric.

MM AATT EE RR II AA LL ŞŞ II MM EE TTOO DD EE Pentru evaluarea complexă a pacienţilor cu cancer gastric a fost definit următorul

algoritm de investigare: examen endoscopic, examen histopatologic al fragmentelor de biopsie gastrică endoscopică cu ajutorul coloraţiei standard - H-E, examen ecoendoscopic, examen computer tomografic şi intervenţie chirurgicală cu examen histopatologic al pieselor de exereză constând în tehnici de colorare clasică şi specială (pentru produşii de secreţie) şi tehnici de marcare imunohistochimică pentru evaluarea proliferării celulelor maligne şi a caracterului lor secretor.

Baza de studiu a prezentei lucrări a fost constituită dintr-un lot de 119 pacienţi selectat dintre pacienţii internaţi pentru tablou clinic sugestiv de suferinţă gastrică în perioada 2003-2006 în Clinica Medicală I - Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeţean Nr. 1 din Craiova la care s-a practicat examen endoscopic (ENDO).

Criteriile de includere a pacienţilor în lotul şi subloturile de studiu au fost: explorarea imagistică endoscopică însoţită de biopsie şi diagnosticul histopatologic de carcinom gastric

Criteriile de excludere a pacienţilor din lotul şi subloturile de studiu au fost: refuzul pacientului de a se supune algoritmului de investigare şi contraindicaţia de aplicare a diferitelor etape ale algoritmului de investigare

44

Din lotul principal au fost individualizate subsecvent următoarele subloturi, în funcţie de tipul de explorare morfologică efectuată: Sublotul 1, format din 40 de pacienţi la care s-a efectuat şi explorare imagistică ecoendoscopică (ECOENDO), Sublotul 2, format din 41 de pacienţi la care s-a efectuat şi explorare imagistică computer tomografică (CT) şi Sublotul 3, format din 26 de pacienţi care ulterior internării în Clinica Medicală I au fost supuşi intervenţiei chirurgicale în cadrul clinicilor chirurgicale ale aceluiaşi Spital şi la care s-a efectuat examen morfologic, macroscopic şi histologic al piesei operatorii (CH).

Materialul de studiu a fost reprezentat de două categorii de surse de date. Din prima categorie au făcut parte documentele de evidenţă medicală ale pacienţilor incluşi în studiu şi anume: foile de observaţie clinică, registrele de protocoale de intervenţie chirurgicală şi registrele de diagnostic histopatologic. A doua categorie de material studiat a fost constituită, din: imagini endoscopice, imagini ecoendoscopice, imagini computer tomografice, fragmente tisulare obţinute prin biopsie endoscopică şi piesele de exereză chirurgicală prelevate de la cazurile operate.

Studiul a fost de tip prospectiv, incluzând cazuri selectate de pacienţi cu carcinom gastric diagnosticaţi în clinica menţionată în perioada 2003 - 2006 şi a fost structurat în patru capitole: studiul contextului clinic general, studiul imagistic, studiul morfopatologic şi studiul corelaţiilor între metodele de investigaţie morfologică.

Pentru culegerea datelor au fost create fişiere tip „bază de date” în calculator în care au fost introduşi toţi parametrii luaţi în consideraţie pentru a fi studiaţi. Aceştia au fost împărţiţi în următoarele categorii: parametri clinici (sex, vârstă, mediu de provenienţă, diagnostic clinic la internare, prezenţa infecţiei cu Helicobacter pylori şi supravieţuirea), parametri de evaluare imagistică (localizarea leziunii la nivelul stomacului evaluată endoscopic, aspectul macroscopic evaluat endoscopic, invazia peretelui gastric evaluată ecoendoscopic, extensia în ganglionii regionali evaluată ecoendoscopic şi extensia tumorală locală şi regională evaluate computer tomografic) şi parametri de evaluare morfopatologică (localizarea leziunii pe piesa de exereză chirurgicală, aspectul macroscopic al leziunii pe piesa de exereză chirurgicală, aspectul microscopic pe piesa de biopsie endoscopică, aspectul microscopic pe piesa de exereză chirurgicală, gradul de invazie a peretelui gastric evaluat pe piesa de exereză chirurgicală, gradul de agresivitate al tumorii şi extensia tumorală locală şi regională evaluate pe piesa de exereză chirurgicală).

Datele preliminare referitoare la parametrii clinici şi la cei morfologici măsuraţi au fost introduse în calculator în tabele de baze de date din modulul Microsoft Access din pachetul de programe Microsoft Office XP professional.

Endoscopia digestivă superioară a fost efectuată cu endoscoape cu vedere frontală model GIF Q145 şi GIF T140 componente ale liniilor de videoendoscopie Olympus EVIS 100 şi Olympus Exera din dotarea Laboratorului de Endoscopie al Clinicii Medicală I-Gastroenterologie.

Ecoendoscopia digestivă superioară a fost efectuată cu ecoendoscopul liniar ataşat liniilor de video-endoscopie Olympus şi ecografului ALOKA PRO SOUND 4000 SSD. Tehnica de examinare (similară endoscopiei digestive superioare) a utilizat imaginea endoscopică pentru poziţionarea transductorului în proximitatea leziunii.

Examinarea computer-tomografică nu am efectuat-o de rutină, la toţi pacienţii, ci la un număr limitat de cazuri, atent selecţionaţi, vizând o corectă stadializare a cancerului gastric şi corelarea datelor computer tomografice cu rezultatele endoscopiei digestive superioare, ecoendoscopiei, histologice şi imunohistochimice.

În acest studiu am urmărit la toţi pacienţii prezenţa infecţiei cu Helicobacter pylori şi corelarea acesteia cu modificările morfologice observate imagistic şi macroscopic. Pentru evidenţierea agentului patogen am utilizat două tipuri de teste: teste serologice neinvazive şi testul ureazic invaziv.

55

Pentru evaluarea parametrilor microscopici, au fost utilizate două tipuri de fragmente de ţesut gastric. În cadrul examenului endoscopic au fost prelevate, la fiecare caz în parte câte 4-8 fragmente de ţesut tumoral. Fragmentele de ţesut gastric prelevate în timpul examenului endoscopic au fost prelucrate în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Craiova, fiind colorate numai cu Hematoxilină Eozină. Fragmentele de ţesut gastric din piesa operatorie au fost prelucrate în Laboratorul de histopatologie şi imunohistochimie al disciplinei de Morfopatologie a Universităţii de Medicină şi Farmacie din Craiova şi au fost colorate cu metode de colorare clasice uzuale dar şi specifice pentru evidenţierea secreţiei de mucus precum şi cu metode de marcare imunohistochimică pentru determinarea gradului de agresivitate al tumorilor şi a prezenţei intracelulare a secreţiei de mucus.

Fragmentele de ţesut tumoral au fost supuse tehnicilor histologice clasice de prelucrare (fixare şi includere la parafină) după care au fost efectuate secţiuni seriate din fiecare bloc.

Primele trei secţiuni au fost colorate cu metode clasice de colorare. Coloraţiile clasice utilizate au fost: coloraţia hematoxilină-eozină, coloraţia Albastru Alcian şi coloraţia cu Mucicarmin.

Următoarele două secţiuni au fost utilizate pentru marcarea imunohistochimică. Pentru marcarea imunohistochimică s-a utilizat metoda IHC indirectă tristadială Avidină-Biotină-Peroxidază (ABC) după un protocol utilizat în Laboratorul de Patologie al Institutului de Patologie al Universităţii din Torino. Această metodă IHC este relativ simplă, iar amplificarea semnalului obţinut este optimă. Tehnica s-a aplicat pe materialul inclus în parafină şi secţionat la 2μm grosime. Secţiunile au fost etalate pe lame Superfrost +. Prelucrarea ulterioară a lamelor s-a efectuat după metoda Complexului Steptavidin-Biotină (sABC) / Horse Radish Peroxidase (HRP). Anticorpii folosiţi au fost: Ki67, p53, MUC1 şi MUC 2.

Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului Olympus CX31, folosindu-se ocularul cu grosisment de 4. Pentru achiziţia imaginilor s-au folosit obiectivele corectat optic planapocromat cu grosisment de X4, X10, X20 şi X40. Cele mai semnificative imagini au fost preluate cu ajutorul unei camere video-digitale LiveViewPro, achiziţionate direct în calculator cu ajutorul programului analySIS Pro şi prelucrate cu ajutorul programului analySIS Pro şi a modulului FotoCanvas Lite v1.1 din Programul ACDSee 4.0.

Prelucrarea datelor preliminare de la cazurile introduse în baza de date a fost efectuată cu ajutorul modulului Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft Office XP professional. Pentru realizarea analizei corelaţiilor dintre parametrii stabiliţi s-a impus, pentru unii dintre aceştia, necesitatea filtrării datelor primare, cu împărţirea acestora în grupe. Pentru parametrii numerici au fost calculaţi următorii indicatori statistici: Valoarea cea mai mică (VMIN), Valoarea cea mai mare (VMAX), Valoarea medie (VMEDIE), Deviaţia standard (STDEV) şi Intervalul de încredere (I.I – 95%).

Diagramele (graficele) care ilustrează tendiţele de evoluţie ale diferiţilor parametri evaluaţi precum şi comparaţiile între aceştia au fost executate cu ajutorul instrumentului „Graph” din modulele „Word” şi „Excel” ale pachetului de programe Microsoft Office XP Professional. Pentru trasarea curbelor de supravieţuire în funcţie de diferiţii parametri studiaţi a fost utilizat programul de tip „add on” XLSTAT 2009 pentru modulul „Excel”.

DD AATT EE CC LL II NN II CC EE GG EE NN EE RR AA LL EE Carcinoamele gastrice studiate au fost net mai frecvente la bărbaţi, numărul acestora

fiind practic de două ori mai mare decât cel al femeilor – cu un raport M/F de 1,9 (Tabelul 1). Tabelul 1: Distribuţia cazurilor în funcţie de sex

Sex Nr. de cazuri % Raport M/F Masculin 79 66 Feminin 40 34

TOTAL 119 100 1,97

66

Valoarea raportului determinată pentru lotul studiat este în concordanţă cu datele din literatură care indică o afectare mai frecventă a bărbaţilor decât a femeilor, atât la cancerele gastrice în general cât mai ales la cele noncardiale, cu un raport de aproximativ 2/1 [Cabebe şi colab. 2008; Parkin şi colab. 1997; Nomura şi colab. 1996].

Pacienţii incluşi în lotul studiat au fost în general adulţi şi mai ales vârstnici. Plaja de dispersie a vârstei a fost cuprinsă între 30 de ani, vîrsta celui mai tânăr pacient şi 87 de ani, cît a avut cel mai în vârstă dintre pacienţi (Tabelul 2). Grupa de vârstă care a inclus cei mai mulţi pacienţi (47 de pacienţi, adică aproape 40% din cazuri a fost cea între 60 şi 69 de ani. Şi datele din literatură arată că, sub vârsta de 30 ani, incidenţa carcinomului gastric este extrem de rară, dar peste aceasta ea creşte rapid şi continuu, cea mai mare frecvenţă fiind la pacienţii cei mai vârstnici [Carl-McGrath şi colab. 2007].

Tabelul 2: Parametrii statistici ai Vârstei Parametru Statistic Valoare

Vârsta cea mai mică 30 de ani Vârsta cea mai mare 87 de ani Vârsta Medie 65 de ani Dev. Std. 10 (55 ani – 75 ani)

Dev. Std. = Deviaţie standard

Analiza distribuţiei pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă nu a scos în evidenţă o diferenţă semnificativă între numărul de pacienţi proveniţi din mediul rural şi din mediul urban, existând totuşi o uşoară preponderenţă a pacienţilor proveniţi din mediul rural.

Analiza diagnosticelor la internare a arătat că, la aproximativ o cincime dintre pacienţi, diagnosticul la internare a fost cel de cancer. Marea majoritate a pacienţilor au fost internaţi, însă în vederea investigării pentru precizarea diagnosticului. La aproape jumătate dintre aceşti pacienţi, tabloul clinic la internare a evocat prezenţa unui proces neoplazic cu localizare gastrică. Majoritatea pacienţilor incluşi în studiu (87%), au dezvoltat leziunea malignă gastrică pe un stomac indemn anatomic. Prezenţa H. pylori a fost demonstrată la peste două treimi din pacienţii incluşi în studiu.

Din cele 119 cazuri incluse în studiu numai 14 mai erau în viaţă la încheierea acestuia, la sfârşitul anului 2008, ceea ce ne permite să afirmăm că tumorile studiate s-au dovedit a fi foarte agresive şi surprinse în stadii avansate de evoluţie, majoritatea pacienţilor incluşi în studiu decedând înainte de terminarea acestuia. Supravieţuirea generală a avut media de 18 de luni. Datele obţinute de noi, sunt în concordanţă cu studii recente din literatura de specialitate care subliniază faptul că prognosticul formelor avansate de cancer gastric este foarte rezervat, cu rate de supravieţuire de sub 23% şi rareori fiind mai mare de 15% [Tanaka şi colab. 2003; Stewart şi Kleihues, 2003].

Compararea între distribuţia pe perioade de vârstă a femeilor şi bărbaţilor incluşi în studiu ne arată că, dacă, la bărbat, prezenţa cancerului este aproape egală la vârstnic dar şi la adultul matur, la femei, aproape trei sferturi din cazuri au avut vârsta peste 65 de ani.

Şi compararea între distribuţia pe medii de provenienţă a femeilor şi bărbaţilor incluşi în studiu ne arată un aspect semnificativ şi anume că, dacă la bărbaţi, numărul de pacienţi provenind din mediul rural este aproape egal cu al celor provenind din mediul urban, la femei, numărul celor care provin din mediul rural este aproape de două ori mai mare decât al acelora care provin din mediul urban. Această diferenţă care apare la femei faţă de bărbaţi nu pare a avea o explicaţie evidentă în ceea ce priveşte influenţa contextului socio-economic, întrucât expunerea la condiţiile de viaţă din cele două medii este aceeaşi, indiferent de sex. S-ar putea astfel emite ipoteza că, în timp ce la bărbaţi riscul de apariţie a cancerului gastric nu este influenţat de mediul de viaţă, femeile din mediul rural prezintă un risc de aproape două ori mai mare de a dezvolta cancer gastric decât cele care locuiesc la oraş (raportul rural/urban = 1,85).

77

Analiza distribuţiei pacienţilor pe grupe de vârstă în cele două medii de provenienţă scoate în evidenţă că riscul de apariţie a cancerului gastric la vârste mai tinere este puţin mai crescut în mediul urban.

Analiza statistică a corelaţiei supravieţuirii cu sexul pacienţilor a arătat că, la nivelul grupului studiat, valoarea medie a supravieţuirii estimate a fost cu o lună mai mare la femei faţă de bărbaţi, fapt întărit şi de limitele intervalului de încredere în care s-au concentrat 95% din cazuri care a fost mai larg în cazul femeilor, limita sa superioară urcând cu aproape 3 luni peste cea estimată pentru bărbaţi, cu toate că limitele intervalului de supravieţuire au fost mai largi la bărbaţi (Tabelul 3).

Tabelul 3: Parametrii statistici ai Supravieţuirii în funcţie de Sex Sex Parametru Statistic

Bărbaţi Femei Număr de Cazuri 79 40 Supravieţuirea cea mai mică 3 luni 4 luni Supravieţuirea cea mai mare 43 luni 38 luni Supravieţuirea Medie 17,5 luni 18,8 luni Dev. Std. 1 1,8 I.I. (95%) 15,5-19,5 15,4-22,3

Dev. Std. = Deviaţie standard; II (95%) = Interval de Încredere Determinarea curbelor Kaplan-Meier de estimare a supravieţuirii la cele două sexe nu a

scos în evidenţă diferenţe semnificative între ratele de supravieţuire pentru bărbaţi şi pentru femei, curbele suprapunându-se de cele mai multe ori, prezentând trasee similare curbei de supravieţuire determinate la nivelul întregului lot.

Pentru evaluarea corelaţiei dintre rata estimată a supravieţuirii şi vârsta pacienţilor au fost luate în considerare perioadele mari de vârstă. S-a putut observa că cea mai bună medie a ratei de supravieţuire au avut-o pacienţii tineri, până în 45 de ani chiar dacă limita inferioară a intervalului de încredere a fost cea mai scăzută la aceşti pacienţi (Tabelul 4). Trebuie totuşi subliniat că acest grup de pacienţi a fost foarte restrâns (numai 5 cazuri). Trei dintre pacienţi erau în viaţă la finele perioadei de evaluare însă ceilalţi doi au murit la aproximativ un an de la data depistării endoscopice a tumorii gastrice. Dintre aceştia, unul a fost un bărbat de 36 de ani care a fost depistat cu o tumoră cu localizare esocardială aflată în stadiu inoperabil care a decedat la 11 luni de la depistare iar celălalt a fost o tânără în vârstă de 30 de ani la care s-a depistat o formaţiune tumorală de mari dimensiuni, cu caracter infiltrativ şi ulceraţie la suprafaţă localizată la nivelul micii curburi gastrice care a decedat la 14 luni de la depistare.

Tabelul 4: Parametrii statistici ai Supravieţuirii în funcţie de vîrstă Vârstă Parametru Statistic

< 45 ani 45 – 64 ani > 65 ani Număr de Cazuri 5 45 69 Supravieţuirea cea mai mică 11 luni 3 luni 4 luni Supravieţuirea cea mai mare 43 luni 43 luni 39 luni Supravieţuirea Medie 27,2 luni 21 luni 16,9 Dev. Std. 7,6 1,8 1,2 I.I. (95%) 12,3-42,1 17,5-24,5 14,5-19,3

Dev. Std. = Deviaţie standard; II (95%) = Interval de Încredere Determinarea curbelor Kaplan-Meier de estimare a supravieţuirii la cele trei grupe de

vârstă au scos în evidenţă o rată de supravieţuire oarecum mai bună la 12 luni pentru pacienţii cu vârste cuprinse între 45 şi 64 de ani comparativ cu pacienţii în vârstă şi semnificativ mai bună la 24 de luni (aprox. 40% vs 20%) însă curbele celor două categorii de pacienţi au ajuns să se suprapună la 36 de luni, la valori de aproximativ de 10%.

Analiza corelaţiei supravieţuirii cu mediul de provenienţă al pacienţilor a arătat că, la nivelul grupului studiat, pacienţii din mediul rural au prezentat o valoare medie a ratei de supravieţuire mai mare decât a celor din mediul urban (Tabelul 5).

88

Tabelul 5: Parametrii statistici ai Supravieţuirii în funcţie de Mediul de provenienţă Mediul de Provenienţă Parametru Statistic Rural Urban

Număr de Cazuri 67 52 Supravieţuirea cea mai mică 5 luni 3 luni Supravieţuirea cea mai mare 43 luni 43 luni Supravieţuirea Medie 19,8 luni 17,9 luni Dev. Std. 1,5 1,5 I.I. (95%) 17-22,7 15-20,8

Dev. Std. = Deviaţie standard; II (95%) = Interval de Încredere Determinarea curbelor Kaplan-Meier de estimare a supravieţuirii la cele două medii de

provenienţă nu a relevat însă diferenţe semnificative între ratele supravieţuirii la 12, 24 şi 36 de luni între pacienţii provenind din mediul rural şi cei din mediul urban.

Analiza corelaţiei supravieţuirii cu prezenţa infecţiei cu H. pylori a scos în evidenţă un aspect oarecum paradoxal, şi anume o supravieţuire medie mai mare la pacienţii purtători de H.pylori faţă de cei fără infecţie demonstrată (Tabelul 6).

Tabelul 6.: Parametrii statistici ai Supravieţuiriiîn funcţie de prezenţa H. pylori Prezenţa H pylori Parametru Statistic

1 (Prezent) 2 (Absent) Număr de Cazuri 81 38 Supravieţuirea cea mai mică 4 luni 3 luni Supravieţuirea cea mai mare 43 luni 43 luni Supravieţuirea Medie 20,7 luni 15,3 luni Dev. Std. 1,3 1,7 I.I. (95%) 18,2-23,2 12-18,7

Dev. Std. = Deviaţie standard; II (95%) = Interval de Încredere Acest comportament pe care l-am calificat drept paradoxal ar putea să semnifice totuşi

că, deşi infecţia cu H. pylori este considerată unul din factorii de risc majori pentru declaşarea procesului de carcinogeneză, evoluţia ulterioară a proliferării tumorale, adică extensia şi agresivitatea ei par a nu mai fi influenţate de existenţa sau nu a infecţiei.

SS TT UU DD II UU LL II MM AA GG II SS TT II CC Studiul endoscopic. În afară de faptul că a constituit criteriul major de includere a

cazurilor în lotul de analizat, examenul endoscopic a permis evaluarea a doi parametri morfologici importanţi, şi anume aspectul macroscopic al leziunilor mucoasei gastrice şi localizarea acestora.

Toate leziunile gastrice examinate, cu o singură excepţie, s-au încadrat în unul din cele patru aspecte macroscopice principale ale formelor avansate de carcinom gastric. Cel mai frecvent aspect macrosopic observat la pacienţii investigaţi a fost cel de formaţiune exofitică, proeminând din suprafaţa mucoasei gastrice, cu aspect neregulat, conopidiform care a prezentat pe suprafaţa externă fie o ulceraţie centrală, fie mai multe ulceraţii cu profunzimi diferite, aspect macroscopic întâlnit la două treimi din cazuri. Au urmat, cu o frecvenţă de cinci şi respectiv şase ori mai mică, aspectele de tip vegetant şi infiltrativ.

La evaluarea localizării formaţiunilor tumorale gastrice incluse în studiu au fost luate în considerare două aspecte: primul a fost plasarea formaţiunii tumorale la nivelul unuia din segmentele gastrice descrise anatomic clasic, iar al doilea aspect a fost extensia marginilor formaţiunii tumorale dincolo de segmentul în care aceasta a luat naştere.

Zona antro-pilorică a reprezentat segmentul gastric la nivelul căruia s-au localizat cel mai frecvent proliferările epiteliale neoplazice maligne, procentul fiind de peste o treime din numărul de cazuri. Zona eso-cardială şi marea curbură au fost foarte rar sediul unei proliferări maligne la cazurile incluse în studiu. Datele obţinute de noi sunt apropiate de datele din literatura de specialitate. Comparativ cu datele altor studii consultate (Springhouse 2005), în studiul nostru localizarea antro-pilorică a cancerului gastric rămâne pe primul loc dar la valori

99

mai mici ale incidenţei, în timp ce localizarea corporeală preia procentele pierdute de localizările antro-pilorică şi eso-cardială.

Tabelul 7: Distribuţia cazurilor în funcţie de localizarea la nivelul diferitelor segmente anatomice ale stomacului

Lotul Studiat Springhouse 2005 Segment Anatomic Nr. cazuri % %

Bont Gastric 9 Recidivă Gura de Anastomoză 14 5 11,8 -

CA (Zona Eso-Cardială) 6 5,7 10 Co (Corpul Gastric+Fornix) 25 23,8 10 MIC (Mica Curbură) 26 24,8 25 MAC (Marea Curbură) 8 7,6 5

Primitiv

AP (Zona Antro-Pilorică)

105

40

88,2

38,1 50 TOTAL 119 100 (din 105c) 100

În majoritatea cazurilor studiate, formaţiunea tumorală evidenţiată endoscopic a fost limitată ca extindere numai la nivelul unui singur segment gastric. Regiunile în care peste 30% din formaţiunile tumorale au avut margini care au depăşit graniţele regiunii, extinzându-se în zonele vecine au fost, în ordine descrescătoare, corpul gastric, mica curbură şi regiunea eso-cardială. Tumorile dezvoltate la nivelul marii curburi au fost numai de tip exofitic, este adevărat, cele mai multe dintre ele cu ulceraţie mare, centrală - tip Borrmann II. În celelalte localizări, tumorile au etalat, în proporţii variabile, toată paleta de aspecte macroscopice descrise de Borrmann (1926).

În timp ce la pacienţii cu forme ulcerate supravieţuirea medie a fost peste doi ani, cu o limită superioară a intervalului de încredere în care s-au concentrat 95% din cazuri urcând până la aproape 3 ani, pacienţii aparţinând celorlalte trei grupuri au avut o supravieţuire medie sub 2 ani. Cele mai agresive au părut a fi leziunile vegetante şi ulcerate la care şi supravieţuirea medie a avut cea mai mică valoare (17,5 luni) (Tabelul 8).

Tabelul 8: Parametrii statistici ai Supravieţuirii în funcţie de aspectul macroscopic al tumorii

Aspect Macroscopic (Borrmann) Parametru Statistic

Vegetant Vegetant şi Ulcerat Ulcerat Infiltrativ

Număr de Cazuri 13 80 10 16 Supravieţuirea cea mai mică 5 luni 3 luni 6 luni 5 luni Supravieţuirea cea mai mare 43 luni 41 luni 38 luni 43 luni Supravieţuirea Medie 19,4 17,6 26,7 20,2 Dev. Std. 3,8 1,1 3,5 3,4 I.I. (95%) 11,9-26,8 15,4-19,8 19,9-33,5 13,5-27

Dev. Std. = Deviaţie standard; II (95%) = Interval de Încredere; V = Vegetant; U = Ulcerat; VU = Vegetant şi Ulcerat; I = Infiltrativ

Analiza corelaţiei supravieţuirii cu localizarea tumorilor studiate a arătat că pacienţii cu tumori localizate la nivelul regiunii antro-pilorice şi la nivelul corpului gastric au avut durate medii de supravieţuire aproape similare, însă sub 2 ani şi de două ori mai mari decât pacienţii cu tumori pe stomac operat şi cei cu tumori cu localizare cardială, la care supravieţuirea medie a fost sub un an. Tumorile localizate la nivelul unui singur segment au avut o durată medie a supravieţuirii mai mare cu o lună decât cele extinse. Totuşi, mai ales după 24 de luni, rata supravieţuirii la pacienţii cu cancere localizate la un singur segment a fost în permanenţă cu aproape 10% mai mare decât a celor cu tumori extinse.

Studiul ecoendoscopic. examenul ecoendoscopic a permis evaluarea celor trei parametri morfologici importanţi care fac parte din sistemul de stadializare a proceselor neoplazice maligne, şi anume gradul de invazie a peretelui gastric (T), afectarea ganglionilor regionali (N) şi invazia la distanţă (M).

1100

Aproape două treimi din cazurile investigate ecoendoscopic au prezentat aspecte care se încadrează în faza a III-a de invazie din sistemul de stadializare „T”, cu alte cuvinte tumori care au invadat peretele gastric în întregime, fără însă a depăşi seroasa peritoneală (Tabelul 9).

Tabelul 9: Distribuţia cazurilor în funcţie de invazia peretelui gastric (T) determinată ecoendoscopic

Tip de Invazie (T) Nr. de cazuri % Cod M 3 Tipul I Cod SM 5

8 20

Tipul II (Cod MP) 5 13 Tipul III (Cod SS) 25 62 Tipul IV (Cod SE) 2 5

TOTAL 40 100 Evaluarea grupelor ganglionare satelite gastrice a arătat că, în peste o treime din cazuri,

au fost consemnaţi la fiecare caz între 1 şi 6 ganglioni perigastrici situaţi la sub 3 cm distanţă de formaţiunea tumorală parietală. care au îndeplinit cel puţin unul din criteriile de malignitate (Tabelul 10).

Tabelul 10: Distribuţia cazurilor în funcţie de Gradul de invazie a ganglionilor regionali (N) determinată ecoendoscopic

Stadiul invaziei Ganglionare - pN Nr. de cazuri % N0 8 20 N1 15 37 N2 7 18 N3 10 25

TOTAL 40 100 În ceea ce priveşte evaluarea diseminării la distanţă a procesului canceros de la nivelul

peretelui gastric, investigaţia ecoendoscopică este limitată, ea putând identifica prezenţa tumorilor secundare în doar două localizări şi anume parenchimul hepatic în mod direct şi seroasa peritoneală, în mod indirect, prin semnalarea ascitei. Numai 6 dintre cazurile investigate ecoendoscopic au prezentat diseminări secundare în cele două localizări.

Analiza corelaţiei supravieţuirii cu gradul de invazie a peretelui gastric evaluat ecoendoscopic a scos în evidenţă o evoluţie liniară inversă a valorilor duratei medii de supravieţuire în raport cu profunzimea invaziei tumorale în peretele gastric. Astfel, pacienţii cu tumori aflate în stadiul T1 au avut o supravieţuire medie de aproape 3 ani în timp ce pacienţii cu tumori depistate în stadiul T3 au avut o supravieţuire medie de trei ori mai mică, şi anume 11 luni. Analiza curbelor Kaplan-Meier de estimare a supravieţuirii în funcţie de gradul de extensie al tumorilor în profunzimea peretelui gastric a confirmat rezultatele determinărilor statistice, ilustrând evident diferenţele dintre cele patru grupuri de pacienţi.

Studiul computer tomografic. Examenul CT a fost efectuat la un sublot de 41 de pacienţi dintre cei care au fost investigaţi iniţial endoscopic iar parametrii urmăriţi au fost tot cei trei parametri morfologici care stau la baza sistemului TNM de stadializare a proceselor neoplazice maligne.

În cazul investigaţiei CT, aproape două treimi din cazuri au întrunit criteriile imagistice de includere a proliferărilor tumorale în stadiul T4 de invazie, adică procesul tumoral era extins dincolo de peretele gastric, în structurile tisulare aflate în imediata vecinătate. Aproape o treime din cazuri au prezentat între unul şi cinci ganglioni care au îndeplinit cel puţin unul din criteriile CT de malignitate iar peste jumătate din cazuri nu au prezentat localizări tumorale secundare la distanţă de stomac. Aşa cum era de aşteptat, procentul mare de tumori aflate în stadiile III şi IV de invazie – 78%, procentul similar de pacienţi cu determinări ganglionare – 75% - precum şi procentul semnificativ de cazuri cu metastaze evidenţiate – 34% - a condus la conturarea un grup majoritar de pacienţi, reprezentând două treimi din cazurile investigate CT, care a îndeplinit criteriile de încadrare în stadiul IV TNM, cu alte

1111

cuvinte, sublotul care a beneficiat de investigare imagistică CT a fost alcătuit în genere din cazuri foarte grave (Tabelul 11).

Tabelul 11: Distribuţia cazurilor în funcţie de stadializarea TNM determinată CT Stadiul TNM Nr. de cazuri %

Stadiul I A 1 2 Stadiul I B 7 18 Stadiul II 3 7 Stadiul III A 3 7 Stadiul III B 1 2 Stadiul IV 26 64

TOTAL 41 100 Pacienţii aflaţi în stadiul IV au avut o durată medie a supravieţuirii de numai

aproximativ 11 luni, chiar şi intervalul de încredere în care s-au concentrat majoritatea cazurilor având limite foarte strânse, între 9 luni – limita inferioară – şi doar 12,5 luni – limita superioară. În schimb, pacienţii aflaţi în stadiul IB au avut o durată medie a supravieţuirii de numai 2 ani şi 8 luni, cu o limită inferioară a intervalului de încredere situată la 2 ani şi aproape 4 luni şi una superioară de peste 3 ani.

SS TT UU DD II UU LL MM OO RR FF OO PPAATTOO LL OO GG II CC

EE vv aa ll uu aa rr ee aa mm aa cc rr oo ss cc oo pp ii ccăă Localizarea. Majoritatea tumorilor operate s-au dezvoltat pe un stomac ce nu a suferit

anterior nici o intervenţie chirurgicală. Localizarea tumorilor operate la nivelul diferitelor segmente ale stomacului respectă distribuţia identificată la nivelul întregului lot de pacienţi. Gradul de extensie la nivelul stomacului. Procentul de tumori extinse dincolo de limitele unui singur segment gastric a fost mai mic la grupul de tumori operate faţă de întregul lot (19% vs 28%). Aspectul macroscopic. În grupul tumorilor operate distribuţia ponderii diferitelor aspecte macroscopice a fost mai uniformă şi ierarhia frecvenţei a fost diferită comparativ cu lotul întreg. Astfel, la acest grup, au predominat tumorile infiltrative, care au reprezentat însă numai o treime din cazuri, fiind urmate de tumorile vegetante şi ulcerate, de tumorile ulcerate şi, în ultimul rând, tumorile vegetante.

Comparaţii cu studii din literatură. Rezultatele obţinute la evaluarea diferiţilor parametri macroscopici pe piesele de exereză chirurgicală s-au înscris, în general, în limitele de variaţie ale ponderilor diferitelor clase de evaluare ale fiecăruia dintre aceştia înregistrate în literatura de specialitate. Ponderea localizării proximale a tumorilor gastrice în loturile studiate a fost redusă, şi anume 5% la lotul mare, cu examen endoscopic şi în jur de 8% la sublotul cu intervenţie chirurgicală. În ceea ce priveşte extensia tumorilor la mai mult de un segment gastric, loturile noastre par a avea ca trăsătură particulară o pondere semnificativă – aproximativ 20% - a tumorilor cu dimensiuni mari, întinse dincolo de graniţele unui singur segment topografic gastric în timp ce în toate studiile luate ca termen de comparaţie procentul tumorilor extinse nu depăşeşte 6%. Acest element ridică problema diagnosticului precoce în cancerul gastric. Distribuţiile ponderilor diferitelor localizări şi ale diferitelor aspecte macroscopice ale tumorilor gastrice studiate se înscriu în limitele de variaţie ale patternurilor de distribuţie caracteristice zonei europene, fiind diferite de patternurile de distribuţie din zona asiatică, zonă cu mare risc de apariţie a cancerului gastric.

AA ss pp ee cc tt ee ll ee mm ii cc rr oo ss cc oo pp ii cc ee Aspecte microscopice pe fragmentele de biopsie endoscopică. Pornind din nou de la

dimensiunile mici şi de la localizarea superficială a fragmentului de ţesut prelevat s-a considerat că cel mai adecvat sistem de evaluare a aspectului microscopic al tumorilor gastrice pentru piesele de biopsie endoscopică este sistemul de clasificare în funcţie de aspectul morfologic impus de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS/WHO).

1122

Conform acestui sistem de clasificare, trei sferturi din aspectele microscopice ale fragmentelor de biopsie au fost de adenocarcinom cu pattern tubular (Tabelul 12).

Tabelul 12: Distribuţia cazurilor în funcţie de clasificarea WHO Tip de Aspect Microscopic Nr. de cazuri %

Adenocarcinom Tubular 91 75 Adenocarcinom Papilar 7 6 Adenocarcinom Mucinos 9 8 Carcinom cu celule în "Inel cu pecete" 9 8 Carcinom Nediferenţiat 3 3

TOTAL 119 100 La grupul majoritar de cazuri la care tabloul morfologic microscopic a relevat

diferenţiere tubulară cel mai frecvent aspect arhitectural întâlnit a fost cel etichetat drept „Slab diferenţiat” care a îmbrăcat mai multe forme: fie glande cu contururi neregulate imprecis individualizate, fie grupuri mici sau mari de celule care uneori secretau mucină sau formau structuri acinare, fie celule izolate (Tabelul 13).

Tabelul 13: Distribuţia Formelor Tubulare, în funcţie de gradul de diferenţiere Grad de diferenţiere Nr. de cazuri %

Bine diferenţiat 16 18 Moderat Diferenţiat 36 40 Slab Diferenţiat 39 42

TOTAL 91 100 Evidenţierea caracterului secretor pe preparatele histopatologice ale pieselor de biopsie,

colorate numai cu Hematoxilină Eozină, a constat fie în identificarea celulelor cu aspect evident de celule în „Inel cu pecete”, fie în identificarea unor mici aglomerări de mucină în spaţiile extracelulare. Restul formelor histologice, fie că au prezentat diferenţiere tubulară în diferite grade, fie că au prezentat un aranjament dezordonat, în grupuri sau izolat al celulelor tumorale, au fost considerate ca fiind tumori nesecretorii. De aceea, pe piesele de biopsie endoscopică, prezenţa caracterului secretor a fost semnalată numai la 15% dintre pacienţi.

Analiza corelaţiei supravieţuirii cu tipurile histopatologice a arătat că toate formele histopatologice au avut durate medii de supravieţuire sub doi ani. Formele Papilare şi cele cu celule în „Inel cu pecete” au avut durate medii de supravieţuire aproape similare, în jur de 20-22 de luni, mai mari cu 4-8 luni decât formele Tubulare şi Mucinoase, la care supravieţuirea medie a fost în jur de un an şi jumătate (Tabelul şi Graficul 8.9).

Tabelul 14: Parametrii statistici ai Supravieţuirii în funcţie de tipul histopatologic Tip Histopatologic (WHO) Parametru Statistic

Tub Pap Muc CIP Număr de Cazuri 91 7 9 9 Supravieţuirea cea mai mică 3 luni 8 luni 4 luni 8 luni Supravieţuirea cea mai mare 43 luni 34 luni 28 luni 34 luni Supravieţuirea Medie 16,8 luni 22,8 luni 15,9 luni 20,3 luni Dev. Std. 0,9 3,7 2,7 3,1 I.I. (95%) 15-18,7 15,5-30,2 10,6-21,1 14,2-26,5

Dev. Std. = Deviaţie standard; II (95%) = Interval de Încredere; Tub = Tubular; Pap = Papilar; Muc = Mucinos; CIP = Celule în „Inel cu Pecete”

Analiza corelaţiei supravieţuirii cu caracterul secretor al tumorilor nu a reliefat diferenţe semnificative între grupul tumorilor considerate secretorii şi cel al tumorilor nesecreorii, fapt confirmat şi de evoluţia curbelor Kaplan-Meier.

Aspecte microscopice pe piesa operatorie. Primul sistem de clasificare utilizat a fost sistemul OMS/WHO, cel după care am făcut evaluarea şi la fragmentele de biopsie prelevate endoscopic. Spre deosebire de lotul întreg cu biopsii endoscopice, ponderea diferitelor tipuri histopatologice de tumori gastrice este mult modificată în cadrul grupului de pacienţi operaţi.

1133

Forma tubulară este şi la acest grup cea mai frecventă însă ponderea ei este redusă semnificativ la o valoare de numai 31% din cazuri (Tabelul 15). Ceea ce este similar cu grupul mare este ponderea mare a formelor slab diferenţiate în cadrul tumorilor cu pattern tubular (Tabelul 16). Trebuie remarcată însă prezenţa în cadrul acestui grup a tumorilor cu aspect nediferenţiat într-un procent apropiat de cel al formelor tubulare - 27% - (Tabelul 15), aspect histopatologic care nu a fost însă identificat pe piesele de biopsie.

Tabelul 15: Distribuţia cazurilor în funcţie de clasificarea WHO Tip de Aspect Microscopic Nr. de cazuri %

Adenocarcinom Tubular 8 31 Adenocarcinom Papilar 2 8 Adenocarcinom Mucinos 4 15 Carcinom cu celule în "Inel cu pecete" 5 19 Carcinom Nediferenţiat 7 27

TOTAL 26 100

Tabelul 16: Distribuţia cazurilor cu Adenocarcinom de tip Tubular, în funcţie de gradul de diferenţiere

Grad de diferenţiere Nr. de cazuri % % (Lot Întreg)Bine diferenţiat 1 13 18 Moderat Diferenţiat 3 38 40 Slab Diferenţiat 4 49 42

TOTAL 8 100 100 Al doilea sistem de clasificare utilizat a fost sistemul Laurén (1965), după care puţin

peste jumătate din tumori s-au încadrat în tipul „difuz”, tipul „intestinal” fiind identificat la doar 35% din cazuri. Al treilea sistem de clasificare utilizat a fost sistemul Goseki (1992), după care majoritatea tumorilor studiate – 85% - au fost alcătuite din celule tumorale cu proprietăţi secretorii (Tabelul 17), caracteristică determinată prin utilizarea combinată a tehnicilor de coloraţie clasice pentru evidenţierea mucinelor (Alcian blue şi Mucicarmin) cu tehnicile de marcare imunohistochimică a diferitelor tipuri de mucine (Muc 1, Muc 2).

Tabelul17: Distribuţia cazurilor în funcţie de clasificarea Goseki Tip de Aspect Microscopic Secreţia Nr. de cazuri %

Goseki I 2 7,7 Goseki III Nesecretor 2

4 7,7

15,4

Goseki II 11 42,3 Goseki IV Secretor 11 22 42,3 84,6

TOTAL 26 100 Corelaţii între clasificările histopatologice. Corelaţia între clasificările WHO şi

Laurén a arătat o suprapunere aproape perfectă între tipurile cu diferenţiere glandulară ale clasificării WHO şi tipul „intestinal” din clasificarea Laurén precum şi între tipurile cu diferenţiere slabă sau nediferenţiate ale clasificării WHO şi tipurile „difuz”, „mixt” şi intermediar ale clasificării Laurén (Tabelul 18).

Tabelul 18: Corespondenţele dintre sistemele de clasificare histopatologică WHO şi Laurén LAURÉN

WHO L-I L-D L-M L-Im TOTAL WHO TUB 7 1 8 PAP 2 2 MUC 3 1 4 CIP 4 1 5 ND 6 1 7

TOTAL LAURÉN 9 14 2 1 26

1144

De aceea, având în vedere gradul de concordanţă dintre cele două sisteme de evaluare însă ţinând cont de gradul de simplitate dar mai ales de corelaţia cu factorul epidemiologic şi cu cel clinic a clasificării Laurén, ar fi de preferat ca practicienii anatomopatologi să renunţe la clasificarea morfologică recomandată de WHO în favoarea sistemului de clasificare Laurén. Corelaţia dintre sistemul de clasificare WHO şi sistemul Goseki a fost dificil de evaluat în condiţiile în care 84% dintre tumorile operate au relevat, la imunomarcare, prezenţa unor diferite tipuri de mucină, în citoplasma celulelor tumorale, indiferent dacă acestea schiţau sau nu lumene glandulare. Datorită numărului foarte mare de tumori la care s-a demonstrat caracterul secretor, ca şi în cazul corelaţiei cu clasificarea WHO, nu s-a putut evidenţia o corespondenţă între clasificările propuse de Goseki şi Laurén.

Evaluarea Gradului de Invazie. Examinarea pieselor de exereză chirurgicală permite evaluarea exactă a gradului de extensie a proliferării tumorale în profunzimea peretelui gastric. Toate tumorile operate au fost extrem de invazive, aproape 70% dintre tumori ajungând până la nivelul ultimului strat al peretelui gastric, iar peste o treime din ele depăşind chiar limitele acestuia. Aprecierea gravităţii unei formaţiuni tumorale gastrice este condiţionată nu numai de profunzimea până la care aceasta penetrează în straturile peretelui gastric, ci şi de interceptarea unor structuri componente ale peretelui gastric. Invazia cel puţin a uneia din structurile parietale care are valoare prognostică a fost identificată la 10 din cei 26 de pacienţi operaţi, ceea ce înseamnă un procent extrem de semnificativ – aproape 40%. Structurile parietale cel mai frecvent invadate au fost vasele sanguine, într-o treime din cazurile operate, în schimb, invazia perineurală a fost prezentă numai la cinci pacienţi, însemnând aproape 20% din cazuri (Tabelul 19).

Tabelul 19: Distribuţia cazurilor în funcţie de invazia unor structuri parietale I N V A Z I E

Nr. Crt. Nr. CAZ Vase Sanguine

Vase Limfatice Perinerv

Stadiu WHO Stadiu pTNM

1 21 da CIP 3 A 2 25 da Tub2 + CIP 4 3 51 da da ND 4 4 59 da da da Tub2 4 5 76 da ND 4 6 77 da Muc 3 A 7 81 da da ND 3 A 8 88 da da da Muc 4 9 92 da ND 3 A

10 117 da Tub2 Muc 3 A Nr. Cazuri 8/26 3/26 5/26

% 30,7 11,5 19,2 Nr. Cazuri 10/26

% 38,5 Un alt element care a pledat în favoarea agresivităţii tumorilor studiate a fost extensia

proliferării maligne, pe cale limfatică, la ganglionii regionali. Aceasta a fost prezentă la două treimi din pacienţi. În jumătate din cazuri, metastazarea ganglionară a cuprins între 1 şi 6 ganglioni situaţi de-a lungul micii curburi la mai puţin de 3 cm de tumoră. Proliferările secundare în ganglionii regionali au avut de cele mai multe ori un caracter extensiv în parenchimul ganglionar limfatic, cu distrugerea structurilor normale foliculare care au mai putut fi identificate izolat sub capsula ganglionară. Uneori, fenotipul celular tumoral a fost suficient de agresiv ca să distrugă şi capsula ganglionară şi să extindă frontul de invazie tumorală în ţesutul conjunctivo-adipos periganglionar. Această extensie prin contiguitate, extracapsulară este unul din factorii care poate explica creşterea dimensiunilor ganglionilor afectaţi, fenomen care poate fi observat atât pe imaginile de ecoendoscopie sau tomografie computerizată cât şi direct, intraoperator.

1155

Deşi acele mai multe dintre tumorile operate au demonstrat local şi regional un fenotip agresiv, expansiv, diseminarea la distanţă a fost raportată numai la un singur caz.

Expansiunea locală şi diseminarea ganglionară regională a majorităţii tumorilor operate descrise anterior au fost cele care au determinat scoruri ridicate în sistemul de stadializare TNM pentru cele mai multe dintre cazurile operate. Astfel, o treime dintre pacienţi a fost încadrată în stadiul 4 şi o altă treime a fost încadrată în stadiul 3A (Tabelul 20).

Tabelul 20: Distribuţia cazurilor în funcţie de stadiul pTNM Stadiul invaziei Ganglionare - pN Nr. de cazuri %

1A 1 4 1 1B 5 4 19 15 2 5 19

3A 8 31 3 3B 8 0 31 0 4 8 31

TOTAL 26 100 Gradul de agresivitate. Nu există încă scale standardizate de evaluare a Indexului

Ki67, aprecierea procentului de celule pozitive fiind făcută de cele mai multe ori subiectiv şi nu cu ajutorul unor softuri de analiză a imaginii microscopice, care nu au intrat încă în dotarea curentă a laboratoarelor de Anatomie Patologică. În studiul nostru am realizat o analiză obiectivă a procentului de celule tumorale aflate în fazele active ale ciclului celular cu ajutorul unui program dedicat de morfometrie microscopică care ne-a permis calcularea exactă a indexului de proliferare celulară. Pentru stratificarea mai nuanţată a cazurilor am stabilit valoarea intervalului de salt de la un scor la altul ca fiind “10%”. Valorile indexului Ki67 calculat la cele 26 de cazuri operate s-au înscris într-o plajă cuprinsă între 6% şi 47%, cu o valoare medie de 20% +/- 10%. Jumătate din tumori au avut un scor Ki67 de “2”, ceea ce a însemant că indexul de proliferare celulară a variat între 11% şi 20%. Un index de proliferare de peste 40% a fost observat la numai 15% din cazuri. Analiza ponderii diferitelor scoruri stabilite ale indexului de proliferare în funcţie de parametrii morfologici descriptivi importanţi ai tumorilor studiate a scos în evidenţă câteva aspecte interesante. Astfel, tumorile vegetante şi, în mai mică măsură, tumorile vegetante şi ulcerate, adică tipurile Borrmann I şi II, au prezentat, într-un procent semnificativ scoruri de “3” şi “4”, adică peste 30% din populaţia celulară tumorală se afla într-una din fazele active ale ciclului celular. Pe de altă parte, formele ulcerate dar mai ales cele infiltrative, au prezentat în majoritatea cazurilor scoruri de “2” şi mai mici de “2”, trădând o activitate celulară mai redusă. În cazul corelării cu sistemul Laurén, am observat că tumorile de tip difuz au prezentat un procent mai mare de scoruri de „3” şi peste „3” în comparaţie cu tumorile de tip intestinal. De asemenea tipurile secretorii de carcinoame (clasele Goseki „2” şi „4”) au avut scoruri de „3” şi peste „3” într-un procent mai mare decât tipurile nesecretorii. Corelaţia cu gradul de invazie locală şi regională şi apoi cu stadiul de evaluare TNM nu a conturat foarte clar o tendinţă anume de influenţă a gradului de proliferare asupra stadiului de evoluţie a tumorilor. Explicaţia poate consta în numărul relativ mic de cazuri luate în studiu şi de dispersia acestor cazuri pe o scală cu patru niveluri de evaluare a indexului de proliferare Ki67.

Indicele p53. Ca şi în cazul investigării antigenului nuclear Ki67, analiza expresiei proteinei p53 a fost realizată cu ajutorul aceluiaşi program dedicat de morfometrie microscopică care ne-a permis calcularea exactă a indexului p53. Proteina p53 a fost identificată la un număr de 7 din cei 26 de pacienţi cu tumori operate, reprezentând un procent de 27% din cazuri. Valorile indexului p53 calculat la cele 26 de cazuri operate s-au înscris într-o plajă cuprinsă între 11% şi 56%, cu o valoare medie de 27% +/- 14%. Analiza ponderii diferitelor scoruri stabilite ale indexului de proliferare în funcţie de parametrii morfologici descriptivi importanţi ai tumorilor studiate a scos în evidenţă câteva aspecte interesante. Astfel, majoritatea carcinoamelor p53+ au fost tumori infiltrative, cu tip histopatologic difuz,

1166

mixt sau intermediar (neclasificabil) şi toate tumorile p53+ au avut fenotip secretor. Pe de altă parte, majoritatea tumorilor p53+ au avut un grad avansat de invazie locală, peste jumătate din ele depăşind seroasa peritoneală şi au metastazat în ganglionii regionali fapt care s-a răsfrânt şi asupra stabilirii stadiului pTNM al tumorilor, marea majoritate a acestora aflându-se, în consecinţă, în stadiile “3” şi mai ales “4” de evoluţie.

CC oo rr ee ll aa ţţ ii ii îî nn tt rr ee pp aa rr aa mm ee tt rr ii ii mm oo rr ff oo pp aa tt oo ll oo gg ii cc ii Aspectul histopatologic – Biopsie vs. Piesă operatorie. Există o diferenţă notabilă

între aprecierile aspectelor microscopice la acelaşi caz pe fragmentul de ţesut din piesa operatorie şi cel din piesa de biopsie, diagnosticele fiind concordante în numai 9 din cele 26 de cazuri. Concordanţa de diagnostic a fost posibilă atunci când proliferarea tumorală porneşte de la nivelul sau imediat de sub epiteliul mucoasei gastrice şi prezintă un pattern arhitectural uniform, pattern regăsit apoi şi de examinarea piesei de rezecţie. Diagnosticul este evident deoarece fragmentul de biopsie reuşeşte să cuprindă bună parte din mucoasa gastrică afectată relevând omogenitatea arhitecturii tumorale. În restul cazurilor, s-au conturat două situaţii: fie diagnosticul pe fragmentul de biopsie gastrică a fost supraevaluat, fapt constatat la aproape 20% din cazuri, fie, cel mai adesea, diagnosticul pe fragmentul de biopsie gastrică a fost subevaluat - 46% din cazuri (Tabelul 21).

Tabelul 21: Ponderea concordanţei de diagnostic între diagnosticele histopatologice pe Piesa de Biopsie şi pe Piesa Operatorie

Tip Diagnostic Endoscopic Număr de Cazuri % Concordant 9 34,6

Supradiagnosticat 5 19,5 Discordant Subdiagnosticat

17 12

65,6 46,1

Total 26 100 Una din principalele surse ale neconcordanţei dintre cele două diagnostice

histopatologice este reprezentată de limitarea pe care o impun dimensiunile fragmentului de biopsie. De asemenea, nu trebuie uitat că există un procent semnificativ de carcinoame gastrice care variază, în funcţie de autor şi zonă geografică între 3,6% [Grogg şi colab. 2003] şi 25% [Deng şi colab. 2008] în care tumora este alcătuită, în proporţii variabile din zone cu aspect de tip intestinal şi zone cu aspect de tip difuz. Astfel, diagnosticul histopatologic pe piesa de biopsie gastrică este, totuşi, unul de orientare, însă util pentru pacienţii la care se stabileşte imposibilitatea utilizării intervenţiei chirurgicale ca opţiune terapeutică.

Studiul secreţiei celulare - Biopsie vs. Piesă operatorie. A existat o mare diferenţă între evaluarea caracterului secretor pe fragmentul de biopsie şi pe fragmentul de exereză chirurgicală (Tabelul 22). Astfel, concordanţa de diagnostic a fost prezentă la numai 11 din cele 26 de cazuri. La restul de 15 cazuri examenul piesei de biopsie a consemnat caracterul nesecretor în timp ce examenul piesei de exereză chirurgicală a consemnat caracterul secretor. Astfel, la cele 15 cazuri etichetate ca nesecretorii la examenul histopatologic al pieselor de biopsie endoscopică bateria de colorare alcătuită din două coloraţii speciale şi doi imunomarkeri pentru mucine a permis evidenţierea, în toate cazurile, a prezenţei unui produs de secreţie în citoplasma celulelor tumorale, criteriul major de diagnostic a prezenţei secreţiei fiind pozitivitatea intracelulară pentru cel puţin unul din markerii imunohistochimici întrebuinţaţi.

Tabelul 22: Ponderea concordanţei de evaluare a prezenţei Secreţiei între piesa de Biopsie şi Piesa Operatorie

Tip Diagnostic Endoscopic Număr de Cazuri % Concordant 11 42,3

Supradiagnosticat 0 0 Discordant Subdiagnosticat

15 15

57,7 57,7

Total 26 100

1177

CC OO RR EE LL AAŢŢ II II ÎÎ NN TT RR EE MM EE TTOO DD EE LL EE DD EE II NN VV EE SS TT II GG AAŢŢ II EE MM OO RR FF OO LL OO GG II CCĂĂ

CC oo mm pp aa rr aa ţţ ii ii îî nn tt rr ee ee vv aa ll uuăă rr ii ll ee mm aa cc rr oo ss cc oo pp ii cc ee ee nn dd oo ss cc oo pp ii ccăă şş ii aa nn aa tt oo mm oo pp aa tt oo ll oo gg ii ccăă Evaluarea localizării tumorale. Localizarea tumorală a fost apreciată drept

concordantă prin cele două modalităţi de evaluare macroscopică la un număr de 12 pacienţi, reprezentând 50% din cazurile studiate combinat (Tabelul 23). La ceilalţi pacienţi, eroarea relativă de evaluare a localizării s-a datorat dimensiunilor mari ale formaţiunilor tumorale care