contoh laporan partus mandiri

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD

ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS OBSTETRI

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny.Gusmawati Nama suami : Tn. AgusUmur : 33 tahun Umur : 37 tahunPendidikan : SLTP Pendidikan : SLTAPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pekerja bangunanAgama : Islam Agama : IslamSuku : Minang Suku : MinangAlamat : Arengka-Pekanbaru Alamat : Arengka-PekanbaruNo. MR : 82 80 00

ANAMNESIS

Seorang pasien masuk Kamar Bersalin VK-Camar RSUD Arifin Achmad

Pekanbaru pada tanggal 1 Oktober 2013 Jam 09.00 WIB.

Keluhan Utama:

kehamilan lewat bulan

Riwayat penyakit Sekarang:

Sejak 8 jam SMRS keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+)

Gerakan janin masih terasa

Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-)

Riwayat Hamil Muda :

Mual dan Muntah di trimester I, tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah

mengalami perdarahan dari kemaluan.

Riwayat Hamil Tua:

Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah, dan perdarahan

1

Prenatal Care :

Periksa kehamilan 5x ke bidan secara teratur tiap bulan mulai usia kehamilan

9 bulan dilakukan USG dikatakan bayi dalam keadaan baik, air ketuban sedikit.

Riwayat Minum Obat :

Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh bidan berupa vitamin dan

pil tambah darah.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelum hamil, pasien tidak pernah hipertensi, tidak pernah menderita sakit

diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung

dalam keluarga

Riwayat Haid :

Menarche usia 14 tahun, siklus teratur 28 hari, selama ± 7 hari, banyaknya 2-3

kali ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.

HPHT : 5-12-2012

TP : 12-9-2013

Riwayat Perkawinan :

Dua kali perkawinan, perkawinan pertama sejak usia 31 tahun, perkawinan kedua

usia 32 tahun.

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: 2/1/0

Riwayat KB : tidak pernah

2

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign:

Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

Frek. Nadi : 86 x / menit

Frek. Nafas : 20 x / menit

Suhu : 36,6 0C

Gizi:

TB : 150 cm

BB : 58 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 65 kg

Kepala:

Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGB

Thoraks:

Paru: dalam batas normal

Jantung: dalam batas normal

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik dan tidak adanya edema tungkai.

3

STATUS OBSTETRIKUS

Muka : Kloasma Gravidarum tidak ada.

Mammae: Hiperpigmentasi areola mammae, mammae membesar dan

menegang

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae

gravidarum (-), linea nigra (-), scar (-)

Palpasi :

Leopold I : Teraba massa lunak, bulat dan tidak melenting. Fundus uteri 2 jari

dibawah procesuss xyphoideus,

Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan dan teraba bagian-

bagian kecil janin di sebelah kiri

Leopold III : Teraba massa bulat, keras dan melenting

Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk (2/5 bagian) PAP

TFU : 31 cm

TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155 (31-12) x 155 = 2945 gram

His : (-)

Auskultasi : DJJ : 146 x/ menit, teratur.

Genitalia

Inspeksi : bloody show (+)

VT :

Panggul Dalam:

Promontorium : Tidak teraba

Linea inominata : Teraba 1/3 bagian dikiri dan dikanan

Dinding samping panggul : Lurus

Spina iskiadika : Tidak teraba

Arkus pubis : > 900

Os. Cocygis : Mobile

Sakrum : Teraba melengkung

4

Janin:

Presentasi : Kepala

Situs : Memanjang

Station : Hodge I-II

Posisi : Sulit dinilai

Ketuban : (+)

Portio:

Konsistensi : lunak

Pembukaan : 1 cm

Penipisan : 75 %

Arah sumbu : anterior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hemoglobin : 9,7 gr %

Hematokrit : 30, 1 vol %

Leukosit : 14.900 /ul

PLT : 511.000/ul

Urinalisis : Protein urin lab (-)

Protein urin bakar (-)

DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0H1 + gravid 42-43 minggu + belum inpartu +Hipertensi dalam

kehamilan+Janin hidup + tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi

kepala

TERAPI / SIKAP

- IVFD RL 20 tpm

- Observasi:

Janin : DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan kepala

Ibu : His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan

pemberian cairan dan obat-obatan.

5

-Induksi oksitosin 5IU dalam 500cc RL dimulai dengan 5 tpm, tetesan dinaikan

taip 30 menit

RENCANA

Partus pervaginam

PROGNOSIS :

Bonam

KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan

1

Oktober

2013

(VK Camar

II)

12.30 WIB S: Os mengatakan ini hamil kedua, HPHT 5-12-2012. Keluar darah

bercampur lendir dari kemaluan (+), nyeri pinggang yang menjalar

ke ari-ari (-), keluar air-air tidak tertahankan dari kemaluan (-), dan

gerakan janin masih dirasakan

O:

KU: Baik Kes:Komposmentis

Vital Sign:




Suhu : 36.6 0C

His : -

DJJ : 146 x/ menit

VT:

Portio : Lunak

Penipisan :75%


Pembukaan : 1 cm

Selaput ketuban : (+)

Terbawah : Kepala

Penurunan : Hodge I-II

Penunjuk : sulit dinilai

6

13.00WIB

Protein bakar : negatif

Diagnosis :

G2P1A0H1 + gravid 42-43 minggu + belum inpartu +Hipertensi

dalam kehamilan+Janin hidup + tunggal intra uterine + letak

memanjang + presentasi kepala

Penatalaksanaan:

- Rencana induksi dengan drip oksitosin sesuai protap

- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan DJJ

dan his

- Pemberian nifedipin oral 3 x 10 mg bila TD > 160/110 mmHg

S: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) jarang, keluar lendir campur

darah (+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih

dirasakan

O: KU: Baik Kes:Komposmentis

Vital Sign:




Suhu : 36.70C

His : -

DJJ : 139 x/ menit

VT:

Portio : Lunak

Penipisan :75%


Pembukaan : 1 cm


Terbawah : Kepala

Penurunan : Hodge I-II

Penunjuk : sulit dinilai

7

13.30WIB

14.10WIB

14.35 WIB

Diagnosis :




Penatalaksanaan:

- Rencana induksi dengan drip oksitosin sesuai protap

- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan DJJ

dan his

Terpasang drip oksitosis sesuai protap

Anamnesis:

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah

(+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih dirasakan

Pemeriksaan Fisik:

KU ibu : baik Kes:Komposmentis


His : (+) ( 3 kali dalam 10’, 30”)

DJJ : (+) 124 x/ menit

Protein bakar : negatif

Diagnosis :




Sikap :

- IVFD RL + drip oxytocin 5 IU 10 tpm

- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anamnesis:

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah

(+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih dirasakan

8

15.10 WIB

Pemeriksaan Fisik:



His : (+) ( 3 kali dalam 10’, 30”)


Diagnosis :

G2P1A0H1 + gravid 42-43 minggu + inpartu kala I fase

laten+Hipertensi dalam kehamilan+Janin hidup + tunggal intra

uterine + letak memanjang + presentasi kepala

Sikap :

- IVFD RL + drip oxytocin 5 IU 15 tpm

- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anamnesis;

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sering, keluar lendir bercampur

darah

Pemeriksaan Fisik:



His : (+) ( 3 kali dalam 10’, 30”)

DJJ : (+) 148x/ menit

Diagnosis :

G2P1A0H1 + gravid 42-43 minggu + inpartu kala I fase laten +

Hipertensi dalam kehamilan+Janin hidup + tunggal intra uterine +

letak memanjang + presentasi kepala

Sikap :

IVFD RL 20 tpm + drip oxytocin 5 IU 20 tpm

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

9

15.30 WIB

17.00WIB

18.10 WIB

Anamnesis;

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sering dan keluar lendir

bercampur darah (+), Os mengeluhkan rasa mules yang hebat

Pemeriksaan Fisik:


Tekanan darah : 150/100 mmHg


His : (+) (3 kali dalam 10’, 45”)


VT: Portio : Lunak

Penipisan :50%


Pembukaan : 5 cm


Terbawah : Kepala

Penurunan : Hodge II-III

Penunjuk : UUK kiri depan

Protein bakar :negatif

Diagnosis :

G2P1A0H1 gravid 42-43 minggu + inpartu kala 1 fase

aktif+Hipertensi dalam kehamilan+Janin hidup tunggal intra

uterine + letak memanjang + presentasi kepala

Sikap :

IVFD RL 20 tpm + drip oxytocin 5 IU 20 tpm

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Pada pasien dilakukan amniotomi =>air ketuban keluar sedikit, Darah

campur lendir (+)

Anamnesis;

Ibu ingin mengedan, Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)

Pemeriksaan Fisik:

10


Tekanan darah: 150/90 mmHg


His : (+) (4 kali dalam 10’, 45”)


VT:

Portio : Lunak

Arah sumbu : Anterior

Pembukaan : lengkap

Selaput ketuban : (-), sisa jernih

Terbawah : Kepala

Penurunan : Kepala tampak di introitus

vagina

Penunjuk : ubun-ubun kecil

Perineum : Meregang dan menipis

Anus : Menonjol

Diagnosis :

G2P1A0H1+ gravid 42-43 minggu + Kala II +Hipertensi dalam

kehamilan+ Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang +

presentasi kepala

Sikap :

-Pimpin persalinan pervaginam

Urutan persalinan

(Kala II)

Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.

Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,

cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,

pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan

tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)

Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen

11

(tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan

kiri menekan kepala bayi di pubis).

Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas

dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak

dililit tali pusat. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal

rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his

(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan

kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian

dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga

bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan

penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan

bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior

kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri

menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan

menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala

bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.

Pastikan tidak ada janin ke dua

Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian

dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari

jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang

akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.

18.33 WIB Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara

spontan, sisa ketuban (-), lahir menangis, diberikan rangsangan dan

dihangatkan. BB 2850 gram, PB 49 cm, APGAR skor 7/9.

Diagnosis : P2A0H2 post partus pervaginam +HDK

Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini

Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu

Urutan persalinan

(Kala III)

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan

disuntik dibagian paha.

12

Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu setelah 1 menit anak

lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu

Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga

jaraknya ± 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan

klem. Lakukan penegangan tali pusat.

Lakukan perasat kustner untuk memastikan lepasnya plasenta.

Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap

dilakukan peregangan tali pusat suruh ibu meneran dan setelah

plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan

memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam

dengan lembut hingga terlahir seluruhnya.

Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem dan

dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut.

Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan

keutuhan dari plasenta.

18.50 WIB Plasenta lahir lengkap dalam waktu 5 menit, perdarahan pervaginam ±

150 ml, lakukan masase fundus uterus kontraksi uterus (+),

Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat, laserasi jalan

lahir=>Dilakukan penjahitan hemostasis dan perineorafi

Diagnosis : P2A0H2 post partus pervaginam +post perineorafi +HDK

Penatalaksanaan:

IVFD RL + drip oxytocin tetap dilanjutkan 20 tpm

Observasi kala IV

Observasi kala IV

Jam

ke

Waktu Tekanan

darah

(mmHg)

Nadi

per

menit

Suhu Tinggi fundus uteri Kon

traksi

uterus

Kandung

kemih

Perdarahan

1 18.50 150/80 82 36,5 1 jari dibawah pusat cukup Kosong 30 cc

19.05 150/70 84 36,8 1 jari dibawah pusat Baik Kosong 20cc

19.20 140/90 84 36,7 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 20 cc

13


2 19.45 130/90 84 36.6 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 10 cc


Mengetahui,

Dokter Pembimbing Mahasiswa yang memeriksa,

( dr. Muhammad Yusuf, Sp. OG (K)) ( Indah Prasetya Putri)

14

contoh laporan partus mandiri

Documents