contexto histÓrico

Certificação dos Hospitais de Ensino

Ana Paula Silva CavalcanteCoordenadora de Atenção Hospitalar

Departamento de Atenção Hospitalar e UrgênciaSecretaria de Atenção a Saúde

Ministério da Saúde

CONTEXTO HISTÓRICO

No século XIX – XX O CUIDADO EM SAÚDE século XIX – XX O CUIDADO EM SAÚDE partia de um processo artesanal:individualizado e autônomo na relação com os pacientesindividualizado e autônomo na relação com os pacientes envolvido por grande prestígio socialenvolvido por grande prestígio socialrespeitabilidaderespeitabilidadeMedicina - Profissão Liberal e autônomaMedicina - Profissão Liberal e autônoma

Nos dias de hoje, as relações do mercadomercado capitalista, transformam o trabalho médico trabalho médico em mercadoria socialmente valorizada.

A estrutura econômica determina o lugar e a forma de articulação da medicina e dos A estrutura econômica determina o lugar e a forma de articulação da medicina e dos médicosmédicos como categoria profissional na estrutura social.

A concepção da medicina decorre das relações que esta estabelece com as diferentes “instâncias” que integram a estrutura econômica e social

(Revista Brasileira de Educação Médica, 2005).

Ao longo do tempo…Ao longo do tempo…

Relatório Flexner - 1910:

Relatório “Medical Education in the United States and Canadá”, elaborado por Abraham Flexner em 1910 para a Fundação Carnegie, Nova York.

A mais influente e mais citada referência sobre o tema.

Relatório Flexner:

Relatório Flexner

Proposição de um modelo cujas influências chegam até a atualidade:

Escolas médicas integradas a universidades, Escolas Médicas ligadas a hospitais-escola, Experimentação Ensino das ciências básicas e a prática clínica com

lugar proeminente.

Relatório Flexner• Principais achados do relatório:

Superprodução de profissionais de medicina mal formados Proliferação de “escolas comerciais”,Ausência de hospitais “sob completo controle

educacional”;

• Principais condições apontadas para a superação:

Conscientização da opinião pública Tomada de posição das universidades no sentido de

garantir o uso de padrões científicos no ensino da

medicina.

Modelo preponderante desde o início do século XX até os dias de hoje. O RF consolidava a inserção da prática médica e da saúde no Sistema Capitalista. O trabalho médico também se torna mercadoria: um desejo para uns e um lucro

para outros. Definição de padrões de entrada e ampliação da duração do curso para 4 anos. Introdução do ensino laboratorial; Estímulo à docência em tempo integral; Expansão do ensino clínico, especialmente em hospitais; Vinculação das escolas Médicas às Universidades; Ênfase à pesquisa biológica como forma de superar o empirismo; Vinculação da pesquisa ao ensino; Estímulo à especialização; Controle do exercício profissional.

Reflexos do capitalismo na medicina – Modelo FlexnerianoReflexos do capitalismo na medicina – Modelo Flexneriano

Principais críticascríticas ao modelo de Flexner

• Ênfase no modelo biomédicoÊnfase no modelo biomédico

• Centrado na doença Centrado na doença

• Centrado no hospital, Centrado no hospital,

• Pouco espaço para as demais dimensões da saúde: Pouco espaço para as demais dimensões da saúde:

Psicológica; Psicológica; Social; e Social; e Econômica da saúdeEconômica da saúde

Taylorista/Fordista – início do século XXMecanicismo – corpo visto como máquinaBiologicismo – desvalorização de aspectos psicológicosIndividualismo – abordaagme exclusivamente individual, sem considerar os aspectos sócio-culturaisEspecialização do cuidadoCorporativismoConcentração do trabalho nos hospitais

Fonte: Revista Brasileira de Educação Médica, 2005

Reflexos do capitalismo na medicina do modelo Reflexos do capitalismo na medicina do modelo taylorista/fordista (o modelo flexneriano)taylorista/fordista (o modelo flexneriano)

Capitalismo globalizado - modelo “japonês”Capitalismo globalizado - modelo “japonês”

• O modelo taylorista/fordista começou a dar sinais de desgastena década de 1970, devido a perdas significativas de produtividade

Modelo japonês – capitalismo global – a partir das décadas de 80-90 do séc. XX

Mantém-se na ênfase na medicina curativa Exclusão das práticas alternativas Concentração da força de trabalho em saúde - Corporativismo Tecnificação do ato médico de forma mais acentuada – informática e

robótica Cultura da qualidade (acreditação) Remuneração fixa e variável atrelada a produtividade/qualidade Busca pela redução dos custos

Em pesquisas recentes são apontados os dados a seguir:

Os médicos tem optado por regime de plantão regime de plantão ao invés de atuação em regime horizontalregime horizontalUrbanização do trabalho – concentração de médicos concentração de médicos nas grandes regiões metropoloitanasAtividade profissional predominantemente maior em hospitaisem hospitaisOpções por especialidades mais rentáveis especialidades mais rentáveis e não, necessariamente, estratégicas para SUSMultiplicidade Multiplicidade de vínculos empregatícios

Fonte: Revista Brasileira de Educação Médica, 2005

Relação médico x hospitalRelação médico x hospital

Relatório Dawson – 1920

Apresentou, entre outros, os conceitos de:• Território• Populações adscritas, • Porta de entrada • Vínculo/ acolhimento• Referência • Atenção primária como coordenadora do cuidado


• Adotado por todos os países que instituíram sistemas nacionais de saúde

• Preconizado pela Organização Mundial de Saúde e pela Organização Pan-Americana de Saúde

• Relação intrínseca entre os princípios e a estratégia de regionalização

• Dawnson – 1860 - na Inglaterra - Primeiras propostas de Regionalização e redes :

• A partir da discussão da área de abrangência de hospitais

• Ainda em 1890, foi proposta instância para coordenação de todos os hospitais e dispensários para provisão unificada de cuidado para um distrito

Relatório Dawson

• Dawson tem o crédito de ter proposto pela primeira vez o esquema de rede

• Médico que trabalhou na organização de serviços de emergência na I guerra

• O primeiro Ministro da Saúde o nomeou coordenador de uma comissão para definir “esquemas para a provisão sistematizada de serviços médicos e afins que deveriam estar disponíveis para a população de uma área dada”


• “para maior eficácia e progresso do conhecimento, deveria estabelecer-se um sistema uniforme de histórias clínicas; no caso de um paciente ser encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, deve ser acompanhado

de uma cópia de sua história clínica”


Desafios do Cuidado em SaúdeDesafios do Cuidado em Saúde

• Medicina Liberal

• Diretrizes Terapêuticas e Protocolos Clínicos

• Modelo de Trabalho multiprofissional

• Horizontalização do Cuidado

• Prática curativa

• Desarticulada

• Vínculo empregatício ou tercerização do pagamento pelas operadoras de planos de saúde

• Autonomia médica

• Médico centrado

• Regime de Plantão

• Prática de atenção integral (promoção, prevenção, tratamento e reabilitação)

• Organizado em LC e em Rede

Fragilidades dos Hospitais de Ensino no Brasil Fragilidades dos Hospitais de Ensino no Brasil

• Na eficácia assistencial do modelo• Na eficiência econômica da utilização dos

recursos;• Na qualidade e na humanização do cuidado• No insulamento do sistema de saúde• Nas praticas de ensino e no perfil do

profissional formado, etc... (Vasconcelos, 2004)(Vasconcelos, 2004)

O Programa de Reestruturaçao dos Hospitais de Ensino: O Programa de Reestruturaçao dos Hospitais de Ensino: Certificação e ContratualizaçãoCertificação e Contratualização

Criado em 2004, considerando a dimensão financeira Criado em 2004, considerando a dimensão financeira da crise dos HE, mas também:da crise dos HE, mas também:

• definição do papel do Hospital e nível de complexidade junto aos sistemas locais de saúde;

• peculiaridades assistenciais, de gestão, de ensino e de pesquisa.

O processo de certificação dos HEO processo de certificação dos HE

• Visa identificar instituições hospitalares que realmente sejam instituições de Ensino;

• Hospital inserido na RAS; e a

• Indissociabilidade das dimensões de ensino, pesquisa, e assistência à saude, com gestão competente. .

O processo de certificação dos HEO processo de certificação dos HE

Conduzido conjuntamente pelos Ministérios da Saúde e Educação.

Conferência dos critérios estabelecidos pelas normativas por meio de:

• Análise documental• Visita “in loco” para verificar as reais

condições de funcionamento

HISTÓRICOHISTÓRICO • Portaria IM/MEC/MS 1.000 de 15 de abril de 2004.

Define a certificação dos Hospitais de Ensino;

Competência conjunta MS e MEC.

Certificar como Hospital de Ensino as Instituições Hospitalares que servirem de campo para prática de atividades curriculares na área da saúde, sejam Hospitais Gerais e, ou Especializados, de propriedade de Instituição de Ensino Superior, pública ou privada, ou, ainda, formalmente conveniados com Instituição de Ensino Superior.

Definir que a certificação dos Hospitais de Ensino é competência conjunta dos Ministérios da Educação e da Saúde.

A certificação é válida por 2 (dois) anos, devendo ser renovada nos termos desta Portaria em processo de avaliação conjunta pelos Ministérios da Educação e da Saúde, podendo ainda ser cancelada ou suspensa a qualquer momento se descumpridos requisitos obrigatórios.

• Portaria IM/MEC/MS 1.005 de 27 de maio de 2004.

Define documentação para a verificação do cumprimento dos requisitos obrigatórios.

• Portaria IM/MEC/MS 1.006 de 27 de maio de 2004.

Cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde - SUS.

• Portaria IM/MEC/MS 2.400 de 02 de outubro de 2007.

Critérios para certificação;

Documento para verificação do cumprimento dos requisitos obrigatórios.

AtualmenteAtualmente

• 180 Hospitais de Ensino Certificados no Brasil Destes, 155 Hospitais foram Contratualizados

Por Região Certificados ContratualizadosHE Federal

Certificados

Sul 39 37 6

Sudeste 88 74 12

Centro Oeste 12 11 4

Norte 8 5 2

Nordeste 33 28 13

Sul 39 37 6

TOTAL 180 155 37

O Fluxo do processo de CertificaçãoO Fluxo do processo de CertificaçãoSolicitaçãoVisita do Grupo certificadores MS/MECAvaliação da Comissão de Certificação –

MS/MECPublicação da Portaria

Certificação Cancelamento da Certificação

Termo de ajuste

Nova portaria de certificação dos Nova portaria de certificação dos Hospitais de Ensino Hospitais de Ensino

CONCEITO DE HOSPITAL• Hospitais são instituições complexas, com densidade tecnológica especifica, de caráter multiprofissional e interdisciplinar, responsáveis pela assistência aos usuários com condições

agudas ou crônicas, que apresentem potencial de instabilização e de complicações de seu estado de saúde, exigindo assistência contínua em regime de internação e ações que

abrangem a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação;

• Os hospitais no SUS Os hospitais no SUS ponto ou conjunto de pontos de atenção,

missão e perfil assistencial er definidos conforme o perfil demográfico e epidemiológico da população e de acordo com o desenho da rede de atenção à saúde loco-regional,

vinculados a uma população de referência com base territorial definida,

acesso regulado

atendimento por demanda referenciada e/ou espontânea.

devem atuar de forma articulada à Atenção Básica de Saúde, que tem a função de coordenadora do cuidado e ordenadora da Rede.

Os hospitais no SUS, para além da assistência, constituem-se também como espaço de educação, formação de recursos humanos, pesquisa e avaliação de tecnologias em saúde para a RAS.

CONCEITO DE HOSPITAL DE ENSINO

• Hospitais que pertencem ou são conveniados a uma Instituição de Ensino Superior - IES

• servindo de campo para a prática de atividades curriculares na área da saúde

• Sejam certificados – MS /MEC

PrincípiosPrincípios

Todos os espaços de produção de ações e serviços de saúde no SUS constituem campo de prática para ensino, pesquisa e incorporação tecnológica em saúde;

Os Hospitais de Ensino - HE são componentes da Rede de Atenção à Saúde – RAS, devendo participar das políticas e programas prioritários do SUS, colaborando na constituição de uma rede de cuidados progressivos à saúde e estabelecendo relações de cooperação técnica com a Atenção Básica;

PrincípiosPrincípios

Os HE e as IES, próprias ou conveniadas, deverão ser referência na assistência e no desenvolvimento do conhecimento na área de saúde e na incorporação de novas tecnologias;

A Política Nacional de Humanização deve ser adotada de forma transversal a todas as demais políticas institucionais dos HE como forma de aprimorar a qualidade da atenção, do acesso e da equidade, além de promover a democratização da gestão e das relações de trabalho;

ObjetivosObjetivos

I - melhoria da qualidade da Atenção à Saúde, do Ensino, da Pesquisa e da Gestão oferecidos pelos HE;

II – Garantir a qualidade da formação de novos profissionais de saúde e a educação permanente dos profissionais de saúde já atuantes

III – Estimular a inserção da instituição na pesquisa, no desenvolvimento e na gestão de tecnologias em saúde, de acordo com as necessidades do SUS;

IV – Garantir a inserção dos Hospitais de Ensino na Rede de Atenção à Saúde

Categorias de Hospitais de EnsinoCategorias de Hospitais de Ensino

Hospital GeralHospital Geral:• internação nas quatro clínicas básicas (clínica médica,

pediatria, ginecologia/obstetrícia e cirurgia geral);• obrigatoriedade da existência das áreas de clínica médica

e cirurgia geral;• dispondo de Serviço de Atendimento Diagnóstico e

Terapêutico (SADT).• podendo contar com serviço de Urgência/Emergência,

Unidade de Terapia Intensiva, hospital-dia, serviço ambulatorial e outros


Hospital EspecializadoHospital Especializado:• internação em uma ou mais especialidades, excetuando-se

clínica médica e cirurgia geral, • dispondo de Serviço de Atendimento Diagnóstico e

Terapêutico (SADT), • podendo contar com serviço de Urgência/Emergência,

Unidade de Terapia Intensiva, hospital-dia, serviço ambulatorial e outros;


Complexo HospitalarComplexo Hospitalar• O conjunto de estabelecimentos hospitalares gerais ou

especializados, • mantendo complementariedade e interdependência de

atuação entre si, • sediados ou não no mesmo local, • reunidos sob uma administração centralizada própria, com

o mesmo CNPJ desdobrado em filiais, podendo manter nomes fantasia em cada estabelecimento componente

Que instituições hospitalares podem solicitar? Que instituições hospitalares podem solicitar?

estabelecimentos hospitalares públicos ou privados, inscritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos

de Saúde – CNES Que sirvam de campo de prática para atividades

curriculares na área da saúde para Instituição de Ensino Superior, próprias ou conveniados, públicas ou privadas,

Pré-requisitos para a certificaçãoPré-requisitos para a certificação

• I– Possuir, no mínimo, 100 (cem) leitos operacionais, no caso de hospitais gerais;

• II – Possuir, no mínimo, 80 (oitenta) leitos operacionais, no caso de hospitais especializados;

• III – Disponibilizar, no mínimo, 60% (sessenta por cento) de seus leitos e atendimentos ao SUS, no caso de hospitais privados sem fins lucrativos.

Critérios essenciais para a certificaçãoCritérios essenciais para a certificação

• I- Abrigar as atividades curriculares

Hospital geral Hospital especializado Complexo Hospitalar

01 (um) área de internato integral do curso de medicina, - carga horária mínima: 210 horas totais

Oferecer, em caráter permanente e contínuo, Programa de Residência Médica especializada em sua área de atuação

01 (um) curso de medicina em todas as áreas básicas do internato, exceto saúde coletiva

02 (dois) outros cursos em Área da Saúde, um deles da área de enfermagem, cargas horárias mínimas de 400 horas (enfermagem ) e 120 horas (outros cursos)

pelo menos 04 (quatro) outros cursos em Área da Saúde, 01 (um) deles da área de enfermagem e 02 (dois) cursos técnicos de nível médio vinculados à área de saúde

Requisitos essenciais para a certificaçãoRequisitos essenciais para a certificação

• II - Oferecer Programas de Residência:• Hospital Geral ou Complexo Hospitalar:

Residência Médica nas áreas básicas de formação e outras de interesse estratégico para o SUS e Residência em Área Profissional da Saúde :

Mínimo de vagas anuais para RM: 8% 8% de seu número total de leitos

ou ou 40 (quarenta) 40 (quarenta) vagas anuais de novos residente para H Gerais;

50 (cinquenta50 (cinquenta) ) vagas anuais para Complexo Hospitalar.


II - Oferecer Programas de Residência:

Hospital Especializado:

Residência Médica na sua área de atuação - 8% de seu número total de leitos, eResidência profissional ou Pós-graduação Stricto Sensu

Critérios essenciais para a certificaçãoCritérios essenciais para a certificação

• III - Garantir acompanhamento diário por docente ou preceptor para os estudantes:

• Graduação - Internatomínimo de 01 (um) preceptor para cada 12 (doze)

alunos, • Residênciade 01 (um) preceptor 20h por semana para cada 03 (três)

ou 01 (um) preceptor 40h por semana para cada 06 (seis)

residentes; e


IV - Ter constituídas, em permanente funcionamento, as Comissões Assessoras Obrigatórias;

V - Participar Programas e Políticas Prioritárias do SUS, incluindo as Redes Temáticas de Atenção à Saúde;

VI - Disponibilizar para a regulação do SUS os serviços contratualizados, de acordo com as normas loco-regionais;VII - Adotar programa de Acolhimento com Protocolo de Classificação de Risco quando dispuser de Serviço de Urgência e Emergência;

VIII – Dispor de condições técnicas, humanas e de ambiência para garantia do direito do usuário ao acompanhante e à visita

Critérios adicionais Critérios adicionais I - Dispor de projeto institucional,

– para o desenvolvimento de atividades regulares de avaliação de tecnologias em saúde (ATS) e

– pesquisa científica em áreas da saúde; II - Infraestrutura adequada ao ensino de graduação e pós-

graduação (“lato sensu e stricto sensu”); III - Aderir às normas estabelecidas no PROVAB (Programa de

Valorização do Profissional da Atenção Básica) para seleção dos candidatos aos Programas de Residência Médica oferecidos na instituição;

IV - Implantar diretrizes recomendadas na PNH (Política Nacional de Humanização)

Critérios adicionais Critérios adicionais

V - Dispor de estratégia institucional para promoção da Segurança Assistencial, mapeando os riscos inerentes aos processos de trabalho dos estabelecimentos hospitalares e desenvolvendo Gerenciamento de Risco

VI - Desenvolver atividades em vigilância epidemiológica, hemovigilância, farmacovigilância, tecnovigilância, padronização de medicamentos e vigilância em saúde do trabalhador.

Critérios adicionaisCritérios adicionais

VIII - Dispor de Programa de Educação Permanente para seus trabalhadores, por iniciativa própria ou por meio de convênio/contrato;

IX - Comprovar a profissionalização da gestão do estabelecimento hospitalar com qualificação específica na área da saúde;

X – Garantir mecanismos de controle social, possibilitando a participação de representação docente, discente, de funcionários e de usuários em órgãos colegiados de gestão do estabelecimento hospitalar.

Avaliação por meio de IndicadoresAvaliação por meio de Indicadores

Objetivo:Objetivo: Classificar os Hospitais certificadores em três categorias:

I – Recertificação em 02 anos;II – Recertificação em 03 anos;III – Recertificação em 05 anos.

Avaliação por meio de IndicadoresAvaliação por meio de Indicadores

Indicadores Ensino e Pesquisa– Dimensões: alunado, residência, preceptoria,

pesquisa, comissões assessoras e educação permanente.

Indicadores de Assistência e Gestão– Dimensões: atenção à saúde, políticas prioritárias

do SUS, segurança assistencial e gestão em saúde.

Exemplos de Indicadores De Ensino Exemplos de Indicadores De Ensino e Pesquisae Pesquisa

Indicadores Estágio I Estágio II Estágio III Relação Leito/ Internos de Medicina

0,5 EP a 0,9 1 a 1,9 >= 2Conceito CAPES (média dos programas da área da saúde credenciados pela CAPES)

03 e 04 5 06 e 07

Qualificação do coordenador do COREME(na área do programa)

Especialização Mestrado Doutorado

Relação Interno/Docente ou Preceptor10 a 12 <=9 e > = 7 <=6

Qualificação dos Docentes e/ou preceptores (% com mestrado ou doutorado)

30 a 50% 51 a 69% >= 70%

Número de publicações em revistas indexadas/ ano

1 a 3 3 a 5 >5

Exemplos de Indicadores de Assistência e Gestão

Dimensão Indicadores Estágio I Estágio II Estágio IIIATENÇÃO À SAÚDE Proporção de leitos UTI (%) 4,0 a 9,9 10 a 14,9 >= 15

Taxa de Ocupação Hospitalar (%)

< 59 ou > 96 60 a 69 70 a 95

SEGURANÇA ASSISTENCIAL Taxa de infecção em cirurgias limpas (%)

> 5 de 3 e 5 < = 2,9

POLÍTICAS PRIORITÁRIAS DO SUS

- Média de permanência em leitos observação em Serviço de urgência e emergência (horas)

>72 de 24 a 72 até 24

Referências• Unicamp (2010)Histórias do Ensino Superior: Relatório Flexner. Revista do Ensino Superior –

Unicamp Ano I - nº 1 | Abril de 2010

• Pagliosa, Fernando (2004) O Relatório Flexner: Para o Bem e Para o Mal, Revista Brasileira de Educação Médica, 329(4) pg 421-432.

• Flexner (1910) “Medical Education in the United States and Canadá”,. Ed. Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching

• Ministério da Saude (2010) A Política de Reestruturação dos Hospitais de Ensino e Filantrópicos no Brasil no período de 2003 a 2010.

• Vasconcelos, Cipriano Maia (2004) Notas sobre a crise dos Hospitais Universitários no Brasil. Disponível em : “http://www.denem;org.br/2005/arquivos/ok-1121496462023. doc”. acesso em 20-10-2013.

• NASCIMENTO SOBRINHO, Carlito Lopes e col. Transformações no Trabalho Médico. Revista Brasileira de Educação Médica, 2005.

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