CONSTAT AMIABLE D’ACCIDENT AUTOMOBILE ACCIDENT REPORTDate de l’accidentDate of the accident

HeureTime

1 2 LocalisationLocality

Pays :Country

Lieu :Exact location

3 Blessé(s) même léger(s)Injury(es) even if slight

oui nonyes no

Dégâts matériel à des Property damage4 Témoins : noms, adresses et télWitnesses : names, addresses and tel. numbers

5véhicules autres que A et B objets autres que des véhiculesother than vehicles A and B damage to other propertyoui nonyes no

oui nonyes no

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12. CIRCONSTANCESCircumstances

Mettre une croix dans chacunes des casesutiles pour préciser le croquis

* Rayer la mention inutilePut a cross in each of the relevant spaces

to help explain the plan* Strike the unused term

A B

* en stationnement / à l’arrêt*Parked / stationary

* quittait un stationnement / ouvrait une portière*Leaving a parking space / opening a door

prenait un stationnemententerring a parking space (at the roadside)

sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un chemin de terre

emerging from a car park, from private grounds,from track

s’engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre

entering a car park, private grounds, a track

s’engageait sur une place à sens giratoireentering a roundabout or similar traffic system

roulait sur une place à sens giratoiredriving on roundabout etc

heurtait à l’arrière, en roulant dans lemême sens et sur une même file

Hit the rear end, driving in same direction in a same file (lane)

roulait dans le même sens et sur une file différente

going in the same direction but a different lane

changeait de file changing files (lanes)

doublait overtaking

virait à droite turning to the right

virait à gauche turning to the left

reculait moving backward

empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse

encroaching upon the lane reserved for opposite traffic

venait de droite (dans une carrefour)coming from the right on intersection

n’avait pas observé un signal de priorité ouun feu rouge. Failing to stop at sign

indiquer le nombre de cases marquées d’une croix

State TOTAL number of spaces marked with a cross

6 Preneur d’assurance / assuré (voir attestation d’assurance)

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Name Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . First nameAdresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AddressCode postal : . . . . . . . . . . Pays. . . . . . . . . . . . . . Portal code CountryTél. ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. or email

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Name Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . First nameAdresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AddressCode postal : . . . . . . . . . . Pays. . . . . . . . . . . . . . Portal code CountryTél. ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. or email

7 Véhicule vehicle

A MOTEUR VEHICLE REMORQUE TRAILER

Marque, type Make, type. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° d’immatriculationRegistration number

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’immatriculationCountry of registration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° d’immatriculationRegistration number

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’immatriculationCountry of registration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REMORQUE TRAILER

N° d’immatriculationRegistration number

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’immatriculationCountry of registration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NameN° de contrat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Policy N°N° de carte verte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° insurance certificateAttestation d’assurance ou carte verte valable Period of insurance validity du from : ................au to : . . . . Agence (ou bureau, ou courtier) : . . . . . . . . . . . . . . . . . Agency or brokerNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NameAdresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address. . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CountryTél ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel or emailLes dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat ?Is damage to the vehicle insured by the contract ?

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9 Conducteur (voir permis de conduire) Driver ( see driving licence)

8 Société d’assurance (voir attestation d’assurance) ( see insurance certificate)Insurance company

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NamePrénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . First nameDate de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date of birthAdresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address. . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CountryTél ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel or emailPermis de conduire n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Driving licence n°Catégorie (A, B...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Groups (A, B...)Permis valable jusqu’au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Driving licence valid until

10 Indiquer le point de choc initial au véhicule A par une flèche Indicate with an arrow the point of initial impact

11 Dégâts apparents au véhicule A : Visible damage to vehicle A

14 Mes observations : My remarks :

VÉHICULE B VEHICLE B6 Preneur d’assurance / assuré (voir attestation d’assurance)

7 Véhicule vehicle

A MOTEUR VEHICLE

Marque, type Make, type. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° d’immatriculationRegistration number

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’immatriculationCountry of registration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NameN° de contrat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Policy N°N° de carte verte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° insurance certificateAttestation d’assurance ou carte verte valable Period of insurance validity du from : ................au to : . . . . Agence (ou bureau, ou courtier) : . . . . . . . . . . . . . . . . . Agency or brokerNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NameAdresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address. . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CountryTél ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel or emailLes dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat ?Is damage to the vehicle insured by the contract ?

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9 Conducteur (voir permis de conduire) Driver ( see driving licence)

8 Société d’assurance (voir attestation d’assurance) ( see insurance certificate)Insurance company

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NamePrénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . First nameDate de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date of birthAdresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address. . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CountryTél ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel or emailPermis de conduire n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Driving licence n°Catégorie (A, B...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Groups (A, B...)Permis valable jusqu’au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Driving licence valid until

11 Dégâts apparents au véhicule B : Visible damage to vehicle A

A B

15 Signature des conducteursSignatures of the drivers 15

13 Croquis de l’accident au moment du chocSketch of accident

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A signer obligatoirement par les deux conducteursNe constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des

identités et des faits servant à l’accélération du règlement

Must be signed by BOTH driversDoes NOT constitute an admission of liability, but a summary of identities and

the facts which will speed up the settlement of claims.

Préciser : 1. le tracé des voies - 2. La direction (par des flèches) des véhicules A, B - 3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5. le nom des rues (ou routes).

Indicate : 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of the vehicles A , B - 3. their position at the times of impact - 4. the road signs - 5. names of the streets or roads.

VÉHICULE A VEHICLE A

10 Indiquer le point de choc initial au véhicule B par une flèche Indicate with an arrow the point of initial impact

14 Mes observations : My remarks :

13

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déclaration à remplir et à transmettre dans les cinq jours à votre assureur To be completed and to be sent to your insurer within 5 daysCette déclaration complémentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de l’accident ; toutefois leséléments qui sont contraires à ceux mentionnés au recto signé de votre adversaire ne peuvent lui être opposés.This complimentary declaration allows you to explain the circumstances of the accident in greater detail: however, the information which iscontrary to the one mentioned on the flip side of this document and which has been signed by the adverse party, cannot be held against them.

1.

2.

3.

nom de l’assuré :

conducteur du véhicule :

profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n° tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Est-il : célibataire marié autre

Est-il conducteur habituel du véhicule ? Réside-t-il habituellement chez l’assuré

Est-il salarié de l’assuré ? Sinon à quel titre conduisait-il ?

circonstances de l’accident :

(à préciser dans tous les cas même si un procès-verbalde gendarmerie ou un rapport de police a été établi).Please provide full details in all cases, even if a declaration to thepolice has been provided

CROQUIS / SKETCHDésigner les véhicules A et B conformément au recto.Préciser : 1. Le tracé des voies - 2. La direction (par des flèches) des véhicules a, B -3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nom des rues (ou routes).Indicate : 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of the vehicles A , B - 3. their position at the times ofimpact - 4. the road signs - 5. names of the streets or roads.

4.

5.

6.

7.

véhicule assuré : lieu habituel de garage

A-t-il été établi un procès-verbal de gendarmerie un rapport de police

une main-courante Si oui : Brigade ou Commisariat de

EXPERTISE des DÉGÂTS : réparateur chez qui le véhicule sera visible

tél. : fax : e-mail :

Quand ? Eventuellement téléphoner à :- a été volé, indiquer son numéro dans la série du type (voir carte grise)- est gagé ou fait l’objet d’un contrat de location (ou crédit-bail) : nom et adresse de l’organisme concerné

Si levéhicule - est un poids lourd : poids total en charge

- était attelé à un autre véhicule (tractant ou remorqué) au moment de l’accident, indiquer le poids total en charge :

Nom de la Société qui l’assure : n° de contrat dans la société :

dégâts matériels autres qu’aux véhicules A et B (nature et importance : nom et adresse du propriétaire) :

blessé(s) NOM

Prénom

Age

Adresse

Tél.Profession

Situation au moment de l’accident(conducteur, passager du véhicule A ou B, cycliste, piéton)

Portait-il casque ou ceinture ?

1ers soins ou hospitalisation à

Nature et gravité des blessures

A le 20 Signature de l’assuré

OUI

Name of insured Occupation Tel n°

Circumstances of the accident

Has a report been made by Highway police City police

NONYES NO

OUI NONYES NO

OUI NONYES NO

OUI NONYES NO

OUI NONYES NO

OUI NONYES NO In the affirmative : patrol or Police Station of

Material damage other than to vehicles A and B (nature and extend, name and address of owner)

Estimate of damage Name and address of the garage where the vehicle can be visible

OUI NONYES NO

OUI NONYES NO

Wounded name

Age

Address

Occupation

Position at the time of the accident : passenger of car A or B, cyclist, pedestrian, etc

First aid and hospitalization at

Nature and extent of wounds

Driver of the vehicle Is he : Single married other

Is he / she the usual driver of the vehicle Does he / she usually reside with the insured

Is he a salaried employee of the insurred If not, in which capacity did he drive the vehicle

Declaration to the police

Insured vehicle: usual parking place

Possibly telephoneWhen ?

Is the subject of a credit finance scheme or a rental agreement (or a leasing agreement): name and adress of the concerned organisation

was stolen, please indicate its number in the serial type (see grey card)

Is a heavy lorry : total gross weight

Was attached to another vehicle (drawn or towed) at the time of the accident, please indicate total gross weight

Did he/she wear a helmet or a safety belt

Name of the Insurance Company Policy number

Signature of the Assured

If the vehicle