Consideracions del maneig intraoperatori: elecció tècnica anestèsia,maneig del

dolor,temperatura i glicèmies

Purificación Matute JiménezAnestesiòleg

Hospital Clínic. Barcelona

Patología de aortaAorta abdominal

(aneurismas, Enfermedad de Leriche)

Aorta torácica - descendente (aneurismas, pseudoaneurismas)

Aorta ascendente, cayado aórtico y tóraco-abdominal

Patología de carótida: endarterectomía carotídea

Cirugía mayor vascular

Cirugía convencional

Cirugía endovascular

Patología  de aorta (aneurismas)

Cirugía abierta vs endovascular

Misma patología

Mismas co- morbilidades

Diferente técnica quirúrgica

¿manejo anestésico diferente?

Nivel del pinzamiento aórticoSupracelíaco Infrac. suprarr Infrarrenal

Presión arterial media 54 5 2Presión capilar pulmonar 38 10 0Área diastólica VI 28 2 9Fracción de eyección -38 -10 -3MAPV (% pacientes) 92 33 0(movimiento anómalo pared ventricular)

Roizen Mf et al, J Vasc Surg 1984; 1 (2):300-5

Pinzamiento aórtico:Cambios hemodinámicos

24 pacientes, Cardiopatía isquémica (severa 19%)

Estabilidad hemodinámicaMínimo daño miocárdico

AAA: cirugía convencional

• Catéter epidural analgesia postoperatoria

• Halogenados: precondicionamiento isquémico

• Capacidad de respuesta ante hipotensión e hipovolemia preservada

• Catéter epidural con analgesia intraoperatoriamente

• Mayor necesidad de líquidos• Bloqueo simpático merma la

capacidad respuesta ante hipovolemia e hipotensión

Aorta abdominal: cirugía convencional

Anestesia general balanceada VS anestesia general combinada

•Marret E, Lembert N, Bonnet F. Anesthésie et réanimation pour chirurgie réglée de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Ann Franç Anesth Reanim 2006;25:158–79.•Veroli P. Physiopathology of combined peridural and general anesthesia. Cah Anestesiol 1992; 40 (7): 524-8• McArdle Get al:Positive Fluid Balance is associated with complications after elective open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Europ J Vasc Endovasc Surg 2007;34 (5) 522-7

Anesurismas tóraco-abdominales

Cirugía abierta: anestesia general balanceadaTóraco-freno-laparatomía

Colapse pulmonar I/ ventilación unipulmonar DMonitorización muy ampliaTécnocas by-pass asistido : Administration Heparina 3

mg/kg

Manejo anestásico agresivoFluidos, derivados hemáticosNecesidad de vasopresores y fármacos vasoactivos

NoradrenalineDobutamine….

DolorosaBombas PCA iv opioidesAnalgesia multimodal continua iv

• Aadahl et al: Regional anesthesia for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Surg 1997; 4:277-283

• Greiff et al:Anaesthetic implications of aortic stent surgery. Br J Anaesth 1995; 75:779-781 (anestesia general)

• Henrretta et al: Feasibility of endovascular repair of abdominal aortic aneurysms with local anesthesia with intravenous sedation. J Vasc Surg 1999; 29:793-798

• Lachat et al:Transfemoral endografting of thoracic aortic aneurysm under local anesthesia: a simple,safe and fast track procedure. VASA 1999;28(3): 204-206

• Baker et al: Intentional asystole during endoluminal thoracic aortic surgery without cardiopulmonary by-pass. Br J Anaesth 1997; 78:444-448 (anestesia general)

• De Virgilio et al:Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local anesthesia: a comparison of cardiopulmonary morbidity and mortality rates. J Vasc Surg 2002, 36(5):988-91

Endoprótesis aórticas

De Virgilio C, Romero L, Donayre C, Meek K, Lewis RJ, Lippmann M, Rodriguez C, White R . Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local anesthesia: a comparison of cardiopulmonary morbidity and mortality rates. J Vasc Surg. 2002 Nov;36(5):988-91

GA (158 patients) and LA (71 patients)CONCLUSION: No difference exists in overall cardiac and pulmonary morbidity andmortality rates after EAAA repair in comparison of GA and LA. The presence of two ormore preoperative cardiac risk factors significantly increases the risk of a majorpostoperative cardiac event.

Endoprótesis aórticas

Ruppert V, Leurs LJ, Steckmeier B, et al: Influence of anesthesia type on outcomeafter endovascular aortic aneurysm repair: An analysis based on EUROSTAR data. JVasc Surg 44:16-21, 20065,557 patients in 164 centers composing the EUROSTAR registry showed that whencompared with general anesthesia, local/regional anesthesia benefited patients byreducing operative time, number of ICU admissions,duration of hospital stay, andnumber of systemic complications.

Aneurismas de aorta abdominal: anestesia regionalEpidural con cáteter¿Duración no previsible?Bloqueo simpático: Descenso de TA moderadoSi dificultad de punción: Anestesia intraduralSi contraindicación: Anestesia general

Endoprótesis aórticas: técnica anestésica

• Poco dolorosos•Ausencia de pinzamiento aórtico•Necesidad de Inmovilidad de EEII

Patología de aorta torácica : anestesia generalMúltiples abordajes : femoral, minilaparotomía, guías humeralesPor el manejo hemodinámico más “agresivo”

Necesidad de hipotensión y bradicardia en cayado aórtico

Endoprótesis aórticas: técnica anestésica

Necesidad de Inmovilidad de EEII

Monitorización: Pacientes ASA III-IV

Vías de calibre gruesoEKG

V5 (CM5 modificada), DIIPulsioximetríaETCO2TA cruentaPVCTªDiuresisControl TCA >220-250 seg

Gasto cardiaco por onda de pulso: Vigileo, Lidco..Swanz-Ganz

SVO2Ecocardiografia transesofágica

¿Anestesia general o regional/local?

J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; (1)

Con: general anesthesia and regional are equally aceptable choices for carotid endarterectomy (Lineberger K, Lubarsky DA)

Pro: Regional anesthesia is the best technique for carotid endarterectomy ( Zvara D)

Carótida: endarterectomía carotídea

Control de la vía aéreaControl pO2 y pCO2

Campo operatorio tranquiloCapacidad de maximizar la

perfusión cerebralEfecto “protector” de los

fármacos anestésicosMayor estabilidad

hemodinámicaMonitorización cerebral

menos fiableMás somnolencia postop

¿Anestesia general o regional?

Es la mejor monitorizaciónNo somnolencia postopMayor analgesia¿Disminución estancia hospitalaria?¿Menos costes? Conflicto con campo quirúrgico en control vía aérea

Yepes temino MJ, Lillo Cuevas M Anestesia en la endarterectomía carotídea:Revisión. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58 (1) 34-41

GALA Trial Collaborative Group, Lewis SC, Warlow CP,Bodenham AR, et al: General anaethesiaversus local anaesthesia for carotid surgery (Gala): A multicenter, randomized controlled trial.Lancet 372:2132-2142, 2008. (GALA) trial (N 3,526: 95 medicalcenters in 24 countries) randomizedpatients for CEA to general anesthesia (n 1,753) or local anesthesia (n 1,773).50 The primaryclinical endpoint was a composite of perioperative death, myocardial infarction, and stroke(including retinal infarction).The main finding was that anesthetic technique was not associatedwith a significant difference in the trial endpoint (4.8% for general anesthesia and 4.5% for localanesthesia, p 0.05)

No existen evidencias y resultados a largo plazo (morbi-mortalidad) de que una técnica sea superior a la otra

Regional: menor estancia hospitalariaDecisión del equipo anestésico- quirúrgico– Experiencia– Preferencias– Disponibilidad de monitorización

Individualizada en cada paciente

Carótida: endarterectomía carotídea

Vasoconstricción

Acidosis Isquemia

Alteración coagulación

Temperatura Hipotermia (33º C)

Mantas térmicas hemicuerpo superiorSueros calientes : sistemas “Hot line” de

perfusiónMonitorización temperatura

Glicemia

Hiperglicemia

Acidosis láctica Isquemia

Isquemia cerebral: daño neurológico

Glicemia óptima < 150 g/LTratar la causaEvitar soluciones glucosadasCorrección glicemia con insulina subcutánea o

perfusión continua iv

Cirugía aorta abdominal convencional• Beneficios de analgesia epidural postoperatoria:

– Menores complicaciones respiratorias– Extubación precoz

• Analgesia continua iv– PCA cloruro mórfico– Elastomérica multimodal

Analgesia

•Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperativeoutcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg 2001;234:560-9.•Panaretou V et al. Postoperative pulmonary function after open abdominal aortic aneurysm repair inpatients with chronic obstructive pulmonary disease: epidural versus intravenous analgesia. AnnVasc Surg 2012 Feb;26(2):149-55

Técnicas endovasculares y carótidaPoco dolorosasParacetamol / metamizol/´opiáceos scNo AINES

Aneurisma de aorta

Cirugía abierta vs endovascular

Misma patología

Mismas co- morbilidades

Diferente técnica quirúrgica

manejo anestésico diferente

Major neurological complications

Stentgraft 5.4%Open 14%

Stentgraft was associated with a reduced risk of paraplegia

(pooled odds ratio 0.33; 95% CI 0.18-0.63; P =.0007).

J Vasc Surg 2008;47:1094-8

958 patients

PARAPLEJIA por isquemia medular

•Messe SR et al. Neurological outcomesfrom high risk descending thoracic and thoracoabdominal aortic operations in the era of endovascular repair . Neurocrit Care 2008; 9: 344-351

•Cheung AT et al. Strategies to manage paraplegia risk after endovascular stent repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1280-09

Reparación Endovascular Torácica (TEVAR) 4-7%

Cirugía abierta 8-28%

Greenberg RK et al . Contemporary analisis of descending thoracic aneurysms. A comparison of endovascular and open techniques. Circulation 2008; 118: 808-817

Blood supply of the Spinal CordArteria de Adamkeiwicz

oArteria Magna Radicularis

(60% T9-T12)

Red de colaterales

Melissano et al EJVES, 2010

Presión perfusión medular : 70 mmHg

PAM- Presión LCR

Mantener PAM elevadasAdministración de

vasopresoresEvitar hipotensiones

perioperatoriasPeríodo postoperatorio presión

arterial sistólica >130 mmHg

Colocación de drenaje de LCR

Mantener P LCR < 10 mmHg

•Fleck et al Br J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:1003-1005•Ashish C et al. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 95-102

Protección medular: catéter drenaje LCR

PROCinà CS, Abouzahr L, Arena GO, Laganà A, DeverauxPJ: Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis. J Vasc surg 2004; 40 (1): 36-44 (1143 pacientes)

CONKhan SN, Stansby G: Cerebrospinal fluid drainage for thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003635  (287 pacientes)

¡GRACIAS!

Anestesia regional: COMPLICACIONES

Doble antiagregación:AAS + clopidogrel(Taylor DW et al; Lancet 1999; 353:2179-84)

Punción vascular accidental, hematoma

Punción intradural , convulsiones por toxicidad a. Local(Davies Mj et al; Reg Anesth1997;22:442-446)

(Stonehan MD, Kighton JD; Br J Anaesth 1999;82:910-919)

Parálisis laríngea, frénica (0,5-3%): fallo respiratorio agudo( weiss A et al. Acta Anesthesiol Scand 2005; 49(5):715-709)

(Castresana MR. L Neurol Anesth 1994; 6:21-23)

ContraindicaciónAlteraciones de la coagulación

Infección Negativa del paciente