consenso brasileiro de nutricao

I Consenso Brasileiro de

Nutrio e Disfagia em

iDosos hospitalizaDos

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I Consenso Brasileiro de

Nutrio e Disfagia em

iDosos hospitalizaDos

SBGG

Apoio: Patrocnio:


Copyright 2011 Editora Manole Ltda., por meio de coedio com a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e a pedido da Nestl.

Minha Editora um selo editorial Manole.

Logotipos: Copyright Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). Copyright Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Copyright Nestl Nutrition. Copyright Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).

Projeto grfico: Departamento Editorial da Editora Manole.Editorao eletrnica: JLG Editorao Grfica.Capa: Tugar Comunicao.Imagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia emIdosos Hospitalizados/ [coordenadora Myrian Najas]. --Barueri, SP : Minha Editora, 2011.

Vrios relatores.ISBN 978-85-7868-017-6

1. Deglutio - Distrbios 2. Envelhecimento3. Fonoaudiologia 4. Geriatria 5. Gerontologia6. Idosos - Doenas 7. Nutrio I. Najas, Myrian.

CDD-618.9710-06374 NLM-WT 100

ndices para catlogo sistemtico:1. Nutrio e disfagia em idosos : Geriatria e

gerontologia : Medicina 618.97

Todos os direitos reservados.Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores. proibida a reproduo por xerox.

A Editora Manole filiada ABDR Associao Brasileira de Direitos Reprogrficos.

1a edio 2011

Editora Manole Ltda.Av. Ceci, 672 Tambor06460-120 Barueri SP BrasilTel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil

Este livro contempla as regras do Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor no Brasil em 2009.

So de responsabilidade dos autores as informaes contidas nesta obra.


Vorganizao

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)

Diretoria SBGG Nacional Mandato 20082010

Presidente: Joo Carlos Barbosa Machado (MG)1 Vice-Presidente: Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)2 Vice-Presidente (Presidente do dePartamento de GerontoloGia): Myrian Najas (SP)secretria-Geral: Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)secretria adjunta: Mnica Rodrigues Perracini (SP)tesoureiro: Joo Senger (RS)diretora cientfica: Karla Cristina Giacomin (MG)diretora de defesa Profissional: Claudia Burl (RJ)

CoNselho CoNsultivo

membros elei tosMaira Tonidandel Barbosa (MG) Rodolfo Augusto Alves Pedro (PR) Laura Mello Machado (RJ)

membros natosAdriano Cesar Gordilho (BA) Antonio Jordo Neto (SP) Elisa Franco de Assis Costa (GO) Elizabete Viana de Freitas (RJ) Flavio Aluizio Xavier Canado (MG) Jussara Rauth da Costa (RS)


I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados

VI

Laura Mello Machado (RJ)Margarida Santos (PE) Maria Auxiliadora Cursino Ferrari (SP) Marianela Flores de Hekman (RS) Paulo Cesar Affonso Ferreira (RJ) Renato Maia Guimares (DF) Sonia Maria Rocha (RJ) Tereza Bilton (SP) Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)

Comisso De formao profissioNal e CaDastro

geriatr iaPresidente: Carlos Paixo (RJ)Luciana Castro (MG)Maria Alice V. de Toledo (DF)

gerontologiaPresidente: Clarice Cavalero Nebuloni (SP)Andrea Greco (SP)

Comisso De ttulo De geriatriaPresidente: Siulmara Galera (CE)Elizabete Viana de Freitas (RJ)Rodolfo Pedro (PR)Roberto Miranda (SP)Lvia Devns (ES)Nezilour Lobato (PA)Elisa Franco de Assis Costa (GO)Adriano Cesar Gordilho (BA)Maira Tonidandel Barbosa (MG)

Comisso De ttulo De geroNtologiaPresidente: Tereza Bilton (SP)Claudia Fl (SP)Marisa Accioly (SP)Tulia Garcia (CE)Adriana Keller (MG)


Organizao

VII

Comisso De Normas e CoNtrolePresidente: Marianela Flores de Hekman (RS)Laura Mello Machado (RJ)Jussara Rauth da Costa (RS)Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)Elisa Franco de Assis Costa (GO)Silvia Pereira (RJ)Adriano Cesar Gordilho (BA) Elizabete Viana de Freitas (RJ)

Comisso De eDuCao CoNtiNuaDaPresidente: Leonardo Lopes (SP)Silvia Pereira (RJ)Mnica Rodrigues Perracini (SP)Lara Quirino (SP)Adriana Parentoni (MG)

Comisso De iNformtiCaPresidente: Daniel Azevedo (RJ)Rubens de Fraga Jnior (PR)Joo Elizirio de Paula (MG)

Comisso De puBliCaes revista g&gPresidente: Joo Macedo (CE)

Comisso De puBliCaes Boletim eletrNiCoPresidente: Sabri Lakhdari (DF)

Comisso Dos assoCiaDosPresidente: Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)



VIII

Cmara tCNiCa

associados da sBggJoo Carlos Barbosa Machado (MG)Claudia Burl (RJ)Elisa Franco de Assis Costa (GO)Jos Elias Soares Pinheiro (RJ)Omar Jaluul (SP)Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)

No associados da sBggcoordenador: Gerson Zafalon Martins (PR) (2 secretrio do CFM) Roberto Luiz dAvila (SC)


sumrio

relatoria XI

Nutricionistas e fonoaudilogos XVIII

lista de quadros XIX

lista de figuras XIX

apresentao XXI

introduo 1

triagem de risco nutricional e disfagia 7

Equipe para triagem 8

Equipe mnima 8

Instrumentos para triagem 9

Risco nutricional 9

Risco de disfagia 12

avaliao 15

Avaliao fonoaudiolgica 15

Protocolo de avaliao clnica 16

Protocolo de videofluoroscopia da deglutio 20

Protocolo de videoendoscopia da deglutio 23

Avaliao nutricional 24

Avaliao nutricional na assistncia hospitalar 25

MNA 26

Avaliao antropomtrica 29

Avaliao diettica 38

IX



X

Avaliao bioqumica 39

tratamento 41

Interveno nutricional 41

Hbito alimentar e estado nutricional da populao idosa 41

Recomendaes nutricionais 42

Avaliao da porcentagem de aceitao alimentar e balano calrico 44

Definio e indicao dos tipos de TN 46

Terapia nutricional oral 46

Terapia nutricional enteral 51

Terapia nutricional parenteral 61

Critrios para reintroduo da alimentao via oral 62

Interveno fonoaudiolgica 63

Definio e indicao da terapia fonoaudiolgica 63

Procedimentos teraputicos fonoaudiolgicos 65

orientaes de alta hospitalar 75

Orientaes de alta hospitalar via oral 75

Orientaes de alta hospitalar via enteral 76

Consideraes finais 79

referncias bibliogrficas 81

anexos 97

ndice remissivo 105


relatoria

fabiana simomuraNutricionista. Ttulo de Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE e em Nutrio Clnica pela Associao Brasileira de Nutrio (Asbran) e pelo Grupo de Apoio Nutrio Enteral e Parenteral (Ganep).

Ps-graduanda em Gerontologia da Sociedade Beneficente Israelita

Brasileira Albert Einstein (SBIBAE).

myrian NajasNutricionista. Ttulo de Gerontloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Docente da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Presidente do Departamento de Gerontologia da SBGG.

patrcia amante de oliveira soaresMdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Especialista em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia (Abran) e em Nutrio Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Presidente da Sociedade Paulista de Nutrio Parenteral e Enteral (Sopanpe). Membro da Cmara Tcnica de Nutrologia do Conselho Regional de Medicina de So

Paulo (Cremesp). Geriatra do Hospital do Corao de So Paulo (HCor-SP) e do Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte (CRI-ZN). Responsvel pela

Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Bandeirantes de So Paulo. Mdica do Instituto de Metabolismo e Nutrio (IMeN).

XI



XII

talita hatsumi YamattoNutricionista. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Unifesp.

tereza BiltonFonoaudiloga. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Docente da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP). Membro do Centro de Medicina Diagnstica Fleury.

participantes

alessandra m savinoNutricionista. Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade So Camilo.

alexandre leopold BusseEspecialista em Geriatria pela SBGG. Doutor em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico-assistente do Servio de Geriatria do Hospital das Clnicas (HC) da FMUSP. Geriatra do Servio de Gerontologia do Hospital Srio-Libans.

ana laura g XavierEspecialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela PUC-RS.

Hospital So Lucas da PUC-RS.

ana paula JenzuraNutricionista. Especialista em Gerncia de Unidades de Alimentao e Nutrio. Nutricionista do Hospital Universitrio Cajuru da PUC-PR.

andr JaimeMdico. Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM). Ttulo de Geriatra pela SBGG. Presidente do Departamento de Clnica Mdica da Associao Paulista de Medicina


Relatoria

XIII

(APM). Chefe da Equipe de Clnica Mdica e Geriatria dos Hospitais So Luiz, Oswaldo Cruz e Israelita Albert Einstein.

Beatrice f s CarvalhoNutricionista pela Universidade Santa rsula, RJ. Ttulo de Gerontloga

pela SBGG. Nutricionista da Secretaria Estadual de Sade e Defesa Civil

Ncleo Hospitalar de Geriatria e Gerontologia.

Camila fussi (Coordenadora do Grupo de Triagem)Fonoaudiloga. Especialista em Motricidade Orofacial do Hospital So Luiz (Unidade Anlia Franco) e do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo.

Camila passoldNutricionista pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Nutrio Clnica pelo Ganep. Nutricionista Clnica do Hospital Santa Catarina de Blumenau, SC.

Carolina fontes guadagnoli (Coordenadora do Grupo de Tratamento)Fonoaudiloga. Especialista em Motricidade Oral e Oncologia pelo Hospital do Cncer A.C. Camargo (HCACC) e em Voz e Cncer de Cabea e Pescoo pelo Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC). Mestre em Lingustica Aplicada e Estudos da Linguagem pela PUC-SP. Especializanda em Reabilitao Neurolgica da Unifesp. Fonoaudiloga da Sociedade

Beneficente de Senhoras do Hospital Srio-Libans.

Christiane machado santanaMdica. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG. Professora-auxiliar da Disciplina de Geriatria do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS).Presidente da SBGG

Seo Bahia. Mdica do Hospital Aliana, Salvador, BA.



XIV

Cludia satiko takemura matsubaEnfermeira. Especialista em Metodologia da Ao Docente pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), em Unidade de Terapia Intensiva pela Unifesp e em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela SBNPE. Mestre em Enfermagem na rea de Sade do Adulto pela Unifesp. MBA Executivo em Sade pela Fundao Getulio Vargas (FGV). Coordenadora Tcnico-administrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do

HCor-SP/Associao do Sanatrio Srio. Professora-colaboradora do IMeN.

Daniela Dalmaso galvo fidelisMdica-assistente e Preceptora da Residncia Mdica em Geriatria do

Servio de Medicina Geritrica do Hospital Mater Dei, do Aurus Instituto de Ensino e Pesquisa do Envelhecimento de Belo Horizonte e da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais.

Daniela souza almeida DantasNutricionista pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Nutrio Clnica e Fundamentos Metablicos e Nutricionais pela Universidade Gama Filho (UGF). Secretaria de Sade do Estado da Bahia (Sesab) Internao Domiciliar.

elaine ribeiro da silvaNutricionista pela PUC-Camp. Especialista em Nutrio Clnica Funcional pela VP Consultoria Nutricional e em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE. Ps-graduanda em Nutrio Clnica Humana do IMeN. Nutricionista da Home Doctor (Vale do Paraba).

fabiana simomura (Coordenadora do Grupo de Tratamento)Nutricionista. Ttulo de Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE e em Nutrio Clnica pela Asbran e pelo Ganep. Ps-graduanda em Gerontologia da SBIBAE.


Relatoria

XV

ftima lago alviteFonoaudiloga. Ps-graduanda em Fonoaudiologia Hospitalar. Fonoaudiloga da 24 e 25 Enfermarias de Neurologia do Servio do Professor Srgio A. P. Novis da Santa Casa da Misericrdia do Estado do Rio

de Janeiro.

iara micheline pereira CorreaEnfermeira do Hospital So Luiz. Especialista em Gerenciamento da Assistncia de Enfermagem. Jos roberto oliveira sousaMdico. Especialista em Auditoria de Sistemas de Sade, em Clnica Mdica e em Geriatria pelo Hospital Santo Antnio. Mdico da Sesab e da Internao Domiciliar do Hospital Santo Antnio de Geriatria e do Vital Care.

lica arakawa-suguenoFonoaudiloga Clnica. Fonoaudiloga do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do HCFMUSP. Doutora em Cincias pela FMUSP. Coordenadora do Comit de Fononcologia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). lillian de Carla santanna macedoNutricionista pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Nutrio Humana Aplicada Prtica Clnica pelo IMeN e em Terapia

Nutricional pela SBNPE. Colaboradora da Disciplina de Terapia Nutricional do IMeN. Membro da EMTN do HCor-SP.

luisiana lins lamourNutricionista. Especialista em Alimentao Institucional pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Nutricionista do Hospital Baro de Lucena, do Instituto de Geriatria e Gerontologia de Pernambuco.



XVI

maria Cristina Borges de oliveiraFonoaudiloga. Coordenadora de Fonoaudiologia em Unidade de Terapia Intensiva do Adulto do Hospital So Luiz. Naira Cristina malaquias guimaresFonoaudiloga pela Universidade Jos do Rosrio Vellano (Unifenas),

MG. Especialista em Disfagia Neonatal e em Lactentes com Enfoque Terico e Prtico pela Maternidade de Campinas, SP e em Motricidade Orofacial com Enfoque em Disfagia e no mbito Hospitalar pelo Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica (Cefac-BH). Membro da Equipe de Fonoaudiologia (HMD FONO) do Centro de Terapia Intensiva Adulto/Geral do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG. Atendimento Home Care (domiciliar) com enfoque em Disfagia na cidade de Belo Horizonte, MG.

patrcia amante de oliveira soares (Coordenadora do Grupo de Avaliao)Mdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Especialista em Nutrologia pela Abran e em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE. Presidente da Sopanpe. Membro da Cmara Tcnica de Nutrologia do Cremesp. Geriatra do HCor-SP e do CRI-ZN. Responsvel pela Equipe Multidisciplinar de

Terapia Nutricional do Hospital Bandeirantes de So Paulo. Mdica do IMeN.

rosa maria gaudioso CelanoMdica. Especialista em Nutrio Clnica pelo Ganep e pela USP, em Nutrologia pela Abran e em Nutrio Parenteral e Enteral pela SBNPE. Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Coordenadora da EMTN do Hospital Regional do Vale do Paraba e

do Hospital So Lucas de Taubat.

rose anne gonalves linsNutricionista. Especialista em Nutrio Clnica pela UFPE e em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP-Fiocruz). Nutricionista do Hospital da Restaurao de


Relatoria

XVII

Recife, PE, do Pronto-socorro Cardiolgico de Pernambuco (Procape) e do

Conviver Geritrico de Recife, PE.

talita hatsumi Yamatto (Coordenadora do Grupo de Triagem)Nutricionista. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Unifesp.

Colaboradores

Jos mrio t machadoMdico. Especialista em Geriatria pela SBGG. Hospital Universitrio Cajuru da PUC-PR Servio de Geriatria.

maria do Carmo lencastre linsMdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Mdica do Instituto de Geriatria e Gerontologia de Pernambuco e do Real Hospital Portugus de Beneficncia

em Pernambuco.

silmara rodrigues machadoMBA em Alimentao pelo Grupo Latino-americano Colgio Brasileiro

de Estudos Sistmicos (CBES). Hospital Srio-Libans Servio de

Gerontologia.

venceslau antnio CoelhoMdico. Especialista em Geriatria pela SBGG. Hospital Srio-Libans.



XVIII

Nutricionistas e fonoaudilogos

E s p E c i a l i s ta s E m G E r o n t o l o G i a p E l a sBGG

Adriana Keller Coelho (Nutricionista)Adriane Ribeiro Teixeira (Fonoaudiloga)

Ana Paula de Oliveira Marques (Nutricionista)Andrea Greco (Fonoaudiloga)Andria Vide (Fonoaudiloga) Beatrice F. S. Carvalho (Nutricionista) Clarice Cavalero Nebuloni (Nutricionista) Elaine Palinkas Sanches (Fonoaudiloga)Elci Almeida Fernandes (Nutricionista)Erica de Arajo B. Couto (Fonoaudiloga)Evie Mandelbaum Garcia (Nutricionista)Heloisa Sawada Suzuki (Fonoaudiloga)Juliana Paula Venites (Fonoaudiloga)Luciane Teixeira Soares (Fonoaudiloga)Lucy Aintablian Tchakmakian (Nutricionista)Maria de Ftima Nunes Marucci (Nutricionista)Marlene M. A. Scheid (Nutricionista)Myrian Najas (Nutricionista)Sandra Regina Gomes (Fonoaudiloga)

Talita Hatsumi Yamatto (Nutricionista)Tereza Bilton (Fonoaudiloga) Tlia Fernanda Meira Garcia (Fonoaudiloga)Vera Silvia Frangella (Nutricionista)


Relatoria

XIX

lista de quadros

Quadro 1. Atribuies dos profissionais recomendveis para triagem de idosos com risco nutricional e de disfagia.Quadro 2. Fatores de risco para disfagia a serem investigados na triagem.Quadro 3. Identificao de risco de disfagia em idosos.Quadro 4. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia.Quadro 5. Situaes limitantes para a aplicao da MNA, questes relacionadas e sugestes de aplicabilidade.Quadro 6. Classificao da VPP.Quadro 7. Pontos de corte para o IMC adotados para idosos.Quadro 8. Anlise crtica descritiva dos padres de referncia para a interpretao de medidas antropomtricas em idosos.Quadro 9. Fora de preenso manual (mdia ponderada e desvio-padro) segundo dependncia ou no nas atividades bsicas da vida diria (ABVD), IMC e sexo.Quadro 10. Principais caractersticas a serem avaliadas na dieta do idoso.Quadro 11. Principais marcadores bioqumicos do estado nutricional avaliados em idosos hospitalizados.Quadro 12. Evidncias da avaliao do estado nutricional e da disfagia.Quadro 13. DRI para indivduos, segundo a Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos.Quadro 14. Caractersticas da dieta e graus de disfagia.Quadro 15. Consistncias dos lquidos.Quadro 16. Recomendaes e graus de evidncia da TNO e TNE em idosos.Quadro 17. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia.

lista de figuras

Figura 1. Algoritmo para triagem de risco nutricional e de disfagia em idosos e indicao de avaliao especfica com profissional.Figura 2. Miniavaliao nutricional (MNA).Figura 3. MNA resumida.Figura 4. Fluxograma de avaliao de TN dependendo do grau de disfagia.Figura 5. Critrios para reintroduo da alimentao via oral.


1Introduo

EnvElhEcEr significa convivEr com alteraes prprias da idade. Em mui-tos casos, porm, somam-se a essas alteraes diferentes caractersticas liga-das a determinadas doenas, ao que se chama senilidade. Esta, por sua vez, tem se tornado cada vez mais frequente, em razo do aumento da sobre vida da populao, permitindo que se perceba o aumento da populao idosa mundial. Esses fatores esto muito relacionados aos avanos da medicina no tratamento das doenas infecciosas e no controle das doenas crnicas e aos fatores sociais, ambientais e econmicos. No Brasil, a realidade no dife-rente, e os dados populacionais demonstram taxas crescentes no percentual dessa populao, alm de um aumento ainda maior entre a populao mais idosa, ou seja, acima de 80 anos de idade.1,2

Assim, deve-se estar preparado para o atendimento dessa populao e habituado s doenas mais prevalentes e a seu controle. Os idosos adoecem mais, e aqueles com mais de 75 anos de idade tm de conviver, em mdia, com 3,5 doenas crnicas. Isso somado ao fato de mudanas fisiolgicas traduzirem menor reserva funcional e equilbrio instvel, tornando o idoso mais vulnervel ao descontrole dessas doenas diante do estresse e das de-mandas orgnicas facilmente transponveis em outras fases da vida.3

Muitas doenas crnicas tm sua prevalncia aumentada nessa faixa etria. Saber control-las ou mesmo as evitar faz parte da abordagem para elevar a qualidade de vida e atingir o envelhecimento saudvel. Para tanto, esto disponveis ferramentas que auxiliam e orientam o profissional de sa-de quanto s caractersticas dessa populao. Uma delas a avaliao geri-

Consenso Brasileiro (1_introducao).indd 1 15.07.10 16:28:18


2

trica ampla (AGA), que promove a abordagem diagnstica multifacetada dos problemas fsicos, psicolgicos e funcionais, focalizando a preservao e/ou a recuperao funcional, e traz o conceito da promoo de vida saudvel para o idoso. usualmente interdisciplinar e facilita a comunicao entre os membros da equipe, bem como a comparao evolutiva.

Na avaliao clnica, existem peculiaridades da anamnese, como o inter-rogatrio sobre diversos aparelhos, nos quais possvel detectar alteraes pouco valorizadas pelo paciente e seus familiares, e sobre a histria medi-camentosa, tendo em vista que um efeito adverso pode ser a causa de um problema atual. Peculiaridades no exame fsico tambm trazem detalhes das alteraes fsicas decorrentes do envelhecimento normal, como alteraes da pele e das mucosas, da presso arterial, das funes cardacas, pulmo-nares e intestinais e da circulao. Referem-se avaliao funcional, tam-bm, as atividades bsicas da vida diria, fundamentais para a manuteno da independncia, e as atividades instrumentais da vida diria, nas quais se observam, alm da independncia, as atividades na comunidade. Outro ponto de avaliao a marcha e o equilbrio, sendo que, para todos esses aspectos, existem escalas que auxiliam na identificao de deficincias e na

comparao dos avanos teraputicos. Sade mental e fatores socioambien-tais tambm so importantes reas a serem avaliadas, podendo-se detectar doenas como depresso, dficits cognitivos e disfunes sociais, que podem

propiciar o aparecimento de alteraes temporrias e definitivas prejudiciais

sade do idoso.4

Estudos que usaram a AGA identificaram pacientes com maior risco de

desenvolver morbidades. Assim, sabe-se que, dentro dessa faixa etria, exis-tem fatores que aumentam o risco de adoecer, como idade (acima de 80 anos), residir sozinho (solteiros e vivos), isolar-se socialmente, apresentar

incapacidades moderadas ou graves ou viver com outro idoso com tais inca-pacidades, recursos econmicos limitados e at residir em casas de repouso.5 Com base na histria clnica, o paciente poder ser submetido avaliao mais acurada ou a exames complementares especficos.

Outros desafios permeiam a avaliao clnica do idoso, j que sintomas ou

dficits, como dor, fadiga, transtornos do sono e da marcha, tontura, dficits


3Introduo

sensoriais, entre outros, podem estar presentes sem significar doenas, como

resultado do acmulo de fatores orgnicos, psicolgicos, ambientais e sociais.

O paciente ou mesmo seus familiares podem atribuir determinados sinais, como engasgos, quedas ou esquecimentos, ao processo normal de envelheci-mento, podendo no ser citados espontaneamente na anamnese. Por isso, a avaliao deve ser feita por um profissional experiente que pergunte sobre as

principais alteraes comuns a essa faixa etria. Envelhecimento ativo, confor-to e funcionalidade so as verdadeiras metas de sade para essa populao.4,5

Outro componente importante da avaliao geritrica a avaliao do estado nutricional. Idosos em comunidade apresentam maior ocorrncia de obesidade, enquanto os hospitalizados e institucionalizados tm maior des-nutrio, o que est fortemente relacionado s maiores taxas de mortalidade e ao retardo na reabilitao gerontolgica. A desnutrio proteico-calrica comum, mas tem varivel prevalncia de 1 a 15% em pacientes da comuni-dade, 25 a 65% em pacientes institucionalizados sem doenas agudas e 35 a 65% em pacientes internados.6

A prevalncia de idosos desnutridos ou em risco de desnutrio muito varivel nas diferentes publicaes, atrelada aos critrios adotados em cada estudo. Thomas et al. observaram prevalncia de 91,3% entre idosos desnutri-dos e com risco nutricional, com base na Miniavaliao Nutricional (MNA), em um grupo de 847 idosos hospitalizados nos Estados Unidos. No cenrio brasileiro, um estudo com mesmo desenho metodolgico detectou prevaln-cia de 90,6% e, no ambiente de instituio de longa permanncia para idosos (ILPI), 78,7%. Coelho encontrou proporo de 54,7% desnutridos, adotando o ndice de massa corprea (IMC) para avaliar 197 idosos hospitalizados na Unidade de Geriatria do Hospital dos Servidores de Minas Gerais.7-10

A frequncia de internao elevada. Cerca de 2/3 dos leitos de hospitais gerais so ocupados por idosos com 65 anos ou mais, sendo que aqueles com idade superior a 75 anos tm sua permanncia mais prolongada.11 Para a po-pulao idosa brasileira, 70% das indicaes de internao de idosos so para o tratamento de condio aguda ou da exacerbao de alguma afeco crni-ca, seguidas de 15% para avaliao diagnstica, 10% para cuidados paliativos e 5% para procedimentos cirrgicos eletivos. Dentre as condies agudas, as



4

infeces de foco urinrio e pulmonar so as principais, responsveis por cer-ca de 55% dessas internaes. Quadros de delirium hipoativo, com rebaixa-mento do nvel de conscincia, so responsveis por 19% das internaes.12

Rypkema et al. demonstraram que a abordagem interdisciplinar e preco-ce pode ser efetiva na reduo da desnutrio e das infeces hospitalares relacionadas, alm de ser economicamente vivel, uma vez que a abordagem reduz o nmero de infeces.13

No Brasil, idosos hospitalizados representam custo maior e evoluo cl-nica mais complicada, alm de maiores taxas de mortalidade e comprome-timento funcional e cognitivo, agravando os problemas sociais no momento da alta e potencializando os riscos para o desenvolvimento da sndrome da fragilidade. Esses custos aumentam exponencialmente com a faixa etria (IBGE, 2000) e a presena de desnutrio, que est fortemente associada a maior tempo de internao, mais comorbidades, como as infeces e as lceras por presso, aumento do nmero de antibiticos e da mortalidade.

Nesses casos, os planos diagnsticos e teraputicos so norteados individual-mente, priorizando a manuteno ou o resgate da capacidade funcional.14

Sndromes geritricas como delirium, instabilidade ou quedas, lceras por presso, incontinncias e doenas neuropsiquitricas, por exemplo, aci-dentes vasculares cerebrais, demncias, depresso e doena de Parkinson, podem se sobrepor e piorar as incapacidades.15

Estudos epidemiolgicos mostram que, no Brasil, mais da metade das pessoas com idade superior a 60 anos possui dois ou mais fatores de risco para o desenvolvimento de comorbidades. Dentre as doenas mais prevalen-tes, esto as cardiovasculares que agravam a morbidade e a mortalidade.

A principal causa de morte no Brasil, o acidente vascular enceflico (AVE), tem como complicao mais frequente a disfagia, seja em sua fase aguda ou de recuperao.16-7 Outras doenas podem cursar com disfagia, como Parkin-son, diabetes e Alzheimer, em suas fases moderada e avanada, sendo, por-tanto, um sintoma importante a se considerar tanto na avaliao quanto no acompanhamento.18

Disfagia qualquer dificuldade na efetiva conduo do alimento da boca

at o estmago por meio das fases inter-relacionadas, comandadas por um


5Introduo

complexo mecanismo neuromotor. um sintoma que deve ser abordado interdisciplinarmente por mdicos, fonoaudilogos, nutricionistas e enfer-meiros, uma vez que cada profissional contribui de forma interdependente

para a melhora do paciente. A disfagia pode levar desnutrio e desidra-tao por inadequao diettica e em razo da consistncia dos alimentos. Na tentativa de se adaptar ao sintoma, o paciente altera a consistncia dos alimentos e/ou das preparaes acrescentando maior quantidade de gua, reduzindo, assim, o valor calrico total. Com a dificuldade para deglutir l-quidos finos, inclusive saliva, que requerem coordenao e controle, ocorre

o aumento do risco de pneumonia aspirativa,19 sendo a avaliao precoce fundamental para minimizar ou mesmo evitar intercorrncias clnicas. O profissional nutricionista tem importante papel no acompanhamento desses

pacientes, uma vez que realiza a adequao das necessidades calricas in-gesto e consistncia adequada a cada caso.20

A prevalncia de disfagia tambm pode aumentar aps a internao, como observado por Garcia et al., que avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalncia de disfagia menor no momento da internao com-parada a 1 ms de hospitalizao. Os fatores mais associados disfuno foram idade, demncia e AVE.21

A aspirao silente um achado frequente que pode ocasionar reduzido nmero de diagnsticos se forem utilizados apenas mtodos de baixa sen-sibilidade, sendo a videofluoroscopia fundamental no diagnstico.22 A inci-dncia de disfagia em estudo populacional de acompanhamento de 1 ano com pacientes internados por AVE foi de 76,5% quando avaliados clinica-mente. Todavia, esse percentual elevou-se para 91% quando a avaliao foi realizada por videofluoroscopia.17

importante salientar que nem sempre o paciente internado por uma doen a neurolgica, como o AVE, apresenta inicialmente desnutrio. Contu-do, em virtude da alta prevalncia de disfagia, que associada a esse quadro, a presena de desnutrio frequente, o que torna sua preveno importante.23

A perda de peso involuntria deve desencadear investigaes sobre a gran-de associao que ocorre entre elas. Assim, esse consenso tem como objeti-vo identificar precocemente os idosos hospitalizados com risco de disfagia e



6

desnutrio, sistematizar a avaliao fonoaudiolgica e nutricional e indicar o tratamento adequado, por meio da abordagem interdisciplinar, durante o perodo de internao e aps a alta hospitalar.


7Triagem de Risco Nutricional e Disfagia

O idOsO cOm risco nutricional e de disfagia configura o perfil tipicamente encontrado no ambiente hospitalar, em instituies de longa permanncia

para idosos, ou nos casos de idosos cronicamente enfermos em assistncia

domiciliria.7,10,24-5

A desnutrio e a disfagia em idosos so frequente e erroneamente igno-

radas, sendo associadas ao processo da senescncia, postergando interven-

es. Dessa forma, as avaliaes nutricional e de disfagia so fundamentais

na avaliao geritrica.26-7

A identificao desse pblico de forma precoce, por meio de instrumen-

tos de fcil aplicabilidade e altas especificidade e sensibilidade, um grande

desafio, considerando-se a ausncia de diretrizes concretas para a populao

brasileira e o panorama atual dos servios de sade, muitas vezes limitado

em nmero de profissionais, recursos e formao especfica da equipe.

A triagem, diferentemente da avaliao, considerada um processo de

identificao das caractersticas associadas ao risco de desnutrio e disfagia,

diferenciando indivduos em risco daqueles com comprometimento estabeleci-

do. Assim, a triagem promove a determinao de prioridades de assistncia.28

A triagem para avaliao de risco nutricional e de disfagia visa a transpor

e otimizar o modelo da avaliao geritrica ampla (AGA) na determinao

desses riscos, porque a AGA consiste em ampla avaliao que geralmente

realizada pelo mdico, sob enfoque interdisciplinar, compreendendo um

processo diagnstico multidimensional e ramificando-se em domnios ava-

liados por meio de protocolos especficos.29

Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 7 15.07.10 16:28:43


8

Equipe para t r iagemConsiderando-se a assistncia aos idosos com risco nutricional e de dis-

fagia e partindo-se da premissa de que muitos necessitaro de terapia nutri-

cional enteral (TNE), terapia nutricional parenteral (TNP/NPT nutrition

parenteral therapy) ou terapia nutricional oral (TNO), considerou-se a RDC n.

63, de 6 de julho de 2000 (Regulamento Tcnico que fixa os requisitos mni-

mos para TNE) como base para a determinao da equipe assistencial.30

A equipe profissional recomendvel para aplicao da triagem deve ser

composta por nutricionista, mdico, enfermeiro e fonoaudilogo, como mos-

tra o Quadro 1.

Quadro 1. Atribuies dos profissionais recomendveis para triagem de idosos com risco

nutricional e de disfagia.

Profissionais Atribuies

Mdico(a) Realizar AGA e acompanhar clinicamente os idosos*

Nutricionista Aplicar triagem de risco nutricional*

Fonoaudilogo(a) Aplicar triagem de risco de disfagia*

Enfermeiro(a) Realizar triagem gerontolgica,** com avaliao de

riscos, focando risco nutricional e de disfagia** Adaptado de RDC n. 63, de 6 de julho de 2000.

** A triagem gerontolgica de enfermagem deve ser realizada avaliando os seguintes domnios: exames fsico

e clnico, risco para lcera por presso e quedas, hbitos de vida, vacinas, alergias, acuidade visual e auditiva,

padres de higiene e de eliminaes e condio nutricional.31

Equipe mnimaDiante da complexidade do processo de envelhecimento e das diferentes

realidades encontradas, em que limitaes de recursos indisponibilizam a

composio de equipes com todos os profissionais recomendveis, a defini-

o de uma equipe mnima torna-se essencial para a aplicabilidade das dire-

trizes deste consenso.

Sugere-se que essa equipe seja representada por enfermeiro e/ou mdico

na etapa de triagem de risco de disfagia e desnutrio, principalmente por

serem profissionais sempre integrantes das equipes de sade e que possuem,


Triagem de Risco Nutricional e Disfagia

9

na maioria das vezes, uma rotina de maior contato com o idoso, facilitando a

aplicao dos instrumentos de triagem e a identificao de sinais de risco.32

Estudo conduzido por Weinhardt et al. evidenciou que a triagem de dis-

fagia realizada beira do leito por fonoaudilogos e enfermeiros apresentou

boa acurcia e concordncia, denotando a qualidade da triagem realizada

pelo enfermeiro.33 O enfermeiro e/ou o mdico, como profissionais referen-

ciais para triagem, atendem tambm a otimizao de custos relacionados

equipe assistencial e qualidade da comunicao da equipe.

Figura 1. Algoritmo para triagem de risco nutricional e de disfagia em idosos e indicao de

avaliao especfica com profissional.

Instrumentos para t r iagemA utilizao de instrumentos ou questes relacionadas avaliao de risco

nutricional e de disfagia torna-se necessria para a sistematizao da avalia-o de risco, uma vez que os idosos so assistidos por uma equipe multi e/ou

interdisciplinar, uniformizando os critrios.

A opo deve estar voltada para instrumentos validados, de fcil aplica-

o, sensveis e especficos para essa populao.

Risco nutricionalA triagem nutricional realizada de forma precoce (em at 48 horas da admis-

so), com o objetivo de identificar o risco nutricional, o primeiro passo para a

NutricionistaAVALIAO ESPECFICA

(ver item Avaliao nutricional)

FonoaudilogoAVALIAO ESPECFICA

(ver item Avaliao fonoaudiolgica)

Indicao para avaliao especfica conforme identificao de risco nutricional e de disfagia

Enfermeiro e/oumdico

TRIAGEM(ver item Instrumentos para triagem)



10

assistncia nutricional e para a preveno de complicaes relacionadas de-

pleo das reservas corpreas, baseada no sistema de vigilncia nutricional.34-5

Diversos fatores so considerados sinais de risco para desnutrio, exigin-

do instrumentos com abordagem multifatorial representados pela aplicao

de vrios mtodos, o que resulta em instrumentos pouco prticos e viveis.36 Assim, para atender a necessidade da identificao de risco nutricional em

idosos e sua complexidade de forma simples e aplicvel, Guigoz et al. pu-

blicaram a Miniavaliao Nutricional (MNA), um questionrio composto

por 18 questes, subdividido em quatro domnios: antropometria, diettica,

avaliao global e autoavaliao (Figura 2). Cada questo possui um valor

numrico que varia de 0 a 3 e contribui para o escore final, que atinge pon-

tuao mxima de 30. A interpretao baseada no escore total e, quando a

MNA menor que 17, representa desnutrio; entre 17 e 23,5, risco nutri-

cional; e maior ou igual a 24, eutrofia.37

Figura 2. Miniavaliao Nutricional (MNA).

Miniavaliao Nutricional MNA

:ataD:oxeSNome:

Nmero de Identificao::)mc( arutlA Peso Atual (kg)::edadI

ControleA Ingesto de alimentos diminuiu nos ltimos 3 meses devido falta de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigao ou deglutio?

0 = perda de apetite severa1 = perda de apetite moderada2 = nenhuma perda de apetite

B Perda de peso nos ltimos 3 meses0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras)1 = no sabe 2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras)3 = nenhuma perda de peso

C Mobilidade0 = preso cama ou cadeira1 = pode sair da cama/cadeira, mas no sai2 = sai

D Sofreu estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos 3 meses

0 = sim 2 = no

E Problemas neuropsicolgicos0 = demncia severa ou depresso1 = demncia leve2 = sem problemas psicolgicos

F ndice de Massa Corporal (IMC) (peso em kg) (altura em m2)0 = IMC menor do que 191 = IMC 19 at menos do que 212 = IMC 21 at menos do que 233 = IMC 23 ou maior

J Quantas refeies completas o paciente faz diariamente?0 = 1 refeio1 = 2 refeies2 = 3 refeies

K Selecionar os marcadores de consumo para ingesto de protenas Pelo menos uma poro de produtos lcteos por dia

(leite, queijo, iogurte) sim no Duas ou mais pores de leguminosas

ou ovos por semana sim no Carne, peixe ou frango

onmistodo dia0,0 = se 0 ou 1 sim0,5 = se 2 sim1,0 = se 3 sim

L Consome duas ou mais pores de frutas, verduras ou legumespor dia?0 = no 1 = sim

M Qual a quantidade de lquido (gua, suco, caf, ch, leite)consumida por dia?0,0 = menos de 3 xcaras0,5 = 3 a 5 xcaras1,0 = mais de 5 xcaras

N Modo de se alimentao0 = no consegue se alimentar sem ajuda1 = alimenta-se com alguma dificuldade2 = alimenta-se sem problemas

O Ponto de vista pessoal da condio nutricional0 = v-se desnutrido1 = no tem certeza de sua condio nutricional2 = v-se sem problemas nutricionais

P Em comparao com outras pessoas da mesma idade,como o paciente avalia sua condio de sade?0,0 = no to boa0,5 = no sabe1,0 = to boa quanto2,0 = melhor

Q Circunferncia braquial (CB) em cm0,0 = CB menor do que 210,5 = CB 21 a 221,0 = CB 22 ou maior

R Circunferncia da panturrilha (CP) em cm0 = CP menor do que 31 1 = CP 31 ou maior

Ref.: Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J. Nut Health Aging 2006;10:456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice Developing the Short Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutri Health Aging 2006;10:466-487.

Nestl, 1994. Reviso 2006. N67200 12/99 10MPara mais informaes:www.mna-elderly.com

G Vive independentemente(no em uma clnica ou hospital)0 = no 1 = sim

H Toma mais de 3 medicamentos receitados por dia0 = sim 1 = no

I Escaras ou lceras cutneas0 = sim 1 = no

Escore de controle (subtotal mximo 14 pontos)

12 pontos ou mais Normal - fora de risco - no precisade avaliao completa

11 pontos ou menos Possvel desnutriocontinuar a avaliao

Avaliao

,

,

,

,

Avaliao (mximo 16 pontos)Escore do controleAvaliao total (mximo 30 pontos)

,

,

Escore do Indicador de Desnutriode 17 a 23,5 pontos Risco de desnutrio

Menos de 17 pontos Desnutrio

Completar a avaliao preenchendo as caixas com os nmeros apropriados.Somar os nmeros para a avaliao. Se o escore for 11 ou menos, continuar com a avaliao para obter um Escore do Indicador de Desnutrio.



11

A MNA no exige uma equipe especializada para sua aplicao, podendo ser realizada por qualquer profissional treinado.38 um teste simples e no

invasivo, fcil de ser aplicado (cerca de 10 a 15 min), no oneroso, altamente

especfico (98%) e sensvel (96%) e com boa reprodutibilidade.24,35

A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) preconiza a

MNA como instrumento prefervel para triagem de idosos, principalmente idosos

frgeis, em razo da sensibilidade e da precocidade para deteco de risco nutricio-

nal, contemplando questes que afetam diretamente as reservas corpreas desse

pblico e so frequentemente observadas, como funcionalidade e cognio.39 Re-

comendao semelhante realizada pela Associao Internacional de Gerontolo-

gia (IAG) e pela Academia Internacional de Nutrio e Envelhecimento (IANA).40

Em comparao com outros instrumentos de triagem nutricional, a MNA mostra-se mais sensvel para triagem de idosos e usada amplamente em

todo o mundo, vinculada a centenas de trabalhos publicados, alm de estar

disponvel em mais de 20 idiomas.40

A simplificao do processo de triagem de risco nutricional pode acon-

tecer por meio da aplicao da forma resumida da MAN (MNA-SF short

form), composta por seis questes que correspondem parte inicial do ins-

trumento, sendo esses itens de maior sensibilidade para a deteco da condi-

o de risco nutricional em idosos (Figura 3).

A MNA foi revisada e validada, em 2009, por Kaiser et al., que propem

a utilizao da circunferncia da panturrilha em substituio ao IMC, quan-

do este no estiver disponvel, mantendo os mesmos resultados (MNA-SF

revised).41-2 A MNA resumida possui sua aplicabilidade em apenas 4 min,40

e a pontuao mxima a ser atingida 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso normal, sendo desnecessria a aplicao de todo o ques-

tionrio. Para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve-se considerar

a possibilidade de desnutrio e, portanto, o questionrio deve ser continua-

do, j podendo caracterizar o processo de avaliao nutricional.43

Para triagem de risco nutricional, o consenso recomenda a aplicao,

pelo enfermeiro, da MNA resumida, garantindo a identificao dos idosos

em risco e a possibilidade de indicao quando o escore for menor ou igual a

12 para avaliao especfica com nutricionista.



12

Risco de disfagiaA deteco do risco de disfagia multiprofissional e pode ter como pilar a

identificao de alguns componentes, como:

doena de base, antecedentes e comorbidades;

sinais clnicos de aspirao;

complicaes pulmonares;

funcionalidade da alimentao.

Vale ressaltar que a literatura no dispe de instrumentos especficos e

validados para a populao brasileira na triagem de risco de disfagia em ido-

sos, de modo que a utilizao dos critrios clnicos deve ser adotada como

referencial.

Figura 3. MNA resumida.

Miniavaliao Nutricional MNA Verso Reduzida

Completar a avaliao, preenchendo as caixas com os nmeros adequados. Some os nmeros para obter o escore final de triagem.

SE O CLCULO DO IMC NO FOR POSSVEL, SUBSTITUIR A QUESTO F1 PELA F2. NO PREENCHA A QUESTO F2 SE A QUESTO F1 J TIVER SIDO COMPLETADA.

F2 Circunferncia da Panturrilha (CP) em cm 0 = CP menor que 31 3 = CP maior ou igual a 31

Escore de Triagem (mximo. 14 pontos)

12-14 pontos: estado nutricional normal 8-11 pontos: sob risco de desnutrio 0-7 pontos: desnutrido

A Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?

0 = diminuio severa da ingesta 1 = diminuio moderada da ingesta 2 = sem diminuio da ingesta

B Perda de peso nos ltimos 3 meses 0 = superior a trs quilos 1 = no sabe informar 2 = entre um e trs quilos 3 = sem perda de peso

C Mobilidade 0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas 1 = deambula mas no capaz de sair de casa 2 = normal

D Passou por algum estresse psicololgico ou doena aguda nos ltimos trs meses? 0 = sim 2 = no

E Problemas neuropsicolgicos 0 = demncia ou depresso graves 1 = demncia leve 2 = sem problemas psicolgicos

F1 ndice de Massa Corporal (IMC = peso [kg] / estatura [m2]) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23

Triagem

:emoN :emonerboS

Sexo: Idade: Peso, kg: Altura, cm: Data:

Para uma avaliao mais detalhada, preencha a verso completa no MAN, que est disponvel no www.mna-elderly.com Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465.

Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487. Socit des Produits Nestl, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners Nestl, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M Para maiores informaes: www.mna-elderly.com



13

Os profissionais da equipe mnima podem identificar situaes de risco

para disfagia por meio da checagem de critrios de risco, sem necessariamen-

te oferecer alimentos. No Quadro 2, encontram-se descritos esses critrios.

Quadro 2. Fatores de risco para disfagia a serem investigados na triagem.

Fatores de risco Relao com aumento de risco

Doenas de base, antecedentes e

comorbidades

Disfagia neurognica: AVE, TCE, doena de Parkinson,

demncias, ELA, EM, tumores do SNC, distrofias musculares,

miastenia grave, polineuropatia do doente crtico44-54

Disfagia mecnica: cirurgias e ferimento por arma de fogo em

regio de cabea e pescoo, cirurgias e ostefito cervical55

Demais condies clnicas: IOT, TQT, rebaixamento do nvel de

conscincia, delirium56

Comorbidades: DPOC, DRGE

Presena de sinais clnicos de

aspirao durante e aps as

refeies57

Tosse60-5

Engasgo59

Voz molhada47,54,58-61

Dispneia54

Ocorrncia de complicaes

pulmonares

Investigar a ocorrncia de episdios de pneumonia e a

relao com disfagia45-6,48,66,67,83-9

Funcionalidade da alimentao Dependncia motora para alimentao: utilizao de

utenslios modificados e ajuda para alimentao67

Tempo de refeio: maior ou igual a 30 a 40 min68-70

Mudana de consistncia alimentar: involuo da

consistncia71-81

Perda de peso Investigar se houve perda de peso no programada nos

ltimos 3 meses54-5,63,82

AVE: acidente vascular enceflico; TCE: traumatismo cranioenceflico; ELA: esclerose lateral amiotrfica;

EM: esclerose mltipla; SNC: sistema nervoso central; IOT: intubao orotraqueal; TQT: traqueostomia;

DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; DRGE: doena do refluxo gastroesofgico.

A indicao da presena de risco de disfagia consolidada por meio da

identificao de um ou mais critrios maiores ou dois critrios menores,

como mostra o Quadro 3.



14

Quadro 3. Identificao de risco de disfagia em idosos.

Critrios Sinais de risco para disfagia

Nmero de

critrios para

caracterizar

risco

Indicao

para avaliao

fonoaudiolgica

(nmero

de critrios

presentes)

Critrios

maiores

Doenas de base, antecedentes e

comorbidades Presena de sinais clnicos de aspirao Ocorrncias de complicaes pulmonares

Presena de 1

ou mais

Critrios

menores

Funcionalidade da alimentao Perda de peso

Presena de 2

ou mais

A identificao precoce do estado nutricional e a subsequente interveno

em idosos disfgicos podem amenizar os efeitos deletrios da desnutrio,

necessitando da atuao conjunta de mdicos, nutricionistas e fonoaudilo-

gos, para que as dificuldades presentes sejam sanadas, prevenindo o apareci-

mento de outras alteraes e garantindo um envelhecimento ativo.90

No Quadro 4, so destacadas as evidncias da triagem de risco nutricio-

nal e de disfagia recomendadas neste consenso.

Quadro 4. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia.

Recomendaes Evidncia Localizao

Profissionais

Enfermeiro e/ou mdico so os profissionais

responsveis pela triagem nutricional e de disfagia

C Equipe para

triagem

Equipe mnima

Instrumento

de triagem

Nutricional: MNA-SF revised B Risco

nutricional

Disfagia: identificao de critrios de risco maiores

e menores

C Risco de

disfagia


15

Avaliao

A sistemAtizAO da assistncia nutricional e fonoaudiolgica a idosos hos-

pitalizados, determinando critrios e tcnicas a serem utilizados, concretiza

a estruturao de protocolos de avaliao que objetivam padronizar e viabi-

lizar o processo, visando a diagnosticar o estado nutricional e a presena de

disfagia.

A seguir, sero descritas as avaliaes nutricional e fonoaudiolgica que devero ser realizadas conforme a deteco de riscos de desnutrio e disfa-

gia, por meio do processo de triagem executado pela equipe mnima.

Avaliao fonoaudiolgicaA avaliao clnica estrutural consiste no exame fsico da cavidade oral,

da faringe e da laringe e na verificao da mobilidade e da tonicidade das

estruturas envolvidas na deglutio. Na avaliao funcional, observa-se a in-

gesto de diferentes consistncias alimentares, em pequenas quantidades,

como lquidos finos, lquidos espessados, pastosos/purs, pastosos/pedaos

moles, slidos macios e secos.

Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clni-

ca, como ausculta cervical e oximetria de pulso. Na ausculta cervical, coloca-

se o estetoscpio em um dos lados da cartilagem tireoide e auscultam-se os

sons de passagem do ar e da deglutio. A oximetria de pulso mede a satu-

rao de oxignio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no monitora-

mento de pacientes que dessaturam oxignio em consequncia da aspirao

laringotraqueal.



16

Diante da dvida clnica, o fonoaudilogo pode lanar mo de exames de

imagem para concluir seu diagnstico. Os principais exames utilizados so a

endoscopia e a videofluoroscopia da deglutio. Ainda que utilizada em menor

escala, a endoscopia da deglutio permite a avaliao da contenso do alimen-

to na cavidade oral, a presena de escape nasal, o fechamento velofarngeo, o

tempo da deglutio, a presena de penetrao e/ou a aspirao larngea. Com

o paciente sentado, procede-se, inicialmente, a fibronasofaringolaringoscopia

e, com o aparelho em posio de modo a visualizar a faringe e a laringe, so

oferecidos alimentos (coloridos artificialmente) com vrias consistncias: sli-

dos, lquidos e pastosos. O exame pode ser gravado para anlise posterior.

A videofluoroscopia da deglutio tem sido apontada como o exame de maior utilidade na investigao diagnstica da disfagia. Tal mtodo, quando

precedido de anamnese clnica adequada, consegue caracterizar convenien-

temente o grau de disfuno e, frequentemente, identificar a causa da ano-

malia com grande preciso. considerado o mtodo objetivo padro-ouro

standard, utilizado com maior frequncia. Alm de englobar os objetivos citados na endoscopia, realiza importante investigao da anatomia e da fisiologia esofgica. Utiliza-se um aparelho de escopia, podendo acomodar

o paciente sentado ou em p, em vistas anterior e lateral, e so oferecidos

alimentos com contraste de brio nas consistncias lquida, pastosa e slida.

Esse exame tambm pode ser gravado para anlise posterior.

Protocolo de avaliao clnica91-5

AVALIAO CLNICA DA DEGLUTIO

DATA: ____________

1. Informaes prvias Nvel de ateno ( ) Alerta ( ) Alterado Sinais vitais FC: ____ bpm (60 a 100 bpm) FR: ____ rpm (12 a 20 rpm) SPO2: ____ % (> 90%) Via de alimentao ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) SG ( ) S jejunal


17

Avaliao

Respirao ( ) Nasal ( ) Traqueal ( ) Cnula plstica n___ ( ) Oral ( ) Cnula plstica com balonete ( ) Metlica n __ ( ) VMNI ( ) Longa ( ) Mdia ( ) Curta ( ) VMI Ausculta cervical ( ) Sem possibilidade de avaliao motivo ___________ ( ) Presena de rudo na respirao ( ) Presena de rudo na emisso vocal ( ) Ndn Triagem vocal ( ) Soprosidade ( ) Voz molhada ( ) Tenso ( ) Aspereza ( ) Rouquido ( ) Hiponasal ( ) Hipernasal

VO: via oral; SNG: sonda nasogstrica; SNE: sonda nasoentrica; SG: sonda gstrica; S jejunal: sonda jejunal; VMNI: ventilao mecnica no invasiva; VMI: ventilao mecnica invasiva; FC: frequncia cardaca; FR: frequncia respiratria; SPO

2: satu-rao de oxignio; Ndn: nada digno de nota.

2. Avaliao dos rgos fonoarticulatrios OFA Lbios ( ) Realiza selamento ( ) No realiza selamento Lngua Mobilidade ( ) Protruso ( ) Retrao ( ) Elevao ( ) Depresso ( ) Lateralizao direita ( ) Lateralizao esquerda Sensibilidade Sabor: ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Amargo ( ) Azedo Temperatura: ( ) Quente ( ) Frio Ttil: Bochecha ( ) Suco ( ) Compresso ( ) Flacidez direita ( ) Flacidez esquerda ( ) Hipertonia direita ( ) Hipertonia esquerda Palato duro ( ) Ogival ( ) Prtese restauradora ( ) Ndn Palato mole Mobilidade: Queda ( ) Direita ( ) Esquerda Mobilidade: Desvio ( ) Direita ( ) Esquerda Mandbula Abertura de boca vertical ____ mm (entre ______ e _______) Lateralizao ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Rotao



18

( ) Desvio em repouso ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Desvio na abertura mxima ( ) Direita ( ) Esquerda Arcada Arcada superior Arcada inferior dentria ( ) Ausente ( ) Ausente ( ) Completa ( ) Completa ( ) Incompleta presentes ( ) Incompleta presentes (D/E) incisivos (D/E) caninos (D/E) incisivos (D/E) caninos (D/E) molares (D/E) molares ( ) Prtese tempo de uso ( ) Prtese tempo de uso ( ) Mal adaptada ( ) Mal adaptada ( ) Bem adaptada ( ) Bem adaptada ( ) MEC ( ) MEC ( ) BEC ( ) BEC Laringe Excurso larngea ( ) Satisfatria ( ) Reduzida Salivao ( ) Boca seca ( ) Secreo espessa ( ) Ndn Higiene oral ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

MEC: mal estado de conservao; BEC: bom estado de conservao.

3. Contraindicaes para o teste de deglutio com dieta( ) Nvel de alerta ateno mantida por pelo menos 15 min( ) Nvel de conscincia Glasgow abaixo de 13/14( ) Em dilise( ) Menos de 30 min de colocao de sonda nasoenteral( ) Mnimo de 48 horas aps extubao (para IOT por perodo maior do que 24 horas)( ) Instabilidade clnica

IOT: intubao orotraqueal.

4. Teste de deglutio com dieta de consistncia de nctar e mel

Eventos presentes Saliva Nctar MelEscape oralExcurso larngea reduzidaRefluxo nasalEngasgoPigarroTosseClareamento ps-defesaResduo oralVoz molhada


19

Avaliao

Ausculta cervical positivaBlue dye test positivoSPO2 (queda acima de 4%)Manobra de proteo +Manobra postural +Descrio de manobras utilizadas: Recuperao para saturao de base: ( ) Rpida ( ) LentaAlterao nos sinais vitais: FR: _______ FC: ________

5. Teste de deglutio com consistncias de pur, slido macio e lquido

Eventos presentes Pur Slido macio LquidoEscape oralExcurso larngea reduzidaRefluxo nasalEngasgoPigarroTosseClareamento ps-defesaResduo oralVoz molhadaAusculta cervical positivaBlue dye test positivoSPO2 (queda acima de 4%)

Manobra de proteo +Manobra postural +Descrio de manobras utilizadas: Recuperao para saturao de base: ( ) Rpida ( ) LentaAlterao nos sinais vitais: FR: _______ FC: ________

Observaes: ( ) Lacrimejamento( ) Fadiga( ) Suor( ) Sonolncia( ) Alterao nos batimentos cardacos( ) Alterao respiratria ( ) Ciclo ( ) Cianose ( ) Broncoespasmo



20

6. Diagnstico clnico( ) Deglutio normal( ) Deglutio funcional( ) Disfagia leve ( ) Disfagia moderada( ) Disfagia grave

7. Conduta imediataExames funcionais: Encaminhamentos:( ) Videoendoscopia da deglutio ( ) Terapia fonoaudiolgica( ) Videofluoroscopia da deglutio ( ) FisioterapiaOutros: ( ) Nutrio/nutrologia( ) Endoscopia digestiva alta ( ) Psicologia( ) Esofagograma ( ) Retorno ao mdico( ) Eletroneuromiografia de superfcie( ) Eletroneuromiografia profunda( ) Ressonncia magntica( ) ___________________

Protocolo de videofluoroscopia da deglutio96

DATA: ____________Momento do exame:Alimentao: ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) SG ( ) S jejunal Respirao: ( ) Cnula traqueal (tipo e nmero ___________)

1. Viso lateral

Fase preparatriaLquido fino Lquido

espessoPastoso SlidoMedida Contnuo

Incontinncia oralAlterao na formao do boloPenetrao prviaAspirao prviaAspirao silente

Fase oralLquido fino Lquido


Atraso no incio da deglutioEstase em sulco anteriorEstase em sulco lateral


21

Avaliao

Estase em soalhoEstase em palato duroEstase em lnguaReduo no contato de lngua e palatoReduo no movimento AP de lnguaPenetrao prviaAspirao prviaAspirao silenteTrnsito lento

Fase farngeaLquido fino Lquido


Incio da fase farngeaPenetrao prviaAspirao prviaRefluxo nasalReduo de contato da base da lngua com a faringeFechamento larngeo ineficientePenetraoAspiraoEstase em palato moleEstase em base da lnguaEstase em valculaReduo da elevao larngeaEstase em seio piriformeEstase em TFEPenetrao tardiaAspirao tardiaPenetrao e aspirao silente

Fase esofgicaLquido fino Lquido


Passagem alterada do bolo pela TFE Peristaltismo alteradoEstase na parede do esfagoRefluxo gastroesofgicoAP: anteroposterior; TFE: transio faringoesofgica.

2. Investigao do movimento de lngua

Solicitao de Pa-ta-ka e a-e-i-o-uObservaes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



22

3. Viso anteroposterior

Fase preparatria e oralLquido fino Lquido


Alterao na formao do boloEstase em sulco lateralEstase em soalhoEstase em valcula D/EEstase em seio piriforme D/EAlterao na mastigao D/E

4. Investigao da laringe

Solicitao de a-a-a e i agudo e s-z-s-zObservaes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Diagnstico clnico

( ) Deglutio normal( ) Deglutio funcional( ) Disfagia leve ( ) Disfagia moderada( ) Disfagia grave

1

obs.: Disfagia leve: alimentao mais demorada e podem ocorrer episdios isolados de

engasgos. So orientadas refeies mais frequentes e em pores menores. Maior ateno de-

glutio, principalmente para lquidos, evitando escape precoce para a laringe.

Disfagia moderada: dificuldade em iniciar a deglutio, podendo ocorrer penetrao larngea e/

ou aspirao laringotraqueal. Presena de tosse, engasgos, pigarros e voz molhada. Utilizam-se

manobras facilitadoras e posturais associadas modificao da dieta e suplementao nutricional.

O lquido deve ser engrossado. A via oral preservada desde que a tosse seja eficaz.

Disfagia grave: necessidade de uma alimentao suplementar devido dificuldade em manter

uma ingesto hdrica e proteico-calrica adequada, associada insuficincia ventilatria e ao

pouco prazer alimentar. Indicao de gastrostomia e endoscopia percutnea. Pode ocorrer

aspirao laringotraqueal, inclusive de saliva, sendo necessria a sua remoo antes e aps a

alimentao.


23

Avaliao

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24

Estratgias Saliva LquidoLquido espesso

Pastoso Slido

ApneiaEmisso de vogaisQueixo no peitoCabea virada D/ESupraglticaSupersupraglticaTosse e deglutioDegluties mltiplasDeglutio com esforoOutra

Escala: 1 = piorou; 0 = no mudou; +1 = melhorou; +2 = resolveu.

Avaliao nutr icionalSegundo a Associao Americana de Sade Pblica, o estado nutricional

definido como a condio de sade de um indivduo influenciada pelo consu-

mo e pela utilizao de nutrientes e identificada pela correlao de informa-

es obtidas por meio de estudos fsicos, bioqumicos, clnicos e dietticos.

Assim, o estado nutricional detectado com base em vrios parmetros, os

quais podem ser utilizados e avaliados de forma isolada ou associados.98

Para o idoso, a determinao do estado nutricional deve conside-

rar, dentre outros, uma complexa rede de fatores, sendo possvel relatar

o isolamento social, a solido, as doenas crnicas, as incapacidades e

as alteraes fisiolgicas prprias do processo de envelhecimento.99 de fundamental importncia conhecer as mudanas corpreas normais que

ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos pa-

ses em desenvolvimento, onde as populaes idosas apresentam um enve-

lhecimento funcional precoce associado s alteraes biolgicas prprias

desse processo, como a progressiva diminuio da massa corprea magra

e de lquidos corpreos, o aumento da quantidade de tecido gorduroso, a

diminuio de vrios rgos (rins, fgado e pulmes) e, sobretudo, a gran-

de perda de msculos esquelticos, o que justifica a busca de condutas e diagnsticos nutricionais que visem melhora da qualidade de vida desse

grupo etrio.99-101


25

Avaliao

Alguns mtodos que podem fazer estimativas ou mesmo determinar essas

alteraes so: peso, estatura, dobras cutneas, circunferncias corpreas,

densitometria de corpo total e bioimpedncia eltrica.102-3 A avaliao antro-pomtrica o mtodo mais utilizado para a avaliao do estado nutricional e

foi definida por Jelliffe como a medida das variaes das dimenses fsicas e

da composio total do corpo humano nas diferentes idades e nos diferentes

nveis de nutrio. Apresenta como vantagens o baixo custo, a utilizao de

tcnicas no invasivas e o fato de ser segura e possuir equipamento porttil, o

que facilita o trabalho beira do leito. Alm disso, esse tipo de avaliao pre-

cisa e tem boa exatido, possibilitando identificar os agravos sade, como

desnutrio e obesidade, e avaliar as mudanas do estado nutricional.104-6

Algumas das medidas antropomtricas recomendadas na avaliao nutri-

cional do idoso so: peso, estatura, circunferncia do brao (CB), dobra cut-

nea do trceps (DCT), dobra cutnea subescapular (DCSE) e circunferncia

da panturrilha (CP). Essas medidas permitem predizer, de forma operacio-

nal, a quantidade de tecido adiposo e muscular.101-7

Em geral, a literatura concordante com a hiptese de que o estado nutri-

cional responsvel pela perda de funo do msculo esqueltico e, por con-

sequncia, pela reduo na fora dos membros superiores (braos e mos),

afetando diretamente a medida da fora de preenso palmar.108-9 Desde 2000,

a medida da fora de preenso palmar vem sendo discutida como instrumen-

to adequado nas avaliaes clnicas como preditor de fora total do corpo.

Segundo vrios autores, um importante pr-requisito para a identificao

das condies de funcionalidade dos membros superiores110-2 e, na rea cl-

nica, sua perda pode indicar a desnutrio caracterizada por perda de massa

magra, principalmente em indivduos acamados, hospitalizados ou em insti-

tuies de longa permanncia.

Avaliao nutricional na assistncia hospitalarA hospitalizao, por si s, deve ser considerada uma situao de risco

nutricional para qualquer faixa etria. Contudo, deve-se dar ateno espe-

cial aos indivduos idosos, os quais apresentam diversas comorbidades que



26

impem restries alimentares, grande nmero de medicaes com efeitos

colaterais que afetam a ingesto alimentar, hbitos alimentares que, muitas

vezes, no so respeitados pelo padro de refeio hospitalar e mudanas no paladar e no olfato, na dentio, na salivao, na motilidade intestinal, alm

de lentificao do esvaziamento gstrico, que potencializam esse risco.24

MNA

A MNA indicada para avaliao do estado nutricional na sua aplicao

integral. Sua forma resumida est limitada ao processo de triagem, como

mencionado anteriormente.

A definio dos conceitos de triagem e avaliao nutricional torna-se ne-

cessria diante da discusso crescente sobre a MNA e sua capacidade de

rastrear e avaliar o estado nutricional.

A triagem nutricional considerada o processo de identificao das carac-tersticas associadas a problemas dietticos ou nutricionais, diferenciando in-

divduos em risco daqueles com comprometimento nutricional estabelecido,

promovendo, portanto, a determinao de prioridades de assistncia.28 J

a avaliao nutricional consiste na avaliao minuciosa, desencadeada pela

triagem nutricional e caracterizada pela medida dos indicadores relaciona-

dos dieta ou nutrio, identificando a presena, a origem e a extenso do

estado nutricional e direcionando a interveno, o planejamento e a melho-

ria do estado nutricional.28

Apesar de a MNA fazer deteco de risco nutricional, alguns autores a defi-

nem como capaz de avaliar o estado nutricional de idosos, considerando os par-

metros englobados no instrumento e os pilares para sua estruturao, baseados

no conceito da AGA.39,113 Dessa forma, a MNA pode ser utilizada no rastreio e/ou na avaliao do estado nutricional, podendo ser absorvida nos protocolos de as-

sistncia nutricional a idosos, conforme as particularidades de cada instituio.

Em unidades hospitalares de geriatria, ressalta-se a importncia de a MNA ter aplicao precoce (primeiras 48 horas) e ser utilizada como instrumento de

avaliao do estado nutricional ou de triagem, no isoladamente, mas como

parte de um protocolo de assistncia nutricional sistematizado e adaptado24:


27

Avaliao

ao perfil do pblico: caracterizado por idosos desnutridos, com necessi-

dade de rastreio, vigilncia nutricional e interveno precoce; equipe: disponibilidade de equipe multidisciplinar atuando de forma

interdisciplinar, com presena de nutricionista;

aos recursos disponveis.

A aplicao da MNA encontra algumas dificuldades, uma vez que o pblico

avaliado gera um panorama peculiar de avaliao, sendo importante detectar

os pontos de dificuldade do instrumento e padronizar as alternativas de coleta

das informaes e as medidas necessrias, na tentativa de viabilizar a aplicao

e garantir que o escore obtido seja o mais fidedigno possvel (Quadro 5).

Quadro 5. Situaes limitantes para aplicao da MNA, questes relacionadas e su-

gestes de aplicabilidade.

Particulari-dade

Questes da MNA relacio-nadas

Dificuldades Sugesto de aplicabilidade

Alterao

cognitivaE

Definir o nvel de

demncia e depresso:

informaes muitas

vezes indisponveis no

pronturio

Padronizar com a equipe a aplicao de

instrumentos para objetivar a avaliao

de demncia e depresso, como

Meem114 e GDS115

Fidedignidade das

respostas quando

aplicada com o idoso

Opo 1: aplicar instrumento com

familiar, cuidador ou representante

legal, preferencialmente a pessoa mais

envolvida na rotina do idoso

Opo 2: na ausncia de pessoa

de referncia, o profissional deve

aplicar, por meio de observao de

execuo de atividades de vida diria

e instrumentais, de levantamento

de informaes do pronturio e de

discusso com equipe116

(continua)



28

Peso B, F

Indisponibilidade de

equipamento

Opo 1: aplicar frmulas de estimativa

de peso117

Opo 2: buscar informao no

pronturio

Comprometimento da

mobilidade

Estatura F

Indisponibilidade de

equipamento

Opo 1: aplicar frmulas de estimativa

de estatura118

Opo 2: buscar informao no

pronturio

Comprometimento da

mobilidade

Alterao fsica

(reduo de discos

intervertebrais, cifose

dorsal, escoliose,

osteoporose etc.)

Circunferncia

da panturrilhaR

Flacidez da pele que

comprometa a coleta da

medidaTreinamento da equipe, padronizando

tcnica de coleta, evitando compresso

da pele e subestimativa da medidaCircunferncia

do braoQ

Ausncia de

treinamento sobre a

tcnica de coleta

Terapia

nutricional

A, J, K, L,

M, N

Responder as perguntas

referentes s questes

dietticas em idosos

com uso de terapia

nutricional enteral

exclusiva

Padronizar com a equipe a avaliao

das questes dietticas, realizando

uma analogia com o suporte nutricional

por meio da avaliao da formulao

enteral, verificando se ela atende s

necessidades nutricionais (calrica,

proteica, hdrica e de vitaminas,

minerais e fibras), e, assim, pontuar as

questesMeem: miniexame do estado mental; GDS: escala de depresso geritrica.

Com base nas sugestes de aplicabilidade, o treinamento dos profissio-

nais torna-se essencial, na forma de educao continuada, para alinhar a pa-

dronizao das tcnicas de aplicao do instrumento por todos os membros

da equipe.


29

Avaliao

Avaliao antropomtricaAs medidas e os indicadores recomendados para a avaliao do estado

nutricional hospitalar so: peso, estatura, DCT, DCSE, circunferncia da pan-

turrilha (CP), fora de preenso palmar, velocidade de perda de peso (VPP)

e IMC.

PesoPara uma pesagem correta, os indivduos devero estar descalos, usando

o mnimo de roupa possvel e com os braos estendidos ao longo do corpo, e

a balana deve estar calibrada.119

Na impossibilidade da aplicao da tcnica para coleta do peso real, esti-

mativas podem ser realizadas por meio de frmulas de predio117:

Mulher:

(1,27 CP) + (0,87 comprimento da perna) + (0,98 CB) + (0,4

DCSE) 62,35

Homem:

(0,98 CP) + (1,16 comprimento da perna) + (1,73 CB) + (0,37

DCSE) 81,69

EstaturaPara a medida da estatura, deve-se utilizar preferencialmente uma fita

mtrica inextensvel, fixada em uma superfcie plana e verdadeiramente ver-

tical, ou o antropmetro da balana. O paciente dever manter-se o mais ere-

to possvel, com os ps paralelos e as mos ao longo do corpo, sem sapatos

ou objetos na cabea, com os joelhos unidos e olhando para o horizonte. Os

calcanhares, as ndegas, os ombros e a cabea devero tocar a parede ou a

superfcie vertical da fita mtrica. Caso esteja sendo utilizado antropmetro

da balana, este dever descer suavemente e apoiar-se no topo da cabea ao

mesmo tempo em que desliza sobre a escala graduada indicando a estatura.

A leitura dever ser feita em metros.120



30

Para a estimativa da estatura, ser necessria a medida do comprimento

da perna, que deve ser realizada na perna esquerda formando um ngulo de

90 com o joelho. O instrumento utilizado para a realizao dessa medida

pode ser o antropmetro infantil ou um broad-blade caliper, desenvolvido

por Chumlea et al.101 A base da rgua deve ser posicionada embaixo do calca-

nhar do p esquerdo, e a haste deve pressionar a cabea da patela. A leitura

deve ser feita quando a rgua estiver exatamente paralela toda extenso do

pernio (fbula).

Homens:118

Estatura calculada = 46,93 + 2,24 comprimento da perna + 2,72 amarelo

+ 0,14 pardo + 4,44 nvel

Mulheres:118

Estatura calculada = 37,08 + 2,35 comprimento da perna + 1,61 branco +

5,84 amarelo + 3,75 nvel

Em que:

Amarelo: assume valor igual a 1, se os indivduos forem orientais, e 0 para

os de outra cor;

Pardo: assume valor igual a 1, se os indivduos forem de cor parda, e 0 para

os demais;

Branco: assume valor igual a 1, se os indivduos forem de cor branca, e 0 para

os demais;

Nvel de escolaridade: assume valor igual a 1 nos indivduos com mais de 8

anos estudados e 0 nos demais.

Velocidade de perda de peso Mesmo considerando que a medida de peso isolado no um bom indi-

cador do estado nutricional para a populao idosa, essa medida til por

permitir verificar a velocidade de perda de peso (VPP) no decorrer do trata-

mento. Ademais, h o fato de o peso ser uma medida envolvida no clculo do

IMC, que uma forma muito difundida e simples da avaliao nutricional.121


31

Avaliao

A frmula a seguir mostra como o clculo para a VPP deve ser feito:

VPP (%) = peso habitual (kg) peso atual (kg) 100

peso habitual (kg)

O conhecimento da VPP fundamental, pois a alta velocidade de perda

pode estar associada perda preponderante de massa muscular, que um

importante marcador de desnutrio. Alguns pesquisadores consideram esse

critrio o mais importante na avaliao do risco de desnutrio em idosos.121

Perda de peso que exceda 10% do peso corpreo em 6 meses, 7% em 3

meses ou 5% em 1 ms classificada como severa/intensa. A perda signi-

ficativa pode indicar que a ingesto de alimentos est inadequada e que as

necessidades nutricionais do paciente no esto sendo atingidas, sendo ne-

cessrio, assim, identificar os condicionantes da perda para direcionar as in-

tervenes (Quadro 6).104,122

Quadro 6. Classificao da VPP.

Perodo Significativa (%) Severa (%)

1 semana 1 a 2 > 2

1 ms 5 > 5

3 meses 5 a 7 > 7

6 meses 10 > 10Fonte: Blackburn, 1977.104

IMC um indicador do estado nutricional do idoso que consiste na medida

secundria obtida por meio de duas medidas primrias: peso (kg) dividido

pela estatura (m) ao quadrado. Esse mtodo muito utilizado em razo da

facilidade de aplicao, das comparaes entre populaes e da boa correla-

o com a morbidade e a mortalidade (Quadro 7).105,118



32

Quadro 7. Pontos de corte para o IMC adotados para idosos.

IMC Diagnstico nutricional

< 22 kg/m2 Desnutrio

22 a 27 kg/m2 Eutrofia

> 27 kg/m2 Obesidade Fonte: NSI, 1992.123

Quando o IMC se apresenta com valores superiores s faixas de normali-dade, representa um aumento no risco de doenas cardiovasculares, cncer e

diabetes, enquanto valores inferiores a essas faixas se associam positivamen-

te a doenas infecciosas e anorexia.121

Circunferncia da panturrilha (CP)A CP uma medida sensvel da massa muscular nos idosos, indicando

alteraes que ocorrem com a idade e o decrscimo na atividade fsica. re-

comendada na avaliao nutricional de pacientes restritos ao leito e deve ser

realizada na perna esquerda, com uma fita mtrica inelstica, na sua parte

mais protuberante.

Deve-se considerar adequada a circunferncia igual ou superior a 31 cm

para homens e mulheres.43,118,120-1

Circunferncia do brao (CB)A CB coletada no brao esquerdo flexionado, de modo a formar um

ngulo reto. O ponto mdio entre as extremidades do processo acromial da

escpula e o olcrano da ulna determinado e, com o brao relaxado e es-

tendido ao longo do corpo, contorna-se com fita mtrica o ponto mdio, sem

pressionar os tecidos moles.

Dobra cutnea do trceps (DCT) uma medida utilizada como indicador de reserva calrica, devendo ser

realizada no brao esquerdo, sobre o msculo trceps, no ponto mdio entre


33

Avaliao

o acrmio e o olcrano. O brao dever estar relaxado e paralelo ao tronco, com o indivduo em p ou deitado. O aparelho utilizado para a realizao

dessa medida um skinf

consenso brasileiro de nutricao

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