Coniotomy - TracheotomyK.-W. Delank

HNO-Klinik Klinikum Ludwigshafen/Rhein

….. direct and safe gateway to the windpipe

… a simple hole

???

Front or Rear ??

Take notice of the margins !

Pars cartilaginea + Pars membranacea

variable and mobile

Anatomy of the upper Airways

Variation of

Cross Section and Length

Age

Gender

Cricothyroid Membrane

1 Hyoid

2 Larynx

3 Cricoid

4 Trachea

Swallowing

Neck

movements

Cervical landmarks

- Coniotomy -

ICA

IJVN

Cricothyreoidotomy (Coniotomy)

Tools and Technique

QuickTrach®

Disposable Set for Coniotomy

Indications or Coniotomy

can„t intubate - can„t ventilate

Cervical landmarks

Tracheotomy

up to 5 cm

Respect the distance from skin to trachea

and

Take care of the thyroid

Tracheotomy is not an advanced Coniotomy !

Tracheotomy

Head light ?

Bipolar ?

Suction ?

Assistance ?

Ever done ?

up to 5 cm

ElectiveEndolaryngeal / transcervical

Oncosurgery

Pre- RCTX

Long- term ventilation

Prevalence of tracheotomy in HNSCC

T1 – T 2 b: < 10%

T3 : 30%

supraglottic tumors : 60%

microvascular tissue transfer: > 90%

Indications for “Surgical” TracheotomySaving the Airways – Prevention of Aspiration – Protection of Surgical Results

UrgentlyTrauma

Tumor

Inflamation

Dysmorphia

Revision

Coagulation

disorders

Minimally- Invasive Technique ???

Visor Tracheotomy !H TUResection or insertion of

the cartilage

Horizontal or Vertikal Skin Incision ?

surgical

overview

cosmetically

outcome

horizontal vertical

Tracheal Stenosis

Dislocation/ Via falsa

Cannula

Trachea

Emphysema

Bleeding

intraop./postop.

Complications and Risks

Infection/Granulation

Dislocation of tracheal cartilage

after tracheotomy

Risk of Stenosis

Horizontal incision

Vertical incision

H-shaped incision

Inverted U-Flap

Resection of cart.

Alternatives ?

„ No.1“

Modified Ciaglia Technique

Single-Step Dilatation

Blue Rhino© Ultra Perc©

less logitic agreements

spontaneous closure of the tracheostoma

less infections

less expensive

less effort in time (controversial)

operable at the beside (controversial)

better cosmetically results (controversial)

Advantages of Percutaneous Tracheotomy

Emergency

Failure of orotracheal intubation

Children (< 14 years; van Natta et al. 2006)

Coag.disorders

Local infection or tumor

Missed anantomical landmarks

Struma °IV

Tracheal deformities

Cervical spine trauma

Percutaneous Tracheotomy

- Contraindications -

Perforation of the dorsal tracheal wall after percutaneous tracheotomy

„Landmarken“ nicht abgrenzbar

Große Struma

Trachealdeformitäten

Instabile Halswirbelsäule

Erhöhter ICP (Lagerung)

Geplantes endgültiges Tracheostoma

Notwendige Trachealkanüle > 9,0 mm

Perkutane Tracheotomie

- Kontraindikationen II -

Komplikationen und Risiken der PPT

Dislokation der Kanüle !!

Blutung (Schilddrüse)

Pneumothorax

Hypoxämie

Technische Probleme(z.B. Verlust des Führungsdrahtes)

Cuff-Punktion

Paratracheale Punktion

Ösophagusperforation

Trachea-Hinterwand-Verletzung

Morbidität n = 1122 (256)intraoperativ 11,2 (4,8)%

perioperativ 8,7 (9,3)%

postoperativ 2,7 (5,6)%

Mortalität 0.9 (1,1) %

Quelle: Cochraine Library 1993-2007

Shelden: 1. perkutane Tracheotomie mittels Trokar (1955)

Toye und Weinstein: PT mittels Seldingertechnik (1969)

Ciaglia: Erste Dilatationstracheotomie mittels

Seldingertechnik und Bougierung (1985)

Modifikationen der Ciaglia-Technik:

Dissektionstracheotomie: Schachner (1989) und Griggs (1990)

Fantoni: Translaryngeale Durchzugstracheotomie (1997)

PercuTwist: A new single- dilator- technique

Frova G, Quintel M (2002)

Historie der perkutanen Tracheotomietechniken

„Der Klassiker“

Dilatationstracheotomie nach Ciaglia (1985)

Punktion der Trachea

Führungsdraht

Dilatation mit abgestuften Dilatatoren

Punktion mit Bronchoskopie

Insertion des Seldingerdrahtes

Bronchoskopische Kontrolle

Hautinzision

Weitung mit Dilatatoren

„ Die rote Methode “

Methode nach Griggs (1990)

Punktion der Trachea

Führungsdraht

Weitung des Punktionskanals mittels Spreizpinzette

Höchstes Blutungsrisiko aller Methoden

„ Die Schraube “

Dilationstracheotomie nach Frova und Quintel (2002)

Große Akzeptanz unter Intensivmedizinern

Dilatation mittels konischer Schraube mit

selbstschneidendem Gewinde

„Die andere Methode“

Translaryngeale Durchzugstracheotomie nach Fantoni

(1997)Punktion der Trachea

Führungsdraht nach kranial

Dilatation von innen nach außen

Vorteil: Kein Druck auf Trachea und HWS

Nachteile: - Technisch anspruchsvoll

- Umintubation erforderlich

Alternative: „Notrohr“

Vaskularisation der Trachea

• A. thyroidea inferior

• Gefäße liegen an der Tracheaseitenwand

• vaskuläres “Strickleiter”-System

Halskonturen und Landmarken

Surgical Tracheotomy

0

1

2

3

4

5

6

Dyspnoe Wundheilungstörung

1 2 3 4 5 6 7 7-22 ab 22

n = 219; Alter: 6 – 82 Jahre

Plastischer Tracheostomaverschluss: ambulant oder stationär ?