CONGESTION NASAL Y RINORREA TOS La tos es un mecanismo fisiológico de protección del aparato respiratorio. Es además un signo común de diversas enfermedades, tanto agudas como crónicas.El mecanismo de la tos se explica en 3 fases: TIPOS DE TOS · Tos seca: Característica de la bronquitis catarral simple y de la pleuritis, es una tos clara. · Tos apagada: Es débil, de viejo, es dado por la paresia de la musculatura respiratoria, sobre todo a causa de polio en los jóvenes. · Tos quintinosa: Se caracteriza por tener 5 o más accesos de tos que termina con una inspiración prolongada y sibilante (en reprise o gatillo) y elimina una expectoración filante y espesa que puede causar vómitos. Llamada también de tos de ahogo. Tos coqueluchoide: Es similar la quintinosa pero no es productiva, es menos intensa y menos duradera y se presenta en síndrome mediastinicos por compresión del vago por tumores o procesos inflamatorios en el vago.· Tos ronca: Es intensa y grave, similar al ladrido de un perro (tos perruna). Es propia de la laringitis o traqueolaringitis.· Tos afónica: Se caracteriza por ser de tono bajo y se debe a lesiones inflamatorias o neoplasicas o destructivas de las cuerdas vocales. · Tos bitonal: Es la tos con dos tonos de sonidos, debido a la parálisis de una cuerda vocal que vibra con diferente sonidos que la otra. Puede ser producido por el aneurisma del cayado de la aorta, tumores mediastinicos que comprometen el nervio recurrente. Clasificación de la Tos segúnEvoluciónSegún la evolución, la tos puede ser clasificada:· Tos aguda: <3 semanas· Tos crónica: >3 semanasCausas más frecuentes de tosagudaAunque son innumerables las causas de tos aguda, algunas de las más frecuentes son : Infecciosas · Resfriado común· Neumonía· SinusitisIrritativas o alérgicas· Rinitis alérgica· AspiraciónInflamatorias · Asma bronquialCardiovasculares · Embolismo pulmonar· Insuficiencia cardíacaCausas más frecuentes de tos crónicaCuando la evolución de la tos supera las 3 semanas, suele ser producto de:

· Drogas: Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina · Asma bronquial· Bronquitis crónica· Bronquiectasias· Enfermedad intersticial Pulmonar· Carcinoma broncogénico · Postinfecciosa · Goteo nasal posterior· Sinusitis crónica· Reflujo gastroesofágico· PsicógenaCausas Inusuales de tosEn pacientes con tos crónica en los que no se logra identificar la causa debe tomarse en consideración etiologías infrecuentes o raras, talcomo:· Cuerpos extraños· Proteinosis alveolar· Hipertrofia de amígdalas· Vasculitis· Enfermedad Tiroidea· Enfermedad inflamatoria del intestino· Traqueobroncomalacia Complicaciones de la TosDebe recordarse que durante el reflejo de tos se generan condiciones extremas de presión y flujo en la vía aérea. Se pueden alcanzar presiones intratorácicas de hasta 300 mmHg y la velocidad espiratoria se acerca a 500 millas por hora, o sea 85 % la velocidad del sonido. Estos cambios bruscos pueden tener repercusiones en varios sistemas del organismoSe pueden categorizar las complicaciones de la tos según el sistema que afecten: · Cardiovascular:o Hipotensióno Disrritmias o Sincope· Gastrointestinalo Herniacioneso Síndrome de Mallory Weiss · Genitourinarioo Incontinencia Urinaria· Musculoesquelético o Fracturas costaleso Ruptura diafragmática· Neurológicoo Cefaleao Mareoo Convulsiones· Oftálmicoo HemorragiasSubconjuntivales · Piel

o Petequiaso Dehiscencia de heridasTratamiento Antitusivo Quedando establecido que la tos es un reflejo protector, se deduce que su abolición mediante tratamiento antitusivo estará indicado solo cuando esta respuesta sea exagerada, contraproducente o asociada a complicaciones. Los fármacos que se usan para el manejo de la tos se pueden clasificar de acuerdo a su sitio de acción en el arco reflejo de la tos .1. Central ( actúa sobre el centro bulbar)Opiodes:a. Dextrometorfano b. Codeínac. Dihidrocodeina d. MorfinaNo opioides:Cloperastina 2. Periférica ( actúa sobre las aferencias al centro de la tos)Directo:a. Levodropropizina b. Benzonatato Indirectaa. Cromoglicato sodico b. Antihistamínicosc. BroncodilatadoresDebe tratarse siempre la causa y no la tos como tal. Sin embargo,cuando la tos afecta el funcionamiento normal del enfermo se requiere del uso del antitusivo Cianosis “Es un signo cardinal en trastornos de oxigenación tisular, caracterizada por la decoloración azulada de la piel y de las membranas mucosas como resultado de una concentración excesiva de hemoglobina reducida o desoxigenada en los vasos sanguíneos pequeños” - PORTH La oxihemoglobina pierde su oxígeno,se convierte en desoxihemoglobina, un pigmento algo más claro y azul. El aumento en la concentración de desoxihemoglobina en los vasos sanguíneos de la piel es lo que le otorga en color azulado: cianosis” - BATES 15g/dl de hemoglobina desoxigenada en la sangre circulante Concentración normal ¿A qué se debe? - A un aumento de la cantidad de hemoglobina reducida en vasos

mucocutáneos - Mayor cantidad de sangre venosa de la piel

- Efecto de la dilatación de vénulas o de los extremos venosos capilaresEs más notoria en: - Labios- Lechos ungueales- Mejillas

Etiología de la cianosis

Tipos principales Central Lengua y labiosHay un aumento de la hemoglobina desoxigenada en la sangre arterial La piel se encuentra caliente PeriféricaExtremidades o punta de la nariz u orejasSe da por una disminución del flujo sanguíneo en una parte del organismo con mayor extracción de oxígeno desde la sangre Hay vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo periféricoFrío, choque, insuficiencia cardiaca o enfermedad vascular periféricaCianosis roja Se da por la policitemia vera, es por la carboxihemoglobina la cual produce congestión de color rojo cereza Cianosis crónica Se acompaña por: Poliglobulia, consecuencia de la hipoxia crónicaAcropaquia o agrandamiento selectivo de las extremidades de los dedos debido a la liberación de factores de crecimientoCianosis mixta Existe una mezcla de insaturación arterial y venosa.Originalmente son centrales y vinculadas a cortocircuitos cardiacos o pulmonares que provocan la entrada de sangre venosa a la zona arterialSe asocia a insuficiencia cardiaca Cianosis diferencial Compromete miembros inferiores pero no los superiores ni la caraSe observa en hipertensión pulmonar grave: sangre insaturada se deriva a la aorta descendentePacientes con cianosis Trastornos de coagulación por disminución de plaquetas y factores de coagulaciónPosibilidad de embolias cerebrales Para su detección

• Historia clínica• Exploración física• Cianosis central.

Saturación de sangre arterial menor al 75 – 85%• La concentración capilar media de hemoglobina reducida supera lo 40gr/d• Aparece en sangre una hemoglobina no funcional: metahemoglobina o

sulfahemoglobina Anamnesis Prestar mayor importancia a:- Antecedentes de enfermedades broncopulmonares- CIANOSIS CENTRAL- Antecedentes de enfermedades cardiacas- CIANOSIS MIXTA O PERIFÉRICA

Exploración física Se debe diferenciar la cianosis central de la periférica:

CENTRAL.

Orientada al aparato respiratorio, buscando alteraciones productoras de hipoxemia (bronquitis crónica, neumonía, embolia pulmonar)

PERIFÉRICA. Se basa en el aparato cardiovascular buscando signos de shock, insuficiencia cardiaca o taponamiento, trombosis profunda u obstrucción arterial Historia clínicaCianosis central

• Enfermedad cardiaca congénita. Antecedente de cianosis, disnea, sincope e insuficiencia cardiaca congestiva a partir de la infancia.

• Enfermedad pulmonar. Los síntomas más frecuentes son disnea, tos, expectoración e infecciones respiratoria recurrentes.

• Anomalías hemoglobínicas• Congénitas. Antecedente de cianosis desde el nacimiento.• Adquiridas. La exposición a nitritos, nitratos, ciertas anilinas, sulfonamidas

y fenacetina obligan a pensar en esta posibilidad.Historia clínicaCianosis periférica

• Débito cardiaco disminuido. La presencia de estenosis mitral, o el antecedente de infarto del miocardio explican la existencia de cianosis. Si hay shock, debe concretarse la evidencia de hemorragias.

• Exposición al frío (incluyendo fenómeno de Raynaud). La presencia de cianosis con el frío es muchas veces frecuente. El fenómeno de Raynaud se acompaña de dolor paroxístico y cianosis en los dedos como consecuencia a la exposición al frío o el estrés emocional.

Exploración física Exámenes complementarios Bibliografía PORTHHARRISONARGENTEhttp://www.aibarra.org/Guias/3-18.htm