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Condutas Diagnósticas de Dispnéia a Esclarecer
Gabriel Beligni CampiKaren Levy KorkesMartina Cattaccini
Ricardo Hideo Tachibana
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DISPNÉIA
Do grego (dys e pnoia): respiração ruim
Segundo a American Thoracic Society:
““um termo usado para caracterizar a experiência um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade...”distintas, variáveis em sua intensidade...”
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DISPNÉIA - IMPORTÂNCIA MÉDICA
20% da população
Associação com ↑ Mortalidade
Limitação da qualidade de vida
Relacionada a outras doenças
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DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA
Demanda Excessiva ou Distúrbios respiratórios:
Fadiga e fraqueza da musculatura
Doenças obstrutivas (↑ resistência) /
Doenças restritivas (↓ complacência)
Alteração na PaO₂ e PaCO₂
Exercícios extenuantes, altitude, anemias, tireotoxicose, sepse
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DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA
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Sensação DPOC ICC DIP Asma Doenças neuro –
musculares
Gravidez Doença vascular pulmonar
“Respiraçao Rápida” X X
“Expiração Incompleta” X
“Respiração Superficial” X X
“Esforço para respirar” X X X X
“Sufocação” X X
“Urgência para respirar” X X X
“Aperto no peito” X
“Respiração pesada” X
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Conduta diagnóstica
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Paciente chega no PS/Consultório
Q.D: “ Falta de ar”
IAM PNEUMOTÓRAX PNEUMONIAS
ICC DPOC BRONQUITE CRÔNICA
TEP ASMA BRONQUIECTASIA
DERRAME PLEURAL MIASTENIA GRAVIS DOENÇA INTERSTICIAL
EMPIEMA FIBROSE PULMONAR TUBERCULOSE
O que fazer ???O que fazer ???O que pensar ???O que pensar ???
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Principais Etiologias:
Pulmonar
Cardíaca
Neuromuscular
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Causas Pulmonares1. Obstrutivas
DPOC Asma
2. Restritivas Fibrose pulmonar Derrame pleural Pneumotorax
3. Difusionais Doença intersticial
pulmonar Pneumonias intersticiais
4. Relação V/Q: TEP
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Causas Cardíacas ICC IAM Tamponamento Cardíaco
Causas Neuromusculares Miastenia Gravis Esclerose Lateral Amiotrófica
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História Clínica Início Caracterização Intensidade - MRC Duração Periodicidade Fatores desencadeantes Fatores que acompanham Fatores que melhoram
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Escala de dispnéia – MRC(Medical Research Council)
Grau Características definitórias
0 Sem dispnéia, a não ser com exercício extenuante
1 Falta de ar quando caminha depressa no plano ou sobe ladeira suave
2 Anda mais devagar que pessoa da mesma idade no plano devido à falta de ar ou tem de parar para respirar
3 Pára de respirar após caminhar uma quadra (90 a 120m) ou após poucos minutos no plano
4 Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéico ao vestir-se
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Antecedentes Relevantes História de atopias Tabagismo História de infecções pulmonares Diabetes mellitus Coronariopatia Fraqueza muscular progressiva Hipertensão arterial Obesidade
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Aspectos relevantes na anamnese e exame físico
Etiologia Anamenese Ex. Físico
PulmonarTabagismo/ Exposição Ocupac.Asma / AtopiasITRTosse produtiva
SibilânciaMV diminuídosOAHP da Cx torácica
CardíacaHAS / ObesidadeDM / DislipidemiasCoronariopatiaDispnéia paroxística noturna
OrtopnéiaEdema de MMIIEstase jugular (45º)Sopro / Íctus deslocado
Neuro-muscularAstenia progressiva
Hipotrofia/atrofia muscularIncordenação / paresia
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Avaliação do paciente com dispnéiaHistória + exame físico
Exames Complementares: RX, ECG, oximetria, peak flow
Diagnóstico evidente?
SIM NÃO
Tratar a causaConsiderar exames de 2ª linha:
Ecocardiograma, Peptídeo Natriurético,Gasometria e TC helicoidal
Diagnóstico evidenteSem diagnóstico
Considerar exames 3ª linhaCateterismo cardíaco, broncoscopia
Bx pulmonar, pHmetria (suspeita de refluxo GE)Teste ergoespirométricoOutubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.
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Exames complementares
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Exames de primeira linha ECG
RX de tórax
Espirometria
Oximetria de pulso
Perfil metabólico
Arritmias, Dist de condução, Pericadiopatias, sobrecargas
Alterações da caixa torácica, cadíacas e pulmonares
Distúrbio restritivo x Distúrbio obstrutivo
Gravidade da doença
Anemia / Policitemia, Acidose respiratóriaAcidose metabólica
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Exames de segunda linha Prova de função pulmonar completa Ecocardiograma Peptídeo natriurético cerebral Gasometria arterial TC de tórax de alta resolução Holter Estudos cintilográficos
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Testes adicionais Cateterismo cardíaco
Broncoscopia
Biópsia pulmonar
pHmetria (suspeita de RGE)
Ergoespirometria (pctes normais a demais exames)
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Exames complementares nas causas mais frequentes
ASMA
- Prova de função pulmonar com padrão obstrutivo
- Melhora após admnistração de broncodilatador.
DPOC- Prova de função pulmonar com
padrão obstrutivo.
- Relação VEF¹/CVF < 70% sem melhora com uso de BD
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Exames complementares nas causas mais frequentes
Doenças intersticiais pulmonares:
-prova de função pulmonar com padrão restritivo
-TC e RX de tórax apresentando infiltrado intersticial
Doenças vasculares pulmonares:
-Cintilografia de ventilação/perfusão e TC helicoidal, ecocardiograma. Angiografia apenas em último caso.
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Exames complementares nas causas mais frequentes
Insuficiência cardíaca congestiva:
-RX de tórax: cardiomegalia e congestão pulmonar.
-Ecocardiograma, ECG, exames laboratoriais (gasometria, hemograma)
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TRATAMENTO
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TratamentoPrimeira medida: diagnosticar e tratar a causa Tratamento clínico máximo da doença de base Tratamento da dispnéia
Medidas farmacológicas suplementares Reabilitação Suplementação de oxigênio
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Dispnéias de origem pulmonar Asma:
FASE AGUDA:
Broncodilatadores inalatórios
MANUTENÇÃO:
Corticódes inalatórios, por vezes
associados à b2-agonistas de
longa ação
DPOC:
MANUTENÇÃO:
Broncodilatadores inalatórios
Supressão do tabagismo
Reabilitação prolongada
Oxigenioterapia
EXACERBAÇÕES
Associação de corticóide
inalatório aos broncodilatadores
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Dispnéias de origem pulmonarDoenças pulmonares intersticiais:
medidas de suporte terapia farmacológica estratégias específicas apoio psicológico pode ser
necessário.
A maioria dos pacientes necessita de tratamento anti-inflamatório ou imunossupressor por meses ou anos.
Pneumonias:
TERAPIA EMPÍRICA
Medicamentos mais utilizados: macrolídeos quinolonas antipneumocócicas b-lactâmicos
Tempo de tratamento: no mínimo, 5 dias ou até que o
paciente esteja afebril pelo período de 48-72 horas.
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Dispnéias de origem pulmonar Tromboembolismo Pulmonar (TEP):
INÍCIO IMEDIATO APÓS SUSPEITA CLÍNICA
Anticoagulantes Drogas trombolíticas, seguidas de anticoagulantes para
prevenção de recorrências
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Dispnéias de origem cardiovascular ICC:
Vasodilatadores Diuréticos
IAM:
Pouca ênfase para o quadro de dispnéia em si
6 drogas: oxigênio ácido acetilsalicílico
(AAS) nitratos morfina clopidogrel beta-bloqueadores
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Dispnéias de origem neuromuscular Miastenia gravis:
MANUTENÇÃO anticolinesrterases timectomia é recomendada esteróides
CRISES MIASTÊNICAS plasmaferases imunoglobulinas
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Causas Pulmonares
Causas Cardíacas
Causas Neuromusculares
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
+ EXAMES COMPLEMENTARES
DISPNÉIA
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Bibliografia www.pneumoatual.com.br Pneumologia – Diagnóstico e Tratamento –
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006, pags. 69 a 74.
Condutas em urgencias e emergencias para o clinico- Atheneu - sao paulo. 2008. Editores Valdir Golin e Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri- cap 81 pags 523 a 528.
Martinas, HS; Neto, RAB; Velasco, IT, Clínica Médica, 2006
Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.