conduta médica na anemia aguda
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Conduta médica na Anemia Aguda. Luciana Carlos. HEMORRAGIA E MORTALIDADE. A hemorragia severa ou suas consequências está associada a 40% de mortalidade em pacientes com sangramento, sendo a principal causa de morte inesperada em estatísticas mundiais. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Conduta médica na Anemia Aguda
Luciana Carlos
HEMORRAGIA E MORTALIDADE
• A hemorragia severa ou suas consequências está
associada a 40% de mortalidade em pacientes com
sangramento, sendo a principal causa de morte
inesperada em estatísticas mundiais.
• Relação entre hemorragia grave e mau prognóstico
está bem estabelecida, permanecendo taxa de
50% de mortalidade entre os pacientes que
necessitam de transfusão maciça ou que
desenvolvem coagulopatia.
Curry et al. Critical Care 2011, 15 R92
ABORDAGEM NA ANEMIA AGUDA
• Rápida restauração do volume sanguíneo circulante.
• Correção e manutenção da hemostasia, da oferta
tissular de oxigênio e da pressão coloidosmótica.
• Correção das alterações bioquímicas e ácido-
básicas.
• Diagnóstico e tratamento apropriado da causa da
hemorragia.
CORRELAÇÃO Hb/Hto E VOLEMIACORRELAÇÃO Hb/Hto E VOLEMIA
Hto Normal Normal
Volemia Normal
Hb Normal Normal
Normal
Hemorragia aguda
Perda crônica
Hemo-concentração
Hemo-diluição
OXIGENAÇÃO TECIDUALOXIGENAÇÃO TECIDUAL
Oferta de O2 tecidual = Hb x 1,36 x Saturação x Débito Cardíaco
(mL/min) (g/dL) (%) (mL/min)
Pressão de O2 no ar inspirado
Ventilação
Relação ventilação/fluxo sanguíneo pulmonar
Troca gasosa no pulmão (alvéolo)
Retorno venoso
Contratilidade cardíaca
Concentração de Hb
Curva de dissociaçãoda Hb
MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE ADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDAADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDA
• Restauração do volume plasmático:
Mobilização de fluidos do extravascular para o
intravascular (queda do DC e PA)
Mobilização de líquidos do intra para o extracelular
• Restauração do débito cardíaco:
Ação do SNA (simpático) a partir dos baroreceptores
• Compensação circulatória:
Vasoconstrição de arteríolas (pele, intestino e músculos)
MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE ADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDAADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDA
• Estimulação da ventilação:
Estimulação do centro respiratório a partir da acidose
metabólica (quimioreceptores)
• Mudanças na curva de dissociação da Hemoglobina:
Diminuição da afinidade da Hb pelo O2 secundária a
acidose metabólica
• Reposta hormonal:
Ação do ADH, aldosterona, catecolaminas e
eritropoietina
HEMORRAGIA AGUDA
EFEITOS DA HEMORRAGIA AGUDAEFEITOS DA HEMORRAGIA AGUDA
REDUÇÃO DA SATURAÇÃODE HEM OGLOBINA CIRCULANTE
REDUÇÃO DA PRESSÃOPARCIAL PULM ONAR DE O2
REDUÇÃO DO TRANSPORTEDE OXIGÊNIO
DIM INUIÇÃO DO FLUXOSANGUÍNEO TECIDUAL
DIM INUIÇÃO DODÉBITO CARDÍACO
DIM INUIÇÃO DO RETORNOVENOSO
HIPOVOLEM IA
REDUÇÃO NA CAPACIDADE TOTALDE TRANSPORTAR O2
QUEDA DA CONCENTRAÇÃO DE HB
Hb x Saturação x Débito Cardíaco = Oferta de O2 tecidual
• Fluidos de reposição intravenosa (colóides ou
cristalóides) são a primeira linha de tratamento
da hipovolemia.
• Plasma nunca deve ser usado como líquido de
expansão de volume.
• Outras vias de administração (intraóssea, retal
ou subcutânea) podem ser utilizadas para
administração de fluidos.
ABORDAGEM NA ANEMIA AGUDA
SOBREVIDA AO CHOQUE SOBREVIDA AO CHOQUE HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO
0
10
20
30
40
50
60
70
Sangue Sangue eplasma
Ringer lactato
Canizaro et al. Surg Clin North Am 53; 1973
SOLUÇÕES CRISTALÓIDES• Concentração de sódio similar ao plasma.
• Se mantém no espaço extracelular em função
da impermeabilidade da membrana celular.
• Atravessa a membrana capilar saindo do intra-
vascular para o compartimento intersticiallar
• Distribuído em todo o compartimento
extracelular.
• Apenas ¼ do volume infundido permanece no
compartimento intra-vascular.
• Em geral são necessárias doses elevadas para
aumentar a précarga.
• Um litro de salina expande 100-200 ml com uma
vida média de 1 hora.
• A regra 3x1 pode ser insuficiente podendo
chegar a uma relação de substituição de 10x1.
• 75% se distribui no espaço extravascular
podendo gerar edema.
SOLUÇÕES CRISTALÓIDES
SOLUÇÕES COLÓIDES
• Inicialmente tendem a permanecer no
compartimento intravascular.
• Mimetizam as proteínas plasmáticas mantendo
a pressão coloidosmótica do sangue.
• Proporcionam maior duração do efeito de
expansão de volume em comparação com os
cristalóides.
• Necessitam da infusão de menores volumes.
TIPO PRODUTOS VANTAGENS DESVANTAGENS
AlbuminaAlbumina humana soluções a 5% e a 20%
Proteína humanaCustoHipotensão arterialDistúrbio de coagulação
Gelatinas(contém Ca++)
HaemaccelIsocelGelafundin
Proteínas sintéticas derivadas do colágeno
Diminuição da fibronectinaReações anafilafiláticas anafilactóidesTransmissão de DCJFalência renal (altas doses)
Dextranas Dextran 70Dextran 40
Polissacarídeos de origem bacteriana derivados do açúcar da beterraba
Redução da viscosidade e agregação plaquetária e aumentam a fibrinóliseInterferem na tipagem sanguínea
Hidroxietilamidos HES Colóide sintético Diminuem FvW e FVIIIAlargam o TAP e reduzem agregação plaquetária
SOLUÇÕES COLÓIDES
CRISTALÓIDES X COLÓIDES
The Clinical Use of Blood, OMS, 2004
• Considerar custos, disponibilidade e experiência
clínica.
• Não foi demonstrado claramente efeito na
mortalidade, salvo em alguns estudos que
sugerem menor mortalidade em pacientes
politraumatizados submetidos a expansão com
cristalóides.
CRISTALÓIDES X COLÓIDES
• Lesões penetrantes com indicação para
intervenção cirúrgica urgente, em meio urbano,
com tempo curto de traslado a reposição agressiva
de volume não parece ser a melhor abordagem;
• em trauma fechado a reposição maciça de volume
pode estar justificada;
• no TCE grave não utilizar soluções hipotônicas e
preferir soluções hipertônicas, quando possível.
REPOSIÇÃO DE VOLUME
MANUSEIO DA HIPOVOLEMIA DE ACORDO COM A MANUSEIO DA HIPOVOLEMIA DE ACORDO COM A RESPOSTA INICIAL À REPOSIÇÃO DE VOLUMERESPOSTA INICIAL À REPOSIÇÃO DE VOLUME
Hipovolemia classificada como Classe II ou acima
Infundir 20-30 ml/Kg de cristalóide ou 10-20 ml/Kg de colóide
Rápida melhora Melhora transitória Sem melhora
Diminuir infusão de fluidos; solicitar compatibilidade (tx imediata desnecessária); reavaliação periódica e detalhada; tratamento definitivo
Manter admnistração rápida de fluidos;iniciar transfusão sanguínea; reavaliação periódica e detalhada; correção cirúrgica tão logo quanto possível.
Administração vigorosa de fluidos; transfusão urgente;correção cirúrgica imediata.
Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)
COAGULOPATIA NO TRAUMA
Maegele, Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury Dtsch Arztebl Int. 2011
COAGULOPATIA NO TRAUMA
Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)
COAGULOPATIA NO TRAUMA
• Quando presente é de difícil correção e é um fator
independente preditivo de mortalidade.
• A manutenção da coagulação plasmática com no
mínimo 40% da atividade dos fatores da coagulação
com relação ao valor normal e uma contagem de
plaquetas nos limites de 50 a 100 x
10E9/l habitualmente sustentam uma hemostasia
adequada.
•
COAGULOPATIA NO TRAUMA
Maegele, Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury Dtsch Arztebl Int. 2011
• A hipotermia e acidose mesmo com adequada
reposição de fatores da coagulação podem tornar a
coagulopatia de difícil controle, mesmo com
reposição adequada (tríade letal).
• Quando corrigida adequadamente diminui
potencialmente a mortalidade em pacientes com
trauma severo.
COAGULOPATIA NO TRAUMA
Spahn e Rossaint Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA 95 (2): 130–9 (2005)
COAGULOPATIA NO TRAUMA
Riscos associados à transfusão
Riscos não infecciosos 100 a 1000 vezes maiores que os riscos não
infecciosos da transfusão.
AABB Bulletin 01-4, 14 Jun 2001
SEGURANÇA TRANSFUSIONAL
Dzik, Hematology 2005, 476-482
ESTIMATIVA DA PERDA INICIAL DE ESTIMATIVA DA PERDA INICIAL DE SANGUE E FLUIDOSSANGUE E FLUIDOS
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda (mL) Até 750 750-1500 1500-2000 >2000
Perda % Até 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
Pulso <100 >100 >120 >140
PA Normal Normal Diminuida Diminuida
FR 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
Débito urinário(mL/h)
>30 20 - 30 5 - 15 Insignificante
Estado mental Leve ansiedade
Moderada ansiedade
Confusão e ansiedade
Confusão e letargia
Reposição de fluidos
Cristalóide Cristalóide Cristalóide e sangue
Cristalóide e sangue
American College of Surgeons, 1993
NÍVEL CRÍTICO DE HEMOGLOBINA
Não houve alterações na oferta tecidual de oxigênio, no consumo de
oxigênio, alterações no lactato plasmático e alterações
eletrocardiográficas com esforço em indivíduos saudáveis com
hemoglobina <5mg/dl.
TRANSFUSÃO MACIÇA (TM)
• Administração aguda de volume superior a uma vez e
meia a volemia do paciente
(o volume sanguíneo é equivalente a 75ml/kg - 10 unidades em um adulto de
75kg).
• Reposição de sangue correspondente a uma volemia
(75ml/kg), ou superior, em 24 horas (10U a 12U de
concentrados de hemácias em um indivíduo adulto).
• Reposição equivalente a 50% da volemia corporal de sangue
em 3 horas.
• Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20
minutos.
TRANSFUSÃO MACIÇA (TM)TRANSFUSÃO MACIÇA (TM)
• A coagulopatia é comum.
• Quando presente é de difícil correção.
• A manutenção da coagulação plasmática com no
mínimo 40% da atividade dos fatores da coagulação
do valor normal e uma contagem de plaquetas nos
limites de 50 a 100 x 109/l habitualmente sustentam
uma hemostasia adequada.
• A terapia intensiva e precoce com plasma e plaquetas
está relacionada a melhores desfechos.Malone, Hess e Fingerhut (2006)
RISCOS NA TM
Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)
REPOSIÇÃO DE HEMOCOMPONENTES NA TM
OBJETIVOS DA REPOSIÇÃO DE HEMOCOMPONENTES NA TM
Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)
MANUSEIO DO PACIENTE NA TM
CONTROVÉRSIAS
• Uso de “sangue total fresco” na abordagem de
pacientes com hemorragia grave
• Reposição de PFC e CH na proporção de 1:1
USO DE SANGUE TOTAL
• A reposição de CH:PFC:CP mesmo na
proporção de 1:1:1 não tem a mesma eficácia
de reposição do sangue total fresco em virtude
das perdas e diluição no momento da produção.
• O uso de sangue total fresco (<24 h) acarreta
graves problemas de logística em função da
disponibilidade desse componente a partir dos
serviços de hemoterapia e os problemas de
compatibilidade acarretados.
Uso parcimonioso dessa nova abordagem até que melhores evidências sejam geradas.
Terapia com alta relação PFC:CH parece reduzir significativamente a mortalidade em pacientes em
regime de TM.
Terapia com alta relação PFC:CH não parece benéfica em pacientes sem coagulopatia pós-trauma
Terapia com alta relação PFC:CH parece benéfica em pacientes com características específicas (TASH>15).
TRANSFUSÃO EM EMERGÊNCIATRANSFUSÃO EM EMERGÊNCIA
• Autorização do médico assistente através da assinatura
do termo de responsabilidade disponível nos formulários
de solicitação de sangue em uso no hospital.
• É obrigatória a conclusão do estudo pré-transfusional
mesmo após a liberação da bolsa.
• O procedimento deve ser interrompido e a bolsa
substituída caso seja detectado algum problema de
incompatibilidade (risco de 0,5 a 1,5%).
Portaria/MS 1353 de 14 de junho de 2012
Identificação do hospital e do paciente
Componente e hemoderivado solicitados e identificação do médico solicitante
Dados do paciente
Provas Imunohematológicas
Bolsas transfundidas
Termo para transfusão em urgência
Declaro estar ciente dos riscos
transfusionais a que possa
estar submetendo o(a)
paciente acima referido que
se encontra sob minha
responsabilidade médica
porque as condições clínicas
do paciente não permitem
aguardar a liberação das
provas transfusionais.
PROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAISPROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAIS
• Classificação ABO e Rh do paciente
• Reclassificação ABO e Rh do hemocomponente (CH)
• Pesquisa de Anticorpos Irregulares do paciente (CH)
• Identificação de anticorpos irregulares e fenotipagem da
unidade para transfusão, se necessário
• Prova de Compatibilidade (CH)
PROVAS EM TUBOPROVAS EM TUBO
PAULO SANCHES DE LIMA 333333
201 A
O P N COMPATÍVEL
455667-5 CH
MARIA JOSÉ 15/05/2012
ETIQUETA DE TRANSFUSÃOETIQUETA DE TRANSFUSÃO
Correlacionar dados de identificação e grupo sanguíneo
INSPEÇÃO DA IDENTIFICAÇÃOINSPEÇÃO DA IDENTIFICAÇÃOPACIENTE/BOLSAPACIENTE/BOLSA
ESCOLHA DO COMPONENTEESCOLHA DO COMPONENTE
• CH O: não possui antígenos do sistema ABO. Sem risco
de incompatibilidade ABO. Ideal para situações em que não
é possível classificar o paciente.
• CH isogrupo (A para A, B para B, etc.): Quando há tempo
para concluir a classificação sanguínea do paciente antes
da liberação da unidade. Nesse caso é fundamental a
segurança na identificação do paciente, visto que uma
troca de amostra ou de paciente pode acarretar uma reação
hemolítica aguda com repercussões muito graves.
ESCOLHA DO COMPONENTE
• A necessidade transfusional do paciente é avaliada como
imediata, a partir de seu quadro clínico e não apenas dos
níveis de hematócrito e hemoglobina apresentados.
• O paciente não apresenta anti-D.
• Com autorização do médico assistente e do hemoterapeuta
do hospital.
É possível utilizar CH RhD positivo
em pacientes RhD negativos?
CH Rh POSITIVO PARA PACIENTES RH NEGATIVOS?
• Risco de formação de anti-D em 80% dos
pacientes sem aloimunização prévia.
• Conduta mais segura em pacientes com PAI
negativa por desencadeamento de hemólise em
pacientes previamente aloimunizados
(0,5 a 1,5%).
• Evitar ao máximo em mulheres em idade fértil (>50
anos).
CUIDADOS BÁSICOS NA CUIDADOS BÁSICOS NA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIATRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA
• Identificação correta das unidades de sangue e
dos pilotos
• Bom acesso venoso
• Uso de filtros standard (câmara dupla)
• Uso de aquecedores de hemocomponentes
• Monitoramento da resposta clínica (inclui testes
laboratoriais seriados)
• Acompanhamento da transfusão
CUIDADOS BÁSICOS CUIDADOS BÁSICOS NA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIANA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA