conceptos clave primariaagefec.org/almacen/manuales y guias/conceptos clave de... · xerencia de...

CONCEPTOS CLAVE

EN ANTICONCEPCIÓN PARA

MÉDICOS DE ATENCIÓN

PRIMARIA

Autores

José Luis Doval. Xinecólogo

Alberto del Álamo. Médico de Familia

Susana Blanco. Xinecólogo

Carlos Menéndez. Médico de Familia

Coordinación

Eloína Núñez Masid

Luis A. Prieto Robisco

Edita

Servizo Galego de Saúde

Xerencia de Atención Primaria de Ourense

Coordinación técnica

Xerencia de Atención Primaria de Ourense

Deseño e realización

Imprenta Miño

Remedios, 60 baixo - Ourense

Telf. 988 24 98 86

Depósito legal

OU-23/2005

Material reproducible con fins médicos non lucrativos, citando a fonte.

2

Conceptos clave en anticoncepción para médicos de atención primaria

ÍNDICE

1. INTRODUCIÓN - XUSTIFICACIÓN ..........11

• Actividades preventivas .........................12

• Cando derivar ao nivel secundario .........19

2. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

NATURAIS .............................................23

3. MÉTODOS DE BARREIRA ........................33

• Preservativo .........................................36

• Diafragma ...........................................38

• Espermicidas .......................................40

4. DISPOSITIVO INTRAUTERINO ................45

5. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL .............61

• DIU hormonal ......................................70

6. MÉTODOS CIRÚRXICOS

(ESTERILIZACIÓN) ..................................79

• Ligadura de trompas .............................80

• Vasectomía ..........................................85


3

7. ANTICONCEPCIÓN EN SITUACIÓNS

ESPECIAIS .............................................93

• Anticoncepción de emerxencia ..............93

• Anticoncepción en adolescentes ............97

• Anticoncepción na perimenopausa .........99

• Anticoncepción no posparto ................104

• Anticoncepción en situacións

médicas especiais ..............................107

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ............117

4


PRESENTACIÓN

As prácticas anticonceptivas forman parte de

todas as culturas. O coñecemento destes

procedementos era popular, formaba parte da

tradición oral, e a efectividade dos distintos

métodos estaba baseada no resultado do ensaio-

error, xogando a sorte un papel importante.

A era da anticoncepción moderna comeza en

1960, cando nos Estados Unidos se aproba, por

primeira vez, o uso de anticonceptivos orais. En

España, o uso destes anticonceptivos legalizouse

no ano 1978, non chegando a práctica dos

métodos cirúrxicos ata 1983, e posteriormente,

en 1985, a interrupción voluntaria do embarazo,

no marco dunha lei de prazos.

O número de mulleres que empregan métodos

anticonceptivos incrementouse nun 45% nos

últimos 6 anos. A pesar desta tendencia en alza,

ó redor de 800.000 mulleres continúan sen

tomar medidas axeitadas para evitar un embarazo

non desexado.

Por idades, son as mulleres entre 25-29 anos as

que máis métodos anticonceptivos empregan,

seguidas polo grupo de 20-24 anos, mentres que

a partir dos 30 e ata a etapa perimenopáusica

esta porcentaxe redúcese paulatinamente.


5

Un modelo integral de saúde debe ofertar dende

o primeiro nivel de atención sanitaria un servizo

de anticoncepción. Esta oferta non pode limitarse

a ser unha actividade que responda á demanda

dos usuarios, senón que debe incluírse como

unha liña preventiva máis.

Neste senso, desde a administración sanitaria

debe potenciarse a oferta deste servizo dende a

consulta a demanda, a consulta máis accesible e

que permite dar respostas inmediatas ás

necesidades de anticoncepción, aproveitando así

a máis valiosa ferramenta para a planificación

familiar como dereito fundamental da parella e

dos individuos: a "historia clínica".

Por todo isto, espero que este libro, froito do

esforzo de colaboración entre profesionais da

Atención Primaria e a Hospitalaria, sexa unha guía

útil para o médico de familia na súa consulta

diaria.

Eloína Núñez Masid

Directora Xerente de Atención Primaria

6


PRÓLOGO DOS AUTORES

O libro que tendes nas vosas mans é o traballo

de catro profesionais que tratan de pór en común

as súas experiencias no campo da utilización dos

métodos anticonceptivos.

Defenden que o médico de atención primaria

debe realizar a anticoncepción básica que se

basearía nunha información adecuada aos seus

usuarios, prescrición dos métodos para os que se

sintan capacitados e derivación a outro nivel

cando a complexidade do caso ou do método

electo fose traballo do especialista.

Para desenvolver axeitadamente o seu labor, o

profesional de Atención Primaria debe ter os

coñecementos adecuados. Este libro trata de ser

unha ferramenta de traballo que facilite de forma

rápida e sinxela un coñecemento práctico dos

métodos e requirimentos para a súa prescrición e

seguimento, xunto cos beneficios non

anticonceptivos, aspecto moi importante na adhe-

rencia ao método.

O libro fai un repaso da anticoncepción en

situacións especiais, como a adolescencia e a


7

perimenopausa, idades nas que se dan a maior

taxa de embarazos non desexados e de abortos.

Por ultimo, cómpre agradecer á Xerencia de

Atención Primaria do SERGAS en Ourense a súa

disposición para editar este libro como mostra do

seu compromiso de favorecer a formación

continua dos seus profesionais.

José Luis Doval. Xinecólogo.

Alberto Del Álamo. Médico de Familia.

Susana Blanco. Xinecólogo.

Carlos Menéndez. Médico de Familia.

Ourense. Outubro de 2004

8


INTRODUCIÓN

10


1.- INTRODUCIÓN

A atención á saúde da muller é unha das

principais funcións que se debe desenvolver inte-

gralmente, e de maneira coordinada, polos médi-

cos de atención primaria (AP), e constitúe unha

das liñas prioritarias de actuación no noso país.

De igual modo, a planificación familiar, vinculada

ao concepto de saúde reprodutiva, é un dos ele-

mentos básicos da medicina preventiva e consti-

túe unha das prestacións recoñecidas para o

noso medio asistencial; ademais é unha práctica

xeneralizada entre os profesionais sanitarios dos

países do noso contorno.

Distintas conferencias internacionais ratificaron

o dereito fundamental das persoas a escoller o

número de fillos que desexan ter e, neste sentido,

para a Organización Mundial da Saúde a saúde

reprodutiva é un estado de benestar físico, men-

tal e social en todos os aspectos relacionados co

sistema reprodutivo e coas súas funcións e pro-

cesos, e non só coa simple ausencia de enfermi-

dades ou doenzas. Iso entraña a capacidade de

gozar dunha vida sexual satisfactoria, sen riscos

de procrear, conservando cada individuo a capaci-

dade de regular a súa fertilidade con métodos efi-

caces, aceptables e económicos.

A planificación familiar (PF) é o conxunto de

actividades preventivas que buscan unha fecundi-

dade controlada e responsable e unha sexuali-


11

dade máis plena; supón a adopción persoal e

voluntaria dalgún tipo de anticoncepción, libre de

discriminacións e coaccións. Fai referencia ao uso

de técnicas polo individuo ou a parella nun

momento determinado. Mediante ela respéctanse

así, entre outros, os dereitos básicos do individuo

sobre información, confidencialidade, acceso e

libre elección dos métodos propostos. Por exten-

sión, a PF implica a prevención e o manexo da

esterilidade, das enfermidades de transmisión

sexual ou da prevención dos cancros xenitais.

Os médicos de atención primaria ante a

anticoncepción

A demanda de anticoncepción variou no

tempo adaptándose aos progresivos cambios

socioculturais e demográficos ocorridos e é unha

demanda que se formula frecuentemente nas

consultas de Atención Primaria, porque a saúde

reprodutiva é unha necesidade da poboación en

idade fértil.

Polas características propias do primeiro nivel

asistencial (próximo e accesible) os médicos de

AP son os máis apropiados para aconsellar sobre

os métodos máis adecuados en cada etapa da

vida –segundo as circunstancias individuais. O seu

manexo adecuado incide de maneira positiva

sobre a prevención da morbi-mortalidade

materno-infantil, que se relaciona coa regulación

da fertilidade e coa seguridade dos embarazos

sen riscos para a saúde–, polo que melloran a

12


calidade de vida e a saúde reprodutiva das pare-

llas.

A anticoncepción, elemento básico da Atención

Primaria, débese formular como unha actividade

preventiva integrada nos programas de atención á

saúde da muller e de planificación familiar. Foi

regulada progresivamente mediante o desenvolve-

mento de iniciativas lexislativas estatais e autonó-

micas, seguindo entre outras as directrices da

OMS. A pesar dunha significativa demora respecto

aos países do noso contorno, desde 1978 o uso

de anticonceptivos en España está despenalizado.

Na actualidade, a anticoncepción é unha pres-

tación asistencial do Sistema Nacional de Saúde,

regulada tanto pola Lei Xeral de Sanidade (que

establece a regulación das accións conducentes á

efectividade do dereito da protección da saúde no

artigo 43) como polo RD 63/95 sobre Ordenación

das Prestacións Sanitarias do Sistema Nacional

de Saúde (que recolle explicitamente a indicación

e o seguimento dos distintos métodos anticon-

ceptivos polos dispositivos de AP).

Os factores conceptuais e organizativos impli-

cados no completo desenvolvemento destas acti-

vidades son múltiples, e a pesar dos evidentes

avances acadados, aínda persisten dificultades

que limitan estas prestacións e entorpecen a nor-

malización dos servizos de atención á muller. Tras

a reforma da AP, as diferentes administracións

sanitarias autonómicas quixeron responder de

maneira satisfactoria ás distintas demandas


13

sociosanitarias e por iso incorporaron paulatina-

mente, na oferta de servizos que lle ofrecen á

poboación, os programas de planificación familiar.

Así mesmo, téntase incrementar gradualmente os

índices de cobertura e garantir a calidade asisten-

cial mediante indicadores baseados nas eviden-

cias dispoñibles.

O desenvolvemento interdisciplinar dos progra-

mas de PF nos centros de saúde responde así ás

necesidades de saúde reprodutiva das persoas e

da comunidade. Esta actividade preventiva debe

integrarse na consulta a demanda do médico de

AP, e o seu acceso ten que ser doado. A captación

será persoal e directa, e posteriormente concerta-

ranse novas citas para realizar un seguimento

segundo os protocolos establecidos.

Basicamente, unha vez recollidos os datos perti-

nentes da historia clínica e realizar unha explora-

ción básica, debe asesorarse sobre o método

máis idóneo, derivando a outros niveis asisten-

ciais cando sexa preciso. Nestes labores o persoal

de enfermería colaborará complementariamente.

Xa que logo, ante a demanda crecente dos

servizos de anticoncepción, e para universalizar

esta prestación, despois dunha adecuada forma-

ción dos profesionais, dunha mellora dos recursos

asistenciais e dunha maior coordinación co nivel

secundario –sen carácter de intrusión-, esta non

debería ser unha actividade minoritaria e de varia-

ble implantación entre os médicos de AP. Posto

que as experiencias foron rendibles, eficientes e

satisfactorias, fronte ao nivel hospitalario,

14


deberíanse recuperar as competencias na área de

atención á muller.

Consello contraceptivo

O consello contraceptivo require inicialmente a

realización dunha historia clínica orientada sen

que as probas complementarias sexan unha esi-

xencia previa imprescindible para establecer un

consello eficaz e un uso seguro dos métodos anti-

conceptivos. Entre os datos que deben recollerse

figuran:

• Factores persoais: idade, parella, tipo e

frecuencia das prácticas sexuais, factores psi-

colóxicos e culturais, crenzas, atitudes e nece-

sidades e, por último, desexos de fertilidade

futura.

• Factores biomédicos: antecedentes per-

soais e familiares, historia obstétrico-xinecoló-

xica, anticoncepción previa e hábitos tóxicos.

• Exploración física xeral e xinecolóxica:

(necesaria segundo as circunstancias).

• Valoración de probas complementarias

adicionais: (segundo o método elixido).

Para poder escoller libre e responsablemente

un método contraceptivo é precisa unha informa-

ción adecuada e, aínda que na maioría das oca-

sións a responsabilidade de optar por un recae na


15

muller, é recomendable implicar aos dous mem-

bros da parella para garantir o seu correcto uso.

Como norma xeral a información ofrecida, clara

e suficiente, incluirá os métodos dispoñibles, as

súas vantaxes e inconvenientes e a posibilidade

de que se presenten efectos adversos. Tamén se

pescudará a posibilidade de incumprimento, os

riscos da non-utilización dun método, as preferen-

cias, a súa capacidade de aprendizaxe ou a pre-

vención de enfermidades de transmisión sexual,

para así poder tomar a decisión oportuna. Neste

sentido existen unhas recomendacións elabora-

das por un grupo de expertos da OMS que clasifi-

can os métodos contraceptivos en función da res-

trición a determinadas usuarias segundo a súa

seguridade (atributo que describe a capacidade

de alterar positiva ou negativamente a saúde do

usuario ou de ameazar a súa vida), o que vén

representar criterios médicos de elección:

1. Non precisan restricións na prescrición.

2. As vantaxes do método superan claramente

os riscos.

3. Os riscos superan en xeral as vantaxes, polo

que non deben ser indicados, excepto

cando outros métodos non estean dispoñi-

bles ou non sexan aceptables.

4. O método non debe ser indicado baixo nin-

gún concepto.

A maioría das situacións clínicas non esixen

restricións para o uso de métodos contraceptivos,

16


non obstante, o consello será personalizado

necesariamente xa que en ocasións hai limita-

cións para o uso de determinados métodos como,

por exemplo, no caso dos DIU, a práctica de con-

dutas sexuais de risco. Hai que ter presentes

situacións especiais nas que o consello contra-

ceptivo debe ser particularmente adaptado,

podendo vincularse o patrón de uso dos distintos

métodos á idade do usuario (adolescentes, peri-

menopausa…), a determinadas situacións repro-

dutivas (posparto), ou á presenza de problemas

médicos específicos. Estas situacións serán

comentadas no apartado correspondente.

Perfil dos métodos anticonceptivos

Cando alguén solicita a anticoncepción pide

que se realice unha actividade preventiva que lle

evite unha xestación non desexada e que lle per-

mita gozar dunha actividade sexual máis sauda-

ble. Posto que non existe un método de aplicación

universal, a elección dun ou doutro é unha opción

individual e voluntaria na que se teñen en conta

–entre outros– os beneficios e riscos do elixido

fronte aos demais.

Os métodos anticonceptivos hai que valoralos

segundo o usuario potencial, de aí que a informa-

ción ofrecida de cada método será imparcial e

equilibrada, conforme a propia condición do indi-

viduo, os seus valores e percepcións, e os da súa

parella.


17

As recomendacións efectuadas axudarán a

escoller con responsabilidade o que mellor se

adapte ás súas características entre as distintas

alternativas propostas. Asúmese así un papel

activo fronte ao método, garantíndose ademais un

mellor cumprimento. Aínda que actualmente non

existe o método anticonceptivo ideal, unha apro-

ximación a este debería basearse nas seguintes

características:

• Eficacia (índice de erros

próximo a cero) esencial

• Seguridade e inocuidade esencial

• Aceptablilidade

(de doada aplicación) recomendable

• Accesibilidade desexable

• Reversibilidade desexable

• Baixo custo recomendable

• Sen relación inmediata

co coito desexable

• Independente dos

profesionais sanitarios recomendable

A capacidade dun método contraceptivo para

evitar a xestación, é dicir a súa eficacia, mídese

actualmente polo índice de Pearl representado

polo seguinte cociente:

18


IP= nº embarazos X 1200 / nº total de meses

empregando o método

Este índice, aínda que impreciso –xa que a efi-

cacia dun método non é a mesma o primeiro ano

de uso que nos sucesivos–, é máis utilizado que

as chamadas táboas de vida –que permiten esta-

blecer taxas acumulativas-, que, aínda que son

máis fieis, resultan máis complexas.

Segundo este índice os métodos clasifícanse

en:

• Método excelente: IP de 0 a 2

• Método aceptable: IP de 2 a 10

• Método non recomendable: IP maior de 10

A eficacia teórica e a de uso (condicionada por

posibles erros humanos e relacionados coa com-

plexidade da súa utilización) dos métodos anti-

conceptivos comentarase máis adiante ao descri-

bir cada un deles.

Derivacións ao nivel secundario

Aínda que a maioría das actividades referidas

poden ser realizadas na atención primaria existen

algunhas circunstancias nas que é aconsellable a

derivación ao nivel secundario:


19

• Anticoncepción en situacións especiais.

• Dúbidas sobre os anticonceptivos orais.

• DIU en casos concretos.

• Estudos de esterilidade.

• Proposta de esterilización cirúrxica.

De igual maneira, cando a situación que moti-

vou a derivación sexa resolta e non se precise da

intervención do especialista, debería producirse

unha derivación inversa para a AP para continuar

co seguimento da paciente.

20


MÉTODOS

ANTICONCEPTIVOS

NATURAIS

22


2.- MÉTODOS

ANTICONCEPTIVOS NATURAIS

EN QUE CONSISTEN?

En recomendar a abstinencia das relacións

sexuais completas nos días fértiles do ciclo mens-

trual.

CAL É O SEU MECANISMO DE ACCIÓN?

Os métodos naturais baséanse no coñece-

mento das variacións fisiolóxicas do ciclo mens-

trual da muller para dividilo en días fértiles e infér-

tiles, non empregan ningunha barreira, medica-

mento ou dispositivo adicional.

Conceptos nos que se fundamentan os métodos

naturais:

• Só se produce unha ovulación por ciclo.

• O óvulo pode ser fecundado entre 12-24

horas tras a ovulación.

• O espermatozoide ten cinco días de poder

fecundante.

Indicadores maiores de ovulación:

• Modificacións no moco cervical.

• Temperatura basal corporal.

• Modificacións no colo do útero.

Indicadores menores de ovulación:


23

• Dor en hipogastrio a metade do ciclo.

• Tensión mamaria.

• Síndrome premenstrual.

QUE REQUIRIMENTOS SON NECESARIOS

PARA A SÚA UTILIZACIÓN?

• Unha fase previa de aprendizaxe.

• Elevada motivación para o seu uso.

• Realizar un seguimento de uso correcto nos

primeiros meses (aconsellable).

QUE DISTINTOS TIPOS DE MÉTODOS

NATURAIS EXISTEN?

a) Temperatura basal corporal

A proxesterona produce unha elevación térmica

de 0,5 ºC nas 24-48 horas da ovulación. É, polo

tanto, un signo tardío de ovulación. A temperatura

débese medir cada día á mesma hora e sen

levantarse da cama. Cando a temperatura se

eleva e se mantén alta indica ovulación.

Empréganse gráficas, durante varios ciclos, para

valorar a temperatura basal corporal. Ciclos sen

elevación da temperatura suxiren anovulación.

Recoméndase a abstinencia de relacións

sexuais completas durante os períodos hipotérmi-

cos. A eficacia do método oscila entre 0,2 e 6,6.

24


É un método reversible, sen custo, non ten

efectos secundarios e non crea problemas éticos.

É necesario que a muller teña ciclos regulares,

esixe disciplina, adestramento e información

previa.

b) Moco cervical

Baséase no coñecemento dos cambios no

moco cervical ao longo do ciclo menstrual debido

ao influxo dos estróxenos/proxesterona. A muller,

con adestramento previo, pode identificar:

• Días estériles: sensación de sequidade vaxi-

nal, moco turbio e pegañento.

• Días fértiles: fluxo vaxinal progresivamente

abundante, claro e filante, ata chegar ao día cús-

pide (máxima sensación de lubrificación vaxinal:

moco como “clara de ovo“).

A abstinencia recoméndase desde a aparición

do moco filante ata o cuarto día posterior ao día

cúspide. A eficacia teórica do método é de 1,2 –

3, pero a taxa real de erros é maior (15-34%).

c) Método sintotérmico

Consiste na combinación de varios indicadores

de función ovárica e xenital. Busca determinar a

ovulación mediante a combinación de síntomas

(sinto-) e da temperatura basal corporal (-tér-

mico). Conséguese, así, incrementar a eficacia

anticonceptiva e diminuír os días de abstinencia.


25

A eficacia real de uso sitúase cun índice de Pearl

entre 2,2 – 16,6.

d) Método do calendario (Ogino – Knaus)

O método do calendario ou do ritmo foi ideado

por Ogino e Knaus cando constataron que existe

un tempo constante entre a ovulación e a

seguinte regra. O cálculo da ovulación realízase

contando cara atrás desde o primeiro día da

menstruación. O período de fertilidade áchase

engadindo o tempo de supervivencia do esperma-

tozoide.

Así, se a muller ten ciclos moi exactos (cada

28 días), os días de máxima fertilidade, nos que

non debe ter relacións sexuais, serían aproxima-

damente do 9 ao 17, contados a partir do pri-

meiro día en que comeza a menstruación. Polo

contrario, se a muller ten ciclos irregulares debe

calcular o número de días de cada ciclo durante

un ano, para ver cal é o ciclo máis curto e o máis

longo. Como os días de fertilidade, segundo

Ogino, son os comprendidos entre o 18 e o 11

antes da seguinte menstruación, para calcular os

días nos que se deben evitar as relacións sexuais,

faríase o seguinte cálculo:

Imaxinando que o ciclo máis longo fose de 30

días e o máis curto de 25:

Ciclo máis curto: 25 – 18 = 7

Ciclo máis longo: 30 – 11 = 19

26


entón, non se deben ter relacións sexuais

completas do día sétimo ao décimo noveno.

Este método precisa de grandes períodos de

abstinencia, e é pouco útil en mulleres con regras

irregulares. A eficacia teórica é do 3,3, pero a real

ten un índice de Pearl entre 5,9 – 47.

e) Lactancia materna

Cando a lactancia materna se mantén con

máis de seis tomas ao día o risco de ovulación é

do 1-5%.

EN QUE SITUACIÓNS DESACONSELLAREMOS

OS MÉTODOS NATURAIS?

• En mulleres con relacións sexuais inestables.

• Cando exista un desexo de anticoncepción

de seguridade elevada.

• Se hai dificultade ou rexeitamento para o

coñecemento da esfera xenital.

QUE RECOMENDACIÓNS FAREMOS PARA UN

BO USO E CUMPRIMENTO DO MÉTODO?

1. Achegar unha información exhaustiva dos

cambios fisiolóxicos do ciclo menstrual.

2. Incidir na baixa eficacia contraceptiva dos

métodos naturais.


27

3. Poden ser útiles para reforzar a seguridade

dos métodos de barreira.

QUE COMPLICACIÓNS PODEN PRESENTARSE?

Os métodos naturais son inocuos para a

saúde, pero esixen un elevado autocontrol por

parte dos usuarios. Non teñen efectos secunda-

rios. Son considerados, en xeral, pouco eficaces e

teñen unha alta taxa de erros no uso real.

QUE BENEFICIOS NON CONTRACEPTIVOS

NOS ACHEGAN?

Poden ser útiles para que a muller coñeza

mellor a fisioloxía do ciclo menstrual.

Mellor autoxestión da fertilidade, por parte da

muller, tanto na busca dun embarazo como na

súa prevención.

QUE SEGUIMENTO PRECISAN OS MÉTODOS

NATURAIS?

Os métodos naturais precisan dunha aprendi-

zaxe inicial, durante varios ciclos, onde o profesio-

nal sanitario pode verificar se a parella asimilou

correctamente os coñecementos e as indicacións

transmitidas.

COITO INTERROMPIDO

Aínda que non é un método anticonceptivo

natural, incluímolo ao final deste capítulo.

28


Consiste na retirada do pene antes da exacula-

ción. O índice de Pearl é do 2-12.


29

30


MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

DE BARREIRA

32


3. - MÉTODOS

CONTRACEPTIVOS DE

BARREIRA

EN QUE CONSISTEN?

Son un conxunto de operativos mecánicos ou

químicos, que aplicados sobre o aparello xenital

masculino ou feminino bloquean temporalmente a

entrada dos espermatozoides no tracto xenital ou

ben evitan o seu ascenso máis alá do orificio cer-

vical externo do cérvix.

DE QUE PRESENTACIÓNS DISPOMOS?

1) Para o home:

- Barreira mecánica: preservativo ou

condón.

2) Para a muller:

- Barreiras químicas: espermicidas (cre-

mas, óvulos, escumas, etc.)

- Barreiras mecánicas non medicadas:

diafragma vaxinal, capuchón cervical, pre-

servativo feminino.

- Barreiras mecánicas medicadas:

esponxa vaxinal.


33


O preservativo impide que se depositen os

espermatozoides na vaxina, mentres que as

barreiras vaxinais e cervicais impiden o transporte

desde a vaxina ao interior do cérvix, ben por

acción mecánica, no caso dos diafragmas e capu-

chóns cervicais, ou ben porque os preparados

espermicidas que acompañan aos métodos

mecánicos ou que se usan sós, realizan un blo-

queo químico na vaxina (destruindo os esperma-

tozoides).

Os espermicidas son axentes químicos que

inactivan os espermatozoides na vaxina antes de

que poidan chegar á parte alta do tracto vaxinal.

Poden usarse sós ou con outro método mecánico

de barreira (diafragmas, capuchóns, etc.).

QUE VANTAXES POSÚEN?

• Non requiren intervención sanitaria especiali-

zada.

• Teñen poucos efectos colaterais locais.

• Non se coñecen efectos sistémicos.

• Poden reducir o risco de transmisión de ETS

(enfermidades de transmisión sexual).

• Teñen poucas contraindicacións médicas

para o seu uso.

• Obtéñense sen prescrición médica e son de

venda libre ao público.

34


Situacións para o uso provisional:

- Durante a lactancia materna.

- Despois dunha vasectomía, ata que o

reconto do seminograma sexa azoospér-

mico.

- Cando por un período curto de tempo se

toma medicación que afecta á eficacia dos

anticonceptivos hormonais orais.

- Cando a muller presenta trastornos mens-

truais ou sangrados uterinos anormais, ata

que se faga o seu diagnóstico.

CANDO OS DESACONSELLARIAMOS?

• En situacións nas que se queira garantir a

eficacia anticonceptiva (mulleres con con-

traindicación médica para a xestación).

• En parellas desmotivadas para o uso de con-

tracepción ou que teñan reparo na manipu-

lación dos xenitais.

• Se se quere un método independente do

acto sexual.

• Cando se teña alerxia a algún dos seus com-

poñentes.

QUE COMPLICACIÓNS PRESENTAN?

- Para os preservativos: alerxia ao látex (ata

o 7%).


35

- Para os espermicidas: alerxia ou irritación

local.

QUE SEGUIMENTO PRECISAN?

- Ningún.


ACHEGAN?

Presentan certo grao de protección fronte ás

ETS. O uso continuado do preservativo masculino

prevén a transmisión sexual do VIH ata o 80%. O

preservativo feminino tamén ofrece protección

ante as ETS dos xenitais externos (dos condilomas

acuminados e das úlceras sifilíticas) Os espermi-

cidas teñen actividade protectora in vitro, pero

non está demostrada in vivo, polo que se reco-

menda o seu uso con barreiras mecánicas para se

beneficiar da protección.

Diminúen a incidencia de enfermidade inflama-

toria pélvica.

Comentaremos de forma individual algunhas

características dos métodos de barreira utilizados

con máis frecuencia:

1. PRESERVATIVOS MASCULINOS OU

CONDÓNS

O material máis empregado é o látex.

36


Son fundas cilíndricas destinadas a envolver

completamente o pene, varía segundo a presenza

ou non de “reservorio” (recolle o exaculado e evita

fugas para a base) e de material lubricante enga-

dido (pode ser espermicida ou non, diminuíndo

teoricamente o risco de erro no caso de ser esper-

micida).

EFICACIA ANTICONCEPTIVA: O índice de Pearl é

de 0,5-2. Non obstante, considéranse que este

índice chega ao 12% no usuario típico (por uso

incorrecto, rotura, esvaramento, etc.).

2. PRESERVATIVO FEMININO

É unha ampla bolsa (de poliuretano ou de

látex) duns 15 cm de longo e 7 cm de ancho,

máis grosa en xeral có preservativo masculino.

Leva nos dous extremos que son flexibles, un

anel, o externo cobre a vulva e o interno facilita a

inserción e a retención do dispositivo.

O modelo que está actualmente no mercado é

de poliuretano. O poliuretano ten a vantaxe en

relación ao látex de que forra mellor a vaxina.

EFICACIA ANTICONCEPTIVA: manéxanse cifras

entre o 2 e 12 % de erro no primeiro ano de uso.

QUE RECOMENDACIÓNS FAREMOS PARA

UN BO USO?

1. Deben empregarse en todos os coitos.

2. Colocaranse antes de introducir o pene na

vaxina.


37

3. Hai que comprobar sempre a integridade

despois do seu uso.

4. Mercaranse en farmacias e comprobarase

sempre a data de caducidade.

5. Se se acompaña este método con crema

espermicida, aumentará a súa eficacia,

especialmente no caso de rotura.

6. Non se empregará o mesmo preservativo

máis dunha vez.

7. No caso de rotura, sería conveniente que a

parella acudise antes de 48 horas a un cen-

tro sanitario co obxecto de valorar a utiliza-

ción dun método poscoital.

8. Non empregar vaselina como lubricante, xa

que dana a goma e non é conveniente para

a vaxina. A crema espermicida é un bo

lubricante.

3. DIAFRAGMAS

É unha cúpula circular feita en látex que na súa

beira exterior ten un aro de metal flexible revestido

de goma que se adapta entre a parede posterior

da vaxina (fondo de saco posterior) e o receso

situado detrás do arco púbico. Hai varios tipos a

partir de 55-95 mm de diámetro incrementán-

dose de 5 en 5 mm. Os máis empregados son os

de diámetro de 65 a 80 mm. Úsanse con esper-

micidas.

38


COLOCACIÓN E FORMA ADECUADA DE USO

Require a colaboración de persoal sanitario na

elección, porque o tamaño debe estar axustado

ás medidas da usuaria.

O diafragma está ben colocado cando está

cuberto o cérvix e a maior parte da cara anterior

da vaxina. Débese usar o de tamaño máis grande

ben tolerado para evitar o desprazamento por des-

compresión da vaxina no coito.

Antes da súa introdución débese depositar xel

ou crema espermicida no interior da cúpula e nas

beiras.

EN QUE SITUACIÓNS DESACONSELLAMOS

OS DIAFRAGMAS?

• Cando exista unha alteración importante na

anatomía vaxinal (prolapso uterino, cistocele

ou rectocele importante, retroversión ute-

rina).

• Cando existan infeccións urinarias de repeti-

ción.

QUE RECOMENDACIÓNS FAREMOS?

1. Observalo ao trasluz antes de cada

colocación.

2. Aplicar crema espermicida no interior da

cúpula.

3. Colocalo desde uns minutos, ata un máximo

de 1-2 horas, antes do coito. Se leva un

tempo colocado, aplicar crema espermicida.


39

4. Non retiralo ata un mínimo de 6-7 horas

despois. Non telo colocado máis de 24

horas.

5. Se hai coitos repetidos, introducir unha nova

dose de crema espermicida, directamente

na vaxina co aplicador, e contar as 6-7

horas para retiralo a partir de entón.

6. Lavalo con xabón neutro, secalo e gardar

con pó de talco.

7. Acudir á consulta unha vez ao ano para veri-

ficar as medidas.

8. Recambiar entre 6 meses e 1 ano despois

de poñelo.

EFICACIA ANTICONCEPTIVA: O índice de Pearl

oscila entre 3-10% de erro.

4. ESPERMICIDAS

Os espermicidas poden obterse na farmacia

baixo diferentes presentacións: óvulos ou suposi-

torios vaxinais, cremas vaxinais, películas solubles

e tabletas vaxinais. Se se usa diafragma é prefe-

rible escoller unha crema.

QUE RECOMENDACIÓNS FAREMOS?

1. Evitar os lavados vaxinais ata 6 horas des-

pois da súa colocación.

40


2. Non facer lavados vaxinais polo menos 2

horas antes de usar o espermicida. Se se

fan lavados de xenitais externos aclarar con

abundante auga para evitar restos de xabón

que poidan impregnar o espermicida.

3. Introducilo profundamente na vaxina dez

minutos antes do coito.

4. Os óvulos protexen durante unha hora desde

o momento da súa aplicación. As cremas

durante un período máis prolongado. Se

transcorreu máis dunha hora, é conveniente

introducir outra dose do espermicida.

5. Repetir a dose de espermicida en cada

coito.

6. Nalgunhas ocasións pode notarse sensación

de queimazón vaxinal ou comechón ao

empregar óvulos ou tabletas vaxinais. Para

evitalo, débense humedecer antes da súa

aplicación. Se malia iso persisten as moles-

tias, débese consultar un médico.

EFICACIA ANTICONCEPTIVA: O índice de Peal é

3-5% de erro. En estudos de grandes series chega

a taxas do 15-17%.


41

42


DISPOSITIVO INTRAUTERINO

44


4.- DISPOSITIVO

INTRAUTERINO

1.- EN QUE CONSISTE?

O Dispositivo Intrauterino (DIU) é unha estru-

tura que se coloca dentro da cavidade uterina con

fins contraceptivos.

Tipos de DIU:

- Inertes ou inactivos: constituídos exclusivamente

por plástico, actualmente están en desuso.

- Activos ou medicados:

• Cun filamento de cobre.

• Con cobre e cun núcleo de prata.

• Con cobre e ouro.

• Liberadores de xestáxeno.

2.- CAL É O SEU MECANISMO DE ACCIÓN?

• O DIU actúa interferindo os mecanismos

reprodutivos antes de que o óvulo chegue á

cavidade endometrial.

• Produce edema e infiltración leucocitaria do

endometrio, o que dificulta o ascenso esper-

mático e induce á fagocitose.


45

• O cobre altera o microambiente endometrial,

impide a fecundación dos gametos e ten un

importante efecto espermicida.

• O DIU con levonorxestrel ten o seu efecto

anticonceptivo predominante na súa acción

endometrial. O efecto hormonal local condi-

ciona un endometrio hostil para os esper-

matozoides e para a súa migración. Así

mesmo, o xestáxeno provoca a atrofia do

epitelio luminal e glandular.

3.- QUE REQUIRIMENTOS SON NECESARIOS


Historia clínica, que incida sobre:

• Antecedentes persoais de neoplasia xenital.

• Alteracións da coagulación.

• Alerxias a metais.

• Intervencións cirúrxicas uterinas.

• Malformacións uterinas.

• Infeccións xenitais / enfermidade pélvica

inflamatoria.

• Alteracións menstruais / dismenorrea.

• Grao de promiscuidade sexual.

• Antecedentes contraceptivos.

Exploración xenital (para descartar patoloxía

orgánica xenital e embarazo):

46


• Exudado vaxinal: desexable (non imprescin-

dible).

• Citoloxía. Segundo protocolo de cribaxe de

cancro de cérvix.

A inserción de DIUs por parte de médicos de

familia adestrados non difire da realizada por xine-

cólogos.

4.- DE QUE PRESENTACIÓNS DISPOMOS?

MODELO FORMA CARGA CARGA DURACIÓN

DE COBRE HORMONAL (ANOS)

T Cu 200 T 200 3

Áncora de

cobre 250 Áncora 250 3

Multiload

Cu 250 Áncora 250 3

T Cu 340 T 340 5

Áncora de

cobre 375 Áncora 375 5

Multiload

375 Áncora 375 5


47

Lanzas T

plus 380 T 380 7

Gyne T

380 T 380 7

Nova T T 200 4-5

Áncora de

prata 250 Áncora 250 4-5

T de prata T 375 4-5

T de ouro T 375 4-5

Gynefix Contas 330 5

de cobre

Mirena T Levonorxestrel >5

52 mg

CALES SON AS SúAS CARACTERÍSTICAS?:

• Índice de Pearl entre 1-3%.

• Máis do 90% de continuidade de uso ao ano

e próxima ao 75% aos tres anos da inser-

ción do DIU.

• Os DIUs inertes presentan taxas de embarazo

elevadas e débense evitar.

48


• Os DIUs de cobre de baixa carga (< 300

mm²) presentan taxas de embarazo relativa-

mente elevadas aos dous anos.

• O Nova-T presenta taxas elevadas de emba-

razo a partir do terceiro ano de uso.

• Os DIUs de alta carga presentan taxas de

embarazo por debaixo do 1% despois do pri-

meiro ano de uso e permanecen baixas aos

5 anos. En xeral, débense recomendar os

DIUs de alta carga por seren máis eficaces.

• Os DIUs liberadores de levonorxestrel pre-

sentan unhas taxas de embarazo moi bai-

xas, cun índice de Pearl menor de 1.

• No DIU o cumprimento teórico é similar ao

real, xa que a eficacia non depende da

usuaria.

QUE SIGNOS DE ALARMA DEBE COÑECER A

MULLER?

- Demora menstrual (para descartar emba-

razo).

- Sangrado anormal.

- Dor co coito / dor abdominal.

- Fluxo vaxinal anormal.


49

CAL É O MELLOR MOMENTO PARA A

INSERCIÓN?

- O DIU pódese inserir en calquera momento

do ciclo menstrual.

- A inserción posparto é mellor atrasala polo

risco de perforación / expulsión.

- A taxa de expulsión do DIU redúcese se se

insire ao final do período menstrual.

- Un DIU pode ser inserido inmediatamente

despois da retirada doutro DIU debido á súa

caducidade ou expulsión.

- As mulleres que tiveron un aborto terapéutico

son candidatas á inserción inmediata do

DIU.

- As mulleres toleran mellor a colocación do

DIU ao tomar antiinflamatorios unha hora

antes da inserción.

Actualmente, non hai evidencias de que o

emprego do DIU en nulíparas sexa menos eficaz,

que incremente a incidencia de infeccións xenitais

ou que provoque esterilidade posterior.

EN QUE SITUACIÓNS O DESACONSELLARE-

MOS?

Contraindicacións absolutas:

• Xestación.

• Neoplasias / malformacións uterinas.

50


• Enfermidade inflamatoria pélvica recente.

• Infección xenital activa.

• Alerxia ao cobre (só DIU de cobre).

• Enfermidade de Wilson (só DIU de cobre).

• Coagulopatías ou tratamento anticoagulante.

• Hemorraxias xinecolóxicas non diagnosti-

cadas.

Contraindicacións relativas:

• Promiscuidade sexual.

• Estenose da canle cervical.

• Dismenorrea leve.

• Anemia ferropénica.

• Inmunodepresión.

• Endometriose uterina.

• Displasia cervical.

QUE COMPLICACIÓNS SE PODEN PRESEN-

TAR?

1.- COMPLICACIÓNS NA INSERCIÓN

- Dor: administrar antiinflamatorios.


51

- Reacción vagal: poñer a paciente en decúbito

coas pernas elevadas e, se non cede, adminis-

trarlle atropina.

- Perforación uterina: 0,6 / 1000 insercións.

Débese sospeitar se:

- a histerometría é superior ao tamaño ute-

rino calculado pola apalpación.

- cando a cánula penetra a máis distancia

da prevista.

- existe dor moi intensa referida pola

paciente.

Actitude: interromper a manipulación, tentar

extraer o DIU e derivar ao xinecólogo.

2.- COMPLICACIÓNS DURANTE O SEGUI-

MENTO

- Embarazo en portadora de DIU:

O 50% rematarán en abortos, cifra que se

reduce se se logra retirar o DIU.

Existe máis risco de rotura de membranas e de

aborto séptico, pero non aumenta o índice de

anomalías conxénitas nin de embarazo ectópico

(aínda que produce un aumento dos embarazos

ováricos, porque reduce a protección fronte á

implantación a medida que se afasta do útero.

Impide a implantación intrauterina, reduce a tubá-

rica e non evita a ovárica).

52


Se a paciente decide seguir co embarazo e non

se conseguiu extraer o dispositivo, considerarase

de alto risco pola eventual presentación de infec-

ción intrauterina.

- Baixada / expulsión:

Considérase DIU descendido cando este está

aloxado total ou parcialmente no conduto cervical.

Considérase expulsión do DIU cando se encontra

na vaxina ou foi expulsado do corpo da muller.

A expulsión é máis frecuente nos primeiros

meses de uso. Se se confirma baixada de DIU coa

ecografía, débese retirar o dispositivo. Se non se

detecta coa ecografía procederase a pedir unha

radiografía de abdome para descartar unha migra-

ción do DIU.

- Dor / alteracións menstruais:

Son os efectos secundarios máis frecuentes do

DIU e o motivo máis usual para a súa retirada.

Actitude: descartar a patoloxía uterina e a

existencia de embarazo e confirmar a correcta

colocación do DIU.

Tratamento: existe boa resposta aos antiinfla-

matorios non esteroideos (AINS). Se predomina o

sangrado débese engadir ácido tranexámico

(1g/8 h).

Se non cede o sangrado xenital pódense pres-

cribir anticonceptivos orais durante 3-4 meses, se

a pesar diso o sangrado persistise, débese retirar


53

o DIU. Se a paciente decide seguir co mesmo

método sería de elección o DIU hormonal.

- Perda do fío guía:

Obriga a descartar embarazo, ascenso, expul-

sión ou perforación do DIU.

Actitude: a maioría das veces os fíos do DIU

están na canle cervical e pódense extraer cunhas

pinzas de Kocher finas. Non obstante, ás veces, é

necesario recorrer á histeroscopia.

- Enfermidade Inflamatoria pélvica (EIP):

A EIP relacionada co DIU limítase aos primeiros

meses de uso e é rara despois dos primeiros 20

da inserción.

O risco de exposición ás ETS é o determinante

para que apareza EIP nas usuarias de DIU.

54


ECOGRAFÍA

Non se observa

DIUDIU intrauterino

Normoinserto:

CONTINUAR

Mal colocado:

EXTRAERRX de abdome

O risco de EIP é estatisticamente o mesmo

para as usuarias dos DIU de cobre, dos hormonais

ou dos inertes.

O uso de DIU a longo prazo asóciase a baixo

risco de EIP.

Non está xustificada a asociación de antibióti-

cos como profilaxe da infección secundaria á

inserción do DIU (excepto para a profilaxe de

endocardite en pacientes con valvulopatías).

Ante a presenza de DIU e EIP recoméndase

retirar o dispositivo intrauterino, facer un estudo

bacteriolóxico e seguir un tratamento antibiótico.

En caso de infección asintomática por actino-

mices non é necesario retirar o DIU. Se a paciente

refire sintomatoloxía, débese extraer o DIU e

administrar antibioterapia.


ACHEGA O DIU?

O DIU é tamén susceptible de 3 tipos de indi-

cacións médicas:

- A profilaxe das sinequias uterinas secundarias

á cirurxía reconstrutiva do útero.

- Despois de tratamento cirúrxico das adheren-

cias intrauterinas, para evitar a súa recaída.

- O DIU hormonal pode estar indicado nas

menorraxias.


55

QUE SEGUIMENTO PRECISA?

Os autocontrois mensuais por parte da muller,

mediante a apalpación dos fíos guía, son unha

recomendación non-validada.

Control médico tras a primeira menstruación,

co obxectivo de se asegurar da ausencia de com-

plicacións e da tolerancia do método.

A función da consulta de revisión é a seguinte:

- Visualizar os fíos guía.

- Facer unha exploración xinecolóxica.

- Facer unha ecografía. Aínda que non é

imprescindible, é útil para confirmar a

correcta colocación do DIU. Un DIU ben

inserido estará equidistante ás paredes

anterior e posterior do útero e encima do

orificio cervical interno.

Os controis sucesivos faranse coincidindo coas

visitas rutineiras para a prevención do cancro xine-

colóxico.

A extracción do DIU pode realizarse en calquera

momento do ciclo menstrual, é sinxela, chega

con traccionar dos fíos guía e revisar a integridade

do dispositivo extraído.

En mulleres de máis de 40 anos que teñen o

seu proxecto reprodutivo cumprido, pódese man-

ter o DIU ata a menopausa, sen necesidade de

recambialo e cunha alta taxa de protección fronte

ao embarazo.

56


QUE CONSELLOS PRÁCTICOS FAREMOS?

• Non está contraindicado o emprego de

tampóns na portadora de DIU.

• Aínda que o DIU é eficaz desde a súa colo-

cación, é recomendable empregar outro

método anticonceptivo ata que se realice o

primeiro control médico, polo risco de expul-

sión ou baixada.

• Cos DIUs de alta carga non é necesario

recomendar un método de barreira a

metade do ciclo (recomendación clásica).

• Débese evitar a electroterapia con corrente

de alta frecuencia (diatermia, onda curta)

na rexión pélvica.

• Nas mulleres portadoras de DIU pódense

realizar exploracións radiolóxicas como o

TAC e a RMN.


57

58


ANTICONCEPCIÓN

HORMONAL

60


5. ANTICONCEPCIÓN

HORMONAL

EN QUE CONSISTE?

Na utilización da asociación de estróxenos e

xestáxenos, ou de xestáxenos sós, que a través de

distintas vías de administración: oral, transdér-

mica, vaxinal, intramuscular ou mediante implan-

tes, actúan de forma que inhiben a ovulación, pro-

vocan atrofia endometrial e espesan o moco cer-

vical para facelo hostil como mecánica funda-

mental da súa acción anticonceptiva.

DE QUE PRESENTACIÓNS DISPOMOS?

1.- ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS (estróxenos

e xestáxenos):

• ORAIS, que se clasifican segundo a súa com-

binación:

a. MONOFÁSICOS: teñen a mesma canti-

dade de estróxenos e xestáxenos en todo

o ciclo.

b. BIFÁSICOS: todos os comprimidos conte-

ñen estróxenos e xestáxenos, pero nos

primeiros días a dose de xestáxenos é

menor.


61

c. TRIFÁSICOS: son tres tipos de comprimi-

dos con fórmulas distintas de estróxenos

e xestáxenos.

Existen unhas definicións empregadas en estu-

dos epidemiolóxicos:

a. BAIXA DOSE: con menos de 50 mcg de

etinilestradiol (EE).

b. DE PRIMEIRA XERACIÓN: con 50 ou máis

mcg de EE.

c. DE SEGUNDA XERACIÓN: conteñen levo-

norxestrel, norxestimato e 30-35 mcg de

EE.

d. DE TERCEIRA XERACIÓN: conteñen des-

oxestrel ou xestodeno con 20-30 mcg de

EE.

• ANEL VAXINAL (un anel tres semanas e unha

de descanso).

• INXECTABLES MENSUAIS.

• PARCHES TRANSDÉRMICOS (parche sema-

nal: 3 semanas si e unha non).

2.- ANTICONCEPCIÓN CON SÓ XESTÁXENOS:

a. ORAL (toma diaria).

b. IMPLANTES SUBCUTÁNEOS con 3-5 anos de

duración.

62


c. DIU liberador de xestáxenos con duración de

5 anos.

QUE REQUIRIMENTOS SON NECESARIOS


IMPRESCINDIBLE

- Historia clínica orientada para descartar con-

traindicacións, valorar factores de risco ou

patoloxías que poidan verse afectadas polo

uso de anticoncepción hormonal (AH).

- Información adecuada das normas de uso,

dos efectos secundarios, dos riscos e dos

beneficios.

RECOMENDABLE

- Exploración clínica: tensión arterial, peso,

exploración xenital e mamaria.

- Exploración complementaria: sempre que a

muller non as teña recentes: citoloxía,

determinación dos triglicéridos.


63

A. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

COMBINADA

EN QUE SITUACIÓNS A DESACONSELLARE-

MOS?

SEMPRE:

• Hipertrigliceridemia >1.000 mcg/dl.

• Diabete con vasculopatía asociada e/ou neu-

ropatía.

• Antecedentes persoais de tromboembolismo

venoso (TEV).

• Trombofilia familiar diagnosticada.

• Ictus cerebral.

• Episodio de tromboembolismo familiar

mentres se determina se ten compoñente

familiar.

• Trombofilia, inmobilización prolongada,

cirurxía abdominal ou traumatolóxica.

• Tabaquismo en mulleres a partir dos 35

anos.

• Antecedentes ou presenza actual de cancro

de mama.

• Embarazo.

• Hemorraxia xenital non diagnosticada.

• Hipertensión.

64


• Hepatopatía activa.

ÁS VECES :

• Xaquecas: valorar o risco de infarto cerebral

segundo os antecedentes médicos da

paciente.

QUE EFECTOS INDESEXABLES PODEN PRESEN-

TARSE?

Depende da dose das características das usua-

rias:

• INCREMENTO DE PESO: só un 5% desen-

volve unha resposta anabólica aos esteroi-

des. Os cambios non son significativos.

• NÁUSEAS E VÓMITOS: son secundarios ao

compoñente estroxénico, menos frecuentes

con doses de 20 mcg de EE.

• CEFALEAS: dubídase da asociación entre a

aparición de cefaleas e de infarto cerebral

por isquemia e polo uso de AH combinado.

• INFECCIÓNS URINARIAS: depende da dose

de estróxenos. Con doses altas poden che-

gar a un 20%.

• AUMENTO DE CERVICITES INESPECÍFICAS.

• AUMENTO DE CANDIDIASE VAXINAL: os estu-

dos dispoñibles amosan unha relación

dubidosa.


65

• CLOASMA: no 5% dos casos.

• INHIBICIÓN DA LíBIDO: preséntana un 5%,

non hai relación clara coa dose hormonal.

• DEPRESIÓN: pode aumentar no 5% das

mulleres con antecedentes.

• CÓLICO BILIAR: aumenta en mulleres con

antecedentes de litíase biliar.

• MENSTRUACIÓN SILENTE: ocorre no 1%

durante o primeiro ano. Non se produce

regra por deprivación no 2-10% tras anos de

toma e é máis frecuente con doses de 20

EE ou menos.

• AMENORREA POSPÍLULA: similar á poboa-

ción xeral: menor do 1%.

• SANGRADOS INTERMENSTRUAIS: relació-

nanse con doses ultramonodosificadas de

EE.

QUE BENEFICIOS NON-CONTRACEPTIVOS

NOS ACHEGAN?

Mellora ou diminúe o risco de:

- Dismenorrea.

- Metrorraxias e menorraxias.

- Dor ovulatoria.

- Cancro de endometrio e de ovario.

- Ciste benigno de mama.

66


- Ciste funcional de ovario.

- Embarazo ectópico.

- Acne e hirsutismo.

- Endometriose.

- Diminúe a EIP (agás a producida por

clamidias).

QUE RECOMENDACIÓNS FAREMOS PARA UN

BO USO E CUMPRIMENTO DO MÉTODO?

Ante a aparición de efectos secundarios

débese tranquilizar a paciente e facilitarlle o

acceso ao sistema sanitario.

1. ESQUECEMENTOS DA PÍLULA:

O máis importantes é non superar o intervalo

libre de toma de 7 días.

• Esquecemento menor de 12h: tomar a pas-

tilla esquecida e continuar a toma. Está pro-

texida.

• Esquecemento de máis de 12h: continuar

coa toma da pastilla correspondente e

empregar medidas anticonceptivas de

barreira 7 días.

2. CONTROL DO CICLO

• AUSENCIA DE HEMORRAXIA POR

DEPRIVACIÓN: débese aclarar a orixe, des-


67

cartar a existencia de embarazo e tranquili-

zar a muller.

Continuar a toma dos anticonceptivos

• PERSISTENCIA DE AUSENCIA DE HEMORRA-

XIA DE DEPRIVACIÓN: igual ca antes.

Interromper a anticoncepción e estudar a

orixe.

• METRORRAXIA: débese descartar a patoloxía

orgánica, tentar aclarar a orixe e tranquilizar

a muller.

• MANCHADO INTERMENSTRUAL (SPOOTING)

PERSISTENTE: débese aclarar a orixe, tran-

quilizar a paciente e valorar o aumento da

dose hormonal.

QUE INTERACCIÓNS MEDICAMENTOSAS

PRESENTAN?

- ANTICONVULSIONANTES: empregar fármacos

alternativos que non interaccionen como o ácido

valproico ou considerar outro método.

- ANTIBIÓTICOS:

- Penicilinas e derivados, tetraciclinas: débense

usar métodos de barreira durante a toma de

antibióticos e prolongar o seu uso 7 días

máis despois de finalizar o antibiótico.

- Rifampicina: recoméndase cambiar de

método durante o seu uso, xa que se adoita

usar en períodos longos de tratamento.

68


- En xeral ante novos medicamentos non estu-

dados débense empregar métodos de barreira

mentres se fai o tratamento.


Sempre que acuda a unha visita programada

os profesionais sanitarios deben incorporar estra-

texias de promoción da saúde. Recoméndase:

1.- Muller menor de 35 anos

� Primeiro control aos 3-6 meses:

� Valorar os efectos secundarios.

� Comprobar o uso correcto, aclarar dúbi-

das e resolver problemas imprevistos.

� Fomentar os autocoidados.

� Medir a tensión arterial.

� Anualmente:

� Actualizar a anamnese persoal e familiar

de factores de risco.

� Medida T.A. e peso.

� Valorar os hábitos sexuais.

� Cada 3-5 anos:

� Control mediante analítica: colesterol, tri-

glicéridos, glicosa.

� Exploración pélvica e citoloxía.

� Exploración mamaria.


69

2.- Muller maior de 35 anos

� Primeiro control aos 3-6 meses. Despois

faranse os mesmos ca nas menores de 35.

� Anualmente:

� Igual ca nas menores de 35 anos.

� Control analítico.

� Suspender o tratamento se persiste o

tabaquismo.

� Cada 3 anos:

� Exploración pélvica, citoloxía.

� Exploración mamaria.

� É recomendable realizar a primeira

mamografía segundo os protocolos de

área (a toma de anovuladores non modi-

fica nin o inicio nin a periodicidade).

SON PRECISOS OS DESCANSOS?

Non se xustifican os descansos.

B.- ANTICONCEPCIÓN CON SÓ XESTÁXENOS


Non todos os preparados inhiben a ovulación

en todos os ciclos.

70


A pílula (minipílula), o implante e o xestáxeno

trimestral inhiben a ovulación na maioría dos

casos.

Co DIU liberador de xestáxenos poden deixar de

ovular pero este mecanismo non é constante. A

súa acción anticonceptiva e terapéutica é sobre

todo pola inhibición da proliferación endometrial e

tamén a través do espesamento do moco.

CANDO ESTÁ INDICADA A SÚA UTILIZACIÓN?

• Libre elección da muller, que acepta o tipo de

sangrado con anticoncepción de só xestáxe-

nos.

• Mulleres maiores de 35 anos fumadoras.

• Diabete mellitus.

• Hipertensión arterial.

• Xaqueca incluíndo variedades focais.

• Posparto e lactancia: non afecta á cantidade

e á calidade do leite materno e non ten

impacto sobre o neonato.

• Enfermidade de células falciformes.

• Hipersensibilidade documentada a estróxe-

nos.

QUE VANTAXES NOS ACHEGA?

- EFECTOS METABÓLICOS:


71

Non se producen modificacións con significado

clínico do perfil lipídico nin hidrocarbonado.

- ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES:

Non se observou aumento estatístico significativo

para a enfermidade cardiovascular global, nin

para o TEV, para o ictus ou para o infarto de mio-

cardio por separado.

- DIU LIBERADOR DE XESTÁXENO:

É unha boa alternativa no tratamento da meno-

rraxia e na prevención das lesións premalignas e

malignas da cavidade uterina.

- PREVENCIÓN DA ENFERMIDADE INFLAMATORIA

PÉLVICA:

Por un aumento do espesamento do moco.

QUE COMPLICACIÓNS PODEN PRESENTARSE?

- Patrón sangrado irregular que adoita ser máis

frecuente nos primeiros ciclos.

- Algunhas mulleres presentan amenorrea.

- Cefaleas: episodios transitorios e leves.

- Aparición de cistes de ovarios funcionais dun

tamaño entre 3-6 cm, aínda que a maioría

regresan espontaneamente.

CANDO NON DEBEMOS EMPREGALOS?

- Embarazo.

- Sangrado uterino anormal non diagnosticado.

72


- Trastorno tromboembólico activo.

- Tumores xestáxeno-dependentes.


73

74


Frec

uenc

iaD

iaria

3 s

eman

as/

Men

sual

1 p

or 3

S

eman

al.

3

Cad

a 14

Dia

rio

3-5

ano

s 5 a

nos

1 d

esca

nso

sem

anas

/1

sem

anas

si/

sem

anas

sem

ana

desc

anso

un

ha n

on

Dos

e ho

rmon

alB

aixa

M

oder

ada

Bai

xa

Bai

xa

Alta

U

ltrab

aixa

U

ltrab

aixa

U

ltrab

aixa

Niv

el s

angu

eFl

utúa

Pi

co in

icia

l C

onst

ante

C

onst

ante

Pi

co in

icia

lFl

utúa

C

onst

ante

C

onst

ante

qu

e de

clin

aqu

e de

clin

a

Cum

prim

ento

us

uari

a de

pend

ente

Si

Non

S

i S

í N

on

Si

Non

N

on

MEC

AN

ISM

O

Inhi

be o

vula

ción

Si

Si

Si

Si

Si

Frec

uent

e Fr

ecue

nte

Non

sem

pre

AD

MIN

ISTR

AC

IÓN

C

OC

Inxe

ctab

leAne

isPar

ches

Inxe

ctab

leC

OIm

plan

te

SIL

-LN

G

men

sual

trim

estr

alxe

stáx

enos

DIF

ER

EN

ZA

S C

OM

PA

RA

TIV

AS E

NTR

E M

ÉTO

DO

S H

OR

MO

NA

IS


75

Esp

esa

o m

oco

cerv

ical

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Impi

de a

im

plan

taci

ónS

i S

i S

i S

i S

i S

i S

i S

i

Alt

era

o tr

ansp

orte

de g

amet

osPo

sibl

e Po

sibl

e Po

sibl

ePo

sibl

e Po

sibl

e Po

sibl

e Po

sibl

e Po

sibl

e

Pat

rón

men

stru

alR

egul

ar

Reg

ular

Reg

ular

Reg

ular

Irreg

ular

Irreg

ular

Irr

egul

arAm

enor

rea

frecu

ente

frecu

ente

frecu

ente

Rev

ersi

bilid

ade

Si

Si

Si

Si

6 m

eses

S

i S

i S

i in

med

iata C

OC

: co

ntra

cept

ivos

ora

is c

ombi

nado

s

SIL

-LN

G:

disp

ositi

vo li

bera

dor

de le

vono

rxes

trel

CO

: co

ntra

cept

ivos

ora

is

76


MÉTODOS CIRÚRXICOS

(ESTERILIZACIÓN)

78


6.- MÉTODOS CIRÚRXICOS

(ESTERILIZACIÓN)

A anticoncepción cirúrxica ou esterilización

voluntaria é o método permanente de contracep-

ción que máis se desenvolveu nas últimas déca-

das a nivel mundial debido á alta taxa de eficacia

que presenta e á súa boa relación custo-efectivi-

dade.

Para aquelas parellas que non desexan ter

máis fillos, este método presenta sobre o resto as

vantaxes de se realizar nunha única intervención

–case sen complicacións–, de non precisar con-

trois regulares e de ser independente da motiva-

ción de uso do/a interesado/a.

Aínda que na actualidade en moitos países é

solicitada polos propios usuarios como forma de

anticoncepción permanente, non obstante, pode

estar indicada cando exista unha contraindicación

ou risco potencial para o embarazo desde un

punto de vista médico, obstétrico ou xenético.

A aceptabilidade deste método vén condicio-

nada, entre outros, pola dispoñibilidade de servi-

zos médico-cirúrxicos especializados ou polos

valores culturais e relixiosos.

A información e o consello contraceptivo son

máis importantes cando se trata dun método de

control da fertilidade permanente. Ademáis de


79

informar sobre o resto de opcións contraceptivas

o paciente debe coñecer os beneficios e riscos

inherentes ao método, para obter o consenti-

mento dun usuario perfectamente informado. Por

outra parte é desexable que no asesoramento

participe a parella.

A.- LIGADURA DE TROMPAS

EN QUE CONSISTE E CAL É O SEU MECA-

NISMO DE ACCIÓN?

A esterilización feminina consiste no bloqueo

das trompas de Falopio mediante a ligadura, a

coagulación ou a oclusión para impedir a unión do

óvulo e do espermatozoide.

QUE INDICACIÓNS TEN E CALES SON OS

REQUIRIMENTOS PREVIOS?

En xeral, está indicada nas mulleres que

desexan un método contraceptivo eficaz e perma-

nente unha vez satisfeitos os seus desexos repro-

dutivos, e ademais en:

a) Mulleres con problemas de saúde en

que se contraindica o embarazo:

• Indicacións médicas: enfermidades sistémi-

cas crónicas, cardiopatías, neuropatías, nefropa-

tías, etc.

• Indicacións obstétricas: complicacións obsté-

tricas previas graves, cesáreas reiteradas.

80


b) Mulleres con enfermidades xenéticas

transmisibles.

c) Mulleres discapacitadas psiquicamente

para desenvolver unha maternidade responsable

(a petición propia ou polos seus representantes

legais).

Como xa se comentou é imprescindible contar

co consentimento da paciente, explícito e por

escrito, despois do consello contraceptivo.

QUE TÉCNICAS SE REALIZAN?

Aínda que son moitas as técnicas e vías de

abordaxe, as máis empregadas no noso medio

son:

• Métodos laparoscópicos: pola súa sinxeleza e

relativa inocuidade, é a técnica máis empregada

na actualidade para realizar esterilizacións tubári-

cas. Con eles redúcense os riscos, as complica-

cións e o tempo de recuperación. Precisan dun

sistema endoscópico de luz fría que permita, tras

realizar un neumoperitoneo, a oclusión da trompa

mediante corrente eléctrica (mono ou bipolar),

termocoagulación ou con dispositivos mecánicos

(aneis de silastic ou clips metálicos ou de plás-

tico).

• Métodos laparotómicos: empréganse xeral-

mente cando existe contraindicación para a vía

laparoscópica ou, de maneira secundaria, durante

outra intervención cirúrxica (xinecolóxica ou obsté-


81

trica: cesárea) podéndose realizar tanto no pos-

parto –puerperio inmediato-, como no postaborto

ou no período intervalar.

• Métodos por vía vaxinal: actualmente en

desuso.

CAL É A SÚA EFICACIA?

É un método moi eficaz, o índice de Pearl

oscila entre o 0,1-0,6%.


MOS?

A esterilización cirúrxica está contraindicada

cando a muller non desexe someterse a este tipo

de técnicas, cando a intervención entrañe maio-

res riscos ca beneficios para a paciente, pola pre-

senza de patoloxía de base e, por último, cando a

idade da paciente sexa superior aos 45 anos

debido ao baixo risco de embarazo.

QUE COMPLICACIÓNS PODEN PRESEN-

TARSE?

Os riscos derivados da esterilización cirúrxica

poden ser tres:

• Complicacións cirúrxicas: son similares ás

presentadas noutras intervencións sobre a parede

abdominal e adoitan aparecer de maneira precoz

(infeccións, hemorraxias, embolia ou lesións de

82


estruturas xenitais contiguas). Os factores de risco

que incrementan a morbilidade son a obesidade,

a diabete, as enfermidades intercorrentes, a cirur-

xía previa sobre a parede abdominal e a cirurxía

no posparto.

• Síndrome postesterilización tubárica: son as

alteracións menstruais que poden seguir á inter-

vención e que se poderían relacionar coa resec-

ción tubárica, coa alteración da vascularización e

coa inervación ovárica contigua. Caracterízase

pola presenza de hemorraxias uterinas disfuncio-

nais –menstruais ou intermenstruais–, dismeno-

rrea e síndrome premenstrual.

• Problemas psicolóxicos: a pesar de represen-

tar unha porcentaxe baixa, cando o nivel de moti-

vación da paciente non é o desexable poden apa-

recerlle sentimentos de culpabilidade (por motivos

relixiosos) ou de mutilación (pola perda da función

reprodutiva) que dan lugar ao arrepentimento.

Polo contrario a conduta e a actitude sexual ape-

nas se modifican, ou, se o fan, é no sentido de se

incrementar a satisfacción e frecuencia sexual,

polo menos inicialmente, ao disiparse o medo a

un posible embarazo non planificado.


UN BO USO E CUMPRIMENTO DO MÉTODO?

Unha vez practicada a intervención non precisa

de ningunha consideración especial para mellorar

a eficacia deste método, non obstante, para


83

evitar o que se denomina embarazo de fase lútea

(o que ocorre antes da esterilización e que se

diagnostica con posterioridade) debería progra-

marse a intervención en período preovulatorio.


Como método contraceptivo non precisa nin-

gún, excepto as actividades preventivas propias

de calquera muller (incluído o diagnóstico precoz

do cancro feminino), ademais do seguimento

periódico dos ciclos menstruais.

QUE MÁIS PODEMOS DICIR?

Ante o desexo de ter un novo fillo, xeralmente

asociado na actualidade á presenza dunha nova

parella, aínda que tecnicamente é factible a

microcirurxía, non obstante, recomendaranse as

técnicas de reprodución asistida.

QUE CONSELLOS PRÁCTICOS DAREMOS?

- A información que acheguemos durante o

consello contraceptivo é básica para conseguir

unha boa motivación á hora de escoller o método.

- O consentimento informado previamente,

explícito e por escrito, é imprescindible para reali-

zar a intervención.

84


B.- VASECTOMÍA

EN QUE CONSISTE E CAL É O SEU MECA-

NISMO DE ACCIÓN?

É un método contraceptivo de barreira que

consiste na sección ou extirpación parcial dos

condutos deferentes, mediante unha sinxela téc-

nica cirúrxica ambulatoria con acceso por vía

escrotal, que impide o paso dos espermatozoides.

QUE INDICACIÓNS TEN E CALES SON OS

REQUIRIMENTOS PREVIOS?

Igual que a esterilización feminina, está indi-

cada en varóns que, unha vez satisfeitos os seus

desexos reprodutivos, desexan un método contra-

ceptivo permanente:

• Varóns que solicitan un método definitivo e

que non desexan ter máis fillos.

• Varóns con enfermidades xenéticas transmi-

sibles.

• Discapacitados psíquicos (a petición dos

seus representantes legais, previa autorización

xudicial).

Como xa se comentou é imprescindible contar

co consentimento do paciente, explícito e por

escrito, despois do consello contraceptivo.


85

QUE TÉCNICAS SE REALIZAN?

A técnica realízase nuns 15-30 minutos de

maneira ambulatoria, e tras practicar unha única

incisión central ou bilateral –logo da anestesia da

pel e do cordón espermático- desécase o conduto

deferente e secciónase; posteriormente coagú-

lase o extremo distal. O extremo contrario debe

quedar en distinto plano para evitar a reanasto-

mose espontánea. A resección dun fragmento

importante do conduto deferente aumenta a

seguridade pero reduce a posibilidade dunha

recanalización posterior.

En determinadas circunstancias pode empre-

garse unha variante percutánea, sen bisturí, que

simplifica a técnica, reduce as complicacións e

acelera o tempo de cicatrización.

CAL É A SÚA EFICACIA?

É un dos métodos contraceptivos máis eficaces

cunha taxa de erro inferior ao 1% e unha efectivi-

dade entre o 96 e o 100%. Os erros relaciónanse

coa falta de experiencia do cirurxián e, máis rara-

mente, con defectos anatómicos.


MOS?

A vasectomía, se a decisión é responsable e

baseada nunha completa información, practica-

mente non ten contraindicacións, excepto a pre-

86


senza dunha infección xenital activa no momento

de programar a intervención. Non obstante, hai

que ser prudente ante a presenza de enfermida-

des sistémicas ou patoloxía testicular (varicocele,

hidrocele…).

QUE COMPLICACIÓNS PODEN PRESEN-

TARSE?

Os riscos derivados do vasectomía preséntanse

no 2 ou 3% das intervencións e clasifícanse

segundo o momento en que aparezan:

Complicacións a curto prazo:

• Cirúrxicas: son as derivadas da propia inter-

vención e non adoitan deixar secuelas, aparecen

no 4-5% dos casos e as máis frecuentes son a

infección (0,3%), o hematoma (0,4-1%), a hemo-

rraxia e a orquite.

• Erro precoz: vinculado á pericia do cirurxián,

minimízase realizando un espermiograma de con-

trol. A presenza de espermatozoides móbiles

indica erro ou reanastomose espontánea.

• Aclaración especial (special clearance): por

persistencia en dous espermiogramas consecuti-

vos de cifras de espermatozoides <10.000/ml, a

pesar desta non se compromete a efectividade do

método.

Complicacións a longo prazo:

• Recanalización tardía: é a aparición dun

embarazo tras dous espermiogramas anteriores


87

negativos, considérase un erro tardío e aparece

no 0,04-0,1% dos casos.

• Granuloma espermático: esta complicación

que adoita ser asintomática e non se asocia co

risco de erro, aparece como unha resposta infla-

matoria dos tecidos veciños pola presenza de

espermatozoides. Tamén se inclúe a dor testicular

crónica, secundaria a unha epididimite.

• Cancro de próstata: segundo as evidencias

dispoñibles non hai datos que vinculen a vasecto-

mía con esta neoplasia.

• Alteracións inmunolóxicas: pode inducirse

unha resposta inmunolóxica nun 50-70% dos

varóns vasectomizados, que dá lugar á aparición

de anticorpos antiespermáticos (podendo imposi-

bilitar a fertilidade post-recanalización).


UN BO USO E CUMPRIMENTO DO MÉTODO?

Unha vez practicada a intervención non precisa

de ningunha consideración especial para mellorar

a eficacia deste método, non obstante, para evi-

tar o erro precoz é recomendable realizar un

espermiograma de control en fresco tras 20 exa-

culacións (despois de 2-5 días de abstinencia pre-

via), empregando medidas contraceptivas alterna-

tivas durante ese intervalo; no caso de que apa-

rezan espermatozoides esta proba debe repetirse

tras outras 10-15 exaculacións e, se persiste a

positividade, repetir a intervención.

88



Como método contraceptivo non necesita nin-

gún, excepto o número de exaculacións precisas

para garantir a ausencia de espermatozoides e

evitar así o erro do método.

QUE MÁIS PODEMOS DICIR?

A reversibilidade do método é cada vez máis

solicitada, a pesar de o considerar inicialmente

como un método definitivo. A recanalización é fac-

tible dependendo do tipo de intervención practi-

cado e do tempo transcorrido desde a operación.

En óptimas condicións a porcentaxe de recupera-

cións está arredor do 50%.

QUE CONSELLOS PRÁCTICOS FAREMOS?

A información que acheguemos durante o con-

sello contraceptivo é básica para conseguir unha

boa motivación á hora de escoller o método.

O consentimento informado previo, explícito e

por escrito, é imprescindible para realizar a inter-

vención.


89

90


ANTICONCEPCIÓN EN

SITUACIÓNS ESPECIAIS

92


7.- ANTICONCEPCIÓN EN

SITUACIÓNS ESPECIAIS

A) ANTICONCEPCIÓN DE EMERXENCIA (AE):

É o uso de fármacos, mecanismos ou disposi-

tivos nunha actuación que posibilita a prevención

dun embarazo non desexado cando non se

empregou un método anticonceptivo ou a anti-

concepción non foi a adecuada.

CALES SON AS INDICACIÓNS?

• Coito sen protección.

• Accidentes durante o uso de métodos anti-

conceptivos regulares.

• Violación.

• Exposición a substancias teratoxénicas en

caso de coitos sen protección ou accidentes co

anticonceptivo regular.

• Relacións sexuais baixo uso de drogas (inclu-

ído o alcol) que poidan alterar a conciencia.

QUE TIPOS DE MÉTODOS HAI?

a) HORMONAIS (pílula do día despois ou

pílula do día seguinte):

• MÉTODO YUZPE: emprégase un anticoncep-

tivo normodosificado. É a utilización de 0,1 mg de


93

ETINILESTRADIOL + 0,5 de LEVONORXESTREL,

seguido doutra dose ás 12 horas nas 72 primei-

ras horas tras un coito desprotexido. Empregouse

desde o ano 72. No momento actual carece de

indicación autorizada polo Ministerio de Sanidade.

• MÉTODO LEVONORXESTREL: Empréganse

0,75 de Levonorxestrel o antes posible e unha

segunda dose ás 12 horas, antes das 72 horas

dun coito de risco. É máis eficaz e ten menos

efectos secundarios có método de Yuzpe. Xa

existe evidencia e indicación para empregar esta

pauta en dose única. A OMS considerao un medi-

camento esencial.

b) DIU: Consiste na inserción dun DIU de

cobre. Pódese empregar ata as 120 horas des-

pois do coito de risco. Ten especial indicación nas

que desexan seguir con DIU como método, nas

que acoden despois de 72 horas do coito de risco

e nas que presentan vómitos ou calquera outra

contraindicación para o uso da pauta hormonal.

c) OUTROS MÉTODOS: non teñen recoñecida

a indicación:

• Mifepristona (RU 486).

• Danazol.

• Estróxenos en altas doses.

CAL É O SEU MANEXO CLÍNICO?

ENTREVISTA CLÍNICA:

94


• Día e hora de coito de risco.

• Outros coitos non protexidos do ciclo.

• Tipo de ciclo menstrual e data de última

regra.

• Toma de medicación concomitante.

• Risco de ETS.

EXPLORACIÓN:

Non precisa da exploración clínica nin xinecoló-

xica para o uso de anticoncepción de emerxencia

hormonal.

Só se se vai usar DIU é preciso un exame pél-

vico previo á inserción para excluír contraindica-

cións e facer unha valoración do tamaño e da

posición do útero.

CALES SON AS CARACTERÍSTICAS DA AE

HORMONAL?

• Taxa de erro do 1,1% e porcentaxe de emba-

razo evitado do 85%.

• A eficacia do método aumenta canto antes

se inicie a toma.

• Non ten contraindicacións absolutas coñeci-

das.

• Non recomendado en casos de insuficiencia

hepática grave.


95

• Non é abortivo.

• Non é teratoxénico.

• Non provoca alteración no resultado da

proba de embarazo.

• Pode empregarse en período de lactancia

materna, coa precaución de tomala despois

dunha toma e non dar de lactar tras a súa admi-

nistración.

• Raramente provoca vómitos, náuseas, ten-

sión mamaria e cefaleas. Se se vomita antes de

2-3 horas debe repetirse a toma.

• Non debe ser usado como método habitual

de anticoncepción.

• A regra non aparece inmediatamente despois

da toma de AE, pode aparecer uns días antes ou

uns días despois da data prevista.

• En caso de estar a tomar medicamentos

indutores de encimas hepáticos, ao usar levonor-

xestrel, algúns autores recomendan usar 2 com-

primidos na 1ª toma e 1 comprimido na 2ª toma.

De todas as formas non está confirmada a nece-

sidade desta pauta.

A atención á AE é responsabilidade do médico

ao que se lle formula. Se hai reparos por razóns

éticas para a prescribir, débese facilitar informa-

ción doutros recursos asistenciais e derivar a

usuaria coa maior brevidade posible para a reso-

lución do seu caso.

96


Aproveitemos esta demanda para informar

sobre anticoncepción regular ou derivación a dis-

positivos sanitarios onde se fagan este tipo de

prestacións.

B) ANTICONCEPCIÓN NA ADOLESCENCIA:

Da análise da Enquisa sobre sexualidade e

Anticoncepción da Mocidade Española do equipo

Daphne (2002) entre mozos de 15 a 19 anos,

obsérvase que:

• Teñen relacións coitais o 54,8% dos homes

e o 49,1% das mulleres.

• A idade de inicio está entre os 15-16 anos.

• A media de parellas no último ano é de 4

para os homes e de 3,8 para as mulleres.

• Obsérvase un aumento progresivo de abor-

tos.

• Maioritariamente usan:

- Preservativos: 30,7%.

- Pílula: 7,4 %.

- Dobre método: 2,3%.

Destes datos dedúcense algunhas decisións

que hai que tomar desde distintos niveis:


97

• Establecer servizos para adolescentes con

doado acceso, con confidencialidade e con profe-

sionais motivados.

• Nas consultas débese facer unha ESCOITA

ACTIVA, unha información adaptada e garantir a

libre elección do método.

O método ideal para a adolescencia debería

cumprir os seguintes criterios:

- Alta eficacia.

- Protección fronte a ETS.

- Reversible.

- Doado de empregar e adecuado á súa activi-

dade sexual.

QUE MÉTODO É MÁIS RECOMENDABLE NOS

ADOLESCENTES?

- Preferentes: preservativos e anticoncepción

hormonal combinada.

- Aceptable: diafragma.

- Menos aconsellable: DIU.

- Dobre método: anticoncepción hormonal

combinada e preservativo.

- Anticoncepción de emerxencia: contracepción

poscoital.

98


QUE SE NECESITA PARA PRESCRIBIR ANTI-

CONCEPTIVOS HORMONAIS ORAIS A ADOLES-

CENTES?

- Realizar unha correcta historia clínica.

- Valorar posibles factores de risco.

- Valorar o comportamento sexual.

Non é imprescindible a exploración xineco-

lóxica.

CARACTERÍSTICAS DOS SERVIZOS A ADO-

LESCENTES

- Tratar os adolescentes con dignidade e res-

pecto.

- Ser amigables e non sentenciosos.

- Manter a privacidade e a confidencialidade.

- Fomentar a elección libre dos métodos.

- Posuír coñecementos e habilidades para

manexar os problemas sexuais e reprodutivos dos

mozos.

C) ANTICONCEPCIÓN NA PERIMENOPAUSA:

A perimenopausa iníciase coa aparición das

primeiras alteracións menstruais ou coa sintoma-

toloxía de déficit estroxénico e acaba ao ano da

última menstruación.


99

A problemática da anticoncepción é similar á

anticoncepción despois dos 40 anos.

FACTORES CONDICIONANTES

• Necesidade de ter en conta datos da fisiopa-

toloxía da perimenopausa (alteracións mens-

truais, síntomas neurovexetativos, etc.).

• Características reprodutivas (sexualidade,

capacidade, fertilidade, etc.).

• Eficacia, seguridade e efectos beneficiosos

dos distintos métodos.

FISIOPATOLOXÍA PERIMENOPAUSA

• Alteracións menstruais:

� Duración do ciclo (ciclos curtos, ciclos lon-

gos).

� Intensidade da menstruación (hiper ou hipo-

menorrea).

� Duración da menstruación (spooting pre ou

posmenstrual).

� Alteracións mixtas (menorraxias).

� Perdas anárquicas (menometrorraxias).

• Incremento da patoloxía orgánica:

� Pólipos, miomas, cistes ováricos, patoloxía

mamaria.

• Existencia de síntomas climatéricos:

100


� Sufocacións, sudoración, insomnio (50-65%

peri-menopausa).

• Modificacións da masa ósea:

� Perda do 0,5-1% anual de masa ósea en

ciclos normais e ata un 2% en ciclos irregu-

lares en mulleres de 40-50 anos.

• Incremento do risco cardiovascular.

CARACTERÍSTICAS REPRODUTORAS

• As relacións sexuais fanse menos frecuentes

pero non desaparecen.

• Fertilidade: a capacidade de fertilidade é dun

14% entre os 40-45 anos.

• O embarazo adoita ser non desexado e pro-

blemático desde un punto de vista social e

médico.

QUE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS RECO-

MENDAREMOS NA PERIMENOPAUSA?

Débese valorar non só a eficacia, senón tamén

os riscos e beneficios esperados para esta época

da vida da muller.

1. Coito interrompido:

Só se non crea desacougo na parella e acep-

tan o alto índice de fracasos.


101

2. Métodos naturais:

Máis difíciles de detectar os signos de fertili-

dade pola existencia dalgúns ciclos irregulares e

anovuladores.

3. Métodos irreversibles:

A opinión é variable, algúns profesionais való-

rano ben pero para outros, debido á baixada de

fertilidade e á proximidade da menopausa, non é

unha opción aconsellable. Habitualmente os que

o pensaron xa o fixeron antes.

4. Barreira:

• O preservativo é unha opción válida.

• O diafragma é unha opción cando non exis-

ten alteracións da estática xenital que dificulten o

seu mantemento en posición correcta.

5. DIU de cobre:

• Vantaxes:

� Maior eficacia que na poboación en xeral.

� Longa duración.

� Ausencia de efectos sistémicos.

• Inconvenientes:

� Alteracións polos efectos locais.

� Pódese empregar na perimenopausa se non

hai alteracións menstruais ou patoloxía ute-

rina endometrial e miometral.

102


6. DIU liberador de xestáxenos (levonorxes-

trel):

Presenta características que o fan especial-

mente indicado na perimenopausa:

- Reduce a intensidade do sangrado menstrual.

- Oponse á acción proliferativa dos estróxenos

no endometrio.

- Pode continuar na posmenopausia e ser parte

de tratamento hormonal substitutivo.

- Diminúe a frecuencia e a intensidade da dis-

menorrea.

7. Métodos hormonais:

• Anticonceptivos hormonais orais combina-

dos:

Segundo a Conferencia de Consenso da

Sociedade Española de Contracepción (SEC,

Toledo 1998) conclúese que cos preparados

actuais e na poboación sa NON FUMADORA, non

hai contraindicación para o seu uso.

Presentan efectos beneficiosos non-anticon-

ceptivos:

- Regularizan os ciclos e diminúen a hiperme-

norrea e as súas anemias.

- Controlan os síntomas climatéricos.

- Diminúen a perda de masa ósea, os cistes de

ovario, o cancro de ovario e de endometrio, a


103

patoloxía benigna de mama, a enfermidade infla-

matoria pélvica (EIP) e a tensión premenstrual.

O seu uso esixe ser cautos pola posible apari-

ción de riscos: obesidade, falta de exercicio,

hipertensión, diabete, hipertrigliceridemia e ante-

cedentes familiares de patoloxía cardiovascular.

• Anticoncepción con só xestáxenos:

Non existe demasiada experiencia pero non

serían de primeira elección polo mal control do

ciclo que teñen.

ATA CANDO MANTER A ANTICONCEPCIÓN?

Nas mulleres que toman anovuladores orais e

que polo tanto enmascaran a menopausa con

ANTICONCEPTIVOS HORMONAIS ORAIS. Débese

facer determinación de FSH no 6º día de des-

canso de pílula. Se FSH é menor de 40, abandó-

nase a anticoncepción.

Pódense facer tamén xanelas terapéuticas dun

ou de dous meses sen ANTICONCEPTIVOS HOR-

MONAIS ORAIS e ver se hai síntomas de meno-

pausa e de amenorreas ou facer determinación de

FSH.

D) ANTICONCEPCIÓN NO POSPARTO:

A elección do método está condicionada por:

• As preferencias da muller.

104


• O desexo de anticoncepción temporal ou

definitiva.

• A lactancia materna, artificial ou mixta.

• A efectividade e/ou seguridade.

• A fisioloxía puerperal: tamaño uterino, san-

grado, modificacións da coagulación.

• As implicacións dos profesionais.

A lactancia natural pode actuar como método

contraceptivo. Denomínase método MELA

(Método de Amenorrea na Lactancia).

Segundo o Consenso de Bellagio (Italia, 1988)

o seu uso correcto ten unha eficacia do 98%.

Debe cumprir as seguintes características:

• Neno menor de 6 meses.

• Lactancia só materna.

• A nai en amenorrea.

1.- Anticoncepción durante a lactancia arti-

ficial:

� Métodos de barreira:

� Diafragma: débese esperar 6 semanas

posparto pola atrofia da parede vaxinal, e

pola dificultade para a introdución do dia-

fragma por dor. Debe valorarse a consisten-

cia da parede vaxinal.

� Preservativos: pódense empregar desde

o inicio das relacións sexuais (preferibles os


105

modelos lubricados con crema espermi-

cida).

� Métodos naturais:

� Só cando os ciclos estean ben estable-

cidos.

� Anticoncepción hormonal combinada:

� Débese esperar para iniciar a toma tres

semanas tras o parto por vaxinal e 6 sema-

nas no caso de cesárea polo risco de trom-

boembolismo.

� Anticoncepción hormonal con só xestáxenos:

� Pódese iniciar no posparto inmediato.

� DIU:

� Segundo a SEC, na súa Conferencia de

Consenso (Altea, 2001), a alta taxa de

expulsións demostrada en varios estudos

pon en cuestión a idoneidade da implanta-

ción no posparto inmediato, aínda que esta

decisión pode ser válida en países con mala

accesibilidade aos servizos sanitarios. No

noso contorno parece razoable esperar

entre un e dous meses despois do parto,

excepto en casos individualizados de proble-

mática social. Estas mesmas recomenda-

cións son válidas para o DIU liberador de

xestáxenos.

106


2.-Anticoncepción durante a lactancia

materna:

• Sistema MELA: (xa comentado).

• Anticoncepción hormonal:

� Combinada: está contraindicado o seu

uso ata o 5º ou 6º mes porque aínda que se

empreguen dose baixas, diminúe a canti-

dade e a calidade do leite materno e porque

describiron trastornos no desenvolvemento

ponderal dos neonatos.

� Só xestáxenos: non interferen nin na

cantidade nin na calidade do leite materno.

Adminístranse a partir da 6ª semana (non

hai estudos feitos antes desa data).

• DIU:

� Ten unha eficacia semellante á das

mulleres non lactantes. Non hai diferenzas

entre os DIU de cobre e os liberadores de

xestáxenos. Non hai máis risco de perfora-

ción en mulleres lactantes.

E) ANTICONCEPCIÓN NAS SITUACIÓNS

MÉDICAS ESPECIAIS:

En determinadas enfermidades pódense nece-

sitar métodos máis efectivos ca nas mulleres sas

e os potenciais riscos do anticonceptivo hai que


107

comparalos co risco que suporía para a nai ou

para o feto unha xestación non programada.

En liñas xerais os métodos químicos e as

barreiras mecánicas non teñen contraindicación

en ningún proceso médico, porque nos referire-

mos ás interaccións cos métodos hormonais.

a. ENFERMIDADE PSIQUIÁTRICA

Pódese prescribir calquera método, aínda que

en malas cumpridoras, minguas do nivel de con-

ciencia, etc., son preferibles os métodos indepen-

dentes da usuaria e de longa duración (DIU,

inxeccións depot, implantes etc., tendo en conta

que os anticonceptivos de xestáxenos poden agra-

var ou favorecer cadros depresivos).

b. PATOLOXÍA CARDIOVASCULAR

• ANTECEDENTE DE ANXINA / INFARTO: en

principio débense desaconsellar os anticon-

ceptivos hormonais orais.

• PROLAPSO DE VÁLVULA MITRAL: asó-

ciase á enfermidade tromboembólica.

Débese evitar o uso de anticonceptivos hor-

monais orais combinados.

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL: están contrain-

dicados os anticonceptivos hormonais com-

binados orais. Débese vixiar a tensión arte-

rial na anticoncepción hormonal con só xes-

táxenos.

108


c. ANEMIAS

• FERROPÉNICA: mellora con anticoncepti-

vos hormonais orais de baixa dose (menor

cantidade e duración do sangrado), Tamén

mellora cos DIU de levonorxestrel e cos

implantes subcutáneos de xestáxenos.

Aconséllase ter prudencia co uso de DIU de

cobre (pode aumentar o sangrado).

• TALASEMIAS: calquera método. O uso de

AHO non está contraindicado en talasemias

minor, con valoración da clínica e do risco

individual.

• ANEMIAS HEMOLÍTICAS: contraindicados

os AHO.

• ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: recomén-

dase a contracepción hormonal oral cos

suplementos deficitarios específicos, repre-

sentará unha notable melloría clínica.

• ANEMIAS FALCIFORMES (DREPANOCI-

TOSE): os trastornos SS, SC, e S Beta con-

sideraranse de risco relativo se toman AHO

en comparación co risco do embarazo. Hai

un probable efecto beneficioso dos AHO de

baixa dose.

d. PATOLOXÍA XINECOLÓXICA

• Cistes de ovario funcionais, endome-

triose, síndrome premenstrual, ovarios

poliquísticos e hemorraxias uterinas


109

disfuncionais pódense beneficiar do trata-

mento con AHO.

• MIOMAS: os AHO reducen a cantidade de

menstruación, sen aumentar o tamaño do

tumor polo que pode resultar unha boa elec-

ción. Poden existir limitacións anatómicas

para a inserción dun DIU.

• INFECCIÓNS DE TRANSMISIÓN SEXUAL:

na enfermidade aguda do tracto xenital

estaría contraindicada a inserción do DIU.

Independente do método anticonceptivo

empregado, recoméndase o uso de preser-

vativo en contactos de risco.

• NEOPLASIAS XENITAIS E MAMARIAS: non

contraindicada a intercepción poscoital.

- Neoplasia intraepitelial vulgar (VIN): calquera

método.

- Cancro escamoso de vulva: calquera

método.

- Neoplasia intraepitelial cervical: valoración

individualizada por un especialista.

- Hiperplasia de endometrio: calquera

método. Beneficio terapéutico con DIU de

LNG, implantes de xestáxenos e pílulas de

estro-proxestáxenos.

- Cancro de ovario (tratamento conservador):

beneficio teórico de anovuladores (anticon-

ceptivos hormonais orais).

110


- Cancro de mama: pódese empregar calquera

método aínda que se deben tentar evitar os

anticonceptivos hormonais orais e que só

se empregarían en tumores con receptores

estroxénicos negativos.

e. ALTERACIÓNS NEUROLÓXICAS:

• CEFALEA / XAQUECA: calquera método.

Prudencia cos métodos hormonais. En

mulleres que sofren agravamento das cefa-

leas ou que presentan manifestacións focais

durante o tratamento con AHO, débese

aconsellar a retirada. Se a cefalea está cla-

ramente relacionada co inicio de anticon-

ceptivos hormonais orais ou coa inserción

de implante, parar ou empregar outro pre-

parado de menor dose de estróxeno e/ou

proxesterona. Reavaliar despois de dous

ciclos.

• ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR (ACV):

están contraindicados os anticonceptivos

hormonais orais e os implantes.

• EPILEPSIAS: pódese empregar anticoncep-

ción hormonal combinada co ácido valproico

pero se se usan outros convulsivantes é pre-

ferible decantarse por métodos non-hormo-

nais.

• ESCLEROSE MÚLTIPLE, MIASTENIA GRA-

VIS: pódese elixir calquera método.


111

f. ALTERACIÓNS METABÓLICAS E

ENDÓCRINAS:

Calquera método excepto os anticonceptivos

hormonais orais combinados nas hipertrigliceride-

mias de máis de 1.000 mg/dl.

• DIABETE: mulleres sen enfermidade vascu-

lar nin factores de risco engadidos, con

bo control, poden usar AHO aínda que non

é o método ideal; o seu uso é temporal,

para espazar xestacións ou situacións

especiais.

Os implantes e as pílulas de só xestáxenos

tamén poden usarse.

Non hai máis infeccións asociadas á inserción

o DIU (non se recomenda o uso de antibió-

ticos de forma profiláctica).

• HIPERPROLACTINEMIA / ADENOMAS

HIPOFISARIOS: pódese empregar calquera

método. Os anticonceptivos hormonais orais

non incrementan o risco de adenomas, é

preferible usar os de baixa dose hormonal

ou asociar un agonista dopaminérxico.

• HIPER/HIPOTIROIDISMO: calquera

método.

• HIPERANDROXENISMO SUPRARRENAL

OU OVÁRICO: Os AHO que melloran as

manifestacións de hiperandroxenemia son o

tratamento de elección. (Empregar baixas

dose de estróxeno combinadas con xestáxe-

112


nos de terceira xeración ou acetato de cipro-

terona).

Os implantes poden empeorar o hiperandroxe-

nismo.

g. PATOLOXÍA DIXESTIVA:

• ANTECEDENTE DE COLOSTASE XESTA-

CIONAL: contraindicado AHO.

• HEPATITE ACTIVA: están contraindicados

os anticonceptivos hormonais.

• HEPATOPATíA CRÓNICA E TRANSPLANTE

HEPÁTICO: calquera método aínda que os

anticonceptivos hormonais orais non son o

método de elección.

• ÚLCERA PÉPTICA: calquera método.

• ENFERMIDADE INFLAMATORIA INTESTI-

NAL: calquera método. En períodos da

enfermidade dominados por un aumento do

tránsito intestinal pode ocorrer erro anticon-

ceptivo oral por diminución da absorción.

h. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: cal-

quera método. Cando a enfermidade está inactiva

ou estable/moderada, sen risco de trombose e

con anticorpo antifosfolípido negativo, pódense

tomar anticonceptivos hormonais orais, preferen-

temente un preparado microdosificado.


113

i. ARTRITE REUMATOIDE: existe a impresión

de que os AHO teñen un efecto protector na apa-

rición da enfermidade e, cando a artrite está xa

establecida, un efecto beneficioso na súa evolu-

ción.

114


BIBLIOGRAFÍA

116


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

EN CASTELLANO

1. “ANTICONCEPCIÓN EN ESPAÑA Encuesta

SCHERING “. 2.003.

2. Calaf ALsina J. Manual básico de contracep-

ción. Barcelona, Ed. Masson SA. 1997.

3. Curso de reconocimiento de la fertilidad,

manual de métodos naturales. Instituto

Valenciano de Fertilidad, Ed Internacionales

Universitarias. Madrid 2001.

4. Doval JL, Del Alamo A, Menéndez C, Blanco

S. Protocolos de Obstetricia y Ginecología para

Atención Primaria. Madrid, Grupo Aula Médica

S.A., 1999.

5. Lete Lasa I. Curso de habilidades en anti-

concepción para médicos de Atención Primaria y

Planificación familiar. SEC. Madrid, 1999

6. Lorenzo M, Bailón E, Gálvez M, Marzo M,

Melguizo M, Navarro JA, et al. Programa de la

mujer. En: SEMFYC. Programas básicos de salud.

Madrid, Doyma SL, 2000.

7. Manual de anticoncepción hormonal oral.

Grupo de trabajo sobre anticoncepción oral de la

Sociedad Española de Contracepción Ed. Carlos

Buil Rada, 1997.


117

8. Manual de Salud reproductiva en la adoles-

cencia. Aspectos básicos y clínicos. Grupo de tra-

bajo sobre salud reproductiva en la adolescencia,

Sociedad Española de Contracepción. 2001

9. OMS. Dispositivo intrauterino. Directrices

técnicas y gestión para servicios asistenciales.

Singapur, 1998.

10. Plan Integral en Atención Sanitaria e social

a Muller. Xunta de Galicia, 1995.

11. Rafal Sánchez Borrego, Oscar Martínez

Pérez. Guía práctica en anticoncepción oral

basada en la evidencia. Ed. Emisa, Madrid 2003.

12. Sánchez L, Avecilla A, Ramírez A y

Doménech P. Protocolo de planificación familiar.

En: SEMFYC. Programa de Actualización en

Medicina Familiar y Comunitaria. Formación

Médica Continuada en Atención Primaria.

Protocolos.1999.

13. Sociedad Española de Contracepción.

Conferencia de Consenso. Actualización del

manejo clínico de la anticoncepción intrauterina.

Alicante, 2001.

14. Sociedad Española de Contracepción.

Conferencia de consenso: Prescripción y manejo

de anticonceptivos hormonales orales. Toledo,

1997.

118


conceptos clave primariaagefec.org/almacen/manuales y guias/conceptos clave de... · xerencia de...

Documents